Doprajte srdce

Prolaps mitrálnej chlopne

Prolaps mitrálnej chlopne (MVP) je najbežnejším variantom chlopňovej patológie srdca. Prolaps mitrálnej chlopne (PMK) - previsnutie chlopní ventilu do dutiny ľavej predsiene.

Diagnóza MVP, hlavne u mladých ľudí, sa vykonáva zo štyroch hlavných dôvodov:

náhodná detekcia u osôb, ktoré nemajú subjektívne sťažnosti počas rutinného vyšetrovania určitých skupín obyvateľstva;

výskum v súvislosti s detekciou auskultúrnych znakov mitrálnej regurgitácie;

štúdia subjektívnych sťažností, najmä porúch rytmu, kardialgie, synkopy;

detekcie MVP počas diagnostického hľadania akýchkoľvek iných kardiovaskulárnych ochorení.

U novorodencov sa MVP vyskytuje kazuisticky zriedkavo. U detí s rôznymi kardiálnymi patológiami sa PMK nachádza v 10-23% prípadov a dosahuje vysoké hodnoty v dedičných ochoreniach spojivového tkaniva. Pozorovali sme prolaps MK u plodu v 33. týždni tehotenstva pomocou fetálneho EchoCG od matky s Marfanovou chorobou.

Frekvencia PMK sa zvyšuje s vekom. Najčastejšie sa zisťuje vo veku 7-15 rokov. U detí mladších ako 10 rokov sa prolaps MK vyskytuje približne rovnako často u chlapcov a dievčat a vo veku nad 10 rokov - významne častejšie sa vyskytuje u dievčat v pomere 2: 1. U dospelých pacientov je MVP častejšia u žien (66-75%), s maximom 35-40 rokov.

Rozlišujte medzi primárnou (idiopatickou) PMK a sekundárnou, vyskytujúcou sa na pozadí iných ochorení, ako je koronárna choroba srdca (CHD), infarkt myokardu, kardiomyopatia, kalcifikácia mitrálneho kruhu, dysfunkcia papilárnych svalov, kongestívne zlyhanie srdca, systémový lupus erythematosus. Primárna PMK sa nepovažuje len za hrubú patológiu srdca, ale najčastejšie za patológiu všeobecne.

Príčina myxomatóznych zmien v chlopni chlopne zostáva stále viac nerozpoznaná, ale vzhľadom na kombináciu PMK s dedičnou dyspláziou spojivového tkaniva, najvýraznejšou v Ehlers-Danlos, Marfanových syndrómoch, nedokonalej osteogenéze, hypomashma u žien, malformáciách hrudníka, je pravdepodobnosť genetickej závislosti MVP vysoká. Morfologicky zmeny spočívajú v raste sliznicovej vrstvy listu chlopne. Jeho vlákna sú zapustené do vláknitej vrstvy, čím sa porušuje integrita týchto vlákien, čím sú ovplyvnené segmenty ventilov medzi akordmi. To vedie k previsnutiu a vyklenutiu priehlbiny krídla ventilu smerom k ľavej predsiene počas systoly ľavej komory.

Pre sekundárnu MAP je najcharakteristickejšou morfologickou zmenou lokálne fibroelastické zahusťovanie spodného povrchu prolastického listu s histologickou konzerváciou jeho vnútorných vrstiev. Na primárnej aj sekundárnej PMK je zadná uzávierka prekvapená častejšie ako predná. Morfologickým základom primárneho MVP je proces myxomatóznej degenerácie (MD) mitrálnych cuspsov. MD je geneticky determinovaný proces deštrukcie a straty normálnej architektúry fibrilárneho kolagénu a elastických štruktúr spojivového tkaniva s akumuláciou kyslých mukopolysacharidov bez príznakov zápalu. Základom pre rozvoj MD je dedičný biochemický defekt pri syntéze kolagénu typu III, čo je zníženie úrovne molekulárnej organizácie kolagénových vlákien. Poškodenie prevažne ovplyvňuje vláknitú vrstvu, ktorá slúži ako „kostra spojivového tkaniva“ mitrálnej chlopne, je zaznamenané jej riedenie a diskontinuita pri súčasnom zahusťovaní voľnej špongiovej vrstvy, čo vedie k zníženiu mechanickej pevnosti ventilov. Makroskopicky myxomatózne modifikované mitrálne hrbolčeky sa javia ako voľné, zväčšené, nadbytočné, ich okraje sú zvlnené, fazóny sa prehýbajú do dutiny ľavej predsiene. V niektorých prípadoch MD postupuje pri súčasnom poškodení ďalších štruktúr spojivového tkaniva srdca (natiahnutie a natrhnutie šľachových akordov, dilatácia mitrálneho kruhu a aortálneho koreňa, poškodenie aortálnej a trikuspidálnej chlopne).

