Hlavná

Dystónia

Portálna hypertenzia

Mnohí ľudia vedia, že hypertenzia je spojená so zvýšeným tlakom, ale keď čelíme diagnóze portálnej hypertenzie, nie každý a nie všetko je tak jasné, ako by sme chceli.

Portálna hypertenzia je patologický stav, ktorý sa vyznačuje množstvom klinických prejavov, ktoré sa vyskytujú v dôsledku zvýšeného tlaku a porúch obehu v žile, ktoré prinášajú krv do pečene z čriev a iných orgánov (portálny žilový systém, systém portálnych žíl). Aby sme pochopili, ako sa portálna hypertenzia vyvíja, čo sa presne deje s telom v danom patologickom stave, je potrebné pochopiť anatómiu portálnej žily, t.j. ako je usporiadané.

1 Anatómia portálnej žily

Ak obrazne prezentuje portálnu žilu ako rieku, potom, ako rieka, má svoje prítoky a niekde prúdi. Prítoky portálnej žily sú: žily, ktoré zbierajú krv zo žalúdka, sleziny, čriev. Tieto žily majú tiež mnoho svojich prítokov, čím spájajú portálovú žilu s orgánmi, z ktorých tieto „prítoky“ prúdia. Samotná portálna žila „prúdi“ do pečene, kde je rozdelená na dva prúdy, ktoré sú rozdelené na najmenšie cievy (to je potrebné na vyčistenie krvi škodlivých zložiek, ktoré boli nasávané z čreva) a na konci tri pečeňové žily vystupujú z pečene vena cava prenášajúca krv do srdca.

2 Formy portálnej hypertenzie

V systéme portálnej žily tlak u zdravých ľudí nepresahuje 6 mm. Hg. Art. Zvýšenie tlaku v tomto systéme nad 10-13 mm. Hg. Art. naznačuje, že portálna hypertenzia sa vyvíja. Toto zvýšenie tlaku je spôsobené blokádou alebo iným spôsobom prekážkou prietoku krvi. V závislosti od úrovne, v ktorej sa objavila bariéra prietoku krvi, je portálna hypertenzia rozdelená na:

  1. Subhepatická (v portálnej žile). Hlavným dôvodom je trombóza portálnej žily. Môže viesť k omfaltitíde (zápal a zlé hojenie pupka u novorodenca), zavedenie rôznych roztokov do pupočníkovej žily v neonatálnom období, transfúzia krvi, katetrizácia pupočníkovej žily, dehydratácia, sepsa. Niekedy je príčinou kompresia portálnej žily zvonku cystami, nádormi, jazvami. Na objasnenie príčiny tejto formy ochorenia u ½ pacientov zlyhá. V tomto uskutočnení sa funkcia pečene nestratí, ale je prítomná zväčšená slezina a pečeň, krvácanie z ezofageálnych varixov, ascites (tekutina v brušnej dutine);
  2. Intrahepatický (v cievach pečene). Príčiny portálnej hypertenzie v tejto forme: chronická hepatitída, cirhóza, chemoterapia, vrodená fibróza pečene, cystická fibróza, radiačná expozícia, poškodenie pečene. Pri intrahepatickej hypertenzii existuje predispozícia na ascites (akumulácia tekutiny v brušnej dutine), často vznikajú koagulačné poruchy v dôsledku skutočnosti, že pečeňové bunky umierajú, ktoré produkujú koagulačné faktory. V týchto prípadoch dochádza k silnému krvácaniu;

Systémový lupus erythematosus

Závažnosť ochorenia je určená tým, či a do akej miery je pečeňový parenchým pod vplyvom zvýšeného tlaku v portálnej žile. V prípadoch suprahepatických a hepatálnych foriem ochorenia vedú zmeny v štruktúre a poškodení krvného obehu k rozvoju zlyhania pečene a extrahepatická portálna hypertenzia je častejšia u detí.

3 Klinické príznaky rôznych foriem PG

Kŕčové žily

Syndróm portálnej hypertenzie je komplex symptómov, ktoré môžu mať svoje individuálne formy, a to:

  1. Obštrukčná. Hlavnými príznakmi sú kŕčové žily a žalúdok s krvácaním z nich, zväčšená slezina. Choroba je niekedy asymptomatická. Prvé príznaky portálnej hypertenzie sa môžu prejaviť zväčšenou slezinou, náhodne zistenou počas inšpekcie alebo náhlym krvácaním z varixov pažeráka.
  2. Nadobličiek. V tejto forme existujú dva možné scenáre. Prvá je akútna forma ochorenia. Pacient si všimne bolesť na pravej strane brucha, bližšie k rebrám (bolesť je silná a náhle sa objaví), čo svedčí o tom, že pečeň pretečie krvou (zväčšuje sa veľkosť), ktorá začína stláčať nervy. Na rozvoj ascites bude hovoriť veľký žalúdok, ktorý nebol predtým a ultrazvukové diagnózy. Ascites v tejto situácii nemožno liečiť diuretikami (diuretiká). Ak je NIP zapojený do procesu, dochádza k opuchom nôh.

Všetky tieto prejavy sú sprevádzané horúčkou, žltačkou a stolica môže byť čierna, čo indikuje krvácanie do črevného lúmenu, žalúdka. Nakoniec sa vyvíja hepatálna kóma. Smrť môže nastať v prvých štyroch dňoch. Druhá - chronická forma na klinike, existujú rovnaké porušenia ako v akútnom kurze, ale vyskytujú sa oveľa pomalšie. Najvýraznejším prejavom v tejto forme je krvácanie z varixov.

  • Intrahepatálna. V tejto forme je klinika priamo závislá od stupňa poškodenia pečeňových buniek, od aktivity procesu, ktorý poškodzuje pečeňové bunky a samozrejme v štádiu priebehu. Ihneď sa môže vyskytnúť dyspepsia (hnačka), nadúvanie, chudnutie, slabosť, bolesť hlavy, únava, atď. Ťažké prejavy zahŕňajú HRVP, ascites a rozšírené žily v bruchu.
  • 4 Fázy ochorenia

    Portálna hypertenzia zahŕňa tri štádiá priebehu:

    1. Kompenzované - toto je počiatočné štádium, ktoré je charakterizované miernym zvýšením tlaku v systéme portálnej žily, v tomto štádiu sa pečeň stále vyrovná s týmto zvýšením so svojimi záložnými schopnosťami, pozoruje sa zvýšenie sleziny a pečene (pečeň sa nemusí zvyšovať).
    2. Subkompenzované - prejavy tohto štádia zahŕňajú: vysoký tlak v portálnej žile, zväčšenie sleziny, kŕčové žily pažeráka a tiež žalúdka, ktoré môžu byť klinicky sprevádzané krvácaním z týchto ciev, ale nemusia byť prítomné, pečeň nemá na to dostatok rezerv vyrovnať sa s tlakom.
    3. Dekompenzácia je najnepriaznivejšia z hľadiska klinickej a prognóznej formy ochorenia, ktorá sa prejavuje výrazným zvýšením sleziny, pečene, kŕčových žíl pažeráka, žalúdka, ktoré môžu byť klinicky sprevádzané krvácaním z týchto ciev, ale nemusí to byť, ascites sa javí ako významný, závažný. poruchy obehu v systéme portálnej žily sú spojené porušením centrálneho krvného obehu (t.j. funkcie srdca).

