Chirurgický zákrok bypassu koronárnych tepien: život pred a po

Operácia kardiálneho bypassu je operácia, ktorá je predpísaná na koronárnu chorobu srdca. Keď v dôsledku tvorby aterosklerotických plakov v artériách zásobujúcich krv srdcom sa lumen zužuje (stenóza), ohrozuje pacienta s najzávažnejšími následkami. Faktom je, že ak je narušený prívod krvi do srdcového svalu, myokard prestane dostávať dostatok krvi na normálnu operáciu, čo nakoniec vedie k jeho oslabeniu a poškodeniu. Počas fyzickej aktivity má pacient bolesť v hrudníku (angína). Okrem toho, pri nedostatku krvného zásobenia sa môže vyskytnúť smrť oblasti srdcového svalu - infarkt myokardu.

Zo všetkých srdcových ochorení je najčastejšou patológiou ischemická choroba srdca (CHD). Toto je vrah číslo jedna, ktorý nezvýhodňuje ani mužov, ani ženy. Zhoršená dodávka krvi do myokardu v dôsledku blokády koronárnych ciev vedie k srdcovému infarktu, ktorý spôsobuje závažné komplikácie, dokonca smrť... Najčastejšie sa ochorenie vyskytuje po 50 rokoch a postihuje hlavne mužov.

Pri ischemickej chorobe srdca, pri prevencii srdcového infarktu, ako aj pri eliminácii jeho účinkov, ak sa pri konzervatívnej liečbe nepodarilo dosiahnuť pozitívny účinok, sa pacientom predpisuje koronárna bypassová chirurgia (CABG), čo je najradikálnejší, ale zároveň najvhodnejší spôsob obnovenia prietoku krvi.

AKSH sa môže uskutočniť na jednej alebo viacerých léziách artérií. Jej podstata spočíva v tom, že v tých tepnách, kde je narušený prietok krvi, sa vytvárajú nové riešenia - skraty. To sa robí pomocou zdravých ciev, ktoré sa pripájajú k koronárnym artériám. V dôsledku operácie je krvný obeh schopný sledovať miesto stenózy alebo blokády.

CABG teda má za cieľ normalizovať prietok krvi a poskytnúť kompletný prívod krvi do srdcového svalu.

Ako sa pripraviť na posun?

Pozitívny postoj pacienta k úspešnému výsledku chirurgickej liečby je nesmierne dôležitý - nie menej ako profesionalita chirurgického tímu.

To však neznamená, že táto operácia je nebezpečnejšia ako iné chirurgické zákroky, ale vyžaduje si aj starostlivú predbežnú prípravu. Ako pred akýmkoľvek kardiochirurgickým zákrokom, pred uskutočnením kardiálneho bypassu je pacient odoslaný na úplné vyšetrenie. Okrem požadovaných laboratórnych testov a výskumu, EKG, ultrazvuku, hodnotenia celkového stavu, bude musieť podstúpiť koronárnu angiografiu (angiografiu). Toto je lekársky postup na určenie stavu tepien, ktoré kŕmia srdcový sval, na identifikáciu stupňa zúženia a presného miesta vytvorenia plaku. Štúdia sa vykonáva pomocou röntgenového zariadenia a pozostáva zo zavedenia rádioaktívnej látky do ciev.

Niektoré potrebné výskumy sa vykonávajú ambulantne a niektoré trvalo. V nemocnici, kde pacient zvyčajne chodí spať týždeň pred operáciou, začína aj príprava na operáciu. Jedným z dôležitých štádií prípravy je zvládnutie špeciálnej techniky dýchania, ktorá je pre pacienta užitočná.

Ako sa CASH?

Operácia bypassu koronárnych tepien je vytvoriť ďalšie riešenie z aorty do tepny pomocou skratu, ktorý vám umožní obísť oblasť, kde došlo k zablokovaniu, a obnoviť prietok krvi do srdca. Hrudná tepna sa najčastejšie stáva skratom. Vďaka svojim jedinečným vlastnostiam má vysokú odolnosť voči ateroskleróze a trvanlivosť ako skrat. Môže sa však použiť veľká safenózna žila a radiálna artéria.

AKSH môže byť jednoduché, dvojité, trojité, atď. To znamená, že ak sa zúženie vyskytlo v niekoľkých koronárnych cievach, vložte podľa potreby toľko skratov. Ich počet však nie vždy závisí od stavu pacienta. Napríklad v prípade ischemického ochorenia závažného stupňa môže byť potrebný len jeden skrat a naopak menej závažná ICHS bude vyžadovať dvojitý alebo dokonca trojitý bypass.

Existuje niekoľko alternatívnych metód na zlepšenie prekrvenia srdca, keď sú artérie zúžené:

1. Liečba liekmi (napríklad beta-blokátory, statíny);
2. Koronárna angioplastika je nechirurgická metóda liečby, keď je špeciálny balónik privedený na miesto zúženia, ktoré pri nafúknutí otvára zúžený kanál;
3. Stenting - do postihnutej cievy sa vloží kovová trubica, ktorá zvýši jej lúmen. Voľba metódy závisí od stavu koronárnych artérií. Ale v niektorých prípadoch sa zobrazuje výlučne AKSH.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii s otvoreným srdcom, jej trvanie závisí od zložitosti a môže trvať od troch do šiestich hodín. Chirurgický tím zvyčajne vykonáva len jednu takúto operáciu za deň.

Existujú 3 typy bypassu koronárnej artérie:

• S pripojením zariadenia IR (umelý krvný obeh). V tomto prípade sa srdce pacienta zastaví.
• Bez IC na pracovnom srdci - táto metóda znižuje riziko komplikácií, skracuje dobu trvania operácie a umožňuje pacientovi zotaviť sa rýchlejšie, ale vyžaduje veľa skúseností od chirurga.
• Relatívne nová technológia - minimálne invazívny prístup s IR alebo bez IR. Výhody: nižšia strata krvi; zníženie počtu infekčných komplikácií; skrátenie času v nemocnici na 5 - 10 dní; rýchlejší návrat.

Každá operácia srdca zahŕňa určité riziko komplikácií. Ale vďaka dobre vyvinutým vodivým technikám, modernému vybaveniu a širokému praktickému využitiu má AKSH veľmi dobré výsledky. Prognóza však vždy závisí od individuálnych charakteristík ochorenia a môže to urobiť len špecialista.

Video: animácia procesu obchvatu srdca (eng)

Po operácii

Po vykonaní CABG sa pacient zvyčajne nachádza v intenzívnej starostlivosti, kde začína primárna regenerácia aktivity srdcového svalu a pľúc. Toto obdobie môže trvať až desať dní. Je nevyhnutné, aby obsluha v tomto čase správne dýchala. Čo sa týka rehabilitácie, primárna rehabilitácia sa vykonáva ešte v nemocnici a ďalšie aktivity pokračujú v rehabilitačnom centre.

Švy na hrudi a na mieste, kde odobrali materiál na skrat, sa umyli antiseptikami, aby sa zabránilo kontaminácii a hnisaniu. Odstraňujú sa v prípade úspešného hojenia rán okolo siedmeho dňa. V miestach rán bude pálenie a dokonca bolesť, ale po chvíľke to prejde. Po 1-2 týždňoch, keď sa rany na koži trochu hojia, je pacientovi umožnené sprchovať sa.

Sternum kosti sa hojí dlhšie - až štyri a niekedy aj šesť mesiacov. Na urýchlenie tohto procesu musí hrudná kosť poskytnúť odpočinok. Pomôže to pre hrudníkové obväzy. V prvých 4–7 týždňoch, aby sa zabránilo venóznej stáze a zabránilo sa trombóze, mali by sa nosiť špeciálne elastické pančuchy a zároveň by ste sa mali vyvarovať ťažkej fyzickej námahe.

V dôsledku straty krvi počas chirurgického zákroku sa u pacienta môže vyvinúť anémia, ale nevyžaduje žiadnu špeciálnu liečbu. Dosť na dodržanie diéty, ktorá obsahuje potraviny s vysokým obsahom železa, a po mesiaci sa hemoglobín vráti do normálu.

Po CABG bude pacient musieť vyvinúť určité úsilie na obnovenie normálneho dýchania, ako aj na zabránenie zápalu pľúc. Spočiatku potrebuje robiť dychové cvičenia, ktoré ho učili pred operáciou.

Je to dôležité! Nebojte sa kašľať po AKSH: kašeľ je dôležitou súčasťou rehabilitácie. Na uľahčenie kašľa, môžete stlačiť loptu alebo dlane na hrudník. Urýchľuje proces hojenia častých zmien polohy tela. Lekári zvyčajne vysvetľujú, kedy a ako sa otočiť a ležať na ich strane.