Neúplné uzavretie hlienu mitrálnej chlopne spôsobuje reverzný prietok krvi (regurgitácia) z ľavej komory do ľavej predsiene počas systoly ľavej komory. V dôsledku toho sa z ľavej predsiene stiahne prebytočné množstvo krvi. V tom istom čase sa ľavé predsieň rozťahuje, hypertrofuje, rozširuje. V ľavej komore počas Systoly ľavého predsiene vstupuje väčší počet hovorov, než je obvyklé. Pod vplyvom takéhoto preťaženia je hypertrofovaný a dilatovaný, pričom prevláda dilatácia nad hypertrofiou. Vada je dlhodobo kompenzovaná. Neskôr, keď je oslabené ľavé átrium, tlak v pľúcnych žilách retrográdne stúpa. Existuje pasívna venózna pľúcna hypertenzia. Významný nárast tlaku v pľúcnej artérii sa však nepozoruje, hyperfunkcia a hypertrofia pravej komory nedosahujú vysokú úroveň vývoja. V pokročilých prípadoch mitrálnej insuficiencie sa však stále pozoruje zlyhanie pravej komory.

Klinické prejavy PMH sa líšia od minimálnej po významnú a sú určené stupňom dysplázie spojivového tkaniva srdca, autonómnymi a neuropsychiatrickými abnormalitami. Od útleho veku sa môžu zistiť príznaky dysplastického vývoja štruktúr spojivového tkaniva pohybového aparátu a väzivového aparátu (dysplázia bedra, inguinálna a pupočníková hernia).

Hlavnými klinickými prejavmi MVP sú: - srdcový syndróm s autonómnymi prejavmi (hlavná úloha dysfunkcie autonómneho nervového systému pri vzniku kardialgie u pacientov s MVP. Bolesť v oblasti predcardia je labilná: slabá a stredná intenzita bolesti (bolesť v oblasti srdca: boľavé, šitie, stlačenie) ), pocit nepohodlia v hrudi, kardialgia sa vyskytuje spontánne alebo v dôsledku únavy, psychoemotického stresu, zastavenia samostatne alebo pri užívaní „srdca“ liekov (valokordin, korv alol, validol)

Priebeh zveráku vedie k zníženie kontraktility ľavej komory. Zvyšuje tlak v pľúcnom obehu, vyskytujú sa sťažnosti na dýchavičnosť počas cvičenia, búšenie srdca. S nárastom zlyhania obehového systému v malom kruhu sa pri odpočinku a záchvatoch srdcovej astmy vyskytne dýchavičnosť. Pacienti sa sťažujú na kašeľ, sucho alebo na separáciu malého množstva spúta, často s prímesou krvi (s mitrálnou insuficienciou, je menej častý ako s mitrálnou stenózou, v dôsledku menej závažných porúch v pľúcnom obehu). - tlkot srdca a prerušenia práce srdca; (Subjektívne pocity v arytmiách - rýchly srdcový tep, „prerušenia“, šoky, „vyblednutie“. Tachykardia a extrasystoly sú labilné, situačne podmienené (agitovanosť, cvičenie, pitie čaju, kávy) Najčastejšie sa vyskytujú sínusová tachykardia, supra-komorové žalúdky a žalúdky a žalúdky a žalúdky a žalúdky a žalúdky a káva. formy tachykardie (paroxyzmálne, neparoxysmálne), menej často - sínusová bradykardia, parasystol, atriálna fibrilácia a flutter, WPW syndróm - syndróm hyperventilácie; - vegetatívne krízy; (nevoľnosť a „hrudka v hrdle“, vegetatívne krízy, nadmerné potenie, asteno-vegetatívny syndróm, obdobia horúčky nízkeho stupňa, synkopálne stavy.) - synkopálne stavy; - porušenie termoregulácie.

