Umiestnenie, funkcia a veľkosť aorty

Aorta je najväčšia tepna, ktorá tvorí veľkú cirkuláciu, čo ju robí mimoriadne dôležitou pri udržiavaní normálnej hemodynamiky. Akákoľvek patológia tejto časti tela je veľmi život ohrozujúca a často vedie k vzniku vážnych následkov. Včasné odhalenie takmer všetkých chorôb plavidla môže byť okamžite opravené.

Čo je to aorta a kde sa nachádza?

Aorta je považovaná za najväčšiu cievu tela a má kľúčovú úlohu pri udržiavaní normálnej hemodynamiky. Veľký kruh krvného obehu začína s ním, ktorý dodáva krv bohatú na kyslík do všetkých štruktúr tela. Odchádza od ľavej srdcovej komory, ktorá sa väčšinou nachádza pozdĺž chrbtice a končí, rozbieha sa na dve vetvy: pravá a ľavá bedrová kosť.

Budova a oddelenia

Patrí k elastickým typom tepien, histologicky je jeho stena tvorená tromi vrstvami:

1. Interná (intima) - reprezentovaná endotelom. Je to on, kto je najviac náchylný k patologickým procesom, vrátane aterosklerózy. Tento plášť tvorí aortálnu chlopňu.
2. Médium (médium) - skladá sa najmä z elastických vlákien, ktoré pri napínaní zväčšujú lúmen kanálu. To vám umožňuje udržiavať stabilný krvný tlak. Obsahuje aj malé množstvo vlákien hladkého svalstva.
3. Vonkajší (adventitia) - pozostáva najmä z prvkov spojivového tkaniva s nízkym obsahom elastických vlákien a vysokým kolagénom, ktorý dodáva nádobe dodatočnú tuhosť, napriek malej hrúbke steny.

Topograficky sa tepna skladá z troch hlavných častí: vzostupná časť, oblúk a zostupná časť.

Vzostupná časť začína v oblasti tretieho medzirebrového priestoru pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti. V mieste výstupu plavidla zo srdca sú aortálne chlopne. Ich druhé meno je „semilunar“, pretože sa podobajú zakriveným vreckám, ktoré sa skladajú z troch chlopní a zabraňujú spätnému toku krvi po opustení komory. Existujú aj malé výčnelky - dutiny, v ktorých začínajú koronárne tepny, ktoré kŕmia myokard. Na rovnakom mieste je krátka rozšírená plocha - žiarovka. Proti artikulácii druhého pravého rebra s hrudnou kosťou prechádza vzostupná aorta do oblúka.

Oblúk sa otáča vľavo a končí v blízkosti štvrtého hrudného stavca, ktorý tvorí tzv. Isthmus - miesto, kde sa tepna trochu zužuje. Za ním je bifurkacia priedušnice (bod, v ktorom je dýchacia trubica rozdelená na dve priedušky). Z hornej strany vetvy vetvenia kŕmia hornú časť tela:

• brachiálna hlava;
• zanechali ospalosť;
• ľavého subklavia.

Zostávajúca časť je najdlhšia časť cievy, ktorá sa skladá z hrudnej (hrudnej) a brušnej (alebo brušnej) časti. Pochádza z lýtka oblúka, väčšinou sa nachádza v prednej časti chrbtice a končí v blízkosti štvrtého bedrového stavca. V tomto bode sa aorta rozbieha do pravého a ľavého ramena.

Hrudná oblasť sa nachádza v hrudnej dutine a ide do aortálneho otvoru dýchacieho svalu diafragmy (oproti dvanástemu stavcovi). Odtiaľ sa od neho odtrhávajú vetvy, orgány zásobujúce krv mediastina, pľúca, pohrudnice, svaly a rebrá.

Konečná abdominálna časť zabezpečuje prekrvenie brušných orgánov a panvy, brušnej steny a dolných končatín.

Normálne ukazovatele veľkosti plavidla

Určenie priemeru aorty je veľmi dôležité v diagnostike mnohých jej patológií, najmä aneuryziem alebo ateroskleróze. Zvyčajne sa to robí pomocou rádiografického (napríklad počítačového alebo magnetického rezonančného zobrazovania) alebo ultrazvuku (EchoCG). Je dôležité si uvedomiť, že táto hodnota je veľmi variabilná, pretože sa líši podľa veku a pohlavia.

Prvý, kto trpí, je tlak. V dôsledku sklerózy a kalcifikácie sa stena arteriálnej steny stáva stuhnutou a stráca svoju elasticitu, čo je jedna z príčin hypertenzie. Keď praskne aneuryzma, opak je pravdou - krvný tlak prudko klesá.

Poruchy aortálnej chlopne sú veľmi nebezpečné. Zlyhanie vedie k regurgitácii, t. J. Návratu krvi do komory, čo spôsobuje, že sa nadmerne zväčší, čo vedie k kardiomyopatii. V dôsledku stenózy sa znižuje aj srdcový výdaj. Je to však spôsobené tým, že klapky nie sú úplne otvorené. Súčasne je narušený prietok krvi v koronárnych artériách. To vedie k rozvoju angíny.

Stupeň poruchy prietoku krvi do značnej miery závisí od lokalizácie patologického procesu: čím bližšie je k začiatku cievy, tým viac bude systémový účinok, zatiaľ čo porážka len abdominálnej časti spôsobuje hypoxiu obmedzenej oblasti tela (spodná časť tela).

Veľké ochorenia a vývojové abnormality

Všetky ochorenia aorty sa v závislosti od pôvodu delia na dve veľké triedy: vrodenú a získanú.

Prvými sú geneticky determinované chyby vývoja:

1. Nedostatočnosť ventilov - v dôsledku nedostatočného rozvinutia ventilov, nie sú úplne uzavreté, a preto sa časť krvi vracia do komory do diastoly. V dôsledku toho sa vyvíja hypertrofia myokardu a počiatočné zväčšenie aorty.
2. Valvulárna stenóza je charakterizovaná fúziou chlopní, v dôsledku čoho krv sotva prechádza úzkym otvorom, čo spôsobuje pokles systolickej ejekcie a rozvoj dilatovanej kardiomyopatie.
3. Koarktácia - zúženie hrudnej aorty. Modifikovaný segment môže byť dlhý od dvoch milimetrov do niekoľkých centimetrov, čím sa podstatne zvýši tlak v oblasti nad úzkou časťou, ale v dolných úsekoch sa podstatne zníži.
4. Marfanov syndróm je geneticky podmienené ochorenie charakterizované poškodením spojivového tkaniva. Líši sa pri častom výskyte aneuryziem a chlopňových defektov.
5. Dvojitý aortálny oblúk je defekt, v ktorom je nádoba rozdelená na dve časti. Každý z nich ide okolo pažeráka a priedušnice, v dôsledku čoho sú uzavreté v kruhu. Hemodynamika sa zvyčajne neláma, klinika sa vyznačuje ťažkosťami pri prehĺtaní a dýchaní.
6. Pravostranný aortálny oblúk - s touto anomáliou, tepna nie je vľavo, ako by mala byť normálna, ale vpravo. Priebeh ochorenia je zvyčajne asymptomatický, pokiaľ aortálny ligament nevytvára kruh okolo priedušnice a pažeráka, čím ich stláča.

Získané ochorenia zahŕňajú:

1. Aneuryzma - expanzia oblasti cievy viac ako zdvojnásobená, vyplývajúca z patológie stien. To vedie k závažnému porušeniu hemodynamiky, predovšetkým k hypoxii niektorých orgánov. Špecifické symptómy sú spôsobené lokalizáciou lézie.
2. Disekčná aneuryzma - charakterizovaná ruptúrou skleróznej vnútornej výstelky, ktorá spôsobuje prúdenie krvi do dutiny medzi stenami a spôsobuje ich ďalšie oddelenie. V priebehu času (zvyčajne po niekoľkých dňoch) je porucha úplne zničená, čo spôsobuje masívne vnútorné krvácanie a okamžitú smrť.
3. Ateroskleróza je charakterizovaná ukladaním lipoproteínových komplexov vo vnútornej vrstve, čo vedie k tvorbe plakov, kalcifikácii a zúženiu lúmenu. V dôsledku toho dochádza k nedostatku kyslíka (hypoxia) orgánov a tkanív, ako aj trombotických komplikácií (vrátane mozgových príhod).
4. Nešpecifická aortoarteritída (Takayasov syndróm) je vaskulitída autoimunitného pôvodu, v ktorej sa v cievnej stene vyvíja proliferatívny zápal, čo vedie k zhutneniu, obštrukcii alebo tvorbe aneuryziem.

Aké metódy liečby a korekcie existujú a sú považované za účinné?

Charakteristikou aortálnych patológií je, že pri ich liečbe sa používa hlavne invazívna chirurgia. Konzervatívna terapia sa používa len na podporu vitálnych funkcií a zmiernenie symptómov, čo umožňuje bezpečnú operáciu.

Teraz existuje tendencia vykonávať minimálne invazívne endoskopické operácie, ktoré sú bezpečnejšie a efektívnejšie.

