Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie je odtok krvi z krvných ciev erodovaných alebo poškodených patologickým procesom do lúmenu tráviacich orgánov. V závislosti od stupňa straty krvi a lokalizácie zdroja gastrointestinálneho krvácania, zvracania farby „kávovej usadeniny“, dechtovej stolice (melena), slabosti, tachykardie, závratov, bledosti, studeného potu, mdloby. Zdroj gastrointestinálneho krvácania vzniká v priebehu FGD, enteroskopie, kolonoskopie, rektoromanoskopie, diagnostickej laparotómie. Zastavenie gastrointestinálneho krvácania sa môže uskutočniť konzervatívne alebo chirurgicky.

Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie je najčastejšou komplikáciou širokého spektra akútnych alebo chronických ochorení tráviaceho systému, čo predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre život pacienta. Zdrojom krvácania môže byť akákoľvek časť tráviaceho traktu - pažeráka, žalúdka, tenkého a hrubého čreva. Podľa frekvencie výskytu v gastroenterológii je gastrointestinálne krvácanie na piatom mieste po akútnej apendicitíde, cholecystitíde, pankreatitíde a priškrtenej prietrži.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

K dnešnému dňu opísal viac ako sto chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané gastrointestinálnym krvácaním. Všetky krvácania možno rozdeliť do 4 skupín: krvácanie v prípadoch gastrointestinálnych lézií, portálnej hypertenzie, vaskulárneho poškodenia a krvných ochorení.

Krvácanie, ku ktorému dochádza pri gastrointestinálnych léziách, môže byť spôsobené žalúdočným vredom alebo peptickým vredom 12p. črevá, ezofagitída, neoplazmy, divertikula, hiátová hernia, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, hemoroidy, análna trhlina, hlístové infekcie, poranenia, cudzie telieska atď. Zvyčajne sa vyskytuje gastrointestinálne krvácanie v pozadí portálnej hypertenzie chronická hepatitída a cirhóza pečene, trombóza pečeňových žíl alebo systém portálnych žíl, konstrikčná perikarditída, kompresia portálnej žily s nádormi alebo jazvami.

Gastrointestinálne krvácanie sa často vyskytujú v krvných ochorení:. Hemofília, akútna a chronická leukémia, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinémii, atď faktory priamo vyvoláva gastrointestinálne krvácanie, môže byť kyselina acetylsalicylová, NSAID, kortikosteroidy, intoxikácia alkoholom, vracanie, kontakt s chemikáliami, fyzický stres, stres atď.

Mechanizmus gastrointestinálneho krvácania môže byť spôsobený porušením integrity ciev (s ich eróziou, ruptúrou stien, sklerotickými zmenami, embólií, trombózou, ruptúrou aneuryzmy alebo kŕčovými žilami, zvýšenou permeabilitou a krehkosťou kapilár) alebo zmenami v systéme hemostázy (s trombocytopatiou a trombózou). poruchy krvného zrážania). Často sa na mechanizme vývoja gastrointestinálneho krvácania podieľajú tak vaskulárne, ako aj hemostasiologické zložky.

Klasifikácia gastrointestinálneho krvácania

V závislosti od časti tráviaceho traktu, ktorý je zdrojom krvácania, dochádza ku krvácaniu z horných častí (pažeráka, žalúdka, dvanástnika) a dolných častí gastrointestinálneho traktu (tenké črevo, hrubé črevo, hemoroidy). Gastrointestinálne krvácanie z horného tráviaceho traktu je 80-90%, z nižších - 10-20% prípadov.

V súlade s etiopatogenetickým mechanizmom sa izoluje ulcerózne a ulcerózne gastrointestinálne krvácanie. Trvanie krvácania rozlišuje akútne a chronické krvácanie; podľa závažnosti klinických príznakov - explicitné a skryté; podľa počtu epizód - jednorazových a opakujúcich sa.

Podľa závažnosti straty krvi existujú tri stupne krvácania. Mierne gastrointestinálne krvácanie je charakterizované srdcovou frekvenciou - 80 za minútu, systolický krvný tlak nie je nižší ako 110 mm Hg. Umenie, uspokojivý stav, zachovanie vedomia, mierne závraty, normálna diuréza. Krvný obraz: Er - nad 3,5x1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - viac ako 30%; Nedostatok BCC - nie viac ako 20%.

V prípade gastrointestinálneho krvácania je priemerná srdcová frekvencia 100 úderov za minútu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Umenie, zachránené vedomie, bledá koža, pokrytá studeným potom, mierne znížená diuréza. V krvi sa stanoví zníženie množstva Er na 2,5x1012 / l, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Nedostatok BCC je 20-30%.

O závažnom gastrointestinálnom krvácaní treba uvažovať pri srdcovej frekvencii viac ako 100 úderov. v minútach slabé plnenie a napätie, systolický krvný tlak menší ako 100 mm Hg. Inhibícia pacienta, adynamia, závažná bledosť, oligúria alebo anúria. Počet erytrocytov v krvi je menší ako 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižšia ako 80 g / l, Ht je nižšia ako 25% s deficitom BCC 30% a vyšším. Krvácanie s masívnou stratou krvi sa nazýva hojné.

Symptómy gastrointestinálneho krvácania

Klinika gastrointestinálneho krvácania sa prejavuje príznakmi straty krvi v závislosti od intenzity krvácania. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu je sprevádzané slabosťou, závratmi, zlou kožou, potením, tinnitom, tachykardiou, hypotenziou, zmätenosťou a niekedy omdlením.

Keď sa krvácanie z horného GI traktu objaví krvavé zvracanie (hematoméza), ktoré má formu "kávovej usadeniny", čo je vysvetlené kontaktom krvi s kyselinou chlorovodíkovou. S rozsiahlym gastrointestinálnym krvácaním je hmotnosť zvracania šarlátová alebo tmavo červená. Ďalším charakteristickým znakom akútneho krvácania z gastrointestinálneho traktu sú dehtové stolice (melena). Prítomnosť zrazenín v stolici alebo pruhy šarlátovej krvi indikuje krvácanie z hrubého čreva, konečníka alebo análneho kanála.

Symptómy gastrointestinálneho krvácania sú sprevádzané príznakmi základného ochorenia, ktoré viedlo k komplikácii. Zároveň je možné pozorovať bolesť v rôznych častiach gastrointestinálneho traktu, ascites, príznaky intoxikácie, nauzeu, dysfágiu, grganie atď. Skryté gastrointestinálne krvácanie je možné zistiť len na základe laboratórnych príznakov - anémie a pozitívnej reakcie výkalov na skrytú krv.

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Vyšetrenie pacienta s gastrointestinálnym krvácaním začína dôkladným objasnením histórie, hodnotením povahy zvracania a stolice, vykonaním digitálneho rektálneho vyšetrenia. Dbajte na farbu kože: prítomnosť teleangiektázie na koži, petechii a hematómoch môže indikovať hemoragickú diatézu; žltnutie kože - o problémoch v hepatobiliárnom systéme alebo kŕčových žilách pažeráka. Palpácia brucha sa vykonáva opatrne, aby sa zabránilo zvýšenému gastrointestinálnemu krvácaniu.

Z laboratórnych parametrov sa počítajú erytrocyty, hemoglobín, hematokrit a krvné doštičky; štúdium koagulogramu, stanovenie hladiny kreatinínu, močoviny, testov funkcie pečene. V závislosti na predpokladanom zdroji krvácania v diagnostike gastrointestinálneho krvácania sa môžu použiť rôzne metódy röntgenového žiarenia: rádiografia pažeráka, rádiografia žalúdka, irigoskopia, mesenterická cievna angiografia, celiakografia. Najrýchlejšou a najpresnejšou metódou vyšetrenia gastrointestinálneho traktu je endoskopia (esofagoskopia, gastroskopia, FGDS, kolonoskopia), ktorá umožňuje detegovať aj povrchové slizničné defekty a priamy zdroj gastrointestinálneho krvácania.

Na potvrdenie gastrointestinálneho krvácania a identifikáciu jeho presného umiestnenia sa používajú rádioizotopové štúdie (gastrointestinálna scintigrafia s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafia pažeráka a žalúdka, statická intestinálna scintigrafia atď.), MSCT orgánov brušnej dutiny. Gastrointestinálne krvácanie musí byť diferencované od pľúcneho a nosohltanového krvácania, pri ktorom sa používa röntgenové a endoskopické vyšetrenie priedušiek a nosohltanu.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Pacienti s podozrením na gastrointestinálne krvácanie podliehajú okamžitej hospitalizácii na chirurgickom oddelení. Po určení miesta, príčin a intenzity krvácania sa určí taktika liečby.

Pri masívnej strate krvi sa vykonáva krvná transfúzia, infúzia a hemostatická liečba. Konzervatívna taktika pre gastrointestinálne krvácanie je rozumná v prípade krvácania, ktoré sa vyvinulo na základe zhoršenej hemostázy; prítomnosť závažných interkurentných ochorení (srdcové zlyhanie, srdcové defekty atď.), neoperabilné procesy rakoviny, ťažká leukémia.

Pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka sa môže vykonať endoskopická zástava pažeráka ligáciou alebo stvrdnutím zmenených ciev. Podľa indikácií sa uchýlili k endoskopickému zastaveniu krvácania z gastroduodenálu, kolonoskopii s elektrokoaguláciou alebo prepichnutiu krvácajúcich ciev.

V niektorých prípadoch sa vyžaduje chirurgické zastavenie gastrointestinálneho krvácania. V prípade žalúdočného vredu je teda krvácací defekt zošitý alebo je uskutočnená ekonomická resekcia žalúdka. Keď je dvanástnikový vred komplikovaný krvácaním, blednutie vredu je doplnené kmeňovou vagotómiou a pyloroplastikou alebo antrumectomiou. Ak je krvácanie spôsobené nešpecifickou ulceróznou kolitídou, uskutoční sa subtotálna resekcia hrubého čreva s prekrytím ileo a sigmostómom.

Prognóza gastrointestinálneho krvácania závisí od príčin, stupňa straty krvi a celkového somatického pozadia (vek pacienta, sprievodné ochorenia). Riziko nepriaznivého výsledku je vždy veľmi vysoké.

Gastrointestinálne krvácanie: príčiny, typy, klinika, diagnostika

Gastrointestinálne krvácanie je výtok krvi z orgánov gastrointestinálneho traktu - klinický syndróm, ktorý zahŕňa krvavé zvracanie, dehtové stolice a príznaky anémie.