    5 Diagnóza portálnej hypertenzie (vyšetrenie)

    Ultrazvuk brušných orgánov

    Diagnóza portálnej hypertenzie zahŕňa súbor fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych metód:

    • Lekár dôkladne požiada pacienta, aby zistil možnú príčinu ochorenia, objasnil symptómy a určil taktiku liečby;
    • Analýzy (úplný krvný obraz, test moču, biochemický krvný test a testy na stanovenie funkcie pečene);
    • Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov dopplerom;
    • EGD (fibroesophagogastroduodenoscopy) určí prítomnosť kŕčových žíl, ich dĺžku, zastaví krvácanie, ak je prítomné;
    • X-ray vyšetrenie pažeráka a žalúdka odhalí dĺžku kŕčových žíl pozdĺž dĺžky pažeráka.

    V prípade nejasností týkajúcich sa diagnózy, MRI, CT, vaskulárneho kontrastu, scintigrafie pečene a merania tlaku v portálnej žile sa môže použiť.

    6 liečby

    Nastavenie Blackmore sondy

    Portálna hypertenzia je syndróm, ktorého liečebná taktika je určená rôznymi faktormi. Preto sa rozlišujú nasledujúce typy liečby PG: t

    Konzervatívny (pokoj na lôžku - prísny, hlad). Premiešajte čerstvo zmrazenú plazmu a hmotnosť červených krviniek. Lokálne predpísaný výplach žalúdka studeným roztokom NaCl (tj fyziologický roztok) s prídavkom hemostatických liekov (kyselina aminokaprónová). Z liekov používajú vazokonstrikčné lieky (obmedzujú krvné cievy, čím znižujú prietok krvi do pečene a následne znižujú tlak): vazopresín a somatostatín, sandostatín, oktreotid, terlipresín a ďalšie.

    Ďalšou fázou konzervatívnej liečby krvácania z HRVP je produkcia Blackmore sondy (Blakemore obturator sonda). Sonda zastaví krvácanie obvyklým mechanickým tlakom na HRVP. Sonda by mala byť v pažeráku najviac dva dni (48 hodín) a každých 8 hodín by mala byť uvoľnená, aby sa zistilo, či krvácanie prestalo.

    7 Endoskopická terapia

    Tri možnosti endoskopickej liečby varixov

    1. Endoskopická ligácia (EL);
    2. Endoskopické kalenie (ES);
    3. Obliterácia VRVP textilnými kompozitmi.

    Ligácia ARVD je ligáciou týchto žíl, rovnako ako kŕčových uzlín v pažeráku s veľmi tenkou niťou (ligatúra), čo vedie k obliterácii ciev bez zavedenia sklerotizujúcich látok. Používa sa ako núdzové zastavenie krvácania, aby sa odstránili kŕčové žily viackrát ligáciou toho istého uzla alebo cievy.
    Najčastejšie sa používa endoskopická skleróza VRVP. Tento spôsob môže byť použitý ako na núdzové zastavenie krvácania z žil pažeráka, tak aj na profylaktické a terapeutické účely. Existuje niekoľko možností kalenia:

    • intravazálne, látka s sklerotizujúcim účinkom sa zavádza do lúmenu cievy;
    • parabazálna sklerotizujúca látka sa vstrekuje do priestoru blízko kŕčovej žily; Cieľom lekárov, ktorí využívajú túto možnosť skleroterapie, je vytvoriť opuch tkaniva obklopujúceho cievu, čo povedie k jeho stláčaniu zvonku a tým zastaví krvácanie. A počas nasledujúcich sedení skleroterapie paravazálnou metódou, v dôsledku sklerotických zmien v tkanivách obklopujúcich cievu, je zosilnený vonkajší rámec steny varikose dilatovanej cievy a eliminuje sa jej expanzia.
    • kombinovaná - kombinácia oboch možností.

    Chirurgické metódy na zastavenie krvácania z kŕčových žíl a chirurgickú liečbu PG

    Odstránenie ascitu

    Hlavné skupiny operácií používané na liečbu PG: t

    1. Operácie zamerané na zníženie tlaku v systéme portálnej žily a na vytvorenie nových ciest pre odtok krvi: portocaval, splenorenal, mesenteric-cocalus, rex-shunt a iné typy vaskulárnych anastomóz (v jednoduchých termínoch podstatou týchto intervencií je, že ďalšie cievy sú, cez ktoré môže krv "riadiť" výslednú "trubicu").
    2. Chirurgické zákroky, ktoré sú určené na zastavenie prietoku krvi v ARVD: de-vaskularizácia a odpojenie.
    3. Chirurgický zákrok na zlepšenie prietoku krvi v pečeni.
    4. Operácie zamerané na odstránenie tekutiny z brušnej dutiny.
    5. Transplantácia pečene.

    Portálna hypertenzia

    Portálna hypertenzia je komplex symptómov spôsobený zhoršeným krvným obehom a zvýšením tlaku v systéme portálnej žily nad 200 mm vody. Vrodené a získané difúzne ochorenia pečene (chronická hepatitída, cirhóza pečene), vývojové anomálie a trombóza hlavných ciev portálneho systému alebo pečeňových žíl sú najčastejšie príčinou detí. V závislosti od lokalizácie procesu, ktorý spôsobuje obtiaž portálneho krvného prietoku, sú izolované pečeňové, intrahepatické a subhepatické formy portálnej hypertenzie; podľa klinických prejavov, kompenzovaných, sub- a dekompenzovaných foriem.

    Príčiny: porucha venózneho odtoku z pečene (ochorenie a Budd-Chiariho syndróm).

    Klinický obraz: prejavy ochorenia a Budd-Chiariho syndróm sú identické. Existujú akútne a chronické formy. Ochorenie môže byť komplikované zlyhaním obličiek a pečene, mezenterickou trombózou, pľúcnou embólií. U detí je hepatálna forma veľmi zriedkavá.

    Príčiny: chronické difúzne ochorenia pečene, ktoré vedú k fibróze alebo cirhóze (následky vírusovej hepatitídy, Wilson-Konovalovova choroba, atrézia žlčových ciest).

    Klinický obraz: deti sa sťažujú na slabosť, únavu, úbytok hmotnosti, bolesť brucha, pocit ťažkosti v epigastriu, dyspepsiu, stratu chuti do jedla, zvýšené krvácanie. Rodičia si všimnú plač, podráždenosť, oslabenie pamäti a pozornosti, zvýšené potenie. V počiatočných štádiách ochorenia je pečeň mierne rozšírená, hustá, hladká. Ako postupuje, stáva sa hustejšou, hrboľatou, menšou veľkosťou. Odhalte miernu splenomegáliu a hypersplenizmus. V laboratórnych štúdiách sa zistili príznaky abnormálnej funkcie pečene - zvýšenie priameho bilirubínu, zníženie sérových proteínov.

    Príčiny: obštrukcia portálnej žily (následky katetrizácie, prenesená omfalitída, intraabdominálne infekcie), kavernózna transformácia portálnej žily.

    Klinický obraz: príznaky ochorenia v tejto forme začínajú veľmi skoro. U detí sa zvyšuje brucho, hnačka neznámej genézy, splenomegália, subkutánne krvácanie na dolných končatinách, krvácanie z nosa, zvýšený venózny vzor na prednej brušnej stene. V dôsledku kŕčových žíl pažeráka sa objavuje opakujúce sa krvácanie, ktoré je často prvým príznakom ochorenia. Ascites sa vyvíja až po krvácaní a rýchlo sa eliminuje. Dieťa môže tiež pociťovať obdobia horúčky neznámeho pôvodu sprevádzané bolesťou brucha, zväčšením pečene a sleziny. Takéto prejavy sú spojené s exacerbáciou chronickej pylephlebitídy, infarktu sleziny a perisplenitídy.

    Najčastejšie sa vyskytuje pečeňová forma, pričom funkcia pečene prakticky nie je ovplyvnená.