Zvýšené vylučovanie katecholamínov (v dôsledku adrenalínových a noradrenalínových frakcií) sa zisťuje u pacientov s MVP počas dňa a znižuje sa v noci a počas dňa má stúpanie podobné hrotom.

Epizódy smútku, ľahostajnosti, nudy, smútku alebo trápenia (najlepšie v prvej polovici dňa) sú spojené s úzkosťou, úzkosťou a podráždenosťou (najlepšie v popoludňajších hodinách, najmä večer).

Dedičné ochorenia a syndrómy, pri ktorých sa vyskytuje PMH, sa najčastejšie rozpoznávajú pri hodnotení vzhľadu pacienta.

- všeobecné príznaky - vysoké, pretiahnuté končatiny vo vzťahu k veľkosti trupu, arachnidové prsty (arachnodakticky), štruktúrne znaky lebky a hrudníka - s Marfanovým syndrómom; skrátenie končatín s ohľadom na veľkosť trupu, ich zakrivenie a prítomnosť pseudartrózy s nedokonalou osteogenézou; eunuchoidná štruktúra tela, gynekomastia, predĺženie končatín pri Klinefelterovom syndróme (Klinefelterov syndróm). - Thorax - akútny epigastrický uhol, pokles anteroposteriornej veľkosti hrudníka, odsadená hrudná kosť, kyfóza, skolióza, syndróm priameho chrbta. - lebka, tvár - dolichocefália, dlhá úzka tvár, „gotická“ obloha v kombinácii s vysokým hlasom v Marfanovom syndróme, tvár podobná maske, visiace viečka, nízka línia vlasov s miotoniou dystrophica (často kombinovaná s poruchami rytmu srdca a vodivosti). Nízke nasadené uši sú charakteristické pre mnohé dedičné ochorenia. - Oči - krátkozrakosť, mdloby, ektopia šošovky, epikant (polopunárny tenký kožný záhyb pokrývajúci vnútorný uhol pľuzgierovitej trhliny), modrá sklera. - Koža - početné pigmentové škvrny, ako sú pehy, tenkosť pokožky, jej úžasná zraniteľnosť s najmenším zranením, ale bez významného krvácania, tendencia tvoriť bodové krvácanie v oblastiach kompresie, zvýšená roztiahnuteľnosť pokožky (schopnosť oddialiť pokožku tváre a vonkajší povrch lakťa viac ako 5 cm), koža nad kľúčovou kosťou viac ako 3 cm), atrofické brázdy, subkutánne uzliny hlavne na prednom povrchu nôh - so syndrómom Ehlers - Danlos (Ehlers - Danlos). - venózne cievy - varikokéla u chlapcov, kŕčové žily dolných končatín u mladých žien, ktoré nedali pôrod. - Kĺby - hypermobilita - možnosť pasívneho rozšírenia V prsta kolmo na chrbticu ruky, pasívna adukcia prvého prsta na kontakt s predlaktím, nadmerná ohybnosť v lakte a kolenných kĺboch ​​(hyperextenzia), schopnosť dotýkať sa podlahy dlaňami, neohýbanie kolien v Ehlersovom syndróme - Dan, bez kolien v Ehlersovom predĺžení, Dan sa môže dotknúť podlahy dlaňami bez toho, aby sa kolená počas Ehlersovho syndrómu nedotýkali podlahy. Samozrejme, konkrétny príznak nie je nesporným dôkazom určitej choroby, ale v tomto prípade by mal lekár nastaviť, aby pozornejšie počúval srdce pacienta.