Dnes používajú takéto chirurgické metódy liečby:

• resekcia s anastomózou - používa sa na malé aneuryzmy alebo koarktácie;
• protetika;
• chirurgia bypassu koronárnej artérie (tvorba obehových bypassových ciest) - pre okluzívne ochorenia, ischemickú chorobu srdca alebo srdcový infarkt;
• implantácia umelých chlopní, valóloplastiky balónov,

zistenie

Vzhľadom na vlastnosti anatómie a fyziológie je aorta vedúcou cievou ľudského tela. Poskytuje zásobovanie všetkých tkanív krvou, a preto každá z jej patológií vedie k rozsiahlemu narušeniu aktivity celého organizmu. V posledných rokoch klesá úmrtnosť z patológií ciev v dôsledku zavedenia nových minimálne invazívnych chirurgických techník.

Veľkosť aorty je normálna

Aeuryzmy aorty sú často dlhodobo asymptomatické, ich príznaky môžu byť detegované náhodne počas fyzického vyšetrenia alebo ultrazvuku. Klinické prejavy aneuryziem hrudnej aorty sú čiastočne zohľadnené v diferenciálnej diagnóze infarktu myokardu. Čo sa týka abdominálnych aterosklerotických aneuryziem, vo viac ako 90% prípadov sa vyskytujú pod renálnymi artériami a rozširujú sa na aortálnu bifurkáciu.

Aeuryzma aorty (z lat. Apeitupo - expanzia) - ide o lokálnu alebo difúznu expanziu jej lúmenu 2-násobne alebo viac ako je priemer nezmenených oblastí alebo normálny pre dané pohlavie a vekové aortálne dimenzie. Aneuryzmy sa vyskytujú z rôznych dôvodov, ktoré znižujú pevnosť a elasticitu jej steny.

Rôzne neprenosné a infekčné ochorenia môžu viesť k rozvoju aneuryzmy aorty. K vývoju aneuryzmy dochádza zvyčajne vtedy, keď sú tieto ochorenia kombinované s akýmikoľvek hemodynamickými a patologickými predispozičnými faktormi.

Veľmi dôležité pri tvorbe torakabdominálnych aneuryziem aorty sú vrodené degeneratívne ochorenia aortálnej steny, mediálna nekróza, ktorá sa často vyskytuje v Marfanovom syndróme, Ertheimovej chorobe, Ehlers-Danlosovej chorobe. V niektorých prípadoch môžu mať poranenia hrudníka a brucha ďalší význam (niekedy majú aj samostatný význam).

Menej často sa aneuryzmy aorty vyskytujú v syfilitickej, obrovskej bunke, mykotickej aortitíde. Najčastejšou príčinou aneuryziem zostupnej hrudnej a torakabdominálnej aorty je aterosklerotický proces. V niektorých prípadoch môže byť ateroskleróza aorty kombinovaná s vrodenou inferioritou spojivového tkaniva, s degeneratívnymi procesmi v aortálnej stene.

Arteriálna hypertenzia v kombinácii s vyššie uvedenými chorobami, spolu s aterosklerózou, je jedným z vedúcich rizikových faktorov vo vývoji aneuryzmy aorty. Prakticky všetci pacienti s distálnou aortálnou disekciou a väčšina pacientov s proximálnou aortálnou disekciou majú v anamnéze artériovú hypertenziu. Zároveň má veľký význam diastolický tlak.

Jeho zvýšenie je viac ako 100 mm Hg. Art. môžu zohrávať rozhodujúcu úlohu pri výskyte ruptúry aorty. Arteriálna hypertenzia je jedným z rizikových faktorov pre rozvoj aneuryzmy a pitvy aorty, najmä v prítomnosti degeneratívnych ochorení spojivového tkaniva a aterosklerózy. Značný počet pacientov s akútnou disekciou proximálnej aorty v anamnéze alebo v čase prieskumu zaznamenal vysoký krvný tlak.

U niektorých pacientov vedie disekcia aorty k drastickému porušeniu všeobecnej hemodynamiky s rozvojom ťažkého šoku a niekedy k srdcovej tamponáde. Podľa mnohých autorov (MI Kertes et al. A iní) sú nasledujúce symptómy dôležitými rizikovými faktormi pre ruptúru aorty aneuryzmy: diastolický krvný tlak nad 100 mm Hg. Anteroposteriorná veľkosť aorty viac ako 5 cm, najmä na pozadí závažného chronického obštrukčného pľúcneho ochorenia. V prítomnosti arteriálnej hypertenzie a priemeru proximálnej aorty 6 cm alebo viac a distálneho segmentu 7,2 cm sa významne zvyšuje riziko aortálnej disekcie a ruptúry. Najčastejšou príčinou smrti v prvých týždňoch po výskyte disekcie v proximálnej aorte je jej ruptúra ​​s krvácaním do perikardiálnej dutiny a rozvoj srdcového hemotonádu.

Približné priemerné normálne veľkosti rôznych oddelení aorty (podľa MI Kertes et al.)

Klinika aneuryzmy aorty

Klinické prejavy aneuryzmy aorty do značnej miery závisia od prítomnosti alebo neprítomnosti disekcie. Stratifikácia steny aorty nastáva v dôsledku deštrukcie vnútorného a stredného puzdra. Výsledkom je, že krv cez výsledný defekt preniká medzi vnútorným a stredným alebo medzi stredným a vonkajším plášťom a postupne ich odlupuje. To spôsobuje intraparietálnu akumuláciu krvi, ktorá komunikuje s lúmenom cievy. Následné symptómy sú do značnej miery určené dĺžkou zväzku a trvaním ochorenia.

Hlavnými príznakmi pri akútnej disekcii sú bolesť, hypertenzia a tachykardia. Aortálna disekcia so silnou bolesťou sa často vyskytuje na pozadí prudko zvýšeného obsahu katecholamínov v krvi.

Samotná disekcia aorty sa často vyvíja akútne. Zvyčajne začína počas fyzickej námahy. Prevažujúci počet pacientov (asi 90%) v tomto čase je výrazný syndróm bolesti, ako je napríklad "úder dýky". Lokalizácia bolesti závisí od miesta oddelenia. Ak sa vyskytne v proximálnej aorte, bolesť sa prejavuje v predných častiach hrudníka, krku, s distálnou disekciou - bolesť je lokalizovaná v medzikrúžkovej oblasti. Pri disekcii aorty sa aneuryzma vyznačuje migračným charakterom bolesti.

Keď sa disekcia rozšíri do iných častí aorty, bolesť sa postupne šíri distálne k prednej časti brucha, bedrovej a trieslovej oblasti.

Pri diferenciálnej diagnostike je dôležité si uvedomiť, že práve akútna disekčná aneuryzma aorty je charakteristická migračnou povahou bolesti. Posledne menovaný je netypický pre angínu alebo infarkt myokardu, ako aj pre pľúcnu patológiu. Syndróm bolesti, ktorý nemá výrazný migračný charakter, sa môže vyskytnúť popri vyššie uvedených ochoreniach s aneuryzmou aorty, ale bez jej pitvy, v prítomnosti cyst a nádorov mediastína, pľúcneho tromboembolizmu.

Pri diferenciálnej diagnóze disektívnej aneuryzmy s infarktom myokardu by ste mali zvážiť možnosť kombinácie disekcie aorty s ochorením koronárnych artérií, možnosti zapojenia sa do procesu pitvy koronárnych artérií, často pravej koronárnej artérie. V takýchto prípadoch je mimoriadne ťažké stanoviť počiatočnú príčinu vzniku bolesti.

Menej často je disekčná aneuryzma aorty asymptomatická. Ale bezbolestná možnosť nie je typická pre aterosklerózu. Častejšie sa bezbolestná forma nachádza u pacientov s Marfanovým syndrómom, ako aj u pacientov, ktorí užívali steroidné hormóny po dlhú dobu. S bezbolestnou variantou chronickej disekcie aneuryzmy proximálnej alebo distálnej aorty sa často znižuje perfúzia abdominálnych orgánov. Toto môže spôsobiť vznik bolesti v bruchu, rozvoj črevnej koliky, zlyhanie obličiek.

Ak sa vytvoria aneuryzmy torako-abdominálnej aorty bez pitvy, potom syndróm bolesti pre nich tiež nie je veľmi charakteristický. Vyskytuje sa len v 5-8% takýchto prípadov a je spôsobená hlavne okluzívnymi stenotickými léziami viscerálnych artérií. Bolestivý syndróm s veľmi veľkým aneuryzmom môže byť spôsobený natiahnutím zadného cípu parietálneho peritoneum (AV Pokrovsky).

Okrem bolesti môže byť aortálna disekcia sprevádzaná neurologickými príznakmi. U takýchto pacientov sa môže objaviť mdloba, ischemická paraparéza a paralýza, paraplegia zapríčinená postihnutím ciev v mieche, ako aj Hornerov symptóm. Ťažká komplikácia disekčnej aneuryzmy je akútnym porušením mozgového obehu, čo môže viesť k krvácaniu, opuchu mozgu a smrti. Akútna ischémia dolných končatín, nižšia paraplegia, akútna ischémia viscerálnych orgánov sa niekedy vyskytujú u komplikácií akútnej aortálnej disekcie.