Pokračovanie rehabilitácie sa stáva postupným zvyšovaním fyzickej aktivity. Po operácii pacient už netrpí záchvatmi angíny a je mu predpísaný potrebný motorický režim. Spočiatku ide o chôdzu pozdĺž nemocničných chodieb na krátke vzdialenosti (až 1 km za deň), potom sa záťaže postupne zvyšujú a po chvíli sa väčšina obmedzení v režime motora zruší.

Keď je pacient prepustený z kliniky na konečné uzdravenie, je žiaduce, aby bol poslaný do sanatória. A po mesiaci alebo dvoch sa pacient už môže vrátiť do práce.

Po dvoch alebo troch mesiacoch po posunutí sa môže vykonať záťažový test, ktorý vám umožní posúdiť priechodnosť nových ciest, ako aj zistiť, ako je srdce zásobované kyslíkom. Pri absencii bolesti a zmien EKG počas testu sa uzdravenie považuje za úspešné.

Možné komplikácie CABG

Komplikácie po srdcovom bypassu sú pomerne zriedkavé a zvyčajne sú spojené so zápalom alebo opuchom. Ešte menej často sa otvára krvácanie z rany. Zápalové procesy môžu byť sprevádzané horúčkou, slabosťou, bolesťou v hrudníku, kĺbmi a poruchami srdcového rytmu. V zriedkavých prípadoch sú možné krvácanie a infekčné komplikácie. Zápal môže byť spojený s autoimunitnou reakciou - imunitný systém môže reagovať na vlastné tkanivá.

Zriedkavé komplikácie CABG:

1. Nefúzia (neúplná fúzia) hrudnej kosti;
2. mŕtvice;
3. Infarkt myokardu;
4. trombóza;
5. Keloidné jazvy;
6. Strata pamäte;
7. Renálne zlyhanie;
8. Chronická bolesť v oblasti, kde bola operácia vykonaná;
9. Postperfúzny syndróm.

Našťastie sa to deje dosť zriedka a riziko takýchto komplikácií závisí od stavu pacienta pred operáciou. Na zníženie možných rizík pred vykonaním CABG chirurg nevyhnutne vyhodnocuje všetky faktory, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh operácie alebo spôsobiť komplikácie bypassu koronárnych artérií. Medzi rizikové faktory patria:

Okrem toho, ak pacient nedodržiava odporúčania ošetrujúceho lekára alebo prestane vykonávať predpísané medikačné opatrenia, odporúčania pre výživu, cvičenie atď. Počas obdobia zotavenia, môže sa objaviť nová plaka a znovu blokovať cievu (restenóza). Zvyčajne v takýchto prípadoch odmietajú vykonať inú operáciu, ale môžu vykonať stentovanie nových zúžení.

Varovanie! Po operácii musíte dodržiavať určitú diétu: znížiť spotrebu tukov, soli, cukru. V opačnom prípade existuje vysoké riziko, že sa choroba vráti.

Výsledky bypassu koronárnych tepien

Vytvorenie novej časti cievy v procese posunu kvalitatívne mení stav pacienta. Vzhľadom na normalizáciu prietoku krvi do myokardu sa jeho život po obídení srdca mení k lepšiemu:

1. Útoky Anginy zmiznú;
2. Znížené riziko srdcového infarktu;
3. Zlepšená fyzická kondícia;
4. Obnovuje sa pracovná kapacita;
5. Zvyšuje bezpečné množstvo fyzickej aktivity;
6. Riziko náhleho úmrtia sa znižuje a dĺžka života sa zvyšuje;
7. Potreba liekov sa znižuje len na preventívne minimum.

Jedným slovom, po CABG je normálny život zdravých ľudí dostupný chorej osobe. Recenzia kardioklinických pacientov potvrdzuje, že bypassová operácia ich vracia do plného života.

Podľa štatistík takmer všetky poruchy zmiznú u 50 - 70% pacientov po operácii, v 10 - 30% prípadov sa stav pacientov výrazne zlepšuje. Nová vaskulárna oklúzia sa nevyskytuje u 85% operovaných.

Samozrejme, každý pacient, ktorý sa rozhodne vykonať túto operáciu, sa primárne zaoberá otázkou, koľko žijú po operácii bypassu srdca. Je to dosť zložitá otázka a žiadny lekár si neponechá slobodu zaručiť určitý termín. Prognóza závisí od mnohých faktorov: celkového zdravotného stavu pacienta, jeho životného štýlu, veku, prítomnosti zlých návykov atď. Dá sa povedať: shunt zvyčajne slúži asi 10 rokov a u mladších pacientov môže byť jeho životnosť dlhšia. Potom sa vykoná druhá operácia.

Je to dôležité! Po AKSH je potrebné vzdať sa takého zlého návyku ako fajčenie. Riziko návratu CHD u operovaného pacienta sa mnohonásobne zvyšuje, ak sa naďalej „užíva“ v cigaretách. Po operácii má pacient len ​​jednu cestu - zabudnúť na fajčenie navždy!

Kto ukazuje operáciu?

Ak nie je možné vykonať perkutánny zákrok, angioplastika alebo stentovanie boli neúspešné, potom sa indikuje CABG. Hlavné indikácie pre operáciu bypassu koronárnej artérie:

• Postihnutie časti alebo všetkých koronárnych artérií;
• Zúženie lúmenu ľavej tepny.

Rozhodnutie o operácii sa vykonáva v každom jednotlivom prípade osobitne, pričom sa berie do úvahy rozsah lézie, stav pacienta, riziká atď.

Koľko stojí kardiálny bypass?

Operácia bypassu koronárnych tepien je moderný spôsob obnovenia prietoku krvi do srdcového svalu. Táto operácia je pomerne high-tech, takže jeho náklady sú pomerne vysoké. Nakoľko bude prevádzka stáť, závisí od jej zložitosti, počtu skratov; aktuálny stav pacienta, pohodlie, ktoré chce po operácii dostať. Ďalším faktorom, ktorý určuje náklady na operáciu, je úroveň klinického zákroku - operácia bypassu sa môže vykonávať v konvenčnej kardiologickej nemocnici alebo na špecializovanej súkromnej klinike. Napríklad náklady v Moskve sa pohybuje od 150 do 500 tisíc rubľov, na klinikách v Nemecku a Izraeli - v priemere 0,8 až 1,5 milióna rubľov.

Nezávislé hodnotenia pacientov

Vadim, Astrakhan: „Po koronárnej angiografii z lekárskych slov som si uvedomil, že nebudem vydržať viac ako mesiac - prirodzene, keď som dostal CABG, ani som si nepomyslel, či to mám robiť alebo nie. Operácia bola vykonaná v júli, a ak predtým som nemohol urobiť bez nitrospray vôbec, potom po posunutí som nikdy nepoužil. Ďakujem tímu kardiocentra a môjmu chirurgovi! “

Alexandra, Moskva: „Po operácii trvalo nejaký čas na zotavenie - to sa nestane okamžite. Nemôžem povedať, že tam bola veľmi silná bolesť, ale bol som predpísaný veľa antibiotík. Spočiatku bolo ťažké dýchať, najmä v noci, musela som spať polovične. Mesiac bol slabý, ale prinútila sa k tempu, potom to bolo lepšie a lepšie. Najdôležitejšia vec, ktorá stimulovala, že bolesť za hrudnou kosťou okamžite zmizla.

Ekaterina, Jekaterinburg: „V roku 2008 bola CABG vykonaná zadarmo, pretože bola vyhlásená za rok srdca. V októbri mal môj otec (vtedy mal 63 rokov) operáciu. Presunul ju veľmi dobre, strávil dva týždne v nemocnici, potom bol tri týždne poslaný do sanatória. Spomenul som si, že bol nútený nafúknuť loptu tak, aby jeho pľúca fungovali normálne. Doteraz sa cíti dobre a v porovnaní s tým, čo bolo pred operáciou, je vynikajúci. “

Igor, Jaroslav: „V septembri 2011 som dostal AKSH. Urobili to na pracovnom srdci, dali na seba dva plavidlá a srdce sa nemuselo obrátiť. Všetko šlo dobre, v mojom srdci nebola žiadna bolesť, spočiatku bolesť hrudnej kosti trochu bolela. Môžem povedať, že uplynulo niekoľko rokov a cítim sa na rovnakej úrovni ako zdravé. Pravda, musel som prestať fajčiť. “

Operácia koronárneho bypassu je operácia, ktorá je pre pacienta často životne dôležitá, v niektorých prípadoch môže predĺžiť život len ​​chirurgický zákrok. Preto aj napriek tomu, že cena bypassu koronárnych tepien je pomerne vysoká, nemožno ju porovnať s neoceniteľným ľudským životom. Operácia pomáha včas predísť srdcovému infarktu a jeho následkom a vrátiť sa do plnohodnotného života. To však neznamená, že po posunutí, môžete opäť dopriať v prebytku. Naopak, budete musieť prehodnotiť svoj životný štýl - držať diétu, pohybovať viac a zabudnúť na zlé návyky navždy.

