Hlavná

Myokarditída

Náhrada srdcovej chlopne (mitrálna, aortálna): indikácie, priebeh operácie, život po

Výmena srdcovej chlopne bola vykonaná všade po mnoho rokov a ukázala sa ako bezpečná a veľmi účinná operácia na obnovenie normálnej hemodynamiky v srdci av tele ako celku.

Počas životnosti sú ventily v nepretržitej prevádzke, otvárajú a zatvárajú miliardy krát. Pri starobe sa môže vyskytnúť určité opotrebenie ich tkanív, ale jeho stupeň nedosahuje kritické hodnoty. Rôzne ochorenia - ateroskleróza, reumatická endokarditída, bakteriálna lézia hrotov spôsobujú oveľa väčšie poškodenie stavu chlopňového aparátu.

zmeny aortálnej chlopne súvisiace s vekom

Valvulárne lézie sú najčastejšie u starších ľudí, ktorých príčinou je ateroskleróza, sprevádzaná depozíciou hmotnosti tukov a proteínov v chlopniach, ich zhutnením a kalcifikáciou. Priebežne sa opakujúca povaha patológie spôsobuje obdobia exacerbácií s poškodením tkanív chlopne, mikrotrombogenézou, ulceráciou, po ktorej nasleduje priehyb a skleróza. Proliferácia spojivového tkaniva v konečnom dôsledku vedie k deformácii, skráteniu, zhutneniu a zníženej pohyblivosti chlopní ventilu - vzniká defekt.

Medzi mladými pacientmi, ktorí potrebujú transplantáciu umelých chlopní, väčšinou pacienti s reumatizmom. Infekčný zápalový proces na hrboch je sprevádzaný ulceráciou, lokálnou trombózou (bradavičnatou endokarditídou), nekrózou spojivového tkaniva, ktorá tvorí základ chlopne. V dôsledku ireverzibilnej sklerózy ventil mení svoju anatomickú konfiguráciu a stáva sa neschopným vykonávať svoju funkciu.

Poruchy srdcového aparátu Valvulárneho aparátu vedú k celkovej hemodynamickej poruche v jednom alebo obidvoch cirkulačných kruhoch. Pri zužovaní týchto otvorov (stenóza) nedochádza k úplnému vyprázdňovaniu srdcových dutín, ktoré sú nútené pracovať vo zvýšenom režime, hypertrofii, potom vyčerpané a expandujúce. Keď je ventil nedostatočný, keď sa jeho klapky úplne nezatvárajú, časť krvi sa vracia v opačnom smere a tiež preťažuje myokard.

Zvýšenie srdcového zlyhania, stagnácia vo veľkom alebo malom kruhu krvného riečišťa vyvoláva sekundárne zmeny vo vnútorných orgánoch a je tiež nebezpečné pre akútne srdcové zlyhanie, preto ak čas neberie opatrenia na normalizáciu intrakardiálneho pohybu krvi, pacient bude odsúdený na smrť z dekompenzovaného srdcového zlyhania.

Tradičná technika výmeny ventilov zahŕňa otvorený prístup k srdcu a jeho dočasné odstavenie z obehu. V súčasnosti je kardiochirurgia široko používaná šetrnejšia, minimálne invazívna metóda chirurgickej korekcie, ktorá je menej riziková a účinná ako otvorená intervencia.

Moderná medicína ponúka nielen alternatívne spôsoby prevádzky, ale aj modernejšie návrhy samotných ventilov a tiež zabezpečuje ich bezpečnosť, trvanlivosť a plný súlad s požiadavkami pacienta.

Indikácie a kontraindikácie pre protetické srdcové chlopne

Operácie srdca, bez ohľadu na to, ako sa vykonávajú, nesú určité riziká, sú technicky zložité a vyžadujú účasť vysokokvalifikovaných kardiochirurgov pracujúcich v dobre vybavenej operačnej sále, takže sa nevykonávajú presne tak. V prípade srdcového ochorenia sa po určitú dobu samotné telo vyrovná so zvýšeným zaťažením, s oslabením jeho funkčných schopností, predpísaním farmakoterapie a len s neefektívnosťou konzervatívnych opatrení je nutná operácia. Indikácie pre protetické srdcové chlopne zvážiť:

  • Ťažká stenóza (kontrakcia) ventilového otvoru, ktorú nemožno odstrániť jednoduchou disekciou ventilov;
  • Stenóza alebo nedostatočnosť chlopne v dôsledku sklerózy, fibrózy, usadenín vápenatej soli, ulcerácie, skrátenia chlopní, ich zvrásnenia, obmedzenia mobility z vyššie uvedených dôvodov;
  • Skleróza šliach akordov, narušenie pohybu chlopní.

Akákoľvek nezvratná štrukturálna zmena v zložkách chlopní, ktorá znemožňuje správny jednosmerný prietok krvi, je teda dôvodom chirurgickej korekcie.

Kontraindikácie pre operáciu nahradiť srdcovej chlopne, taky. Medzi nimi - vážny stav pacienta, patológia iných vnútorných orgánov, ktoré robia operáciu nebezpečnú pre život pacienta, výrazné poruchy krvácania. Prekážkou chirurgickej liečby môže byť odmietnutie pacienta z operácie, ako aj zanedbanie vady, keď je zásah nevhodný.

Najčastejšie sa nahrádzajú mitrálne a aortálne chlopne, ktoré sú zvyčajne postihnuté aterosklerózou, reumatizmom a bakteriálnym zápalom.

V závislosti od zloženia protetickej srdcovej chlopne je mechanická a biologická. Mechanické ventily sú vyrobené výlučne zo syntetických materiálov, sú to kovové konštrukcie s polkruhovými uzávermi pohybujúcimi sa jedným smerom.

Silnými stránkami mechanických ventilov sú ich pevnosť, trvanlivosť a odolnosť proti opotrebeniu, nevýhodou je potreba antikoagulačnej terapie pre život a možnosť implantácie len s otvoreným prístupom do srdca.

Biologické ventily pozostávajú zo živočíšnych tkanív - prvkov perikardu býka, ventilov ošípaných, ktoré sú upevnené na syntetickom krúžku, ktorý je inštalovaný v mieste pripojenia srdcovej chlopne. Živočíšne tkanivá pri výrobe biologických protéz sú liečené špeciálnymi zlúčeninami, ktoré po implantácii zabraňujú odmietnutiu imunitného systému.

Výhody biologickej umelej chlopne - možnosť implantácie s endovaskulárnou intervenciou, ktorá obmedzuje dobu prijímania antikoagulancií do troch mesiacov. Významnou nevýhodou je rýchle opotrebovanie, najmä ak táto protéza nahrádza mitrálnu chlopňu. V priemere je biologický ventil v prevádzke 12 až 15 rokov.

Aortálna chlopňa je ľahšie nahraditeľná akoukoľvek formou protézy, ako je mitrálna chlopňa, preto pri ovplyvnení mitrálnej chlopne najprv používajú rôzne druhy plastov (commissurotomia), a iba v prípade, že sú neúčinné alebo nemožné, je vyriešená možnosť úplného nahradenia ventilu.

Príprava na výmenu ventilu

Príprava na operáciu začína dôkladným vyšetrením, vrátane:

  1. Všeobecné a biochemické krvné testy;
  2. Test moču;
  3. Stanovenie zrážanlivosti krvi;
  4. elektrokardiogram;
  5. Ultrazvukové vyšetrenie srdca;
  6. X-ray hrudníka.

V závislosti od sprievodných zmien, koronárna angiografia, ultrazvuk krvných ciev a iné môžu byť zahrnuté do zoznamu diagnostických postupov. Konzultácie úzkych špecialistov, závery kardiológa a terapeuta sú povinné.

V predvečer operácie pacient komunikuje s chirurgom, anesteziológom, so sprchovacím kútom a večerou - najneskôr 8 hodín pred zákrokom. Odporúča sa upokojiť a získať dostatok spánku, mnohým pacientom pomáha rozhovor s ošetrujúcim lekárom, objasnenie všetkých otázok záujmu, znalosť technológie nadchádzajúcej prevádzky a oboznámenie sa s personálom.

Technika pre operácie náhrady srdcovej chlopne

Protetickú srdcovú chlopňu možno vykonať otvoreným prístupom a minimálne invazívnym spôsobom bez incízie hrudnej kosti. Otvorená operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Po ponorení pacienta do anestézie ošetruje chirurg operatívne pole - predný povrch hrudníka, rozkladá hrudnú kosť v pozdĺžnom smere, otvára perikardiálnu dutinu a potom nasleduje manipuláciu so srdcom.

protetická srdcová chlopňa

Na odrezanie orgánu z krvného riečišťa sa používa stroj na srdce a pľúca, ktorý umožňuje implantáciu chlopní na srdce, ktoré nefunguje. Aby sa zabránilo hypoxickému poškodeniu myokardu, ošetruje sa počas operácie studeným fyziologickým roztokom.

