Prehľad krvácania žalúdka: príčiny, diagnostika, liečba

Z tohto článku sa dozviete o príčinách, prejavoch, metódach identifikácie a liečby strašných komplikácií rôznych patologických stavov gastrointestinálneho traktu - krvácania. V závislosti od miesta je gastrointestinálne, intestinálne, ezofageálne krvácanie.

Autorka článku: Alexandra Burguta, pôrodníčka-gynekológka, vysokoškolské vzdelanie v odbore všeobecné lekárstvo.

Krvácanie žalúdka - krvácanie do lúmenu žalúdka. Presný zdroj krvácania sa dá určiť len pomocou špeciálnych metód výskumu, preto sa používa termín "gastrointestinálne krvácanie".

Gastrointestinálny trakt sa konvenčne delí na dve časti: hornú a dolnú. K vrcholu patrí: pažerák, žalúdok, dvanástnik.

Tento článok sa zameriava na krvácanie v žalúdku, pretože sa tu vyskytuje 80 - 90% celkového krvácania v tráviacom systéme. Podiel žalúdka predstavuje polovicu z nich.

Krvácanie začína v dôsledku deštrukcie povrchu sliznice orgánu alebo prasknutia alebo arrózy (korodované tkanivo) cievnej steny. Niekedy môže byť príčina krvácania úplne eliminovaná, niekedy len na udržanie uspokojivého stavu pacienta.

Ktorý lekár sa má obrátiť:

• Akútne ťažké krvácanie vyžaduje núdzovú hospitalizáciu a liečbu v chirurgickej nemocnici. Chirurg je tiež liečený krvavým výtokom z konečníka.
• Keď symptómy chorôb tráviaceho systému sú liečené všeobecným lekárom alebo gastroenterológom.
• Prítomnosť krvácania, modriny, petechiae (škvrny na koži spôsobené kapilárnym krvácaním) je dôvodom na konzultáciu s hematológom (odborníkom na krv).
• Výskyt bežných onkologických príznakov - extrémne vyčerpanie, bolesť, zmeny chuti do jedla - vyžaduje vyšetrenie onkológom.

Akékoľvek vnútorné krvácanie je nebezpečné. Nedostatočná alebo oneskorená liečba môže byť smrteľná.

Typy krvácania do žalúdka

Príčiny krvácania žalúdka

Možné procesy a patológie vedúce k zničeniu stien ciev, viac ako 100.

Hlavné 4 skupiny:

1. Choroby gastrointestinálneho traktu

• Peptický vred a dvanástnikový vred;
• divertikula a divertikulitída;
• malígny nádor žalúdka;
• benígne polypy;
• chronická ezofagitída;
• gastroezofageálny reflux;
• erozívna gastritída;
• samozrejme užívanie liekov vyvolávajúcich lieky (salicyláty, glukokortikosteroidy, nesteroidné protizápalové lieky);
• psycho-emocionálny stres;
• Zollingerov-Ellisonov syndróm (hormonálne aktívny nádor pankreasu);
• pooperačné;
• diafragmatická prietrž;
• Mallory-Weissov syndróm (ruptúra ​​sliznice s opakovaným zvracaním).

2. Krvácanie spôsobené portálnou hypertenziou

• Chronická hepatitída;
• cirhóza pečene;
• blokovanie portálnych alebo hepatálnych žíl;
• redukcia žilovej časti v dôsledku pôsobenia nádorov, jaziev

3. Poškodenie krvných ciev

• Kŕčové žily pažeráka, horná tretina žalúdka;
• hemoragická vaskulitída;
• ateroskleróza;
• autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus);
• sklerodermia;
• kardiovaskulárnej patológie.

4. Patológia krvi a tvorba krvi

• Aplastická anémia;
• hemofílie;
• trombocytopénia;
• leukémie;
• hemoragická diatéza.

Kliknite na fotografiu pre zväčšenie

Často existuje kombinácia dvoch alebo viacerých faktorov.

Symptómy krvácania do žalúdka

Typ príznakov, ktoré sa vyskytujú v prítomnosti otvoreného prietoku krvi v žalúdku, a sila ich prejavu je určená veľkosťou otvorenej rany a trvaním procesu.

Bežné príznaky krvácania do žalúdka sú spojené so zníženým prísunom krvi do orgánov. Nešpecifické znaky charakteristické pre vnútorné krvácanie do akejkoľvek dutiny tela:

1. slabosť, pomalá reakcia na to, čo sa deje, dokonca mdloby s masívnym krvácaním;
2. bledosť kože, cyanóza (modrá) prstov, nos, nasolabiálny trojuholník;
3. nadmerné potenie - hyperhidróza;
4. závraty, nestabilná chôdza;
5. blikajúce "lietať", tinnitus.

Zvyšuje sa frekvencia impulzov, plnenie a pokles napätia, tonometer zachytáva pokles tlaku.

Zvracanie krvi, ako aj zmeny v stoličke, najcharakteristickejšie vonkajšie prejavy popísaného poraneného stavu obehového systému gastrointestinálneho traktu.

Zvracanie častejšie s koagulovanou krvou - „kávová usadenina“, pretože ovplyvňuje kyselinu chlorovodíkovú v žalúdku. Vzhľad šarlátovej krvi môže znamenať buď krvácanie z pažeráka, alebo hojný (hojný) žalúdok.

Stolička u pacientov sa stáva čiernou alebo veľmi tmavou farbou - melena v dôsledku koagulovanej a čiastočne strávenej krvi.

Okrem týchto príznakov existujú prejavy ochorenia alebo stavu, ktoré viedli k vzniku straty krvi.

Diagnostické metódy

Vyšetrenie pacienta s podozrivými alebo zjavnými príznakmi krvácania z orgánov gastrointestinálneho traktu začína zbieraním sťažností a anamnézou.

Predbežnú diagnózu ovplyvňuje osoba užívajúca lieky, potraviny a sprievodné ochorenia.

Laboratórne testy pomáhajú posúdiť stupeň straty krvi:

• všeobecná klinická analýza krvi - počet vytvorených prvkov, prítomnosť anémie;
• biochemický krvný test - stanovenie funkcie pečene a obličiek;
• analýza fekálnej okultnej krvi;
• coagulogram - indikátory systému zrážania krvi.

Najviac informatívne sa považujú za inštrumentálne metódy skúmania:

• FEGD - vyšetrenie sliznice hornej časti gastrointestinálneho traktu pomocou endoskopu;

kontrastná rádiografia žalúdka;

počítačová tomografia bez a s kontrastom;

zobrazovanie magnetickou rezonanciou;

angiografiu ciev s použitím kontrastného činidla;

skenovanie rádioizotopom - v prípade zlyhania predchádzajúcich metód výskumu.

Pri skúmaní pacienta so symptómami vnútorného krvácania je potrebné vylúčiť inú patológiu: infarkt myokardu, mimomaternicové tehotenstvo u žien, krvácanie z nosa a hemoptýzu.

Liečba krvácania zo žalúdka

Lekárska taktika, objem manipulácie závisí od intenzity krvácania a stavu, ktorý k nemu vedie.

Menšiu chronickú stratu krvi možno liečiť konzervatívne od špecialistu, ktorého jurisdikcia zahŕňa chorobu, ktorá spôsobila stav.

Hojné zvracanie s krvou, zmätenosť a strata vedomia vyžadujú okamžité vyvolanie „ambulancie“ a hospitalizáciu pacienta.

konzervatívny

• Osobe je predpísané prísne lôžko odpočinok, studený v epigastrickej oblasti (močový mechúr s ľadom).
• Aplikujte výplach žalúdka studenou vodou s následným zavedením adrenalínu cez sondu. To prispieva k vazospazmu a hemostáze.
• Súčasne začínajú intravenózne podávanie hemostatických (hemostatických) látok a infúzie roztokov na udržanie cirkulujúceho objemu krvi.
• Predpísané doplnky železa na korekciu anémie.
• Pri masívnej strate krvi sa používajú krvné transfúzie - čerstvá zmrazená plazma, červené krvinky.
• Symptomatická liečba sa vykonáva podľa indikácií.

endoskopická

Priaznivá metóda minimálne invazívneho zásahu je endoskopická manipulácia. Môžu slúžiť ako diagnostický postup a zároveň poskytujú terapeutický účinok.

• Pri vykonávaní FEGDS a detekcii krvácajúceho vredu sa tento odstrihne roztokmi epinefrínu alebo norepinefrínu.
• Malé poškodené oblasti žalúdočnej sliznice sa kauterizujú laserom alebo elektrokoaguláciou.
• Rozsiahlejšie lézie sú šité chirurgickými niťami alebo kovovými sponami.