Vyšetrenie a prehmatanie oblasti srdca. Ak je regurgitácia malá, nezaznamená sa žiadna zmena. Pri významnej regurgitácii sa ako dôsledok hypertrofie ľavej komory pozoruje srdcový hrb. Je lokalizovaný vľavo od hrudnej kosti. Zjaví sa zosilnený a difúzny apikálny impulz (v dôsledku hypertrofie a dilatácie ľavej komory), ktorá sa môže posunúť v šiestom medzirebrovom priestore, smerom von od stredoklavikulárnej línie. Hypertrofia pravej komory sa prejavuje pulzáciou v epigastrickej oblasti.

Srdcové perkusie. Ofset relatívnej matnosti srdca vľavo v dôsledku dilatácie a hypertrofie ľavej komory. Ako postupuje defekt, horná hranica srdca sa posunie smerom nahor v dôsledku dilatácie ľavej predsiene. V neskorších štádiách sa relatívna matnosť srdca môže pohybovať doprava (v dôsledku dilatácie pravej predsiene).

I tón na vrchole oslabené alebo úplne chýba kvôli porušeniu mechanizmu búchania mitrálnej chlopne (nie je žiadna doba uzavretých ventilov).

II tón - dôraz na pľúcnu artériu s výraznou stagnáciou v pľúcnom obehu.

Ø tón je často počuť na vrchole srdca - je zosilnený fyziologický III tón srdca.

Systolický hluk vzniká pri prechode spätnej vlny krvi (regurgitačná vlna) z ľavej komory do ľavej predsiene cez relatívne úzky otvor medzi tesne uzavretými mitrálnymi chlopňami počas ventrikulárnej systoly. Zafarbenie zvuku môže byť mäkké, fúkané alebo hrubé. Intenzita sa značne líši. Miesto najlepšieho počúvania je vrcholová oblasť (na výdychu). Pozícia pacienta na ľavej strane po fyzickej námahe je najvýhodnejšia na detekciu systolického šelestu s mitrálnou insuficienciou. hluk Začína skoro, spolu s alebo hneď po počiatočnom tóne I a môže obsiahnuť časť systoly alebo celého systoly (pansystolický šelest). Čím silnejší a dlhší systolický šelest, tým závažnejšia je mitrálna insuficiencia. Prejavy toho závisia zo smeru prúdenia regurgitácieak sa vykonáva na zadnej komisii, hluk sa vykonáva v podpazuší; ak sa vykonáva prednou komisiou, potom sa hluk vedie pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti k základu srdca. Pulz a krvný tlak nie je indikatívny.

EKG - v počiatočných štádiách malformácie môže zostať nezmenená. Pozorujú sa ďalšie príznaky hypertrofie ľavej predsiene a ľavej komory. V neskorších štádiách sú príznaky preťaženia pravého srdca.

PCG - amplitúda tónu I je výrazne znížená, na vrchole tónu srdca III. Zaznamenaný systolický šelest.

EchoCG - zvýšenie dutín ľavej predsiene a ľavej komory, zmena mitrálnej chlopne.

Dopplerovský echokardiogram - regurgitačný prúd sa zaznamenáva vo forme turbulentného systolického prietoku krvi do dutiny ľavej predsiene.

Prevencia a liečba

Počas cvičenia sa regurgitantná frakcia krvi významne nemení, ale vo všeobecnosti dochádza k významnému zvýšeniu objemu cievnej mozgovej príhody, srdcovému výstupu a komorovej funkcii. U pacientov so stredne ťažkou a ťažkou mitrálnou insuficienciou sa preto ukázalo, že obmedzujú fyzickú aktivitu.

Profylaxia endokarditídy je indikovaná, ak existuje riziko bakteriémie, napríklad počas extrakcie alebo sanácie zubov. Ak má mitrálna insuficiencia reumatický charakter, aby sa zabránilo exacerbáciám reumatizmu, odporúča sa u pacientov mladších ako 30 rokov. pravidelný denný príjem penicilínu. U pacientov starších ako 30 rokov sú reumatické ataky vo väčšine západných krajín tak zriedkavé, že nevyžadujú profylaxiu. Antikoagulanciá sa predpisujú na prevenciu embólie artérií hlavného a menšieho obehu, predpisujú sa pacienti s ťažkým kongestívnym srdcovým zlyhaním alebo fibriláciou predsiení.