Objektívnym vyšetrením pacientov s disekciou distálnej hrudnej aorty je možné zaznamenať nízky krvný tlak. Disekcia aorty v distálnej časti, jej ruptúra, sprevádzaná hemotoraxom a hemoperikardom, sa môžu vyskytnúť aj pri výraznej hypotenzii. Treba mať na pamäti, že u takýchto pacientov sa v dôsledku drastického celkového hemodynamického poškodenia, vývoja sekundárneho akútneho koronárneho a celkového zlyhania srdca a hlbokých porúch neuroendokrinného systému často vyvíja systémový pokles krvného tlaku - šok. U niektorých pacientov, na pozadí systémovej normoterapie alebo dokonca hypertenzie, je štandardná metóda na meranie krvného tlaku v ulnárnej tepne určená hypotenziou - „pseudohypotóniou“. Vyskytuje sa ako výsledok kompresie aneuryzmy subclavia artérie.

Objektívne vyšetrenie u väčšiny pacientov s akútnou disekciou aorty môže byť určené oslabením pulzácií v periférnych artériách. Tento symptóm sa vyskytuje pri disekcii aorty v proximálnej oblasti so zapojením vetiev aortálneho oblúka. Pri retrográdnej disekcii v distálnej aorte dochádza k oslabeniu pulzácie v ľavej subklavickej artérii. Pulzácia femorálnych artérií môže byť oslabená v dôsledku oklúzie abdominálnej aorty alebo ilických artérií. V prípade chronického priebehu pitvy aneuryzmy aorty môže pulzácia na periférnych artériách zostať dlhodobo uspokojivá kvôli retrográdnej perfúzii.

Akútna stratifikácia torakabdominálnej aorty je charakterizovaná výskytom tachykardie, ktorá odráža rýchle zahrnutie kompenzačných mechanizmov potrebných na udržanie potrebnej úrovne hemodynamiky. Pri chronickom priebehu pitvy aneuryzmy sa tachykardia vyskytuje oveľa menej často v dôsledku vývoja kompenzačno-adaptívnych reakcií, najmä pri aneuryzme zostupnej aorty.

Veľké diagnostické informácie v prípade pitvy aneuryzmy aorty dávajú metódu auskultácie. Akútna disekcia aorty je charakterizovaná výrazným auskultúrnym vzorom. V prípade disekcie proximálnej aorty s rozvojom aortálnej insuficiencie dochádza k oslabeniu alebo vymiznutiu prvého srdcového tonusu, počuť rytmus rytmu a diastolický šelest. Pri akútnej a chronickej disekcii aorty sa niekedy prejavuje systolický šelest s maximálnym zvukom v interstorovom priestore II - III pozdĺž parasternálnych alebo paravertebrálnych línií. Intenzita systolického hluku pri disekcii aorty závisí od priemeru proximálneho fenestrácie - čím väčší je priemer, tým menej je tento šum detekovaný.

V torakabdominálnych aneuryzmoch aorty je systolický šelest veľmi informatívnym symptómom a je počuť u väčšiny pacientov.

Pri akútnej a chronickej disekcii aorty je potrebné vykonať auskultizáciu nielen celej hrudníka, ale aj brucha. So separáciou zostupnej hrudnej a abdominálnej aorty je možné počuť systolický šelest nielen na prednom povrchu brucha, pozdĺž aorty, ale aj v medziklopných, epigastrických, nad obličkovými a iliakálnymi artériami.

Asymptomatické aneuryzmy, ktoré pulzujú v strednej alebo dolnej časti abdominálnej oblasti, môžu byť často zistené počas rutinného fyzického vyšetrenia brušnej dutiny. Vo väčšine prípadov sa vyvíjajú u mužov starších ako 50 rokov. Ultrazvuk, ktorý možno vykonať na iný účel, môže tiež detekovať asymptomatickú aneuryzmu. Táto metóda je veľmi informatívna, odporúča sa aplikovať ju na potvrdenie diagnózy po objektívnom vyšetrení v prípadoch podozrenia na aneuryzmu. Súčasne s aneuryzmou brušnej aorty, pri starostlivom vyšetrení pacientov, môžu tiež odhaliť aneuryzmy inej lokalizácie, napríklad v popliteálnej alebo femorálnej artérii.

Dokonca aj pri malých aneuryzmoch sa môže vyskytnúť periférna embólia s rozvojom arteriálnej insuficiencie v nohách. Niekedy môžu byť aneuryzmy komplikované ich prasknutím. Dokonca aj na najlepších klinikách na svete má aneuryzma aorty za následok smrť 25-50% pacientov pred ich hospitalizáciou alebo pred dosiahnutím operačného stola.

Komplikácie vznikajúce pri pitve aorty sú tiež sprevádzané zvláštnymi auskultačnými javmi. Krvácanie do perikardu alebo rozvoj sekundárnej fibrínovej perikarditídy môže spôsobiť perikardiálny frikčný hluk. S akútnou disekciou aorty, s jej ruptúrou a tvorbou fistuly medzi komorou a átriom, ako aj s trhaním aorty v oblasti pľúcnej artérie v predkardiálnej oblasti je možné počuť hrubý systolický šelest. Krvácanie do ľavej pleurálnej dutiny pri prasknutí aorty, spôsobujúce atelektázu pľúc, je sprevádzané prudkým oslabením dýchania v ľavej polovici hrudníka.

Okrem opísaných hlavných symptómov, ktoré sú charakteristické pre tvorbu torakabdominálnych aneuryziem a aortálnej disekcie, sa v niektorých prípadoch môžu vyskytnúť tzv. Kompresné symptómy v dôsledku kompresie susediacich orgánov a tkanív aneuryzmou, ktorá sa zväčšuje.

Tieto symptómy zahŕňajú: paradoxnú pulzáciu v sternoklavikulárnom kĺbe; syndróm superior vena cava spojený s jeho kompresiou aneuryzmou vzostupnej aorty; chrapot alebo strata hlasu vyplývajúca z parézy recidivujúceho nervu; dýchavičnosť a kašeľ s tlakom na priedušnicu a priedušky; hemoptýza s eróziou pľúcneho parenchýmu; dysfágia v dôsledku kompresie pažeráka aneuryzmou; črevné krvácanie s črevnou eróziou; žltačka v kompresii portálnej žily.

Okrem toho, keď je aneuryzma aorty rozrezaná a roztrhnutá, ak ochorenie trvá niekoľko dní, môže dôjsť k resorpčnému syndrómu v dôsledku absorpcie pyrogénnych látok do krvi z ischemických orgánov a tkanív alebo krvácania do susedných tkanív. Prejavuje sa subfebrilným stavom, výskytom neutrofilnej leukocytózy s posunom doľava, zvýšenou ESR a ďalšími nešpecifickými laboratórnymi zmenami.

Ak zhrnieme údaje o diagnóze aneuryzmy aorty, je potrebné zdôrazniť dôležitosť histórie, ktorá umožňuje identifikovať rizikové faktory pre rozvoj aneuryzmy a pitvy aorty. Táto patológia je charakterizovaná akútnym vývojom ochorenia s náhlym výskytom syndrómu intenzívnej bolesti, ktorý má migračný charakter, ktorý sa vyskytuje častejšie na pozadí fyzickej námahy. Fyzikálne vyšetrenie najčastejšie odhalilo arteriálnu hypertenziu, tachykardiu, systolický a diastolický šelest cez aortu, oslabenie a (alebo) asymetriu pulzácií v periférnych artériách.

Vzhľadom na nešpecifickosť týchto príznakov je však v takýchto prípadoch absolútne nevyhnutné mať komplexné a naliehavé inštrumentálne vyšetrenie pacientov.

Najpresnejšia a včasná diagnóza aneuryziem a aortálnej disekcie je možná len s kombináciou starostlivo zozbieranej histórie, objektívneho a inštrumentálneho vyšetrenia pacientov. Na tento účel by sa mal použiť celý dostupný arzenál inštrumentálnych metód vyšetrenia - RTG hrudníka, transtorakálna a transesofageálna echokardiografia, ultrazvuk, počítačová tomografia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou, aortografia.

Prognóza vývoja aneuryzmy aorty je vždy vážna, najmä pri akútnych disektoch aneuryziem a akútnej disekcii aorty. Len včasná diagnostika a včasná chirurgická liečba pacientov s touto patológiou môžu zlepšiť prognózu a spôsobiť zníženie mortality u týchto pacientov.

Aeuryzma aorty

Príručka chorôb

lokalizácia
• Hrudná aorta: vzostupná časť, oblúk, zostupná časť.
• Abdominálna aorta.
• torakabdominálna aneuryzma.

tvar
• Baggy, ostro.

komplikácie
• Exfoliácia, ruptúra ​​(20% prvý prejav), vnútorné krvácanie, hypovolemický šok, trombóza a tromboembolizmus.

Žiadna rodinná anamnéza
• Expanzia (Z-kritérium ≥2) alebo aortálna disekcia + subluxácia šošovky.
• Expanzia alebo disekcia mutácie aorta + FBN1.
• Expanzia alebo disekcia systémovej klasifikácie aorta + ≥ 7 bodov.
• Prítok šošovky + mutácia FBN1 + dilatácia aorty.

Rodinná anamnéza
• Subluxácia šošovky.
• FBN1 mutácia.
• Systémové hodnotenie ≥ 7 bodov.
• Expanzia aorty: Z-kritérium ≥2 u osôb starších ako 20 rokov alebo ≥ 3 u osôb mladších ako 20 rokov.

Ds: Aterosklerotická aneuryzma abdominálnej aorty s ruptúrou. [I71.3]
Pozadie Ds: Hypertenzia.