    Abdominálny ultrazvuk - kavernózna transformácia portálnej žily (so subhepatickou formou), zhrubnutie pečene

    Dopplerografia viscerálnych žíl - znížená rýchlosť prietoku krvi

    Fegds - kŕčové žily pažeráka a žalúdka

    Viscerálna angiografia (splenoportografia, mesenerikoportografia) - detekcia miesta blokády, dráhy krvného prietoku.

    Rektoromanoskopia - detekcia zmenených žíl rektálnej sliznice

    Biopsia punkcie pečene - diferenciálna diagnostika intrahepatálnej portálnej hypertenzie

    Konzervatívna terapia zahŕňa šetriacu diétu s obmedzením režimu voda-soľ; predpisovanie sedatív, diuretík; aspirácia obsahu žalúdka počas krvácania, hemostatická, infúzna terapia; transfúzia krvi; anti-enzýmové lieky (kontracal, gordox) pre chronické poškodenie pečene, aby sa eliminovala hepatocerebrálna insuficiencia, ktorá sa u týchto pacientov vyvíja.

    Indikácie pre chirurgickú liečbu - triáda symptómov: kŕčové žily, frekvencia a masivita krvácania z nich, intenzita prejavov hypersplenizmu.

    Tvorba nových spôsobov odtoku krvi z portálového systému (omentopexia, organopexia). Radikálny spôsob, ako znížiť portálový tlak - vaskulárne anastomózy. Splenorenálny bypass je považovaný za ideálny.

    Pri výrazných zmenách v slezine sa preukázalo, že splenektómia a endovaskulárna embolizácia parenchymu sleziny znižujú prietok krvi do portálového systému.

    Závažný edém-ascitický syndróm - drenáž brušnej dutiny

    Na elimináciu ezofageálneho a gastrického krvácania sa vykonáva endoskopická skleroterapia ezofágových a kardiálnych žíl; gastrotómia s bľukaním kŕčových žíl (separačná operácia, Tannerova operácia)

    Jedinou liečbou cirhózy pečene v konečnom štádiu je transplantácia.

    Liečba portálnej hypertenzie u dospelých a detí

    Syndróm portálnej hypertenzie sa nazýva kombinácia charakteristických symptomatických prejavov spôsobených zvýšením hydrostatického tlaku v portálnej žile. Portálna hypertenzia je charakterizovaná zhoršeným prietokom krvi na rôznych miestach lokalizácie. Krvný tok je narušený vo veľkých portálnych žilách alebo žilách pečene.

    Etiológia portálnej hypertenzie (PG)

    Mnoho porúch patologického charakteru, ktoré sa vyskytujú v tele každej osoby, sa prejavuje ako výsledok zvýšenia tlaku v portálnej žile. Medzinárodný portálny hypertenzný kód pre ICD je I10.

    Typy portálnej hypertenzie:

    • prehepatic alebo subhepatic;
    • intrahepatic;
    • extrahepatická forma portálnej hypertenzie;
    • zmiešané.

    Subhepatický PG sa diagnostikuje a vyvíja v prípade anomálnej štruktúry portálnej žily alebo v dôsledku tvorby krvných zrazenín v jej dutine. Vrodené anomálie môžu byť vyjadrené výrazným zmenšením žily v jednej alebo vo všetkých oblastiach. Prítomnosť krvných zrazenín a v dôsledku toho blokovanie krvných ciev sa vyskytuje v dôsledku rôznych septických procesov, ktoré sa vyskytujú v tele (hnisanie, sepsa), ako aj počas kompresie cystickými formáciami.

    Intrahepatická portálna hypertenzia sa najčastejšie začína vyvíjať v dôsledku cirhózy pečene a v orgáne sa pozorujú štrukturálne zmeny. Niekedy pri diagnóze je príčinou sklerotizujúce ložiská v tkanivových bunkách a hepatocytoch (pečeňové bunky). Táto forma je najbežnejšia zo všetkých vyššie uvedených prípadov, z 10 prípadov je približne 8 ľudí diagnostikovaných s intrahepatickou hypertenziou.

    Suprahepatická portálna hypertenzia je charakterizovaná poruchou odtoku krvi v pečeni. Dôvodom je porušenie prietoku krvi - endoflebit, môže byť variabilný alebo úplný. Extrahepatálna portálna hypertenzia systémovej povahy u dospelých spôsobuje syndróm Budd-Chiari. Okrem toho príčinou hypertenzie nadobličiek je anomálna štruktúra dolnej dutej žily, cystických hmôt alebo stláčania perikarditídy.

    Je to dôležité! S náhlym tlakom skok dosiahne 450 mm vody. S rýchlosťou 200 mm vody. U pacientov s PG, prietok krvi cez portokavalnye a splenorenalny anastomózy.

    Príčiny syndrómu hypertenzie portálu

    Medzi hlavné predpoklady patogenézy portálnej hypertenzie patria:

    1. Patologické procesy vyskytujúce sa v pečeni a sprevádzané porušením parenchýmu: hepatitída rôznych skupín s komplikáciami, nádorové formácie v pečeni (malígne alebo benígne), poškodenie parazitárnych orgánov.
    2. Priebeh ochorení s vnútornou a vonkajšou pečeňovou cholestázou. Do tejto skupiny patria cirhóza pečene, nádorové formácie, malígne alebo benígne nádory pankreasu (hlavne jeho hlava), ako aj poranenia žlčových ciest, spôsobené chirurgickým zákrokom (adhézie, bandážovanie).
    3. Patofyziologické toxické poškodenie pečene. Otravy, chemické výpary, lieky, ako aj jedovaté huby.
    4. Choroby srdcového svalu a ciev, vážne traumatické poranenia, rozsiahle popáleniny.
    5. Pooperačné komplikácie, hnisavé infekcie, sepsa.

    Okrem hlavných dôvodov, ktoré môžu vyprovokovať GHG, existuje aj množstvo faktorov, ktoré hrajú dôležitú úlohu a nepriaznivo ovplyvňujú ochorenia portálnych žíl. Hlavnými faktormi sú:

    • krvácanie s portálnou hypertenziou vyskytujúcou sa v pažeráku;
    • infekčné ochorenia;
    • intenzívna diuretická liečba;
    • pravidelná konzumácia alkoholických nápojov;
    • chirurgické zákroky následne vyvolali komplikácie;
    • prevládajú v strave prevažne živočíšnych bielkovín.

    Je to dôležité! Okrem toho môžu byť faktory portálnej hypertenzie klasifikované v závislosti od typu patologického procesu.

    1. Prehepatické faktory. Trombóza portálnej žily alebo jej kompresia, portálny pylephlebitis, aneuryzma tepien pečene alebo sleziny. Druhý prípad sa vyskytuje u približne 4% pacientov so všetkými pacientmi s hypertenziou portálnej žily.
    2. Intrahepatická presinusoidálna hypertenzia je dôsledkom cirhózy, uzlín pečene, polycystickej, sarkoidózy a schistosamózy.
    3. Intrahepatická sínusová hypertenzia sa často vyskytuje na pozadí hepatitídy rôznych skupín, ako aj malígnych alebo benígnych nádorov.
    4. Postsínusová hypertenzia sa vyskytuje na pozadí zneužívania alkoholu, prítomnosti fistúl alebo fistúl, s pylephlebitídou, ako aj veno-okluzívnych ochorení pečene.
    5. Postepatický PG je spôsobený Budd-Chiariho syndrómom alebo konštruktívnou perikarditídou. Je diagnostikovaná u približne 12% pacientov s PG.