Ak je na pozadí maximálnej farmakoterapie, vrátane inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, prazosín, nitráty, hydralazín, antagonisty vápnik, digoxín a diuretiká, mitrálna insuficiencia 3-4 podľa klasifikácie New York Heart Association (t.j. špecifické symptómy sa objavujú počas cvičenia, menej ako obvykle), potom je indikovaná chirurgická liečba. Ak však podľa echokardiografie t samozrejme - diastolický veľkosť ľavej komory presahuje 7 cm, samozrejme systolický veľkosť je väčšia ako 5 cm a ejekčná frakcia je na dolnom limite normy, potom funkcia komory závisí od poklesu afterloadu v dôsledku mitrálnej regurgitácie. V takýchto prípadoch má operácia za následok významné zníženie ejekčnej frakcie.

Úmrtnosť pri operácii koronárneho bypassu u pacientov s ťažkou angínou pectoris a miernou mitrálnou insuficienciou je 1,5%, zatiaľ čo pri posunovaní v kombinácii s náhradou mitrálnej chlopne dosahuje 25%. Alternatívou je chirurgické obnovenie normálnych rozmerov ventilového krúžku. Túto operáciu sprevádza nízka úmrtnosť a priaznivá dlhodobá prognóza.

Keď je pacient v kritickom stave s ťažkou mitrálnou insuficienciou (napríklad v dôsledku ruptúry papilárneho svalu alebo zlyhania protézy chlopne), zníženie rezistencie na anterográdnu ejekciu krvi (a zníženie objemu ľavej komory) nitroprusidom sodným alebo nitroglycerínom vedie k poklesu objemu regurgitujúcej krvi, čo je veľmi dôležité pre prípravu. pacientov

Prolaps mitrálnej chlopne je systolický výstupok jeho čeľustí do ľavej predsiene; línia ich zatvárania sa zároveň ukazuje byť vyššia ako rovina ventilového krúžku.

Prejavy prolapsu mitrálnej chlopne sú rôzne; z čisto echokardiografického javu na ťažkú ​​mitrálnu insuficienciu.

Toto je najčastejšia príčina mitrálnej insuficiencie v Spojených štátoch, s prolapsom v približne 2% populácie.

Podľa najnovších údajov, prolaps mitrálnej chlopne je rovnako bežný u mužov a žien, hoci sa predpokladalo, že u žien je to častejšie. U mužov s prolapsom mitrálnej chlopne je oveľa častejšia mitrálna insuficiencia, ktorá si vyžaduje chirurgickú liečbu a ďalšie komplikácie, najmä infekčná endokarditída.

Sťažnosti a príznaky

Väčšina pacientov nemá žiadne sťažnosti, takže je to zvyčajne náhodné zistenie počas lekárskeho vyšetrenia alebo echokardiografie, vykonané pre iné indikácie.

Predtým sa predpokladalo, že prolaps mitrálnej chlopne môže spôsobiť bolesť na hrudníku, záchvaty paniky a autonómne poruchy, avšak podľa najnovších údajov sa všetky tieto príznaky vyskytujú aj bez prolapsu mitrálnej chlopne. Závažnejšie príznaky prolapsu mitrálnej chlopne sú zvyčajne dôsledkom významného

Frekvencia arytmií v prolapsu mitrálnej chlopne sa zvyšuje aj v neprítomnosti mitrálnej nedostatočnosti, to sú supraventrikulárne tachykardie, ventrikulárne tachykardie a bradyarytmie. Náhla smrť s prolapsom mitrálnej chlopne je zriedkavá, ale jej pravdepodobnosť je dvakrát vyššia ako u bežnej populácie. Často sa to stáva s ťažkou mitrálnou insuficienciou a mlátiacim ventilom mitrálnej chlopne.

U pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne bola hlásená prechodná mozgová ischémia a mozgová príhoda. Podľa najnovších údajov sa u mladých pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne nezvyšuje riziko porúch mozgovej cirkulácie.

Ak prolaps spôsobuje mitrálnu insuficienciu, potom hlavné sťažnosti sú spôsobené tým.

vyšetrenie počúvaním

Lievikový hrudník, ako aj plochý chrbát a skolióza môžu byť kombinované s prolapsom mitrálnej chlopne. Pacienti sú často tenkí, môžu mať nízky krvný tlak.
Auskultívne znaky sú znázornené na obrázku.

Klasickým príznakom je mesosystolické kliknutie. Pri mitrálnej insuficiencii sa objavuje systolický šelest. S poklesom objemu ľavej komory (v dôsledku poklesu vracania žily, zvýšenia kontraktility, poklesu BCC), nastáva prolaps, a teda aj kliknutie, skôr a hluk sa stáva dlhším. Tieto zmeny sa zaznamenali pri vstávaní, počas Valsalvovho manévru, dehydratácie a inhalácie amylnitritu.

Vzorky, ktoré zvyšujú objem ľavej komory (zvýšením venózneho návratu, znížením kontraktility, zvýšením BCC), posúvajú klik a šum ďalej od začiatku systoly. K tomu dochádza pri squatting a squatting s fenylefrínom. Prítomnosť kliknutia, ktorá sa mení v čase výskytu týchto testov, vám umožňuje diagnostikovať prolaps mitrálnej chlopne aj pri absencii echokardiografických znakov.

Čím neskôr dôjde k kliknutiu počas testov, tým tichší šum sa stane a naopak. Existuje výnimka z tohto pravidla: počas vdychovania amylnitritu dochádza skôr k cvaknutiu a hluk sa stáva tichším, pretože amylnitrit znižuje systolický tlak v ľavej komore, pod vplyvom ktorého dochádza k regurgitácii.

S mesosystolickým cvaknutím môžete zamieňať tóny exilu. Vyskytujú sa bližšie k začiatku systoly, môžu byť odlíšené od mesosystolického hodvábu koincidenciou s pulzom na karotických artériách, okrem prolapsu mitrálnej chlopne môže byť mesosystolické hodvábne zapríčinené aneuryzmou prednej steny ľavej komory alebo interventrikulárnej priehradky, ako aj mobilných nádorov, ako je myxóm. Mesosystolické kliknutie za týchto podmienok sa nezmení v čase pod vplyvom vyššie opísaných vzoriek.

Etiológia a patogenéza

Môže dôjsť k prolapsu mitrálnej chlopne v dôsledku štrukturálnych charakteristík ventilu (primárne) alebo normálnych ventilov (sekundárnych).

Primárny prolaps mitrálnej chlopne sa vyskytuje pri myxomatóznej degenerácii jeho hrbolčekov. Je charakterizovaná proliferáciou strednej vrstvy chlopne, pozostávajúcej z spojivového tkaniva. V rovnakom čase, ako krídlo a akord zhrubnúť a predĺžiť. Ventilový krúžok môže expandovať. Nedávno sa ukázalo, že základom myxomatóznej degenerácie môže byť narušenie štruktúry proteoglykánov, čo vedie k zníženiu elasticity a zvýšeniu rozťažnosti spojivového tkaniva. Zníženie elasticity má silnejší vplyv na akordy ako na ventily. Po predĺžení akordu a prolapsu ventilov môže nasledovať medzera akordov, objaví sa mláťací ventil, uzatváranie ventilov je narušené a mitrálna insuficiencia sa prudko zvyšuje a. Existuje genetická predispozícia k primárnemu prolapsu mitrálnej chlopne. U príbuzných pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne sa vyskytuje častejšie, predpokladá sa, že je dedená autozomálne dominantne s neúplnou penetranciou. Analýza génovej väzby ukázala, že v niektorých rodinách je prolaps mitrálnej chlopne spôsobený génom na 16. chromozóme. Okrem toho, prolaps mitrálnej chlopne sa nachádza v dedičných ochoreniach spojivového tkaniva v Marfanovom syndróme, Ehlers-Danlosovom syndróme, elastickom pseudoxantóme, atrofickej myotónii.