Podľa etiológie je gastrointestinálne krvácanie rozdelené do dvoch skupín - ulceróznych (38-60% všetkých akútnych gastrointestinálnych krvácaní) a ulceróznych. Z ulcerózneho krvácania je 30 - 35% spôsobený žalúdočným vredom a 1,5 - 3% peptickým vredom anastomózy.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

Najčastejšími príčinami vredového gastrointestinálneho krvácania sú rakovina žalúdka (28,9%), hemoragická gastritída (14,8%), portálna hypertenzia s kŕčovými žilami pažeráka a žalúdka (10%). Okrem toho môže dôjsť k neulcerativní krvácania na základe hypertenzie, divertikulární ochorenie žalúdka a čriev, výhrez, benígne non-epiteliálne tumory, diagnostické a liečebné postupy, ochorenia hematopoetického systému, trombóza, mezenterické cievne ateroskleróza, dlhší septický endokarditídy syndróm, Mallory-Weiss nekróza pankreasu, periarteritis nodosa, mierna tuberkulóza, ruptúra ​​aneuryzmy aorty, urémia, cholémia atď.

U niektorých pacientov (6%) nie je možné identifikovať príčinu krvácania.

Príčinou gastrointestinálneho krvácania sú choroby tráviacich orgánov a iných telesných systémov. Preto by v prvej fáze diagnostického vyhľadávania malo byť zavedenie lokalizácie krvácania (žalúdka, rôzne časti čreva, portálna hypertenzia). V tejto fáze by ste sa mali uistiť, že krv z pľúc, priedušiek alebo krvácania z nosa a ďasien nevstúpila do potravinového kanála.

Typy gastrointestinálneho krvácania

Gastrointestinálne krvácanie môže byť akútne a chronické, zjavné, prejavujúce sa krvavým zvracaním a dechtovou stolicou a latentným (skrytým), okultným, ktoré sú diagnostikované len špeciálnymi metódami, jednoduchými a opakovanými.

Klinický obraz gastrointestinálneho krvácania

Klinický obraz gastrointestinálneho krvácania je určený objemom a rýchlosťou straty krvi. Pre väčšinu ľudí, keď strácajú 400-450 ml krvi, ich zdravotný stav nie je narušený, alebo sa môže vyskytnúť rýchla slabosť, závraty, mierna bledosť, zvýšená srdcová frekvencia, mierny pokles krvného tlaku a dehtová stolica, ktoré sú často jedinými objektívnymi príznakmi krvácania.

Masívna strata krvi sa prejavuje príznakmi akútnej anémie - pocit úzkosti, celková slabosť, bledosť, studený pot, častý slabý pulz, prudký pokles krvného tlaku; s pokračujúcou stratou krvi, kolapsom, prudkým poklesom srdcovej aktivity a náhlym úmrtím. Môže sa vyskytnúť jedno zvracanie krvi a dechtu alebo stolice zmiešanej s krvou.

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Diagnóza je založená na anamnéze, symptómoch straty krvi a výsledkoch hemogramových štúdií, hemodynamických parametroch (krvný tlak, pulz, EKG, BCC, CVP, hematokrit, viskozita krvi), biochemických parametroch (celkový proteín, proteínové frakcie), fekálnej okultnej analýze krvi a emetickej analýze hmota. Zdroj krvácania sa zistí núdzovou fluoroskopiou žalúdka, irigoskopiou a endoskopickým vyšetrením.

Pri vyšetrení sa pozornosť upriami na bledosť kože, slizníc a falangy nechtov typické pre stratu krvi; fenomény hemoragickej diatézy na koži môžu odrážať krvné ochorenie alebo zhoršenú hemostázu a rozšírené žily na prednej brušnej stene, prítomnosť teleangiektázií indikuje vaskulárnu patológiu alebo ochorenie pečene. V procese palpácie brucha sa zistia bolestivé oblasti, stanoví sa veľkosť pečene a sleziny, prítomnosť nádoru a zväčšené lymfatické uzliny. To vám umožní špecifikovať príčinu krvácania a povahu ochorenia.

"Gastrointestinálne krvácanie: príčiny, typy, klinika, diagnostika" a ďalšie články zo sekcie Krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie. Príčiny, príznaky a príznaky (vracanie, výkaly krvi), diagnostika, prvá pomoc pri krvácaní.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Gastrointestinálne krvácanie je komplikáciou rôznych chorôb, ktorých spoločným znakom je krvácanie do dutiny tráviaceho traktu s následným nedostatkom cirkulujúceho objemu krvi. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu (GIT) je impozantným symptómom, ktorý vyžaduje urgentnú diagnostiku a terapeutické opatrenia.

• Muži vo veku 45-60 rokov najčastejšie trpia týmto typom krvácania.
• 9% pacientov prijatých do núdzových situácií na chirurgickom oddelení sú pacienti s gastrointestinálnym krvácaním.
• Viac ako 300 tisíc pacientov s podobným krvácaním prichádza ročne do zdravotníckych zariadení.
• V Európe sa v priemere 100 osôb na 100 tisíc obyvateľov obráti na lekára na gastrointestinálne krvácanie.
• Existuje asi 200 možných príčin gastrointestinálneho krvácania. Viac ako polovica krvácania spôsobená peptickým vredom.

Zdroje krvácania:

• Žalúdok viac ako 50% všetkých krvácaní z gastrointestinálneho traktu
• Duodenum až do 30% krvácania
• Kolónie a konečník približne 10%
• Pažerák do 5%
• Tenké črevo do 1%

Hlavné mechanizmy krvácania

• Porušenie integrity plavidla v stene tráviaceho kanála;
• Prenikanie krvi cez cievnu stenu so zvýšením ich priepustnosti;
• Porušenie zrážania krvi.

Typy gastrointestinálneho krvácania

1. Akútne a chronické

• Akútne krvácanie môže byť silné (objem) a malé. Akútne hojné sa rýchlo javia ako charakteristický vzor príznakov a spôsobujú vážny stav niekoľko hodín alebo desiatok minút. Malé krvácanie, postupne sa prejavujú príznaky zvyšujúcej sa anémie z nedostatku železa.
• Chronické krvácanie je viac pravdepodobné, že sa prejavia príznaky anémie, ktorá sa opakuje a dlhšiu dobu sa predlžuje.

1. Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu a krvácanie zo spodnej časti

• Krvácanie z hornej časti (pažerák, žalúdok, dvanástnik)
• Krvácanie zo spodnej časti (malé, veľké, rektum).

Hranica medzi hornou a dolnou časťou je Treitzov ligament (väzivo, ktoré podporuje dvanástnik).

Príčiny krvácania (najčastejšie)

I. Choroby tráviaceho traktu:

A. Ulcerózne lézie tráviaceho traktu (55-87%)
1. Choroby pažeráka:

• Chronická ezofagitída

• Gastroezofageálna refluxná choroba

2. Peptický vred žalúdka a / alebo dvanástnika
3. Akútne vredy zažívacieho traktu: t

• Lieky (po dlhej medikácii: glukokortikoidné hormóny, salicyláty, nesteroidné protizápalové lieky, rezerpín atď.)
• Stresové (spôsobené rôznymi ťažkými zraneniami ako sú: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepsa atď. Alebo emocionálne preťaženie, po traumatickom poranení mozgu, neurochirurgii atď.).
• Endokrinné (Zollingerov-Ellisonov syndróm, znížená funkcia prištítnych teliesok)
• Na pozadí chorôb vnútorných orgánov (pečeň, pankreas)

4. Vredy gastrointestinálnych zlúčenín po predchádzajúcich operáciách
5. Erozívna hemoragická gastritída
6. Lézie hrubého čreva:

• Ulcerózna kolitída
• Crohnova choroba

B. Neulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu (15-44%):
1. Kŕčové žily pažeráka a žalúdka (zvyčajne na pozadí cirhózy pečene a zvýšeného tlaku v portálovom systéme).
2. Nádory tráviaceho traktu: t

• Benígne (lipómy, polypy, leiomyómy, neurómy atď.);
• Malígne (rakovina, karcinoid, sarkóm);

3. Mallory-Weissov syndróm
4. Divertikul gastrointestinálneho traktu
5. Rozštiepenie rektum
6. Hemoroidy

II. Choroby rôznych orgánov a systémov

1. Poruchy krvi:
   • hemofílie
   • Ideopatická trombocytopenická purpura
   • Von Willebrandova choroba atď.
2. Cievne ochorenia:

• Rondeu-Oslerova choroba
• Schönlein-Henochova choroba
• Nodulárna periarteritída

1. Kardiovaskulárne ochorenia:

• Srdcové ochorenia s rozvojom srdcového zlyhania
• hypertonické ochorenie
• Všeobecná ateroskleróza

1. Žlčové ochorenie, trauma, nádory pečene, žlčník.

Príznaky a diagnostika krvácania

Časté príznaky:

• Neprimeraná slabosť, malátnosť
• závrat
• Možné mdloby
• Zmeny vo vedomí (zmätenosť, letargia, nepokoj atď.)
• Studený pot
• Bezdôvodný smäd
• Bledosť kože a slizníc
• Modré pery, konečky prstov
• Rýchly, slabý impulz
• Nižší krvný tlak

Všetky vyššie uvedené príznaky závisia od rýchlosti a objemu straty krvi. Pri pomalej neintenzívnej strate krvi počas dňa môžu byť príznaky veľmi zriedkavé - mierna bledosť. Mierny nárast srdcovej frekvencie v pozadí normálneho krvného tlaku. Tento jav sa vysvetľuje tým, že telo má čas kompenzovať stratu krvi v dôsledku aktivácie špecifických mechanizmov.

Okrem toho absencia bežných príznakov straty krvi nevylučuje možnosť gastrointestinálneho krvácania.

Vonkajšie prejavy gastrointestinálneho krvácania, hlavné príznaky:

1. Emetické hmoty s prímesou zmenenej alebo nezmenenej krvi, "kávové usadeniny". Farba zomletej kávy je výsledkom krvnej reakcie so žalúdočnou šťavou. Zvracanie "kávové usadeniny" označuje priemernú intenzitu krvácania, ale zároveň v žalúdku nahromadilo najmenej 150 ml krvi. Ak zvracanie obsahuje nezmenenú krv, môže to znamenať silné krvácanie do žalúdka alebo krvácanie z pažeráka. Ak sa vracanie krvi opakuje po 1-2 hodinách, predpokladá sa, že krvácanie stále pokračuje. A ak sa opakuje po 4-5 hodinách alebo viac, hovorí viac o opätovnom krvácaní.

1. Zafarbenie výkalov, od hnedej hustej konzistencie po čiernu, dechtovitú tekutinu, takzvanú melenu. Ak však počas dňa vstúpi do gastrointestinálneho traktu až 100 ml krvi, nie sú viditeľné žiadne fekálne zmeny viditeľné okom. Na tento účel použite špecifickú laboratórnu diagnózu (test Gregderssen pre okultnú krv). Je pozitívny, ak strata krvi prekročí 15 ml / deň.

Vlastnosti príznakov krvácania v závislosti od ochorenia:

1. Peptický vred a 12 dvanástnikový vred je najčastejšou príčinou gastrointestinálneho krvácania. Je to predovšetkým kvôli tomu, že tieto choroby sú najčastejšie u populácie (až 5% u dospelých).
Symptómy ochorenia, pozri žalúdočný vred, dvanástnikový vred.

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyznačuje najmä prítomnosťou zvracania „kávovej usadeniny“ (typickejšie pre lézie dvanástnika 12) alebo zvracaním v kombinácii s nezmenenou krvou (špecifickejšou pre lézie žalúdka).
• V čase krvácania sa vyznačuje znížením intenzity alebo vymiznutím ulceróznej bolesti (Bergmanov syndróm).
• V prípade intenzívneho krvácania sú charakteristické tmavé alebo čierne stolice (melena). Pri intenzívnom krvácaní sa zvyšuje motorická aktivita čreva, stolica sa stáva tekutou farbou dechtu.

Podobné prejavy krvácania sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach gastrointestinálneho traktu (erozívna hemoragická gastritída, Zollingerov-Ellisonov syndróm: nádor z buniek ostrovčekov pankreasu, ktorý v nadbytku produkuje špecifický hormón (gastrín), ktorý zvyšuje žalúdočnú kyslosť a vedie k tvorbe ťažkých vredov).

2. Bežnou príčinou krvácania je rakovina žalúdka (10-15%). Krvácanie sa často stáva prvým príznakom ochorenia. Vzhľadom k tomu, že výskyt rakoviny žalúdka je pomerne vzácny (bezzávažná slabosť, zmena chuti do jedla, únava, zmena chuťových preferencií, nezvyčajná nevychovanosť, dlhotrvajúca tupá bolesť v žalúdku, nevoľnosť, atď.).
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie je často neintenzívne, menšie, dlhotrvajúce, opakujúce sa;
• Môže sa prejaviť zvracanie s prímesou „kávovej usadeniny“;
• Najčastejšie sa krvácanie prejavuje zmenou farby výkalov (tmavá farba na decht).

3. Mallory Weissov syndróm - ruptúry slizníc a submukóznej vrstvy žalúdka. Pozdĺžne slzy sa nachádzajú v hornej časti žalúdka (srdcové) av dolnej tretine pažeráka. Najčastejšie sa tento syndróm vyskytuje u jedincov, ktorí zneužívajú alkohol, po prejedaní, po zdvíhaní závaží, ako aj pri silnom kašli alebo škytavkách.

Vlastnosti krvácania:

• Hojné zvracanie s prímesou šarlátovej nezmenenej krvi.

4. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka
(5-7% pacientov). Najčastejšie sa to vyskytuje na pozadí cirhózy pečene, ktorá je sprevádzaná tzv. Portálnou hypertenziou. To znamená zvýšenie tlaku v žilách portálového systému (portálna žila, hepatálne žily, ľavá žalúdočná žila, slezinová žila, atď.). Všetky tieto cievy sú jedným alebo druhým spôsobom spojené s prietokom krvi v pečeni a ak dôjde k obštrukcii alebo stagnácii, okamžite sa to prejaví zvýšením tlaku v týchto cievach. Zvýšený tlak v cievach sa prenáša do žíl pažeráka, z ktorého dochádza ku krvácaniu. Hlavnými príznakmi zvýšeného tlaku v portálovom systéme sú: rozšírené žily pažeráka, zväčšená slezina, akumulácia tekutiny v brušnej dutine (ascites).

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyvíja akútne, zvyčajne po preťažení, porušení potravinového režimu atď.
• Všeobecný zdravotný stav (malátnosť, slabosť, závraty atď.) Je na krátky čas narušený;
• Na pozadí zlého zdravia dochádza k zvracaniu s málo zmenenou tmavou krvou, potom sa objavujú výkaly podobné dechtu (melena).
• Krvácanie je zvyčajne intenzívne a je sprevádzané všeobecnými prejavmi straty krvi (ťažká slabosť, bledosť kože, slabý rýchly pulz, zníženie krvného tlaku a strata vedomia je možná).

5. Hemoroidy a rektálna trhlina. V prvom rade vo frekvencii krvácania z dolného GI sú choroby, ako sú hemoroidy a rektálne trhliny.
Vlastnosti krvácania s hemoroidmi:

• Izolácia šarlátovej krvi (kvapkanie alebo streamer) v čase defekácie alebo bezprostredne po nej sa niekedy vyskytuje po fyzickom preťažení.
• Krv nie je zmiešaná s výkalmi. Krv pokrýva výkaly.
• Rovnaké krvácanie sprevádza análny svrbenie, pocit pálenia, bolesť, ak sa zápal spojil.
• Pri kŕčových žilách konečníka na pozadí zvýšeného tlaku v portálovom systéme sa vyznačuje bohatou sekréciou tmavej krvi.

Vlastnosti krvácania s análnou fisúrou:

• Krvácanie nie je skromné, čo sa podobá hemoroidnému charakteru (nie je zmiešané s výkalmi, „leží na povrchu“);
• Krvácanie je sprevádzané silnou bolesťou v konečníku počas defekácie a po nej, ako aj kŕčom análneho zvierača.

6. Rakovina konečníka a hrubého čreva je druhou najčastejšou príčinou krvácania z dolného GI traktu.
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie zvyčajne nie je intenzívne, dlhodobé, čo vedie k rozvoju chronickej anémie.
• Často sa rakovina ľavého hrubého čreva, hlienu a tmavej krvi javí ako zmiešaná s výkalmi.
• Chronické krvácanie sa často stáva prvým príznakom rakoviny hrubého čreva.

7. Ulcerózna kolitída.
Vlastnosti krvácania:

• Hlavným príznakom ochorenia je vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hlienom a hnisom v kombinácii s falošnými nutkaniami na defekáciu.
• Krvácanie nie je intenzívne, má dlhý opakovaný priebeh. Spôsobuje chronickú anémiu.

8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácania:

• Pre formu hrubého čreva je charakteristická prítomnosť nečistôt krvi a mačička hlienu vo výkaloch.
• Krvácanie je zriedka intenzívne, často vedie len k chronickej anémii.
• Riziko silného krvácania však zostáva veľmi vysoké.

Pri diagnostike krvácania zvážte aj nasledujúce skutočnosti:

• Vonkajšie príznaky krvácania sú často veľmi názorné a priamo indikujú prítomnosť krvácania. Je však potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že na začiatku krvácania môžu chýbať vonkajšie znaky.
• Je potrebné mať na pamäti možnosť farbenia fekálnych hmôt liekmi (prípravky na báze železa: sorbifer, ferumlek, atď., Prípravky na vizmut: de-nol, atď., Aktívne uhlie) a niektoré potravinové výrobky (salámy, čierne ríbezle, slivky, čučoriedky, granátové jablko, čierna ashberry).
• Prítomnosť krvi v gastrointestinálnom trakte môže byť spojená s požitím krvi v pľúcnom krvácaní, infarkte myokardu, krvácaním z nosa, ústami. Krv však môže zvracať a dostať sa do dýchacích ciest a následne sa prejavuje hemoptýza.

Rozdiely od hemoptýzy z hematemézy

Gastrointestinálne krvácanie

. alebo: Gastroduodenálne krvácanie (krvácanie z gastrointestinálneho traktu)

Symptómy gastrointestinálneho krvácania

Príznaky gastrointestinálneho krvácania závisia od jeho zdroja a množstva stratenej krvi.

• Zvracanie krvou. Krv vo zvracaní môže byť:
  • nezmenené (krvácanie zo žalúdka, kŕčové žily pažeráka, erózie (povrchové defekty sliznice) pažeráka);
  • (pri interakcii s kyselinou chlorovodíkovou v žalúdku sa krv stane hnedou). Zvracanie „podľa typu kávovej usadeniny“ (hnedé) je charakteristické: krvácaním z vredov žalúdka alebo dvanástnika, so syndrómom Mallory-Weissom, krvácaním z prasknutia sliznice žalúdka.

Keď krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu zvracanie nie je typické.

• Stolička s krvou. Krv v stolici môže byť tiež:
  • nezmenené (s jednostupňovou stratou krvi viac ako 100 ml s krvácaním z vredov žalúdka alebo dvanástnika, ako aj z dolných častí gastrointestinálneho traktu);
  • modifikované (s predĺženým krvácaním z gastrointestinálneho traktu). Po 4 až 6 hodinách od začiatku krvácania sa objavia dechtové stolice čiernej farby (melena). S skrytým ulceróznym krvácaním môže byť melena jediným príznakom krvácania. Ak sa zdroj krvácania nachádza v žalúdku, malých alebo počiatočných častiach hrubého čreva, krv sa zvyčajne rovnomerne mieša s výkalmi, s krvácaním z konečníka, nachádza sa v oddelených zrazeninách na pozadí nezmenenej stolice.

Časté príznaky straty krvi:

• slabosť;
• závraty;
• "Muchy" pred očami;
• bledosť;
• studený pot

Závažnosť týchto príznakov závisí od množstva straty krvi a môže sa líšiť od miernej indispozície a závratov (s prudkou zmenou polohy tela) až po hlbokú synkopu a kómu (pretrvávajúca strata vedomia).

Pri chronickom krvácaní sa pozorujú príznaky anémie (anémia):

• bledosť kože a slizníc;
• zhoršenie všeobecného blahobytu;
• slabosť;
• zvýšená únava;
• zníženie pracovnej kapacity.

tvar

dôvody

• Krvácajúca vredová povaha (príčina ich výskytu - peptický vred žalúdka a dvanástnika, to znamená tvorba vredov na sliznici žalúdka a dvanástnikový vred).
• Krvácanie bez vredu. Hlavné dôvody ich výskytu:
  • erózia (povrchové defekty žalúdočnej sliznice);
  • stresové vredy (akútne vredy vyplývajúce zo závažných poranení, popálenín, operácií);
  • liečivé vredy spojené s dlhodobým užívaním určitých liekov, najmä niektorých protizápalových a analgetických liekov;
  • Mallory-Weissov syndróm (ruptúra ​​žalúdočnej sliznice s opakovaným zvracaním);
  • ulcerózna kolitída (zápalové ochorenie čriev);
  • hemoroidy (zvýšenie a zápal rektálnych hemoroidov);
  • análna trhlina (análna trhlina);
  • nádorov gastrointestinálneho traktu.

• Krvácanie spôsobené poškodením alebo poškodením štruktúry steny ciev:
  • skleróza cievnej steny (tvorba aterosklerotických plakov v cievnej stene);
  • aneuryzma (expanzia dutiny cievy ako vrecúško so stenčením steny);
  • kŕčové žily pažeráka s portálnou hypertenziou (abnormálna funkcia pečene v dôsledku zvýšeného tlaku v hlavnom žilnom portáli);
  • porušenie štruktúry cievnej steny pri ochoreniach spojivového tkaniva (reumatizmus je systémové zápalové ochorenie, pri ktorom je patologický proces lokalizovaný vo výstelke srdca; systémový lupus erythematosus je autoimunitné ochorenie postihujúce kapiláry a spojivové tkanivo).