Ds: Disekčná aneuryzma hrudnej a abdominálnej aorty. [I71.5]

Ds: CHD: stabilná angína III FC. [I20.8]
Sprievodné Ds: aneuryzma abdominálnej aorty suprarenal (5,2 cm). Dyslipidémia 2a. Fajčenia.

Ds: Marfanov syndróm: aneuryzma hrudnej aorty, regurgitácia aorty, prolaps mitrálnej chlopne s regurgitáciou, subluxácia šošovky. [Q87.4]
Komplikácie: Chronické srdcové zlyhanie, II FC.

Hrudná aneuryzma aortálnej aorty
• Maximálny priemer aorty ≥45 mm v Marfanovom syndróme s rizikovými faktormi (rodinná anamnéza pitvy aorty, expanzia> 3 mm / rok, závažná aortálna alebo mitrálna regurgitácia).
• Maximálny priemer aorty ≥ 50 mm s bicuspidálnou chlopňou a rizikové faktory (hypertenzia, rodinná anamnéza pitvy aorty, expanzia> 3 mm / rok).
• Maximálny priemer aorty ≥ 55 mm v ostatných prípadoch bez elastopatie.

Aeuryzma aortálneho oblúka
• Maximálny priemer aorty ≥55 mm: operácia.

Aneuryzma zostupnej aorty
• Maximálny priemer aorty ≥55 mm: endovaskulárna protetika.
• Maximálny priemer aorty ≥60 mm: operácia.

Aneuryzma abdominálnej aorty
• Priemer mužov ≥ 55 mm u mužov, ≥ 50 mm u žien.
• Expanzia> 5 mm / rok.

Ultrazvuk aorty srdca: ktoré choroby umožňuje odhaliť, ukazovatele sú normálne, náklady

Srdce je prostredníctvom aorty spojené s inými orgánmi a systémami. Môže mať veľa patológií. Na ich určenie je priradený aortálny ultrazvuk srdca. Prieskum je bezpečný, vysoko informatívny a nemá žiadne vekové obmedzenia. Tento postup nevyžaduje špeciálny tréning a je úplne bezbolestný. V opačnom prípade sa vyšetrenie nazýva echokardiografia.

Popis ultrazvuku aorty srdca

Ultrazvuk srdca aorty - čo to je a aký druh má? Toto je prieskum, ktorý sa vykonáva pomocou špeciálneho vybavenia. Snímač sa pohybuje nad telom, ktorý vysiela do počítača ultrazvukové signály. Tu sa spracováva a zobrazuje na obrazovke vo forme obrázkov alebo grafov. Echokardiografia má niekoľko typov:

1. M-echokardiografia alebo jednorozmerná. Údaje sa zobrazia na monitore ako graf.
2. Dvojrozmerná (alebo B-echokardiografia). Údaje sa zobrazia na monitore ako sivobiely obraz. Ukazuje relaxáciu a kontrakciu myokardu, pohyb srdcových chlopní.
3. Dopplerova echokardiografia umožňuje vyhodnotiť prietok krvi (vrátane reverznej). Na obrázku je krvný obeh zobrazený modrou a červenou farbou. Záleží na jeho smere. Meria sa nielen rýchlosť prúdenia krvi. Ale priemery otvorov, ktorými prechádza.
4. Echokardiografia s kontrastom vám umožňuje jasnejšie vizualizovať akékoľvek odchýlky od normy.
5. Stresová echokardiografia sa vykonáva pri fyzickej námahe. V ranom štádiu je možné identifikovať toľko chorôb.

Môže sa tiež vykonať transesofageálna echokardiografia. Senzor sa vkladá do tela cez hrdlo.

Prečo potrebujem echokardiografiu

To vám umožní určiť veľkosť srdcových komôr, hrúbka stien a stien, oblasť ventilov. Počas diagnózy sa odhaduje priemer hlavných ciev, rýchlosť prietoku krvi a objem krvi emitované srdcovými komorami. To vám umožní včas identifikovať patologické zmeny (vrátane aneuryzmy aorty) a predpísať včasnú liečbu.

Anatomické znaky aorty srdca

Aorta je najväčšia nádoba v tele (podľa dĺžky, priemeru, objemu prietoku krvi). Má trojvrstvovú stenu a mnoho vetiev, cez ktoré sa dodáva krv do všetkých systémov a orgánov. Aortálne patológie preto ovplyvňujú prácu celého organizmu.

Toto hlavné plavidlo je konvenčne rozdelené na tri časti - oblúk, vzostupnú a zostupnú časť. Tá je najdlhšia. Končí pri 4. bedrovom stavci. Vzniknú ilické artérie, ktoré už patria do abdominálnej aorty. Vzostupná časť srdca začína od ľavej komory.

Aortálne patológie

Normálne je aorta dutá, rúrkovitá, s hladkými stenami. Ich hrúbka je do 3 mm, priemer vo vzostupnej časti je 2-3,7 cm, v oblasti oblúka 2,4 cm a v zostupnej časti 1-1,3 cm, systolická amplitúda je väčšia ako 7 mm. V prípade odchýlok od normy sa zaznamenávajú rôzne patológie:

1. Aortické aneuryzmy na ultrazvuku srdca (fusiform alebo saccular) môžu skomplikovať aterosklerózu alebo sa stať prejavmi iných patologických stavov - aortoarteritídy, syfilitnej aortitídy, Erdheimovej choroby (medionekrózy) alebo Marfanovho syndrómu. Po poraneniach sa objavujú aj aneuryzmy, vrodené anomálie (napríklad s aortálnou bicuspidálnou chlopňou).
2. Tyakayasuova choroba (aortálne oblúky).
3. Disekcia (separácia) aorty. Poškodenie môže nastať vo vzostupnej alebo zostupnej časti, v oblúku av spodnej časti.
4. Nešpecifická aortoarteritída.
5. Dilatácia aorty je sprevádzaná dyspláziou spojivového tkaniva.
6. Aneuryzma Valsavových dutín sa vyznačuje vyvýšením stien. Môže sa vyskytnúť pri nadklapannom stenóze alebo aortoparteritíde. U detí sa dá diagnostikovať dilatácia valsavských dutín, ktoré nedosiahli stupeň aneuryzmy.
7. Aortálna kalcifikácia spôsobuje aortálnu stenózu.

Najčastejším ochorením je ateroskleróza. Vyznačuje sa zhutnením a zahusťovaním stien aorty (difúzne alebo lokálne). V tomto prípade sú obrysy nerovnomerné. Poškodenie stien môže byť mierne, stredné alebo ťažké. Existujú aj vrodené aortálne defekty.

Príčiny a klinické prejavy poškodenia aorty

K poškodeniu aorty dochádza v dôsledku patologických stavov kardiovaskulárneho systému, vysokého krvného tlaku, zápalových procesov. Príčinou môžu byť vrodené srdcové vady. Mnohé choroby sú vyvolané inými patológiami. Klinické prejavy môžu byť rôzne:

• konštantná dýchavičnosť;
• búšenie srdca;
• bolesť na hrudníku;
• srdcové šelesty;
• nedostatok vzduchu;
• strata vedomia;
• únava;
• pretrvávajúce závraty.

Pacienti sa často sťažujú na závraty, únavu. Symptómy závisia od ochorenia.

Diagnostika abnormalít aorty

Po prvé, kardiológ vykonáva vonkajšie vyšetrenie kože, počúva srdce, počúva pacientove sťažnosti. Meraný pulz, krvný tlak. Potom ultrazvuk, echokardiografia. Pomocou diagnostiky sa zistia zmeny v G vlne a 5T segmente, hypertrofia ľavej komory. Pri srdcovej tamponáde ukazuje echokardiogram pokles amplitúdy zubov. Aortografia pomáha zistiť:

• klapka vnútornej vrstvy;
• chyby pri plnení;
• prenikanie kontrastného činidla do intramurálnej oblasti;
• dvojitý lúmen;
• aortálna insuficiencia;
• stláčanie lumen false.

Indikácie ultrazvuku aorty srdca

Ultrazvukové vyšetrenie sa vykonáva pri zisťovaní akýchkoľvek abnormalít v srdci. Echokardiografia je najjednoduchší a najrýchlejší spôsob identifikácie patológií, dokonca aj v ranom štádiu vývoja. Indikácie pre ultrazvuk:

• angina pectoris;
• dýchavičnosť (ak jej pôvod nie je jasný);
• srdcový šelest a jeho zlozvyky;
• infarkt myokardu;
• trombóza;
• opuch;
• kŕčové žily dolných končatín.

Ultrazvuk je tiež indikovaný pre príznaky srdcového zlyhania, akútnej alebo chronickej ischémie. Rušivé symptómy môžu byť bledé alebo modravé.

Kontraindikácie a komplikácie

Kontraindikácie na ultrazvuk nie je. Transtorakálne vyšetrenie sa však neodporúča u ľudí s kardiostimulátorom alebo veľkým podkožným tukom. Po echokardiografii nie sú žiadne komplikácie, táto metóda je bezpečná a môže byť použitá aj pre malé deti. Jediné, čo sa môže stať, je alergická reakcia na gél aplikovaný pred diagnózou. To sa však deje v extrémnych prípadoch.

Príprava na

Príprava na ultrazvuk nevyžaduje dodržiavanie diéty alebo pitného režimu, čistenie čriev. Naposledy môžete jesť tri hodiny pred štúdiom. Niekedy môže byť potrebná predliečebná terapia (napríklad na vyrovnanie krvného tlaku a rýchleho pulzu). Pred intravaskulárnym ultrazvukom je posledné jedlo povolené 6 hodín pred zákrokom, 4 hodiny sa zastaví príjem tekutín.