Na inštalovanie protézy pomocou pozdĺžneho rezu sa otvorí požadovaná srdcová dutina, odstránia sa zmenené štruktúry vlastného ventilu, v ktorom sa nainštaluje umelá hmota, po ktorej sa myokard prišíva. Srdce „začína“ elektrickým impulzom alebo priamou masážou, umelá cirkulácia je vypnutá.

Po nainštalovaní umelej srdcovej chlopne a pripojení srdca vyšetrí chirurg perikardiálnu dutinu a pleuru, odstraňuje krv a zošíva ranu vo vrstvách. Na pripojenie polovíc hrudnej kosti možno použiť kovové konzoly, drôty, skrutky. Na kožu sa aplikujú bežné stehy alebo intradermálna kozmetika so samo absorbovateľnými stehmi.

Otvorená chirurgia je veľmi traumatická, takže operačné riziko je vysoké a pooperačné zotavenie trvá dlho.

endovaskulárna náhrada aortálnej chlopne

Technika protézy endovaskulárnej chlopne vykazuje veľmi dobré výsledky, nevyžaduje celkovú anestéziu, preto je pre pacientov s vážnymi sprievodnými ochoreniami celkom možné. Absencia veľkého rezu umožňuje minimalizovať hospitalizáciu a následnú rehabilitáciu. Dôležitou výhodou endovaskulárnej protetiky je možnosť vykonávať operáciu na pracovnom srdci bez použitia umelého krvného obehu.

Pri endovaskulárnej protetike sa do femorálnych ciev (katétra alebo žily v závislosti od toho, do ktorej dutiny srdca treba preniknúť) vloží katéter s implantovateľným ventilom. Po deštrukcii a odstránení fragmentov poškodeného ventilu, je na jeho mieste nainštalovaná protéza, ktorá sa vďaka pružnému kostru stentu sama rozširuje.

Po inštalácii ventilu sa môže vykonať aj koronárne stentovanie. Táto vlastnosť je veľmi dôležitá pre pacientov, u ktorých sú ventily aj cievy postihnuté aterosklerózou a v procese jednej manipulácie je možné naraz vyriešiť dva problémy.

Tretí variant protetiky je z mini-prístupu. Tento spôsob je tiež minimálne invazívny, ale na prednej stene hrudníka v priemete vrcholu srdca sa urobí 2 - 2,5 cm rez, do postihnutého ventilu sa zavedie katéter cez vrchol orgánu. Zvyšok techniky je podobný ako pri endovaskulárnej protetike.

Transplantácia srdcových chlopní je v mnohých prípadoch alternatívou k jeho transplantácii, čo môže významne zlepšiť pohodlie a zvýšiť životnosť. Voľba jednej z uvedených metód operácie a typu protézy závisí od stavu pacienta a od technických možností kliniky.

Otvorená operácia je najnebezpečnejšia a endovaskulárna technika je najdrahšia, ale s významnými výhodami a najvýhodnejšia pre mladých aj starších pacientov. Aj keď v konkrétnom meste nie sú špecialisti a podmienky pre endovaskulárnu liečbu, ale pacient má možnosť ísť na inú kliniku, potom by mala využiť.

Ak je potrebná náhrada aortálnej chlopne, uprednostňuje sa mini-prístup a endovaskulárna chirurgia, zatiaľ čo náhrada mitrálnej chlopne sa častejšie uskutočňuje otvorenou metódou kvôli zvláštnostiam jej umiestnenia vo vnútri srdca.

Pooperačné obdobie a rehabilitácia

Operácia výmeny srdcovej chlopne je veľmi pracná a pracná, trvá najmenej dve hodiny. Po jeho ukončení je prevádzkovaný umiestnený na jednotke intenzívnej starostlivosti na ďalšie pozorovanie. Po dni a v priaznivom stave sa pacient premiestni na pravidelné oddelenie.

Po otvorenej operácii sa stehy spracúvajú denne, odstránia sa počas 7-10 dní. Tento termín si vyžaduje pobyt v nemocnici. S endovaskulárnou chirurgiou môžete ísť domov 3-4 dni. Väčšina pacientov zaznamenala rýchle zlepšenie zdravia, nárast sily a energie, jednoduchosť pri vykonávaní bežných činností v domácnosti - jedenie, pitie, chôdza, sprchy, ktoré predtým vyvolali dýchavičnosť a silnú únavu.

Ak sa počas protézy vyskytla incízia v hrudnej kosti, potom bolesť pociťovala dlhú dobu - až niekoľko týždňov. Pri silných nepríjemných pocitoch sa môže užívať analgetikum, ale ak edém, začervenanie v oblasti stehu, objaví sa patologický výtok, potom by ste nemali váhať navštíviť lekára.

Obdobie rehabilitácie trvá v priemere približne šesť mesiacov, počas ktorých pacient znovu získava silu, fyzickú aktivitu, zvykne si užívať určité lieky (antikoagulanciá) a pravidelné monitorovanie zrážania krvi. Je prísne zakázané zrušiť, nezávisle predpisovať alebo meniť dávkovanie liekov, čo by mal vykonávať kardiológ alebo terapeut.

Liečba liekmi po nahradení ventilu zahŕňa:

  • Antikoagulanciá (warfarín, klopidogrel) - celoživotné s mechanickými protézami a až tri mesiace s biologickými koagulogrammi (INR) pod nepretržitou kontrolou;
  • Antibiotiká na reumatické poruchy a riziko infekčných komplikácií;
  • Liečba sprievodnej angíny, arytmií, hypertenzie, atď. - beta-blokátorov, antagonistov vápnika, ACE inhibítorov, diuretík (väčšina z nich je už pacientovi už známa a stále ich dostáva).

Antikoagulanciá s implantovaným mechanickým ventilom zabraňujú tvorbe krvných zrazenín a embólií, ktoré sú vyvolané cudzím telesom v srdci, ale je tu aj vedľajší účinok pri ich užívaní - riziko krvácania, mŕtvica, preto je pravidelné monitorovanie INR (2,5-3,5) nevyhnutnou podmienkou pre celý život. protéza.

Medzi účinky transplantácie umelých srdcových chlopní je najväčším nebezpečenstvom tromboembolizmus, ktorý zabraňuje prijímaniu antikoagulancií, ako aj bakteriálnej endokarditíde - zápalu vnútornej vrstvy srdca, keď sú potrebné antibiotiká.

V štádiu rehabilitácie sú možné niektoré poruchy v zdravotnom stave, ktoré zvyčajne trvajú po niekoľkých mesiacoch - šiestich mesiacoch. Patrí medzi ne depresia a emočná labilita, nespavosť, dočasné poškodenie zraku, nepohodlie v hrudníku a oblasť pooperačného stehu.

Život po operácii, za predpokladu, že úspešné uzdravenie sa nelíši od života iných ľudí: ventil funguje dobre, aj srdce, neexistujú žiadne známky jeho zlyhania. Prítomnosť protézy v srdci však vyžaduje zmeny životného štýlu, návykov, pravidelných návštev kardiológa a kontrolu hemostázy.

Prvé vyšetrenie kardiológa sa vykonáva asi mesiac po protetike. Súčasne sa vykonajú testy krvi a moču a odoberie sa EKG. Ak je stav pacienta dobrý, potom by mal byť lekár v budúcnosti navštevovaný raz ročne, v iných prípadoch častejšie, v závislosti od stavu pacienta. Ak potrebujete podstúpiť iné typy liečby alebo vyšetrenia, musíte byť vopred upozornení na prítomnosť protetického ventilu.

Životný štýl po výmene ventilu vyžaduje opustenie zlých návykov. V prvom rade by ste mali prestať fajčiť a je lepšie to urobiť pred operáciou. Diéta nie je diktovať významné obmedzenia, ale množstvo soli a tekutiny spotrebované je lepšie znížiť, aby nedošlo k zvýšeniu zaťaženia srdca. Okrem toho by ste mali znížiť podiel produktov obsahujúcich vápnik, ako aj množstvo živočíšnych tukov, vyprážaných potravín, údených výrobkov v prospech zeleniny, chudého mäsa a rýb.