Takéto manipulácie sú pacientmi ľahšie tolerované, zabraňujú ďalšej strate krvi počas otvorených operácií, ale môžu byť použité len s malým krvácaním.

chirurgia

Konzervatívna taktika nepriniesla očakávaný efekt.

Pacient má kombinovanú ťažkú ​​patológiu.

Relaps po liečbe.

Resekcia žalúdka alebo celého orgánu

Endovaskulárna embolizácia cievy (oklúzia lúmenu embóliou)

Vagotómia - priesečník vetiev nervu vagus, ktoré stimulujú žalúdok

Chirurg si zvolí otvorený alebo laparoskopický prístup na základe cieľov operácie a celkového stavu pacienta.

Po operácii je pacientovi predpísaná šetrná diéta, ktorá sa postupne rozširuje.

Prvá pomoc

V prípade príznakov krvácania z gastrointestinálneho traktu je potrebná pohotovostná lekárska starostlivosť. Treba mať na pamäti, že v prípade skrytej straty krvi v gastrointestinálnom trakte sa v 90% prípadov nevyskytuje bolesť v oblasti žalúdka.

Pred príchodom záchrannej služby by sa mali prijať nasledujúce opatrenia na zmiernenie stavu pacienta:

1. Položte pacienta na tvrdý alebo relatívne tvrdý povrch. Keď je pacient na zemi - nechajte ho na mieste, nepohybujte sa na posteli.
2. Pri zvracaní kontrolovať rotáciu hlavy na stranu, aby sa zabránilo duseniu.
3. V oblasti žalúdka (ľadová bublina alebo ako improvizované prostriedky, mrazené potraviny, fľaša so studenou vodou) zabezpečte chlad. Pri použití ľadu alebo mrazených potravín kontrolujte teplotu chladeného priestoru, aby ste zabránili omrznutiu.
4. Úplne eliminujte príjem potravy a tekutín. V prípade neodolateľnej smädu ponúka kocku ľadu
5. Ak existuje tonometer, sledujte odčítanie tlaku. Pokles krvného tlaku pod 100 mm Hg. Výrobok môže indikovať prechod straty krvi z uspokojivej fázy do ťažšej fázy, ktorá vyžaduje úvodnú infúznu terapiu.

Po príchode, núdzové správy o príznaky, dôkaz krvného tlaku a poskytnúť zoznam liekov, ktoré pacient vzal na sledovanie prítomnosti antikoagulancií a nesteroidné protizápalové lieky predpísané pri liečbe kĺbov.

Ak je to potrebné, tím lekárov na mieste vykoná všetky potrebné manipulácie na stabilizáciu stavu pacienta a jeho prepravu v horizontálnej polohe do zdravotníckeho zariadenia, kde bude poskytnutá všetka potrebná pomoc, zodpovedajúca stavu pacienta a predbežnej diagnostike.

Komplikácie krvácania do žalúdka

Nadmerné krvácanie do žalúdka môže spôsobiť narušenie fungovania celého organizmu.

Časté komplikácie zahŕňajú:

1. rozvoj hemoragického šoku;
2. ťažká anémia;
3. akútne zlyhanie obličiek;
4. viacnásobné zlyhanie orgánov.

Aby sa zabránilo vzniku komplikácií, môžete včas vyhľadať lekársku pomoc. Otálenie v niektorých prípadoch stojí život pacienta.

Predikcia krvácania z gastrointestinálneho traktu

Prognóza je určená objemom straty krvi a príčinami tohto stavu.

• Pri menších zmenách a korekcii základného ochorenia je prognóza priaznivá.
• Rozsiahle krvácanie, malígny proces má nepriaznivú prognózu.

Prevencia krvácania do žalúdka je iba jedna: adekvátna liečba základného ochorenia a dodržiavanie odporúčaní ošetrujúceho lekára.

Krvácanie žalúdka

Žalúdočné krvácanie je odtok krvi z poškodených ciev žalúdka do lúmenu orgánov. V závislosti od intenzity môže prejavovať slabosť, závraty, anémiu, vracanie „kávovej usadeniny“, čiernej stolice. Na základe anamnézy a klinických analýz je možné podozrenie na krvácanie do žalúdka, ale diagnózu je možné vykonať len po esofagogastroduodenoskopii. Liečba menším krvácaním do žalúdka je konzervatívna (hemostáza, transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy, atď.), S veľkými chirurgickými zákrokmi (endoskopická koagulácia, orezávanie, predĺžená operácia).

Krvácanie žalúdka

Krvácanie žalúdka je nebezpečná komplikácia mnohých chorôb nielen gastrointestinálneho traktu, ale aj systému zrážania krvi a ďalších systémov tela. Frekvencia krvácania do žalúdka na svete je približne 170 prípadov na 100 tisíc ľudí v dospelej populácii. Kedysi bolo hlavnou príčinou krvácania žalúdka peptický vred. Napriek vývoju nových úspešných liečebných postupov pre toto ochorenie však incidencia krvácania žalúdka za posledných dvadsať rokov nezmenená. To súvisí s veľkým výberom rôznych liekov, ich nekontrolovaného príjmu, čo je dôvod, prečo sa erózia lieku a ulcerácia žalúdočnej sliznice dostali medzi príčiny gastrointestinálneho krvácania. Úmrtnosť zo žalúdočného krvácania sa pohybuje od 4% do 26%, táto komplikácia je lídrom medzi príčinami núdzovej hospitalizácie v nemocnici.

Príčiny krvácania žalúdka

Po mnoho rokov bol hlavným kauzálnym faktorom pri rozvoji krvácania žalúdka vred žalúdka a dvanástnikový vred. V posledných rokoch sa významne znížil výskyt peptického vredu, ale pretrvávajúce vysoké stresové napätie v spoločnosti, nízka lekárska gramotnosť obyvateľstva, nekontrolované používanie nesteroidných protizápalových liekov viedlo k neočakávanému zvýšeniu frekvencie krvácania do žalúdka takmer trikrát. Hlavnými príčinami krvácania do žalúdka sú doteraz vredové vredy žalúdočnej sliznice: erózia liečiva, stresové lézie, Mallory-Weissov syndróm. Chronické zlyhanie obličiek môže spôsobiť krvácanie vredov.

Medzi ďalšie príčiny krvácania žalúdka patrí ischémia žalúdočnej sliznice na pozadí kardiovaskulárnych ochorení, cirhóza pečene, malígne neoplazmy (a tiež sprievodná chemoterapia), chemické a fyzikálne popáleniny žalúdočnej sliznice. Kraniálne poranenia mozgu, šok, významná všeobecná hypotermia, sepsa, ťažký psycho-emocionálny stres, infarkt myokardu, hyperparatyroidizmus, onkopatológia v terminálnom štádiu môžu vyvolať rozvoj krvácania z gastrointestinálneho traktu.

Rizikové faktory mortality pri krvácaní do žalúdka sú: vek pacientov nad 60 rokov; nízky krvný tlak, závažná bradykardia alebo tachykardia (obzvlášť nebezpečná je kombinácia hypotenzie s tachykardiou); chronická nedostatočnosť srdca, pečene, obličiek, pľúc; narušenie vedomia; dlhodobú liečbu antikoagulanciami a protidoštičkovými látkami. Je dokázané, že u pacientov, ktorí nepodstúpili anti-Helicobacter terapiu, je riziko opätovného krvácania počas nasledujúcich 2 rokov takmer 100%.

Klasifikácia krvácania žalúdka

Krvácanie žalúdka môže byť akútne a chronické. Akútne krvácanie je zvyčajne hojné, rýchlo vedie k zhoršeniu stavu pacienta, vyžaduje okamžitý začiatok intenzívnej liečby. Chronické krvácanie nie je hojné, spôsobuje postupnú anemizáciu, nemusí sa prejavovať žiadnym spôsobom, okrem miernej slabosti a únavy.

Aj krvácanie žalúdka môže byť skryté a zjavné. Skryté krvácanie nemá žiadnu výraznú kliniku, pacient ho nemusí dlhodobo podozrievať. Potvrdiť, že taká patológia môže byť fekálny okultný krvný test. Zjavné krvácanie sa zvyčajne prejavuje krvavým zvracaním, melenou, príznakmi závažnej anémie. Podľa závažnosti straty krvi dochádza k miernemu, strednému a závažnému krvácaniu do žalúdka.