    Príznaky a vývoj problému

    Počiatočné príznaky portálnej hypertenzie úzko súvisia s príčinou patologických zmien. Pri progresii ochorenia sa začínajú objavovať súvisiace symptomatické prejavy:

    1. U pacientov s výrazne zvýšenou veľkosťou sleziny.
    2. Krv sa zle zráža, čo je obzvlášť nebezpečné pri pravidelnom krvácaní.
    3. Rozšírte kŕčové žily v žalúdku a konečníku.
    4. Častým krvácaním je anémia.
    5. Kvapalina sa začína hromadiť v žalúdku, čo výrazne zvyšuje jeho veľkosť.

    Odborníci identifikujú nasledujúce štádiá portálnej hypertenzie:

    1. Predklinické štádium, pacient cíti určité nepohodlie, vpravo pod rebrami, žalúdok padá.
    2. Výrazné príznaky sú: silné ostré alebo šijacie bolesti v oblasti pod pravými rebrami na pravej strane a na hornej strane brucha, tráviaci proces je narušený, slezina a pečeň sa výrazne zväčšujú a dochádza ku kongestívnej perikarditíde.
    3. Symptómy sa prejavia, ale pacient nemá krvácanie.
    4. Poslednou fázou je krvácanie, existujú závažné komplikácie.

    Portálna hypertenzia u detí je charakterizovaná pred-hepatálnou formou mechanizmu vývoja ochorenia. Pri včasnej konzultácii s ošetrujúcim lekárom forma ochorenia prechádza lojálne a zriedka, keď končí vážnymi komplikáciami.

    Portálna hypertenzia v pečeni sa prejavuje príznakmi charakteristickými pre cirhózu. Symptóm portálnej hypertenzie sa prejavuje ako zožltnutie kože a slizníc. Na začiatku je žltnutie viditeľné len na vnútornej strane kefiek, ako aj pod jazykom.

    Suprahepatická forma sa prejavuje ostro, pacient má silnú a ostrú bolesť v pravej hypochondriu a hornej časti brucha. Pečeň začne rýchlo rásť, telesná teplota stúpa, ascites začína postupovať. V prípade omeškania liečby s lekárom často takéto prípady končia smrťou a protokol o liečbe v tomto prípade nezohráva osobitnú úlohu, pretože sa vyskytuje v dôsledku rýchlej straty krvi.

    Príčiny krvácania

    Keď sú cievy zablokované, rýchlosť prietoku krvi sa znižuje a tlak sa zvyšuje a v niektorých prípadoch dosahuje hladinu vody 230 - 600 mm. Art. Zvýšenie tlaku v žilách s cirhózou je spojené s tvorbou blokov a prítomnosťou portocavalálnych traktov v žilách.

    Hlavné príčiny krvácania:

    1. Zvýšenie žíl v žalúdku a pažeráku môže spôsobiť stratu krvi, čo je mimoriadne nebezpečné pre život človeka a často vedie k fatálnemu výsledku.
    2. Krvácanie sa často vyskytuje medzi spodnou vena cava a žilou umiestnenou v blízkosti pupka.
    3. Krvácanie sa vyskytuje medzi dolnou vena cava a časťou konečníka (dolná tretina). V tomto prípade je to spôsobené prítomnosťou hemoroidov u pacienta.
    4. Krvácanie nie je u splenomegálie nezvyčajné. Stagnácia krvi vedie k zvýšeniu jej počtu v slezine (splenomegália). U zdravého človeka slezina obsahuje 50 ml krvi a pri tejto patológii môže byť desaťkrát viac.
    5. V brušnej dutine sa začína hromadiť tekutina. Najčastejšie sa pozoruje v pečeňovej forme priebehu ochorenia a je sprevádzaný poklesom albumínu (zlyhanie metabolizmu proteínov).

    Komplikácie portálnej hypertenzie

    Jednou z najčastejších komplikácií vyžadujúcich okamžitý chirurgický zákrok je krvácanie zo žíl nachádzajúcich sa v pažeráku, opuch mozgu, ako aj ascites a hypersplenizmus.

    Hlavnou príčinou kŕčových žíl sú pravidelné tlakové rázy, ktoré môžu dosiahnuť 300 mm vodného stĺpca. Druhotnou príčinou kŕčových žíl je tvorba žilných anastomóz v pažeráku alebo žilách v žalúdku.

    Keď žily v pažeráku nie sú anastomózne so žalúdočnými žilami, zvýšený tlak neovplyvňuje ich celkový stav. V dôsledku toho expanzia, ktorá nastala, nemá rovnaký účinok na žily ako vzťah medzi nimi.

    Je to dôležité! Príčinou krvácania pri portálnej hypertenzii sú hypertenzné krízy vyskytujúce sa v portálovom systéme. Hypertenzná kríza spôsobuje porušovanie integrity stien krvných ciev.

    Krvácanie sprevádzané zmenami kyseliny v žalúdočnej šťave, čo má negatívny vplyv na tráviaci systém a sliznice. Okrem toho väčšina pacientov s PG narúša krvnú zrážanlivosť, ktorá je veľmi nebezpečná pre krvácanie, dokonca aj menšiu.

    Diagnostické opatrenia

    Pri prvých charakteristických symptómoch, ktoré indikujú prítomnosť portálnej hypertenzie, by ste mali okamžite vyhľadať radu od zdravotníckeho zariadenia. Liečbu portálnej hypertenzie a diagnostiku ochorenia vykonávajú títo špecialisti ako:

    Po počiatočnom príjme, ústnom prieskume (čo sa týka zvyčajného spôsobu každodenného života) a zostavení lekárskej anamnézy sú pacientovi pridelené ďalšie testy na diagnostikovanie ochorenia.

    Diagnóza portálnej hypertenzie:

    1. X-ray tráviaceho traktu a srdcové oddelenie komory. Výskum v 18% prípadov pomáha s diagnózou s presnosťou.
    2. Všeobecný a klinický krvný test. Na stanovenie hladiny krvných doštičiek v krvi sú potrebné štúdie, pretože sa znížia ukazovatele GHG.
    3. Koagulácie. Štúdia ukazuje úroveň zrážanlivosti krvi u pacienta.
    4. Krvná biochémia. Zmeny naznačia hlavný dôvod, ktorý spôsobil skleníkové plyny.
    5. Markery. Špecifická analýza definície rôznych skupín hepatitídy, zápalových procesov vyskytujúcich sa v pečeni, ako aj vírusov, ktoré by mohli vyvolať ochorenie.
    6. Fibroezofagogastroduodenoskopiya. Cieľom tejto štúdie je štúdium horných vrstiev pažeráka, dvanástnika a žalúdka. Vykonáva sa pomocou endoskopu (flexibilné prenosné optické zariadenie).
    7. Ultrazvukové vyšetrenie. Známky portálnej hypertenzie možno pozorovať na ultrazvuku, pretože sa mení štruktúra a veľkosť ciev.
    8. MRI alebo CT (počítačová tomografia). To je jedna z najmodernejších metód výskumu, nie sú vykonávané na všetkých klinikách, ale s ich pomocou môžete získať presný obraz o škodách, ktoré sa vyskytujú v ľudskom tele.
    9. Punkcia pečene. Vykonáva sa len vtedy, keď má lekár podozrenie na zhubný nádor.
    10. Laparoskopia. Metóda spočíva vo vyšetrení brušnej dutiny. Optické prístroje sa zavádzajú do brušnej dutiny, s pomocou ich štruktúry a pomeru orgánov. Štúdia sa vykonáva veľmi zriedka, v závažných prípadoch.

    Je to dôležité! Lekár individuálne pre každého pacienta určí ďalšie vyšetrenia potrebné na diagnostiku.

    Mnohé z uvedených štúdií sú povinné a niektoré z nich sú výlučne pomocné.