Kvalitná rehabilitácia po protetickej srdcovej chlopni nie je možná bez adekvátnej motorickej aktivity. Cvičenie pomôže zlepšiť celkový tón a trénovať kardiovaskulárny systém. V prvých týždňoch nie je príliš horlivý. Je lepšie začať s realizovateľným cvičením, ktoré bude slúžiť ako prevencia komplikácií, bez preťaženia srdca. Postupne sa môže zvýšiť objem zaťaženia.

Aby sa predišlo poškodeniu fyzickej aktivity, odborníci odporúčajú rehabilitáciu v sanatóriách, kde inštruktori cvičebnej terapie pomôžu vytvoriť individuálny program telesnej výchovy. Ak takáto možnosť neexistuje, potom všetky otázky týkajúce sa športových aktivít objasní kardiológ v mieste bydliska.

Prognóza po transplantácii umelej chlopne je priaznivá. Počas niekoľkých týždňov sa obnoví zdravotný stav a pacienti sa vrátia do normálneho života a do práce. Ak je pracovná činnosť spojená s intenzívnym pracovným zaťažením, potom môže byť potrebné preložiť do ľahšej práce. V niektorých prípadoch pacient dostáva zdravotne postihnutú skupinu, ale nie je spojený so samotnou operáciou, ale s fungovaním srdca ako celku a schopnosťou vykonávať jeden alebo iný druh aktivity.

Recenzia pacientov po chirurgickom zákroku na nahradenie srdcovej chlopne je častejšie pozitívna. Trvanie zotavenia je odlišné pre každého, ale väčšina zaznamenáva pozitívny trend už v prvých šiestich mesiacoch a príbuzní sú vďační chirurgom za možnosť predĺžiť život milovaného človeka. Relatívne mladí pacienti sa cítia dobre, niektorí dokonca zabudnú na prítomnosť protetického ventilu. Starší ľudia majú ťažší čas, ale zároveň zaznamenávajú výrazné zlepšenie.

Transplantáciu srdcovej chlopne je možné vykonať zadarmo, na úkor štátu. V tomto prípade je pacient nasadený do frontu a prioritu dostávajú tí, ktorí potrebujú operáciu naliehavo alebo naliehavo. Platená liečba je tiež možná, ale samozrejme nie je lacná. Ventil sám, v závislosti na konštrukcii, zloženie a výrobca môže stáť až jeden a pol tisíc dolárov, prevádzka - od 20 tisíc rubľov. Horná hranica nákladov na prevádzku je ťažké určiť: niektoré kliniky poplatok 150-400 tisíc, v iných cena celej liečby dosahuje jeden a pol milióna rubľov.

Protetika aortálneho ventilu

Protéza srdcových chlopní - operácia nahradenia postihnutej srdcovej chlopne protézou. Najčastejšie sa nahrádza mitrálny (ľavý atrioventrikulárny) ventil a aortálne chlopne u pacientov so získanými alebo vrodenými zmenami v štruktúre a funkcii chlopňového aparátu. V mnohých prípadoch je náhrada postihnutého ventilu protézou jediným spôsobom, ako normalizovať hemodynamiku a obnoviť zdravie a výkon pacienta.

Obsah

príbeh

Moderné možnosti chirurgie srdcových chlopní sú spojené so zavedením do klinu, praxou kardiopulmonálneho bypassu (viď. Obehový obeh), ktorý umožnil pracovať na zastavenom srdci s otvorením jeho dutín. Veľký prínos k tvorbe protetických chlopní vytvoril Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H. M. Amo-C., V.I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Prvýkrát v kline, P. prax. Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) a kol. (1954). Použitá protéza ventilu bola vyrobená z metylmetakrylátu a bola guľôčkou. pohybujúce sa vo vnútri tvrdého valca.

Pre P. k. používať mechanické a biologické (tkanivové) protézy. Všeobecné zdravotné a technické požiadavky na ne (bez ohľadu na konštrukčné prvky): trvanlivosť funkcie: minimálna zotrvačnosť blokovacieho prvku. poskytnutie nízkeho gradientu (rozdiel tlakov) na úrovni protézy a neprítomnosti regurgitácie; laminárny prietok krvi, znižujúci riziko zničenia krvných buniek; nedostatok tromboembolických komplikácií; jednoduché skladovanie a sterilizácia.

Mechanické protézy

Mechanické protézy - umelé chlopne (obr. 1, a - e) - majú uzamykacie prvky typu okvetné lístky alebo ventily, vyrobené z umelého materiálu (teflón, silikónový kaučuk, organokremičité zlúčeniny) a umiestnené v kovovom ráme rôznych vzorov opláštených syntetickou tkaninou (pozri Alloplastic, implantáty).

Tricuspidálne modely, ktoré napodobňujú prirodzené geometrické tvary aortálnych semilunárnych chlopní, poskytujú najlepšie hemodynamické charakteristiky. Ich hlavnou nevýhodou je výskyt únavového namáhania materiálu a jeho zničenie v dôsledku ohýbania ventilov.

Najrozšírenejšie ventily s uzamykacím prvkom vo forme guľôčky sú vďaka svojej vysokej spoľahlivosti, trvanlivosti a uspokojivým hemodynamickým parametrom. Nevýhodou takýchto (guľôčkových) ventilov je veľká veľkosť štruktúry, ktorá spôsobuje rozvoj mnohých komplikácií v pooperačnom období. U pacientov s malým objemom ľavej komory alebo úzkej aorty sa použitie protéz tohto modelu neodporúča.

Nízkoprofilové protetické ventily majú prevažne uzamykací prvok disku. Aby sa zabránilo nerovnomernému opotrebeniu materiálu uzamykacieho prvku na nosníkoch rámu, navrhujú sa rôzne možnosti pre šikmé rotačné protézy kotúča. Kompaktné ventilové protézy sa líšia od guľových protéz svojou malou výškou, nízkou hmotnosťou, menšou zotrvačnosťou blokovacieho prvku a blízkosťou hemodynamického prietoku k centrálnemu.

Hlavné problémy spojené s klinom. použitie mechanických protéz akéhokoľvek typu je v nebezpečenstve tromboembolických komplikácií a potreby následného trvalého príjmu antikoagulancií pacientom.

Biologické protézy

Biologické protézy srdcových chlopní (obr. 1, g, h), spravidla majú prirodzený alebo modelovaný trikuspidálny uzáver biolu prírody, upevnený na umelom nosnom ráme. Medzi biologické protézy rozlišujeme štepy a bioprostézy.

transplantáty

Štepy sú biol ventily. pôvod, transplantovaný bez predchádzajúcej chemickej látky. spracovanie v životaschopnom stave alebo po konzervácii a sterilizácii pri zachovaní fyziológie, tekutín a roztokov antibiotík (pozri Transplantácia). Rozlišujte autotransplantáty - ventil pľúcneho trupu, ventily z autofasciónu alebo autoperikardu; aloštepy (východiskovým materiálom je tkanivo ľudskej mŕtvice) a xenoštep (východiskovým materiálom je tkanivo veľkých zvierat). Výsledky ich klin, použitie je neuspokojivé z dôvodu deštrukcie žalúzií v prvých mesiacoch alebo rokoch po transplantácii pod vplyvom mechanických a biol faktorov.

bioprotéza

Bioprostéza - ventily z biol, tkanín, konzervované v roztokoch glutaraldehydu (pozri. Ochrana orgánov a tkanív), ktoré zvyšujú ich štrukturálnu stabilitu a znižujú pravdepodobnosť vzniku imunitného konfliktu (pozri Transplantačná imunita). V závislosti od pôvodu sa rozlišujú aloprotézy (od dura mater mozgu a miechy ľudského tela) a xenoprostézy (od chlopní a perikardu zvierat). Bioprostéza sa vyznačuje dobrými hemodynamickými vlastnosťami, nízkou hmotnosťou a výškou rámu a absenciou deštruktívneho účinku na krvné bunky. Hlavnou výhodou bioprotéz pred mechanickými protézami je absencia alebo malé riziko vzniku tromboembolických komplikácií. Avšak načasovanie pozorovania pacientov, produkovaných do oka, P. k. P. s náhradou ich bioprotéz neprekračujú 10 rokov.

Indikácie pre náhradu mitrálnej chlopne sú poruchy mitrálnej chlopne komplikované kalcifikáciou, hrubou fibrózou cusps, stratou ich obturátorovej funkcie a rozvojom akútnej subvalvulárnej stenózy.

Indikácie pre protetické aortálne chlopne sú defekty úst aorty (aortálne otvory, T.): stenóza s tlakovým gradientom ≥ 40 mm Hg. Porucha s regurgitáciou ≥ 10% uvoľnenia šoku a zmiešané formy aortálneho defektu. Protetický trikuspidálny (pravý atrioventrikulárny) ventil je znázornený s organickými léziami, ako aj s vrodenou srdcovou chorobou - Ebsteinovou anomáliou.