Opakujte aksh

Dôležité vedieť! Existuje účinný nástroj na normalizáciu práce srdca a čistenie krvných ciev! Čítať viac...

V kardiálnej praxi niektorí pacienti podstúpili chirurgický zákrok bypassu koronárnej artérie. Ide o chirurgický spôsob liečby, ktorý sa často používa pri rôznych srdcových ochoreniach (trombóza, infarkt myokardu). Toto radikálne opatrenie sa organizuje len v závažných prípadoch, pri absencii účinku konzervatívnej terapie.

chirurgický zákrok

Posun je manipulácia vykonaná na chirurgickom oddelení, v ktorom je obnovený prietok krvi v cievach srdca. Na tento účel sa používajú bočníky. S ich pomocou je možné obísť zúženú časť nádoby. Ako skrat sa najčastejšie používajú vlastné krvné cievy osoby (saphenózna žila alebo vnútorná tepna hrudníka). Vo väčšine prípadov je takáto operácia organizovaná v prítomnosti koronárnej choroby srdca.

Toto ochorenie je spôsobené zníženým prietokom krvi v koronárnych artériách, ktoré živia samotné srdce. Na pozadí nedostatku kyslíkovej ischémie sa vyvíja. Najčastejšie sa prejavuje záchvatom angíny. V závažnejších prípadoch sa vyvíja akútny infarkt myokardu.

Kontraindikácie operácie

AKSH má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Existujú 3 absolútne hodnoty, pri ktorých sa táto manipulácia vykonáva:

zúženie lúmenu ľavej koronárnej artérie o viac ako 50%; celková stenóza koronárnych artérií viac ako 70%; výrazné zúženie interventrikulárnej artérie v proximálnej oblasti v kombinácii s dvoma stenózami iných tepien srdca.

Existuje rad patologických stavov, pri ktorých sa odporúča posunovanie. Táto skupina zahŕňa závažnú angínu pectoris, ktorá nie je vhodná na liekovú terapiu, zrážanie proximálneho trombu koronárnej artérie, angínu pectoris 3. a 4. funkčnej triedy, akútny koronárny syndróm (nestabilná angína), akútnu ischémiu po angioplastike alebo stentingu, infarkt myokardu, výrazné ochorenie srdca - test pred chirurgickým zákrokom, ischemická forma pľúcneho edému.

Indikácie zahŕňajú zúženie trupu ľavej koronárnej artérie o 50% alebo viac, trivaskulárnu léziu. Často je posunovanie ďalším opatrením pri vykonávaní operácií na srdcových chlopniach, defektu komorového septa a aneuryzme. Posunutie by sa nemalo vykonávať s úplnou léziou všetkých koronárnych ciev s poklesom krvnej emisie ľavej komory na 30% alebo menej a kongestívnym zlyhaním srdca. Táto operácia je kontraindikovaná pri zlyhaní obličiek, závažných pľúcnych ochoreniach a onkologickej patológii. Je nebezpečné vykonávať posun v starobe.

Druhy a technológie implementácie

Existujú 4 hlavné typy AKSH:

podľa typu umelého krvného obehu; bez neho; posun na srdce, ktorý bije v podmienkach umelého krvného obehu; posun na pozadí ťažkej angíny, obmedzujúcej ľudskú aktivitu.

Počas operácie sa používajú prirodzené a umelé štepy. Posun je mikrochirurgická operácia, pretože lekár pracuje s malými tepnami s priemerom 1-2 mm. Tento postup vyžaduje použitie špeciálnych binokulárnych slučiek. Namiesto toho môžete použiť operačný mikroskop.

Vyžaduje sa celková anestézia. V prípade zmenšujúceho sa srdca môže byť potrebná epidurálna anestézia. Uistite sa, že rez v hrudnej kosti a otvorte hrudník. Tento postup trvá 2 až 6 hodín, v závislosti od stupňa obštrukcie koronárnych artérií. Súbežne sa odoberie štep.

Potom sa vykoná kanylácia a aplikujú sa skraty. Nezabudnite na bezpečnostné opatrenia. Zabráňte embólii. Pri posunovaní najprv prekrýva distálne a potom proximálne anastomózy. Po hlavnej fáze práce sa umelý krvný obeh vypne. Ďalej je organizovaná dekalarácia.

Rez v hrudnej kosti je zošitý. Všetka tekutina je odsatá z perikardiálneho vaku. Operácia bypassu koronárnych tepien vyžaduje prácu celého tímu špecialistov (lekár, asistent, anestéziológ, zdravotné sestry). Posunovanie bez umelého obehu má svoje výhody. Patrí medzi ne nízka invazivita krvných buniek, kratšie trvanie operácie, menšie riziko komplikácií, rýchlejšia rehabilitácia chorého.

Obdobie vymáhania

Na nejakú dobu sa na jednotke intenzívnej starostlivosti nachádzajú osoby, ktoré podstúpili posun. Mnohé z nich sú pripojené k ventilátoru. Toto obdobie môže trvať až 10 dní. Všetky rehabilitačné aktivity sú rozdelené na primárne a sekundárne. Primárna rehabilitácia je organizovaná v rámci stien nemocnice.

Po osobnom dýchaní sa vyžaduje dychové cvičenie. Je nevyhnutná na prevenciu stagnácie v pľúcach. Rovnako dôležitá je starostlivosť o pooperačné rany. Vyžaduje sa spracovanie a úprava. Rany sa hojia do 1-2 týždňov. Kosti v hrudnej kosti rastú spolu 4-6 mesiacov.

Sú upevnené špeciálnymi kovovými švami. Po operácii sa odporúča nosiť obväz. Je zakázané umývať v prvých 2 týždňoch, pretože je možná infekcia pooperačných rán. Obdobie rehabilitácie zahŕňa diétu. Je to potrebné, pretože posun je charakterizovaný pomerne veľkou stratou krvi. S rozvojom anémie, by mala byť strava obohatená o potraviny, ktoré obsahujú veľa železa (mäso, pečeň a ďalšie vedľajšie produkty).

Trápenie bolesti srdca?

„Ako ľahké je vyčistiť cievy a zbaviť sa bolesti na hrudníku. Osvedčený spôsob - napíšte recept...! “Prečítajte si viac >>

Dôležitým aspektom v pooperačnom období je prevencia pľúcnej trombózy a pľúcnej embólie.

Všetky prevádzkované musia nosiť kompresný úplet (elastické pančuchy). V ďalšom štádiu rehabilitácie je potrebné zvýšiť motorickú aktivitu. Pacientom odporúčame navštíviť sanatórium alebo relaxovať na mori. Po niekoľkých mesiacoch sa vykonávajú záťažové testy na posúdenie fungovania srdca a stavu prietoku krvi v ňom.

Organizuje sa ergometria na bicykli alebo bežecký pás. Ak nebudete dodržiavať odporúčania lekára v pooperačnom období, potom je možný relaps (objavenie sa nových aterosklerotických plakov a zablokovanie artérií). Druhá operácia môže byť pre týchto pacientov kontraindikovaná. Pri neprítomnosti príznakov angíny by mal človek postupne zvyšovať zaťaženie motora. Najprv sa odporúča prejsť do vzdialenosti 1000 m, potom sa zvýši. Po bypassu koronárnych artérií na pracovnom srdci je riziko komplikácií menšie.

Indikácie kardiálneho bypassu, priebeh operácie a zotavenie po operácii

Možné komplikácie a prognóza

Riziko komplikácií po posunutí je malé. Niektorí jedinci majú zápalovú odozvu v reakcii na inštaláciu skratu. Imunitný systém môže reagovať týmto spôsobom, aj keď používate vlastné tkanivo ako skrat. V zriedkavých prípadoch sú pozorované nasledujúce komplikácie: t

akútna cerebrovaskulárna príhoda (mŕtvica); nesprávna fúzia kostí hrudnej kosti; rozvoj infarktu myokardu; tvorba keloidných jaziev; výskyt chronickej bolesti po operácii; strata pamäte; akútna trombóza; tromboembolické; rozvoj zlyhania obličiek.

Vývoj týchto komplikácií je určený stavom osoby pred operáciou. Pred chirurgickým zákrokom je potrebné vyhodnotiť možné rizikové faktory. Patrí sem prítomnosť komorbidít, fajčenie, pokročilý vek, obezita, nedostatočná fyzická aktivita, prítomnosť diabetu, stupeň arteriálnej hypertenzie. Komplikácie relapsu sa často vyskytujú u jedincov, ktorí nedodržiavajú diétu.

Ako a kedy sa vykonáva operácia bypassu koronárnej artérie?