• Krvácanie spôsobené poruchami koagulácie, ako sú:
  • trombocytopénia (nedostatok krvných doštičiek - krvné elementy zodpovedné za zrážanie krvi a tvorba krvných zrazenín);
  • hemofílie (dedičné zrážanie krvi) a iných dedičných ochorení.
• Krvácanie spojené s poranením orgánov gastrointestinálneho traktu (ak sa cudzie telesá dostanú do gastrointestinálneho traktu, s tupými poraneniami brucha).
• Krvácanie pri črevných infekciách (dyzentéria - infekčné ochorenie spôsobené baktériou shigella; salmonelóza - infekčné ochorenie spôsobené baktériou Salmonella).

Lekár pomôže pri liečbe ochorenia.

diagnostika

Táto štúdia sa vykonáva pomocou endoskopického prístroja, ktorý sa vkladá do ústnej dutiny pacienta pod dohľadom lekára.

Počas endoskopického vyšetrenia je možné okrem zistenia zdroja krvácania vykonávať lekárske zákroky zamerané na zastavenie krvácania - koaguláciu (kauterizáciu) alebo orezanie (uloženie kovových zátvoriek) poškodených ciev (zdroje krvácania).

Ak sa zdroj krvácania nachádza v hrubom čreve, rektoromanoskopia (inštrumentálne vyšetrenie rekta a sigmoidného hrubého čreva) alebo kolonoskopia (endoskopické vyšetrenie hrubého čreva pomocou kolonoskopu, prístroj, ktorým sa študuje sliznica hrubého čreva), ktorý môže byť diagnostický aj terapeutických postupov.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Liečba gastrointestinálneho krvácania zahŕňa:

• prísny odpočinok na lôžku, fyzický a emocionálny odpočinok, aby sa zabránilo obnoveniu alebo zvýšeniu krvácania;
• úľavu od pacienta. Ak je to možné, na miesto zdroja krvácania by mala byť umiestnená ľadová bublina (pri krvácaní zo žalúdočného vredu, na hornej polovici brucha, z dvanástnikového vredu, na pravej bočnej oblasti brucha);
• detekcia zdroja krvácania, ktoré sa spravidla dosahuje pomocou endoskopických diagnostických metód (FEGDS, kolonoskopia). Keď krvácanie z kŕčových žíl ezofageálnej endoskopickej koagulácie (kauterizácia zdroja krvácania) nie je použiteľné, používa sa Blekmoreova sonda (gumová trubica, ktorá sa drží v pažeráku a žalúdku. Má balónikové rozšírenia, ktoré sú naplnené vzduchom a mechanicky štiepia rozšírené krvácacie žily po nainštalovaní sondy) ;
• doplnenie objemu krvi stratenej intravenóznym podaním roztokov nahrádzajúcich krv. Pri veľkej strate krvi je potrebné transfúzii zložiek darcovskej krvi;
• intravenózne a intramuskulárne podávanie hemostatických (hemostatických) liečiv;
• intravenózne a intramuskulárne podávanie preparátov železa na korekciu anémie (anémia);
• chirurgický zákrok (chirurgické zastavenie krvácania) - niekedy vyžadovaný, s neúčinnosťou liečby liekmi.

Komplikácie a následky

Gastrointestinálne krvácanie môže viesť k závažným komplikáciám, ako sú:

• hemoragický šok (závažný stav spojený s masívnou stratou krvi);
• anémia (anémia);
• akútne zlyhanie obličiek (ťažká porucha funkcie obličiek);
• viacnásobné zlyhanie orgánov (závažná nešpecifická stresová reakcia tela, vyvíjajúca sa ako posledná fáza najakútnejších ochorení a poranení).
  

Neschopnosť poradiť sa so špecialistom pri prvom náznaku gastrointestinálneho krvácania alebo pokusoch o samoliečbu môže viesť k vážnym následkom alebo dokonca k smrti.

Prevencia gastrointestinálneho krvácania

• Prevencia ochorení, ktoré môžu spôsobiť gastrointestinálne krvácanie.
• Pravidelná kontrola odborníkom (za účelom včasného odhalenia chorôb).
• Včasná a primeraná liečba chorôb, ktoré môžu viesť ku gastrointestinálnemu krvácaniu.
• Prijatie liekov proti vredom (v prítomnosti peptického vredu).

Čo robiť s gastrointestinálnym krvácaním?

• Vyberte si vhodného lekára lekára
• Absolvujte skúšky
• Zaobchádzajte s lekárom
• Dodržujte všetky odporúčania

Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie (GI) je jednou z najčastejších príčin núdzovej hospitalizácie pacientov v chirurgických nemocniciach. Terapeutická úloha u pacientov s krvácaním z gastrointestinálneho traktu (GIT) je jednoduchá a logická: stav pacienta sa má stabilizovať, krvácanie sa musí zastaviť a liečba sa má predísť ďalším epizódam GCC. Na to je potrebné stanoviť zdroj krvácania a jeho lokalizáciu. Nanešťastie to nie je vždy jednoduché. Jednou z najvážnejších chýb, ktoré môžu mať veľmi vážne následky, je podceňovanie závažnosti stavu pacienta s akútnym GCC a začatie diagnostických a terapeutických manipulácií bez dostatočnej prípravy pacienta. Aby bolo možné správne posúdiť množstvo straty krvi a stavu pacienta, je potrebné jasne pochopiť, aké zmeny sa v tele vyskytujú v tejto patológii.

Patofyziologické poruchy. Akútna strata krvi v GCC, ako aj pri akomkoľvek druhom masívnom krvácaní, je sprevádzaná rozvojom nesúladu medzi zníženou cirkulujúcou krvnou hmotou a objemom cievneho lôžka, čo vedie k poklesu celkovej periférnej rezistencie (OPS), zníženiu srdcového výdaja (SAL) a minútovému objemu krvného obehu ( IOC), ako aj spôsobenie poklesu krvného tlaku (BP). Takže dochádza k porušovaniu centrálnej hemodynamiky. V dôsledku poklesu krvného tlaku, poklesu rýchlosti prietoku krvi, zvýšenia viskozity krvi a tvorby agregátov červených krviniek v ňom je mikrocirkulácia narušená a zmeny metabolizmu transkapilár. V prvom rade trpia funkciou pečene: je narušená jej tvorba proteínov a antitoxické funkcie, produkcia faktorov hemostázy - fibrinogén a protrombín a rastie fibrinolytická aktivita krvi. Poruchy mikrocirkulácie vedú k zhoršeniu funkcie obličiek, pľúc a mozgu.

Ochranné reakcie tela sú primárne zamerané na obnovu centrálnej hemodynamiky. Nadledviny v reakcii na hypovolémiu a ischémiu reagujú vylučovaním katecholamínov, ktoré spôsobujú generalizovaný vazospazmus. Táto reakcia eliminuje nedostatok naplnenia cievneho lôžka a obnovuje OPS a SAL, čo pomáha normalizovať krvný tlak. Vznikajúca tachykardia zvyšuje IOC. Ďalej sa vyvíja autohemiodilačná reakcia, v dôsledku čoho tekutina prúdi z intersticiálnych depotov do krvi, zaplňuje deficit cirkulujúceho objemu krvi (BCC) a riedi stagnujúcu, kondenzovanú krv. To stabilizuje centrálnu hemodynamiku, obnovuje reologické vlastnosti krvi a normalizuje mikrocirkuláciu a transkapilárny metabolizmus.

Stanovenie straty krvi a závažnosti pacienta.

Závažnosť stavu pacienta závisí od objemu straty krvi, avšak pri krvácaní do lúmenu žalúdka alebo čriev nie je možné posúdiť skutočné množstvo krvácania. Preto sa množstvo straty krvi určuje nepriamo, podľa stupňa napätia kompenzačných-ochranných reakcií tela.

Najspoľahlivejší a najspoľahlivejší indikátor je rozdiel bcc pred a po krvácaní. Pôvodný BCC sa vypočíta nomogramom.

hemoglobín nepriamo odráža množstvo straty krvi, ale je skôr premenlivou hodnotou.

korpuskulárnej objem celkom jasne zodpovedá strate krvi, ale nie okamžite, pretože počas prvých hodín po krvácaní sa úmerne znížia objemy vytvorených prvkov aj krvnej plazmy. A až potom, čo extravaskulárna tekutina začne prenikať krvným obehom, obnovuje BCC, klesá hematokrit.

Krvný tlak. Strata 10-15% hmotnosti krvi nespôsobuje závažné hemodynamické poruchy, pretože je plne kompenzovateľná. Pri čiastočnej kompenzácii sa pozoruje posturálna hypotenzia. V tomto prípade sa tlak udržiava v blízkosti normy, zatiaľ čo pacient leží, ale môže to katastrofálne padnúť, keď pacient sedí. Pri masívnejšej strate krvi, sprevádzanej ťažkými hypovolemickými poruchami, adaptačné mechanizmy nie sú schopné kompenzovať hemodynamické poruchy. Hypotenzia sa vyskytuje v polohe na chrbte a vyvíja sa cievny kolaps. Pacient ide do šoku (bledosť, premena na sivobielu farbu, pot, vyčerpanie).

Tepová frekvencia. Tachykardia je prvá reakcia v reakcii na pokles AES na zachovanie IOC, ale samotná tachykardia nie je kritériom závažnosti stavu pacienta, pretože môže byť spôsobená mnohými ďalšími faktormi vrátane psychogénneho.

Index šoku. V roku 1976 M. Algauver a Burri navrhli vzorec na výpočet tzv. šokový index (Algoverov index), charakterizujúci závažnosť straty krvi: pomer srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Pri absencii deficitu BCC je index šoku 0,5. Zvýšenie na 1,0 zodpovedá deficitu BCC vo výške 30% a až 1,5% až 50% k deficitu BCC.

Na posúdenie závažnosti GCC pomocou rôznych ukazovateľov, ktoré je potrebné vyhodnotiť v súvislosti s klinickými prejavmi straty krvi. Na základe hodnotenia niektorých z vyššie uvedených ukazovateľov a stavu pacientov V. I. Struchkova a E. L. Lutsevicha a kol. (1977) bola vyvinutá klasifikácia, ktorá identifikuje 4 stupne závažnosti.

ja stupňa. Celkový stav je uspokojivý. Mierna tachykardia, krvný tlak sa nemení, hemoglobín je nad 100 g / l (10 g%). Nedostatok BCC nie viac ako 5% splatnej sumy;

II stupňa. Všeobecný stav miernej závažnosti, výrazná letargia, závraty, mdloby, bledosť kože. Významná tachykardia, pokles krvného tlaku na 90 mm Hg, hemoglobín 80 g / l (8 g%). Nedostatok BCC 15% splatnej sumy;

III stupňa. Všeobecný stav je závažný. Bledá pokožka, studený, lepkavý pot. Pacient zíva, žiada piť (smäd). Pulzná frekvencia, filiforma. Krvný tlak sa znižuje na 60 mmHg, hemoglobín 50 g / l (5 g%). Nedostatok BCC 30% splatnej sumy;

IV stupeň. Všeobecný stav je mimoriadne vážny, ohraničený agonistom. Predĺžená strata vedomia. Pulz a krvný tlak nie sú určené. BCC nedostatok viac ako 30% splatnej sumy.