Symptómy krvácania do žalúdka

Klinika krvácania žalúdka do značnej miery závisí od jeho intenzity a trvania. Krátkodobé intenzívne krvácanie môže nastať len pri závratoch pri zmene polohy tela, blikajúcich muškách pred očami, slabosti. Keď je strata krvi stredne intenzívna, krv sa hromadí v dutine žalúdka, čiastočne vstupuje do dvanástnika. Pod vplyvom žalúdočnej šťavy sa hemoglobín oxiduje a mení sa na hematín. Keď nahromadená krv dosiahne určitý objem, vracanie sa objaví s krvavým obsahom, ktorého farba sa v dôsledku prímesu hematínu podobá "kávovej usadenine". Ak je krvácanie intenzívne, žalúdočná dutina sa veľmi rýchlo zaplní a hemoglobín nemá čas na oxidáciu. V tomto prípade bude zvracanie obsahovať veľké množstvo červenej krvi. Krv, ktorá vstúpila do dvanástnika, prešla celým tráviacim traktom, tiež prechádza zmenami, maľba kresla čierna.

Okrem zvracania "kávových zŕn" a meleny sa chronické krvácanie žalúdka prejavuje slabosťou, zvýšenou únavou, zníženým výkonom, bledou pokožkou a sliznicami. Akútne krvácanie zahŕňa rýchly výskyt týchto príznakov, pacient sa sťažuje na blikajúce muchy pred očami, studený lepkavý pot. Pri významnej strate krvi môže dôjsť k porušeniu vedomia (až do kómy), vyvíja sa hemoragický šok. V prípade nadmerného krvácania alebo predčasnej liečby pacienta na lekársku pomoc môže krvácanie žalúdka viesť k úmrtiu pacienta.

Diagnóza krvácania žalúdka

Ak má pacient jednu z predispozičných ochorení, gastroenterológ môže mať podozrenie na krvácanie žalúdka v prítomnosti sťažností na slabosť, únavu, bledosť. Predovšetkým sú predpísané klinické testy: podrobný krvný test s určením hladiny Hb a krvných doštičiek, fekálneho okultného krvného testu, koagulogramu. Tieto testy môžu odhaliť signifikantný pokles hladiny hemoglobínu, ktorý je porušením systému zrážania krvi.

Hlavnou metódou diagnózy krvácania žalúdka je však gastroskopia - endoskopické vyšetrenie sliznice žalúdka. Konzultácia s endoskopom s endoskopiou endoskopie vedie k detekcii kŕčových žíl pažeráka a horného žalúdka, ktoré by mohli byť zdrojom krvácania. Okrem toho je možné identifikovať erózie a vredy žalúdka, slzy sliznice (pri Mallory-Weissovom syndróme). Na identifikáciu chorôb, ktoré môžu viesť k krvácaniu do žalúdka, sa používa abdominálny ultrazvuk a iné pomocné diagnostické techniky.

Liečba krvácania žalúdka

Liečba stredne ťažkého krvácania do žalúdka, ktorá nespôsobuje výrazné zhoršenie stavu pacienta, sa môže vykonávať ambulantne alebo na gastroenterologickom oddelení. Pre konzervatívnu hemostázu sú predpísané hemostatické lieky, preparáty železa sa používajú na korekciu posthemoragickej anémie. V prípade akútneho, silného krvácania sa vyžaduje hospitalizácia v nemocnici s použitím chirurgickej hemostázy.

Keď pacient so silným krvácaním do žalúdka vstúpi do oddelenia, je mu poskytnutý úplný pokoj, spoľahlivý prístup do žily a intenzívna náhrada cirkulujúceho objemu krvi kryštaloidnými, koloidnými roztokmi a krvnými preparátmi (čerstvá zmrazená plazma, kryoprecipitát, hmotnosť erytrocytov). Na oblasť žalúdka je umiestnený ľadový obal. Po relatívnej stabilizácii stavu sa vykoná núdzové zastavenie krvácania z gastroduodenálneho žliabku orezaním alebo ligáciou krvácajúcich ciev počas gastroduodenoskopie, blikaním krvácajúceho žalúdočného vredu. Ak je príčinou krvácania žalúdočný vred, je vyrezaný a v niektorých prípadoch resekcia žalúdka (2/3 orgánu je odstránená a medzi pažou žalúdka a čreva je vytvorená anastomóza).

Po zavedení inštrumentálnej hemostázy je predpísaná antisekrečná a symptomatická liečba zameraná na prevenciu opakovaného krvácania žalúdka. Pacient má byť informovaný, že v poslednom čase zistené krvácanie žalúdka môže viesť k rozvoju ťažkej anémie, hemoragického šoku, akútneho zlyhania obličiek a následne k viacnásobnému zlyhaniu orgánov a smrti. Preto je dôležité dodržiavať všetky odporúčania gastroenterológa, aby sa vykonal celý priebeh antisekrečnej liečby.

Bolo zistené, že v skupine pacientov mladého a stredného veku vedie použitie endoskopickej hemostázy v kombinácii s antisekrečnou terapiou k najlepším výsledkom, frekvencia relapsov v týchto vekových skupinách je minimálna. U starších pacientov však účinnosť tejto techniky nie je tak vysoká a pomerne časté prípady opakovaného krvácania žalúdka u starších pacientov vedú k zvýšeniu mortality z tejto komplikácie až na 50%.

Predikcia a prevencia krvácania do žalúdka

Prognóza krvácania do žalúdka závisí od jeho závažnosti a včasnosti diagnózy a liečby. Pri chronickom krvácaní s nízkou intenzitou je prognóza relatívne priaznivá, včasná liečba základného ochorenia významne zlepšuje kvalitu života pacienta, znižuje riziko fatálnych komplikácií. Profitujúce krvácanie žalúdka má veľmi zlú prognózu. Je to kvôli ťažkostiam s diagnózou, neskorému nástupu adekvátnej liečby. Akútne hojné krvácanie žalúdka je často fatálne.

Prevencia krvácania žalúdka je prevencia chorôb, ktoré môžu spôsobiť rozvoj tejto komplikácie. Terapeuta je potrebné navštevovať raz ročne na včasnú detekciu peptického vredu, iných gastrointestinálnych ochorení, krvného systému. Pacientom so žalúdočným vredom sa odporúča, aby podstúpili včasný cyklus anti-helikobakterovej liečby a antisekrečnej liečby.

Symptómy a liečba krvácania v žalúdku

Keď sa objaví krvácanie do žalúdka, symptómy sa môžu líšiť v závažnosti v závislosti od základného ochorenia a závažnosti jeho priebehu. Tento fenomén sa považuje za závažnú komplikáciu mnohých ochorení, ktoré si vyžadujú neodkladné opatrenia. Veľká strata krvi môže byť nebezpečná pre ľudský život, a preto poznanie techník prvej pomoci pomôže predísť tragickým následkom. Je dôležité prísne dodržiavať zákazy používania viacerých výrobkov, pretože je to nesprávna diéta, ktorá často vyvoláva patológiu.

Podstata problému

Gastrointestinálne krvácanie je vytekanie krvi do črevného lúmenu alebo žalúdka. Tento fenomén sa nepovažuje za nezávislé ochorenie, ale zvyčajne vyjadruje patognomonické znaky odlišného pôvodu. Bolo zistené, že krvácanie do žalúdka sa môže vyskytnúť pri vývoji viac ako 100 rôznych ochorení, a preto je často problém z hľadiska diagnózy.

Pre pochopenie mechanizmu črevného krvácania je potrebné oboznámiť sa s anatómiou orgánu. Ľudský žalúdok je druh dutého "vaku", do ktorého potravina vstupuje z pažeráka, kde sa čiastočne spracúva, mieša a posiela do dvanástnika. Orgán pozostáva z viacerých oddelení:

• vstupné oddelenie alebo kardia;
• žalúdočné dno (vo forme klenby);
• telo;
• žalúdka (prechod žalúdka do dvanástnika).

Stena žalúdka má trojvrstvovú štruktúru:

• sliznice;
• svalová vrstva;
• vonkajšieho plášťa spojivového tkaniva.

Objem žalúdka u dospelých je zvyčajne 0,5 litra a natiahne sa pri jedle do 1 l.

Prívod krvi do žalúdka je zabezpečený tepnami pozdĺž okrajov - vpravo a vľavo. Z veľkého odchodu početných malých pobočiek. V oblasti kardie je venózny plexus. Krvácanie je možné, ak je poškodené ktorékoľvek z uvedených plavidiel. Najčastejším zdrojom črevného krvácania môže byť venózny plexus, pretože z mnohých dôvodov sú žily rozšírené, čo zvyšuje riziko poškodenia.