Komplikácie, najmä ťažká mitrálna insuficiencia, sa zvyčajne vyskytujú s primárnym prolapsom mitrálnej chlopne. Najčastejšie sa u mužov po 50 rokoch vyvíja mitrálna insuficiencia. 2. V sekundárnom prolapsu sa morfológia chlopne nezmení. K prolapsu dochádza z dôvodu rozporu medzi veľkosťou listov chlopne a dutinou ľavej komory. Táto forma prolapsu je najčastejšia u mladých žien. Okrem toho sa môže vyskytnúť sekundárny prolaps mitrálnej chlopne pri defektoch predsieňového septa, tyreotoxikóze, pľúcnom emfyzéme a hypertrofickej kardiomyopatii. Sekundárny prolaps mitrálnej chlopne s vekom často zmizne vyrovnaním pomeru medzi veľkosťou chlopní a dutinou ľavej komory. Sekundárny prolaps mitrálnej chlopne zriedkavo vedie k významnej mitrálnej insuficiencii, takže jej klinický význam je malý.

Ďalšie výskumné metódy

echokardiografia

V M-modálnom režime je pod čiarou C - D zaznamenané neskoré alebo pansystolické vychýlenie hrotu mitrálnej chlopne. V dvojrozmernom režime je prolaps definovaný ako posun jedného alebo oboch ventilov v smere ľavej predsiene za čiaru mitrálneho prstenca o viac ako 2 mm pozdĺž pozdĺžnej pozdĺžnej osi ľavej komory alebo v štvorkomorovej polohe. Treba mať na pamäti, že v štvorkomorovej polohe môže byť výskyt prolapsu v dôsledku tvaru sedla mitrálneho krúžku. Pri primárnom prolapse mitrálnej chlopne dochádza k zahusťovaniu (> 5 mm) a predlžovaniu hrudiek, predlžovaniu akordov. Keď Dopplerova štúdia hodnotí prítomnosť mitrálnej insuficiencie a jej závažnosť. S miernou mitrálnou insuficienciou sa každoročne opakuje echokardiografia.

Ak nie je závažná mitrálna insuficiencia, EKG sa zvyčajne nemení, možno pozorovať nešpecifické zmeny v segmente ST a T vlne.

RTG hrudníka

Môžu sa vyskytnúť znaky lievika hrudníka a ploché chrbát. Ak nie je závažná mitrálna insuficiencia, rádiograf hrudníka je zvyčajne normálny.

liečba

Prognóza prolapsu mitrálnej chlopne je všeobecne priaznivá, takže je potrebné len pozorovanie.

Okrem toho určite pacientovi vysvetlia, že jeho zdravie nie je ničím ohrozené,

Riziko infekčnej endokarditídy s prolapsom mitrálnej chlopne je extrémne malé, takže potreba jej prevencie je sporná. Je indikovaná v prítomnosti hluku alebo patologickej mitrálnej regurgitácie podľa echokardiografie.

U 10–15% pacientov, zvyčajne s dlhými a zhustenými hrbolmi, postupuje mitrálna insuficiencia, u týchto pacientov sa môže vyskytnúť prasknutie akordu. V prípade primárneho prolapsu mitrálnej chlopne by sa malo predísť situáciám, v ktorých dochádza k ostrému akordovému napätiu (napríklad náhly nárast gravitácie).

Pri prechodnej cerebrálnej ischémii sa v anamnéze prejavuje aspirín 80–325 mg / deň, kontinuálny príjem warfarínu s MAH 2 až 3 je indikovaný po mozgovej príhode s prolapsom mitrálnej chlopne av prípadoch, keď sa opakuje prechodná mozgová ischémia napriek aspirínu.

Pri sťažnostiach na palpitácie sa odporúča obmedziť konzumáciu kofeínu, alkoholu a nefajčiť. S predsieňovými a komorovými extrasystolami zvyčajne pomáhajú beta-blokátory. Ak srdcový tep pretrváva, vykoná sa Holter EKG monitorovanie. Keď sa detegujú komorové tachykardie, EFI sa vykonávajú na posúdenie rizika náhlej smrti a určujú indikácie na implantáciu defibrilátora.

Liečba prolapsu mitrálnej chlopne v Bielorusku - európska kvalita za rozumnú cenu

Pokračujem v učebnici o auskultácii srdca. Dnes, o klasické príznaky prolaps mitrálnej chlopne.

Vysokofrekvenčný dodatočný systolický tón a konečný systolický hluk po ňom, tesne „odpočíva“ oproti druhému tónu, je učebnicovým obrazom prolapsu mitrálnej chlopne (obrázok, B).