Predoperačná príprava pacienta zahŕňa povinnú reorganizáciu všetkých možných ohnísk nákazy, vymenovanie antireumatík, dosiahnutie maximálnej možnej kompenzácie krvného obehu, presnú kontrolu rovnováhy vody a elektrolytov a systému zrážania krvi, normalizáciu všetkých indikátorov homeostázy; liečba antibiotikami sa má začať priamo na operačnom stole.

Technika implantácie rôznych protetických srdcových chlopní

Technika implantácie rôznych protetických srdcových chlopní je takmer identická. Najčastejšie používaný prístup k srdcu je pozdĺžna stredná sternotómia (pozri Mediastinotomia), menej často používajú iné prístupy.

Pri náhrade mitrálnej chlopne sa mediánová sternotómia často používa v podmienkach umelého krvného obehu. Je tiež možné použiť antero-laterálnu torakotómiu (pozri) vľavo alebo vpravo, ako aj transperitoneálny transeurálny pleurálny prístup. Perikard sa otvára pozdĺžnym rezom a odoberá na rukovätiach. Srdcovo-pľúcny stroj je spojený so vzorom aorty-dutej žily. Je vhodnejšie vykonať operáciu na zastavenom srdci (pozri Cardioplegia).

Ľavé predsieň sa otvorí incíziou pred pľúcnymi žilami. Pri malých veľkostiach ľavej predsiene sa používa kombinovaný prístup, pri ktorom sa pravá predsieň prerezáva šikmým rezom od koronárneho sulku v smere ústia pravej hornej pľúcnej žily a potom sa otvára medzipriestorová priehradka od ústia tejto žily cez oválnu jamku, vedúcu rez smerom nahor tak, aby neprekračovala priečku priamo pred ústami koronárneho sínusu, ktorý je plný nebezpečenstva poškodenia zväzku Jeho (atrioventrikulárny zväzok, T.).

Po atriotomii sa do predsiene vloží navíjač, mitrálna chlopňa sa upevní klapkami, vytiahne sa a vyreže sa. Ventil sa pokúša odstrániť ako jeden celok, vrátane ventilov, závitov šľachy (akordov, T.) a špičiek papilárnych svalov. Vláknitý prstenec opúšťa stranu ventilového tkaniva so šírkou cca. 3 mm. Pri rozpadajúcej sa kalcifikácii (pozri) sa ventil dutiny ľavej komory tamponuje voľne vložkou a potom sa premyje fiziolom, r-rumom.

Veľkosť protézy sa nastaví pomocou meradla. Na obvode ľavého atrioventrikulárneho otvoru s povinným uchopením vláknitého krúžku sa ukladá 12 až 16 jednotlivých švov v tvare písmena U alebo 8 v tvare bez veľkých medzier medzi nimi. Potom konce nití prešitia manžetu vybranej protézy (obr. 2). Existujú rôzne možnosti upevnenia protézy, vrátane uloženia matracových stehov, jednoduchých prerušených stehov a kontinuálneho šitia. Nechajte protézu v predsieňových alebo komorových polohách. Incízia átria sa zošíva spojitými stehmi v tvare písmena U a deky.

Pre protetické aortálne chlopne sa používa prevažne mediánová sternotómia. Operácia sa vykonáva v podmienkach umelého krvného obehu s povinnou ochranou myokardu pred dočasnou anoxiou pomocou studenej a chemickej kardioplegie (pozri) alebo pomocou koronárnej perfúzie. Srdcovo-pľúcny stroj je spojený podľa schémy aorty - vena cava alebo femorálnej artérie - pravej predsiene.

Potom, čo sa svorka aplikuje na stúpajúcu časť aorty, jej predná stena sa prepichne ihlou pripojenou k systému na intrakortálnu injekciu studeného kardioplegického roztoku a zároveň začne ochladzovať srdce vonku. Pri ťažkej regurgitácii sa aorta upne, otvorí sa jej lúmen, otvoria sa pravá a ľavá koronárna artéria a koronárne cievy sa perfundujú priamo kardioplegickým p-rumom až do úplného zastavenia mechanickej a elektrickej aktivity srdca.

Vzostupná časť aorty sa otvára priečnym rezom približne 1 cm nad komisiou ventilov alebo šikmým rezom vo forme hokejky. Okraje aorty sa zriedia a semilunárne chlopne chlopní sa vyrezajú, pričom sa ponechá strana tkaniva široká 2 až 3 mm. Pri kalcifikácii chlopne je ľavá komora nutne voľne zatlačená vložkou. Nebezpečná zóna počas excízie ventilu a následného šitia sa nachádza medzi nekoronárnymi (zadnými polounuálnymi ventilmi, T.) a pravými koronárnymi ventilmi (pravý polounárny ventil, T.). V troch sektoroch sa aplikujú švy v tvare písmena U alebo 8, vláknitý krúžok sa prešíva a konce nití sa upevňujú na manžetu ventilu a upevňujú protézu. Je možné použiť separátne prikrývky a švy matraca, menej často spojitý šev. Po fixácii protézy sa aorta najprv zošíva spojitým stehom v tvare písmena U a na ňu sa umiestni súvislý záves.

V prípade multi-ventilovej protetiky sa ako prístup používa medián sternotómie. Technika nahradenia mitrálnej chlopne a aortálnych chlopní je rovnaká ako pri protetických jednotlivých chlopniach. Je potrebné postupovať podľa prísneho sledu operačných krokov: upnutie vzostupnej časti aorty a ochladenie srdca, otvorenie ľavej predsiene a náhrada mitrálnej chlopne, nahradenie aortálnych chlopní, vyprázdnenie vzduchu zo stúpajúcej časti aorty a odstránenie svorky z nej, zošitie ľavej steny predsiene a vykonanie záverečných opatrení na zabránenie prístupu vzduchu. embólia. Ak je to potrebné, plastická chirurgia alebo protetický trikuspidálny (pravý atrioventrikulárny, T.) ventil, toto štádium sa vykonáva v poslednom kroku na už pracujúcom srdci s pokračujúcou prácou srdca-pľúcneho stroja, čo zaisťuje neprítomnosť prietoku krvi cez srdcové komory.

Najdôležitejšou etapou chirurgických zákrokov na otvorenom srdci sú opatrenia na prevenciu vzduchovej embólie (pozri), ktoré sú nasledovné: 1. Defibrilácia srdca (pozri Defibrilácia), ak sú jeho dutiny otvorené alebo otvorené, sa vykonáva len po upchatí aorty a počas spontánnej reakcie. obnovenie srdcovej aktivity okamžite zviera aortu. 2. Pri všetkých operáciách sa musí vykonať drenáž ľavej komory a vzostupná časť aorty. 3. V operáciách zahŕňajúcich upnutie stúpajúcej časti aorty pred odstránením svorky núteným vetraním odvzdušnite vzduch z pľúcnych žíl; stúpajúca časť aorty sa prepichne ihlou injekčnou striekačkou, keď sa stlačí drenáž ľavej komory a nasaje sa vzduch; stlačenie úst pravej koronárnej tepny kliešťami, postupne uvoľnite aortu zo svorky, vrátane drenáže ľavej komory a ihlového odsávača vo vzostupnej časti aorty. 4. Počas operácií na mitrálnej chlopni, ak bola aorta stlačená, najprv vykonávajú rovnaké opatrenia ako pri iných operáciách sprevádzaných kompresiou aorty; protéza sa udržiava otvorená (trakcia pásky alebo vloženie trubice); rozptyľovanie pľúc a prepichnutie vrcholu ľavej predsiene; vyklopte srdce (s otvoreným ventilom), doplňte; stlačenie ľavej predsiene rukou, uchom a pokračovanie v dýchaní pľúc odsáva vzduch nasávaním ľavej srdcovej komory; Vzostupná časť aorty sa uvoľní zo svorky a komora sa spustí na miesto. 5. Po dokončení premývania sa z aorty odstráni odsávač ihly (pozri).

Na konci operácie musia byť dočasné elektrokardiostimulačné elektródy olemované do myokardu (pozri stimuláciu) a drenáž je ponechaná v perikardiálnej dutine a mediastíne, a keď je otvorená pleurálna dutina, na príslušnej strane je zaistená dodatočná drenáž.