Odrody patológie

V závislosti od etiologického mechanizmu existujú 2 hlavné typy krvácania do žalúdka: vredy (vznikajúce pri vrede žalúdka) a ulcerózne. Povaha patológie vyniká akútnou a chronickou formou. V prvom prípade sa vnútorné krvácanie vyvíja veľmi rýchlo s intenzívnou stratou krvi, čo si vyžaduje neodkladné lekárske opatrenia. Chronická klinika je charakterizovaná dlhým priebehom s malou konštantnou infiltráciou krvi do lúmenu žalúdka.

Vzhľadom na závažnosť tohto javu existujú 2 typy: explicitné a latentné krvácanie. V prvom variante sú všetky príznaky krvácania do žalúdka intenzívne a ľahko zistiteľné. Latentný priebeh je charakteristický pre chronický proces, zatiaľ čo definícia ochorenia je sťažená absenciou výrazných symptómov a prítomnosť patológie je spravidla indikovaná iba nepriamymi znakmi, najmä bledosťou osoby. Závažnosť prejavov je nasledovná: mierna, stredná a závažná.

Klinika črevného krvácania závisí od umiestnenia zdroja krvácania. Sú zvýraznené tieto hlavné možnosti:

1. Krvácanie v hornej časti tráviaceho traktu: pažeráka, žalúdka, dvanástnika.
2. Nižšie krvácanie: malé, hrubé a rektálne.

Etiológia fenoménu

Najčastejšie príčiny krvácania žalúdka sú spojené s rozvojom vredovej choroby v samotnom orgáne alebo v dvanástniku. Sú zaznamenané u takmer každej piatej chorej osoby s takouto patológiou. V tomto prípade dochádza k priamemu poškodeniu krvných ciev do žalúdočnej šťavy alebo ku vzniku komplikácií vo forme krvnej zrazeniny, čo vedie k prasknutiu cievy.

Tento problém môže byť tiež spôsobený príčinami, ktoré nesúvisia s vredovou chorobou:

• erózia žalúdočnej sliznice;
• vredy vyvolané zraneniami, popáleninami, operáciou (tzv. stresové vredy);
• vredy spôsobené dlhým priebehom liečby s použitím účinných liečiv;
• Mallory-Weissov syndróm, t.j. poškodenie sliznice intenzívnym zvracaním;
• ulcerózna kolitída;
• nádorové formácie, polypy;
• divertikulum žalúdka spôsobené vyvýšením steny žalúdka;
• diafragmatická prietrž spojená s vyčnívaním časti žalúdka do brušnej dutiny.

Príčiny spôsobené porušením štruktúry krvných ciev sú tiež zaznamenané:

• tvorbu aterosklerotických plakov v cievnych stenách;
• cievna aneuryzma;
• venózna dilatácia pri hypertenzii portálového typu v dôsledku dysfunkcie pečene;
• ochorenia spojivového tkaniva: reumatizmus, lupus erythematosus;
• systémová vaskulitída: periarteritis nodosa, Schenline-Genoch purpura.

Niekedy je príčinou krvácania porucha krvácania. Trombocytopénia a hemofília sa môžu pripísať hlavným patológiám tohto typu. Okrem toho, strata krvi môže byť spôsobená mechanickým poškodením, keď pevné telo vstupuje do žalúdka, ako aj infekčné lézie - salmonelóza, dyzentéria atď.

Symptomatické prejavy

Existuje niekoľko skupín príznakov krvácania v žalúdku. Pre akékoľvek vnútorné krvácanie v ľudskom tele vyvinúť príznaky všeobecnej povahy:

• bledú pokožku;
• všeobecná slabosť a apatia;
• studené potenie;
• hypotenzia;
• vznik rýchleho, ale oslabeného pulzu;
• závraty;
• hučanie v ušiach;
• zmätenosť a letargia.

Pri intenzívnej strate krvi môže človek stratiť vedomie.

Zvracanie a defekáciu krvou možno pripísať patognomonickým príznakom uvažovaného javu. Krvácanie môže byť určené typickým typom zvratkov: podobá sa „kávovej usadenine“. V tomto prípade sa krv uvoľní, čo je ovplyvnené kyselinou v žalúdku. Súčasne, s krvácaním z pažeráka alebo ťažkým poškodením žalúdočných tepien, je možné vystúpiť so zvracanou šarlátovou, nezmenenou krvou. Nečistoty krvi vo výkaloch dávajú vzhľad látky podobnej dechtu.

Závažnosť chorého s krvácaním žalúdka sa hodnotí podľa 3 stupňov:

1. Mierny stupeň je určený v uspokojivom všeobecnom stave pacienta. Možno mierne závraty, pulz - až 76 - 80 úderov za minútu, tlak - nie menej ako 112 mm Hg.
2. Priemerný stupeň je zistený v prítomnosti silnej bledosti kože s potením za studena. Pulz sa môže zvýšiť na 95 - 98 úderov a pokles tlaku na 98 - 100 mm Hg.
3. Vyžaduje sa prísna núdzová starostlivosť. Je charakterizovaný takým znakom ako zdanlivá inhibícia. Pulz presahuje 102 úderov a tlak je pod 98 mm Hg.

Ak sa liečba nevykonáva alebo sa vykonáva nesprávne, patológia postupuje rýchlo.

Pomoc pri mimoriadnych udalostiach

S rozvojom akútneho krvácania žalúdka sa symptómy veľmi rýchlo zvyšujú. Ak nezačnete včas liečiť, následky môžu byť veľmi závažné. Pri prudkom zhoršení ľudského stavu, silnej slabosti a bledosti, zakalenia vedomia a objavenia sa zvracania vo forme „kávovej usadeniny“ je naliehavé zavolať sanitku.

Pred príchodom lekárov je prvá pomoc pri krvácaní do žalúdka. Ako núdzovo zastaviť stratu krvi? K dispozícii je kompletný odpočinok a obklad na ľad. Pacient sa hodí do ležiacej polohy s mierne zdvihnutými nohami. Ľad je položený v bruchu. Za ťažkých okolností intramuskulárna injekcia glukonátu vápenatého a Vikasol. Možno použitie tabliet Ditsinon.

Princípy liečby patológie

Liečba krvácania žalúdka je zameraná na boj proti hlavnému ochoreniu a na odstránenie symptómov a ich následkov. Môže sa uskutočniť konzervatívnymi alebo operačnými metódami v závislosti od typu patológie a závažnosti jej priebehu.

Liečba je založená na nasledujúcich princípoch:

1. S miernou léziou. V prípade krvácania žalúdka je zabezpečená tuhá strava, predpísané Vikasol injekcie, lieky na báze vápnika a vitamíny.
2. S miernou závažnosťou. Liečba zahŕňa endoskopiu s chemickým alebo mechanickým účinkom na zdroj krvácania. Možné transfúzie krvi.
3. S ťažkou patológiou. Poskytuje sa núdzová resuscitácia a spravidla chirurgický zákrok. Ošetrenie sa vykonáva v stacionárnych podmienkach.

Konzervatívna terapia je zameraná na zastavenie krvácania. Na tento účel sa prijali tieto opatrenia:

1. Výplach žalúdka so studeným zložením. Vykonáva sa pomocou skúmavky sondy vloženej cez ústa alebo nos.
2. Zavedenie liekov na vyvolanie cievnych kŕčov: Adrenalín, Noradrenanlin.
3. Intravenózna injekcia (kvapkanie) hemostatických činidiel.
4. Transfúzia s použitím darcovskej krvi alebo krvných náhrad.

Endoskopické metódy sa vykonávajú pomocou špeciálnych nástrojov. Najčastejšie používané metódy sú:

• obkalyvanie ulcerózne zameranie adrenalín;
• elektrokoagulácia zničených malých plavidiel;
• expozícia laserom;
• šitie miesta poškodenia vláknami alebo špeciálnymi príchytkami;
• použite špeciálne lepidlo.

Dôležitým prvkom liečby je správna výživa. Diéta po krvácaní do žalúdka by sa mala prísne dodržiavať. Čo môže byť spotrebované po prijatí núdzových opatrení a odstránení akútneho priebehu? Na prvý deň nemôžete jesť ani piť vôbec. Nasledujúci deň môžete začať konzumovať tekutinu (100-150 ml). Jedlá počas nasledujúcich 3 - 4 dní zahŕňajú postupné zavádzanie vývarov, pyré polievok, mliečnych výrobkov, skvapalnených obilnín. Môžete jesť normálne, ale v rámci šetrnej diéty, iba 9-10 dní po krvácaní bol odstránený. Následné jedlá sa uskutočňujú podľa tabuľky č. 1 s prechodom na menej rigidnú diétu. Spôsob príjmu potravy je nastavený častejšie (7-8 krát denne), ale v odmeraných dávkach.