Vykonanie postupu

Pacient sa pása do pása a leží na gauči, na chrbte. Na hrudník sa aplikuje špeciálny gél. Potom lekár v tejto oblasti riadi senzor. Jeho sklon sa mení pre presnejšie informácie. Senzor je inštalovaný v jugulárnej jamke, v medzirebrovom priestore, vľavo od hrudnej kosti, v procese xiphoidu. Výsledky dekódovania po ultrazvuku sa vykonávajú okamžite a vydávajú sa do rúk.

Indikátory sú normálne

Norma veľkosti aorty srdca pre každého jednotlivca v závislosti od veku, pohlavia. Pre dospelých existujú určité ukazovatele. Počas vyšetrenia sa najprv vyhodnotia hodnoty aorty. Jeho priemer vo vzostupnej časti je normálny - nie viac ako 40 mm. Pľúcna tepna by mala byť medzi 11 a 22 mm. Najvyššia rýchlosť prietoku krvi cez trikuspidálnu chlopňu je 0,3-0,7 m / s, mitrálna - 0,6-1,3 m / s. Otvorená plocha aortálnej chlopne je 3-4 cm2.

Užitočné video

V tomto videu je možné nájsť problémové zmeny, ktorým čelia pacienti.

Aké choroby možno identifikovať

Použitie ultrazvuku môže odhaliť skryté abnormality u športovcov, ktorí zažívajú veľký tlak na srdce. Diagnostika pomáha identifikovať:

1. Hypertenzia, ktorej príznakom je koarktácia aorty alebo stenózy (porucha chlopne). Ochorenie je tiež indikované expanziou aorty vo vzostupnej časti a aterosklerotických plakov v ústach.
2. Poruchy srdcových chlopní. Častejšie je ovplyvnený mitrál.
3. Stenóza mitrálnej chlopne. V tomto prípade sa obsah ľavej komory uvoľní do aorty.
4. Nedostatok mitrálnej chlopne je charakterizovaný reverzným prietokom krvi.
5. Poruchy aorty trikuspidálnej chlopne. Pri stenóze sa otvorenie znižuje, myokard sa zahusťuje. Aortálna insuficiencia je sprevádzaná neúplným uzatvorením ventilu. Počas ultrazvuku sa vyhodnocuje dĺžka krvného obehu, ktorý sa hodí do ľavej komory.

Ultrazvuk môže odhaliť komplikácie po infarkte. Napríklad srdcová aneuryzma, prepážková medzera medzi komorami, porušenie papilárneho svalu a steny orgánu, tamponáda.

Transesofageálna echokardiografia umožňuje vyšetrenie mitrálnej chlopne, odhalenie abscesu koreňa aorty, infekčnej endokarditídy. Diagnóza pomáha identifikovať defekty septum, aneuryzmy aorty.

V súčasnosti je ultrazvuk najbezpečnejšou a najuniverzálnejšou diagnostickou metódou. Cena prieskumu závisí od regiónu, umiestnenia kliniky, vybavenia. V klinikách sa ultrazvuk vykonáva bezplatne, v súkromných zdravotníckych zariadeniach - od 110 rubľov a môže dosiahnuť až 2000 rubľov. (ak sú súčasne vyšetrené aj iné orgány).

Abdominálna aorta v zdraví a chorobe.

Normálna abdominálna aorta

Normálna dospelá aorta v priereze sa meria maximálnym vnútorným priemerom, ktorý sa pohybuje od 3 cm na úrovni xiphoidného procesu do 1 cm na úrovni rozdvojenia. Krížové a zvislé priemery rezu by mali byť rovnaké.

Merania by sa mali vykonávať na rôznych úrovniach po celej dĺžke aorty. Akékoľvek významné zvýšenie priemeru pod lokalizovaný úsek je patologické.

Aortu možno nahradiť skoliózou, retroperitoneálnymi nádormi alebo poškodením para-aortálnych lymfatických uzlín; v niektorých prípadoch môže simulovať aneuryzmu. Na identifikáciu pulzujúcej aorty je potrebné pozorné priečne skenovanie: lymfatické uzliny alebo iné extraaortálne štruktúry sa zobrazia zozadu alebo okolo aorty.

Ak má prierez aorty priemer väčší ako 5 cm, je nutná neodkladná výzva pre lekárov. Existuje vysoké riziko prasknutia aorty tohto priemeru.

Významné zvýšenie priemeru aorty v dolných častiach (smerom k panve) je patologické; detekcia zvýšenia priemeru aorty nad normálne hodnoty je tiež veľmi podozrivá z aneuryzmálnej expanzie. Je však potrebné rozlišovať aneuryzmu od pitvy aorty a u starších pacientov môže významná tortuozita aorty maskovať aneuryzmu. Aneuryzma môže byť difúzna alebo lokálna, symetrická a asymetrická. Vnútorné odrazené ozveny sa objavujú v prítomnosti zrazeniny (trombu), ktorá môže spôsobiť zúženie lúmenu. Ak sa v lúmene zistí krvná zrazenina, meranie cievy by malo zahŕňať krvnú zrazeninu aj negatívny lúmen cievy. Je tiež dôležité merať dĺžku postihnutej oblasti.

Ako pulzujúca aneuryzma sa môže klinicky užívať aj podkovová oblička, retroperitoneálny nádor a zmenené lymfatické uzliny. Obličky podkovy môžu vyzerať anechoicky a pulzujúco, ako isthmus leží na aorte. Priečne rezy av prípade potreby rezy pod uhlom pomôžu rozlíšiť štruktúru aorty a obličiek.

Prierez aorty v ktorejkoľvek úrovni by nemal presiahnuť 3 cm, ak je priemer väčší ako 5 cm alebo ak sa aneuryzma dramaticky zvýši (nárast o viac ako 1 cm za rok sa považuje za rýchly), existuje značná pravdepodobnosť disekcie.

Keď sa v oblasti aneuryzmy aorty zistí únik tekutiny a ak je u pacienta bolesť, situácia sa považuje za veľmi vážnu. To môže znamenať únik krvi.

Stratifikácia môže nastať na akejkoľvek úrovni aorty v krátkom alebo dlhom úseku. Najčastejšie sa môže disekcia objaviť v hrudnej aorte, ktorú je ťažké vizualizovať ultrazvukom. Aortálna disekcia môže vytvoriť ilúziu zdvojnásobenia aorty alebo zdvojenia lúmenu. Prítomnosť trombu v lúmene môže zväčša maskovať disekciu, pretože lumen aorty bude zúžený.

V každom prípade, ak dôjde k zmene priemeru aorty, môže byť podozrenie na jej stratifikáciu a zvýšenie. Pozdĺžne a priečne rezy sú veľmi dôležité pre určenie celej dĺžky úseku zväzku; Mali by sa tiež vykonať šikmé rezy, aby sa objasnil rozsah procesu.

Keď sa zistí aneuryzma aorty alebo disekcia aorty, v prvom rade je potrebné vizualizovať renálne artérie a pred operáciou určiť, či sú týmto procesom ovplyvnené alebo nie. Ak je to možné, je tiež potrebné určiť stav ilických tepien.

Každé lokálne zúženie aorty je významné a malo by byť vizualizované a merané v dvoch rovinách s použitím pozdĺžnych a priečnych rezov na určenie rozsahu procesu.

Ateromatózna kalcifikácia môže byť detegovaná v celej aorte. Ak je to možné, je potrebné sledovať aortu po bifurkácii pozdĺž pravej a ľavej iliakálnej artérie, ktorá by mala byť tiež vyšetrená na stenózu alebo zväčšenie.

U starších pacientov môže byť aorta spletitá a zúžená v dôsledku aterosklerózy, ktorá môže byť fokálna alebo difúzna. Kalcifikácia steny aorty vytvára hyperechoické oblasti s akustickým tieňom. Môže sa vyvinúť trombóza, najmä na úrovni bifurkácie aorty, po ktorej nasleduje uzavretie cievy. V niektorých prípadoch je potrebné dopplerografické vyšetrenie alebo aortografia (kontrastná rádiografia). Pred uskutočnením diagnózy stenózy alebo expanzie je potrebné preskúmať všetky časti aorty.

Ak pacient podstúpil operáciu aortálnej protézy, je dôležité určiť echograficky polohu a veľkosť protézy pomocou priečnych rezov, aby sa zabránilo stratifikácii alebo úniku krvi. Kvapalina vedľa štepu môže byť spôsobená krvácaním, ale môže byť tiež výsledkom obmedzeného edému alebo zápalu po operácii. Je potrebné vykonať koreláciu medzi klinickými údajmi a výsledkami ultrazvuku. Vo všetkých prípadoch je potrebné určiť celú dĺžku protézy, ako aj stav aorty nad ňou a pod ňou.