Pacienti s II-IV závažnosťou straty krvi vyžadujú infúznu terapiu pred začiatkom diagnostických a terapeutických postupov.

Infúzna terapia. Strata krvi nepresahujúca 10% BCC nevyžaduje krvné transfúzie a krvné náhrady. Telo je schopné úplne kompenzovať tento objem rozliatej krvi na vlastnú päsť. Je však potrebné mať na pamäti možnosť opätovného krvácania, ktoré môže rýchlo destabilizovať stav pacienta uprostred stresu z kompenzácie.

Pacienti s významnou akútnou FCC, najmä tí v nestabilnom stave, by mali byť umiestnení na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Potrebný je neustály prístup k žile (je žiadúca katetrizácia jedného z centrálnych žíl). Infúzna terapia sa má vykonávať na pozadí nepretržitého monitorovania srdcovej činnosti, krvného tlaku, funkcie obličiek (množstvo moču) a ďalšieho okysličovania.

Na obnovenie centrálnej hemodynamiky sa používa transfúzia fyziologického roztoku, Ringerov roztok a základný roztok. Ako koloidná krvná náhrada sa môže použiť polyglucín so strednou molekulovou hmotnosťou. Obnovenie mikrocirkulácie sa uskutočňuje pomocou nízkomolekulových koloidných roztokov (reopolyglukín, gemodez, želatín), pričom sa krv transfunduje: a). na zlepšenie okysličovania (červené krvinky) a b). na zlepšenie zrážanlivosti (plazma, krvné doštičky). Keďže pacient s aktívnou FCC potrebuje oboje, odporúča sa mu preniesť celú krv. U pacienta so zastaveným FCC, s deficitom BCC, v ktorom je naplnený fyziologickými roztokmi, sa odporúča naliať hmotnosť erytrocytov, aby sa obnovila kapacita kyslíka v krvi a zmiernil sa vysoký stupeň hemodilúcie. Priame transfúzie krvi sú dôležité najmä pre hemostázu. Ak je znížená koagulačná schopnosť, čo je prípad väčšiny pacientov s cirhózou pečene, odporúča sa, aby títo pacienti nalievali čerstvú zmrazenú plazmu a krvnú doštičku. Pacient by mal dostávať infúznu terapiu, kým sa jeho stav nestabilizuje, a zároveň taký počet červených krviniek, ktoré by zabezpečili normálne okysličovanie. Pri pokračujúcom alebo znovu sa objavujúcom FCC pokračuje infúzna terapia až do úplného zastavenia krvácania a stabilizácie hemodynamických parametrov 1.

Diagnostika príčin krvácania.

Prvá vec, ktorú treba nainštalovať do horného alebo dolného gastrointestinálneho traktu, je zdrojom krvácania.

Krvavé zvracanie (hemateméza) označuje lokalizáciu krvácania v hornej časti (nad ligamentom treys). Zvracanie môže byť čerstvá červená krv, tmavá krv so zrazeninami alebo tzv. Červená krv rôznych odtieňov, spravidla indikuje masívne krvácanie v žalúdku alebo krvácanie zo žíl pažeráka. Pľúcne krvácanie by sa malo odlišovať od krvácania do žalúdka. Krv z pľúc je desivejšia, spenená, nepohybuje sa,

kašľa. Pacient však môže prehltnúť krv z pľúc alebo z nosa. V týchto prípadoch sa môže vyskytnúť typické krvavé zvracanie a dokonca aj zvracanie „kávovej usadeniny“. Dechtová lepkavá stolička (meléna) Výsledkom je reakcia krvi s kyselinou chlorovodíkovou, prenos hemoglobínu na kyselinu hematínovú a rozklad krvi za pôsobenia črevných enzýmov. Väčšina pacientov s melenou má zdroj krvácania v hornom gastrointestinálnom trakte. Môžu však existovať výnimky. Krvácanie z malých a dokonca z hrubého čreva môže tiež

sprevádzané kriedou, ale ak existujú tri podmienky: 1) musí byť dostatok zmenenej krvi, aby sa stolica stala čiernou; 2) Krvácanie by nemalo byť príliš silné a 3) črevná peristaltika by sa mala spomaliť, aby sa poskytol dostatok času na tvorbu hematínu. Krvavé stoličky (hematochézia) Spravidla to znamená lokalizáciu zdroja krvácania v dolných častiach zažívacieho traktu, aj keď s masívnym krvácaním z horných častí, krv niekedy nemá čas obrátiť sa na melénu a môže byť uvoľnená v mierne zmenenej forme (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klinické prejavy krvácania z gastrointestinálneho traktu.

Zvracanie nezmenenej krvi s zrazeninami

Ruptúra ​​kŕčových žíl pažeráka, masívne krvácanie zo žalúdočného vredu; Mallory-Weissov syndróm

Zvracanie "kávových zŕn"

Krvácanie zo žalúdočných alebo dvanástnikových vredov, iné príčiny krvácania v žalúdku

Tar stolička (melena)

Zdrojom krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou pažerák, žalúdok alebo dvanástnik, zdroj krvácania môže byť v slepom čreve alebo stúpajúcom hrubom čreve.

Tmavo červená krv rovnomerne zmiešaná s výkalmi

Zdroj krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou v slepom čreve alebo vzostupnom hrubom čreve.

Pruhy alebo krvné zrazeniny v normálnej stolici

Zdroj krvácania v zostupnom hrubom čreve, sigmoide alebo konečníku

Scarlet krv sa uvoľní ako kvapky na konci pohybu čriev.

Hemoroidné krvácanie, menšie krvácanie z análnej trhliny

Keď je otázka lokalizácie GCC, v prvom rade sa odporúča zaviesť sondu do žalúdka pacienta. Krv nasávaná cez sondu potvrdzuje lokalizáciu zdroja v horných častiach. Spolu s tým negatívny výsledok aspirácie neznamená vždy absenciu krvácania v hornom tráviacom trakte. Krvácanie z brušných vredov nemusí byť sprevádzané výskytom krvi v žalúdku. V takýchto prípadoch môže byť vysoká lokalizácia zdroja posudzovaná inými príznakmi: prítomnosťou hyperreaktívneho intestinálneho hluku a zvýšením dusíkatých zlúčenín v krvi (predovšetkým kreatinínu a močoviny). Diagnóza GCC je však často veľmi ťažká, najmä v prvých hodinách nástupu ochorenia, keď je pacient už vo vážnom stave a nie je prítomné krvácanie a dechtová stolica sa ešte neobjavila. Ak je prítomnosť a lokalizácia zdroja krvácania nejasná - otázka sa rieši endoskopiou.

Krvácanie z horného GI traktu.

Krvácanie z horného GI traktu predstavuje približne 85% všetkých GCC. V Moskve podľa A. A. Grinberga a kol. (2000), ulcerózna etiológia krvácania v rokoch 1988–92 bola pozorovaná u 10 083 pacientov av rokoch 1993–1998 u 14 700 pacientov, t. ich frekvencia sa zvýšila o polovicu. Úmrtnosť, tak u nás, ako aj v zahraničí, sa prakticky nelíši od úmrtnosti pred 40 rokmi: 10 až 14% pacientov zomiera napriek liečbe (A. A. Greenberg a kol., 1999; Yu; P.Pantsyrev a D.Fedorov, 1999). Podľa V-ruskej vedeckej konferencie všeobecných lekárov v roku 2008 dosahuje miera úmrtnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania ulceróznej etiológie 20%. Dôvodom je zvýšenie podielu starších a senilných pacientov z 30% na 50%. U pacientov mladších ako 50 rokov je riziko krvácania z vredov 11–13% a vo vyššom veku je to 24%. Väčšina z nich sú starší pacienti, ktorí užívajú nesteroidné protizápalové lieky o patológii kĺbov (E.V. Lutsevich a I.N. Belov, 1999). Úmrtnosť u pacientov starších ako 60 rokov je niekoľkokrát vyššia ako u mladých ľudí. Úmrtnosť je najvyššia u pacientov s krvácaním z kŕčových žíl pažeráka, ktoré dosahujú 60% (priemerne 40%).

Najmä vysoké počty dosahujú úmrtnosť v núdzových operáciách vo výške krvácania, čo je trojnásobok v operáciách vykonávaných po jeho zastavení. Prvou úlohou liečby akútneho GCC je teda zastaviť krvácanie a vyhnúť sa núdzovému chirurgickému zákroku. Realizácia tejto úlohy môže byť podporená empirickou liečbou, pre ktorú nie je potrebná presná diagnóza, ktorá vyžaduje celkom invazívne manipulácie. Empirická liečba začína ihneď po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti na pozadí prebiehajúcej infúznej terapie. Mimoriadne dôležité sú empiricky uskutočňované udalosti v prípadoch, keď nie je možné vykonať endoskopické vyšetrenie naliehavo z rôznych dôvodov.

Empirická terapia spočíva v umývaní žalúdka ľadovou vodou z chladničky a vstrekovaní liekov, ktoré znižujú kyslosť. Silne chladená kvapalina znižuje prietok krvi v stene žalúdka a zastavuje krvácanie, aspoň dočasne dosiahnuté u 90% pacientov. Okrem toho výplach podporuje vyprázdňovanie žalúdka z krvných zrazenín a tým výrazne uľahčuje následné uskutočnenie gastroskopie. Parenterálne podávanie N-blokátorov histamínu (zantac, ranitidín, famotidín, quamel) a inhibítorov protónovej pumpy parietálnych buniek (omeprazol, loske, parit) je rozumné, pretože podľa štatistík sú peptické vredy najčastejšou príčinou krvácania z horného GI traktu. Okrem toho, pepsín, ktorý podporuje disagregáciu krvných doštičiek, je inaktivovaný pri vysokom pH žalúdka, čo zvyšuje zrážanlivosť krvi pri znižovaní kyslosti v žalúdku. Úspešná empirická terapia vám umožňuje získať čas a adekvátne pripraviť pacienta na endoskopické vyšetrenie a operáciu, pričom sa odporúča empirická liečba, kým sa stav pacienta nestabilizuje tak, aby mohol vykonávať esofagogastroduodenoskopiu (EGDS) bez rizika náhleho kolapsu. a poruchy srdcovej aktivity. Ak pri umývaní žalúdka ľadovou vodou čerstvá krv aj naďalej intenzívne farbí tekutinu pretekajúcu cez sondu, je potrebné pristúpiť k špecifickým hemostatickým opatreniam, pri ktorých je potrebná presná diagnóza. Na tento účel je potrebné vykonať EGDS.