Po vykonaní hlavnej intrakardiálnej fázy operácie pri transsternálnom prístupe sa opäť vykoná dôkladná hemostáza okrajov hrudnej kosti. Aby sa spojili okraje kostí, naneste 5-6 šijacích stehov. Prvé dve stehy prechádzajú kostnou kosťou hrudnej kosti a zvyšok okolo hrudnej kosti na samom okraji pozdĺž medzirebrového priestoru, čím sa predchádza poškodeniu vnútorných hrudných tepien a okrajov pohrudnice. Stehy sú utiahnuté, až kým hrany hrudnej kosti nie sú tesne vyrovnané. Pri aplikácii ďalšieho stehu zachytí fasciu periostom, potom nanesie nodálne stehy na vlákno a kožu.

V pooperačnom období (pozri), najmä v prvých 12 hodinách, je potrebné dôkladné posúdenie stavu všetkých životne dôležitých orgánov a telesných systémov: výkon kardiovaskulárneho systému, primeranosť mechanickej ventilácie, funkcia pečene a obličiek, stav c. n. a. Prenos pacienta na spontánne dýchanie a extubáciu je možný len pri absencii závažného porušenia týchto funkcií.

komplikácie

V nasledujúcich dňoch, po chirurgickom zákroku, sa môže vyskytnúť krvácanie (pozri), srdcové arytmie (pozri), vyvinúť syndróm nízkeho výboja, až po arteriálnu hypotenziu, kardiogénny šok (pozri), pľúcne komplikácie, hepato-renálnu insuficienciu (pozri Hepatorenal syndróm); komplikácií c. n. C. - hypoxický cerebrálny edém (pozri edém a opuch mozgu), embóliu (pozri), krvácanie (pozri) s vývojom komatózneho stavu; infarkty myokardu (nekróza) v dôsledku zhoršenej koronárnej cirkulácie alebo v dôsledku nedostatočnej ochrany myokardu pred anoxiou (pozri infarkt myokardu); hnisavé septické komplikácie - perikarditída (pozri), mediastinitída (pozri), bakteriálna endokarditída (pozri), septický šok (pozri), osteomyelitída hrudnej kosti; mentálnych porúch.

V neskorších obdobiach je možný arteriálny tromboembolizmus (pozri), ktorého výskyt je podporovaný atriomegáliou, atriálnou fibriláciou, neadekvátnou antikoagulačnou terapiou alebo jej náhlym zrušením, exacerbáciou reumatického procesu atď. neskorá septická endokarditída, provokujúce faktory, ktoré sa vyskytujú pri hojení, sú prítomnosť ohnísk infekcie, akékoľvek, dokonca ambulantné, operácie a inštrumentálne vyšetrenia bez krytia antibakteriálnej terapie, ochorení horných dýchacích ciest; paravalvulárnu fistulu, spojenú s erupciou švov, upevnením protézy ventilu, na pozadí kalcifikácie chlopne a septickej endokarditídy; dysfunkcia protetického ventilu (mechanické opotrebenie uzamykacieho prvku alebo kalcifikácia bioprotetických ventilov, protetická trombóza, rušenie uzamykacieho prvku); poruchy rytmu: po operáciách mitrálnej chlopne - atriálnej fibrilácie (pozri), po aortickej prostetike - extrasystole (pozri) alebo poruchách v systéme srdcového vedenia; zlyhanie obehu (pozri) s výskytom dyspnoe, palpitácií, zväčšeného pečeňového a periférneho edému (s normálnou funkciou protetického ventilu, príčinou komplikácií je nedostatočná kardioterapia, zhoršený režim, aktivita reumatického procesu, výskyt sprievodných ochorení, slabosť myokardu); neuropsychiatrické poruchy funkčnej povahy.

Po prepustení z nemocnice je potrebné monitorovať systém zrážania krvi (pozri) a ak je to indikované, vykonať priebeh protizápalovej liečby.

Do roku 1980 bolo na svete viac ako 300 tisíc operovaných pacientov s protézami protézy srdcových chlopní. Výsledky týchto intervencií, ako aj iné operácie, sa hodnotia priamou (nemocničnou) úmrtnosťou, dlhodobým prežitím a užitočnosťou životného štýlu (stav pacienta, telesné a duševné zdravie, úroveň jeho pracovnej schopnosti). Operačné riziko je určené v písm. ARR. počiatočný stav pacienta a jeho kompenzačné schopnosti. Klinické a štatistické štúdie dlhodobých výsledkov (podľa All-Union vedeckého centra pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied ZSSR) indikujú 10-ročné prežitie po náhrade mitrálnej chlopne 65–75% pacientov, ktorí pôsobili po nahradení aortálnych chlopní - 75–80% a po viac ventilových protetikách - 60–65 zatiaľ čo v skupine neoperovaných pacientov s podobnými štádiami srdcového ochorenia, miera prežitia nepresahuje 40%.

Plná hodnota životného štýlu nosičov ventilových protéz je determinovaná dvoma hlavnými faktormi - stupňom bezpečnosti čerpacej funkcie srdca a mechanicko-hydraulickými charakteristikami protézy (veľkosť efektívnej oblasti otvorenia, odolnosť proti prietoku krvi, stupeň regurgitácie atď.). Veľmi dôležité pre dosiahnutie dobrých funkčných výsledkov sú aj moderné metódy rehabilitácie operovaného.

Bibliografia: Atlas of Thoracic Surgery, ed. B.V. Petrovsky, zv. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. a Storozhenko I.N. Moderný prístup k hodnoteniu akútnych obehových porúch a systému na vytvorenie diagnózy, v knihe: Skutočné. Vopr. hirurgich. liečba ochorení srdca a chorých, veľkých ciev, ed. V. Burakovsky, s. 5, M., 1981; In a l m s DF a R okolo f. R. Implantáty v chirurgii, dráha s ním. S angličtinou, M., 1978; M a približne približne s a N.N a Konstantinov B. A. Opakované operácie srdca, M., 1980, bibliogr; Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V.M. Použitie autológnej širokej fascie stehna na náhradu mitrálnej chlopne, Grudn. hir., № 3, s. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G.M. a Shumakov V.I. Protetické srdcové chlopne, M., 1966, bibliogr. Cooley D. A. Hľadanie dokonalej srdcovej chlopne, Med. Instr., V. 11, str. 82, 1977; Operácia hrudníka Gibbon J. H. Gibbona, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Moderné aspekty náhrady aortálnej chlopne: pre koho je operácia určená a aké typy intervencií existujú

Operácie, ktoré majú nahradiť srdcové chlopne, sa vykonávajú viac ako 50 rokov.

S prihliadnutím na moderné technológie a akumulované poznatky sa však vyvíjajú mnohé chirurgické techniky, ktoré sa líšia minimálnou traumatizáciou a maximálnym účinkom.

Príklad takýchto inovácií sa považuje za operáciu náhrady aortálnej chlopne.

Prečo je nutná chirurgická liečba

Väčšina kardiálnych ochorení spočiatku vyžaduje konzervatívny manažment. Často je však neefektívna, čo vedie k utrpeniu pacientov, zníženiu ich životnej úrovne a postihnutiu. V takýchto prípadoch sa odporúča chirurgická liečba. Indikácie sú:

  1. Závažná aortálna kalcifická stenóza sprevádzaná charakteristickým klinickým obrazom:
  • mdloby;
  • silná dýchavičnosť;
  • bolesť v oblasti srdca stlačujúcej sa alebo stláčajúcej povahy (podobná ťahom);
  • znížená ejekčná frakcia podľa výsledkov ultrazvukového skenovania - menej ako 40%.
  1. Akútny reumatický záchvat s tvorbou ochorenia a rozvojom chronickej reumatickej choroby srdca (CRBS).
  2. Infekčná endokarditída.
  3. Vrodené srdcové chyby (Ebsteinova anomália).
  4. Idiopatická choroba aortálnej chlopne.

Chirurgia sa vykonáva len s písomným súhlasom pacienta.

Kto by nemal byť liečený?

Mnohí pacienti, u ktorých sa preukázala náhrada aortálnej chlopne, majú kontraindikácie pre operáciu. Vo väčšine prípadov sú takéto prípady konzervatívne. Je zakázané vykonávať chirurgickú liečbu pre pacientov, ktorí majú:

  • príznaky dekompenzácie kardiovaskulárnych ochorení;
  • neregulovaná glukóza v krvi, napriek užívaniu liekov znižujúcich glukózu;
  • odchýlky analýzy: nízke červené krvinky, hemoglobín, leukocyty;
  • poruchy v systéme zrážania krvi;
  • fenomény zlyhania obličiek alebo pečene;
  • akútne štádium infarktu myokardu;
  • horúčka neznámeho pôvodu;
  • aktívne infekčné a zápalové ochorenie;
  • akútna fáza infekčnej endokarditídy;
  • potvrdený zhubný nádor akéhokoľvek miesta;
  • veku (viac ako 80 rokov).