Po posunutí je potrebné obmedziť spotrebu stolovej soli, sladkostí a potravín bohatých na živočíšne tuky. Správne vykonaná operácia pomáha znižovať riziko srdcového infarktu, zbaviť sa angíny, normalizovať prietok krvi srdcom cez obchádzky a obnoviť výkon. Operácia znižuje pravdepodobnosť náhlej zástavy srdca.

Viac ako polovica operovaných všetkých symptómov zmizne. Štatistiky úmrtnosti potvrdzujú potrebu posunu. Percento úmrtí nepresahuje 3%. Zahŕňa úmrtnosť počas operácie a do jedného mesiaca po nej. Shunts v priemere slúžiť asi 10 rokov. Po tomto období sa môžu príznaky znovu objaviť, čo je dôvodom opakovaného bypassu koronárnych tepien.

A trochu o tajomstvách...

Trpeli ste niekedy bolesťou v srdci? Súdiac podľa toho, že čítate tento článok - víťazstvo nebolo na vašej strane. A samozrejme, stále hľadáte dobrý spôsob, ako dostať svoju srdcovú frekvenciu späť do normálu.

Potom si prečítajte, čo Elena MALYSHEVA hovorí na túto tému vo svojom rozhovore o prírodných metódach liečby srdca a čistení ciev.

Abstrakt dizertačnej práce v medicíne na tému Indikácie pre re-revaskularizáciu myokardu v rekurentnej angíne po bypassu koronárnej artérie

RUSKÁ AKADÉMIA LEKÁRSKE VEDY VŠETKY RUSKÉ VEDECKÉ CENTRUM CHIRURGIE

O právach rukopisu UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

OZNAČENIA PRE ZMENOVATEĽNÚ MYOCARDIÁLNU REVASKULARIZÁCIU V OPAKOVANÍ STENOCARDIA PO AORTOCORONÁLNOM VYLÚČENÍ t

(14.00.06 - kardiológia 14.00.44 - kardiovaskulárna chirurgia)

Abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidáta lekárskych vied

Práca bola vykonaná na Katedre srdcovej chirurgie All-ruského vedeckého centra pre chirurgiu Ruskej akadémie vied.

Štátna cena, doktor lekárskych vied, profesor B. V. Shabalkin

Doktor lekárskych vied, profesor GI Kassirsky Doktor lekárskych vied, profesor V. T. Selivanenko

Ústav chirurgie. A. V. Višnevsky RAMS

Obhajoba diplomovej práce sa uskutoční v roku 1992

v " hodine na zasadnutí Odbornej vedeckej rady (К.001.29) v Ruskom vedeckom centre pre chirurgiu Ruskej akadémie vied (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Práca sa nachádza v knižnici All-Russian Scientific Center of Medical Sciences.

Abstrakt publikovaný " 1992

Odborná vedecká rada, doktor lekárskych vied, profesor

V súčasnosti je ischemická choroba srdca jednou z najbežnejších chorôb. 1 Chirurgická metóda revaskularizácie myokardu zaujíma osobitné miesto v jej liečbe. V neprítomnosti pozitívneho účinku terapie liečivom je osvedčený vysoko účinný spôsob liečby koronárny bypass (V.S. Rabotnikov a kol. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky a kol. 1989, L.Egloff a kol. 1984). ).

Viac ako niekoľko desaťročí uplynulo od prvej operácie bypassu koronárnych tepien v našej krajine a každý rok sa počet operovaných pacientov zvyšuje. So zvyšujúcim sa počtom operovaných pacientov sa zvyšuje čas sledovania pacientov v dlhodobom horizonte. Niektoré z nich majú návratnosť symptómov ischémie myokardu. Môže to byť spôsobené progresiou systémového aterosklerotického procesu, zmenami v skratoch, ako aj technickými nepresnosťami vo výkone samotnej operácie. “Každý z týchto dôvodov môže viesť k inému obdobiu po operácii. Stenocardia (V.L. Gould a kol. 1984, A. D. Fishner a kol. 1987).

Každý rok 25 l z celkového počtu pacientov operovaných na koronárnu chorobu srdca recidivuje angínu pectoris. Vo väčšine prípadov, s recidívou stenokardie, je konzervatívna terapia neúčinná a opakovaná chirurgická intervencia sa stáva metódou voľby na liečbu takýchto pacientov.

Dokonca aj metóda ako angioplastika koronárnych artérií

Považuje sa za vysoko účinnú metódu liečby primárnych pacientov s ischemickou chorobou srdca a je do určitej miery alternatívou k operácii bypassu koronárnych tepien za určitých podmienok po operácii, a to s recidívou angíny, nekonkuruje opakovanej operácii.

Opakovaná revaskularizácia myokardu je však zložitejšia operácia. Komplexnosť operácie je určená zistením príčin recidívy bolesti, výberom vaskulárneho štepu, hodnotením významu zainteresovaných artérií a ich vzťahu k prejavom koronárnej insuficiencie, určením objemu intervencie a konečným určením indikácií pre reoperáciu s prihliadnutím na predikciu "kvality" života pacienta po ňom.

Tento problém v našej krajine je v počiatočnom štádiu vývoja, a preto si vyžaduje komplexnú štúdiu. V prvom rade sa javí ako potrebné identifikovať skupinu pacientov - recidívu anginy pectoris, vybrať medzi nimi kandidátov na chirurgickú liečbu a určiť možnosť jej implementácie.

Tento problém možno vyriešiť analýzou klinických a hagiografických stavov pacientov, identifikáciou stavov a faktorov spôsobujúcich závažnú recidivujúcu angínu pectoris. Keďže počet pacientov s recidivujúcou angínou pectoris u nás rastie v All-Russian Scientific Centre of Medical Sciences, začal sa vývoj problému liečby takýchto pacientov.

Naša práca je zameraná na identifikáciu takýchto pacientov a identifikáciu skupiny pacientov, ktorí môžu byť v tomto štádiu považovaní za kandidátov na opakovanú chirurgickú liečbu. •

Cieľom práce bola potreba vyvinúť indikácie pre opakované operácie u pacientov s rekurentnou angínou po.

chirurgia bypassu koronárnych tepien na základe diferenciálneho hodnotenia ich stavu v neskorom pooperačnom období. Ciele štúdie:

1. Identifikovať vlastnosti recidivujúcej angíny a dynamiky funkčného stavu pacientov vo svetle indikácií pre opakované operácie.

2. Určite indikácie pre re-revaskularizáciu myokardu “na základe klinického hodnotenia, vyhodnotenia lézie koronárneho lôžka, kontraktility myokardu ľavej komory.

3. Stanovte objem revaskularizácie myokardu v závislosti od kliniky a stavu koronárneho lôžka posunovacích artérií.

4. Preštudovať výsledky opakovaných operácií

Práca je založená na prvých skúsenostiach s opakovanými operáciami revaskularizácie myokardu a nemôže predstierať konečné riešenie celého problému. Rovnako ako pri zavádzaní primárnych operácií na kliniku, tak v tejto veci, ktorá je súčasťou hlavného problému liečby koronárnych srdcových ochorení, s akumuláciou skúseností, objasnení a zmien indikácií možno urobiť. Nie je vylúčená ani možnosť vzniku nových prístupov. V tomto štádiu však analyzujeme naše počiatočné skúsenosti a dúfame, že nastolenie tejto otázky pritiahne väčší problém a umožní nám zodpovednejší prístup k výberu pacientov na opakované intervencie.

Prvýkrát, na základe klinicko-angiografickej analýzy stavu pacientov s recidivujúcou angínou po chirurgickom zákroku bypassom aorty, boli stanovené indikácie na opakované operácie myokardiálnej revaskularizácie.

Faktory ovplyvňujúce závažnosť recidivujúcej angíny, ich prognostická hodnota.

Potrebný objem opakovanej revaskularizácie sa určil v závislosti od významu artérií, stavu distálneho kanála koronárnych ciev a myokardu ľavej komory.

Posudzujú sa priame výsledky opakovaných operácií.

Získaný výsledok štúdie nám umožňuje rozlíšiť skupinu pacientov s rekurentnou angínou po bypassu koronárnych tepien. opakovaná myokardiálna revaskularizácia “

- Zistilo sa, že schopnosť vykonávať reoperáciu závisí predovšetkým od stavu distálneho kanála prednej interventrikulárnej artérie, ktorý je zodpovedný za zásobovanie krvi najväčšou oblasťou myokardu ľavej komory.

Boli vyvinuté princípy na stanovenie adekvátneho množstva re-revaskularizácie.

Implementácia v praxi.

.Hlavné ustanovenia a závery práce sú uvedené do dennej praxe Katedry kardiochirurgie ESCC RAME '

Materiál práce bol prezentovaný a prediskutovaný: na spoločnej vedeckej konferencii oddelení srdcovej chirurgie, resuscitácie a intenzívnej starostlivosti, oddelenia umelej podpory srdca a obehu, IR laboratórií, intraoperačnej diagnostiky, rýchlej diagnostiky ESC RAMS 5 / 11-1992.

Objem a štruktúra práce.

Práca je načrtnutá. na stránkach písacieho stroja

text obsahuje stoly. výkresy. Referencie zahŕňajú 188 zdrojov, z toho 25 v ruštine, 163 v zahraničných.

Práca pozostáva z úvodu, štyroch kapitol, záverov, praktických odporúčaní a zoznamu referencií.

Klinický materiál štúdie bol zostavený od 201 pacientov s recidivujúcou anginou pectoris v rôznych časoch po aortálnej bypassovej operácii, čo predstavovalo 20% z celkového počtu pacientov, ktorí podstúpili operáciu ischemickej choroby srdca na chirurgickom oddelení VNTSH RAMS (vedúci oddelenia je profesor B. A. Konstantinov) sa od roku 1980 -1991gg. Medzi pacientmi prevládali muži (196). Priemerný vek pacientov bol 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Pred prvou operáciou malo 198 (99%) pacientov stav podľa závažnosti funkčnej triedy anginy pectoris III-IY podľa klasifikácie New York Heart Association

a len v 3 (1%) II. Symptómy srdcového zlyhania boli pozorované u 13 pacientov (10%) - I článok 7 pacientov, pacientov s II-B. Sprievodné ochorenia sa vyskytli u 54 (32%): 49 pacientov trpiacich hypertenziou, 5 diabetes mellitus. U 32 (19%) boli na elektrokardiograme detegované zmeny na myokardiálnom karcinóme, u 19 v antero-septálnej oblasti, u 10 v zadnej a bazálnej stene. Hypertrofia ľavej komory bola detegovaná u 6 (4%) pacientov.

Počas koronárnej angiografie sa hodnotil rozsah poškodenia koronárnych artérií, stav ich distálneho kanála, počas ventrikulografie sa hodnotila segmentálna kontraktilita a integrálna funkcia ľavej komory. U 72 (56%) pacientov boli identifikované tri vaskulárne lézie, v 36 (28%) léziách dvoch a E (8%) lézií jednej koronárnej artérie. Stenóza ľavej koronárnej artérie bola diagnostikovaná u 10 (8%) pacientov.

Poruchy segmentálnej kontraktility boli zaznamenané u 56 pacientov (ABl): vo forme hypokinézy v krvi. 43, akinéza u 13 pacientov. Pokles ejekčnej frakcie ľavej komory pod 0,4 bol pozorovaný len u 3% pacientov.

Pacienti sa podrobili bypassu koronárnych tepien od 1 do 7 koronárnych artérií. U 5 pacientov bola kombinovaná s mammarokoronárnou anastomózou, v 9 prípadoch bol bypass doplnený andarterektómiou z pravej koronárnej artérie. Okrem bypassu koronárnych artérií bol jeden pacient opätovne zasadený do ľavej spoločnej karotickej artérie v dôsledku aterosklerotickej lézie.

Uskutočnilo sa 92 (72%) úplnej revaskularizácie myokardu, 37 (29%) nedokázalo obnoviť adekvátny prietok krvi v dôsledku difúznej vaskulárnej lézie.

. Počiatočný prieskum vykonaný dotazníkom

všetkých pacientov v priemere po 64,1 ± 0,3 mesiaca. po operácii (1 mesiac - 10 rokov) do cieľového dátumu 10-1990. Štatistické spracovanie materiálu bolo vykonané v oddelení AMC VNTSH RASH-st. Inžinier T. Kislukhina, použitý vo výpočtoch. Fisherova presná metóda, Wilcoxonov test, metóda faktorovej analýzy s použitím kopulačných koeficientov.

VÝSLEDKY VÝSKUMU A ICH DISKUSIE Zistiť príčiny recidivujúcej angíny po operácii aorty a bypassu a analyzovať klinický stav pacientov, frekvenciu ich výskytu v rôznych obdobiach - do 3 mesiacov, od 4 do roka a viac ako rok po vyšetrení operácie. Preto bola sledovaná dynamika funkčného stavu pacientov.

Do 3 mesiacov po bypassu koronárnych artérií sa pozoroval relaps u 76 (38%) zo 201 pacientov, z ktorých 19% malo klinicky závažnú funkčnú triedu angíny-III-IV. Od 4 mesiacov do 1 roka sa pozoroval návrat anginy pectoris u ďalších 56 (28%) pacientov. A podiel pacientov s ťažkou funkčnou triedou angíny M1-IV sa zvýšil z 19 na 33%. V neskorších obdobiach - viac ako 1 rok po chirurgickom zákroku sa zaznamenala recidíva anginy pectoris u 60 (34%) pacientov. Závažná angína funkčnej triedy III-IV počas tohto časového obdobia sa pozorovala u 58% všetkých vyšetrovaných pacientov.

Zo získaných údajov je teda zrejmé, že s nárastom v období po primárnej operácii bypassu koronárnych artérií sa progresívne vracia podiel pacientov s ťažkou rekurentnou angínou. 129 pacientov po chirurgickom zákroku bolo vyšetrených v nemocnici

podmienky. Vykonali: elektrokardiografiu, záťažové testy, rekoronaroshuntografiu.

Zistilo sa, že hlavnou príčinou rekurentnej angíny pectoris vo vyššie uvedených pooperačných obdobiach bola obštrukcia bypassov koronárnych tepien. Počas prvých troch mesiacov po operácii bol podiel všetkých príčin návratu angíny 80 X Inkompletná revaskularizácia myokardu Ako príčina recidívy anginy pectoris bola asociovaná s obštrukciou skratu a bola pozorovaná v 20%, ZZH, 341 prípadov po určenom pooperačnom období.

Počas prvých troch mesiacov po operácii nedošlo k progresii aterosklerózy v koronárnych artériách, vo vzdialenejšom období, jeden rok alebo viac po primárnej bypassovej operácii, spôsobila návrat anginy pectoris v 71 a 21% prípadov. Okrem toho bol tento dôvod tiež spojený s prekážkou posunu.

Podľa domácej a zahraničnej literatúry v prvých dňoch pooperačného obdobia je uzavretie bypassov koronárnych artérií zvyčajne spôsobené trombózou, ako aj fibróznou intimálnou hyperpláziou (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov a kol. 1985, N.T. al., 1978, VO Biork a kol., 1981, B. V Lytle a kol., 1985). Vo vzdialenejších termínoch je príčinou uzavretia skratov ich aterosklerotických zmien (1. Spray a kol. 1977, C.M. Grondin 1986).

S cieľom predpovedať a identifikovať faktory, ktoré prispievajú k rozvoju závažnej pooperačnej angíny, sme rozdelili študovaných 129 pacientov do 2 skupín. Prvú skupinu tvorilo 64 pacientov so stredne ťažkou angínou, ich stav zodpovedal funkčnému P

trieda. Do druhej skupiny bolo zaradených 65 pacientov s ťažkou pooperačnou klinikou angíny, ich stav zodpovedal funkčnej triede III - IV. V každej z týchto skupín sme skúmali frekvenciu výskytu mnohých pred, intra a postoperačných parametrov.

Na základe analýzy, ktorá bola vykonaná ako možný rizikový faktor pre závažnú pooperačnú angínu pectoris, sme zistili: rozšírené ochorenie koronárnych artérií, ktoré je indikáciou pre operáciu bypassu viacerých koronárnych artérií (3 a> skraty), zlý distálny kanál stenotických koronárnych artérií a porušenie segmentálnej kontraktility ľavej komory. poinfarktovej stolici myokardu. 1.

Faktory prispievajúce k rozvoju funkčnej triedy pooperačnej angíny III-IY (FC).

Rizikové faktory II FC III FC R

lézie artérie 22% 37% 0,6 - - / 28 z 34 /. Prudký pokles ejekčnej frakcie ľavej komory významne zvyšuje riziko chirurgického zákroku. B je rovnaké. nízka hodnota ejekčnej frakcie sa nemá považovať za absolútnu kontraindikáciu chirurgického zákroku. Má sa hodnotiť v súvislosti s klinickým stavom pacienta.

Prítomnosť kliniky závažného srdcového zlyhania je spravidla dôsledkom rozsiahlych poinfarktových zmien ľavej komory. V prípadoch, keď bol dominantným príznakom ochorenia, sa revaskularizácia považovala za kontraindikovanú. Títo pacienti by nemali byť kontraindikovaní a mali by byť považovaní za kandidátov na transplantáciu srdca.

V našich pozorovaniach neboli žiadne takéto pacientky. Vo všetkých 34 prípadoch bola klinika závažnej anginy pectoris buď jediným alebo hlavným príznakom ochorenia.