Aneuryzma v nešpecifickej aorte sú častejšie u žien do 35 rokov, ale niekedy aj u detí. Aortitída môže postihnúť akúkoľvek oblasť zostupnej aorty a môže spôsobiť tubulárnu expanziu, asymetrickú expanziu alebo stenózu. Na identifikáciu lézií je potrebná dôkladná štúdia renálnych artérií. Pacienti s aortitídou musia mať ultrazvuk každých 6 mesiacov, pretože oblasť stenózy môže byť následne rozšírená a môže sa stať aneuryzmou. Keďže echografia neposkytuje vizualizáciu hrudnej aorty, je potrebná aortografia na určenie stavu aorty od aortálnej chlopne po borturáciu aorty a na určenie stavu hlavných vetiev.

Veľkosť aorty je normálna

V modernej kardiochirurgii, keď sa operácie začali vykonávať s nižším rizikom vzniku intra- a pooperačných komplikácií, v porovnaní s predchádzajúcimi rokmi sa začali objavovať úlohy revízie niektorých indikácií operácií a boli vyvinuté kritériá, ktoré by sa mohli riadiť. To umožní, aby moderná kardiochirurgia, okrem korekcie výsledných patologických zmien v srdci, mala preventívny charakter.

Hoci mnohé články opisujú spôsoby resekcie aneuryziem hrudnej aorty a jej rozšírenia, informácie o povahe tejto patológie sú obmedzené na stanovenie kritérií pre chirurgický zákrok. Hodnotili sme údaje o 230 pacientoch s aneuryzmatami hrudnej aorty a rozšírenia, ktoré boli analyzované na Yale University School of Medicine. Táto počítačová databáza obsahovala 714 kazuistík (magnetická rezonancia, počítačová tomografia, echokardiografia). Priemerná veľkosť hrudnej aorty u týchto pacientov v počiatočnej prezentácii je 5,2 cm (rozsah od 3,5 do 10 cm).

Priemerný rast je normálny - 0,12 cm / rok. Miera prežitia 1 a 5 rokov je 85 a 64%. U pacientov s disekciou aorty je miera prežitia nižšia (83% - 1-ročný; 46% - 5-ročný) ako u pacientov bez zväzku (89% - 1-ročný; 71% - 5-ročný). V prípade plánovaných operácií bola úmrtnosť 9,0%; a pre núdzové situácie - 21,7%. Priemerná veľkosť pri prasknutí alebo disekcii aorty je 6,0 cm pre vzostupné aneuryzmy a 7,2 cm pre zostupné aneuryzmy.

Viacrozmerná retrospektívna analýza so samostatným hodnotením rizikových faktorov pre akútnu disekciu alebo ruptúru ukázala, že veľkosť väčšia ako 6,0 cm zvyšuje ich pravdepodobnosť o 32,1% pre vzostupné aneuryzmy (p = 0,005). Pre zostupné aneuryzmy sa táto pravdepodobnosť zvýšila o 43% s veľkosťou väčšou ako 7,0 cm (p = 0,006). Ak sa priemerná veľkosť počas pitvy alebo ruptúry použila ako kritérium pre chirurgický zákrok, potom by polovica pacientov mala závažné komplikácie pred operáciou.

Na základe tohto kritéria je pod priemerom už indikácia pre operáciu. Na základe tejto analýzy sa odporúča, aby veľkosť 5,5 cm bola prijateľná pre selektívnu resekciu, pretože resekcia pri tejto veľkosti sa môže uskutočniť s relatívne nízkou mortalitou. Pre zostupnú aneuryzmu aorty, pri ktorej sú perioperačné komplikácie väčšie a stredná veľkosť počas komplikácie je veľká, odporúčame intervenciu s veľkosťou 6,5 cm alebo viac.

Aeuryzmy hrudnej aorty sú závažné stavy, ktoré často vyžadujú chirurgický zákrok v dôsledku hrozby pitvy alebo prasknutia. Priebeh aneuryzmy aorty je často spojený s lokalizáciou a primárnou príčinou vzniku. U pacientov s Marfanovým syndrómom sú bežné aneuryzmy vzostupnej aorty s chronickou aortálnou insuficienciou a aortálnymi koreňmi a ruptúrami, ktoré sú primárnou príčinou skrátenej dĺžky života. U pacientov s aterosklerotickými léziami vzostupnej aorty je najčastejšou príčinou smrti ruptúra. Podľa zákonov Laplaceovej sa dá predpokladať, že predispozičnými faktormi aneuryziem sú zväčšená veľkosť a zvýšené napätie steny aorty. Progresia ochorenia je rastúca expanzia a možné prasknutie aorty.

Nanešťastie je zrejmá korelácia medzi veľkosťou a pravdepodobnosťou ruptúry, ktorá je dobre známa pre aneuryzmy abdominálnej aorty a nie je vyhradená pre hrudnú aortu. Proces rozhodovania je ďalej komplikovaný skutočnosťou, že riziko nahradenia hrudnej aorty je väčšie ako u abdominálnej aorty. Resekcia a nahradenie vzostupných aneuryziem aorty štepom často vyžadujú ďalšie akcie, ako je koronárna reimplantácia a náhrada aortálnej chlopne, zatiaľ čo náhrada zostupnej hrudnej aorty prináša riziko paraplegie - poškodenia miechy. Joyce a kol. zistili, že približne 50% pacientov s aneuryzmou hrudnej aorty zomrelo do 5 rokov po diagnóze, že aneuryzmatické ochorenie malo negatívny vplyv a často sa pozorovali prípady trombózy koronárnych, cerebrálnych alebo iných periférnych arteriálnych oklúzií alebo aneuryzmatických ochorení.

Päťročné prežitie bolo približne 26,9% pre symptomatické aneuryzmy a 58,3% pre non-symptomatické aneuryzmy.

Pressler V., McNamara J. [19] uviedli, že priebeh aneuryziem hrudnej aorty, ktoré neboli chirurgicky ošetrené, skončil v ruptúre u 47% pacientov. S nárastom chirurgickej liečby zaznamenali pokles plánovanej úmrtnosti až o 5% a pre núdzové operácie až o 16% [19].

Pri vývoji chirurgických protokolov zohľadňuje manažment pacientov pre vhodný výber rizikové faktory, ktoré môžu ovplyvniť priebeh ochorenia. Špecifickým cieľom je vybrať pacientov, u ktorých sú oprávnené riziká. Súčasné odporúčania pre chirurgický zákrok sú vo veľkej miere založené na klinickom posúdení, vzhľadom na nedostatok solídnych vedeckých a štatistických údajov o vhodnom kritériu veľkosti pre operáciu.

Materiál a metódy. Pacienti boli zaradení do štúdie po tom, čo sa začalo s počítačovým vyhľadávaním u všetkých pacientov, ktorí podstúpili MRI sken, a boli spracované CT skeny alebo echokardiografia hrudnej aorty. Vyhľadávanie bolo filtrované, aby sa vylúčili pacienti so vzostupnou alebo zostupnou hrudnou aortou, s priemerom menším ako 3,5 cm a pacientmi mladšími ako 16 rokov. Vyhľadávanie sa uskutočnilo aj s cieľom identifikovať pacientov s aortálnou chirurgiou v anamnéze; Zistenia pitiev boli u všetkých pacientov, ktorí zomreli na aortálne ochorenie počas tohto obdobia. Prípadové štúdie sa uskutočnili na každom identifikovanom pacientovi. Údaje z nemocničných správ a počítačových súborov boli opätovne skontrolované z rôznych zdrojov (Nemocničná asociácia a Štátny register úmrtnosti v Connecticute). Táto počítačová databáza bola považovaná za súčasť prebiehajúceho výskumu v Yale Center for Thoracic Aortic Disease, hlavnom centre Nového Anglicka.

Databáza obsahuje 714 prípadov, štúdie (250 vypočítaných CT, 147 MRI a 317 echokardiogramov) sa vykonali na 230 pacientoch s aneuryzmou hrudnej aorty. Dinsmore R.E. et al. hlásili extrémne vysokú koreláciu medzi MRI, tomografickými skenmi a echokardiogrammi pri meraní aneuryziem hrudnej aorty. Z týchto 230 pacientov je 138 mužov, priemerný vek 62 rokov (od 16 do 92 rokov), z toho 25 pacientov s Marfanovým syndrómom.

Zo 230 pacientov s aneuryzmou hrudnej aorty tvorila hlavná skupina 174 pacientov, ktorí boli pravidelne vyšetrovaní. Táto skupina pacientov pozostávala zo 111 pacientov so vzostupnými aortálnymi dilatáciami (aneuryzmy), 11 s aneuryzmami aortálneho oblúka, 41 s klesajúcimi aortálnymi aneuryzmami a 11 s torakabdominálnymi aneuryzmatami. Konzistentné informácie o veľkosti aneuryzmy sa získali od 79 pacientov, ktorí nepodstúpili aortálnu operáciu. Obdobie štúdie sa pohybovalo od 1 do 106 mesiacov, v priemere 25,9 mesiaca. Tí pacienti, ktorí boli vyšetrovaní v celom rozsahu, boli zaradení do kontrolnej skupiny, aby zhodnotili rast veľkosti aorty a identifikovali rizikové faktory ovplyvňujúce rast v multivariačnom modeli. Podobný multivariačný model sa použil na štúdium faktorov ovplyvňujúcich ruptúru aneuryzmy, stratifikáciu alebo prežitie.

Z celkového počtu pacientov bolo v priebehu 11 rokov chirurgicky liečených aorty aorty (aneuryzmy). Celkovo bolo plánovaných 67 a 69 núdzových operácií, z toho 86 vzostupných aneuryziem alebo aneuryziem aorty (47 plánovaných a 39 núdzových) a 50 zväzkov aneuryziem hrudnej aorty (21 plánovaných a 29 núdzových).