Diagnostika príčin krvácania z horného GI traktu. Kľúč k správnej diagnóze ešte pred endoskopickým vyšetrením môže poskytnúť dobre zozbieranú históriu. Mal pacient predtým epizódy bývania a komunálnych služieb? Mal predtým diagnostikovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred? Predstavuje sťažnosti na špecifické sťažnosti na peptický vred? Bol predtým operovaný na peptické vredy alebo portálnu hypertenziu? Má iné choroby, ktoré by mohli viesť k krvácaniu, ako je cirhóza pečene alebo koagulopatia? Zneužívajú pacienti alkohol, pravidelne užívajú aspirín alebo nesteroidné protizápalové lieky? Má krvácanie z nosa? Odporúča sa, aby ste odpovedali na tieto otázky, ak je pacient pri vedomí av dostatočnom kontakte, napríklad nie je intoxikovaný.

Vyšetrenie kože a viditeľných slizníc môže identifikovať stigmy cirhózy pečene, dedičné vaskulárne anomálie, znaky kapilárnej toxikózy, paraneoplastické prejavy. Palpácia brušnej dutiny môže odhaliť bolestivosť (peptický vred), splenomegáliu (cirhózu pečene alebo trombózu žíl v slezine), nádor žalúdka. Intraperitoneálne krvácanie (napríklad ak je porušené mimomaternicové tehotenstvo) môže prejaviť príznaky akútnej anémie podobné GCC. Prítomnosť symptómov peritoneálneho podráždenia charakteristického krvácania do dutiny brušnej môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike týchto stavov. Ak abdominálna auskultácia odhalí zvýšenú peristaltiku, dá sa predpokladať, že je spôsobená krvou zachytenou v črevách z horného GI traktu.

Najdôležitejšie informácie umožňujú získať EGD, počas ktorého je možné nielen s vysokým stupňom presnosti určiť lokalizáciu zdroja krvácania a jeho povahy, ale aj vykonať hemostatické opatrenia vo významnom počte prípadov, ktoré umožňujú zastaviť krvácanie.

Úloha skenovania rádioizotopov (koloidná síra alebo albumín značená technéciom-99) a angiografia je v niektorých situáciách veľmi veľká, ale tieto štúdie nemajú pre celý problém veľký praktický význam, pretože teraz môžu byť z výnimočných dôvodov veľmi zriedkavo vykonávané.

Hlavné príčiny krvácania z horného GI traktu a ich špecifická liečba. Nižšie stručne diskutujeme o hlavných príčinách akútneho krvácania, ktoré sa vyskytujú nad treyzovým ligamentom.

VRPV (portálna hypertenzia)

Nádory (malígne a benígne)

Popáleniny, zranenia atď.

Choroby žalúdka a dvanástnika

Opakujúce sa vredy po operáciách žalúdka

Nádory (malígne a benígne)

Erozívna gastritída, duodenitída

Akútne vredy stresu a pôvodu liečiva

Mallory-Weissov syndróm

Hernie otvoru pažeráka bránice

Zranenia, cudzie telesá atď.

Choroby pečene a žlčových ciest, pankreasu atď.

Systémové ochorenia krvi (leukémia, hemofília, zhubná anémia atď.)

Choroby krvných ciev (hemangiómy, Randyuova choroba - Weber - Osler, atď.)

Gap kŕčové žily pažeráka (GDP). Príčinou HDP je portálna hypertenzia vyplývajúca z intrahepatického (cirhóza, hepatitída) alebo extrahepatického bloku. Ten je rozdelený do blokov: prehepatický (portálna žilová trombóza, portálna kompresia pečene, vaskulárny vývoj systému portálnej žily) a posthepatický (Budd-Chiariho choroba - tromboflebitída a obštrukcia hepatálnej žily). Súčasne dochádza k odtoku krvi cez prirodzené portocavalové anastomózy, vrátane cez venózne plexusy kardiálnej časti žalúdka a dolnej tretiny pažeráka, ako aj cez rozšírené hemoroidné žily. Pažerákové žily pri pôsobení vysokého portálneho tlaku a ich steny môžu prasknúť. Aké faktory určujú riziko krvácania u pacientov s HRVP? Po prvé, trvanie ochorenia a veľkosť kŕčových žíl. V súlade so zákonom Laplaceovho valca. Naplnený kvapalinou je tlak na steny valcov úmerný ich polomeru - väčší valec (alebo žila) musí mať silnejšie steny, aby vydržal rovnaký tlak.

Diagnostika HDP nie je zložitá: dilatované a spletité žily modrastého odtieňa sú zvyčajne veľmi dobre viditeľné pri ezofagoskopii, čo by sa malo robiť veľmi opatrne, ak máte podozrenie na HDP, aby nespôsobili ďalšiu traumu stenčeným žilám.

Liečba pacientov s HDP zostáva najdôležitejšou prekážkou na ceste k nižšej úmrtnosti v oblasti bývania a komunálnych služieb. Doteraz zomierali 2/3 pacientov pri prvom alebo opakovanom vstupe do nemocnice kvôli epizóde krvácania. Faktom je, že neexistuje spoľahlivé zaobchádzanie s HDP. Prvá pomoc je dlhá (1-2 dni) tamponáda žíl s balónikovou trubicou Sengstaken - Blakemore (pre pažerák) alebo Linton - Naklas (pre žalúdok) a intravenózne podávanie 1% roztoku nitroglycerínu (na zníženie portálneho tlaku) a vazopresínu (príprava hypofýzy). Takáto liečba umožňuje určitý čas na zastavenie krvácania u približne 60-80% pacientov. Ak je neúčinné alebo hrozba opätovného výskytu krvácania môže byť vykonané endoskopické pokus skleroterapii sa vnutrivazalnym alebo paravasal (to je bezpečnejšie) Úvod sklerotizujúcich - 2% roztok alebo vo trombovara varikotsida 1-3% roztok etoksisklerola (polidokanolu), kyanakrylátov (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera zmiešané s jodolipolom v pomere 1: 1. V neprítomnosti týchto liečiv sa používa 96% etylalkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (pre pažerák) Pokrytie pacienta

a Linton - Naklasa (pre žalúdok)

Endoskopická liečba HDP sa prejavuje aj u pacientov starších ako 60 rokov, ktorí boli predtým opakovane liečení, s vážnymi komorbiditami. Predpokladom pre bezpečné vykonávanie terapeutickej ezofagoskopie je stabilná hemodynamika a absencia výrazného zhoršenia funkcie pečene. Komplikácie skleroterapie GDP však nie sú zriedkavé. Patrí sem ulcerácia sliznice pažeráka s krvácaním, hnisavá tromboflebitída, nekróza pažeráka, perforácia pažeráka. Úmrtnosť po núdzovom stvrdnutí žíl na pozadí prebiehajúceho krvácania dosahuje 25%, po plánovanej skleroterapii je signifikantne nižšia - 3,7%.

Sľubnou metódou liečby krvácania z HDP je endovaskulárna embolizácia žíl pažeráka. V kombinácii s endoskopickou skleroterapiou umožňuje táto technika znížiť mortalitu v núdzových prípadoch na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Operácie posunu (portocavale, splenorenal, mezocaval, atď. Anastomózy) sa vykonávajú za účelom nasmerovania krvi z žil pažeráka s vysokým tlakom na systémové žily s nízkym tlakom. Ich realizácia vo výške krvácania je však veľmi riskantná. Skúsenosti ukazujú, že po operáciách posunu sa frekvencia krvácania z pažeráka znižuje, ale mortalita zostáva vysoká. Namiesto úmrtia na krvácanie pacienti zomierajú na zlyhanie pečene a encefalopatiu spôsobenú hyperamonémiou. Odporúča sa vykonať dekompresiu len pažerákových a žalúdočných žíl zavedením selektívneho distálneho sllenorenálneho skratu, ale táto operácia vyžaduje veľmi vysokú chirurgickú zručnosť.

Ruptúra ​​srdcovej mukózy (Mallory-Weissov syndróm) sa vyskytuje pri závažnom zvracaní (často u mladých ľudí pod vplyvom alkoholu) ako výsledok invaginácie srdcovej sliznice do lúmenu pažeráka.

Naznačenie vzhľadu čerstvej krvi s opakovaným zvracaním naznačuje túto patológiu. Rieši diagnostiku EGD. Krvácanie môže byť dosť intenzívne, ale často sa zastaví na pozadí odpočinku a hemostatickej terapie. Pri pokračujúcom krvácaní je oprávnený pokus o elektrokoaguláciu krvných ciev počas endoskopie. Príležitostne existujú indikácie pre operáciu - gastrotómia a blikanie ciev v oblasti medzery.

Erozívna ezofagitída sa vyskytuje pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD), ktorá je sama o sebe veľmi bežnou patológiou. Často základom ochorenia je prietrž otvorenia membrány v pažeráku. Erózia v srdcovom pažeráku môže byť niekedy príčinou krvácania do lúmenu pažeráka a žalúdka a prejavuje sa okrem klasických príznakov GERD (pálenie záhy, pálenie záhy, bolesť na hrudníku) zvracanie krvou.

Duodenálne, gastrické alebo marginálne (po gastrektómii) vredy spôsobujú krvácanie u 40-50% pacientov.

Zvlášť nebezpečné sú vredy nachádzajúce sa na zadnej stene dvanástnikovej banky, pretože môžu spôsobiť masívne arteriálne krvácanie v dôsledku arrozie vetiev veľkej gastro-duodenálnej artérie prechádzajúcej touto zónou.

Podľa rozšírenej endoskopickej klasifikácie Forrest ulcerózneho krvácania sa rozlišujú: t

I. Pokračujúce krvácanie

A. Silný (prúd)

B. Únik krvi

II. Krvácanie

A. Vysoké riziko recidívy (viditeľné tromboembolické plavidlo) t

B. Nízke riziko recidívy (prítomnosť hematínu na defekte)

III. Klinické príznaky krvácania (melena) t

pri absencii endoskopických príznakov krvácania

Táto klasifikácia umožňuje stanoviť taktiku liečby u pacientov s ulceróznym krvácaním. V prípade nadmerného krvácania (IA) potrebuje pacient urgentný chirurgický zákrok. Akékoľvek pokusy zastaviť krvácanie z krvi pomocou konzervatívnych metód vedú k strate času a zhoršujú prognózu. V prípade úniku krvi z vredu (IB), ak má endoskopik dostatočnú kvalifikáciu a technické možnosti, pokusy o zastavenie krvácania endoskopom monoaktívnou alebo bipolárnou elektrokoaguláciou s použitím vysokofrekvenčného prúdu, fotokoagulácie argónovým alebo YAG neodymovým laserom, môže byť odôvodnená argonová plazmová koagulácia s ionizovaným plynom. obkalyvaniya vredy etylovy alkohol. Dobré výsledky v našich skúsenostiach sú zabezpečené zavlažovaním krvácajúceho vredu cez katéter roztokom kapropheru - karbonylového komplexu chloridu železitého a kyseliny epsilon-aminokaprónovej, ktorá má výrazné hemostatické vlastnosti. Niekedy aplikujte špeciálny endoclip na nádobu na krvácanie. Pri použití všetkých vyššie uvedených súborov endoskopických techník podľa údajov Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov a Mikhalev A.I. (2009) pretrvávajúca hemostáza bola dosiahnutá u 187 pacientov (95%) z 206. U 9 ľudí (4,6%) bola hemostáza neúčinná a pacienti boli urýchlene operovaní. Druhou indikáciou pre núdzovú operáciu je teda neschopnosť zastaviť krvácanie dostupnými prostriedkami počas endoskopie. Núdzová chirurgia je indikovaná aj v prípadoch opakovaného krvácania, ku ktorému dochádza v nasledujúcich hodinách po predchádzajúcej hemostáze.