Klinika srdcového zlyhania sa uskutočnila len u 5 pacientov, v 3 prípadoch sa jednalo o I. štádium (podľa Vasilenko-Strazhesko), v 2 prípadoch o liek typu P a neboli považované za kontraindikáciu chirurgického zákroku. v dôsledku koronárnej insuficiencie.

Medzi 34 pacientmi 4 mali perioperačný infarkt myokardu. 3 infarkt myokardu v neskorom pooperačnom období. V žiadnom prípade to neviedlo k zníženiu kontraktility ľavej komory a ejekčnej frakcie.

Závažná rekurentná angína u pacientov s Nycc phg> k-

Pri absolutóriu sme uvažovali o možnosti obídenia? postihnutých koronárnych artérií.

Ťažká klinika angíny. spravidla; indikuje prítomnosť intaktného myokardu u pacientov s rozsiahlymi zmenami rubínov. Schopnosť vykonávať chirurgický zákrok u týchto pacientov závisí od stavu distálneho kanála postihnutých koronárnych ciev. Medzi pozorovanými pacientmi sa znížila frakpi? Emisia bola pozorovaná u 6 pacientov (EF

hodnotenie výsledkov opakovanej revaskularizácie

Primárny význam sa pripisoval dynamike klinického obrazu recidivujúcej angíny pectoris a stavu pacientov.

Priemerné obdobie pooperačného sledovania bolo 1,8 +/- 0,3 roka (2 mesiace - 4 roky). Žiadny z pacientov v dlhodobom horizonte po reoperácii neutrpel infarkt myokardu.

Dobré výsledky reoperácií boli získané u I pacientov (61%) - záchvaty anginy pectoris úplne zmizli, pracovná kapacita sa zvýšila a nebolo potrebné brať antianginózne lieky (I ■ funkčná trieda) (Obr. 1)

Obrázok 1 Výsledky opakovaných operácií (funkčná trieda FC)

Uspokojivé výsledky boli pozorované u 3 (17%) pacientov. záchvaty sa vyskytli len pri veľkých fyzických záťažiach a potreba príjmu dusičnanov bola významne znížená (funkčná trieda 11).

„Neúčinná reoperácia sa ukázala u dvoch pacientov. Stav pacienta sa v jednom prípade zhoršil jeden mesiac po operácii. Patologické symptómy sa prakticky nezmenšili. tam sú záchvaty bolesti v srdci a za hrudnou kosťou. Neexistujú žiadne príznaky srdcového zlyhania.

V inom prípade sa záchvaty angíny obnovili po 3 mesiacoch.

Naša prvá malá skúsenosť nám teda umožňuje byť optimistami v súvislosti s účinnosťou opakovanej revaskularizácie myokardu u pacientov s rekurentnou angínou po aortickom a otickom posunovaní. Niet pochýb o tom, že správne hodnotenie indikácií pre opakovaný chirurgický zákrok je dôležité pri účinnej liečbe znovu operovaných pacientov.

1. Relapse anginy pectoris po chirurgickom zákroku bypassu koronárnych tepien sa pozoruje v priebehu prvých troch mesiacov po operácii v 38%, od 4 mesiacov do jedného roka v 28% a viac ako jeden rok u 33% operovaných pacientov. 2. V skorých štádiách po operácii je recidíva angíny spôsobená obštrukciou skratu v 80% prípadov. S náboženstvom

Načasovanie pooperačného obdobia má čoraz väčší význam pre rozvoj recidívy angíny pectoris a progresia aterosklerózy, a to ako v koronárnych artériách, tak v venóznych skratoch, sa nachádza v 21 1 prípadoch.

3. Ťažká klinika rekurentnej angíny, funkčná trieda III-IV sa spravidla vyskytuje, keď sú skraty uzavreté na prednú interventrikulárnu artériu. a tiež simultánne s dvoma ďalšími hlavnými cievami (pravými koronárnymi a obálkovými artériami).

Vývoj ťažkej pooperačnej angíny je podporovaný: počiatočnými mnohonásobnými, rozsiahlymi léziami koronárnych artérií, zahŕňajúcimi ich distálny kanál a zhoršenou segmentálnou kontraktilitou myokardu ľavej komory, v dôsledku poinfarktových zmien

4. Opakovaná myokardiálna revaskularizácia je indikovaná, keď je ovplyvnená predná interventrikulárna artéria a skrat na nej je uzavretý, zatiaľ čo distálny kanál je neporušený. S porážkou pravej koronárnej tepny a obálky tepien je operácia indikovaná v prípadoch, kde je možnosť obnovenia prietoku krvi v nádržiach oboch tepien. _

5 ″. Voľba a objem opakovanej revaskularizácie myokardu závisí od závažnosti klinického syndrómu bolesti, od charakteru a rozsahu ochorenia koronárnych artérií, stavu prejazdných skratov a od stavu segmentálnej kontraktility ľavej komory. '

Výsledky opakovaných operácií, sledované od 3 mesiacov do 4 rokov, naznačujú zlepšenie stavu pacientov v 78 z 1 prípadov s úplným vymiznutím alebo výrazným znížením bolesti. V uvedenom čase sme nepozorovali pacientov s infarktom myokardu alebo letálnymi výsledkami.

P R A C T I U K K E E N E K D A A C II

1. Všetci pacienti s klinikou závažnej anginy pectoris - pooperačne sú potenciálnymi kandidátmi na opätovnú operáciu revaskularizácie myokardu, na určenie možnosti jej implementácie je potrebné vykonať opakovanú hagiografickú štúdiu s kontrastnými skratmi.

2. Pacienti s rekurentnou angínou pectoris zodpovedajúcou funkčnej triede II by mali byť pod dohľadom kardiológa a mali by byť poslaní na opätovnú koronárnu angiografiu, ak sa stav zhorší.

3. kolaps kontraktilnej funkcie myokardu by nemal byť považovaný za absolútnu kontraindikáciu pri reoperácii v prípadoch, keď nevedú k rozvoju závažného srdcového zlyhania. a angína pectoris je hlavným príznakom ochorenia.

Dočasný stav, ktorý umožňuje vykonávať peoneráciu, je nutnosť a možnosť obnovenia prietoku krvi v prednej, metaelobárnej artérii, a to tak v izolovanej, ako aj v kombinácii s inými léziami lézií.

5. Pacienti s difúznymi léziami koronárnych artérií a skrátením ejekčnej frakcie, ktoré nevedú k rozvoju kongestívneho srdcového zlyhania, by mali byť zaradení, ak na čakacej listine kandidátov na transplantáciu srdca nie sú žiadne kontraindikácie.

Práce publikované na tému dizertačnej práce

1. Opakované operácie pre rekurentnú angínu pectoris, po aortoronárnom bypassu. - Thoracic a 1 kardiovaskulárna chirurgia, 1991, N11, str.16-17 (V spoluautorovi B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Dlhodobé výsledky transplantácie bypassu koronárnych artérií u pacientov po perioperačnom infarkte myokardu. -Azerbajdžanský lekársky časopis, 1991, N2, s. 47-50. (V spoluautoroch B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. recidivujúca angína po bypassu koronárnej artérie; príčiny a indikácie pre opakovanú operáciu. -Materiály All-Union, školský seminár mladých vedcov a špecialistov. Moskva, 1990, str. 20-22 (V spoluautoroch. KV. Zhbanov).

4. Vplyv perioperačného infarktu myokardu na dlhodobé ochorenie koronárnych artérií. shunting, chirurgia, 1991, N6, str. 95-97 (spoluautor B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Chirurgická taktika pri opakovanej revaskularizácii myokardu u pacientov s rekurentnou angínou. po bypassu koronárnej artérie - v tlači

(V spoluautoroch B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Vplyv infarktu myokardu na dlhodobé výsledky po transplantácii bypassu koronárnych tepien. - V sobotu. Materiály Vedeckej konferencie mladých vedcov a špecialistov z celej Únie. Baku, 1991, str. 39-41 (In co-autor. I.V.Zhbanov)

© авторов Tím autorov, 2009

Prijaté dňa 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljev,

VL Grigorjev, V.V. Prokudin

ENDOVASKULÁRNE ZAOBCHÁDZANIE S AKÚTIOU

Recidivujúci infarkt myokardu u pacienta po 17 rokoch

PO AUTORENOUS AORTOCORONARY SHUNTING

Republikánska klinická nemocnica, Cheboksary

Do úvahy sa berie klinický prípad, ktorý demonštruje možnosti endovaskulárnej chirurgie pri liečbe akútneho infarktu myokardu v prvých hodinách nástupu ochorenia. Bolo preukázané, že balóniková angioplastika so stentovaním koronárnych artérií, ktorá je hlavnou liečbou akútneho infarktu myokardu, môže byť tiež použitá u pacientov po transplantácii bypassu koronárnych tepien. Možnosť endovaskulárnej intervencie v akútnom období infarktu myokardu sa preukázala nielen na infarkte koronárnej artérie, ale aj na autotóznych bypassoch koronárnych artérií.