    Portálna hypertenzia u detí

    U detí je častejšia iba extrahepatálna portálna hypertenzia, ktorá sa vyskytuje ako dôsledok abnormálnej štruktúry žily. Tromboflebitída žíl v pupku sa môže stať hlavnou príčinou syndrómu portálnej hypertenzie u detí v ranom veku, čo je dôsledok abnormálneho vývoja v počiatočnom novorodeneckom období. Dôsledkom je často trombóza.

    Portálna hypertenzia sa začína vyvíjať v dôsledku mnohých patologických procesov, ktoré môžu byť vrodené alebo získané v pečeni. Táto skupina ochorení zahŕňa hepatitídu, môže byť vírusová alebo fetálna, cholangiopatia, ako aj rôzne stupne poškodenia choleretických kanálov.

    Diagnostikovanie hypertenzie u dieťaťa je pomerne jednoduché. Slezina začína rásť, zatiaľ čo zostáva nehybná, ale nie bolestivá. S progresiou portálnej hypertenzie sa vyskytujú kŕčové žily pažeráka a krvných ciev, ktoré následne vedú k krvácaniu.

    Dekompenzované štádium PG je diagnostikované veľmi zriedka a len u adolescentov. Strata krvi je zriedkavá.

    liečba

    Ako liečba je obzvlášť dôležité najprv stanoviť hlavnú príčinu, ktorá spôsobila takéto patologické prejavy.

    Liečba portálnej hypertenzie je nasledovná:

    1. Propranolol 20-180 dvakrát denne, sprevádzaný viazaním kŕčových ciev.
    2. Ak je predpísané krvácanie: terlipresín 1 mg intravenózne, 1 mg každé 4 hodiny počas dňa.
    3. „Zlatým štandardom“ pri liečbe PG je endoskopická skleroterapia. Podáva sa tamponáda a podáva sa somatostatín. To je jedna z najúčinnejších metód.
    4. Tamponáda pažeráka pomocou sondy Sengstaken-Blakemore. Sonda sa zavedie do dutiny žalúdka, po ktorej sa vzduch vpustí, čím sa žily žalúdka pritlačia na steny. Balón je obsiahnutý v dutine najviac 24 hodín.
    5. Endoskopická ligácia varixu vo vnútri so špeciálnymi elastickými krúžkami. Je to tiež jeden z najúčinnejších spôsobov liečby portálnej hypertenzie, ale nie vo všetkých možných prípadoch, najmä pri rýchlej strate krvi. Obvaz následne zabraňuje recidívam s krvácaním.
    6. Chirurgia pre portálnu hypertenziu. Zabraňuje opakovanému krvácaniu.
    7. Operácia nemocníc a transplantácia orgánov je indikovaná u pacientov s cirhózou pečene a pravidelným krvácaním. V tomto prípade sú pacienti transfúzovaní. Táto metóda je aplikovaná v zahraničí v Izraeli a Nemecku.


    Priaznivá liečba portálnej hypertenzie bude priamo závisieť na hlavnom dôvode, ktorý k takýmto dôsledkom viedol. PG je pomerne závažné ochorenie, a ak nie je včas určené na konzultáciu s lekárom, nedodržanie všetkých jeho odporúčaní a pravidelné krvácanie, je to často fatálne. Nie je možné odpovedať na otázku s presnosťou, koľko ľudí s PG žije, pretože každý jednotlivý prípad má svoje vlastné charakteristiky a príčiny ochorenia. Preto je dôležité včas určiť chorobu a včas vyliečiť chorobu.

    Portálna hypertenzia

    Portálna hypertenzia je významný nárast tlaku (viac ako 250 mm vody.) V systéme v. portae. Vyskytuje sa pri porušení prirodzeného odtoku žilovej krvi zo žalúdka, dvanástnika, žlčových ciest, pankreasu, sleziny, tenkého a hrubého čreva. Podľa lokalizácie prekážok pre odtok krvi z portálového systému sú izolované subepatické, hepatické a suprahepatické formy portálnej hypertenzie (Obr. 79).

    Subhepatická (prehepatická) portálna hypertenzia sa vyvíja, keď sa prekážka nachádza v trupe portálnej žily alebo jej hlavných vetvách, vyskytuje sa v 10% portálnej hypertenzie.

    Obr. 79. Úroveň narušenia portocavalálneho prietoku krvi a forma portálnej hypertenzie

    Môže to byť spôsobené anomáliami portálnej žily alebo jej trombózou. Získaná trombóza portálnej žily sa môže vyskytnúť ako komplikácia pri akútnych ochoreniach brušnej dutiny (cholecystitída, apendicitída, pankreatitída, cholangitída), alebo pri kompresii ciev portálového systému zvonku cystami, pankreatickými nádormi s rozvojom sekundárnej trombózy, poranením brucha a hyperkoaguláciou. Intrahepatická portálna hypertenzia sa vyskytuje v rozpore s prietokom krvi v pečeni. Najčastejšou príčinou tejto formy portálnej hypertenzie je cirhóza pečene. Intrahepatická forma predstavuje až 85% všetkých prípadov portálnej hypertenzie.

    Suprahepatická (posthepatická) portálna hypertenzia sa tvorí vtedy, keď dochádza k porušeniu odtoku krvi lokalizovaného na úrovni pečeňovej alebo hornej dutej žily. Vyskytuje sa s endoflebitídou pečeňových žíl s následnou trombózou (Chiariho choroba), venookluzívnou chorobou, niektorými srdcovými chorobami, kompresiou dolnej dutej žily na alebo nad sútokom pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm). Suprahepatická forma predstavuje 5% všetkých prípadov portálnej hypertenzie.

    Ako je zrejmé z klasifikácie, prevažná väčšina prípadov portálnej hypertenzie sa vyskytuje v intrahepatickej forme, ktorá je zvyčajne spojená s cirhózou pečene.

    Portálna hypertenzia je východiskovým bodom niektorých patologických procesov v tele, ako sú: ascitický syndróm, kŕčové žily pažeráka, hepatálna kóma.

    Zvážte mechanizmy vývoja týchto komplikácií v cirhóze pečene. Pečeň je "spleť" ciev, v ktorej portálový systém anastomózuje s kaválnym systémom cez početné kapiláry. Celkový priemer kapilár pečene je mnohonásobne väčší ako priemer najväčších ciev ľudského tela (obr. 80).

    Bežne sa cez „sito“ pečeňových lúčov pozdĺž sínusových kapilár ľahko zabezpečuje tok všetkej portálnej krvi do spodnej dutej žily. Pri cirhóze pečene, pretože sínusové kapiláry sú stlačené regenerujúcimi sa uzlinami a spojivovým tkanivom, všetka portálna krv nemôže prúdiť cez pečeň. Prúdenie krvi do pečene prevláda nad jej odtokom. Systémový tlak r sa zvyšuje. portae. Ako cirhóza pečene postupuje, portálny tlak sa zvyšuje. Okrem zmien v obehu tekutiny v pečeni dochádza k porušeniu prúdu portálnej krvi v smere nižšieho tlaku. Klinicky sa tieto poruchy prejavujú ascites a varixmi pažeráka.

    Obr. 80. Pečeň je "spleť" portocaval anastomóz A: 1 - v. portae; 2 - v. mesenterica interiér; 3 - v. mesenterica superior; 4 –v. slezinnej.