Tiež nevykonávajte operáciu pre tehotné ženy.

Takéto množstvo kontraindikácií je spôsobené tým, že väčšina typov protetiky aortálnej chlopne sa vykonáva na otvorenom srdci v podmienkach umelého krvného obehu a hypotermií. Riziká komplikácií v týchto situáciách sú veľmi vysoké, čo núti lekárov k tomu, aby pacientom odmietli potrebnú liečbu.

Druhy operácií

Protézy, ktoré sú implantované namiesto poškodenej srdcovej chlopne, sa nazývajú štepy. Sú klasifikované podľa materiálov, z ktorých sú vyrobené. Existujú 2 hlavné typy:

  1. Mechanické umelé ventily.
  2. biologický:
  • xenografy pochádzajúce z tkanív ošípaných, teliat;
  • homografy vyrobené z ľudského tkaniva (mŕtvola);
  • autografty - odobraté pacientovi.

Čo presne je vhodnejšie zvoliť si protézu, kardiochirurg rozhodne.

Výhody umelých ventilov sú:

  • teoreticky neobmedzená životnosť.

Nevýhody takéhoto protetického ventilu sú:

  • celoživotný príjem antikoagulancií;
  • diéty;
  • vysoké riziko krvácania;
  • neschopnosť niesť tehotenstvo;
  • mechanický hluk ventilu, počuť na diaľku.

Výhody xenograftov, ktoré stoja za zmienku:

  • nie je potrebná celoživotná liečba a diéta;
  • Z ventilu nevychádza žiadny hluk.

Tento typ protézy má však niekoľko nevýhod:

  • vysoké riziko odmietnutia cudzieho materiálu;
  • po 10 rokoch je potrebná náhrada kvôli degeneratívnym zmenám a kalcinácii biologického implantátu.

Homografty majú len jeden mínus - malý počet z nich. Výhody tohto typu protézy zvažujú:

  • nie je potrebná reoperácia;
  • možnosť prenášať dieťa pre ženy so zachovanou reprodukčnou funkciou;
  • nízky výskyt pooperačných a tromboembolických komplikácií;
  • nedostatok antikoagulancií;
  • 100% pozitívny účinok u pacientov s endokarditídou;
  • možnosť použitia u najmenších pacientov.

Najčastejšie používané typy srdcových homografov sú:

  • kryokonzervácia;
  • liečené antibiotikom;
  • čerstvý ventil.

Ako zdrojový materiál odoberá tkanivo aorty alebo pľúcnej tepny.

Samotné operácie implantácie protézy možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín:

  • transtorakálna (s disekciou hrudníka);
  • transcatheter s inštaláciou bioprotéz;
  • transaortálnej implantácie.

Typ intervencie sa volí na základe veku pacienta, lézie aortálnej chlopne a sprievodnej patológie.

Vlastnosti určitých typov operácií

Transaortálna implantácia bioprostézy aortálnej chlopne označuje hybridnú minimálne invazívnu operáciu. Ukazovatele pre takýto zásah berú do úvahy:

  • mladý vek pacienta;
  • relatívne kontraindikácie chirurgického zákroku pri kardiopulmonálnom bypassu;
  • porušenie respiračných funkcií;
  • nedostatok adekvátneho prístupu pre transcatheter protézy.
  • menšie chirurgické riziko pooperačných komplikácií;
  • anatomických vlastností koreňa aorty.

Implantácia aortálnej chlopne TAVI pomocou transkatetra sa uskutočňuje prístupom k femorálnej artérii pomocou CoreValve (Medtronic) a SAPIEN ST (Edwards) bioprotéz.

Je potrebné nepretržité monitorovanie činnosti na obrazovke angiografického monitora. Všetky dôležité parametre sú vyhodnocované kontinuálnym ultrazvukom srdca.

Pacienti po protetike s prístupom cez artériu sa prepúšťajú počas 2-4 dní. Operáciu vykonajte u pacientov s nasledujúcimi indikátormi:

  • symetrickú kalcifikovanú aortálnu stenózu;
  • dostatočná plocha úst aorty;
  • priemer prstenca aortálneho ventilu menší ako 16 mm alebo väčší ako 28 mm;
  • dostatočná šírka lúmenu spoločnej femorálnej artérie;
  • závažná sprievodná patológia, ktorá neumožňuje transtorakálny operatívny prístup.

Interakcia s testerom je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

  1. Nad aortálnou stenózou.
  2. Vrodené srdcové chyby.
  3. Hypertrofická kardiomyopatia.
  4. Potreba sprievodného chirurgického zákroku koronárnej artérie.
  5. Ťažká deformácia hrudníka.
  6. Infekčná endokarditída.
  7. Intracardiac thrombus.

Napriek mnohým kontraindikáciám je náhrada aterickej aortálnej chlopne posledným pokrokom v srdcovej chirurgii.

Takáto operácia umožňuje implantáciu najbezpečnejších biologických štepov, čo značne uľahčuje život pacientov a ich ďalšie riadenie.

Transtorakálny prístup, po ktorom nasleduje náhrada aortálnej chlopne, si vyžaduje dlhodobú hospitalizáciu, rehabilitáciu a masívnu liečbu liekmi. Preto v posledných rokoch existuje tendencia vykonávať minimálne invazívne operácie.

Život pacienta s protézou aortálnej chlopne

Rehabilitácia pacientov závisí od typu chirurgickej liečby. Po operácii otvoreného srdca trvá približne mesiac a zahŕňa:

  • na sebe obväz;
  • dychové cvičenia;
  • medikácie;
  • denné ošetrenie švov;
  • meraná fyzická aktivita.

Ak bola vykonaná transcatheter alebo transaortálna implantácia aortálnej chlopne, potom trvá rehabilitácia približne 1-2 týždne. Je to spôsobené nízkym rizikom tromboembolických komplikácií a absenciou hlbokej pooperačnej rany.

Preto je náhrada aortálnej chlopne biologickými alebo umelými protézami nevyhnutným postupom pre rad pacientov. Vzhľadom na súčasný pokrok sa tieto operácie vykonávajú s minimálnymi komplikáciami, krátkou dobou rehabilitácie a priaznivou prognózou do života.

Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Cardiac Surgeon Online

Aortálna protetika

Aortálna protetika je jediným účinným spôsobom liečby u pacientov s ťažkou aortálnou stenózou. Aortálna valvulotomia je možná u detí so stenózou aorty au niektorých symptomatických dospelých pacientov, ktorí sú neúspešnými kandidátmi na chirurgickú liečbu.

Náhrada aortálnej chlopne sa zvyčajne odporúča u pacientov, ktorí majú akékoľvek klinické príznaky aortálnej stenózy v neprítomnosti významnej sprievodnej patológie. Riziko chirurgického zákroku je viac závislé od stavu kontraktilnej funkcie ľavej komory.

Indikácie pre operáciu aortálnej stenózy

Štúdie v posledných rokoch ukázali, že priemerná dĺžka života u pacientov s angínou s aortálnou stenózou je 4 roky a u pacientov so synkopou nepresahuje 3 roky. Ak sa periodicky pozoruje zástava srdca, dĺžka života nepresiahne 2 roky. Priemerná ročná úmrtnosť pacientov so symptómami aortálneho defektu je preto 10%. Medzi pacientmi s asymptomatickým ochorením v prvých piatich rokoch od času diagnózy, približne 7% ročne podstúpilo operáciu alebo sa vyvinulo. V nasledujúcich 5 rokoch pozorovania sa toto percento zvýši na 38%. U pacientov s aortálnou stenózou je priemerná redukcia v oblasti otvorenia aortálnej chlopne 0,12 cm2 za rok, čo je sprevádzané zvýšením gradientu transvalvulárneho tlaku približne o 15 mm Hg. U týchto pacientov sa pozorovala náhla smrť s frekvenciou približne 0,4% ročne. Medzi týmito pacientmi sa príznaky ochorenia objavujú len mesiac pred vznikom fatálneho výsledku.

Pacienti so stenózou aorty a tlakovým gradientom ≤ 30 mmHg sú najťažšie pochopiteľné. v kombinácii s nízkou ejekčnou frakciou (≤ 20%). U týchto pacientov v dôsledku zníženej kontraktility myokardu ľavej komory zostáva transvalvulárny gradient nízky, takže je ťažké stanoviť závažnosť aortálnej stenózy. U týchto pacientov sú indikácie pre chirurgický zákrok stále nejasné, pretože v pooperačnom období je stále ťažké predvídať účinnosť operácie. V tomto ohľade je na určenie skutočného stupňa stenózy potrebné vykonať echoCG stresu s dobutamínom, ktorý nám zároveň umožňuje určiť prognózu operácie.

Operácia je tiež indikovaná pre všetkých pacientov so symptómami ochorenia, pretože títo pacienti majú 10% ročnú mieru úmrtnosti, ak nepodstupujú chirurgickú liečbu. Asymptomatickí pacienti, ktorých komorové dysfunkcie sa vyvíjajú menej ako 6% ročne a náhla smrť menej ako 0,2% ročne nie sú kandidátmi na chirurgickú liečbu.

Protetika aortálnej chlopne u asymptomatických pacientov zostáva kontroverzným problémom. Mnohí autori odporúčajú operáciu len pre symptomatických pacientov, pretože sa domnievajú, že zmeny komorového myokardu sú reverzibilné. Avšak iní autori tvrdia, že existuje mnoho pacientov s asymptomatickou stenózou aorty, ktorí majú vysoké riziko náhlej fatálnej alebo ireverzibilnej depresie myokardu ľavej komory, ktorí podstúpia chirurgickú liečbu predtým, ako sa objavia klinické príznaky. Neexistujú žiadne jasné kritériá, ktoré by definovali túto skupinu pacientov. Mnohí však tvrdia, že plocha aortálnej chlopne 0,60 cm 2 alebo menej je dôkazom nedostatočnej hypotenznej odpovede na cvičenie, závažnej dysfunkcie ľavej komory, komorovej tachykardie alebo nadmernej hypertrofie (hrúbka ľavej komory> 15 mm) je indikáciou operácie. Okrem toho Rosenhek a kol. Vo svojich štúdiách ukázal, že so zvýšením maximálnej rýchlosti prietoku krvi o viac ako 0,45 m / s za rok je to indikácia pre protetiku ventilov. Vzhľadom na vysokú prevalenciu koronárnej patológie sa odporúča náhrada aortálnej chlopne u asymptomatických pacientov so strednou stenózou aorty (1 - 1,5 cm 2), ktorí podstúpia revaskularizáciu myokardu alebo inú korekciu patologickej chlopne.

Náhrada aortálnej chlopne je indikovaná u všetkých pacientov so symptómami ochorenia, ako aj u pacientov bez príznakov s vysokým gradientom transvalválneho tlaku (vyšším ako 60 mmHg), apertúrnou plochou ≤ 0,6 cm2, koronárnou alebo chlopňovou patológiou, predtým ako sa vyvinie. dekompenzácia ľavej komory.

Viac informácií o indikáciách pre operáciu nájdete tu.

Indikácie pre operáciu aortálnej insuficiencie

Náhrada aortálnej chlopne sa v súčasnosti neodporúča u asymptomatických pacientov s chronickou aortálnou insuficienciou a normálnou komorovou funkciou s dobrou toleranciou voči záťaži. V prípadoch, keď je ejekčná frakcia ≤ 55% a diastolický priemer sa blíži 75 mm alebo systolický priemer je 55 mm, je znázornená operácia. Akútna insuficiencia aorty sa tiež považuje za indikáciu včasnej náhrady chlopne.

Protetika aortálnej chlopne sa prejavuje poklesom tolerancie záťaže a prvými prejavmi srdcového zlyhania. Pokles vylučovacej frakcie u asymptomatických pacientov počas fyzickej námahy počas normálnej systolickej funkcie v pokoji je však tiež indikáciou náhrady chlopne. Nedostatok korelácie medzi veľkosťou ejekčnej frakcie a potrebou operácie je spôsobený skutočnosťou, že ejekčná frakcia závisí od mnohých faktorov a neexistuje žiadny presvedčivý dôkaz o jej absolútnych prognostických hodnotách.

V ideálnom prípade by sa náhrada chlopne mala vykonať pred vznikom nevratného poškodenia myokardu v dôsledku apoptózy. Napriek tomu, že pacienti s poškodenou funkciou ľavej komory majú zvýšené riziko chirurgického zákroku, ich dĺžka života je dlhšia ako u lekárskej liečby, pretože v tejto skupine 50% pacientov zomrie do jedného roka.

Trvanie príznakov dysfunkcie ľavej komory pred operáciou je tiež indikátorom jej zníženého zotavenia v pooperačnom období. Masová regresia ľavej komory môže trvať až tri roky.

Viac informácií o indikáciách pre operáciu nájdete tu.

Prevádzková technika

Izolovaná náhrada aortálnej chlopne sa uskutočňuje s použitím štandardného AIC spojenia s použitím dvojitej lúmenovej venóznej kanyly, ktorá sa vloží do pravej predsiene, aortálna kanylácia sa uskutoční obvyklým spôsobom. Po srdcovej zástave a kardioplegii v ústach koronárnych artérií a pri súbežnej koronárnej patológii - retrográdne sa transverzálna aortotómia vykonáva približne 5-10 mm nad ústami pravej koronárnej artérie, ktorá sa rozprestiera posteriórne k nekoronárnej Valsalva sinus. Je tiež možné vykonávať šikmú aortotómiu, najmä pri vykonávaní operácie z mini-prístupu.

Dosiahnutá expozícia aortálnej chlopne. Odstraňuje sa a dôkladne oddeľuje vápnik pozdĺž vláknitého krúžku. Extrakcia vápnika by sa mala vykonávať opatrne, aby nedošlo k perforácii výstupnej dráhy ľavej komory alebo poškodeniu zväzku His a systému srdcového vedenia. S hlbokým odstránením vápnika v oblasti predného krídla mitrálnej chlopne sa obnoví jeho integrita pomocou perikardiálnej náplasti.

Expozícia aortálnej chlopne a debridement

Náhrada aortálnej chlopne mechanickou alebo skeletovou bioprotézou

Po dôkladnom odstránení a premytí dutiny ľavej komory roztokom na prevenciu embólie vápnika sa meria veľkosť ventilového krúžku a potom sa aplikuje 12 až 16 matracových stehov s tesnením alebo bez neho s krokom 2-3 mm. Umiestnenie tesnení môže byť buď nižšie alebo vyššie ako krúžok aorty. Aorta sa uzavrie dvojitým polypropylénovým stehom s 3 vláknami. Bezprostredne pred odstránením svorky z aorty sa vykoná dôkladné odstránenie vzduchu zo srdcových komôr. Na tento účel sa zastaví drenáž ľavej komory, ktorá sa vykonáva cez pravú vrchnú pľúcnu žilu, srdce sa naplní a vzduch sa vytlačí cez vrchol ľavej komory a špeciálny otvor vo vzostupnej časti aorty.

V prípadoch, keď sa vykonáva kombinovaná operácia protézy aortálnej chlopne a koronárnej bypassovej operácie, ak sa použije antegrádne plagium, distálne anastomózy sa uskutočňujú ako prvé, s použitím retrográdnej kardioplegie, v prvom štádiu operácie sa môže vykonať protéza aortálnej chlopne a potom zavedenie distálnej proximálnej anastomózy.

Určité ťažkosti môžu byť zavedenie náhrady aortálnej chlopne úzkymi aortálnymi krúžkami s veľkosťou menšou ako 21 mm. Na tento účel sa používajú postupy Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) a Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), ktoré opisujú zvýšenie veľkosti aortálneho kruhu vložením náplasti do koreňa aorty. V týchto situáciách sa aortotomická incízia vykonáva dodatočne prostredníctvom spojenia medzi ľavými koronárnymi a nekoronárnymi chlopňami na prednej mitrálnej chlopni. To umožňuje zväčšiť priemer ventilu o 2-4 mm.

Expanzia priemeru koreňa aorty metódou R. Nicksa

S. Konno a kol. v roku 1975 navrhol techniku ​​prednej aortoventrikuloplastiky, ktorá umožňuje zvýšenie priemeru aortálneho koreňa o viac ako 4 mm, ale je traumatickejšia. Na tento účel sa priečny rez rozprestiera nadol k prednej stene aorty cez pravý koronárny sínus Valsalva a prednú stenu výstupnej dráhy pravej komory. Potom sa dodatočne resekuje medzikomorové septum a do výsledného okienka sa prešíva náplasť alebo časť aloštepu vo forme zachovanej mitrálnej chlopne. Obnovenie výstupnej dráhy pravej komory sa uskutočňuje v samostatnej náplasti.

Expanzia priemeru metódy aortálneho koreňa S. Konno

Protetika aortálnej chlopne beskarakasny bioprostéza

Používajú sa nasledujúce metódy implantácie v závislosti od typu bioprostézy: v sub-koronárnej polohe, "valec zahrnutý", "úplný aortálny koreň".

Implantácia v sub-koronárnej polohe

Priečna aortotómia sa vykonáva o 5 - 7 mm vyššie ako pri štandardných protetikách, aby sa zabránilo deformácii bioprotéz počas následného aortálneho uzavretia. Ak je to potrebné, aortotomický rez sa zošíva a opakuje vyššie.

Aortotómia pre implantáciu bioprostézy do subkoronárnej polohy

Po vyrezaní natívneho ventilu sa vykoná meranie priemeru ventilového krúžku, po ktorom nasleduje jeho prispôsobenie veľkosti použitej bioprostézy. Na rozdiel od použitia rámových protéz je potrebné veľmi pozorne sledovať dodržanie veľkostí pre prevenciu zlyhania ventilu pri menšom priemere, ako je veľkosť ventilového krúžku, alebo vytvoriť v opačnom prípade vysoký gradient tlaku.

Meranie veľkosti a zmenšenie priemeru krúžku aortálnej chlopne

Uloženie prvého radu očiek na fixáciu bázy bioprostézy sa uskutočňuje v horizontálnej rovine, ktorá zodpovedá umiestneniu spodného okraja aorty. Začiatok šijacej línie zo svalovej časti vývodového traktu ľavej komory pod komisiou medzi pravým a ľavým koronárnym ventilom v protismere hodinových ručičiek s krokom 2-3 mm. Malo by sa pamätať na hĺbku švov, aby sa zabránilo ich erupcii alebo rozvoju atrioventrikulárneho bloku. Následne je bioprostéza zošitá tak, že umiestnenie švov na báze spád pôvodného ventilu zodpovedá spúšťaniu bioprostézy.

Uloženie prvého radu stehov pri použití bezrámovej bioprostézy. Žltá označuje hlboké, zelené označuje povrchové stehy.

V budúcnosti je báza biosprotézy Valsalva sinus fixovaná na aortálny koreň s kontinuálnym sutúrou. Najprv sa vytvorí základ ľavého koronárneho sínusu, potom pravý. Súčasne sa nite aplikujú takým spôsobom, že ústa koronárnych artérií sú voľné a nachádzajú sa nad líniou stehu. Posledný je nekoronárny sínus. Toto štádium je možné uskutočniť fixáciou vrcholov spúšťania bioprostézy s orientáciou týchto smerov smerom k umiestneniu rozvetvenia natívneho ventilu. Súčasne je potrebné sledovať výšku fixácie, aby sa zabránilo prolapsu bioprotetických ventilov. Druhý rad stehov nesie, takže sa musí vykonávať presne a bez deformácií.

Tvorba druhého radu stehu pri náhrade aortálnej chlopne bezrámovou bioprotézou

Implantácia typu „zahrnutý valec“

Implantácia typu "zahrnutý valec" sa používa zriedka. Bolo navrhnuté zjednodušiť implantačnú techniku, ale následná praktická aplikácia ukázala, že metódou voľby sa stali ďalšie dve technické metódy - technika koronárneho a koronárneho aorty. Na implantáciu sa používa špeciálny typ bioprostézy.

Bezrámová bioprotéz na implantáciu podľa typu "vloženého valca" t
Implantačná technika sa prakticky nelíši od vyššie opísanej implantačnej techniky v subkoronovej polohe.

Úplná implantácia aorty

Implantácia typu „kompletný aortálny koreň“ znamená, že celý prirodzený aortálny koreň a chlopňa sú resekované a zmenené na bioprostézu aorty, zatiaľ čo iné metódy sú vylúčené. Ústia koronárnych artérií sa mobilizujú vo forme „tlačidiel“.

Bezrámová bioprotéz na implantáciu typu a "kompletného aortálneho koreňa"
Bioprostéza je prišitá k výstupnej dráhe ľavej komory s matricovými stehmi na podložkách s 3 vláknami. Je potrebné orientovať bioprostézu v súlade s umiestnením otvorov natívnych koronárnych artérií. Lokality koronárnych artérií sú zošité 5/0 kontinuálnym prikrývkovým stehom. Distálna anastomóza bioprostézy a vzostupnej aorty sa uskutočňuje kontinuálnym 4/0 stehom.

Náhrada aortálnej chlopne aortálnym aloštepom

Operácia implantácie aloštepov sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako štandardná operácia náhrady aortálnej chlopne s použitím bezrámovej bioprostézy. Je potrebné starostlivé meranie vnútorného priemeru výstupného traktu ľavej komory a aortálneho kruhu, pretože veľkosť aloštepu je zvolená o 2 až 4 mm väčšia ako vnútorný priemer aortálneho kruhu. V súčasnosti sa používajú 4 typy implantácie pomocou implantátu s excíziou dutín aloštepu; implantácia excíziou dvoch koronárnych sínusov a zachovanie nekoronárneho sínusu Valsalva; použitie aloštepu aorty ako valca na protetiku aortálneho koreňa s implantáciou otvorov koronárnych artérií; Náhrada aortálnej chlopne vo forme minicorn.

Druhy aloimplantátov na použitie protézy aortálnej chlopne: A - na implantáciu v subkoronárnej polohe; B - Alograft so zachovaním nekoronárneho sinusu Valsalva; C - allogrft pre metódu "zahrnutý valec" a náhradu aortálnej chlopne vo forme minicore

Implantácia v sub-koronárnej polohe

Priečna aortotómia sa vykonáva 10 - 15 mm pod otvorom pravej koronárnej artérie, pri použití prvého typu techniky sa aplikuje účinok 120 ° rotácie aloštepu tak, že jeho najslabšia časť so svalovou časťou výstupného traktu ľavej komory je v oblasti nekoronárneho ventilu.

Implantácia aloštepu v subkortonárnej polohe

Spodná časť šijacej línie sa môže prekrývať so spojitými stehmi, alebo prevrátením ventilovo-aloštepu do ľavého ventrikulárneho výtokového traktu sa pozdĺž celého obvodu aortálneho kruhu a aloštepu zavedie kontinuálny steh.

Technika ukladania prvého radu stehov pri implantácii aloštepu do subkoronárnej polohy: priame oddelené stehy (1), inverzná technika (2)

Ďalším krokom je olemovanie vrcholov štrbín, okraj sínusov štepu Valsalva je šitý pod ústami koronárnych artérií s kontinuálnym stehom.

Technika ukladania druhého radu stehov počas implantácie aloštepu do subkoronárnej polohy

V prípade použitia druhého typu technológie v aloimplantáte sa vyreže len pravá a ľavá koronárna dutina a aloštep sa vytvorí vo vzťahu k nekoronárnemu sínusu príjemcu. Základné základné detaily techniky sú rovnaké ako v prvej metóde.

Implantácia aloštepu s excíziou dvoch koronárnych sínusov a zachovanie nekoronárneho sínusu Valsalva

Technika implantácie aorty v podobe valca bola prvýkrát opísaná Albertucci M., Karp R.B. (1997). Spodný rad stehov je prekrytý okolo obvodu aortálneho krúžku. Horný rad stehov je priamo v oblasti sinotubulárneho spojenia. Ústia koronárnych tepien aloimplantátu sú umiestnené v súlade s ústami koronárnych artérií príjemcu a súšité kontinuálnym stehom.

Technika implantácie aloštepu vo forme "zahrnutého valca"

Protetická aortálna chlopňa vo forme minicorn

V súlade s touto technikou je aortálny koreň úplne vyrezaný a aloštep je implantovaný ako valec medzi ľavým ventrikulárnym odchádzajúcim traktom a aortou. Proximálnu anastomózu je možné vykonávať jednoduchými alebo matracovými stehmi s použitím vlákna 4/0, hoci niektorí autori používajú kontinuálny steh. Koronárne artérie sa implantujú do aloštepu vo forme gombíkov s vláknom 5 0. Distálna anastomóza so vzostupnou aortou sa uskutočňuje s kontinuálnym stehom.

Náhrada aortálnej chlopne pľúcnym autograftom (operácia Ross)

Protetická oprava aortálnej chlopne pľúcnym autoštepom má mnoho výhod: zníženie tromboemoblických komplikácií a absencia potreby antikoagulačnej liečby, zlepšenie hemodynamických vlastností, rast autograftu v čase, čo je dôležité najmä u mladých pacientov, absolútna kompatibilita na rozdiel od xenomateriálov. Hlavným problémom je stabilita pľúcneho autograftu voči vysokému tlaku v aorte. Jediné absolútne kontraindikácie pre implementáciu tohto postupu sú významná patológia chlopne pľúcnej choroby Marfan, autoimunitné ochorenia. Prognóza pre použitie pľúcnych aloštepov je uvedená v tabuľke.