Krvácanie v žalúdku sa považuje za veľmi nebezpečný prejav niektorých chorôb. Ak sa zistí takáto patológia, mali by sa prijať núdzové opatrenia.

Krvácanie žalúdka. Príčiny, príznaky, diagnostika a liečba patológie

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Krvácanie žalúdka je krvácanie, pri ktorom sa krv leje do lúmenu žalúdka. Všeobecne sa termín „gastrointestinálne krvácanie“ bežne používa v medicíne. Je všeobecnejšie a vzťahuje sa na všetky krvácania, ku ktorým dochádza v zažívacom trakte (pažerák, žalúdok, tenké a hrubé črevo, konečník).

Fakty o krvácaní do žalúdka:

• Tento stav - spodná časť najčastejších príčin hospitalizácie pacientov v chirurgických nemocniciach.
• Dnes je známych viac ako 100 chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané krvácaním zo žalúdka a čriev.
• Približne tri štvrtiny (75%) krvácania zo žalúdka alebo dvanástnika sú spôsobené vredom.
• Krvácanie sa vyskytuje u približne jedného z piatich pacientov, ktorí trpia žalúdočným vredom alebo dvanástnikovým vredom a nedostali liečbu.

Vlastnosti štruktúry žalúdka

Anatómia žalúdka

Sekcie žalúdka:

• vstupná časť (kardia) - prechod pažeráka do žalúdka a oblasť žalúdka bezprostredne susediaca s týmto miestom;
• spodná časť žalúdka - horná časť tela, ktorá má tvar oblúka;
• telo žalúdka je hlavnou časťou tela;
• výstupná časť (pylorus žalúdka) - prechod žalúdka do dvanástnika a oblasť žalúdka priamo susediaca s týmto miestom.

Žalúdok je v hornej dutine brucha vľavo. Jeho dno susedí s membránou. Neďaleko sú dvanástnik, pankreas. Vpravo - pečeň a žlčník.

Stena žalúdka pozostáva z troch vrstiev:

• Sliznice. Je veľmi tenká, pretože pozostáva len z jednej vrstvy buniek. Produkujú žalúdočné enzýmy a kyselinu chlorovodíkovú.
• Svaly. V dôsledku svalového tkaniva sa žalúdok môže sťahovať, miešať a posúvať potravu do čriev. V mieste prechodu pažeráka do žalúdka a žalúdka do dvanástnika sú dve svalové pulpy. Zvršok nedovoľuje, aby obsah žalúdka vstúpil do pažeráka a nižší obsah dvanástnika v žalúdku.
• Vonkajší plášť je tenký film spojivového tkaniva.

U dospelého človeka nalačno má objem žalúdka 500 ml. Po jedle sa zvyčajne natiahne do objemu 1 l. Maximálny žalúdok sa môže natiahnuť až do 4 litrov.

Funkcie žalúdka

Prívod krvi do žalúdka

Tepny dodávajúce žalúdok prechádzajú pozdĺž jeho pravého a ľavého okraja (v dôsledku zakriveného tvaru tela sa tieto okraje nazývajú malé a veľké zakrivenie). Z hlavných tepien odchádzajú mnohé malé.

V mieste prechodu pažeráka do žalúdka je venózny plexus. Pri niektorých chorobách sa žily, z ktorých sa skladá, rozširujú a ľahko sa zrania. To vedie k závažnému krvácaniu.

Typy krvácania do žalúdka

V závislosti od trvania krvácania:

• akútne - rýchlo sa vyvíjajú, vyžadujú pohotovostnú lekársku starostlivosť;
• chronická - menej intenzívna, dlhotrvajúca.

V závislosti od toho, ako sú príznaky krvácania:

• očividné - objavujú sa jasne, existujú všetky príznaky;
• skryté - nie sú žiadne príznaky, je to zvyčajne príznak chronického krvácania do žalúdka - zaznamenáva sa len bledosť pacienta.

Príčiny krvácania žalúdka

Stres má negatívny vplyv na mnohé vnútorné orgány. Osoba, ktorá je často nervózna, má väčšiu šancu stať sa chorou rôznymi patológiami.

Počas ťažkého stresu v extrémnej situácii začína kôra nadobličiek produkovať hormóny (glukokortikoidy), ktoré zvyšujú vylučovanie žalúdočnej šťavy, čo spôsobuje zhoršenie krvného obehu v orgáne. To môže viesť k povrchovým vredom a krvácaniu.

V mieste prechodu pažeráka do žalúdka je venózny plexus. Toto je križovatka vetiev portálnej žily (odber krvi z čriev) a nadradená vena cava (odber krvi z hornej polovice tela). S rastúcim tlakom v týchto žilách sa rozširujú, ľahko sa zrania, dochádza ku krvácaniu.

Príčiny kŕčových žíl pažeráka:

• cirhóza pečene;
• nádory pečene;
• trombóza portálnej žily;
• chronická lymfocytová leukémia;
• kompresia portálnej žily pri rôznych ochoreniach.

Symptómy krvácania do žalúdka

• slabosť, letargia;
• bledosť;
• studený pot;
• zníženie krvného tlaku;
• častý slabý pulz;
• závraty a tinitus;
• retardácia, zmätenosť: pacient pomaly reaguje na životné prostredie, oneskorene odpovedá na otázky;
• strata vedomia

Čím intenzívnejšie krvácanie, tým rýchlejšie sa tieto príznaky vyvíjajú a zvyšujú.
Pri ťažkom akútnom krvácaní sa stav pacienta veľmi rýchlo zhoršuje. Všetky symptómy sa v krátkom čase zvyšujú. Ak neposkytnete núdzovú pomoc, môže dôjsť k úmrtiu.
V prípade chronického krvácania žalúdka môže byť pacient po dlhú dobu narušený miernou bledosťou, slabosťou a inými príznakmi.

• Melena je charakteristická pre krvácanie žalúdka - čierna dechtová stolica. Trvá na takomto vzhľade, pretože krv je vystavená žalúdočnej šťave obsahujúcej kyselinu chlorovodíkovú.
• Ak sa vo výkaloch vyskytujú pruhy čerstvej krvi, potom je pravdepodobne črevné krvácanie, nie krvácanie do žalúdka.

Ako ťažké môže byť stav pacienta s krvácaním žalúdka?

Diagnóza krvácania žalúdka

Ktorý lekár sa má liečiť na krvácanie žalúdka?

Pri chronickom krvácaní žalúdka pacient často nemá podozrenie, že má tento patologický stav. Pacienti sa obrátia na špecializovaných odborníkov o príznakoch základného ochorenia:

• pre bolesť a nepohodlie v hornej časti brucha, nauzeu, poruchy trávenia - terapeutovi, gastroenterológovi;
• so zvýšeným krvácaním, výskytom veľkého počtu modrín na tele - terapeutovi, hematológovi.

Odborník predpisuje vyšetrenie, počas ktorého sa zistí krvácanie žalúdka.

Jediným príznakom, ktorý môže naznačovať prítomnosť chronického krvácania v žalúdku, je čierna dechtová stolica. V tomto prípade by ste mali okamžite kontaktovať chirurga.

Kedy potrebujem zavolať sanitku?

Pri intenzívnom akútnom krvácaní do žalúdka sa stav pacienta veľmi rýchlo zhoršuje. V takýchto prípadoch musíte zavolať na záchrannú službu:

• Ťažká slabosť, bledosť, letargia, rýchle zhoršenie.
• Strata vedomia
• Zvracanie "kávové usadeniny".

Ak počas intenzívneho akútneho krvácania žalúdka neposkytuje lekársku pomoc včas - pacient môže zomrieť na veľa krvných strát!

Lekár sanitky rýchlo vyšetrí pacienta, vykoná potrebné opatrenia na stabilizáciu jeho stavu a vezme ho do nemocnice.

Aké otázky môže lekár položiť?

Počas rozhovoru a vyšetrenia pacienta lekár čelí dvom úlohám: stanoviť prítomnosť a intenzitu krvácania do žalúdka, aby sa zabezpečilo, že krvácanie pochádza zo žalúdka, a nie z iných orgánov.

Otázky, ktoré môžete položiť na recepcii:

• Aké sťažnosti sa momentálne obťažujú? Kedy vznikli? Ako sa od tohto momentu zmenil váš štát?
• Mali ste v minulosti nejaké gastrointestinálne krvácanie? Chodili ste k lekárom s podobnými problémami?
• Máte vred žalúdka alebo dvanástnika? Ak existuje - ako dlho? Akú liečbu ste dostali?
• Máte nasledujúce príznaky: bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť, vracanie, svrbenie, pálenie záhy, poruchy trávenia, nadúvanie?
• Mali ste operáciu na choroby žalúdka a žíl brucha? Ak tam boli - z akého dôvodu, kedy?
• Máte nejaké ochorenie pečene, poruchy krvácania?
• Ako často av akom množstve pijete alkohol?
• Máte krvácanie z nosa?

Ako lekár vyšetrí pacienta s krvácaním do žalúdka?

Aké vyšetrenie môže byť predpísané?

Liečba krvácania žalúdka

Pacient s krvácaním do žalúdka by mal byť okamžite hospitalizovaný v nemocnici.

Existujú dve taktiky v liečbe krvácania do žalúdka:

• bez chirurgického zákroku (konzervatívny);
• Prevádzka.

Liečba bez chirurgického zákroku

• krv darcu;
• krvné náhrady;
• zmrazenej plazmy.

Endoskopická liečba

Niekedy je možné zastaviť krvácanie žalúdka počas endoskopie. Za týmto účelom sa do žalúdka vkladajú cez ústa špeciálne endoskopické nástroje.

Spôsoby endoskopickej liečby:

• Chipovanie krvácajúceho žalúdočného vredu s roztokmi adrenalínu a noradrenalínu, ktoré spôsobujú vazospazmus a zastavujú krvácanie.
• Elektrokoagulácia - kauterizácia malých oblastí krvácania sliznice.
• Laserová koagulácia - kauterizácia laserom.
• Blikajúce nite alebo kovové svorky.
• Aplikácia špeciálneho medicínskeho lepidla.

Tieto metódy sa používajú hlavne na malé krvácanie.

Chirurgický zákrok pri krvácaní do žalúdka

Rehabilitácia po operácii žalúdka

V závislosti od typu prevádzky sa môže líšiť jej trvanie a objem. Načasovanie rehabilitácie sa preto môže líšiť.

Vo väčšine prípadov sa rehabilitačné činnosti vykonávajú podľa nasledujúcej schémy:

• prvý deň sa pacientovi umožnia pohybovať rukami a nohami;
• od druhého dňa zvyčajne začínajú dýchacie cvičenia;
• tretí deň sa môže pacient pokúsiť vstať;
• ôsmy deň, s priaznivým priebehom, odstráňte švy;
• 14. deň sú prepustení z nemocnice;
• následne sa pacient venuje fyzickej terapii, cvičenie je zakázané na jeden mesiac.

Diéta v pooperačnom období (ak operácia nebola veľmi ťažká a neexistujú žiadne komplikácie):

• 1. deň: je zakázané jesť a piť vodu. Môžete len navlhčiť pery vodou.
• 2. deň: môžete piť len vodu, pol šálky denne, čajové lyžičky.
• 3. deň: môžete si vziať 500 ml vody, vývaru alebo silného čaju.
• 4. deň: môžete si vziať 4 šálky tekutiny denne, rozdeliť toto množstvo do 8 alebo 12 recepcií, povolené želé, kyslé mlieko, slizké polievky.
• Od 5. dňa môžete jesť akékoľvek množstvo tekutých polievok, tvarohu, krupice;
• Od 7. dňa sa do dávky pridáva varené mäso;
• Od 9. dňa pacient prejde na obvyklú jemnú výživu, okrem dráždivých potravín (korenistých atď.), Výrobkov pripravených na báze plnotučného mlieka.
• V nasledujúcich prípadoch sa odporúča časté stravovanie v malých porciách - až 7-krát denne.

Gastrointestinálne krvácanie: liečba

Krvácanie sa zastaví samo o sebe v približne 80% prípadov. Pokračujúce krvácanie si vyžaduje čo najkratšie zastavenie endoskopickým spôsobom. Ak to nie je možné, potom sa uchýliť k aktívnej chirurgickej taktiky. V niektorých prípadoch sa vykonáva endovaskulárna intervencia alebo konzervatívna liečba.

Hlavné úlohy anesteziológa-resuscitátora pri liečbe pacientov s GCC:

• Prevencia opakovaného krvácania po jeho zastavení;
• Obnovenie systémovej hemodynamiky a ďalších ukazovateľov homeostázy. Prirodzene, množstvo poskytovanej starostlivosti sa môže značne líšiť: od resuscitácie až po jednoduché sledovanie pacienta;
• Pomoc pri endoskopických alebo chirurgických zákrokoch (v prípade potreby);
• Včasné zistenie recidívy krvácania;
• V relatívne zriedkavých prípadoch sa jedná o konzervatívnu liečbu krvácania.

Poradie pomoci

Ak pacient dostal antikoagulanciá pred nástupom krvácania, vo väčšine prípadov by sa mal zrušiť. Posúďte podľa klinických príznakov závažnosť stavu a odhadované množstvo straty krvi. Zvracanie krvi, stratená stolica krvou, melena, zmeny hemodynamických parametrov - tieto príznaky naznačujú pokračujúce krvácanie. Hypotenzia v polohe na bruchu indikuje veľkú stratu krvi (viac ako 20% BCC). Ortostatická hypotenzia (pokles systolického krvného tlaku nad 10 mmHg a zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 20 úderov za minútu pri jazde vzpriamene) indikuje miernu stratu krvi (10–20% bcc);

V najzávažnejších prípadoch môže byť pred endoskopickým zásahom potrebná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia. Vykonajte venózny prístup s periférnym katétrom dostatočného priemeru (G14-18), v závažných prípadoch nainštalujte druhý periférny katéter alebo katétrujte stredovú žilu.

Užívanie dostatočného množstva krvi (zvyčajne nie menej ako 20 ml) na stanovenie skupiny a Rh-faktora, krvnej kombinácie a laboratórnych testov: kompletný krvný obraz, protrombín a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, biochemické parametre.

Infúzna terapia

Ak chcete začať vykonávať infúznu terapiu so zavedením vyvážených soľných roztokov.

Je to dôležité! Ak sa objavia známky pokračujúceho krvácania alebo sa dosiahne nestabilná hemostáza, krvný tlak by sa mal udržiavať na minimálnej prijateľnej úrovni (MAP 80-100 mmHg), t. Infúzna liečba by nemala byť príliš agresívna. Hemotransfúzie sa vykonávajú, ak adekvátna infúzna terapia nie je schopná stabilizovať hemodynamiku pacienta (BP, HR). Zvážte potrebu transfúzie krvi:

- pri poklese hladiny hemoglobínu pod 70 g / l. pri zastavenom krvácaní;

- Pri pokračujúcom krvácaní, keď je hemoglobín pod 90-110 g / l.

V prípade masívnej straty krvi (viac ako 50-100% BCC) sa transfúzna liečba vykonáva v súlade s princípmi "hemostatickej resuscitácie". Predpokladá sa, že každá dávka hmotnosti červených krviniek (250 až 300 ml) zvyšuje hladinu hemoglobínu o 10 g / l. Čerstvo zmrazená plazma sa predpisuje na klinicky významnú koagulopatiu, vrátane indukovanej drogy (napríklad pacient dostáva warfarín). A v prípade masívnej straty krvi (> 50% BCC). Ak sa dosiahne spoľahlivá hemostáza, nie je potrebné zavádzať FFP ani pri významnej strate krvi (viac ako 30% BCC). Dextrans (polyglucín, reopolyglukín), roztoky hydroxyetylškrobu (HES) môžu zvýšiť krvácanie a ich použitie sa neodporúča.

Antisekrečná terapia

Pri pH> 4,0 sa vytvárajú optimálne podmienky na zavedenie cievnych a krvno-krvných zložiek hemostázy. Inhibítory protónovej pumpy a blokátory H2-histamínového receptora sa používajú ako antisekrečné lieky.

Varovanie! Súčasné podávanie blokátorov H2-histamínových receptorov a inhibítorov protónovej pumpy sa neodporúča.

Lieky obidvoch skupín potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, a tým vytvárajú podmienky pre pretrvávajúcu hemostázu krvácajúceho cieva. Inhibítory protónovej pumpy však vykazujú stabilnejšie výsledky v znižovaní kyslosti žalúdočnej šťavy a oveľa účinnejšie znižujú riziko recidívy krvácania. Antisekrečný účinok inhibítorov protónovej pumpy závisí od dávky. Preto v súčasnosti odporúčajú použitie vysokých dávok liekov, aby nižšie uvedené schémy predpisovania neboli chybou autora.

Pacienti sú zaradení do / v infúzii jedného z nasledujúcich inhibítorov protónovej pumpy: t

• Omeprazol (Losek) v dávke 80 mg / v dávke, po ktorej nasleduje zavedenie 8 mg / hodinu.
• Pantoprazol (kontrola) / 80 mg ako úvodná dávka, po ktorej nasleduje zavedenie 8 mg / hod.
• Esomeprazol (Nexium) v dávke 80 mg / v dávke, po ktorej nasleduje zavedenie 8 mg / hod.

Nanášacia dávka liečiva sa podáva približne pol hodiny. Intravenózne podávanie liečiva pokračuje 48 až 72 hodín, pričom sa v závislosti od možností použije bolus alebo kontinuálny spôsob podávania. V nasledujúcich dňoch prechádzajú na perorálne podávanie lieku v dennej dávke 40 mg (pre všetky inhibítory protónovej pumpy uvedené v tomto odseku). Dĺžka trvania kurzu je 4 týždne.

Varovanie. Zavedenie inhibítorov protónovej pumpy sa má začať pred endoskopickým zásahom, pretože to znižuje pravdepodobnosť opakovaného krvácania.

V neprítomnosti inhibítorov protónovej pumpy alebo ich neznášanlivosti zo strany pacientov sú predpísané blokátory receptorov H2 / histamín H2 / v:

• Ranitidín v / v 50 mg po 6 hodinách alebo 50 mg / in, potom 6,25 mg / hod. Po troch dňoch, perorálne 150-300 mg 2-3 krát denne;
• Famotidín / kvapka 20 mg po 12 hodinách. Vo vnútri sa na účely liečby používa 10-20 mg 2-krát denne alebo 40 mg 1-krát denne.

Príprava na gastroskopiu

Po relatívnej stabilizácii stavu pacienta (MAP viac ako 80-90 mmHg) sa vyžaduje endoskopické vyšetrenie a ak je to možné, určiť zdroj a zastaviť krvácanie.

Na uľahčenie držania gastroskopie na pozadí prebiehajúceho krvácania umožňuje nasledujúci príjem. 20 minút pred zákrokom sa pacientovi intravenózne podáva erytromycín rýchlou infúziou (250 - 300 mg erytromycínu sa rozpustí v 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a vstrekne sa počas 5 minút). Erytromycín uľahčuje rýchlu evakuáciu krvi do čriev a uľahčuje tak umiestnenie zdroja krvácania. Pri relatívne stabilnej hemodynamike s rovnakými cieľmi sa 10 mg metoklopramidu používa v / v podaní.

U pacientov s ochorením srdcových chlopní sa odporúča vykonať antibiotickú profylaxiu pred uskutočnením gastroskopie. Niekedy sa na odstránenie krvných zrazenín zo žalúdka (na uľahčenie endoskopického vyšetrenia) vyžaduje žalúdočná sonda s veľkým priemerom (24 Fr alebo viac). Odporúča sa umyť žalúdok, aby sa vykonala voda pri izbovej teplote. Po zákroku sa sonda odstráni.

Vo väčšine prípadov sa považuje za nevhodné používať žalúdočnú sondu na diagnostiku a monitorovanie krvácania (ak je možné vykonať endoskopické vyšetrenie).

Ďalšia taktika

Závisí od výsledkov endoskopického vyšetrenia. Nižšie uvádzame najbežnejšie možnosti.

Krvácanie z horného GI traktu

Peptický vred, dvanástnikový vred, erózne lézie

Klasifikácia krvácania (na základe klasifikácie Forrest) t

I. Pokračujúce krvácanie:

a) masívne (krvácanie z artérií)

b) mierne (prúdená krv zo žilovej alebo malej arteriálnej cievy rýchlo zaplní zdroj potom, čo je prepláchnutý a tečie cez črevnú stenu so širokým prúdom; prúdenie tepnových tepien z malej cievy, ktorej prúdová charakteristika sa periodicky zastavuje);

c) slabá (kapilárna) - mierny únik krvi zo zdroja, ktorý môže byť pokrytý zrazeninou.

II. Krvácanie:

a) prítomnosť krvácania v zdroji krvácania cievy s trombozómovou cievkou pokrytou voľnou zrazeninou s veľkým množstvom zmenenej krvi s zrazeninami alebo obsahom typu "kávovej usadeniny";

b) viditeľná nádoba s trombom hnedej alebo sivej farby, zatiaľ čo nádoba môže vyčnievať nad úroveň dna, čo predstavuje mierne množstvo „kávovej usadeniny“.

c) prítomnosť malých, bodkovaných, trombozitých kapilár hnedej farby, ktoré nevyčnievajú nad úroveň dna, stopy obsahu „kávových zŕn“ na stenách orgánu.

V súčasnosti sa kombinuje (termoagagácia + aplikácia, injekcie + endoclipping, atď.), De facto sa stáva štandardom, endohemostáza poskytuje účinnú zastavenie krvácania v 80-90% prípadov. Avšak ďaleko od všetkých inštitúcií, kde prichádzajú pacienti s ulceróznym krvácaním, sú potrebné špecialisti.

Varovanie. Pri pokračujúcom krvácaní je indikovaná jeho endoskopická zástava a ak je neúčinná, krvácanie sa zastaví chirurgickým zákrokom.

Ak je chirurgická hemostáza nemožná

Často sú situácie, keď nie je možné vykonávať endoskopickú a chirurgickú hemostázu. Alebo sú kontraindikované. Odporúčame toto množstvo terapie:

Predpísané inhibítory protónovej pumpy. A v ich neprítomnosti blokátory H2-histamínového receptora.

Pri liečbe erózneho a ulcerózneho krvácania, najmä pri pomalej sekrécii krvi (ako Forrest Ib), použitie sandostatínu (oktreotid) poskytuje dobrý účinok - 100 µg IV bolus, potom 25 µg / h, až kým sa krvácanie nezastaví, a lepšie pre dvoch pacientov. dní.

Pri pokračujúcom krvácaní sa jeden z nižšie uvedených inhibítorov fibrinolýzy predpisuje v rovnakom čase počas 1-3 dní (v závislosti od kontrolných údajov endoskopie):

• kyselina aminokaprónová 100-200 ml 5% roztoku i.v. počas 1 hodiny, potom 1-2 g / h až do zastavenia krvácania;
• kyselina tranexamová - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% chloridu sodného 2-3 krát denne;
• Aprotinín (kontracal, Gordox, Trasilol) v porovnaní s predchádzajúcimi liekmi má nižšiu nefrotoxicitu, nižšie riziko venóznej trombózy. Kvôli riziku alergických reakcií (0,3%) sa najprv podalo 10 000 IU. Z tých istých dôvodov sa liek na liečbu krvácania používa zriedka. Pri absencii reakcie sa 500 000 - 2 000 000 IU podáva intravenózne počas 15 - 30 minút, potom infúzia rýchlosťou 200 000 - 500 000 U / h až do zastavenia krvácania;

Rekombinantný aktivovaný koagulačný faktor ľudského VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) v dávke 80 až 160 mg / kg i.v. sa predpisuje v prípade zlyhania iných terapií. Výrazne zvyšuje riziko trombózy a embólie. V prípade významnej koagulopatie, pred jej zavedením je nevyhnutné vyplniť nedostatok koagulačných faktorov transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy v objeme aspoň 15 ml / kg / telesnú hmotnosť. Liek je celkom účinný aj pri ťažkom krvácaní. Vzhľadom na vysoké náklady je však jeho široké používanie nemožné.

Varovanie. Etamzilat (dicinón), často predpisovaný u pacientov s krvácaním, je v skutočnosti úplne neúčinný. V skutočnosti, liek nemá žiadny hemostatický účinok. Určený na liečbu kapilárie ako pomôcky.

Pre erózne lézie, ruptúry sliznice (Mallory-Weissov syndróm) a (alebo) neúčinnosť vyššie uvedenej terapie sa terlipresín podáva intravenózne v bolusovej dávke 2 mg a potom 1 mg intravenózne po 4-6 hodinách, kým sa krvácanie nezastaví. Vazopresín je rovnako účinný, ale poskytuje viac komplikácií. Vazopresín sa podáva pomocou dávkovača liečiv do centrálnej žily podľa nasledujúcej schémy: 0,3 IU / min po dobu pol hodiny, po ktorej nasleduje zvýšenie o 0,3 IU / min každých 30 minút, až kým sa krvácanie nezastaví, nezvýšia sa komplikácie alebo sa nedosiahne maximálna dávka. - 0,9 IU / min. Akonáhle krvácanie prestalo, rýchlosť podávania lieku sa začína znižovať.

Možno vývoj komplikácií liečby vazopresínom a terlipresinómom - ischémia a infarkt myokardu, ventrikulárne arytmie, zástava srdca, ischémia a infarkt čreva, nekróza kože. Tento typ liečby by sa mal používať s mimoriadnou opatrnosťou v prípade periférnych cievnych ochorení, ischemickej choroby srdca. Vazopresín sa podáva na pozadí monitorovania srdcovej aktivity. Infúzia sa zníži alebo sa zastaví, keď sa objaví angína, arytmia alebo bolesť brucha. Súčasné zavádzanie nitroglycerínu znižuje riziko vedľajších účinkov a zlepšuje výsledky liečby. Nitroglycerín sa predpisuje, ak systolický krvný tlak presahuje 100 mm Hg. Art. Zvyčajná dávka je 10 mcg / min i.v. so zvýšením 10 mcg / min každých 10-15 minút (ale nie viac ako 400 mcg / min), až kým systolický krvný tlak neklesne na 100 mm Hg. Art.

Krvácanie sa zastavilo. Ďalšia liečba

Pokračujte v zavádzaní vyššie uvedených antisekrečných liekov. Pravdepodobnosť recidívy krvácania po endoskopickom alebo lekárskom zastavení je asi 20%. Na včasnú diagnostiku sa vykonáva dynamické pozorovanie pacienta (hodinový krvný tlak, srdcová frekvencia, hemoglobín 2-krát denne, opakované endoskopické vyšetrenie každý druhý deň). Hlad nie je indikovaný (ak nie je plánovaný chirurgický alebo endoskopický zákrok), zvyčajne sa predpisuje 1 alebo 1 tabuľka;

Zavedenie nazogastrickej sondy na kontrolu krvácania, ako už bolo uvedené vyššie, nie je uvedené. Ale je nainštalovaný, ak pacient nie je schopný samostatne jesť a musí vykonávať enterálnu výživu. Profylaktické podávanie antifibrinolík nie je indikované (aminokaprón a kyselina tranexamová, aprotinín).

Odhaduje sa, že 70-80% duodenálnych a gastrických vredov je infikovaných Helicobacter pylori. Eradikáciu by mali vykonávať všetci pacienti, u ktorých sa táto infekcia zistí. To umožňuje urýchlenie hojenia vredu a znižuje frekvenciu opakovaného krvácania. Spoločný a pomerne účinný režim: omeprazol 20 mg dvakrát denne + klaritromycín 500 mg dvakrát denne + amoxicilín 1000 mg dvakrát denne. Trvanie kurzu je desať dní.

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka na pozadí portálnej hypertenzie

Úmrtnosť dosahuje 40%. V našej krajine sa endoskopická hemostáza (skleroterapia, endoskopická ligácia uzlín atď.), Chirurgické a endovaskulárne intervencie používajú pomerne zriedka. Liečba drogami, tamponáda varixov s balónovou sondou, operácie sa používajú častejšie. Všimnite si, že použitie faktora Vila (rFVIIa) bolo u týchto pacientov neúčinné. Za najbezpečnejší a najefektívnejší spôsob konzervatívnej terapie sa považuje intravenózne podávanie sandostatínu (oktreotidu) - 100 μg bolus, potom 25-50 μg / h počas 2-5 dní.

V prípade zlyhania liečby sa terlipresín podáva intravenózne 2 mg, potom 1 - 2 mg každých 4 - 6 hodín, až kým sa krvácanie nezastaví, ale nie viac ako 72 hodín, keď liečba zlyhá alebo sa použije masívne krvácanie, použije sa sonda Blackmore-Sengstaken. Metóda: vykonať lokálnu anestéziu nosohltanu s lidokaínovým aerosólom. Pred vložením sa sonda skontroluje nafúknutím obidvoch valcov, namočeným vodivým gélom na elektródy EKG alebo glycerínom (niekedy jednoducho navlhčeným vo vode), valce sa zložia okolo sondy a v tejto forme prechádzajú cez nosný priechod (zvyčajne vpravo) do žalúdka. Niekedy je zavedenie sondy nosom nemožné a prechádza cez ústa. Potom sa do distálneho (sférického) balónika vstrekne 200-300 ml vody, celá sonda sa vytiahne, až kým sa neobjaví odpor voči pohybu, a opatrne sa fixuje v tejto polohe. Potom sa do balónika pažeráka prečerpá vzduch sfygmomanometrom na tlak 40 mm Hg. Art. (pokiaľ výrobca sondy neodporúča iné objemy vstrekovaného vzduchu a vody alebo hodnoty tlaku vo fľašiach).

Prostredníctvom lúmenu sondy sa vytvára sanie obsahu žalúdka, to znamená, že sa vykonáva dynamické monitorovanie účinnosti hemostázy a zabezpečuje sa kŕmenie. Je potrebné kontrolovať tlak v manžetách pažeráka každé 2-3 hodiny. Po ukončení krvácania sa má tlak v balóne postupne znižovať. Sonda s vyfúknutým balónikom sa ponechá na mieste po dobu 1-1,5 hodiny, takže po obnovení krvácania sa môže opakovať tamponáda. Ak nie je krvácanie, sonda sa odstráni. Ulcerácia a nekróza slizníc sa môže vyskytnúť pomerne rýchlo, takže trvanie sondy v pažeráku by nemalo presiahnuť 24 hodín, ale niekedy sa toto obdobie musí predĺžiť.

Pacienti predpisovali cefotaxím 1-2 g intravenózne trikrát denne alebo 400 mg ciprofloxacínu intravenózne dvakrát denne na účely prevencie. Liečba zlyhania pečene. Na prevenciu hepatickej encefalopatie podávajte laktulózu 30 - 50 ml perorálne po 4 hodinách.

Prevencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka

Menovanie neselektívneho beta-blokátora propranololu (ale nie iných beta-blokátorov) znižuje gradient tlaku v žilách pečene a znižuje pravdepodobnosť opätovného krvácania. V tomto prípade sú dôležité účinky beta-2-adrenergnej blokády, v dôsledku čoho dochádza k zúženiu splanchnotických ciev, čo vedie k zníženiu prietoku krvi a tlaku v cievach pažeráka a žalúdka zmenených v kŕčových žilách.

Vyberie sa individuálna maximálna tolerovaná dávka, ktorá zníži tepovú frekvenciu v pokoji približne o 25% od počiatočnej úrovne, ale nie nižšiu ako 50 až 55 úderov za minútu. Približná počiatočná dávka - 1 mg / kg / deň, rozdelená do 3-4 dávok.

Krvácanie z dolného GI traktu

Hlavnými príčinami krvácania zo spodnej časti gastrointestinálneho traktu sú angiodysplázia, divertikulóza, zápalové ochorenia čriev, neoplazmy, ischemická a infekčná kolitída a anorektálne ochorenia. Klinicky sa prejavuje krvavá stolica - tok krvi z konečníka šarlátovej alebo hnedej farby.

Diagnostické problémy

Endoskopická diagnóza je veľmi často neúčinná, je zriedka možné nájsť zdroj krvácania a ešte viac zastaviť krvácanie. Z veľkej časti však závisí od kvalifikácie endoskopa. Angiografia sa používa, ak po vykonaní kolonoskopie nie je možné určiť príčinu krvácania. Počas operácie je tiež ťažké stanoviť zdroj krvácania. Niekedy existuje niekoľko zdrojov krvácania (napríklad zápalové ochorenie čriev).

Varovanie. Pred vykonaním chirurgického zákroku sa má vykonať FGS, aby sa vylúčilo krvácanie z horného GI traktu.

Núdzová chirurgia na pozadí prebiehajúceho krvácania je sprevádzaná vysokou mortalitou (

25%). Hlavnou liečbou týchto pacientov by preto mala byť tvrdohlavá konzervatívna liečba.

liečba:

• V čase diagnostických opatrení je potrebné dosiahnuť stabilizáciu stavu.
• Rozsah prieskumu je určený diagnostickými schopnosťami zdravotníckych zariadení;
• Na základe výsledkov skúste zistiť príčinu krvácania. Potom bude liečba zacielená;
• Ak je presná príčina krvácania nejasná, prijali sa hemostatické opatrenia na udržanie systémovej hemodynamiky.

Núdzová chirurgia je indikovaná:

• s pokračujúcim krvácaním a rozvojom hypovolemického šoku napriek pokračujúcej intenzívnej terapii;
• s pokračujúcim krvácaním, ktoré vyžaduje transfúziu 6 alebo viac dávok krvi za deň;
• ak nebolo možné stanoviť príčinu krvácania po vykonaní kolonoskopie, scintigrafie alebo arteriografie;
• pri stanovení presnej diagnózy ochorenia (kolonoskopiou alebo arteriografiou), čo je najlepšia liečba, pre ktorú je operácia.