    B: 1 - v. cava superior; 2 - v. portae; 3 - v. epigastrica superior; 4 - v. umbilicalis;

    5 - v. epigastrica interiér; 6 - v. esofagii; 7 - vv. rectales

    Na patogenéze ascitického syndrómu sa zúčastňujú mnohé faktory, ktoré môžu byť podmienečne klasifikované ako lokálne (regionálne) a všeobecné (systémové). Medzi regionálne faktory patria: sínusová hypertenzia, zvýšená tvorba lymfy, lymfatická hypertenzia. Medzi systémové faktory patria: hypoalbuminémia, aktivácia renín-angiotenzín-aldosterónového systému, retencia sodíka a vody. Sínusová hypertenzia nastáva, keď intrahepatálna portálna hypertenzia spôsobuje zvýšenú plazmatickú extravazáciu, bohatú na proteíny, v presinusoidálnom priestore Disse, čo vedie k významnej tvorbe lymfy v pečeni a zvýšeniu počtu intrahepatických lymfatických ciev. Významné zvýšenie prietoku lymfy z hrudného kanála do vnútornej jugulárnej žily vedie k funkčnej nedostatočnosti terminálnej časti hrudného kanála s rozvojom zvýšeného tlaku v lymfatickom systéme. Hypoalbuminémia, ktorá sa vyskytuje ako dôsledok porušenia proteínovo-syntetickej funkcie pečene, vedie k zníženiu onkotického tlaku a zvýšeniu objemu intersticiálnej tekutiny, čo spôsobuje únik tekutiny do brušnej dutiny. Vývoj kŕčových žíl pažeráka (ako aj žiliek konečníka a prednej brušnej steny) je dôsledkom portálnej hypertenzie a reorganizácie cirkulácie žilovej krvi v splanchnickej oblasti. Súčasne sa časť portálnej krvi začína pretekať už existujúcimi extrahepatickými portokalovými anastomózami (ezofageálna, rektálna, predná brušná stena), ktoré majú menší význam (Obr. 81).

    Obr. 81. Portokaválny prepad je normálny (A); s cirhózou pečene (B). 1) pečeň; 2) anastomózy pažeráka; 3) rektálne portocaval anastomózy; 4) portocaval anastomózy prednej brušnej steny.

    Tieto cesty sú kŕčové, pričom zaberajú veľkú časť krvi z portálového systému, čím kompenzujú poškodený prietok žily v pečeni. Ale ani pri významnej expanzii neprichádza primeraná kompenzácia. Okrem toho pečeň, ktorá nedostáva dostatok krvi, nevykonáva svoje syntetické a detoxikačné funkcie. Vyvíja sa hypoproteinémia, hypokoagulácia, hypofermentmia, ktorá obmedzuje metabolické procesy v tkanivách. Produkty metabolizmu a toxíny, absorbované v čreve obchádzajúcom pečeň, kde musia byť neutralizované, vstupujú do systémového obehu v nezmenenej forme, čo spôsobuje intoxikáciu amoniakom, encefalopatiu a kómu. Toto sú mechanizmy pre rozvoj portálnej hypertenzie a jej komplikácií - ascitický syndróm, kŕčové žily pažeráka a zlyhanie pečene.

    Klinika portálnej hypertenzie

    Včasné prejavy portálnej hypertenzie nemajú patognomonické príznaky a, podobne ako skoré štádiá cirhózy, sú charakterizované nešpecifickými symptómami: slabosť, nepohodlie a abdominálna distenzia, nevoľnosť, strata chuti do jedla. S progresiou portálnej hypertenzie, ascites, dilatáciou subkutánnych žíl brušnej steny ("medúza hlavy"), kŕčových žíl pažeráka, kardiálnej časti žalúdka, hemoroidných žíl, hepato-splenomegálie.

    S výskytom ascites, pacienti začnú byť narušené nepohodlie, pocit ťažkosti v žalúdku, zvýšenie brucha. Pri veľkom, intenzívnom ascite sa objavuje dýchavičnosť, najmä v horizontálnej polohe, môže sa vytvoriť pupočníková, trieslová prietrž (obr. 82). Rezistentný ascites s cirhózou pečene sa vyvíja v 60% prípadov, letálny výsledok v priebehu roka je 50%.

    S rednutím herniového vaku a kože nad ním sa môže roztrhnúť pupočníková prietrž s rýchlym odtokom ascitickej tekutiny. Z dutiny brušnej cez pleuroperitoneálne trhliny môže ascitická tekutina prenikať do hrudnej dutiny s tvorbou hydrothoraxu. Keď je infikovaná ascitická tekutina, vyskytuje sa ascitická peritonitída, čo je nebezpečná komplikácia cirhózy pečene a vedúca k vysokej mortalite. Pri ascites-peritonitíde je nutná núdzová operácia (môže sa vykonať aj laparoskopicky), ktorá spočíva v rehabilitácii a drenáži dutiny brušnej. Hroznou komplikáciou portálnej hypertenzie je krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a srdcovej oblasti žalúdka. Keď sa vyskytne krvácanie, vracanie alebo regurgitácia nezmenenej krvi bez predchádzajúcej bolesti. Keď krv prúdi do žalúdka, môže sa objaviť zvracanie „kávovej usadeniny“, čierna tekutá stolica - melena. Pacienti majú bledosť, tachykardiu, znižujú krvný tlak. Pri ťažkej strate krvi dochádza k hemoragickému šoku, ktorý často vedie k smrti. Krvácanie môže viesť k progresii zlyhania pečene, a to aj v prípade, že bola predtým kompenzovaná. V takmer polovici prípadov komplikuje cirhózu pečene, pričom úmrtnosť dosahuje 60% (Obr. 83).

    Hepatálna insuficiencia sa prejavuje nešpecifickými symptómami: mentálnou poruchou vo forme nevhodného správania, dezorientáciou v priestore a čase, patologickou ospalosťou, hepatálnou kómou, ktorá je spravidla konečným a ireverzibilným štádiom ochorenia.

    Obr. 83. Endoskopický obraz kŕčových žíl pažeráka so znakmi krvácania

    Počiatočné štádiá cirhózy pečene a prvé príznaky portálnej hypertenzie nemusia mať jasné znaky. Klinicky pacienti často nevykazujú prakticky žiadne sťažnosti a pokračujú vo vykonávaní známej práce. Drobné bolesti po požití alkoholu a požitie korenistého jedla, pocit ťažkosti v pravej hypochondriu môže znamenať problém. Tento latentný priebeh ochorenia pokračuje roky, počas ktorých sa vyskytuje zväčšená pečeň, výskyt tekutiny v bruchu a venózny vzor na prednej brušnej stene. Pacienti často vyhľadávajú lekársku pomoc už vo fáze dekompenzácie cirhózy v prítomnosti žltačky, ascites alebo krvácania z pažerákových varixov. Počas vyšetrenia sa zistilo žltnutie kože, intenzívny ascites, krvácanie - bledá koža, zvracanie krvi, čierna, dechtová stolica (melena). Niekedy sa tieto príznaky objavujú súčasne, čo je mimoriadne nepriaznivý prognostický znak. Na potvrdenie diagnózy a určenie štádia ochorenia sú potrebné laboratórne a inštrumentálne diagnostické metódy. Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

    Z laboratórnych údajov sú najviac informatívne: pokles erytrocytov a hemoglobínu v periférnej krvi, odhalenie zvýšenia hladín bilirubínu v plazme, transamináz a alkalickej fosfatázy, zníženie albumínu a koagulačných faktorov (predovšetkým protrombínu).

    Používané inštrumentálne diagnostické metódy sú tie, ktoré sa používajú na diagnostiku cirhózy (ultrazvuk, dopplerografia portálnej žily, fibrogastroduodenoskopia, laparoskopia, biopsia pečene).

    Okrem toho sa na stanovenie stupňa obštrukcie portálnej žily a závažnosti portálnej hypertenzie používajú rádiopakné diagnostické metódy, ako je splenoportografia, transumbilická portografia, transkutánna transhepatická portografia, celiografia. Na vykonanie splenoportografie sa slezina prepichne, meria sa tlak v jej parenchýme a injektuje sa kontrastná látka, ktorá vyplní slezinu a portálne žily. Nevýhodou tohto spôsobu je vysoká frekvencia komplikácií spojených s krvácaním do dutiny brušnej z miesta vpichu sleziny (až do 20%).