Operácie na vzostupnej aorte sa uskutočňovali s použitím ochrany myokardu pri systémovej hypotermii (kryštaloid alebo krvná kardioplegia). Hlboká hypotermia so zástavou perfúzie sa použila pri nahradení oblúka as kontinuálnou perfúziou - pri nahradení vzostupnej aorty. Čas zastavenia IR - do 14 - 64 minút.

Manipulácie na zostupnej aorte sa zvyčajne uskutočňovali použitím predsieňovo-femorálnej perfúzie s použitím odstredivej pumpy bez okysličovadla, okrem toho, keď stav pacienta nebol dostatočne stabilný na kanyláciu, pôsobenie sa nahradilo technikou svorky a šitia.

Štatistická metóda. Štatistické metódy boli použité na identifikáciu a posúdenie rizikových faktorov pre nasledujúce predpovede: ročný priemerný rast aneuryzmy, miera komplikácií (akútna disekcia a / alebo ruptúra), mortalita a dlhodobé prežitie.

Analýza prežitia. Päťročné skóre prežitia sa vypočítalo analýzou životnej tabuľky (Kaplan-Meier). Rozdiely v prežití boli overené postupom LIFEREG vo verzii 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc., Kari N.S.).

Kaplan-Meierov graf prežitia. Hodnotenia päťročného prežitia sú ilustrované u pacientov s aneuryzmatami hrudnej aorty (GAA) oproti celkovej populácii (vekovo a pohlavne zhodnej) populácii (OH).

Výsledky a diskusia. Joyce J.W. et al. [21] uviedli päťročnú mieru prežitia aneuryziem vzostupnej hrudnej aorty s priemerom 6 cm alebo menej v 61% prípadov; aneuryzmy väčšie ako 6 cm mali v 38% prípadov päťročné prežitie. Úplné päťročné prežitie v našej sérii bolo pozorované v 64% prípadov. Predpokladá sa, že mortalita je spojená s aneuryzmou v prevažnej väčšine prípadov, aj keď adekvátne podrobnosti pre toto rozlíšenie boli často nedostupné. Prežitie je signifikantne nižšie pri klesajúcich aneuryzmoch aorty (39% počas 5 rokov) (p = 0,031). Pacienti so stratifikáciou mali nižšiu mieru prežitia (46% za 5 rokov).

Možnosti rastu. Špecifický ročný rast aneuryziem hrudnej aorty bol 0,29 cm / rok. To je v úzkom vzťahu s výsledkami, ktoré uvádza Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 cm / rok). Masuda Y. a kol. [27] informovali o rýchlosti rastu aneuryziem hrudnej aorty - 0,13 cm / rok. Hirose Y. a kol. [28] dávajú vysokú ročnú mieru rastu 0,44 cm / rok pre aneuryzmy hrudnej aorty. V nasledujúcej štúdii však Hirose Y. a kol. [28] viedla k výrazne nižšej miere.

Rozdiel v dvoch štúdiách [28] môže dobre vysvetliť rôzne stratégie používané na hodnotenie rastu. V nedávnych štúdiách Hirose Y. [28] sa použil regresný prístup, ktorý použil Dapunt O.E. et al. [26] av súčasnej štúdii pri hodnotení rastu aneuryzmy hrudnej aorty. Skoršie štúdie skupiny Hirose Y. [28] vypočítali, že rast sa rovná rozdielu medzi poslednou a prvou meranou veľkosťou delenou dĺžkou trvania štúdií.

Veľkosť bola tradične považovaná za dôležitý rizikový faktor pre komplikácie (t.j. akútnu disekciu a / alebo ruptúru) u pacientov s hrudnými aneuryzmami, čo bolo považované za najdôležitejší nezávislý faktor v rozhodnutí o plánovanom chirurgickom zákroku. Vplyv veľkosti na rast aneuryziem je vecou diskusie. Dapunt O.E. et al. [26] Všimnite si, že intenzívnejšie rozšírenia boli zistené u pacientov, ktorých priemer aorty s diagnózou bol> 5 cm. Hirose Y. a kol. [28] nezistili významný vplyv veľkosti na mieru rastu.

Dapunt O.E. et al. [26] uviedli, že prítomnosť hypertenzie koreluje s veľkým priemerom aorty, ale významne neovplyvňuje rýchlosť rastu aortálneho zväčšenia. Masuda Y. a kol. [27] uvádza priamy vzťah medzi veľkosťou diastolického tlaku a stupňom aortálnej dilatácie.

Pravdepodobnosť komplikácií. Je dôležité zvážiť prirodzený priebeh ochorenia u pacientov s hrudnými aneuryzmami, t. prípady akútnej stratifikácie a / alebo prasknutia tejto skupiny. Pressler V., McNamara J.J. [22] uviedli, že osem z deviatich prípadov ruptúry zostupnej aneuryzmy hrudnej aorty aorty bolo väčšie ako 10 cm av ďalších štúdiách boli hlásené komplikácie v oveľa menších veľkostiach. V štúdiách Gott V.L. et al [11], pre vzostupné aneuryzmy aorty u pacientov s Marfanovým syndrómom, priemerná veľkosť je indikovaná - 7,8 cm počas pitvy.

U siedmich z 26 pacientov (26,9%) sa však pozorovala exfoliácia s veľkosťou aneuryzmy 6,5 cm alebo menej. Okrem toho Crawford E.S. et al. [9] uvádza priemernú veľkosť počas ruptúry - 8,0 cm medzi 117 pacientmi s klesajúcimi hrudnými a torako-abdominálnymi aneuryzmami. Dapunt O.B. et al. [26] informujú o prasknutí hrudných aneuryziem, vyskytujúcich sa v ešte menších veľkostiach s priemernou veľkosťou 6,1 cm.

Tieto pozorovania naznačujú stratifikáciu alebo ruptúru so zväčšujúcou sa veľkosťou aneuryzmy. Priemerná veľkosť v čase roztrhnutia alebo delaminácie bola 6,0 cm pre vzostupné aneuryzmy a 7,2 cm pre zostupné aneuryzmy. Uskutočnila sa multivariačná retrospektívna analýza so zámerom izolovať rizikové faktory pre akútnu disekciu alebo ruptúru, ktoré ukázali, že veľkosť väčšia ako 6,0 cm zvyšuje pravdepodobnosť exfoliácie alebo ruptúry o 32,1% pre vzostupné aneuryzmy (p = 0,005). Pre zostupné aneuryzmy sa táto pravdepodobnosť zvýšila o 43% s veľkosťou väčšou ako 7,0 cm (p = 0,006). Frist W.H. et al. [33] vydávajú nasledujúce údaje pre vzostupné a zostupné aneuryzmy: 6 cm pre vzostupnú aortu a 7 cm pre zostupnú aortu.

Kritériá pre operáciu.

Ďalej sme sa pokúsili preukázať dôležitosť veľkosti hrudníka aneuryzmy pri ťažkých komplikáciách, ako je ruptúra ​​a aortálna disekcia. S našimi pozorovaniami sa snažíme demonštrovať jasne sa zvyšujúci výskyt komplikácií so zvýšením veľkosti aorty. Tieto pozorovania ukazujú, že priemerná veľkosť pri roztrhnutí a delaminácii je 6,0 cm pre vzostupné aneuryzmy a 7,2 cm pre zostupné aneuryzmy. Mnohorozmerná analýza rizikových faktorov ovplyvňujúcich akútnu stratifikáciu a / alebo ruptúru ukazuje, že veľkosť väčšia ako 6,0 cm je významným rizikovým faktorom (p = 0,005). Logistická analýza ukazuje 32,1% zvýšenie pravdepodobnosti delaminácie alebo ruptúry pre vzostupné aneuryzmy s priemernou veľkosťou väčšou ako 6,0 cm (p = 0,005) a 43,0% zvýšením pre zostupné aneuryzmy väčšie ako 7,0 cm (p = 0,006).

Tieto údaje silne vyžadujú použitie kritéria veľkosti pre chirurgickú náhradu aneuryzmálnej aorty, aby sa zabránilo komplikáciám ruptúry a disekcie. Okrem toho tieto údaje naznačujú, že by sa malo uplatňovať kritérium s nižšou veľkosťou, ako sa predtým odporúčalo.

Ak sa priemerná veľkosť v čase komplikácie (v tomto prípade: 6,0 cm pre vzostupnú a 7,2 cm pre zostupnú aortu) použije ako intervenčné kritérium, potom polovica pacientov počas intervencie bude mať pravdepodobne závažné komplikácie. Preto autori navrhujú intervenciu s kritériami mierne pod priemernou veľkosťou počas komplikácie. Navrhuje sa, aby sa chirurgický zákrok aplikoval vo veľkosti 5,5 cm pre vzostupné a 6,5 ​​cm pre zostupné aorty. Tieto kritériá umožňujú zásah pred katastroficky zvýšenou pravdepodobnosťou prasknutia a / alebo delaminácie.

Tieto odporúčania naznačujú, že elektívny chirurgický zákrok je oveľa bezpečnejší ako núdzový zásah. Pre vzostupné aneuryzmy a aneuryzmy oblúka aorty bol elektívny chirurgický zákrok veľmi bezpečný (4,3% mortalita). Tieto výsledky úmrtnosti sú vo veľkej miere kompatibilné s výsledkami iných centier. Hoci operácia na zostupnej aorte má vyššie riziko (19%), počet pacientov v tejto kategórii je relatívne menší, aby ovplyvnil konečný výsledok.