Tu je klinický prípad, ktorý demonštruje endovaskulárnu operáciu a liečbu infarktu myokardu v prvých hodinách. Dokázalo sa, že je možné ho aplikovať na pacienta po aortokoronárnom posunovaní. Možnosť infarktu myokardu sa prejavuje nielen na infarkte, ale aj na koronárnych skratoch aorto.

Pacienti s rekurentnou angínou a akútnym infarktom myokardu po operácii bypassu koronárnych tepien boli a zostávajú najťažšou kategóriou pacientov z hľadiska taktiky liečby. Obmedzený zdroj životaschopnosti shuntov, najmä autovezných, a progresia aterosklerózy v natívnom koronárnom lôžku vedie k recidíve ischémie myokardu a obnoveniu kliniky anginy pectoris v rôznych časoch po operácii, čo predstavuje pre moderného kardiológa nové spôsoby výberu optimálnej stratégie liečby pre týchto pacientov. Podľa štúdií bola príčina návratu anginy pectoris: v 25-30% - funkčná nedostatočnosť skratov (stenóza, oklúzia), v 25-30% - progresia aterosklerózy v koronárnych artériách, v 35-45% - kombinácia týchto príčin. Opakovaná koronárna bypassová operácia, o čom svedčia početné štúdie uskutočnené v 90. rokoch, je sprevádzaná vyššou perioperačnou mortalitou v porovnaní s primárnym chirurgickým zákrokom. Súčasná úroveň vývoja endovaskulárnych metód u takýchto pacientov s vysokou účinnosťou na vykonanie intervencií v natívnom koronárnom lôžku a pri koronárnych skratoch, vrátane akútneho obdobia infarktu myokardu. Účinnosť tejto techniky je možné vidieť na klinickom príklade.

Pacient E. narodený v roku 1941 (68 rokov), hospitalizovaný pod ambulanciou na Krajskom vaskulárnom centre Republikánskej klinickej nemocnice, Ministerstve zdravotníctva a SR Českej republiky s diagnózou ischemickej choroby srdca (ICHS): akútny infarkt myokardu (AMI) po 50 minútach od nástupu hrudníka bolesť.

Pri prijatí: všeobecný stav miernej závažnosti, bolesti na hrudníku pretrváva, hemodynamika je stabilná. Na EKG: sínusový rytmus, srdcová frekvencia - 73 za minútu, elevácia segmentu ST s prechodom na záporné T zuby v elektrónoch II, III, aVF, S1 - S4 s recipročnými zmenami v 1, aVL a hrudníku vedie blokáda prednej vetvy ľavého zväzku jeho (BPVLNPG ). Z anamnézy: ischemická choroba srdca debutovaná anginóznou formou akútneho infarktu myokardu s Q vlnou prednej steny ľavej komory v roku 1990. V roku 1992 bola vykonaná operácia bypassu koronárnych tepien (CABG): autovakusná bypassová operácia koronárnych artérií v strednej časti prednej interventrikulárnej vetvy ľavej koronárnej artérie (PMLV LCA), sekvenčná autonómna koronárna artériová obchvatová operácia distálnej pravej koronárnej artérie (PKA) a distálny úsek skupiny koronárnej koronárnej tepny (PACV) a distálneho koronárneho arteriosusového obchvatu pravej koronárnej artérie (PKAV) a distálneho koronárneho arteriózneho bypassu pravej koronárnej artérie (PKA) 1).

Obr.1. Schematické znázornenie koronárnych artérií a umiestnenie autotéznych aortoronárnych skratov s anastomózou u pacienta E. 1 - kmeň ľavej koronárnej artérie; 2 - pravá koronárna artéria; 3 - autoventný skrat do strednej časti primárnej nemocnice; 4 - sekvenčná autoventná skratácia do strednej časti PKA a distálneho OA, 5 - anastomóza autovakutického bypassu koronárnych artérií so strednou časťou LADF LCA; 6 - anastomóza sekvenčného autotómneho aorty-koronárneho skratu s distálnou PKA; 7 - anastomóza postupného bypassu autonómnej koronárnej artérie s distálnym OA

V pooperačnom období sa pacientka neobťažovala bolesť na hrudníku, kardiológ nebol pozorovaný. K zhoršeniu došlo približne pred 10 dňami, počas ktorých bolo zaznamenaných niekoľko bolestivých záchvatov, ktoré pacient sám podával sublingválnym nitroglycerínom a nitrozorbidom. Predbežná diagnóza: Akútny opakovaný infarkt myokardu zadnej diafragmatickej steny ľavej komory s prechodom na zadné bazálne delenie. Poinfarktová kardioskleróza (AMI s Q vlnou prednej steny ľavej komory od roku 1990). Autogénne CABG - 2 z roku 1992 CHF 11 A, FC 111. Sprievodné ochorenia: Hypertenzia, Štádium III. Dôsledky akútnej cerebrovaskulárnej príhody (ischemická cerebrovaskulárna príhoda v rokoch 1992 a 2003).

Berúc do úvahy stabilnú eleváciu segmentu ST na EKG, je pacientovi ukázaný časový interval kratší ako 6 hodín od nástupu bolesti na hrudníku, pohotovostná koronárna angiografia (CAG) s balónovou angioplastikou (BAP) a stentovanie koronárnych artérií. Príprava na zákrok sa vykonáva podľa štandardného postupu: 1) písomný informovaný súhlas pacienta; 2) holenie oblasti slabín na oboch stranách; 3) Plavix 600 mg (nasycovacia dávka); 4) aspirín 0,325 mg.

Do 1 hodiny po prijatí pacienta do Regionálneho vaskulárneho centra sa vykonala núdzová koronárna angiografia a shuntografia. Na angiogramoch (Obr. 2 - 10): difúzna multi-vaskulárna aterosklerotická lézia koronárneho lôžka.

V hornej strednej časti stenózy 50%, v strednej časti 85% stenózy je v hornej strednej časti čiastočne retrográdne vyplnený autotermálny aorty-koronárny skrat na strednú časť PZHV LKA. diagonálne vetvy (DV) stenózované na 60% v proximálnych rezoch (obr. 2, 3). OA v priebehu s nepravidelnými kontúrami, v hornej strednej časti stenózy 75%, v strednej časti stenózy až 50%, v kritickej stenóze distálnej časti; tupý okraj srdca (ITC) srdca sa v proximálnej časti stenózuje na 70% (obr. 2, 3).

Obr. 2. Selektívna angiografia ľavej koronárnej artérie

(šípka označuje autovinný koronárny bypass štepu na stredné oddelenie

vyplnené neúplné retrográdne z LADF LCA)

Obr. 3. Selektívna angiografia ľavej koronárnej artérie v laterálnej projekcii

(šípka označuje autovinný koronárny bypass štepu na stredné oddelenie

vyplnené neúplné retrográdne z LADF LCA)

Autotézny aortokoronárny skrat na strednú časť LVLV LCA s nepravidelnými kontúrami úspešne prešiel, stredné a distálne časti LVLVLKA, ako aj retrográdna proximálna časť LVLVLKA, diagonálne vetvy a kmeň LCA boli vyplnené (Obr. 4, 5).

Obr. 4. Selektívna shuntografia autoventného skratu koronárnej artérie do strednej časti LML LVL v laterálnej projekcii (pozdĺž boku, proximálne rozdelenie LML LVL retrográdne vyplnených diagonálnych vetiev). Šípka označuje stázu kontrastu v okludovanej PKA

Obr. 5. Selektívna shuntografia autoventného skratu koronárnej artérie na strednú časť LVLV LCA (proximálna časť LVLVA LCA, kmeň LMA, diagonálne vetvy sú spätne vyplnené skratom). Šípka označuje stázu kontrastu v okludovanej PKA

PKA s nepravidelnými kontúrami všade v proximálnej časti stenózy až 75, v hornej strednej časti stenózy až 70%, v strednej časti - akútna trombotická oklúzia (Obr. 6).

Obr. 6. Selektívna angiografia PKA: a) ľavá šikmá projekcia, b) priama projekcia.

Šípka označuje akútnu trombotickú oklúziu strednej PKA

Sekvenčná autoventná skratka k PKA a OA je uzavretá v proximálnej časti (Obr. 7).

Obr. 7. Selektívna shuntografia sekvenčného bypassu autonómnej koronárnej artérie

do strednej časti PKA a distálneho OA.

Šípka označuje oklúziu skratu v proximálnom smere

Na rekanalizáciu oklúzie strednej časti PKA sa použil koronárny vodiaci katéter. V kontrolnej CAG PKA: kontrastné boli postoklozívne úseky PKA, sekcia sekvenčného autoventného skratu distálneho k anastomóze s PKA, anastomóza shuntu s OA a distálnym OA (obr. 8) bola naplnená cez PKA.

Obr. 8. Selektívna angiografia PKA po rekanalizácii distálnej oklúzie.

Distálne sekvenčné a distálne OA sú kontrastné

Uskutočnila sa balóniková angioplastika sekvenčnej skratovej anastomózy s distálnou PCA. Zvyšková stenóza 95%. V proximálnej a strednej časti PKA sú výrazné nerovnomerné kontúry pozdĺž dĺžky, tandemové stenózy až 60% (obr. 9).

Obr. 9. Selektívna angiografia PKA. Stav po balónovej angioplastike anastomózy sekvenčného posunu s distálnou PKA. Prostredníctvom PKA sa plniaca oblasť naplní distálne k anastomóze pomocou PKA, skratovej anastomózy s OA a distálnych častí OA. Šípka označuje 95% stenózu distálnej PKA na úrovni anastomózy so skratom

Následne sa selektívne katetrizuje sekvenčný skrat pomocou vodiaceho katétra a rekoanalizácia dlhej skratovej oklúzie sa uskutoční koronárnym vedením. Kontrolný shuntografiya: autovinný sekvenčný posun k strednej časti PKA s výraznými nerovnými kontúrami v mieste proximálnom k ​​anastomóze s PKA, s tandemovými stenózami na 90, anastomóza s PKA stenózovaná na 95% (Obr. 10).

Obr. 10. Selektívna shuntografia. Samostatné sekvenčné posunutie na strednú časť PKA s výrazne nerovnomernými kontúrami v oblasti blízkej anastomóze s PKA,

s tandemovými stenózami do 90%, anastomóza s PKA stenózami až do 95%

Pri pokuse o vedenie koronárneho vodiča od skratu k PKA sa ventrikulárna fibrilácia vyvinula prostredníctvom anastomózy. Vykonali sa komplexné resuscitačné opatrenia, defibrilácia s výbojom 300 J. Sínusový rytmus sa obnovil, hemodynamika sa stabilizovala, po čom pokračovala endovaskulárna intervencia.

Koronárny vodič v oblasti 90% stenózy sekvenčného skratu v mieste proximálnom k ​​anastomóze s PKA bol uskutočnený a implantovaný Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm koronárny stent s uspokojivým angiografickým výsledkom. Koronárny vodič od sekvenčného skratu k PKA neprešiel cez anastomózu (Obr. 11).

Obr. 11. Selektívna shuntografia: a) pred stentovaním skratu, b) po posunutí.

Šípky označujú stent implantovaný do skratu proximálne k anastomóze s PKA

S ohľadom na uspokojivý stav sekvenčného posunu v mieste PKA-OA a vyplnenie distálneho OA cez neho, aby sa adekvátne revaskularizovala zadná stena ľavej komory, bolo rozhodnuté vykonať balónikovú angioplastiku so stentovaním PKA-shuntovej anastomózy cez PKA. Podľa vodiaceho katétra inštalovaného v PKA, koronárny vodič prešiel sekvenčným posunom cez PKA - skratovú anastomózu. Vykonal sa dirigent v oblasti 95% stenózy strednej PKA s prechodom na skrat po predilatácii s balónikovým katéterom 2,5 - 15,0 mm a implantovaný koronárnym stentom „Presillion2,75 - 17,0 mm“ pri kontrole CAG PKA: reziduálna stenóza 75% ( Obr. 12a). Postdilatácia s balónikovým katétrom 3,0 - 15,0 mm bola vykonaná s dobrými angiografickými výsledkami. Kontrola CAG: PKA je vyplnená, zadná interventrikulárna vetva a zadná laterálna vetva pravej koronárnej artérie sú uspokojivo vyplnené, cez stent anastomózu PKA-shunt, segmentový skrat je vyplnený v PKA-OA a distálnom OA (Obr. 12 b).

Obr. 12. Selektívna angiografia PKA. Fázy endovaskulárnej chirurgie pre balónovú angioplastiku a stenting 95% stenózy strednej časti PKA s prechodom na skrat: a) pred angioplastikou, b) po.

Šípky označujú stent implantovaný do PKA s prechodom na sekvenčný posun.

Schematické znázornenie umiestnenia koronárnych stentov u pacienta E. je znázornené na obr. 13.

Obr. 13. Schematické znázornenie umiestnenia koronárnych stentov u pacienta E.:

1 - stent nainštalovaný v sekvenčnom skrate proximálne k anastomóze s PKA; 2 - stent,

distálna PCD inštalovaná v sekvenčnom boku

Pacient bol presunutý pod dynamickým pozorovaním do anesteziologického a resuscitačného oddelenia, kde 4 hodiny po normalizácii parametrov zrážania krvi bol intraducer odstránený. Druhý deň pooperačného obdobia bol pacient presunutý na kardiologické oddelenie.

EHOKS pred vypustením: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinéza zadnej steny chrbtice ľavej komory. Mitral regurgitation 2. stupeň. Trikuspidálna regurgitácia 2 polievkové lyžice. Ľavé predsieň: 4,5 x 5,5 cm

EKG pred prepustením: sínusová bradykardia, príznaky hypertrofie ľavej komory. BPVLNPG. Cicatricial zmeny v prednej peregorodochnoy a anteropartikulárnej oblasti ľavej komory. V elektrónoch - patologická Q vlna; Segment STv II, III, aVF na vrstevniciach s prechodom na záporné. T.

Pacient bol prepustený 14. deň po operácii v uspokojivom stave bez angínových záchvatov.

1. Príručka endovaskulárnej chirurgie srdca a krvných ciev / Ed. Los Angeles Bokeria, B.G. Alekyan. T. 3: X-ray endovaskulárna chirurgia pri koronárnych srdcových ochoreniach. M. NTSSSH.Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transluminálna balónová angioplastika u pacientov s návratom anginy pectoris po operácii bypassu koronárnych tepien // Aktuálne problémy kardiovaskulárnej chirurgie: Zborník medzinárodnej vedeckej konferencie. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Výsledky transluminálnej koronárnej angioplastiky u pacientov s recidivujúcou anginou pectoris v rôznych časoch po chirurgickom zákroku bypassu koronárnych artérií // Thoracic and serd.- cieva. Hir. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Núdzová chirurgia po perkutánnej koronárnej angioplastike a CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, č. 3. P. 176-181.

5. Brener S. I. Ellis S.G. Opakujte revaskularizáciu u pacientov s predchádzajúcim CABG: angioplastikou alebo operáciou. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stentovanie žilových bypassových štepov: nový spôsob liečby pre pacientov // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, č. 4. R. 1046-1054.

© Všetky práva vyhradené. Používanie materiálov bez písomného súhlasu je zakázané.

Čo je lepšie stentovanie alebo posunovanie?

Často sa otázka „čo je lepšie stentovanie alebo posunovanie?“ Pýtajú nielen pacienti. Niekedy vynikajúci lekári hovoria: "Vaše stenty sú upchaté a neslúžia dlho." Je to tak?

Na fotografii sa môj otec zamyslel nad otázkou „fungovať alebo nie?“

Výsledky trojročného sledovania pacientov počas vedeckej štúdie Syntax naznačujú, že: t

Stentovanie je vhodné, keď lézia nie je zložitá.

Posunutie zostáva štandardom starostlivosti o pacientov s komplexnými cievnymi léziami.

Komplexnosť lézie sa chápe ako počet lézií u pacienta v cievach a ako zložitý je každý z nich.

Ak má teda pacient v nádobe jeden krátky povlak, potom je lepšie vykonávať stentovanie, a ak sa nepovažuje za zúženie, potom je lepšie vykonať obtok, než aby stent stentoval.

Existuje riadok, na ktorom hovoríme: „Všetko. Tu je veľká operácia lepšia - posunovanie?

V súčasnosti existuje škála, na ktorej môžete objektívne posúdiť stupeň zložitosti lézie. Čím viac jednotiek počítame v pacientovi, tým ťažšie je poškodenie. Táto škála sa nazýva SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (prečítajte si kalkulačku a naučte sa ju používať).

Predpokladá sa, že pri komplikovanej lézii by sa mala vykonávať SyntaxScore> 33 a bypassová operácia koronárnych artérií.

S SyntaxScore 23-32 sa počet udalostí (MACCE) začína líšiť až po 3 rokoch hlavne kvôli opakovaným zákrokom (bypass ukazuje menší počet udalostí). Riziko smrti, mŕtvice, srdcového infarktu však zostáva rovnaké. To znamená, že stentovaní pacienti v tomto prípade prídu častejšie k vám na stentovanie znova, ale nezomrú častejšie.