    Menej nebezpečnou metódou je katetrizácia pupočníkovej žily (transumbilická portografia). Jeho realizácia si však vyžaduje malú operáciu, aby sa vytvoril prístup do okrúhleho väziva pečene, svrbenia a katetrizácie pupočníkovej žily.

    Perkutánna transhepatická portografia umožňuje jasne vizualizovať všetky hlavné prítoky portálnej žily. Môžete tiež embolizovať kŕčové žily žalúdka a pažeráka. Nevýhodou tohto spôsobu, rovnako ako pri prepichnutí sleziny, je vysoká frekvencia komplikácií.

    V posledných rokoch sa používa arteriálna portografia (tzv. Rekurentná portografia pri vykonávaní celiakografie). Súčasne sa do celiakálnej artérie vstrekne kontrastná látka. V súčasnosti táto menej invazívna štúdia takmer úplne nahradila priame metódy punkcie kontrastujúce s cievami portálového systému pečene. Zlepšenie diagnostických schopností metódy je spojené s kontrastom arteriálnych aj venóznych systémov.

    S relatívne kompenzovanými formami cirhózy sa spravidla používa konzervatívna liečba portálnej hypertenzie. Jeho cieľom je vytvoriť podmienky na predĺženie obdobia kompenzácie a spomalenie morfologickej a funkčnej degenerácie pečene. Na tento účel sú predpísané glukokortikoidné hormóny, hepatoprotektory, lieky, ktoré zlepšujú mikro- a makrocirkuláciu krvi, šetriacu diétu a diétu. Pacientom s prevahou ascitického syndrómu sa odporúča obmedziť príjem tekutín, predpisovať diuretiká, vazodilatátory, látky, ktoré zlepšujú srdcovú činnosť a reologické vlastnosti krvi.

    Pacienti s kŕčovými žilami pažeráka sa odporúčajú ako potrava vo forme kašovitých polievok, tekutých cereálií, parných kotletiek v nádeji na menej traumatický prechod potravy bolusom cez pažerák (jedlo by malo byť mierne teplé). Predpisujú sa nasledujúce lieky (3-blokátory, hypoacidné látky, povlakové látky. Ascites napnutý alebo rezistentný na konzervatívnu liečbu, ako aj recidivujúce krvácanie z kŕčových žíl pažeráka sú indikáciou chirurgickej liečby.

    Chirurgická liečba ascitu

    Progresia cirhózy sťažuje boj proti ascites. Dochádza k obdobiu, keď sa ascites stane rezistentným na liečbu drogami. Nahromadenie tekutiny v brušnej dutine obmedzuje pohyblivosť membrány a spôsobuje porušenie funkcie vonkajšieho dýchania. Pacienti sa obávajú neustáleho dychu, pocitu nedostatku vzduchu, nemôžu spať a sú v horizontálnej polohe. Tento stav vyžaduje urgentnú evakuáciu ascitickej tekutiny laparocentézou. Tým sa odstráni až 8 - 10 litrov transudátu. Porucha dýchacích funkcií je eliminovaná, pacienti pociťujú výraznú úľavu. Po 2-3 týždňoch sa však tekutina v brušnej dutine opäť hromadí v rovnakom množstve. Musíme prepichnúť brušnú dutinu a evakuáciu ascitu. Niekedy sa v takýchto prípadoch ponecháva drenáž v bruchu, aby sa trvalo odstránila ascitická tekutina, ale rýchlo sa vstrebáva a prestáva plniť svoju funkciu. Časté evakuácie ascitickej tekutiny sú nežiaduce, pretože táto tekutina obsahuje veľké množstvo proteínu, ktorého strata vedie k zhoršeniu hypoproteinémie a zhoršeniu stavu pacienta. Opätovnému výskytu stresových ascites by sa preto malo zabrániť konzervatívnymi opatreniami (diuretiká, hepatoprotektory atď.).

    Chirurgická korekcia ascitu u pacientov s cirhózou pečene je ťažká úloha. Títo pacienti spravidla majú viacnásobné poruchy fungovania životne dôležitých orgánov a systémov. Riziko operatívneho anestetika je extrémne vysoké. Chirurgické pomôcky, ktoré uľahčujú a predlžujú život týchto pacientov, sú peritoneovenózne posunutie, lymfatické anastomózy. Pretože ascitická tekutina v jej chemických a fyzikálnych vlastnostiach je blízka krvnej plazme, bol vyvinutý systém na jej filtráciu a návrat do cievneho lôžka (Obr. 84). Operácia lymfatickej fistuly eliminuje lymfatickú stázu a je zameraná na prevenciu prenikania tekutiny do brušnej dutiny.

    Obr. 84. Schéma a röntgenový snímok peritoneovenózneho skratu pre ascites

    Tieto metódy sú, žiaľ, neradikálne, dočasné a často neúčinné. Len transplantácia pečene môže byť radikálna. Táto operácia je však možná (ak existuje centrum, ktoré vykonáva takéto operácie), ak: 1) pacient môže podstúpiť veľké množstvo chirurgických zákrokov; 2) existuje vhodný darca pečene (vyhľadávanie a výber darcovskej pečene je veľkým problémom transplantologie). Chirurgická liečba portálnej hypertenzie a krvácania z kŕčových žíl pažeráka

    Úlohy chirurga: 1) objasniť zdroj krvácania; 2) zastaviť krvácanie; 3) aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu.

    Objasnenie zdroja krvácania je nevyhnutné pre cielenú aplikáciu možných metód hemostázy. Je známe, že v prípade cirhózy pečene môže byť krvácanie spôsobené: kŕčovými žilami pažeráka - 83%, kŕčovými žilami žalúdka - 10%, Mallory-Weissovým syndrómom - 4%, dvanástnikovým vredom - 3% pozorovaní.

    Obr. 85. Endoskopická ligácia ezofageálnych varixov

    Pre každý typ krvácania aplikujte metódu hemostázy. Je dôležité zvoliť vhodnú metódu, pretože druhý pokus o zastavenie krvácania nemusí byť prezentovaný. Aby sa určil zdroj krvácania, používa sa urgentná fibroezofágová gastroduodenoskopia (FEGDS), počas ktorej sa potvrdí diagnóza kŕčových žíl pažeráka, stanoví sa zóna narušenia integrity žily a intenzita krvácania. Pri miernom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka, Mallory-Weissovho syndrómu alebo dvanástnikového vredu sa môže okamžite pokúsiť o endoskopický postup zastavenia. Najúčinnejšou metódou na zastavenie krvácania z kŕčových žíl pažeráka je ich endoskopická ligácia. Účinnosť metódy zároveň dosahuje 90% a počet relapsov je približne 10% (Obr. 85).

    Obr. 86. Sonda Blakemore. A - celkový pohľad; B - postupné usporiadanie

    Pri intenzívnom krvácaní, keď nie je možné nájsť miesto so zlomenou žilovou stenou, keď je pacient vo vážnom stave, je nainštalovaná sonda Blakmore (s jej inštaláciou a liečbou by sa malo začať vo väčšine prípadov, pretože endoskopická hemostáza nie je možná vo všetkých inštitúciách doteraz a v noci) nie je potrebný odborník a vhodná technická podpora a navyše endoskopická hemostáza vo výške krvácania môže byť technicky neuskutočniteľná, pretože krv zaplaví optiku. Účinnosť metódy dosahuje 85% a počet recidív - 50% (Obr. 86). Balónová tamponáda zóna krvácania umožňuje dočasne zastaviť, po tom, čo sa vykoná hemostatická terapia a doplní sa krvná strata. O deň neskôr sa tlak vo valcoch zníži. Pri zastavení krvácania je možné pokúsiť sa endoskopicky zabrániť krvácaniu paravazálnou skleroterapiou (s účinnosťou asi 90% a opakovaním krvácania v takmer 30% prípadov) alebo endoskopickou ligáciou žíl pažeráka (obr. 85; obr. 87; obr. 87).

    S obnovením krvácania balónik tamponáda môže pokračovať, alebo vzniesla otázku chirurgickej hemostázy. Používajú sa nasledujúce chirurgické zákroky: otvorená ligácia kŕčových žíl pažeráka, operácia Tanner-Topchibashev - intraperitoneálny priečny rez žalúdka v hornej tretine s podviazaním ciev a následná obnova jeho integrity alebo jednoduchšia verzia tejto operácie s použitím kruhového hardvérového švu pažeráka v dolnej tretine (obr. 1). 88). V súčasnosti sa častejšie používa chirurgia MD - pacienti - gastrotómia a záblesky kŕčových žíl intraabdominálneho pažeráka a spodnej časti žalúdka zo strany žalúdka.

    Obrázok 87. Parabazálna skleroterapia. A) čas operácie; B) výsledok operácie

    Aby sa zabránilo recidívnemu krvácaniu, používajú sa operácie zamerané na zníženie tlaku v portálnej žile pomocou rôznych portocavalných anastomóz. Ich význam je vytvoriť nové spôsoby odtoku krvi zo systému portálnej žily prostredníctvom vytvorenia: 1) priamej portocavalnej anastomózy, 2) mezenterikávovej anastomózy, 3) splenorenálnej anastomózy (proximálnej alebo distálnej) (Obr. 89).

    Vytvorenie priamych portocaval anastomóz vedie k rýchlemu poklesu portálneho tlaku v dôsledku vypustenia krvi do horného vena cava systému. Je dôležité zvoliť optimálny priemer anastomózy. Veľký priemer (viac ako 10 mm) vedie k zhoršeniu funkcie pečene v dôsledku zníženia krvného zásobenia a vzniku ťažkej encefalopatie spôsobenej hyperamonémiou (vypadáva detoxikačná funkcia pečene). V posledných rokoch sa porastové anastomózy s priemerom umelej žilovej protézy 6, 8 a 10 mm, v ktorých dochádza k čiastočnému vyprázdneniu portálnej krvi do dolnej dutej žily a tieto komplikácie sa nerozvíjajú, stali vo svetovej praxi veľmi rozšírené. Proximálna splenorenálna anastomóza vyžaduje odstránenie sleziny, ktorá v podmienkach hojnosti venóznych anastomóz môže byť pomerne ťažká operácia a môže byť sprevádzaná výraznou stratou krvi.

    Obr. 88. Chirurgické možnosti krvácania z kŕčových žíl pažeráka: A) priechod pažeráka s podviazaním žily; B) činnosť Tanner-Topchibashev; B1, B2 - verzia s použitím zošívačky

    Distálna splenorenálna anastomóza vám umožňuje zachrániť slezinu a nie tak dramaticky znižuje portálový tlak, pretože táto krv z portálnej žily preteká sieťou anastomóz a parenchýmu sleziny. Takéto chirurgické zákroky sú možné v neprítomnosti symptómov zlyhania pečene, hrubého porušenia funkčného stavu iných orgánov. S funkčnými obmedzeniami životne dôležitých orgánov a systémov sa odporúča vykonať dekompresiu portálového systému pomocou transjunktívneho intrahepatického systémového posunovacieho portu (TIPS) (Obr. 90). Operácia sa uskutočňuje podľa nasledujúcej technológie: jugulárna žila sa katetrizuje, potom sa katéter zavedie do hornej dutej žily a potom do jednej z pečeňových žíl. Potom sa katéter cez tkanivo pečene (perforácia) uskutočňuje v jednej z portálnych žíl. S balónikovým katétrom sa kanál v pečeni medzi kavalóznymi a portálovými systémami rozširuje na 6 - 8 mm a stentuje sa špeciálnou kostrou.

    Obr. 89. Varianty umelých portokavalných anastomóz: A - proximálne splenorenálne; B - distálne splenorenal;

    B - mezenterická kaválna H-anastomóza; G - spôsob vytvorenia autotéznej protézy s veľkým priemerom

    Všetky tieto spôsoby liečby, bohužiaľ, sú paliatívne a ich cieľom je eliminácia hlavnej komplikácie krvácania z ezofageálnych varixov. Keďže táto liečba je symptomatická, ochorenie postupne postupuje a končí zlyhaním pečene a smrťou pacienta. Jediný spôsob radikálnej liečby ochorenia je transplantácia pečene (Obr. 91). V súčasnosti bolo vyvinutých niekoľko variantov tejto komplexnej operácie a boli dosiahnuté pozitívne výsledky. Chirurgickú časť tohto problému možno vyriešiť.

    Obr. 90. Operácia intrakraniálneho intrahepatického portosystémového posunu (TIPS): A - schéma operácie; B - štádium umiestnenia stentu; B - kontrola priechodnosti stentu

    Ťažkosti spočívajú v skoršom určovaní indikácií na transplantáciu pečene, kým sa u tela nevyvinuli nezvratné poruchy iných orgánov a systémov. Ďalšou dôležitou úlohou je získať pečeň darcu. Túto úlohu možno vyriešiť len vypracovaním programu darcovstva orgánov.

    Obr. 91. Schematický diagram ortotopickej transplantácie pečene

    Cirhóza pečene je teda výsledkom mnohých zápalových a metabolických procesov v tomto orgáne. Progresia ochorenia môže byť pomalá alebo veľmi rýchla. V štádiu výrazných morfologických a funkčných porúch sa vyvíja portálna hypertenzia, ktorá sa prejavuje ascitickým syndrómom a krvácaním z kŕčových žíl pažeráka. Títo pacienti sa stanú zdravotne postihnutými a často, po rozvoji strašných komplikácií, mnohí z nich zomrú. Konzervatívne metódy liečby sú v tomto štádiu neúčinné. Teraz sa vyvinuli početné chirurgické postupy. Väčšina z nich, ako už bolo spomenuté, má paliatívny charakter. Vývoj transplantácie orgánov a tkanív dal nádej na rozvoj radikálnej metódy liečby mnohých závažných ochorení s ireverzibilnými zmenami v orgánoch. Biologické, chirurgické a eticko-právne aspekty tohto problému boli do značnej miery vyriešené. Ďalší rozvoj je potrebný na riešenie problémov darcovstva tkanív a orgánov.

    Odporúčaná literatúra

    Hlavné

    Chirurgické ochorenia / ed. Kuzin MI 3. vydanie, Pererab. a pridajte. M.: Medicína, 2002.

    Doplnkové ochorenia pečene a žlčových ciest: Sprievodca pre lekárov // Ed. V. T. Ivashkina. 2. vydanie. M., 2005. 536 s.

    Podymova, S. D. Ochorenia pečene: sprievodca pre lekárov. M.: Medicína. 1984. 480s

    Shalimov A. A., Saenko V. F., Shalimov S. A. Operácia pažeráka. M.: Medicína. 1975. 366 s.

    Sherlock W., DooleyJ. Choroby pečene a žlčových ciest: Cvičenie. ruky: Trans. z angličtiny M.: 1999. 864 str.

    Dátum pridania: 2016-12-16; Počet zobrazení: 1398; PRACOVNÉ PÍSANIE