Mnohé z vyššie uvedených údajov ukázali, že prevádzka na vzostupnú aortu je bezpečnejšia. IR cez kanyláciu ľavej predsiene a femorálnej kanyly pomocou odstredivej pumpy ukázala, že je to bezpečná a spoľahlivá metóda na prevenciu p / o komplikácií: ischemických komplikácií, ako je zlyhanie obličiek a poranenie miechy. Okrem toho, objavenie sa inhibítora proteázy (aprotinínu) viedlo k významnému zníženiu straty krvi v dôsledku ochrany receptorov stien krvných doštičiek na začiatku IC. Uvoľnenie dakrónovej protézy ovplyvnenej kolagénom (Hemashield Meadox Medicals Inc., Oakland, N.J.) viedlo k zlepšeniu chirurgickej hemostázy, ktorá prakticky eliminovala krvácanie cez stenu protézy. Tieto skutočnosti hovoria v prospech prioritného selektívneho zásahu, aby sa zabránilo roztrhnutiu a oddeleniu aneuryziem.

Pri klesajúcich aneuryzmoch aorty by sa riziko paraplegie malo považovať za významnú intraoperačnú komplikáciu. Riziko paraplegie (spinálna genéza) v literatúre zostáva medzi 2 a 20%, v tomto prípade je to 4,0%. Je zrejmé, že staroba a komorbidita môžu viesť k častým komplikáciám, pri ktorých nie je indikovaný chirurgický zákrok. Každý pacient musí byť teda hodnotený individuálne a musí sa zvážiť očakávané riziko komplikácií (najmä paraplegie v klesajúcich aneuryzmoch aorty), aby sa predišlo komplikáciám, ako je ruptúra ​​a pitva. Okrem toho by sa mala zohľadniť úroveň lekárov v príslušnom lekárskom stredisku. Tu uvedené kritériá veľkosti sú navrhnuté pre menej závažných pacientov liečených v skúsenejších centrách.

Štúdie pacientov s Marfanovým syndrómom.

Viac ako 90% úmrtí v Marfanovom syndróme súvisí s komplikáciami aneuryzmy vzostupnej aorty. Keďže väčšina pacientov s Marfanovým syndrómom má určitý stupeň aortálnej insuficiencie (aortálny koreň - 6,0 cm), Gott, Lima a spoluautori odporúčajú profylaktickú liečbu aneuryziem, ktoré dosahujú 5,5-6,0 cm. Odporúčame intervenčné kritérium 5,0 cm pre pacientov s Marfanovým syndrómom, iné dedičné kolagénové vaskulárne ochorenia alebo rodinné prípady aortálnej insuficiencie.

Toto kritérium veľkosti je o niečo nižšie ako odporúčania pre intervenciu pri aterosklerotických aneuryzmoch vzostupnej aorty. Skúsenosti ukazujú, že u niekoľkých pacientov s Marfanovým syndrómom sa stratifikácia alebo ruptúra ​​vyskytli pri veľkosti menšej ako 5,0 cm. Títo mladí pacienti boli často v ťažkom klinickom stave. Profylaktická chirurgická liečba tak môže významne zlepšiť ich klinický stav a prognózu.

Vývoj intervenčných kritérií je komplexným výskumným úsilím. Skúmanie tohto problému je dôležité pre zlepšenie prežitia pacienta. Na určenie vhodných kritérií pre intervenciu sme sa uchýlili k štatistickej analýze. Tieto intervenčné kritériá by mali brať do úvahy vek pacienta, fyzickú kondíciu, priemernú dĺžku života, to znamená približovať sa kritériám intervencie pomocou štatistických metód z hľadiska prevencie komplikácií (separácia a ruptúra). Aneuryzmatický tlak, súbežná aortálna insuficiencia a akútna disekcia aorty sú všeobecne akceptovanými bežnými príznakmi chirurgického zákroku bez ohľadu na veľkosť aorty.

Niektoré aspekty sú stále diskutované v chirurgii chronického vzostupného ochorenia aorty: akú techniku ​​použiť pri liečbe (otvorená alebo obalená technika, priama alebo nepriama reimplantácia koronárnych artérií), ako chrániť mozog pri obnove aortálneho oblúka. Keď bol do plánu operácie zahrnutý aortálny koreň, implantácia potrubia obsahujúceho ventil sa zvyčajne uskutočňovala s použitím obalovej techniky s reimplantáciou koronárnych artérií a dakrónového transplantátu (8 mm). Iba ventilové protézy nechránia pred rekurentnou aneuryzmou vzostupnej aorty, čo vedie k reoperácii. Opakované operácie zároveň majú vysokú mieru úmrtnosti.

Niektorí autori použili techniku ​​wrapper. Čo sa týka krvácania, pravdepodobnosť skorej reoperácie je v tejto sérii nízka - 4,5% a dá sa porovnať s údajmi Kouchoukosa N. (2% je otvorená procedúra). U sledovaných pacientov nebola potrebná opakovaná operácia v prípade pseudoaneuryzmy vzostupnej aorty.

Reimplantácia koronárnych artérií s použitím dacronového transplantátu (8 mm) sa zdá byť spoľahlivejšia a technicky jednoduchšia ako priama reimplantácia alebo reimplantácia aortálnymi tlačidlami. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. a kol. [12] hlásili výskyt pseudo-aneuryzmy v koronárnych ústach po týchto operáciách [12,13].

Preto sa predpokladá, že použitie dakrónového transplantátu zabraňuje výskytu týchto komplikácií (ako je preukázané štandardnou koronárnou angiografiou). Výsledné pravé predsieňové fistuly sa uzavreli, s výnimkou jedného prípadu, kde sa vyžadovala druhá operácia. V deviatich prípadoch, keď bol implantovaný tubulárny štep, bola zaznamenaná náhla smrť z neznámej príčiny (nebola uskutočnená pitva). Možnosť falošných aneuryziem alebo fistúl vedúcich k smrti nebola vylúčená.

Zotavenie aortálneho oblúka je vždy indikované, keď sa aneuryzma posunie do aortálneho oblúka, keď sa oblasť disekcie rozširuje na oblúk, alebo keď je medzera intimy lokalizovaná na oblúku (2 prípady v tejto sérii). Autorom sa zdá, že zastavenie hypotermického IC vedie k neurologickým komplikáciám. Griepp R.B. et al. uviedli pomer (5,6%) neurologických komplikácií u 87 pacientov [15]. Autori uprednostňujú zastavenie hypotermického infračerveného žiarenia počas selektívnej katetrizácie veľkých ciev mozgu.

30-dňová mortalita bola pozorovaná u 7,6% pacientov a 6% s protetikami (boli použité ventily obsahujúce ventily). Galloway A.C. et al. [6] uviedli podobné miery úmrtnosti 5,3 a 5%.

Mnohé testy tiež naznačujú, že hlavnými rizikovými faktormi sú sprievodné transplantácie koronárnych artérií a pokročilý vek, ako ukázali iní autori. Prežitie ponecháva veľa, čo je žiaduce u pacientov, ktorí podstúpia chirurgický zákrok na chronické vzostupné ochorenie aorty: 48% počas 12 rokov v Kouchoukos N.T. et al. [13] a 57% na 7 rokov pre Culliford A.T. [34]. V tejto sérii je celkové prežitie 59,6% ± 3,7% počas 9 rokov u všetkých pacientov a 66,3% ± 4,5% počas 9 rokov u pacientov s potrubím obsahujúcim protetickú chlopňu (vrátane intraoperačnej mortality).

Prevažná príčina neskorej úmrtnosti nebola v tejto sérii zistená. Faktory, ktoré zvyšujú riziko, ako ukazuje jednorozmerná analýza, sú: čas IR, obnova oblúka aorty, chronická disekcia aorty a staroba.

záver

Protetika pomocou potrubia s ventilom, jeho obálka s reimplantáciou koronárnych artérií s Dacronovou protézou poskytuje dobré dlhodobé výsledky. Dlhodobé prežitie je stále nízke u pacientov s opakovanými operáciami srdca, s Marfanovým syndrómom, s chronickou disekciou aorty, s reformou aortálneho oblúka a u pacientov so zlyhaním srdca III - IV (NYHA).

prihláška

Pri štatistickej analýze sa brali do úvahy nasledujúce rizikové faktory: vek, pohlavie, kardiochirurgia, funkčná trieda HF, kardiotorakálny index, Marfanov syndróm, hypertenzia, predoperačné neurologické poruchy, chronická disekcia aorty, chirurgia bypassu koronárnych artérií, súbežná náhrada mitrálnej chlopne, oprava aortálneho oblúka, regurgitácia na aortálnej chlopni, trvanie upchávania aorty a trvanie extrapulmonálneho obehu.

Aktuálne odporúčania pre chirurgiu.

Nové údaje o pacientoch s Marfanovým syndrómom tiež ukázali nepresnosť v používaní veľkosti ako absolútne kritérium pre všetkých pacientov. Je potrebné predpokladať, že pomer veľkosti k absolútnej veľkosti (pomer aorty) má veľký význam. Pomer aorty sa vypočíta podľa vzorca: