Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Počet pacientov, ktorí potrebujú vykonávať opakované operácie na ventilovom aparáte srdca v dôsledku dysfunkcie alebo degenerácie predtým implantovaných protéz, sa neustále zvyšuje na celom svete v dôsledku neustáleho rastu populácie operovaných pacientov.

Súčasne sú opakované korekcie chlopní ťažšie, pretože je potrebné znovu pristúpiť k srdcu v podmienkach zmenenej anatómie, rozvinutých adhézií a trakčných procesov, závažnejšej kardiálnej patológie (objavenie sa nových chlopňových defektov, rozvoj aterosklerózy koronárnych ciev, infekčnej endokarditídy a zvýšenie pľúcnej hypertenzie). a iné), zhoršenie komorbidity, zvýšenie veku. Opakované intervencie sa často vykonávajú na núdzovom základe s obmedzenou schopnosťou stabilizovať vitálne funkcie tela, indikátory homeostázy, zrážanie krvi.

Štúdium výsledkov opakovaných operácií je zaujímavé z viacerých hľadísk:

1) vypracovanie optimálnej stratégie reoperácie,

2) vypracovanie odporúčaní pre optimálnu stratégiu primárnej chirurgie, berúc do úvahy možnú reintervenciu (voľba typu protézy - mechanická alebo biologická, voľba prístupu k srdcovej štandardnej sternotómii alebo alternatívne prístupy atď.)

3) štúdium možností protetickej dysfunkcie, berúc do úvahy rôznorodosť modelov,

4) porovnanie vlastných skúseností s podobnými operáciami so svetovými skúsenosťami.

Účel práce

Účelom tejto štúdie bolo vykonať primárnu a relatívne všeobecnú analýzu našich vlastných výsledkov operácií prepracovania srdcových chlopní u pacientov s pokročilou dysfunkciou predtým implantovaných protéz srdcových chlopní a porovnať výsledky s medzinárodnými skúsenosťami. Štúdia sa zameriava na identifikáciu oblastí pre ďalšie skúmanie problému kvôli rastúcej populácii pacientov s umelými a biologickými chlopňovými chlopňovými chlopňami, ktorí podstúpili rekonštrukčné a plastické operácie srdcových chlopní, pričom sa berie do úvahy použitie pôvodných domácich umelých chlopní a chirurgických zákrokov s cieľom študovať ich účinnosť v diaľkovom ovládaní. obdobie.

Materiály a metódy

V období od roku 2001 do roku 2011 na oddelení kardiochirurgickej kliniky č. 2 Republikánskej vedeckej a praktickej centrály kardiológie v Minsku v Bielorusku podstúpilo 116 pacientov operácie prepracovania ventilov pre dysfunkciu srdcových chlopní, čo predstavovalo 2,3% všetkých vykonaných korekcií ventilov v oddelení. Dynamika počtu intervencií pre reprotetické chlopne v poslednom desaťročí - stúpajúca s tendenciou stabilizovať sa.

Dynamika operácií reprostetiky srdcových chlopní v období 2001 - 2010

Priemerný vek pacientov bol 52,5 ± 9,5 roka (od 24 do 71 rokov). Pomer mužov a žien je 57 a 59 žien. Všetci pacienti boli klasifikovaní ako funkčná trieda III alebo IV podľa klasifikácie NYHA. 24 pacientov (21%) kvôli závažnosti stavu, operácia bola vykonaná podľa núdzových indikácií bezprostredne po prijatí na kliniku. 92 pacientov (79%) bolo operovaných po predoperačnej príprave, ktorých obdobia boli v priemere 4 ± 2,3 dní.

Dysfunkcia mitrálnej protézy bola zistená u 79 (68%) pacientov, aortálnej protézy u 27 (23%) pacientov a súčasne dysfunkcie mitrálnej a aortálnej chlopne u 6 (5%) pacientov s protézou trikuspidálnej chlopne u 4 (4%) pacientov. (karta 1)

Klinické charakteristiky operovaných pacientov

Príčiny dysfunkcie boli: panus - 40 prípadov (34,5%), trombóza - 23 (19,8%), pannus + trombóza -18 (15,5%), fistula - 24 (20,7%), kalcifikácia bioprostézy - 7 (6%), rozpor medzi protézou a pacientom - 4 (3,4%). U 23 (20%) pacientov sa vyvinula dysfunkcia endokarditídy. (karta 2)

Tabuľka 2. Príčiny dysfunkcie protetických srdcových chlopní

Termíny z primárnej operácie pred reintervenciou boli: počas prvého roka - u 31 (26%) pacientov (počas hospitalizácie - u 11 (11,6%) pacientov, po prepustení - v 20 (17,2%), od 1 až 5 rokov - v 29 (25%), od 5 do 10 rokov - v 31 (26,7%), od 10 do 20 rokov v 19 (16,4%), počas 20 rokov v 7 (6%),

Výsledky a diskusia

Nemocničná úmrtnosť po operáciách re-protetickej srdcovej chlopne bola 6,7% (8 ľudí zomrelo). Príčinou smrti vo všetkých prípadoch bolo akútne srdcové zlyhanie.

Stav pacientov podstupujúcich druhú intervenciu sa zlepšil. Eliminácia protetickej dysfunkcie viedla k rýchlej obnove funkčných parametrov u 96% pacientov už v nemocničnom štádiu pooperačnej rehabilitácie.

Dynamika funkčnej triedy pacientov po chirurgickom reoperačnom srdcovom chlopni.

Z 24 pacientov operovaných z havarijných dôvodov zomreli 3 (12,5%), z 92 pacientov operovaných po predoperačnej príprave 5 (5,4%), avšak v štatistickej analýze bol rozdiel nespoľahlivý - p = 0,3593. Príznaky ako pohlavie, vek, poloha chlopne, typ protézy (mechanická, biologická), pochádzajú z primárnej operácie, funkčná trieda, typ dysfunkcie chlopne, prítomnosť endokarditídy tiež významne nekoreluje s výsledkami intervencie na našom materiáli.

Núdzová povaha intervencie pri re-protetických srdcových chlopniach je zároveň považovaná drvivou väčšinou autorov za rizikový faktor spolu s ďalšími rizikovými faktormi, ako sú: protetická endokarditída, protetická trombóza, tretia alebo viacnásobná reoperácia, repetéza mechanickej protézy, vek pacientov, čas od primárnej prevádzky, funkčná trieda NYHA III-IV. Je potrebné poznamenať, že pri repetéze mechanickej protézy sa intervencie častejšie vykonávajú za urgentných podmienok, zatiaľ čo počas počiatočnej operácie bioprostéza sa dysfunkcia postupne zvyšuje a častejšie sa plánuje reprostetika, sprevádzaná nižšou úmrtnosťou a počtom komplikácií. To sa odráža v odporúčaniach rozsiahlejšieho využívania biologických protéz napriek vysokej pravdepodobnosti reoperácie, ale s prihliadnutím na priaznivejšiu prognózu reoperácie a vyššiu kvalitu života pacienta počas interferenčného obdobia. Podľa výsledkov iných výskumníkov sa výsledky opakovaných zásahov po použití bioprotéz počas primárnej operácie ukázali byť horšie. Podľa A. Boergera a spolupracovníkov bola pooperačná miera prežitia počas operácií reprostetiky mitrálnej chlopne ovplyvnená technikou primárnej chirurgie, s alebo bez konzervácie chordálneho aparátu. S uloženým akordovým aparátom bola nemocničná úmrtnosť po druhej operácii 3,6%, pričom neuložené - 13,3%.

Na porovnanie vlastných výsledkov reoperačných operácií srdcových chlopní so svetovými skúsenosťami uvádzame dostupné literárne údaje o úmrtnosti v nemocniciach podľa zahraničných autorov a autorov z krajín bývalého Sovietskeho zväzu za posledné desaťročie. Údaje sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Výsledky operácií na repetézu srdcových chlopní podľa moderných medzinárodných údajov

Vlastnosti re-srdca chirurgia

Vďaka pokračujúcemu pokroku v operácii srdca a predĺženej dĺžke života pacientov mnohí z nich žijú dosť dlho na to, aby si vyžadovali druhú operáciu srdca.

Čo sťažuje opakovanú operáciu srdca?

1. Vek, komplikácie.

Po prvé, počas reoperácie sú pacienti oveľa starší a s väčšou pravdepodobnosťou majú ďalšie ochorenia. Preto ťažkosti pri opätovnom operovaní závisia predovšetkým od závažnosti súvisiacich ochorení.

Po druhé, po prvej operácii srdca sa vytvoria adhézie (podobné tkanivu jaziev). Pre chirurga predstavujú technické ťažkosti, najmä ak nemá veľa skúseností s vykonávaním opakovaných operácií srdca.

3. Progresia ochorenia.

Napríklad, ak ste predtým podstúpili bypassovú operáciu koronárnych artérií, progresia aterosklerózy môže sťažiť výber správneho segmentu artérie pre operáciu re-bypassu. Ak ste predtým vykonali operáciu na srdcovej chlopni, v priebehu času sa u Vás môže vyvinúť ochorenie, ktoré ovplyvňuje niekoľko chlopní.

Prečo majú druhú operáciu srdca?

Existuje niekoľko dôvodov, prečo sa takáto operácia vykonáva.

1. Od prvej operácie uplynul určitý čas.

Ak ste v minulosti podstúpili operáciu bypassu koronárnych tepien, progresia koronárnych srdcových ochorení môže viesť k potrebe vykonať druhý srdcový zákrok, aby sa zabezpečil normálny prietok krvi do tohto orgánu.

2. Potreba obnoviť alebo nahradiť predtým implantovanú srdcovú chlopňu.

Postupom času sa funkcia implantovaného ventilu postupne zhoršuje (to znamená, že sa opotrebováva). Ventil môže napríklad umožniť, aby krv prúdila v opačnom smere. Preto je potrebný opätovný zásah.

3. Vývoj komplikácií.

Čo potrebujete vedieť pred plánovaním druhej operácie

Vyberte skúseného chirurga. Tento typ chirurgického zákroku sa nevykonáva tak často ako primárna operácia srdca, takže nájdenie najkvalifikovanejšieho lekára môže trvať dlhšie.

Veľmi dôležité je aj zdravotnícke zariadenie so skúsenosťami s vykonávaním takýchto operácií. Pacienti s prítomnosťou viacerých rizikových faktorov sa najlepšie podrobia opakovanej operácii srdca vo vysoko špecializovaných zdravotníckych centrách, kde majú chirurgické tímy rozsiahle skúsenosti s vykonávaním takýchto zákrokov.

Chirurgický zákrok bypassu koronárnych tepien: život pred a po

Operácia kardiálneho bypassu je operácia, ktorá je predpísaná na koronárnu chorobu srdca. Keď v dôsledku tvorby aterosklerotických plakov v artériách zásobujúcich krv srdcom sa lumen zužuje (stenóza), ohrozuje pacienta s najzávažnejšími následkami. Faktom je, že ak je narušený prívod krvi do srdcového svalu, myokard prestane dostávať dostatok krvi na normálnu operáciu, čo nakoniec vedie k jeho oslabeniu a poškodeniu. Počas fyzickej aktivity má pacient bolesť v hrudníku (angína). Okrem toho, pri nedostatku krvného zásobenia sa môže vyskytnúť smrť oblasti srdcového svalu - infarkt myokardu.

Zo všetkých srdcových ochorení je najčastejšou patológiou ischemická choroba srdca (CHD). Toto je vrah číslo jedna, ktorý nezvýhodňuje ani mužov, ani ženy. Zhoršená dodávka krvi do myokardu v dôsledku blokády koronárnych ciev vedie k srdcovému infarktu, ktorý spôsobuje závažné komplikácie, dokonca smrť... Najčastejšie sa ochorenie vyskytuje po 50 rokoch a postihuje hlavne mužov.

Pri ischemickej chorobe srdca, pri prevencii srdcového infarktu, ako aj pri eliminácii jeho účinkov, ak sa pri konzervatívnej liečbe nepodarilo dosiahnuť pozitívny účinok, sa pacientom predpisuje koronárna bypassová chirurgia (CABG), čo je najradikálnejší, ale zároveň najvhodnejší spôsob obnovenia prietoku krvi.

AKSH sa môže uskutočniť na jednej alebo viacerých léziách artérií. Jej podstata spočíva v tom, že v tých tepnách, kde je narušený prietok krvi, sa vytvárajú nové riešenia - skraty. To sa robí pomocou zdravých ciev, ktoré sa pripájajú k koronárnym artériám. V dôsledku operácie je krvný obeh schopný sledovať miesto stenózy alebo blokády.

CABG teda má za cieľ normalizovať prietok krvi a poskytnúť kompletný prívod krvi do srdcového svalu.

Ako sa pripraviť na posun?

Pozitívny postoj pacienta k úspešnému výsledku chirurgickej liečby je nesmierne dôležitý - nie menej ako profesionalita chirurgického tímu.

To však neznamená, že táto operácia je nebezpečnejšia ako iné chirurgické zákroky, ale vyžaduje si aj starostlivú predbežnú prípravu. Ako pred akýmkoľvek kardiochirurgickým zákrokom, pred uskutočnením kardiálneho bypassu je pacient odoslaný na úplné vyšetrenie. Okrem požadovaných laboratórnych testov a výskumu, EKG, ultrazvuku, hodnotenia celkového stavu, bude musieť podstúpiť koronárnu angiografiu (angiografiu). Toto je lekársky postup na určenie stavu tepien, ktoré kŕmia srdcový sval, na identifikáciu stupňa zúženia a presného miesta vytvorenia plaku. Štúdia sa vykonáva pomocou röntgenového zariadenia a pozostáva zo zavedenia rádioaktívnej látky do ciev.

Niektoré potrebné výskumy sa vykonávajú ambulantne a niektoré trvalo. V nemocnici, kde pacient zvyčajne chodí spať týždeň pred operáciou, začína aj príprava na operáciu. Jedným z dôležitých štádií prípravy je zvládnutie špeciálnej techniky dýchania, ktorá je pre pacienta užitočná.

Ako sa CASH?

Operácia bypassu koronárnych tepien je vytvoriť ďalšie riešenie z aorty do tepny pomocou skratu, ktorý vám umožní obísť oblasť, kde došlo k zablokovaniu, a obnoviť prietok krvi do srdca. Hrudná tepna sa najčastejšie stáva skratom. Vďaka svojim jedinečným vlastnostiam má vysokú odolnosť voči ateroskleróze a trvanlivosť ako skrat. Môže sa však použiť veľká safenózna žila a radiálna artéria.

AKSH môže byť jednoduché, dvojité, trojité, atď. To znamená, že ak sa zúženie vyskytlo v niekoľkých koronárnych cievach, vložte podľa potreby toľko skratov. Ich počet však nie vždy závisí od stavu pacienta. Napríklad v prípade ischemického ochorenia závažného stupňa môže byť potrebný len jeden skrat a naopak menej závažná ICHS bude vyžadovať dvojitý alebo dokonca trojitý bypass.

Existuje niekoľko alternatívnych metód na zlepšenie prekrvenia srdca, keď sú artérie zúžené:

1. Liečba liekmi (napríklad beta-blokátory, statíny);
2. Koronárna angioplastika je nechirurgická metóda liečby, keď je špeciálny balónik privedený na miesto zúženia, ktoré pri nafúknutí otvára zúžený kanál;
3. Stenting - do postihnutej cievy sa vloží kovová trubica, ktorá zvýši jej lúmen. Voľba metódy závisí od stavu koronárnych artérií. Ale v niektorých prípadoch sa zobrazuje výlučne AKSH.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii s otvoreným srdcom, jej trvanie závisí od zložitosti a môže trvať od troch do šiestich hodín. Chirurgický tím zvyčajne vykonáva len jednu takúto operáciu za deň.

Existujú 3 typy bypassu koronárnej artérie:

• S pripojením zariadenia IR (umelý krvný obeh). V tomto prípade sa srdce pacienta zastaví.
• Bez IC na pracovnom srdci - táto metóda znižuje riziko komplikácií, skracuje dobu trvania operácie a umožňuje pacientovi zotaviť sa rýchlejšie, ale vyžaduje veľa skúseností od chirurga.
• Relatívne nová technológia - minimálne invazívny prístup s IR alebo bez IR. Výhody: nižšia strata krvi; zníženie počtu infekčných komplikácií; skrátenie času v nemocnici na 5 - 10 dní; rýchlejší návrat.

Každá operácia srdca zahŕňa určité riziko komplikácií. Ale vďaka dobre vyvinutým vodivým technikám, modernému vybaveniu a širokému praktickému využitiu má AKSH veľmi dobré výsledky. Prognóza však vždy závisí od individuálnych charakteristík ochorenia a môže to urobiť len špecialista.

Video: animácia procesu obchvatu srdca (eng)

Po operácii

Po vykonaní CABG sa pacient zvyčajne nachádza v intenzívnej starostlivosti, kde začína primárna regenerácia aktivity srdcového svalu a pľúc. Toto obdobie môže trvať až desať dní. Je nevyhnutné, aby obsluha v tomto čase správne dýchala. Čo sa týka rehabilitácie, primárna rehabilitácia sa vykonáva ešte v nemocnici a ďalšie aktivity pokračujú v rehabilitačnom centre.

Švy na hrudi a na mieste, kde odobrali materiál na skrat, sa umyli antiseptikami, aby sa zabránilo kontaminácii a hnisaniu. Odstraňujú sa v prípade úspešného hojenia rán okolo siedmeho dňa. V miestach rán bude pálenie a dokonca bolesť, ale po chvíľke to prejde. Po 1-2 týždňoch, keď sa rany na koži trochu hojia, je pacientovi umožnené sprchovať sa.

Sternum kosti sa hojí dlhšie - až štyri a niekedy aj šesť mesiacov. Na urýchlenie tohto procesu musí hrudná kosť poskytnúť odpočinok. Pomôže to pre hrudníkové obväzy. V prvých 4–7 týždňoch, aby sa zabránilo venóznej stáze a zabránilo sa trombóze, mali by sa nosiť špeciálne elastické pančuchy a zároveň by ste sa mali vyvarovať ťažkej fyzickej námahe.

V dôsledku straty krvi počas chirurgického zákroku sa u pacienta môže vyvinúť anémia, ale nevyžaduje žiadnu špeciálnu liečbu. Dosť na dodržanie diéty, ktorá obsahuje potraviny s vysokým obsahom železa, a po mesiaci sa hemoglobín vráti do normálu.

Po CABG bude pacient musieť vyvinúť určité úsilie na obnovenie normálneho dýchania, ako aj na zabránenie zápalu pľúc. Spočiatku potrebuje robiť dychové cvičenia, ktoré ho učili pred operáciou.

Je to dôležité! Nebojte sa kašľať po AKSH: kašeľ je dôležitou súčasťou rehabilitácie. Na uľahčenie kašľa, môžete stlačiť loptu alebo dlane na hrudník. Urýchľuje proces hojenia častých zmien polohy tela. Lekári zvyčajne vysvetľujú, kedy a ako sa otočiť a ležať na ich strane.

Pokračovanie rehabilitácie sa stáva postupným zvyšovaním fyzickej aktivity. Po operácii pacient už netrpí záchvatmi angíny a je mu predpísaný potrebný motorický režim. Spočiatku ide o chôdzu pozdĺž nemocničných chodieb na krátke vzdialenosti (až 1 km za deň), potom sa záťaže postupne zvyšujú a po chvíli sa väčšina obmedzení v režime motora zruší.

Keď je pacient prepustený z kliniky na konečné uzdravenie, je žiaduce, aby bol poslaný do sanatória. A po mesiaci alebo dvoch sa pacient už môže vrátiť do práce.

Po dvoch alebo troch mesiacoch po posunutí sa môže vykonať záťažový test, ktorý vám umožní posúdiť priechodnosť nových ciest, ako aj zistiť, ako je srdce zásobované kyslíkom. Pri absencii bolesti a zmien EKG počas testu sa uzdravenie považuje za úspešné.

Možné komplikácie CABG

Komplikácie po srdcovom bypassu sú pomerne zriedkavé a zvyčajne sú spojené so zápalom alebo opuchom. Ešte menej často sa otvára krvácanie z rany. Zápalové procesy môžu byť sprevádzané horúčkou, slabosťou, bolesťou v hrudníku, kĺbmi a poruchami srdcového rytmu. V zriedkavých prípadoch sú možné krvácanie a infekčné komplikácie. Zápal môže byť spojený s autoimunitnou reakciou - imunitný systém môže reagovať na vlastné tkanivá.

Zriedkavé komplikácie CABG:

1. Nefúzia (neúplná fúzia) hrudnej kosti;
2. mŕtvice;
3. Infarkt myokardu;
4. trombóza;
5. Keloidné jazvy;
6. Strata pamäte;
7. Renálne zlyhanie;
8. Chronická bolesť v oblasti, kde bola operácia vykonaná;
9. Postperfúzny syndróm.

Našťastie sa to deje dosť zriedka a riziko takýchto komplikácií závisí od stavu pacienta pred operáciou. Na zníženie možných rizík pred vykonaním CABG chirurg nevyhnutne vyhodnocuje všetky faktory, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh operácie alebo spôsobiť komplikácie bypassu koronárnych artérií. Medzi rizikové faktory patria:

Okrem toho, ak pacient nedodržiava odporúčania ošetrujúceho lekára alebo prestane vykonávať predpísané medikačné opatrenia, odporúčania pre výživu, cvičenie atď. Počas obdobia zotavenia, môže sa objaviť nová plaka a znovu blokovať cievu (restenóza). Zvyčajne v takýchto prípadoch odmietajú vykonať inú operáciu, ale môžu vykonať stentovanie nových zúžení.

Varovanie! Po operácii musíte dodržiavať určitú diétu: znížiť spotrebu tukov, soli, cukru. V opačnom prípade existuje vysoké riziko, že sa choroba vráti.

Výsledky bypassu koronárnych tepien

Vytvorenie novej časti cievy v procese posunu kvalitatívne mení stav pacienta. Vzhľadom na normalizáciu prietoku krvi do myokardu sa jeho život po obídení srdca mení k lepšiemu:

1. Útoky Anginy zmiznú;
2. Znížené riziko srdcového infarktu;
3. Zlepšená fyzická kondícia;
4. Obnovuje sa pracovná kapacita;
5. Zvyšuje bezpečné množstvo fyzickej aktivity;
6. Riziko náhleho úmrtia sa znižuje a dĺžka života sa zvyšuje;
7. Potreba liekov sa znižuje len na preventívne minimum.

Jedným slovom, po CABG je normálny život zdravých ľudí dostupný chorej osobe. Recenzia kardioklinických pacientov potvrdzuje, že bypassová operácia ich vracia do plného života.

Podľa štatistík takmer všetky poruchy zmiznú u 50 - 70% pacientov po operácii, v 10 - 30% prípadov sa stav pacientov výrazne zlepšuje. Nová vaskulárna oklúzia sa nevyskytuje u 85% operovaných.

Samozrejme, každý pacient, ktorý sa rozhodne vykonať túto operáciu, sa primárne zaoberá otázkou, koľko žijú po operácii bypassu srdca. Je to dosť zložitá otázka a žiadny lekár si neponechá slobodu zaručiť určitý termín. Prognóza závisí od mnohých faktorov: celkového zdravotného stavu pacienta, jeho životného štýlu, veku, prítomnosti zlých návykov atď. Dá sa povedať: shunt zvyčajne slúži asi 10 rokov a u mladších pacientov môže byť jeho životnosť dlhšia. Potom sa vykoná druhá operácia.

Je to dôležité! Po AKSH je potrebné vzdať sa takého zlého návyku ako fajčenie. Riziko návratu CHD u operovaného pacienta sa mnohonásobne zvyšuje, ak sa naďalej „užíva“ v cigaretách. Po operácii má pacient len ​​jednu cestu - zabudnúť na fajčenie navždy!

Kto ukazuje operáciu?

Ak nie je možné vykonať perkutánny zákrok, angioplastika alebo stentovanie boli neúspešné, potom sa indikuje CABG. Hlavné indikácie pre operáciu bypassu koronárnej artérie:

• Postihnutie časti alebo všetkých koronárnych artérií;
• Zúženie lúmenu ľavej tepny.

Rozhodnutie o operácii sa vykonáva v každom jednotlivom prípade osobitne, pričom sa berie do úvahy rozsah lézie, stav pacienta, riziká atď.

Koľko stojí kardiálny bypass?

Operácia bypassu koronárnych tepien je moderný spôsob obnovenia prietoku krvi do srdcového svalu. Táto operácia je pomerne high-tech, takže jeho náklady sú pomerne vysoké. Nakoľko bude prevádzka stáť, závisí od jej zložitosti, počtu skratov; aktuálny stav pacienta, pohodlie, ktoré chce po operácii dostať. Ďalším faktorom, ktorý určuje náklady na operáciu, je úroveň klinického zákroku - operácia bypassu sa môže vykonávať v konvenčnej kardiologickej nemocnici alebo na špecializovanej súkromnej klinike. Napríklad náklady v Moskve sa pohybuje od 150 do 500 tisíc rubľov, na klinikách v Nemecku a Izraeli - v priemere 0,8 až 1,5 milióna rubľov.

Nezávislé hodnotenia pacientov

Vadim, Astrakhan: „Po koronárnej angiografii z lekárskych slov som si uvedomil, že nebudem vydržať viac ako mesiac - prirodzene, keď som dostal CABG, ani som si nepomyslel, či to mám robiť alebo nie. Operácia bola vykonaná v júli, a ak predtým som nemohol urobiť bez nitrospray vôbec, potom po posunutí som nikdy nepoužil. Ďakujem tímu kardiocentra a môjmu chirurgovi! “

Alexandra, Moskva: „Po operácii trvalo nejaký čas na zotavenie - to sa nestane okamžite. Nemôžem povedať, že tam bola veľmi silná bolesť, ale bol som predpísaný veľa antibiotík. Spočiatku bolo ťažké dýchať, najmä v noci, musela som spať polovične. Mesiac bol slabý, ale prinútila sa k tempu, potom to bolo lepšie a lepšie. Najdôležitejšia vec, ktorá stimulovala, že bolesť za hrudnou kosťou okamžite zmizla.

Ekaterina, Jekaterinburg: „V roku 2008 bola CABG vykonaná zadarmo, pretože bola vyhlásená za rok srdca. V októbri mal môj otec (vtedy mal 63 rokov) operáciu. Presunul ju veľmi dobre, strávil dva týždne v nemocnici, potom bol tri týždne poslaný do sanatória. Spomenul som si, že bol nútený nafúknuť loptu tak, aby jeho pľúca fungovali normálne. Doteraz sa cíti dobre a v porovnaní s tým, čo bolo pred operáciou, je vynikajúci. “

Igor, Jaroslav: „V septembri 2011 som dostal AKSH. Urobili to na pracovnom srdci, dali na seba dva plavidlá a srdce sa nemuselo obrátiť. Všetko šlo dobre, v mojom srdci nebola žiadna bolesť, spočiatku bolesť hrudnej kosti trochu bolela. Môžem povedať, že uplynulo niekoľko rokov a cítim sa na rovnakej úrovni ako zdravé. Pravda, musel som prestať fajčiť. “

Operácia koronárneho bypassu je operácia, ktorá je pre pacienta často životne dôležitá, v niektorých prípadoch môže predĺžiť život len ​​chirurgický zákrok. Preto aj napriek tomu, že cena bypassu koronárnych tepien je pomerne vysoká, nemožno ju porovnať s neoceniteľným ľudským životom. Operácia pomáha včas predísť srdcovému infarktu a jeho následkom a vrátiť sa do plnohodnotného života. To však neznamená, že po posunutí, môžete opäť dopriať v prebytku. Naopak, budete musieť prehodnotiť svoj životný štýl - držať diétu, pohybovať viac a zabudnúť na zlé návyky navždy.

Operácia srdca

Kardiochirurgia je časťou medicíny venovanou chirurgickej liečbe srdca. Pri patológiách kardiovaskulárneho systému je takýto zásah extrémnym opatrením. Lekári sa snažia obnoviť zdravie pacienta bez chirurgického zákroku, ale v niektorých prípadoch môže pacient zachrániť len operáciu srdca. V súčasnosti táto oblasť kardiológie využíva najnovšie poznatky vedy na obnovu zdravia pacienta a jeho plného života.

Označenia pre operácie

Invazívne srdcové intervencie sú ťažká a riziková práca, vyžaduje si zručnosť a skúsenosti chirurga a prípravu a realizáciu odporúčaní od pacienta. Keďže tieto operácie sú riskantné, vykonávajú sa len vtedy, keď je to absolútne nevyhnutné. Vo väčšine prípadov sa pacient snaží rehabilitovať pomocou liekov a liečebných postupov. Ale v tých prípadoch, keď takéto metódy nepomôžu, je potrebná operácia srdca. Operačný zákrok sa vykonáva v nemocnici a úplná sterilita, operácia je pod anestéziou a kontrola chirurgického tímu.

Takéto intervencie sú nevyhnutné pre vrodené alebo získané srdcové vady. Prvým z nich sú patologické stavy v anatómii orgánov: defekty v chlopniach, komorách a poškodení krvného obehu. Najčastejšie sa vyskytujú aj pri nosení dieťaťa. Choroba srdca je diagnostikovaná u novorodencov, často je potrebné tieto patológie neodkladne odstrániť, aby sa zachránil život dieťaťa. Ischemická choroba vedie medzi získanými chorobami, v tomto prípade je chirurgia považovaná za najúčinnejšiu liečbu. Tiež v oblasti srdca sú: poškodený krvný obeh, stenóza alebo nedostatočnosť chlopní, srdcový infarkt, patikálie perikardu a iné.

Operácia srdca je predpísaná v takých situáciách, keď konzervatívna liečba pacientovi nepomôže, choroba postupuje rýchlo a je život ohrozujúca, pre patológie, ktoré vyžadujú neodkladnú a neodkladnú korekciu, a pri pokročilých formách ochorení, neskorú návštevu u lekára.

Rozhodnutie o vymenovaní operácie sa konzultuje s lekárom alebo so srdcovým chirurgom. Pacient musí byť vyšetrený, aby sa zistila presná diagnóza a typ operácie. Odhaľujú chronické ochorenia, štádiá ochorenia, hodnotia riziká, v takom prípade hovoria o plánovanej operácii. Ak potrebujete pomoc v núdzi, napríklad keď sa oddelí krvná zrazenina alebo sa stratifikuje aneuryzma, vykoná sa minimálna diagnóza. V každom prípade je funkcia srdca chirurgicky obnovená, jeho oddelenia sú rehabilitované, prietok krvi a rytmus sú normalizované. V ťažkých situáciách už orgán alebo jeho časti už nie sú náchylné na korekciu, potom sa predpisuje protéza alebo transplantácia.

Klasifikácia chirurgie srdca

V oblasti srdcového svalu môžu byť desiatky rôznych chorôb, ako sú: zlyhanie, zúženie lúmenov, prasknutie ciev, natiahnutie komôr alebo predsiení, hnisavé formácie v perikarde a ďalšie. Ak chcete vyriešiť každý problém, operácia má niekoľko typov operácií. Vyznačujú sa naliehavosťou, účinnosťou a spôsobom ovplyvňovania srdca.

Všeobecná klasifikácia ich delí na operácie:

1. Slepý - používa sa na liečbu tepien, veľkých ciev, aorty. Počas takýchto zákrokov sa hrudník operovaného neotvorí, srdce samo o sebe nie je ovplyvnené chirurgom. Preto sa nazývajú "zatvorené" - srdcový sval zostáva nedotknutý. Namiesto odizolovania lekár urobí malý rez v hrudi, najčastejšie medzi rebrami. Medzi uzavreté druhy patrí: posun, balóniková angioplastika, stenirácia krvných ciev. Všetky tieto manipulácie sú navrhnuté tak, aby obnovili krvný obeh, niekedy sú predpísané na prípravu budúcej otvorenej operácie.
2. Otvorené - vykonané po otvorení hrudnej kosti, pílenie kostí. Srdce samotné počas takýchto manipulácií môže byť tiež otvorené, aby sa dostalo do problémovej oblasti. Pre takéto operácie sa spravidla musí zastaviť srdce a pľúca. Aby ste to dosiahli, pripojte stroj srdce-pľúca - AIK, kompenzuje prácu „postihnutých“ orgánov. To umožňuje chirurgovi starostlivo vykonávať prácu, navyše postup pod kontrolou AIC trvá dlhšie, čo je nevyhnutné pri odstraňovaní komplexných patológií. Počas otvorených operácií sa AIC nemusí pripojiť a len požadovaná zóna srdca sa môže zastaviť, napríklad počas operácie bypassu koronárnych tepien. Otvorenie hrudníka je nevyhnutné na nahradenie chlopní, protézy, odstránenie nádorov.
3. X-ray chirurgia - podobná uzavretému typu operácie. Podstatou tejto metódy je, že lekár pohybuje tenkým katétrom cez krvné cievy a dostane sa do srdca. Hrudník sa neotvorí, katéter sa umiestni do stehna alebo ramena. Katéter slúži kontrastnej látke, ktorá maľuje cievy. Katéter sa pohybuje pod rôntgenovou kontrolou, obraz sa prenáša na monitor. Pomocou tejto metódy obnovujú lumen v cievach: na konci katétra sa nachádza takzvaný balónik a stent. V mieste zúženia sa balónik nafúkne stentom, čím sa obnoví normálna priechodnosť cievy.

Najbezpečnejšie minimálne invazívne metódy, tj röntgenová chirurgia a uzavretý typ operácií. Pri takýchto prácach je riziko komplikácií najnižšie, pacient sa po nich zotavuje rýchlejšie, ale nemôže vždy pomôcť pacientovi. Je možné vyhnúť sa zložitým operáciám s periodickým vyšetrením kardiológom. Čím skôr bude problém identifikovaný, tým ľahšie bude pre neho lekár.

V závislosti od stavu pacienta existujú:

1. Plánovaná prevádzka Vykonáva sa po podrobnom preskúmaní včas. Plánovaný zásah je predpísaný vtedy, keď patológia nepredstavuje osobitné nebezpečenstvo, ale nemôže byť odložená.
2. Núdzové situácie - to sú operácie, ktoré je potrebné vykonať v najbližších dňoch. Počas tejto doby je pacient pripravený, vykoná všetok potrebný výskum. Dátum je priradený okamžite po prijatí potrebných údajov.
3. Emergency. Ak je pacient už vo vážnom stave, situácia sa môže kedykoľvek zhoršiť - operáciu okamžite predpísať. Pred ním sa vykonávajú len tie najdôležitejšie skúšky a prípravy.

Okrem toho môže byť chirurgická starostlivosť radikálna alebo pomocná. Prvý znamená úplné vyslobodenie z problému, druhý - odstránenie iba časti choroby, zlepšenie zdravia pacienta. Napríklad, ak má pacient patológiu mitrálnej chlopne a stenózy cievy, najskôr obnovte cievu (pomocnú) a po určitom čase vymente ventil plasty (radikál).

Ako operácie

Priebeh a trvanie operácie závisí od odstránenej patológie, stavu pacienta, prítomnosti sprievodných ochorení. Procedúra môže trvať pol hodiny a môže trvať 8 hodín alebo viac. Najčastejšie takéto intervencie trvajú 3 hodiny, prebiehajú v celkovej anestézii a kontrole AIC. Po prvé, pacientovi sa predpíše ultrazvuk hrudníka, močové a krvné testy, EKG a konzultácie s odborníkmi. Po obdržaní všetkých údajov, určiť stupeň a miesto patológie, rozhodnúť, či bude operácia.

Prípravok tiež predpisuje diétu s nízkym obsahom soli, mastných, korenistých a vyprážaných. 6-8 hodín pred zákrokom sa odporúča vzdať sa jedla a piť menej. Na operačnej sále lekár hodnotí zdravotný stav oddelenia, anestéziológ uvedie pacienta do lekárskeho spánku. Pri minimálne invazívnych zákrokoch, dostatočná lokálna anestézia, napríklad röntgenovou chirurgiou. Pri anestézii alebo anestézii začnú základné činnosti.

Plastové srdcové chlopne

V srdcovom svale sú štyri chlopne, z ktorých všetky slúžia ako priechod krvi z jednej komory do druhej. Najčastejšie sa používa na mitrálnych a trikuspidálnych chlopniach, ktoré spájajú komory s predsieňami. Stenóza pasáží sa vyskytuje pri nedostatočnej expanzii chlopní a krv z jednej sekcie do druhej neprúdi dobre. Zlyhanie chlopní - to je zlé uzavretie letákov pasáže, pričom dochádza k odtoku krvi.

Plast je držaný otvorený alebo uzavretý, počas prevádzky sú manuálne umiestnené špeciálne krúžky alebo švy cez priemer ventilu, ktoré obnovujú normálny odstup a zúženie priechodu. Manipulácie trvajú v priemere 3 hodiny, s otvoreným zobrazením pripojte AIC. Po zákroku zostáva pacient pod dohľadom lekárov aspoň týždeň. Výsledkom je normálny krvný obeh a fungovanie srdcových chlopní. V ťažkých prípadoch sú natívne cusps nahradené umelými alebo biologickými implantátmi.

Eliminácia srdcových defektov

Vo väčšine prípadov sú vrodené malformácie spôsobené dedičnými patológiami, zlými návykmi rodičov, infekciami a horúčkou počas tehotenstva. V tomto prípade môžu mať deti v oblasti srdca rôzne anatomické abnormality, často sú takéto anomálie slabo kompatibilné so životom. Naliehavosť a typ operácie závisia od stavu dieťaťa, ale často sa predpisujú čo najskôr. Pre deti sa operácia srdca vykonáva len v celkovej anestézii a pod dohľadom zdravotníckeho zariadenia.

V staršom veku sa s defektmi predsieňového septa vyvíjajú srdcové chyby. To sa stáva, keď mechanické poškodenie hrudníka, infekčné ochorenia, v dôsledku sprievodného ochorenia srdca. Na odstránenie takéhoto problému je tiež potrebná otvorená operácia, častejšie s umelou zástavou srdca.

Počas manipulácie môže chirurg „prepichnúť“ prepážku náplasťou alebo vziať chybnú časť.

bypass

Ischemická choroba (ICHS) je veľmi bežná patológia, ktorá postihuje najmä generáciu staršiu ako 50 rokov. Vyskytuje sa v dôsledku zhoršeného prietoku krvi v koronárnej artérii, čo vedie k hladovaniu myokardu kyslíkom. Existujú chronické formy, v ktorých má pacient pretrvávajúcu angínu a akútny je infarkt myokardu. Chronické sa snažia eliminovať konzervatívne alebo minimálne invazívne techniky. Akútny zásah vyžaduje neodkladný zásah.

Na prevenciu komplikácií alebo na zmiernenie ochorenia použite:

• aorto-koronárny bypass;
• balónová angioplastika;
• transmyokardiálna laserová revaskularizácia;
• stentovanie koronárnych artérií.

Všetky tieto metódy sú zamerané na obnovenie normálneho prietoku krvi. Výsledkom je, že s krvou sa do myokardu dodáva dostatok kyslíka, znižuje sa riziko srdcového infarktu a eliminuje sa angína.

Ak je potrebné obnoviť normálnu priechodnosť, postačuje angioplastika alebo stentovanie, pri ktorom sa katéter pohybuje cievami do srdca. Pred takýmto zásahom sa vykoná koronárna angiografia, aby sa presne stanovila oklúzia. Niekedy je krvný tok obnovený okolo postihnutej oblasti, zatiaľ čo bio-skrat (často časť pacientovej žily z ramena alebo nohy) je prišitá k tepne.

Vymáhanie po intervenciách

Po chirurgickom zákroku zostáva pacient v nemocnici ďalších 1 až 3 týždne, lekári vyhodnotia jeho stav. Pacient je prepustený po overení a schválení kardiológom.

Prvý mesiac po chirurgických zákrokoch sa nazýva skoré pooperačné obdobie, v tomto čase je veľmi dôležité dodržiavať všetky odporúčania lekára: diéta, pokojný a meraný životný štýl. Nikotín, alkohol, ťažké jedlo a fyzická námaha sú zakázané bez ohľadu na typ zásahu.

Odporúčania lekára by mali obsahovať upozornenie na nebezpečenstvá a komplikácie. Pri prepustení lekár predpíše dátum nasledujúceho prijatia, ale ak sa vyskytnú nasledujúce príznaky, musíte požiadať o pomoc mimo plánu:

• náhla horúčka;
• začervenanie a opuch miesta vpichu;
• výtok rany;
• pretrvávajúca bolesť na hrudníku;
• časté závraty;
• nevoľnosť, nadúvanie a podráždenie stolice;
• ťažkosti s dýchaním.

Na pravidelných vyšetreniach kardiológ bude počúvať váš tep, merať krvný tlak, počúvať sťažnosti. Na overenie účinnosti operácie sú predpísané ultrazvuk, počítačová tomografia, röntgenové vyšetrenia. Takéto návštevy sú predpísané raz mesačne pol roka, potom Vám lekár raz za 6 mesiacov príde.

Často, okrem chirurgickej starostlivosti, lieky sú predpísané. Napríklad, keď protetické chlopne s umelými implantátmi, pacient pije antikoagulanciá na celý život.

V pooperačnom období je dôležité, aby ste sa nespolupracovali, pretože interakcia trvalých liekov a iných liekov môže viesť k negatívnemu výsledku. Dokonca aj bežné lieky proti bolesti je potrebné prediskutovať s terapeutom. S cieľom udržať tvar a obnoviť zdravie rýchlejšie, sa odporúča byť častejšie na čerstvom vzduchu, chodiť pešo.

Život po operácii srdca sa postupne vráti na svoj pôvodný priebeh, úplné oživenie sa predpokladá do jedného roka.

Operácia srdca ponúka množstvo metód pre srdcovú rehabilitáciu. Takéto operácie sú určené na to, aby pacientovi vrátili fyzickú a morálnu silu. Nemali by ste sa báť alebo vyhýbať takýmto postupom, naopak, čím skôr sa konajú, tým väčšia je šanca na úspech.

Abstrakt a dizertačná práca o medicíne (14.00.27) na tému: Choroby operovaného srdca a opakované operácie so získanými poruchami

Abstrakt dizertačnej práce v odbore medicína na tému operovaná choroba srdca a opakované operácie so získanými poruchami

ZSSR MINISTERSTVO ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI 1. MOSKVA OBJEDNÁVKA LENIN A OBJEDNÁVKA PRACOVNÉHO ČERVENÉHO PODPISU MEDIUM ST. IM Sechenov

A OPAKOVANÉ OPERÁCIE PRE ZÍSKANÉ KVALITY

(№ 14.00.27 - Chirurgia) 14.00.44 - Kardiovaskulárna chirurgia)

Abstrakt dizertačnej práce na doktorát lekárskych vied

Práca bola vykonaná v moskovskom ráde Lenina 1 a v Ráde Červeného transparentu Inštitútu lekárstva práce. IM Sechenov.

Laureát Štátnej ceny ZSSR, zodpovedajúci člen Akadémie lekárskych vied ZSSR, profesor G.M. Solovyev.

Doktor lekárskych vied, profesor A.N. Kaidashev

Laureát Štátnej ceny ZSSR, lekár lekárskych vied, profesor NB dobrov

Doktor lekárskych vied, profesor G.S. Krotovskaya

All-Union vedecké centrum pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied ZSSR.

Obhajoba diplomovej práce sa uskutoční., ". 1989

v hodinách na zasadnutí Odbornej rady D 074.05.02

na ochranu dizertačných prác na doktorát lekárskych vied na 1 Moskovskom lekárskom inštitúte. IM Sechenov (Moskva, 109435, Bolshaya Pirogovskaya ul., D. 2).

Práca sa nachádza v knižnici inštitútu.

Abstrakt je distribuovaný “., ". 1989

Vedecký tajomník špecializovanej rady, doktor lekárskych vied, profesor

Vývoj srdcovej chirurgie v ZSSR umožnil nazhromaždiť skúsenosti z desiatok tisíc operácií srdca, ktorých počet sa každým peklom zvyšuje.

Mnohí pacienti sú pozorovaní 15 až 20 rokov alebo viac po perácii. Väčšina z nich vedie aktívny životný štýl, mnohí pokračujú v práci, čo je dôležitý sociálny aspekt, čo potvrdzuje prísľub chirurgických metód liečby srdcových ochorení.

Zároveň sa ukázalo, že nie všetci pacienti mali dobrý účinok z operácie, že niektorí ľudia stále mali nejaké sťažnosti, ktoré boli vykonané pred operáciou, zatiaľ čo iní dokonca mali nové. Existujú pacienti, u ktorých sa stav nezmenil ani sa nezhoršil. Okrem toho mnohí pacienti, ktorí v priebehu rokov zaznamenali vynikajúci účinok operácie, zaznamenali zhoršenie stavu, že sa im sťažnosť opäť vrátila.

Poškodenie pacientov po korekcii získaných orokasov srdca môže byť spojené s recidívou mitrálneho stenónu po mitrálnej commissurotómii alebo s výskytom rekurzie po tejto operácii; s paravalvulárnou fistulou, trombózou a tromboembolizmom po nahradení postihnutých chlopní protézami, ako aj deštrukciou umelých protéz, najmä biologických; s výskytom septického endokardu-a, najmä u pacientov, ktorí majú umelé materiály v srdcových dutinách (NM Amosov; VI Burakovsky; AN Kaydash, BA Konstantinov; HH Malinovsky, AM Martsinkyavichyus; BV Petrov-kiy, G. M. Solov'ev, GI Tsukerman, D. Dubost, D. Cooley, D. Ross, i. Shumway et al.).

Údaje z dlhodobého dynamického monitorovania operovaných pacientov ukazujú, že existuje problém ochorení operovaného srdca (BOS). Berúc do úvahy neustály nárast počtu operovaných pacientov a načasovanie ich monitorovania, zvyšuje sa pravdepodobnosť zvýšenia spätného odberu biofeedbackov, z ktorých väčšina vyžaduje, aby sme vykonali opakované operácie srdca.

Skúsenosti ukazujú, že významný počet pacientov vo veku 0 - 15 rokov potrebuje opakované nápravné a rekonštrukčné operácie. U niektorých pacientov sa vyžaduje opakovaná srdcová chirurgia. Vo všetkých veľkých kardio-uralgických centrách sa preto počet opakovaných operácií zvyšuje a bude sa pohybovať od 4 do 20% všetkých intervencií v nich vytvorených (NM Amo-s; BA Konstantinov; BA Korolev; HH Malinovsky; Yu I. Ma-Gyshev, AM Martsinkyavichyus, G. M. Soloviev, G. I. Tsukerman;

D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; '. Monties).

Veľa otázok týkajúcich sa diagnostiky biofeedback, taktiky ich testovanie, definícia včasných indikácií pre opakované operácie!, metódy ich implementácie, analýza priamych a samostatných výsledkov opakovaných intervencií sú relevantné a treba ich riešiť.

1. Na štúdium klinického obrazu sú diagnostické metódy odlišné: biofeedback u pacientov so získanými srdcovými defektmi, aby sa dosiahla moderná klasifikácia biofeedbacku.

2. Vyvinúť indikácie pre opakované intervencie na sertse a metódy chirurgickej korekcie rôznych biofeedbackov.

3. Vyhodnotiť dlhodobé výsledky u znovu operovaných pacientov.

1. Štúdium výsledkov chirurgickej liečby mitrálnej stenózy až 20 rokov a stanovenie faktorov vedúcich k neuspokojivým výsledkom tejto operácie. Určite dôvody pre potrebu opakovaných operácií v tejto kategórii pacientov, vytvorte indikácie pre včasné opakované operácie a chirurgickú taktiku pre nich. Vyhodnoťte okamžité a dlhodobé výsledky za uzavretou mitrálnou odporúčaním.

2. Vypracovať indikácie, metódy chirurgickej liečby u pacientov podstupujúcich umelý krvný obeh pred ich prenesením; mitrálna commissurotómia. Uveďte odhad najbližšieho a vzdialeného; výsledky opakovaných otvorených operácií v skupinách pacientov, ktorí majú lézie jedno-, dvoj- a ventilových chlopní.

3. Štúdium výsledkov náhrady aortálnej chlopne až do 16 rokov. Identifikujte príčiny neuspokojivých výsledkov týchto operácií, v závislosti od možností, patologického procesu a typov použitých protéz, príčin protestnej dysfunkcie a tvorby paraprostetickej regurgitácie, vytvorte metódy na prevenciu týchto komplikácií a chirurgickej taktiky npi.

4. Štúdium výsledkov náhrady mitrálnej chlopne; v rozsahu do 16 stanov. Identifikovať príčiny neuspokojivých výsledkov v závislosti od variantov patologického procesu a typov použitých protéz, príčin protetickej dysfunkcie, trombózy na protézach a vzniku paraprostetickej regurgitácie, vyvinúť metódy na prevenciu týchto komplikácií a chirurgickú taktiku pre nich.

• 5. Štúdium výsledkov náhrady trikuspidálnej protézy v porovnaní s výsledkami trikuspidálnej plastickej chirurgie

ľanový ventil podľa metódy GM Solovjov. Identifikovať frekvenciu tvorby trikuspidálnej vady a úlohu jej plastickej korekcie a opakovaných operácií.

6. Vyvinúť jemnú techniku ​​pre kardiolyziu s intervenciami na opasku.

V našej práci sme z modernej perspektívy analyzovali skúsenosti z chirurgickej liečby získaných ochorení srdca za posledných 20 rokov. Prvý v domácej medicíne považoval prístup k liečbe pacientov, ktorí boli ole-1 v srdci, s ohľadom na vývoj ochorení srdca, ktorí majú srdcové ochorenie (BOS), bola vyvinutá moderná klasifikácia OS.

S prihliadnutím na etiológiu, patogenézu a klinický obraz ochorenia operovaného srdca boli identifikované skupiny pacientov vyžadujúce eutériovú intervenciu na srdci a boli identifikované skupiny pacientov vyžadujúcich dynamické monitorovanie a terapeutickú liečbu.

Na základe porovnania vzdialených výsledkov operácií

sú špecifikované anatomické a morfologické zmeny v chlopňovom aparáte odhalené počas chirurgického zákroku a použité metódy operatívnych intervencií, indikácie pre opakovanú operáciu srdca a chirurgické taktiky pre tieto operácie.

Prvýkrát v ZSSR bola vykonaná analýza okamžitých a vzdialených re-ultrazvukov opakovaných operácií srdca v prípade multivalvulárnych pórov s použitím pôvodnej metódy sprievodného tricuspidálneho ochorenia srdca.

S prihliadnutím na stupeň hemodynamických porúch, atrio- a kardio-1galia, pľúcna hypertenzia, stupeň kalcifikácie chlopne, prítomnosť septickej endokarditídy, intrakardiálnej trombózy, bola vyvinutá racionálna chirurgická taktika na vykonávanie opakovaných operácií na srdci.

Bol navrhnutý a aplikovaný nový variant šitia paraprostetického zistula v aortálnej polohe umiestnenej pod ústami ľavej komornej artérie.

Analýza včasných a neskorých tromboembolických komplikácií (TEI) bola vykonaná u pacientov s protetickými srdcovými chlopňami až 15 rokov. Bolo zastavené, že hlavnou vecou pri prevencii štúdií uskutočniteľnosti je kontinuita v liečbe nepriamych antikoagulancií. Bolo zistené, že zvýšená trombogenicita protézy MCH-27 v mitrálnej polohe je spojená s opotrebovaním hemisférického uzamykacieho prvku a nezávisí od kvality antikoagulačnej liečby počas sledovania trvajúceho viac ako 5 rokov.

Praktická hodnota práce

Na základe údajov z dynamického pozorovania, ako aj klinických a inštrumentálnych metód vyšetrenia veľkej skupiny pacientov operovaných na srdci sa určujú kritériá na identifikáciu rôznych biofeedbackov a vykonávanie včasných recidivujúcich infarktov.

Boli vyvinuté nové techniky a metódy opakovaných postupov, ktoré umožňujú, aby boli vyrobené s menším nebezpečenstvom pre pacientov a aby sa dosiahla väčšia efektivita chirurgickej liečby.

Bola stanovená vysoká účinnosť pôvodnej metódy ročnej plastiky trikuspidálnej chlopne, ktorá umožnila výrazne znížiť potrebu protézy s trikuspidálnym defektom.

Vzhľadom na vysokú trombogenicitu sa zistila nevhodnosť hemisférickej protézy MCH-27 pre mitrálnu polohu. Použitie tejto protézy a guľového modelu MKCH-25 pre trikuspidálnu polohu by malo byť obmedzené v dôsledku blokovania blokovacieho prvku vo vzdialených obdobiach pozorovania.

Uskutočnilo sa 334 opakovaných srdcových operácií, z toho 154 z nich - za podmienok mimotelového obehu, u pacientov s ťažkými hemodynamickými poruchami, v dôsledku čoho sa zlepšila kvalita života, niektorí pacienti mali opäť možnosť pracovať

Realizácia výsledkov

Výsledky klinických štúdií, ilustračné materiály, edukačný film „Operácie opakovaného srdca“, natočený v našom scenári, a ďalšie materiály dizertačnej práce sa využívajú pri prednáške, praktickom vyučovaní so staršími študentmi, vo vzdelávacích stážach, stážistov a postgraduálnych študentov v 1 Moskovskom lekárskom inštitúte k nim. IM Sechenov.

Hlavné výsledky práce boli zavedené do dennej praxe Klinickej nemocnice č. 7 Moskvy, Univerzitného vedeckého centra pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied ZSSR, Inštitútu transplantologie a umelých orgánov Ministerstva zdravotníctva ZSSR.

Publikácie a schválenie práce

Na tému diplomovej práce bolo uverejnených 37 publikácií. Ich zoznam je pripojený.

Materiály a hlavné ustanovenia práce boli prezentované a diskutované na stretnutiach chirurgickej sekcie Moskovskej mestskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986); Celoeurópske konferencie o kardiochirurgickej chirurgii v roku 1975 (Moskva); v roku 1978 (Riga); v roku 1980 (Vilnius); v roku 1983 (Kyjev); av roku 1986 (Vilnius).

Práca pozostáva z úvodu, dvoch častí, z toho 9 kapitol, záverov, záverov, praktických odporúčaní, čitateľa literatúry.

OBSAH PRÁCE Charakteristiky materiálu a metódy výskumu

Práca je založená na analýze kazuistík 994 pacientov, ktorí podstúpili zástavu srdca v období rokov 1969–1985, ako aj údaje o mnohoročnom dynamickom pozorovaní pacientov opakovane liečených ambulantne.

Príspevok pojednáva o údajoch z vyšetrenia a chirurgickej liečby:

288 pacientov, ktorí predtým podstúpili uzavretú mitrálnu províziu a znovu operovali; 180 z nich bolo uzavretých (opuch rekomburotómie, 108 operovalo pod umelým krvným obehom (IC)).

706 pacientov po primárnej protéze jedného alebo viacerých [x srdcových chlopní, z ktorých 41 (5,8%) bolo vykonaných

opakované operácie v dôsledku rôznych dysfunkcií protézy.

Celkovo sa v IC znovu operovalo 149 pacientov, vykonalo sa 154 operácií, čo predstavovalo 18,9% všetkých operácií IC vykonaných na klinike s korekciou získaného poro-IB srdca počas tohto obdobia.

Na základe vlastných dlhoročných skúseností a štúdia odbornej literatúry sme vyvinuli modernú klasifikáciu lézií operovaného srdca so získanými srdcovými defektmi, ktorá je znázornená na nasledujúcom diagrame.

Táto klasifikácia nemusí byť vyčerpávajúca. V praxi sa však vyskytla väčšina patologických stavov, ktoré sú v nej prítomné a ktoré súvisia s chirurgickou liečbou súbežných srdcových defektov.

V diagnostike BFB sa použili už testované lieky (EKG, PCG, RTG) a modernejšie a účinnejšie (EKG CG, srdcová katetrizácia s angiokardiogramom-1).

Metóda CG ECHO sa ukázala ako najcennejšia, ktorú sme použili, keďže ako neinvazívna, mohla byť mnohokrát použitá, umožnila kontrolovať patologický proces v dynamike, bola obzvlášť dôležitá pri určovaní taktiky liečby a indikácií pre operáciu. Použitím metódy ECHO CG sa skúmalo 149 bolestí-IX, z ktorých 32 (21,5%) odhalilo určitý stupeň dysfunkcie.

MP Protézy. 24 pacientov malo polohy paraprostetickej mitrálnej fistuly (16) a aorty (8), ktoré boli odhalené, 1 v 100% prípadov s pomocou Doppler-ECHO KG.

Opakované operácie s mitrálnou restenózou

Podľa našich údajov sa mitrálna restenóza vyskytuje častejšie av dlhších obdobiach po neradikálne vykonaných operáciách (monokomis trotómia, zlyhanie odstránenia subvalvulárnych adhézií).

Opakovaná mitrálna commissurotómia uzavretá metóda vlnena 180 pacientov.

Počas prvých 5 rokov po prvej operácii sa znovu operuje 22 pacientov, z toho 119 pacientov o 6 až 11 rokov neskôr, zvyšných 39 pacientov o 12 až 25 rokov neskôr. 24 pacientov malo sprievodný neohlásený aortálny defekt, ktorý nebol korigovaný. V 36 má chlopňová trikuspidoskopia ventil, z ktorého 15 zicuspidálna commissurotómia bola vykonaná pomocou uzavretej metódy. U 12 pacientov sa zistila rozšírená trombóza ľavej predsiene.

37 (20,6%) pacientov bolo zaradených do III a 143 (79,4%) - do triedy IV IV funkcie. Predsieňová fibrilácia bola prítomná u 157–87,2% pacientov. Kardiotorakálny index (CTI) bol viac ako 55% zo 132 (73,3%) pacientov. Vek pacientov od 19 do 58 rokov.

77 (42,8%) malo kalcifikáciu mitrálnej chlopne II (49 bolestí - 27,2%) alebo III (28 pacientov - 15,6%).

Operácie boli uskutočnené z predchádzajúceho (ľavostranného) prístupu 18 (10%) alebo pravostranného torakotického prístupu u 162 (90%) pacientov. Odporúčaná terapia sa uskutočnila prstom alebo dilatátorom v ohybnom kábli (podľa metódy KV Lapkina), niekedy kombináciou oboch metód, a v 87,4% prípadov bolo možné adekvátne oddeliť kondenzované: omissures a mobilizovať podružné ventilové zariadenie.

Nemocenská úmrtnosť 4,4% (8 pacientov) a neuspokojivé výsledky operácie 10,6% (19 pacientov) boli spojené s nadmernou indikáciou pre uzavretú metódu operácie pred 980, čo spôsobilo embolické komplikácie s krvnými zrazeninami a kalcitmi, krvácaním, progresívne zlyhanie srdca,> rozvoj pooperačnej septickej endokarditídy, najmä v prítomnosti kalcifikácie.

Celkové prežitie pacientov po uzavretej mitrálnej odporúčaní bolo 78% v rozsahu do 10 rokov a stabilita dobrých výsledkov v týchto podmienkach bola zaznamenaná u 50,4% pacientov. Avšak títo milenci boli výrazne horší u pacientov, ktorí mali komplikované prvé formy restenózy (kalcifikácia stupňa II a III, sprievodné póry 8-12> 12-18).

29 (8) 71 (31) 8 (5) 108 (44)

Hlavným údajom je počet pacientov; v zátvorkách - počet letálnych x výsledkov.

Chirurgický prístup: pravostranná torakotómia - 19 viac; stredná sternotómia - 89 pacientov. Za posledných 5 rokov sme poskytli predčasný prístup k preferenciám ako univerzálny, umožňujeme mu pohodlnejšie kanylovať aortu, vykonávať kardiolyziu v plnej kapacite a opraviť súvisiace chyby.

V žiadnom prípade sternotómie nedošlo k poškodeniu srdca-I a veľkých ciev, krčnej žily. Rezanie hrudnej kosti sa uskutočnilo ultrazvukovou alebo mechanickou pílou na zadnú dosku, ktorá bola narezaná rovnými nožnicami, pričom ich konáre boli v kosti v uhle 45 ° a neotáčali ich o viac ako 1 cm za zadnou hrudnou kosťou. V tomto prípade boli tkanivá susediace s> udínom vždy kontrolované. Po oddelení bol navíjač nastavený na aspoň 3 cm od hrudnej kosti na oboch stranách rezu a po otvorení I-perikardu a po uvoľnení predného povrchu srdca sa uskutočnilo riedenie okrajov rany.

Snažíme sa vykonávať kardiolýzu v plnej miere, čo umožňuje presnejšiu operačnú diagnostiku lézií chlopní, primerane ochladiť srdce a odstrániť vzduch z jeho dutín na konci hlavného štádia operácie, ak je to potrebné, mať priamu masáž srdca.

Rozlišovali sme tri stupne závažnosti intraperikardiálnych adhézií: I stupeň - medzi perikardom a epikardom sú voľné adhézie, ktoré sú ľahko oddelené tupým a ostrým bodom. Keď sú oddelené, nehrozí nebezpečenstvo poškodenia myoky a jej nádob. II stupeň - vyslovuje sa husté spájkovanie. ktorých oddelenie je možné len akútnou cestou. V niektorých z najnebezpečnejších zón zanechali malé oblasti perikardu myokard neoddeliteľné vo forme "ostrovov". Existuje nebezpečenstvo a poškodenie koronárnych ciev. Stupeň III - sú husté oblasti kalcifikácie, adhézie, ktoré predstavujú významnú prácu; keď sú oddelené, najmä v oblasti komôr. Keď je to veľmi pravdepodobné poškodenie myokardu a koronárnych ciev. Ka] diolyza je oveľa dlhšia, chirurg musí stlačiť! myokardu, ktorý u ťažkých pacientov okamžite vedie k hemodynamickým účinkom. Preto je lepšie vykonať čiastočnú kardýzu na pripojenie AIC a na úplné oddelenie adhézií za podmienok IC. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa kardiolýza neuskutočnila, ani jeden z nich nemohol produkovať rádioaktívny uzáver, pretože 62% prípadov malo kalcifikáciu stupňa II - III a; 47% pacientov malo pri prvej operácii výrazné známky traumatického poškodenia chlopne. U 19 pacientov bol ventil nahradený protézou MKCH-27, u 29 pacientov s protézou MKCH-25 a u 3 pacientov s protézou EMIX bola protéza MKCH-27 použitá do roku 1980 ako najmenší model protéz dostupných v tom čase. V posledných 5 rokoch sa táto protéza kvôli zvýšenej trombogenicite nepoužíva.

Korekcia mitrálno-trikuspidálnej vady vykonaná 2 '. Z nich 21 pacientov malo mitrálnu chlopňu nahradenú protézou (MCH-27 - u 6 pacientov; MCH-25 - u 12; EMIKS - u 3 pacientov) Iba jeden pacient dokázal vykonať otvorenú mitrálnu reaktivitu.

Poškodenie trikuspidálnej chlopne je organického charakteru; u 17 (77,3%) pacientov malo 5 (22,7%) ťažkú ​​relatívnu nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne.

Takáto jasná prevaha organického trikuspidálneho kameňa v našich pozorovaniach je v rozpore s touto literatúrou, v ktorej prevládajú prípady funkčnej insuficiencie nad organickou léziou trikuspidálnej chlopne u pacientov s reumatickým mitrálnym porocol / (M. J. Semenovskiy a kol., 1979; Silver MD a kol., 1971, Carpen tier A. a kol., 1974, Grondin R. a kol., 1975). Tieto časy vysvetľujeme.

u primárnych a znovu operovaných pacientov s týmito obezami: t

1. Dlhodobý defekt mitrálnej chlopne tiež spôsobuje hemodynamické poruchy v pravom srdci, čo „vedie k zmenám chlopní trikuspidálnej chlopne, ktoré boli histologicky odhalené u 100% pacientov, ktorí zomreli na mitrálnu dutinu (VP Kudryashov, 1978).

2. V podmienkach zvýšenej záťaže na trikuspidálnej chlopni i, môže byť ľahšie vystavená reumatickým léziám s následnými / ťažkými reumatickými záchvatmi, to znamená, keď nastanú podmienky, analogicky k vzniku mitrálneho defektu. Dá sa predpokladať, že soma je podporovaná procesmi metabolickej acidózy a poruchami mikrocirkulácie, ktoré sa nevyhnutne vyskytujú vo ventiloch, ktoré prežívajú preťaženie.

U všetkých 17 pacientov s organickými defektmi sa v omissure vyskytovalo spájkovanie: u troch pacientov boli všetky tri komplikácie v 12 -. a dve z nich - jedna z komisií. Dvaja pacienti nahradia trikuspidálnu chlopňu protézou MCH-27-3. Počnúc 976 rokov pre korekciu trikuspidální vady, ako v primárnom [s operáciou srdca, za použitia vlastnej pôvodnej ■ lerod polkruhovou annuloplasty trikuspidálnej chlopne na "M. Solovjov (Soloviev GM Chernov VA, 1981),

Metóda spočíva v uložení dvoch protiľahlých polovičných levov pozdĺž vláknitého prstenca trikuspidálnej chlopne. Suturálna anugoloplastika sa vykonáva nasledovne: v záhybe medzi abláciou prívesku pravej predsiene a koreňom aorty, v priečnom mínus perikardu, z vonkajšej strany do vnútra, lavsanu (č. 4) alebo atraumatického (2/0) stehu, ktorého koniec zostáva mimo átria na pripojenom atriu. Teflonová tesniaca plocha asi 1 cm2. Ihly Vykol vo vnútri átria vytvárajú 1,5-2 cm od prstenca ventilu. Potom sa ihla s jedným alebo dvoma stehmi vnútri átria privedie k prednej komore a zachytí ju (prvok Boydovej operácie). Následne sa vlákno zošíva o 2–3 mm v rovnakých intervaloch cez vláknitý krúžok pozdĺž základne prednej chlopne ventilu do stredu. Podobne, druhý rovnaký steh s vonkajším teflónovým nosičom sa uskutočňuje 1,5 až 2 cm od vláknitého krúžku nad koronárnym sínusom k prednej-zadnej komisii a zachytí ho ďalej pozdĺž základne predného krídla s rovnakými stehmi smerom k prvému stehu s polovičnými okami. Tu sú obidva stehy vedené cez tretie teflónové tesnenie.

Alternatívne sa pre obidve nite, pod kontrolou videnia, vláknitý krúžok orezá na priemer 3,5 až 4 cm a nite sa priviažu na vnútornú teflónovú podložku. Hrany listov ventilu sa tak zbiehajú, obnoví sa spôsobilosť ventilu (obr. 3 a 4).

V našej metóde ako celku sa teda zachovávajú princípy polkruhovej anuloplasty podľa De Vega-Amosova. Existujú však

Obr. 3. Usporiadanie dvoch protiľahlých polovičných sieťových švov s externými teflónovými náplasťami a jednou vnútornou náplasťou pre rokoplastiu ústia tricuspidum podľa G.M. Solovjov.

Hlavné rozdiely: 1. Prítomnosť dvoch oporných bodov prepichujúcich švov mimo srdca robí švy obzvlášť spoľahlivými. 2. Vkladáme stehy nie v dvoch radoch, ale v jednom rade, čo zjednodušuje túto techniku ​​a šetrí čas na jej realizáciu. 3. Operačný prvok Boyd sa používa pri prešívaní v oblasti komisií.

Na konci operácie, 10 - 20 minút po vypnutí IC, aby sa vyhodnotila plastická korekcia defektu, sa trikapedálny ventil skontroloval prstom. V žiadnom prípade sme nemali reziduálnu regurgitáciu.

Pred uskutočnením ročnej plastiky u 15 pacientov s organickými defektmi sa pomocou skalpela uskutočnila otvorená trikuspidálna komissurotómia. U 4 pacientov boli presne rozdelené subvalvulárne adhézie.

ružové krúžky a prešívanie.

Pooperačná štúdia systoly a diastoly pravej ludochky a jej prvého derivátu (dp / dt) pomocou Veragutovho indexu kontraktility (IC) a relaxačného indexu (IR) nad 3. Meerson ukázali zvýšenie IR a dp / dtmax v prvý deň 40%. Pred vypustením bol IC o 35% vyšší ako originál a IR sa zdvojnásobil. V dôsledku normalizácie intrahepatickej hemodynamiky sa teda zníži hyperfunkcia myokardu, obnoví sa podiel relaxačného procesu v srdcovom cykle, ktorý v agregáte zvýši vylučovaciu frakciu a umožní srdcu adekvátne obnoviť pooperačné zaťaženie.

Chirurgická liečba mitral-aorty a trekklapannyh ookov produkoval 35 pacientov. Všetky operácie sa uskutočňovali z nadnárodného prístupu. Po začiatku IC sa otvorilo ľavé predsieň, vzostupná aorta sa fixovala a stanovila sa izolovaná krátka perfúzia.

Najprv bola opravená mitrálna deformita: bol uskutočnený pokos; 12 pacientov podstúpilo opätovnú liečbu (12 pacientov) alebo ventilovú protézu (23 pacientov). Potom sa aortálna chlopňa nahradila protézou (32 pacientov) alebo sa uskutočnila otvorená commissurogómia (3 pacienti). Šitie aorty a ľavej predsiene na pracovnom srdci nad korekciou tricusstického poškodenia: protézy (2): alebo ročné plastiky podľa G.M. Solov'ev (9 pacientov); v jednom (prípad bol vykonaný otvorený trikuspidálny commissurot!

Komplikácie a príčiny úmrtnosti v nemocnici

Komplikovaný priebeh operácie a pooperačné obdobie: pozorovalo sa u 84 (77,8%) pacientov, ktorí boli spojení s počiatočným stavom; operáciou, ako aj s nedokonalosťou chirurgickej techniky as podmienkami na vykonávanie operácií s mimotelovým obehom] (tabuľka 2). Nemocničná úmrtnosť bola 40,7%. C sa skladá z 8,3% (9 pacientov) z 32,4% pacientov, ktorí zomreli na operačnom stole (35 pacientov) smrteľných následkov, ktoré sa vyskytli v rôznych prípadoch po chirurgickom výkone, vyššie uvedené komplikácie boli zriedkavo jednorazové. komplikácií v náročnom patofyziologickom pozadí pooperačného obdobia.

Najčastejšou komplikáciou bolo zlyhanie srdca, ale iba 9,1% príčin smrti bolo spojených s počiatočnou myogénnou dostatočnosťou srdca. Vo všetkých ostatných prípadoch sa táto komplikácia (kvôli chirurgickým príčinám a podmienkam operácie. Ide predovšetkým o rôzne typy porúch rytmu, ktoré sa vyskytujú po traumatizovaní srdca háčikmi a inými nástrojmi, najmä s obmedzenou kardiolýzou, chirurgovia poškodenia myokardu v dôsledku technických ťažkostí) prierez mitrálnej chlopne, komplexnosť prevencie vzduchovej embólie s pevnými hrotmi srdca.

. Veľká časť závažných komplikácií a smrteľných prípadov v predchádzajúcich rokoch bola spojená s nedokonalosťou IC a metódou. Kami vo svojom správaní. Hypoxický opuch mozgu, "neadekvátnosť" pacientov po prebudení, masívny vzduch embo. zo zariadenia a podobné perfúzne komplikácie boli zastavené v priebehu posledných 5 rokov v dôsledku poskytovania adekvátnej aI terapie, oxygenátorov a jednorazových filtrov! Bani.

Purulentno-septické komplikácie zaberajú 18,2% v štruktúre výživnej letality, ktorá je spojená s počiatočným stavom imunodeficiencie * pacientov s reumatickými defektmi (GM Solovye) sotr., 1988), trvaním a traumou. chirurgických zákrokov spojených so zvýšenou stratou krvi, ako aj s nedostatkami v predchádzajúcich t

Komplikácie a príčiny nemocničnej úmrtnosti v otvorených operáciách po predchádzajúcej uzavretej mitrálnej commissurotomy

po operácii

% všetkých príčin smrti

počiatočná slabosť myokardu 12 4

nízky srdcový výdaj po IC104

poruchy rytmu 9 12 3 38.6 15.7

koronárna embólia vzduchom 5 -

nedostatočná ochrana myokardu 3 1

chirurgických poranení

traumatická kardiolýza 3 1

nekorigovanej aorty 1 1

chirurgický 9 2 4.5 1.8

opuch a hypoxia mozgu 5 3 3

embólia: trombus 2 1 13,6 5,5

hnisavé rany 7 -

mediastinitída, empyém 12 6 18,2 7,4

sepsa, protetická endokarditída 2 2

hepato-renálna insuficiencia - 5 3 6,8 2,8

respiračné poruchy

zlyhanie dýchania 3 -

chyby počas IC 4 3 6.8 2.8

porušenie antikoagulantu 1 1 2.3 '0.9

súčet komplikácií 9 4 9.1 3.7

iné komplikácie 6 -

spolu: 68 81 44 100,0 40,7

Analýza ukázala, že väčšina komplikácií súvisí s technickými aspektmi a podmienkami opakovaných operácií, ako aj ich perfúziou, anesteziológiou a resuscitačnými službami. Počiatočná insuficiencia myokardu často nie je príčinou akútnych srdcových porúch, ale nepriaznivým pozadím, na ktorom pôsobí mnoho ďalších faktorov, čo vyvoláva výskyt závažných komplikácií.

Neustále zlepšovanie a štandardizácia operačných metód, chirurgických techník a podmienok ich implementácie, akumulácia skúseností s opakovanými intervenciami významne znížila počet nebezpečných komplikácií a úmrtí.

Za posledných 5 rokov bola v 54 operáciách úmrtnosť v nemocnici 25,9% (14 úmrtí), zatiaľ čo v predchádzajúcich 10 rokoch to bolo 55,6% (30 pacientov zomrelo).

Klinická a štatistická analýza výsledkov opakovaných operácií s konštrukciou poistno-matematických kriviek. Výsledky sa skúmali 10 rokov u 63 zo 64 prepustených pacientov, ktorí mali celkovo 220,7 sledovaných rokov.

Letálne výsledky v dlhodobom období sa vyskytli u 6 (9,4%) pacientov. Počas prvého roka zomreli štyria pacienti (fistula mitrálnej protézy - 1; poranenie hrudníka v domácnosti nasledované rozvojom endokarditídy aortálnej protézy - 1; náhla smrť - 1; trombóza mitrálnej protézy - 1). Čo sa týka trombózy protézy, tretia operácia sa uskutočnila z naliehavých dôvodov, ale nebola úspešná. Dvaja pacienti zomreli počas druhého roka pozorovania (trombóza mitrálnej protézy na pozadí neskorej protetickej endokarditídy - 1; náhla smrť - 1).

Je zrejmé, že štyri úmrtia sa vyskytli v dôsledku špecifických komplikácií spojených s prítomnosťou umelých protéz u pacientov. S jednou náhlou smrťou sa neuskutočnila pitva, pri druhej sa nenašla žiadna patológia srdca, ktorá by naznačovala príčinu smrteľného výsledku.

• Miera prežitia pacientov po 10 rokoch pozorovania s prihliadnutím na úmrtnosť v nemocnici bola 52,8% (Obr. Č. 5). Po 6-8 mesiacoch po operácii väčšina pacientov významne zlepšila svoju funkčnú triedu (Obr. Č. 6).

Zároveň sa postupne znižuje krivka stability pozitívnych výsledkov operácií v čase (obr. Č. 7), čo súvisí s výskytom neskorých špecifických komplikácií, najmä -. tromboembolický (TEC), ktorého výskyt závisí od antikoagulačnej liečby (AT), ako aj od typu a polohy protézy.

Obr. 5. Krivka prežitia po opakovanom otvorení srdca u pacientov s predchádzajúcou mitrálnou komplikáciou.

TEAS vznikol u 4 pacientov (7 epizód TEAS), ktoré celkovo predstavovali 3,17% pacientov-rokov. U jedného pacienta, viac ako 9 rokov, sa uskutočnili 4 výrazné štúdie uskutočniteľnosti mozgu týkajúce sa opotrebenia mitrálnej protézy MCH-27, ktorá vyžadovala jej nahradenie v tretej operácii.

Ďalšie príčiny zhoršenia stavu pacientov boli: exacerbácia reumatizmu s léziou neoperovaných ventilov (2 pacienti) a zhoršenie funkcie myokardu (4 pacienti); malá paraprostetická fistula v aortálnej polohe (1 pacient); vývoj paraprostetickej mitrálnej fistuly s rekurentnou regurgitáciou na trikuspidopalálnej chlopni po jej štepení (1 pacient).

Štúdie (Martsinkyavichyus A. a kol., 1978; King R. et al., 1984) ukázali, že nedostatočný účinok operácie je častejšie pozorovaný u pôvodne ťažkých pacientov, ktorí pôsobia vo funkčných triedach IV - V, napriek úplnej a adekvátnej korekcii defektov. Dôvodom nízkeho účinku chirurgickej liečby v takýchto prípadoch zostáva závažná insuficiencia myokardu, čo potvrdzujú aj naše pozorovania. Kvôli týmto okolnostiam, aby sa dosiahli najlepšie výsledky, opakované operácie sa majú vykonať u pacientov skôr, keď sú hlavne v tretej funkčnej triede NYHA.

Opakované operácie po „predchádzajúcej mitrálnej commissurotómii“ sa teda vykonávajú v ťažkej skupine pacientov s dlhodobým reumatizmom, ktorí t

ХТс ^ е ^ olishh ^ Ф ^ тс / /

Obr. 6. Dynamika funkčnej triedy po opakovaných operáciách otvoreného srdca u pacientov s predchádzajúcou mitrálnou commissurotomiou.

Obr. 7. Krivky aktuárskej stability pozitívnych výsledkov u pacientov s predchádzajúcou mitrálnou commissurotomiou po opakovaných uzavretých a otvorených operáciách srdca.

ukazovateľov imunity a rezervnej kapacity organizmu. Prítomnosť počiatočnej kardiomegálie, pľúcnej hypertenzie, výraznej kalcifikácie chlopne, nízkeho počiatočného srdcového indexu a ďalších rizikových faktorov opakovaných operácií spolu s trvaním a traumou intervencií, nedokonalými chirurgickými technikami, anestetikami, perfúziou a reanimatologickou podporou, chyby liečby vysvetľujú vysokú úmrtnosť v nemocnici, ktorá za posledných 5 rokov sa podarilo výrazne znížiť.

Naše štúdie ukázali, že pacienti podstupujúci chirurgické a nemocničné komplikácie výrazne zlepšili kvalitu života, čo vyplýva z dynamiky ich funkčnej triedy. Podobne ako u pôvodne operovaných pacientov, aj pacienti po opakovaných operáciách majú podobné problémy v dlhodobom sledovanom období spojenom s protetickými ochoreniami a nedostatočnou preventívnou liečbou. Pri porovnávaní tejto skupiny pacientov s predchádzajúcou skupinou pacientov, ktorí boli operovaní opäť s použitím mitrálnych výplní s uzavretou metódou, je však zrejmé, že napriek vysokej nemocničnej úmrtnosti v otvorených operáciách sa krivky prežitia pacientov v oboch skupinách o 10 rokov pozorovania priblížili a pozitívne výsledky sú stabilnejšie u pacientov po otvorenej korekcii

zveráky. Potvrdzuje tiež koncepciu v prospech vykonávania operácií otvoreného srdca po predchádzajúcej mitrálnej commissurotomii.

NEDOSTATOČNOSŤ PROTESTOV VENTILÁTORA SRDCE

Nahradenie srdcových chlopní protézami na reumatické poruchy má takmer 30-ročnú históriu. Počas tohto obdobia sa vykonali stovky tisíc takýchto operácií, v klinickej praxi sa vytvorili a testovali desiatky modelov umelých srdcových chlopní (ICS), zaviedli sa biologické protézy (BP) z rôznych tkanív. Avšak všetky známe typy protéz nie sú bez nevýhod a ich použitie vedie v niektorých prípadoch ku konkrétnym protetickým ochoreniam (pozri schému BOS). U toho istého pacienta sa často vyskytujú kombinácie rôznych BOS.

Paraprostetická regurgitácia (PR)

CR sa vyskytuje medzi rámom protézy a vláknitým krúžkom v dôsledku erupcie časti švov cez tkanivo, upevnenia protézy alebo zoslabenia takýchto švov (uvoľnenie, roztrhnutie atď.).

Identifikovali sme nasledovné faktory predispozície k výskytu PR:

1) rozpor medzi protézou a prstencom;

2) uvoľnenie uzlov;

3) široké medzery medzi švami;

5) zvyšný vápnik na vláknitom kruhu;

6) protézy na akútnu endokarditídu natívneho ventilu;

7) protetická septická endokarditída.

OL sa vyskytuje častejšie v mitrálnej polohe ako v aorte a prakticky sa nevyskytuje v trikuspidálnej oblasti v dôsledku:

1) väčší tlak na tlak mitrálnej protézy;

2) väčšia pohyblivosť vláknitého kruhu mitrálnej chlopne, ku ktorej je protéza fixovaná.

Frekvencia PR v mitrálnej polohe je 4,3% pre 280 operácií izolovanej náhrady mitrálnej chlopne, v aortálnej polohe - 4% pre 210 operácií. Klinický obraz PR závisí od veľkosti a trvania existencie fistuly, ktorá spôsobila určitý objem regurgitácie krvi. V tomto prípade existujú zodpovedajúce sťažnosti a symptómy.

Diagnóza PR je stanovená auskultačným obrazom, EKG, PCG. Pri fluoroskopii, v prípadoch veľkých fistúl alebo čiastočnej separácie protézy od vláknitého kruhu, môžu byť indukované patologické pohyby rámu protézy (symptóm „nestabilnej protézy“). Pri malých fistulách, keď je diagnóza pochybná, bola vykonaná angiokardiografia, ktorá umožnila určiť diagnózu a určiť objem

gurgitatsii. Vývoj metódy CG ECHO umožnil odhaliť PR v 100% prípadov a určiť veľkosť fistuly a objem regurgitácie.

Opakované operácie od 14 pacientov s PR v mitrálnej polohe sa uskutočnili v 9. Indikácie: zhoršenie stavu pacientov 2–3 triedami a zvýšená krvná trauma (zvýšená anémia a žlčová rubinémia). Traja pacienti boli operovaní z naliehavých dôvodov v dôsledku zvýšeného zlyhania obehového systému. Jednotlivé fistuly boli detegované u 6 pacientov, z ktorých každá mala 2 fistuly a 1 pacient mal 3 fistuly v rôznych častiach vláknitého kruhu. V dvoch prípadoch boli fistuly kombinované s tvorbou trombu na protéze. Štyria pacienti mali na pätách jeden prešitý šev, v piatich prípadoch bola protéza nahradená. Sedem pacientov malo ťažkú ​​regurgitídu na trikuspidálnej chlopni, z ktorých štyri mali organické defekty, a to aj napriek pomerne krátkemu obdobiu (6-15 mesiacov u 3 pacientov) od prvej operácie.

Zistili sme, že takýto rýchly vývoj organického defektu trikuspidálnej chlopne nastáva, keď je PR v mitrálnej polohe v dôsledku neustáleho zvýšeného tlaku v pľúcnej cirkulácii a pravej komore, čo potvrdzujú údaje EKG a katetrizácia srdcových dutín. Je to zvýšený tlak v pravej komore, ktorý vytvára podmienky pre vznik organického defektu trikuspidálnej chlopne.

Pri opakovaných operáciách v jednom prípade bola vykonaná náhrada trikuspidálnej chlopne u štyroch pacientov, každoročne (s predbežnou otvorenou komisurotómiou u dvoch pacientov).

Z 9 pacientov operovaných - 4 zomreli v nemocničnom štádiu (v období 1975-1979) z dôvodu chýb v chirurgickej liečbe a manažmente pooperačného obdobia. V posledných štyroch operáciách vykonaných v rokoch 1982 - 85 neboli žiadne fatálne následky, títo pacienti opäť prešli na I - II triedu KUNA.

Všetkých 5 pacientov s PR, ktorí neuskutočnili opakované operácie, zomrelo na progresívne zlyhanie srdca (4) alebo mozgový tromboembolizmus (1).

Výskyt PR v mitrálnej polohe je teda závažným protetickým ochorením vyžadujúcim aktívnu chirurgickú taktiku: repetetiku mitrálnej chlopne alebo šitie fistuly, ako aj korekciu sprievodného trikuspidálneho defektu.

PR v aortálnej polohe sa vyskytla u 8 (4%) pacientov: Y'4 - závažné PR a 4 - menšie PR.

Vykonaná diferencovaná analýza metód klinického a inštrumentálneho výskumu ukázala významný rozdiel v symptómoch a údajoch objektívneho vyšetrenia pacientov s týmto biofeedbackom, na základe ktorých boli stanovené indikácie na opakované operácie u štyroch pacientov s výraznou CR.

Údaje o opakovaných operáciách ukázali, že príčinou PR vo všetkých prípadoch bola erupcia švov. Tri mali dve paraprostetické fistuly, jedna mala jednu fistulu pod ústami ľavej koronárnej tepny.

Pri troch opakovaných operáciách boli fistuly uzavreté švami na tesneniach, zatiaľ čo dvaja pacienti mali recidívu fistúl. Preto vykonali tretiu operáciu - reyrotikum aortálnej chlopne. Neexistovala žiadna recidíva fistuly, uzavretá nami vyvinutou metódou bez odstránenia stehov na vonkajšej stene aorty. Dvaja pacienti sa zotavili.

Naša malá skúsenosť s opakovanými operáciami v PR v aortickej pozícii ukázala:

1) tvorba fistúl v aortálnej polohe je spojená s erupciou stehov a je spôsobená technickými chybami;

2) v žiadnom prípade nebol rozvoj PR spojený s kalcifikáciou ventilu;

3) pri opakovaných operáciách by mali byť na tesneniach zošité iba malé jednotlivé fistuly; dobrý účinok bol dosiahnutý po zošití fistuly vlastnou metódou;

4) šitie dvojitých fistúl vedie k opätovnému výskytu PR a potrebe vykonať tretiu operáciu - repetetiku ventilu;

5) Reprostetika je radikálnejšia operácia, pretože:

a) nová protéza je fixovaná nádejou na jej dlhšiu a primeranú funkciu;

6) pri výmene protézy a upevňovacích švov je odstránený možný infantilný dôvod ich erupcie;

c) je možné zvoliť protézu iného typu a veľkosti.

Trombóza mitrálnej protézy (TMP)

TMP je jedným z nebezpečných BOS, pretože sa klinicky prejavuje vo forme progresívne sa zvyšujúcej mitrálnej stenózy so znížením srdcového indexu; niekedy, keď dôjde k uzamknutiu uzamykacieho prvku (GE) a regurgitácii. TMP sa pozorovala u 4 (1,4%) pacientov.

.Diagnóza TMP môže byť zložitá, ak trombotické masy pokrývajú bunkovú protézu na časti predsiene, a preto sa amplitúda tónov na PCG nemení. RTG obraz TMP: kongescia v pľúcach, zvýšenie veľkosti srdca v dôsledku predsiení, tachykardia; nedostatok amplitúdy pohybu protézy ("fixná" protéza). Počas katetrizácie srdcových dutín sa stanoví zvýšenie tlaku v pravej časti srdca, v pľúcnej artérii a tlaku v klinoch. V jednom prípade bola diagnóza neskorej čiastočnej TMP po protéze s ventilom EMIX uskutočnená len na EKG CG.

Liečba je len chirurgická, okamžitá. Reprodukčná chirurgia mitrálnej chlopne s trombektómiou z ľavej predsiene bola vykonaná u troch pacientov s dvomi smrteľnými následkami, najmä kvôli oneskoreným opakovaným zákrokom.

Naše pozorovania naznačujú:

1) TMP sa vyskytuje v rozpore s AT;

2) chirurgická taktika so stanovenou diagnózou by mala byť aktívna, operácia by mala byť vykonaná okamžite;

3) je lepšie nahradiť protézu novou operáciou - je tu menšie riziko retrombózy

4) po opätovnej operácii je potrebné začať antikoagulačnú liečbu čo najskôr.

Nosenie bioprotéz v aortálnej polohe

V deň výmeny aortálnej chlopne používalo 20 pacientov xenoprosty ošípaných aorty, ktoré sa uchovávali v 0,32% roztoku formaldehydu. Tieto protézy boli nedokonalé a zrútili sa v priemere 8 - 16 mesiacov po operácii. Najcharakteristickejšia bola ruptúra ​​pravého koronárneho ventilu protézy s výskytom akútnej aortálnej insuficiencie (OAH), ktorej diagnóza nespôsobovala ťažkosti (7 prípadov). Vývoj OAN sa nestal smrteľným pre pacientov okamžite, pretože všetci trpeli chorobou aorty dlhú dobu pred operáciou protetického ventilu, čo umožnilo myokardu vyrovnať sa s náhlym preťažením. Súčasne musí byť reoperácia vykonaná plánovaným spôsobom, ale bez meškania, pretože symptómy zlyhania ľavej komory sa môžu rýchlo zvýšiť.

7 pacientov bolo znovu operovaných a nahradených poškodenými xenobioprotézami sférickým modelom ACC-06. 4 pacienti sa zotavili a pozorujú sa až 15 rokov po druhej operácii s dobrými výsledkami.

V jednom prípade bola komerčná bioprostéza spoločnosti Carpentier-Edwards po piatich rokoch práce trombovaná a bola nahradená guľou AKCH-06—2 s vynikajúcim výsledkom 2 roky po druhej operácii.

Dysfunkcia protézy v trikuspidálnej polohe

Trombóza protézy bola pozorovaná u troch pacientov s sférickým modelom v rozsahu 20-102 mesiacov po operácii. Trombóza trikuspidálnej protézy (TTP) vznikla v dôsledku nedostatočnej liečby antikoagulanciami. Klinický obraz TTP sa vyvíja postupne, sprevádzaný zvýšeným venóznym tlakom, zväčšením pečene, opuchom nôh, ascitom. Na EKG: poruchy atrioventrikulárneho vedenia. Auskultácia a PCG: zníženie amplitúdy tónov protézy, ktorá je spojená s naplnením koša protézy trombotickými

a výskyt diastolického stenotického hluku na protéze. Rádiograficky: zvyšuje objem srdca v dôsledku pravej predsiene; zväčšená vena cava. Všetci pacienti prešli preprogramovaním chlopne, zatiaľ čo krvné zrazeniny sa tvorili nielen v bunke protézy, ale aj medzi ňou a stenou pravej komory. Pacienti sa zotavili. Dvaja z nich (1,5 roka a 8 rokov po druhej operácii) mali relaps TTP a opäť kvôli prerušeniu antikoagulačnej liečby (AT). Jeden z týchto pacientov bol operovaný tretí krát v núdzovom stave v stave kardiogénneho šoku a zomrel pri operácii. Druhý pacient podstúpil antikoagulačnú terapiu s dobrým výsledkom (tóny sférickej protézy na PCG normalizovali, zmenšila sa veľkosť srdca, znížila sa pečeň). Pacient pracuje, po druhej operácii, uplynulo 14 rokov.

Uzamknutie uzamykacieho prvku (BSE) po protéze trikuspidálnej chlopne sa vyskytlo u 4 pacientov s sférickým (2) a hemisférickým (2) modelom protézy v priebehu 7 - 15 rokov po operácii. BZE sa vyskytuje v dôsledku zlepšenej hemodynamiky po chirurgickom zákroku u pacientov s viac ventilovými defektmi, keď dochádza k postupnému znižovaniu dutiny pravej komory. V takýchto prípadoch dochádza k interferencii do bunky protézy myokardu pravej komory a fibrózneho tkaniva, ktorá vzniká v súvislosti s dlhodobou traumatizáciou endomyokardu na stojane protézy. Klinický obraz tejto protetickej choroby je podobný ako pri trombóze. BZE však nezávisí od našej kvality AT.

Dvaja pacienti boli znovu operovaní: bola vykonaná reprostéza, modely EMIKS diskov boli implantované s dobrým výsledkom u jedného pacienta.

Implantácia trikuspidálnej polohy biologických protéz (BP) poskytuje najlepšie výsledky v porovnaní s bunkovými modelmi mechanických protéz. Bolo pozorovaných osem pacientov s PD v tricuspidálnom postavení: 7 pacientov s xenoperikardiálnou PD v období od 1 do 4 rokov a jeden pacient s PD prasacej aorty bol pozorovaný 14 rokov. U 7 pacientov je funkcia protézy dobrá, čo potvrdzujú aj údaje katetrizácie srdcových dutín, angiokardiografie a EKG CG. Jeden pacient po 14,5 mesiacoch. nastala mierna regurgitácia spojená so znečistením jedného z stojanov BP s tkanivom myokardu v komorovej dutine, čo viedlo k deformácii a obmedzeniu pohyblivosti jedného z jeho ventilov.

Naše skúsenosti teda ukázali, že implantácia guľových protéz v trikuspidálnej polohe je sprevádzaná trombózou buniek protézy v neprítomnosti AT, čo vyžaduje opakovanú operáciu. Pri nástupe TTP môže byť účinná AT a fibrinolytická liečba. U 20% pacientov s protézami MCH-25 a MCH-27 v období do 15 rokov vzniká dysfunkcia protézy v dôsledku BZE, čo je

znalosť nahradenia protézy iným modelom. Na základe týchto údajov sa neodporúča použitie bunkových mechanických protéz pre trikuspidálnu polohu, hoci bioprostézy nemajú rovnaké nevýhody.

Tieto nedostatky chýbajú pri plastických operáciách na trikuspidálnej chlopni. Annuloplastická trikuspidálna chlopňa (AnTK), vykonaná metódou GM. Solovyov v rokoch 1976 až 1985 u 76 pacientov bol sprevádzaný reziduálnou regurgitáciou I stupňa u 3 pacientov a viedol k relapsu regurgitácie v dôsledku erupcie stehov u dvoch pacientov v dlhodobom horizonte. 75% pacientov si udržiava dobrý funkčný výsledok tejto operácie počas 8 rokov pozorovania, čo robí AnTK alternatívou k protetike.

Protetická septická endokarditída (PSE)

PSE je pravdepodobne najťažším problémom v každej klinike srdcovej chirurgie.

Včasná PSE, ktorá sa vyvinula v prvých 2 mesiacoch po operácii, je najnebezpečnejšia, pretože je spôsobená vysoko virulentnými mikroorganizmami a je sprevádzaná erupciou stehov, protetickou trombózou, tromboembolizmom, anémiou, hemolýzou, progresívnym zlyhaním cirkulácie. U všetkých pacientov preto dochádza k dysfunkcii protézy, čo je potvrdené opakovanou operáciou alebo pitvou.

Podľa našich údajov je frekvencia včasného PSE s izolovanou náhradou mitrálnej chlopne 4,6%, aorty-9,5% a multi-ventily - 5,2%. Celkovo bolo pozorovaných 39 pacientov so skorým PSE, 18 z nich malo hnisanie rán, preto dostali len lieky. Lekárska a chirurgická liečba sa uskutočnila u 6 z 21 pacientov, ktorí nemali hnisanie. Pri opakovaných operáciách sa infikovaná protéza a stehy, ktoré ju fixovali, odstránili, abscesy vláknitého kruhu sa reorganizovali, odstránili sa nekrotické tkanivá a protéza, manžeta a stehy sa ošetrili antiseptickými roztokmi. Po opätovnom vykonaní reprostézy mitrálnej chlopne sa jeden pacient zotavil. Zostávajúcich 5 pacientov podstúpilo opakované intervencie, ale zomrelo v termínoch od 2 do 15 dní so symptómami generalizácie sepsy a nekontrolovaného srdcového zlyhania. Retrospektívna analýza ukázala, že všetky letálne výsledky boli spojené s oneskorením v realizácii reintervencie. Pacienti boli operovaní vo fáze kvitnúcej sepsy a závažného srdcového zlyhania so symptómami zlyhania obličiek a pečene, v štyroch prípadoch po vzniku mozgovej embólie.

Z 33 pacientov, ktorí dostávali len liečbu liekmi, sa zotavili tri. Napriek použitiu veľkých dávok antibiotík, sulfónamidov, hyperimunitnej plazmy a iných prostriedkov bola liečba neúčinná u 90% pacientov. Majú

príznaky protetických porúch s embolickým syndrómom, z ktorých väčšina pacientov s včasným

Výsledky liečby skorej PSE sa považujú za neuspokojivé, pretože sa uprednostňovalo lekárske ošetrenie pred lekárskou a chirurgickou liečbou. Naša skúsenosť potvrdzuje názor, že iba včasná aktívna chirurgická taktika vo vzťahu k pacientovi s takýmto impozantným biofeedbackom, uskutočneným pred rozvojom embolického syndrómu a ťažkého srdcového zlyhania, dáva šancu na úspech.

Vzhľadom na naše zlyhania považujeme prevenciu za hlavnú v boji proti skorému PSE. Malo by sa zamerať aj na zachovanie prísneho prevádzkového režimu prevádzkovej miestnosti; a povinné používanie jednorazových systémov pre infračervené žiarenie, transfúziu krvi a roztoky, všetky druhy kanyly, katétre, adaptéry atď.; a korekciu imunodeficiencie u pacientov pred operáciou (imunostimulácia, ultrafialové žiarenie krvi). Takáto komplexná profylaxia v kombinácii s použitím antibiotík znížila výskyt skorej PSE z 9,7% v období 1969-1980. až 2,2% v roku 198485

Neskorá PSE sa vyvíja do dvoch mesiacov od dátumu operácie. Hlavnými dôvodmi vývoja neskorej PSE sú: stomatologické a iné urgentné chirurgické postupy; urologické, gastroenterologické a iné podobné štúdie vedúce k zovšeobecneniu spiacich infekcií.

Liečba liekom neskorej PSE je účinnejšia ako včasná PSE. Keď však dochádza k dysfunkcii protézy, mortalita počas vykonávania iba konzervatívnej terapie sa blíži 100%.

Neskorý PSE bol pozorovaný u 9 (1,7%) pacientov z 520 pozorovaných v termínoch od 3 mesiacov do 16 rokov: u 8 - s mitrálno-aortálnou poruchou, u 1 - s mitrálnym trikuspidálnym. Počas prvého roka po operácii sa neskorý PSE vyvinul u 7 pacientov, po 3 rokoch v jednom, po 7,5 roku v jednom. 8 pacientov malo dysfunkciu mitrálnej protézy (v 5 prípadoch - fistula, 1 - trombóza, 2 - kombinácia fistuly a trombózy). 7 pacientov bolo liečených len konzervatívne kvôli ich extrémne závažnému stavu, ktorý neumožnil uskutočniť druhú operáciu; všetci zomreli. Dvaja pacienti boli znovuotvorení, jeden pacient sa zotavil po reprostéze mitrálnych a trikuspidálnych chlopní.

Na základe našich skúseností a štúdie údajov z literatúry sme dospeli k záveru, že opakované operácie s protetickou septickou endokarditídou by sa mali uskutočniť naliehavo, ak je prítomný jeden z nasledujúcich znakov: 1). nedostatok pozitívnej dynamiky v liečbe infekčného procesu po 3-7 dňoch masívneho

antibakteriálna terapia; 2). prítomnosť infekcie, necitlivosti na antibiotiká a rýchle vedúce k poruchám tkanív a intoxikácii (Staphylococcus aureus, gramnegatívne baktérie, hubová flóra); 3). nedostatok účinku, sterilizácia krvných spevov

2-3 dni liečby antibiotikami; 4). rozvoj nedostatočnosti myokardu v kombinácii so symptómami paraprostetickej regurgitácie a / alebo protetickej trombózy; 5). objavenie sa príznakov intrakardiálneho šírenia infekčného procesu vo forme porušenia atrioventrikulárneho vedenia, tvorby aneuryziem alebo fistúl.

V praxi sa musí reintervencia vykonať najneskôr 10-14 dní po vstupe pacienta s protetickou endokarditídou do oddelenia kardiochirurgického zákroku a poskytnúť mu adekvátnu antibakteriálnu a kardiálnu terapiu, ultrafialové žiarenie krvi. Ďalšia konzervatívna liečba s dokázanou poruchou funkcie protézy je nebezpečná rozvojom embolických komplikácií, ktoré zhoršujú prognózu života pacienta. Na prevenciu neskorej PSE je potrebné používať širokospektrálne antibiotiká počas 5-7 dní, keď pacienti s ICS vykonávajú všeobecné chirurgické operácie alebo inštrumentálne štúdie, ktoré môžu spôsobiť bakterémiu.

Tromboembolické komplikácie (TEC) a antikoagulačná liečba (AT) pre protetické srdcové chlopne

Okamžité a dlhodobé výsledky protetických srdcových chlopní do značnej miery závisia od výskytu štúdií uskutočniteľnosti, ktoré sú hlavnými, špecifickými a určujú hlavné percento zlyhaní týchto operácií. Zvlášť nebezpečné sú štúdie uskutočniteľnosti mozgu, ktoré vedú k ťažkému zdravotnému postihnutiu alebo smrti.

Prevenciou štúdií uskutočniteľnosti je vykonať konštantnú vysokokvalitnú AT, pre ktorú sa používajú nepriame antikoagulanciá, disagregátory alebo ich kombinácie.

Frekvencia TEC závisí od mnohých faktorov: 1) kvalita AT; 2) typ protézy; 3) poloha protézy; 4) obdobie pozorovania pacientov; 5) atriomegália; 6) predsieňová fibrilácia; 7) spoločná kalcifikácia; 8) trombóza ľavej predsiene; 9) dostupnosť štúdie uskutočniteľnosti pred operáciou. V posledných piatich bodoch - rizikové faktory pre štúdie uskutočniteľnosti počas náhrady mitrálnej chlopne. Možno preto sa štúdia uskutočniteľnosti vyskytuje častejšie u pacientov s mitrálnymi protézami, ktorá je tiež podporovaná nižším tlakom v ľavej predsieni a nižšou rýchlosťou prietoku krvi cez mitrálnu protézu ako prostredníctvom aortickej protézy. TEO sa môže vyskytnúť v akomkoľvek období po protetických srdcových chlopniach.

Štúdie včasnej uskutočniteľnosti sú vypracované v nemocničnom štádiu, to znamená v prvom

3-6 týždňov. Zo 493 pacientov s protézami v mitrálnej a / alebo aortálnej polohe sa včasné TEC vyskytli u 16 (3,3%): v mozgovom cievnom systéme

dy - u 10 pacientov, renálna - 3, koronárna - 2, femorálna artéria - u 1. U jedného zo 147 pacientov po izolovanej protetike (ACh-06, EMIKS) aortálnej chlopne neboli pozorované žiadne štúdie včasnej realizovateľnosti.

Najnebezpečnejšie sú štúdie včasnej mozgovej uskutočniteľnosti: z 10 pacientov zomrelo 6. Jeden pacient zomrel po dvoch po tromboembólii v trupe ľavej koronárnej artérie. Vývoj štúdií včasnej uskutočniteľnosti je spojený s ťažkosťami pri kontrole liečby heparínom, ktorá bola vykonaná pacientom počas prvých 5-7 dní pred prenosom na nepriame antikoagulanciá. Odmietnutie liečby heparínom ako metóda prevencie predčasných štúdií uskutočniteľnosti a prechod na lieky s obsahom antivitamínu K na AT, počínajúc prvým pooperačným dňom, významne znížil počet štúdií včasnej realizovateľnosti zo 6,8% (od roku 1969 do roku 1980) na 1,3% ( -85 rokov.) (P < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Tiež sa zistili štatistické rozdiely vo výskyte štúdií včasnej uskutočniteľnosti v závislosti od pooperačnej hypokoagulácie a / alebo chirurgického krvácania. Pacienti s krvácaním dostali vždy intenzívnu hemostatickú liečbu a prevencia štúdie uskutočniteľnosti s antikoagulanciami začala oveľa neskôr (od 2. do 3. pooperačného dňa). Zo 62 pacientov s takýmito komplikáciami sa v 11 štúdiách vyvinuli štúdie včasnej realizovateľnosti (17,7%). V rovnakom čase sa štúdie včasnosti uskutočnili u 5 (1,2%) zo 431 pacientov, ktorí nedostali hemostatickú liečbu, s obvyklou prevenciou štúdií uskutočniteľnosti (p< 0,005).

Štúdie neskorej realizovateľnosti sa vyvinuli u pacientov po prepustení z kardiochirurgickej kliniky a boli štatisticky brané do úvahy u nás v% pacientov-rokov pozorovania. Do analýzy bolo zahrnutých 444 pacientov v rozsahu do 15 rokov, v ktorých bolo celkovo implantovaných 507 röntgenových lúčov. Celkové sledovanie bolo 1751 pacientorokov. Štúdie neskorej uskutočniteľnosti sa vyskytli u 79 (17,8%) pacientov, celkovo 115 epizód STEH, alebo 6,6% pacientov-rokov.

Nezistili sa žiadne štatisticky významné rozdiely vo výskyte skorých a neskorých štúdií uskutočniteľnosti v závislosti od kalcifikácie mitrálnej chlopne, veľkosti protézy, trombózy ľavej predsiene a predoperačnej embólie. Kombinácia dvoch faktorov - atriomegálie ľavej predsiene s atriálnou fibriláciou však viedla k štatisticky významnému zvýšeniu počtu štúdií uskutočniteľnosti u pacientov s mitrálnymi protézami (r < 0,05).

Zo 115 epizód neskorého TEO - bolo pozorované poškodenie mozgových ciev v 100 prípadoch u 65 pacientov, z ktorých 8 bolo smrteľných, čo je vo všeobecnosti menej nebezpečné v porovnaní s skoršími (6 úmrtí z 10) (p < 0,001).

Pri vykonávaní AT je najdôležitejším faktorom v prevencii TEC jej kontinuita. Z analýzy vyplynulo, že približne 80% pacientov s neskorými štúdiami realizovateľnosti z rôznych dôvodov AT zastavilo 3 - 7 dní pred vznikom komplikácií.

Pokiaľ ide o kontrolu AT stanovenia protrombínového indexu (PTI) Kvikom, táto metóda je stále najlepšia. Ťažkosti existujú pri porovnávaní ukazovateľov IPT získaných v rôznych laboratóriách. Väčšina našich pacientov nebola Moskovčania a údaje o IPT v mieste bydliska sa líšili o 30-80% od testov získaných na našej klinike, pričom sa brali do úvahy pacienti, ktorí dostávali konštantnú dávku antivitamínu K. Tento problém potrebuje organizačné riešenie.

Požitie antikoagulancií, najmä v kombinácii s disagregátmi, môže viesť k hypokoagulačnému stavu a krvácaniu, ktoré sa pozoruje pri slabej kontrole AT. Ťažká hypokoagulácia, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu, sa vyskytla u 15 pacientov alebo 0,86% pacientov-rokov. Dvaja z nich, ktorí mali gastrointestinálne krvácanie, boli operovaní. 40 ^ pacientov potrebovalo transfúziu krvi. Jeden pacient z dvoch, ktorí mali mozgový hematóm, zomrel.

Menšie stavy hypokoagulácie (krvácanie ďasien, subkutánne a intermuskulárne hematómy, krvácanie z nosa atď.) Nie sú presne spočítané. Tiež sme sa snažili takýchto pacientov, aby v týchto nemocniciach vyzdvihli dávku antikoagulantu a odporučili pacientom, aby ho v týchto prípadoch znížili, ale aby prestali užívať liek vôbec, čo poukazuje na potrebu pravidelného celoživotného AT na protetické srdcové chlopne.

1. Choroby operovaného srdca (BFB) nie sú nezvyčajné príčiny zhoršenia stavu pacientov, ktorí vo väčšine prípadov potrebujú opakovanú operáciu srdca. BOS by sa mal považovať za oddelené nozologické ochorenia, berúc do úvahy etiológiu, patogenézu, klinický obraz, chirurgickú taktiku a ich prevenciu podľa navrhnutej klasifikácie BOS.

2. Chirurgická liečba mitrálnej restenózy by sa mala robiť diferencovane v závislosti od anatomického tvaru defektu a štádia jeho vývoja. Vo väčšine prípadov sa musia reoperácie vykonávať za podmienok IC, aby sa úplne korigovali mitrálne a sprievodné srdcové chyby. Uzavreté operácie sú možné s nekomplikovanými formami restenózy a len na klinikách, kde sa vykonáva otvorená operácia srdca.

3. Paraprostetické fistuly, tvorba trombu na protéze, protetická endokarditída a opotrebovanie protéz sú hlavnými protetickými ochoreniami ľavej polovice srdca, ktoré vyžadujú opakované operácie. Riziko opakovaných operácií sa zvyšuje v prípade ich naliehavosti, najmä u pacientov so závažným zlyhaním cirkulácie.

4. Opotrebenie hemisférickej protézy MCH-27 v mitrálnej polohe sa vyskytuje v priemere 5–9 rokov po operácii, spôsobuje embolický syndróm a napriek dobrým hemodynamickým výsledkom je indikáciou nahradenia protézy. Niektorí pacienti s touto protézou nemajú 10 až 12 rokov po operácii protetické komplikácie a mali by sa podrobiť vyšetreniam na klinike srdcovej chirurgie najmenej dvakrát ročne.

5. Pri opakovaných zákrokoch na mitrálnej chlopni v 56% prípadov je potrebné korigovať trikuspidálnu chorobu srdca. Táto sa často vyskytuje v krátkom čase s dysfunkciou protézy v mitrálnej polohe alebo s paraprostetickou regurgitáciou. Výskyt trikuspidálnej vady prispieva k vysokému tlaku v pľúcnej artérii av pravom srdci.

6. Protetická oprava aortálnej chlopne pomocou protézy domácej guľôčky s plne oplášteným sedlom (ACC-06) je pre väčšinu pacientov vysoko účinnou operáciou v sledovaných obdobiach do 16 rokov. Po nahradení aortálnej chlopne domácimi diskovými protézami EMIKS boli zaznamenané dobré výsledky až do 3 rokov.

7. Paraprostetické fistuly v polohe aorty boli zistené u 4% pacientov. Ale iba polovica z nich potrebuje druhú operáciu - nahradenie protézy novou alebo šitie fistuly na podložkách. U zostávajúcich pacientov prítomnosť malej fistuly aortálnej protézy nevedie ku komplikáciám až 12 rokov po operácii a nie je sprevádzaná hemodynamickými poruchami. Xenotransplantáty konzervované formaldehydom aorty v aortálnej polohe sú zničené počas prvých 1 - 4 rokov po operácii, musia byť nahradené a nemôžu byť odporúčané na klinické použitie.

8. Protézy guľôčky a hemisféry v trikuspidálnej polohe poskytujú neuspokojivé výsledky v dôsledku trombózy alebo blokovania obturátora u 20% pacientov. Bioprotilátky typu Ionescu v tejto polohe majú najlepšie hemodynamické parametre, ale nemajú rovnaké nevýhody.

9. Najlepšie výsledky korekcie trikuspidálnej vady sú dané ročnou plastikou trikuspidálnej ústnej dutiny s dvoma protiľahlými polopriečkami na dvoch vonkajších a jednej vnútornej teflónovej podložke (podľa G. Solovyova). V prípade potreby mu predchádza otvorená trikuspidálna commissurotómia. Plastická korekcia trikuspidálnej vady dáva dobrý okamžitý a dlhodobý výsledok u pacientov, ktorí boli znovu operovaní na srdci.

10. Protetická septická endokarditída (PSE) spôsobuje dysfunkciu protézy a je sprevádzaná vysokou mortalitou. Pri stanovenej diagnóze PSE je potrebné vykonať replikáciu chlopne, aby sa zabránilo embolickému syndrómu a ťažkému srdcovému zlyhaniu. Vyvinuté metódy profylaxie protetickej endokarditídy umožnili znížiť jej frekvenciu v posledných 5 rokoch na 2,6%.

11. Tromboembolické komplikácie (TEC) sú špecifické a určujú hlavné percento zlyhaní pri hodnotení dlhodobých výsledkov protetických srdcových chlopní. Frekvenciu štúdie uskutočniteľnosti možno znížiť vykonaním kontinuálnej antikoagulačnej liečby (AT) pre všetkých pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami. Kvalita AT je riadená stavom systému zrážania krvi.

12. Kardiolýza s opakovanou operáciou srdca sa má vykonať atraumaticky, ak je to možné v plnej miere, čo umožňuje adekvátne vyšetrenie a ochladenie srdca, úplne odstráni vzduch z ľavej časti, účinne vykoná priamu masáž srdca a má tie najlepšie hemodynamické parametre. v skorom pooperačnom období.

1. Pacienti so srdcovým ochorením majú potenciálne riziko vzniku rôznych patologických stavov určených

ako ochorenia operovaného srdca (BOS). Podľa navrhovanej klasifikácie by sa každý BOS mal zvážiť a liečiť s prihliadnutím na etiológiu, patogenézu, klinický obraz a chirurgickú taktiku. V súvislosti s BOS potrebuje mnoho pacientov opakovanú operáciu srdca. Indikácie pre nich sú stanovené na klinike srdcovej chirurgie pri každoročnom preventívnom vyšetrení.

2. Väčšina opakovaných operácií v mitrálnej restenóze by sa mala vykonávať na otvorenom srdci, aby sa radikálne korigovali mitrálne a sprievodné poruchy. "Uzavreté" operácie sú možné len s nekomplikovanými formami restenózy. Zároveň je vhodnejšie použiť pravostranný torakotický prístup, z ktorého môže operácia vždy pokračovať za podmienok IC.

3. Z BOS, paraprostetické fistuly, tvorba trombu na protéze, protetická septická endokarditída a opotrebovanie protéz najčastejšie vyžadujú opakované operácie. Možno existencia niekoľkých protetických ochorení u jedného pacienta. Ak je podozrenie na pacienta s protetickou biofeedbackom, je nevyhnutné, aby bol pacient na klinike srdcovej chirurgie dôkladne vyšetrený, aby mohol bezodkladne vykonať druhú operáciu srdca s menším rizikom.

4. Hemisférická protéza MCH-27 by sa nemala používať v klinickej praxi, pretože v mitrálnej polohe je jej vysoká trombogenicita spojená s opotrebovaním obturátora (D) a v trikuspidálnej oblasti dochádza k zablokovaniu ZE v dôsledku interferencie v bunke protézy vláknito-svalového tkaniva pravej komory, typické pre guľové protézy.

5. Pri opakovaných operáciách na mitrálnej chlopni treba starostlivo vyšetriť trikuspidálnu chlopňu, pretože vo väčšine prípadov je potrebné odstrániť existujúci trikuspidálny defekt.

6. Najlepšou metódou korekcie trikuspidálnej vady je plastická chirurgia - ročná plastika trikuspidálnych úst, ktorej predchádza otvorená commissurotómia. dobrý

Účinok je daný polkruhovou anuloplastikou s dvomi protichodnými semicetálnymi stehmi na dvoch vonkajších a vnútorných podporných tesneniach (podľa GM Solov'eva).

7. Všetky fistuly mitrálnej protézy a polovica fistúl z aortickej protézy vyžadujú opakované operácie srdca. Ďalšie švy na podložkách môžu byť zošité len malou jednoduchou fistulou, nie je komplikovaná tvorbou trombu na protéze. Pre viacpočetné a veľké fistuly sa odporúča náhrada protézy.

8. Na prevenciu tromboembolických komplikácií (TEC) potrebujú všetci pacienti antikoagulačnú liečbu (AT) s nepriamymi antikoagulanciami, počnúc druhým dňom po operácii. Najdôležitejšie v takejto terapii, vykonávanej počas života, je nepretržité používanie liekov pod kontrolou systému zrážania krvi.

9. Pri opakovaných operáciách uskutočňovaných v podmienkach IC je žiaduce vykonávať plnú kardiolýzu. To vám umožňuje vykonať kompletnú operačnú diagnózu, primerane ochladiť srdce a odstrániť vzduch z jeho dutín na konci hlavného štádia, v prípade potreby vykonať priamu masáž srdca v pohodlných podmienkach.

10. Protetická septická endokarditída je spojená s vysokou mortalitou. V boji proti tomuto biofeedbacku sa odporúčajú komplexné preventívne opatrenia: imunostimulácia a antibakteriálna terapia pred chirurgickým zákrokom, ožarovanie ultrafialovým žiarením krvi pred a po operácii, podávanie antibiotík pred, počas a po operácii.

11. V diagnostike biofeedbacku má veľký význam echokardiografia (CG ECHO), čo je neinvazívna metóda, ktorá umožňuje dynamicky skúmať funkciu operovaných a neoperovaných ventilov a protéz. Vysoká špecificita Dopplerovho-CG ECHO umožňuje stanoviť aj malý stupeň paraprostetickej alebo valvulárnej regurgitácie, čo významne pomáha pri určovaní indikácií pre reoperáciu.

zoznam vedeckých prác publikovaných na tému dizertačnej práce

1. Demonštrácia pacienta po druhej srdcovej operácii Fallotovho tetradu s protetikami výstupnej časti pravej komory a pľúcneho arteriálneho ventilu s aortálnym komplexom. Surgery, 1971, 4, str. 152-153; GM Solovjov. SY Kisis, V.A. Chernov a iní.

2. Použitie formalínového aortálneho chlopne vystuženého kostrou s časťou vzostupnej aorty a prednej mitrálnej chlopne na korekciu výstupnej časti pravého srdca. Cardiology, 1974, 7, str. 66-72; GM Soloviev, SJ. Kisis, A.A. Postnikov, V.A. Černov.

3. Výsledky aplikácie nového modelu dilatátora na flexibilný kábel z ľavostranného predsieňovo-atriálneho prístupu s mitrálnou commissurotomiou. Cardiology, 1974, 5, str. 112-115; KV Lapkin, V.A. Chernov, O.P. Khanduja a iní

4. Transplantácia xenoklapanovu v sub-koronárnej, pulmonárnej a tricusnidálnej polohe srdca. V knihe: Aktuálne problémy transplantologie a umelých orgánov. M., 1975, str. 90-99; GM Solovyov, A.A. Postnikov, V.A. Chernov a iní.

5. Náhrada aortálnej chlopne. V knihe: I All-Union konferencie kardiovaskulárnych chirurgov. M., 1975, str. 78-80; GM Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov a iní.

6. Niektoré funkcie hemodynamiky s nedostatkom trikuspidálnej chlopne. Circulation, 1975, 2, VIII, str. 51-52; VV Chistuhin, V.A. Chernov, A.F. Tymošenková a iní

7. Pacient je 2,5 roka po operácii nahradenia trikuspidálnej chlopne xenoplastickým ventilom a mitrálnou commissurotómiou. Zápisnica zo zasadnutia chirurgickej sekcie Moskovskej vedeckej kardiologickej spoločnosti z 28. januára 1975. Thoracic surgery, 1975, 4, str. 114-115; GM Soloviev, V.A. Černov,

8. Protetická aortálna chlopňa s úplnou ischémiou myokardu v podmienkach normotermie. Thoracic surgery, 1976, 5, str. 15-20; GM Solovjov

VA Chernov, CP Naumov a iní.

9. Dlhodobé výsledky transplantácie formalínových aortálnych chlopní zvierat pacientom so srdcovými defektmi. V knihe: Transplantácia tkanív v rekonštrukčnej chirurgii. (Abstrakty zo správ VII. Celoeurópskej konferencie o transplantácii orgánov a tkanív. Rostov-on-Don, 1976, str. 98-99; G. M. Soloviev, A. A. Postnikov, V.A. Chernov.

10. Demonštrácia pacienta po opakovanej operácii protetickej mitrálnej chlopne 13 rokov po prvej operácii. Zápisnica zo stretnutia chirurgickej sekcie Moskovskej kardiologickej spoločnosti 22. januára

1976 Operácia prsníka, 1976, 3, str. 113-114; GM Soloviev, V.A. Černov,

A. A. Postnikov a iní.

11. Dlhodobé výsledky viac ventilových protetík. In: Moskovská konferencia mladých vedcov o chirurgickej liečbe kardiovaskulárnych ochorení. M., 1976, str. 99-100. VA Chernov, A.A. Postnikov,

VV Portnenko a kol.

12. Demonštrácia pacienta po protetike mitrálnej chlopne, vykonanej po dvoch mitrálnych commissurotómiách. Zápisnica zo stretnutia chirurgickej sekcie Moskovskej kardiologickej spoločnosti z 22. apríla 1976. Thoracic surgery, 1976, 5, str. 110-111; GM Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov a iní.

13. Kraniálna predsieňová inštrumentálna mitrálna commissurotómia z ľavostranného prístupu. Thoracic surgery, 1977, 2, str. 22-28; KV Lapkin, V.A. Černov.

14. Korekcia mitrálnej poruchy v podmienkach umelého krvného obehu. V knihe: Chirurgia srdca a krvných ciev, Riga, 1978, s. 178-180; VI Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Černov.

15. Demonštrácia pacienta po 10 rokoch po radikálnej korekcii anomálie Ebsheinu s opakovanou protetickou opravou chlopne v súvislosti s trombózou protézy v roku 1971. Operácia prsníka, 1979, 3, s. 79-80; GM Soloviev, V.A. Chernov, V.V., Chistukhin, atď.

16. Demonštrácia dvoch pacientov 10 rokov po xenotransgmentácii chlopní v aortálnej a pľúcnej polohe. Thoracic surgery, 1979, 2, str. 86-87; GM Soloviev, V.A. Černov.

17. Prevencia, včasná diagnostika a chirurgická liečba prednej hnisavej mediastinitídy na pozadí dynamickej štúdie fagocytovej aktivity neutrofilov a NBT testu u pacientov operovaných na otvorenom srdci. Abstrakty zo správy na konferencii o nemocničnej infekcii BMA. Kirov. L., 1980, str. 133-134; GM Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev a iní

18. Chirurgická liečba hnisavej mediastinitídy po operácii srdca pri kardiopulmonálnom bypassu. Journal of Surgery, 1980, str. 23 - 2§; GM Soloviev, C.B. Kovalev, V.A. Černov.

19. Opakované operácie dysfunkcie aortálnej chlopne. V knihe: Aktuálne otázky kardiovaskulárnej chirurgie, Vilnius, 1980, s. 112115; VI Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Černov.

20. Korekcia mitrálnej restenózy dilatátorom na flexibilnom kábli. V knihe: Aktuálne otázky kardiovaskulárnej chirurgie, Vilnius, 1980, s. 123-126; KV Lapkin, V.A. Chernov, B.C. Dubrovský a iní

21. Chirurgická liečba hnisavých komplikácií a fagocytovej aktivity neutrofilov u kardiálnych pacientov po implantácii valvulárnych protéz srdca. V knihe "Aktuálne problémy transplantoológie a umelých orgánov", Moskva, 1980, s. 167-169; C. B. Kovalev, V.A. Chernov, G.M. Lvicienna a iní

22. Chirurgická metóda inštrumentálnej trans-atriálnej korekcie mitrálnej restenózy Thoracic chirurgia, 1981, 6, str. 11-16, KV Lapkin, VA Chernov, B.C. Dubrovský.

23. Demonštrácia pacienta po protetickej mitrálnej chlopni a ročnej plastike trikuspidálnych úst. Thoracic surgery, 1981, 6, str. 85-86; GM Soloviev, V.A. Černov.

24. Annuloplastika ústnej dutiny pri chirurgickej liečbe reumatických srdcových ochorení. Cardiology, 1981, 11, str. 17-20; GM Soloviev, V.A. Černov.

25. Demonštrácia pacienta po tretej operácii srdca. Thoracic surgery, 1983, 2, str. 89; GM Soloviev, V.A. Černov.

26. Septická endokarditída na klinike srdcovej chirurgie. Cardiology, 1984, 7, str. 14-19; GM Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev.

27. Opakovaná operácia srdca u pacientov podstupujúcich mitrálnu komissurotómiu. Cardiology, 1984, 7, str. 33-37. VA Černov.

28. Operácia po treťom srdci po uzavretej rekombinácii. V knihe: Problematika rekonštrukčnej chirurgie. (Zbierka vedeckých prác). M., 1984, str. 84-87; VA Černov.

29- Demonštrácia pacienta po úspešnom dvojstupňovom liečení koornácie aorty a vrodenej nedostatočnosti mitrálnej chlopne. Zápisnica zo zasadnutia chirurgickej sekcie Mosk. vyučovať, preukazovať, spoločnosť z 22.12.83. Thoracic surgery, 1984, 3, str. 86-87; GM Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov a ďalší.

30. Ischémia myokardu a profylaxia koronárnej perfúzie pri náhrade aortálnej chlopne. Bulletin Akadémie lekárskych vied ZSSR, 1985, 4, napr. 19-24; GM Soloviev, V.A. Chernov, S.P. Naumov a iní.

31. Chirurgická liečba viacpočetných chlopňových defektov. V knihe: "Aktuálne problémy kardiovaskulárnej chirurgie". Abstrakty V. All-Union konferencie kardiovaskulárnych chirurgov, Vilnius, 1986, s. 115-116; GM Soloviev, V.A. Černov.

32. Protetická mitrálna chlopňa s jej kalcifikáciou - V knihe "Aktuálne problémy kardiovaskulárnej chirurgie". Abstrakty V. All-Union konferencie kardiovaskulárnych chirurgov, Vilnius, 1986, s. 161-163. VA Černov.

33. Ultrazvuková diagnostika funkcie ventilových protéz. Cardiology, 1986, 4, str. 53-57; GM Soloviev, L.V. Popov, V.A. Chernov a iní.

34. Pacient po druhej srdcovej operácii s nahradením mitrálnych a aortálnych chlopní domácimi protézami "EMIKS" (demonštrácia). Zápisnica zo stretnutia Moskovskej vedeckej kardiologickej spoločnosti z 23.05.85. Thoracic surgery, 1986, 3, str. 82; VA Chernov, M.N. Ivannikov, S.P. Naumov a iní.

35. Plastické operácie na trikuspidálnej chlopni pri chirurgickej liečbe srdcovo-cievnych ochorení. Thoracic surgery, 1987,4, str. 77-82; GM Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov a ďalší.

Oneskorené tromboembolické komplikácie pri protetických srdcových chlopniach. Cardiology, 1988, 9, str. 21-27; VA Chernov, A.M. Torbina, G.M. Solovjov.

37. Opakované operácie pre dysfunkciu protetických srdcových chlopní. Diela 1 Moskovského lekárskeho inštitútu, 1989, V.A. Černov.

Podpísané na tlač 22.01.89 L-26577

Formát 60x84 1/16 2,5 pes. l. 2,42 ed. l.

Circulation 100 výtlačkov. Objednať # 41 Zadarmo

Výskumný ústav technického a ekonomického výskumu ZSSR, 117420, Moskva, hore. Nametkina, d. 14 Odbor revízie a revízie VTI a príprava publikácií Moskva, st. Ibragimova, 15a