Keď sa krvácanie zastaví s vysokým rizikom opakovaného výskytu (Forrest IIA), počas nasledujúcich 24 hodín sa indikuje núdzová operácia, zvyčajne ráno nasledujúceho dňa. Najviac opodstatnenou chirurgickou taktikou pri krvácaní žalúdočného vredu je jeho excízia alebo šitie v kombinácii s pyloroplastikou a vagotómiou (pri absencii príznakov malignity vredu) a pri dvanástnikovom vrede - šetriacej resekcii žalúdka (anthrumectomii) alebo (u pacientov s vysokým stupňom operačného rizika) - vredové šitie s pyloroplastikou a selektívnou vagotómiou (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Yu.M. Pantsyrev a Mikhalev AI, 2009). Takáto taktika umožnila autorom, pracujúcim v jednej z najkvalifikovanejších zdravotníckych inštitúcií v Moskve, v posledných rokoch znížiť celkovú úmrtnosť na krvácajúce vredy zo 7,2% na 6,4% a pooperačnú úmrtnosť z 8% na 5,8%, s celkovou úmrtnosťou 14% v meste.

Opakujúce sa peptické vredy po resekcii žalúdka - sú relatívne zriedkavo príčinou GCC. Peptické vredy sa obyčajne nachádzajú v mieste gastrointestinálnej anastomózy alebo v jej blízkosti. Dôvodom ich vzniku je spravidla nesprávna voľba spôsobu prevádzky a technických chýb pri jeho realizácii (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Špeciálna perzistencia a intenzita sú charakterizované krvácaním pri recidivujúcich vredoch spôsobených hypergastrinémiou s nediagnostikovaným Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom pred operáciou, ak počas resekcie zostala časť antra žalúdka. Opakovaný chirurgický zákrok u pacienta s resekovaným žalúdkom je veľmi komplexný zákrok, preto u týchto pacientov sú preferované konzervatívne terapie a endoskopické metódy hemostázy. Vo všeobecnosti je voľba taktiky liečby určená intenzitou krvácania a princípy liečby sa nelíšia od princípov liečby u neoperovaných pacientov.

Vzácnym typom erózneho a ulcerózneho krvácania je tzv. Solitárna ulcerácia opísaná G. Dieulafoyom, ktorá nesie jeho meno. Ulcerácie alebo erózie Dyelafua sa nazývajú malé povrchové vredy, na ktorých je umiestnená pomerne veľká tepna. Arrose z nich vedie k silnému, niekedy fatálnemu krvácaniu do žalúdka. Základom tejto choroby, ako mnohí autori veria, je aneuryzma malých artérií submukóznej vrstvy žalúdka. Nie je vylúčené, že ochorenie je spôsobené vrodenou vaskulárnou malformáciou. Nie poslednú úlohu v patogenéze hrá peptický faktor, mechanické poškodenie sliznice, pulzácia spodných tepien, hypertenzia a ateroskleróza. E. N. Vantsyan a kol., (1973), I.M. Belousova (1976) ich pripisujú hemangiómom a teleangiektóze. Solitárne ulcerácie Dielafuy (SID) sa obyčajne nachádzajú v srdcovej časti žalúdka paralelne s menším zakrivením, 3 - 4 cm dozadu.V submukóznej vrstve tejto zóny sú pomerne veľké artérie, ktoré sú spletené svalovými vláknami, ktoré sú nimi fixované a vytvárajú tak predpoklady pre trvalé masívne krvácanie. Tento anatomický znak dal dôvod D.Yoth (1962) nazývať túto zónu „Achillovou pätou žalúdka“. LED diódy sú okrúhle, oválne alebo hviezdicové. Sliznica je zdvihnutá, ako to bolo, pomocou arrozirovanného cieva a na tomto mieste sa javí ako mäkká lesklá polypousová formácia s priemerom 0,2 až 0,5 cm, v strede ktorej je defekt na sliznici.

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje náhlym masívnym krvácaním. Konzervatívna liečba SID je najčastejšie neúspešná a takmer všetci pacienti zomierajú na stratu krvi (A. A. Ponomarev a A. L. Kurygin, 1987). Chirurgická liečba spočíva v preplachovaní steny žalúdka do svalovej vrstvy ligáciou krvácavej tepny alebo vyrezaním patologických častí žalúdočnej steny v zdravom tkanive. Účinná môže byť vaskulárna embolizácia.

Hemoragická gastritída je zvyčajne spojená s medikáciou (aspirín, nesteroidné protizápalové lieky) a alkohol. Hemoragická gastritída je často erozívnej povahy a často sa vyvíja ako stresový stav u pacientov so sepsou, popáleninami, vážnym sprievodným poranením, peritonitídou, akútnym respiračným zlyhaním, infarktom myokardu, ako aj po ťažkých chirurgických zákrokoch v skorom pooperačnom období. V týchto prípadoch sa na sliznici žalúdka vytvára viacnásobná erózia krvácania, submukózne krvácanie, výrazný opuch a hyperémia sliznice. Niekedy sú akútne vredy, ktoré môžu byť komplikované pomerne intenzívnym krvácaním. Diferenciálna diagnóza medzi akútnym krvácaním vredov žalúdka a hemoragickej gastritídy je možná len s pomocou endoskopického vyšetrenia. Je veľmi ťažké zastaviť krvácanie pri akútnej hemoragickej gastritíde, pretože oblasti žalúdočnej sliznice, ktoré sú zvyčajne veľké, krvácajú intenzívne. Profylaktické a terapeutické parenterálne podávanie antacíd a H-blokátorov, výplach žalúdka s ľadovými roztokmi, zavlažovanie sliznice počas endoskopie s kaproferovým roztokom, intravenózne podávanie hemostatických činidiel, inhibítorov fibrinolýzy a vazopresínu, transfúzia čerstvej krvi a hmotnosť doštičiek.

Krvácanie z rozpadajúceho sa žalúdočného nádoru podľa rôznych autorov predstavuje 3 až 20% všetkých GCC. Vo väčšine prípadov sú krvácania etiológie rakoviny sprevádzané miernou stratou krvi, často sa zastavujú na vlastnú päsť a potom sa môžu opakovať. Krvavé zvracanie a klasické melena nie sú tak často pozorované ako pri ulceróznom krvácaní, ale stolica sa môže stmavnúť. Krvácanie z nádoru často slúži ako prvý symptóm, čo núti pacientov poradiť sa s lekárom. Diagnóza je stanovená alebo špecifikovaná počas endoskopie. Spolu s tým je potrebné vziať do úvahy, že pri zanedbávaní rakoviny sa môže krvácanie kombinovať s perforáciou nádoru a prejaviť sa u oslabených pacientov s opotrebovanými atypickými príznakmi. Bolesť v epigastrickej oblasti a symptómy peritoneálneho podráždenia u týchto pacientov môžu chýbať. Preto je okrem endoskopického vyšetrenia dôležitou úlohou pri diagnostike komplikovaných prípadov aj rádiografia brušnej dutiny.

Núdzová pomoc - endoskopická elektro- alebo fotokoagulácia laserom, kauterizácia koncentrovaným roztokom kapropéru. Následne, ako aj s neúčinnosťou hemostatickej terapie je indikovaný chirurgický zákrok, ktorého objem závisí od umiestnenia nádoru a štádia procesu rakoviny.

Žalúdočné polypy zriedkavo spôsobujú akútne krvácanie. Masívne krvácanie častejšie s takýmito benígnymi nádormi, ako je leiomyóm, neurofibróm atď. Môže to však byť prvý prejav týchto ochorení (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, hematobilia - uvoľňovanie krvi zo žlčových ciest. Arterobiliárna fistula sa môže vytvoriť ako dôsledok poranenia, biopsie pečene, abscesov pečene, rakoviny, aneuryzmy pečeňovej tepny. Často existuje kombinácia príznakov GCC s pečeňovou kolikou a žltačkou. Pri endoskopii je označená prítomnosť krvi v dvanástniku a jeho uvoľnenie z Vater bradavky. Ako terapeutické opatrenie sa môže odporučiť selektívna embolizácia hepatálnej artérie, a ak je neúčinná, odporúča sa jej ligácia.

Gastrointestinálna endometrióza je skôr zriedkavá patológia. Diagnóza vám umožňuje vložiť opakovanú LCS, ktorá sa vyskytuje synchrónne s mesačnou. Vzhľadu meleny alebo tmavej stolice alebo hematochezie predchádza abdominálna bolesť. Endoskopické vyšetrenie by sa malo vykonávať vo výške krvácania, ale zároveň je veľmi zriedkavé detegovať oblasť krvácania žalúdočnej alebo črevnej sliznice počas endoskopie alebo kolonoskopie. S vekom sa takéto krvácanie znižuje a zastavuje sa v období menopauzy.

Aneuryzma aorty a vetiev celiakie môže pri prasknutí spôsobiť masívne, často fatálne krvácanie. Zvyčajne im predchádza malé prodromálne krvácanie - "prekurzory". Popísané dvanástnikové krvácanie ako výsledok výskytu aortto-intestinálnej fistuly s anastomotickým zlyhaním po aterosklerotických léziách a Lericheho syndróme po aortickej prostetike.

Krvácanie z dolného GI traktu.

Zdroje krvácania lokalizované pod väzivovým traktom predstavujú 15% všetkých príčin GCC. V 1% sú lokalizované v tenkom čreve a v 14% v hrubom čreve a konečníku.

Diagnostika príčin krvácania z dolného GI traktu. Dôležité informácie môžu poskytnúť starostlivé vypočutie pacienta a dobre zozbieranú históriu. Trpí pacient hemoroidmi, vyskytli sa nejaké prípady trombózy uzlín a hemorrhoidálneho krvácania? Všimol si častú hnačku, tenesmus v kombinácii s uvoľňovaním krvi a hlienu (kolitída)? Sťažuje sa na zápchu, chudnutie a stratu chuti do jedla (rakovina hrubého čreva)? Má častú bolesť brucha, najmä na ľavej strane (divertikulitída)? Ak bolesti sprevádzajú akt defekácie alebo zvýšenia po ňom, je logické predpokladať prítomnosť hemoroidov alebo análnej trhliny ako príčiny krvácania z konečníka (tabuľka 2). V prítomnosti krvi vo výkaloch je dôležité zistiť, či je krv zmiešaná s masami stolice (zdroj je vysoký) alebo vyniká v relatívne nemodifikovanej forme na konci defekácie, ktorá je charakteristickejšia pre nízko ležiace krvácajúce nádory a hemoroidy.

Tabuľka 2. Diagnostická hodnota syndrómu bolesti pri krvácaní z dolného GI traktu (A.A. Sheptulin, 2000)

Povaha bolesti Možné príčiny

Bolesti predchádza črevné akútne alebo chronické

krvácaním zápalových ochorení

Náhla bolesť nasledovaná aneuryzmou aorty

intenzívny krvácajúci lumen tenkého čreva

Bolesť v anus, hemoroidy, análny trhliny

vyskytujúce sa počas

alebo po ňom

Mierne črevné krvácanie Teleangiectasia mucous

Palpácia brušnej dutiny a digitálne vyšetrenie ritného otvoru sú povinné u všetkých pacientov, čo pomáha odhaliť neoplazmu slepého čreva hmatom a pri rektálnom vyšetrení nájsť nízko ležiaci rektálny nádor, hemoroidy alebo análnu trhlinu. Digitálne rektálne vyšetrenie umožňuje detekovať až 30% všetkých nádorov hrubého čreva, vrátane tých, ktoré sú komplikované krvácaním. Ďalším štádiom diagnózy je anoskopia a rektosigmoskopii, ktorých účinnosť pri rakovine hrubého čreva je 60%. Tento postup je obtiažny v prípade závažného krvácania, keď je ťažké určiť, či krv tečie zhora alebo je hádzaná zdola (napríklad s hemoroidmi). V prítomnosti dechtovej stolice, ktorá môže byť spôsobená gastroduodenálnym krvácaním a krvácaním z ileu a pravého hrubého čreva, sa odporúča vykonávať nasogastrickú aspiráciu cez skúmavku a vykonávať EGD, aby sa vylúčila patológia žalúdka a dvanástnika. Kolonoskopia je najinformatívnejšou diagnostickou metódou pre patológiu hrubého čreva, ale pri intenzívnom krvácaní môže byť veľmi ťažké vykonať ju. Ak sa krvácanie zastaví aspoň na chvíľu, potom sa tento postup môže použiť na diagnostiku najrozmanitejšej patológie vrátane a vaskulárne.

Mesenterická arteriografia u pacientov s črevným krvácaním umožňuje odhaliť extravazáciu kontrastu a určiť smer a približnú lokalizáciu zdroja. Angiografia je v súčasnosti jedinou metódou na diagnostiku krvácania v tenkom čreve a injekciu vazopresínu priamo do krvácania. Extravazácia je určená len pri dostatočne masívnom krvácaní, ale pri absencii jej príznakov môže arteriografia odhaliť vaskulárnu patológiu, ktorá je príčinou krvácania. Scintigrafia s techneciom-99 (99mTts) označenými erytrocytmi alebo trombocytmi označenými indiom (In) je citlivejšou metódou a umožňuje identifikovať zdroj krvácania aj pri relatívne nízkej intenzite, ale zaberie to veľa času a ťažko ho možno považovať za metódu. núdzovej diagnózy. Kontrastné röntgenové metódy (irigoskopia a irigológia) nie sú schopné identifikovať zdroj krvácania, ale môžu pomôcť pri diagnostike nádoru, divertikulózy, invaginácie a iných ochorení komplikovaných krvácaním.

Hlavné príčiny krvácania z dolného GI traktu a ich špecifická liečba. Pre rôzne príčiny krvácania z dolného tráviaceho traktu nie sú horšie ako gastroduodenálne.

Jednou z najčastejších príčin hematochezie u starších pacientov je divertikulóza hrubého čreva. Frekvencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom a u osôb starších ako 70 rokov sa divertikul nachádza s kolonoskopiou v 10–15% prípadov (u každých 10 pacientov). Tvorba divertikuly prispieva k sedavému životnému štýlu, dysfunkcii hrubého čreva (tendencia k zápche), intestinálnej dysbióze. Podľa rôznych autorov krvácanie, často masívne, komplikuje priebeh divertikulózy v 10-30% prípadov. Faktom je, že vydutie sa zvyčajne vyskytuje v slabých oblastiach črevnej steny, často tam, kde prechádza perforujúca stena tepny, a jej arrózia pod vplyvom zápalového divertiklu, ktorý sa často vyvíja v lúmene, vedie k krvácaniu. Predpokladá sa, že divertikula sú častejšie lokalizované v zostupnom a sigmoidnom hrubom čreve, ale môžu byť pozorované v priečnom hrubom čreve av pravej polovici hrubého čreva. Krvácaniu s divertikulózou môže predchádzať abdominálna bolesť, ale často má náhly nástup a nie je sprevádzaný bolesťou. Odtok krvi sa môže zastaviť sám a opakovať sa po niekoľkých hodinách alebo dňoch. Spolu s tým je v takmer polovici prípadov krvácanie jednorazové.

U väčšiny pacientov je účinná konzervatívna terapia (transfúzia čerstvej krvi, hmotnosť krvných doštičiek, zavedenie kyseliny epsilon-aminokaprónovej, detsinona), ako aj zavedenie vazopresínu do mezenteriálnej artérie počas angiografie. Na niektorých klinikách po angiografii sa používa embolizácia transcatheter (A. Sheptulin, 2000). Ak je možné počas kolonoskopie zistiť zdroj, ktorý sa vyskytuje pomerne zriedka, potom je možné spoliehať sa na účinok lokálnych hemostatických meraní (elektrokoagulácia, zavlažovanie kaprofonom). Pri pokračujúcom alebo opakovanom krvácaní je nevyhnutné uchýliť sa k chirurgickému zákroku - resekcia hrubého čreva, ktorého objem je menší, tým presnejšia je lokálna diagnóza.

Krvácanie s polypy hrubého čreva sa môže občas vyskytnúť so spontánnym trhaním končatiny polypu alebo oveľa častejšie so zápalom a ulceráciou jeho povrchu. Masívne krvácanie z rozkladajúceho sa zhubného nádoru hrubého čreva je veľmi zriedkavé. Chronické intermitentné krvácanie vo forme malých "spits" krvi, niekedy zmiešané s hlienom, alebo, s vysokým umiestnením nádoru, so zmenou farby a konzistencie výkalov, je často zaznamenaný.

Krvácanie strednej alebo nízkej intenzity sa môže vyskytnúť pri nešpecifickej kolitíde (nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba), pri črevnej tuberkulóze a akútnej infekčnej kolitíde. Tieto ochorenia sú charakterizované bolesťou brucha, ktorá predchádza vzniku krvi, zvyčajne zmiešaná s hlienom. Chronické črevné ochorenia (NUC, Crohnova choroba) sú často sprevádzané predĺženou horúčkou, úbytkom hmotnosti, artritídou, erytémom nodosum, iridocyklitídou. Akútny nástup, vysoká horúčka, hnačka a tenesmus sú charakteristické pre infekčnú kolitídu. Kolonoskopia hrá dôležitú úlohu v diagnostike a diferenciálnej diagnóze krvácania kolitov, čo umožňuje identifikovať rozdiely v endoskopických prejavoch určitých ochorení (viacnásobné ulcerácie a pseudopolypy medzi nimi pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde, malej hrboľavej sliznici typu „dláždeného mostíka“ a hlbokých trhlinách na sliznici pri Crohnovej chorobe, sliznice pri pseudomembranóznej infekčnej kolitíde). Morfologická štúdia bioptických vzoriek črevnej steny, ktorá umožňuje detegovať granulomy epitelioidných buniek podobných sarkoidom bez príznakov prípadovej choroby pri Crohnovej chorobe, epiteliálne granulomy s obrovskými multinukleárnymi bunkami Pirogov-Langans s tuberkulóznou kolitídou pomáha objasniť diagnózu. 2

Embólia a trombóza mezenterických ciev v aterosklerotických porážke u starších pacientov, endarteritida a systémovej vaskulitídy u mladších pacientov, embólia zo srdcových komôr (infarkt myokardu, srdcové vady), alebo z aorty (keď aterosklerotické lézie) môže spôsobiť akútne poruchy mezenterické krooobrascheniya a rozvoj ischemických lézií a hemoragického infarktu čreva, ktorý sa prejavuje uvoľňovaním pomerne veľkého množstva zmenenej krvi. Takéto krvácanie sa vyznačuje prítomnosťou výrazného príznaku bolesti, ktorý mu predchádza, nauzey, zvracania a niekedy aj kolapstoidného stavu a ako choroba postupuje, príznaky intoxikácie sa zvyšujú a objavujú sa peritoneálne javy.

Keď kolonoskopia u pacientov s hemoragickým infarktom hrubého čreva, v závislosti od štádia ochorenia, rozsiahlych oblastí edematóznych, cyanotických alebo krvou nasiaknutých slizníc, so zvýšeným krvácaním, sa zistí viacnásobné submukózne krvácanie, ktorého lokalizácia a rozsah je určený hladinou vaskulárnej oklúzie. Neskôr sa objavia ulcerácie povrchového krvácania a môžu sa vyskytnúť oblasti nekrózy, po ktorých nasleduje rozpad tkaniva a perforácia. S vysokou oklúziou hornej mezenterickej artérie je možné pozorovať infarkt a nekrózu celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva a pri trombóze horšej mesenterickej artérie, v dôsledku prítomnosti silných cievnych zábran, je infarkt zvyčajne obmedzený na sigmoidné hrubé črevo.

V ťažkých diagnostických situáciách je angiografia veľmi užitočná, s ktorou je možné presne určiť povahu narušeného prietoku krvi, polohu a rozsah oklúzie, ako aj prítomnosť kolaterálu. V prípade podozrenia na črevný infarkt je možné laparoskopicky získať dôležité diagnostické informácie.

Liečba pacientov s črevným krvácaním na pozadí akútnych porúch mesenterického krvného obehu je spravidla účinná (tabuľka 3). Pretože krv v črevnom lúmene sa obyčajne objavuje v štádiu črevného infarktu, čo indikuje dekompenzáciu mezenterického obehu, uskutočňuje sa resekcia ireverzibilne modifikovaných častí čreva, ktorá je doplnená intervenciou na mesenterických cievach, aby sa obnovili obehové orgány životaschopných zostávajúcich delení (V.S.Saveliev a I.V.). Spiridonov, 1986).

Tabuľka 3. Liečba pacientov s akútnymi poruchami mezenterického obehu.