Varianty klasického auskultačného vzoru prolapsu mitrálnej chlopne.

Existuje niekoľko, ale:

Často sa vyskytuje buď len stredne systolické kliknutie (obrázok, A) alebo len šum (obrázok, B). „Stredne systolické“ kliknutie môže byť skutočne kdekoľvek v systole medzi prvým a druhým tónom (obrázok, E). Tieto kliknutia nemôžu byť jedno, ale dva, tri, štyri a toľko, že ich nebude možné spočítať. Poviem o tom podrobnejšie v inej publikácii. Hluk je vo väčšine prípadov vysokofrekvenčný šum. V typickom prípade buď jednotný objem (obrázok, B a C), alebo zvýšenie na druhý tón (obrázky, D a E). Hluk môže začať kliknutím (obrázok, B), ale nie nevyhnutne. Možno skôr (obrázok, D), možno po (obrázok, E). Auskultačný model prolapsu môže byť u toho istého pacienta veľmi variabilný. Je to preto, že rozsah a dokonca možnosť prolapsu závisí od objemu ľavej komory. Stačí zmeniť polohu tela pacienta tak, aby sa zmenil objem ľavej komory, čo vedie k zmene auskultačného obrazu. Auskultácia srdca s odlišným umiestnením tela pacienta sa nazýva dynamická auskultácia.

Auskultačný vzor u väčšiny pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne je variabilný. Teraz môžeme počuť hlasný hluk, ktorý sa po niekoľkých desiatkach sekúnd postupne stane tichým a potom zmizne. Stredné systolické kliknutie sa môže objaviť a zmiznúť, ako aj zmeniť čas jeho výskytu v systole. Táto variabilita nie je náhodná, ale je fyziologicky spôsobená, preto tieto zmeny môžu byť vyvolané a očakávané. Táto variabilita má navyše diagnostickú hodnotu. Prečo?
Jedinou štruktúrou, ktorá obmedzuje presúvanie hlienov mitrálnej chlopne do ľavej predsiene v systole, sú papilárne svaly a šľachové akordy. Čím bližšie je základňa šľachových akordov k rovine mitrálneho prstenca, tým menej šľachových akordov obmedzuje prolaps hrbolkov mitrálnej chlopne. Základom šľachových akordov sú papilárne svaly. To znamená, že čím väčší je objem ľavej komory, tým viac sú papilárne svaly a základy šliach akordov oddelené od roviny mitrálneho prstenca a čím viac šľachových akordov obmedzuje prolaps hrbolkov mitrálnej chlopne. Preto je objem ľavej komory hlavnou determinantou stupňa prolapsu mitrálnej chlopne a jej auskultačných prejavov.
V osobe vo vzpriamenej polohe je návrat krvi do srdca znížený, pretože časť krvi je uložená v žilách pod srdcom. To vedie k zníženiu objemu krvi v srdci, vrátane ľavej komory. Ak si človek sadne, predbežné zaťaženie a následná záťaž na ľavej komore sa súčasne zvýši, v dôsledku čoho sa jeho objem v priebehu niekoľkých sekúnd zvýši.
S prolapsom mitrálnej chlopne, zmena polohy tela vo väčšine prípadov mení auskultačný obraz a je tak charakteristická, že sa považuje za ďalší príznak prolapsu mitrálnej chlopne. Počúvanie pacienta v rôznych polohách (ležanie, státie, posadenie) sa nazýva dynamická auskultácia. Vo vertikálnej polohe sa objem ľavej komory zmenšuje, čo vedie k tomu, že ventil opustí predčasne, systolické kliknutie sa posunie bližšie k prvému tónu, hluk začne skôr a trvá dlhšie (obrázok nižšie, A). Ak sa pacient posadí, objem ľavej komory sa zvýši, ventily sa prepadnú neskôr, kliknutie sa posunie smerom ku koncu systoly bližšie k druhému tónu a šum začne neskôr a skracuje sa (obrázok nižšie).

Toto je klasický učebnicový popis. V praxi, reakcia auscultatory obrázok rôznorodejšie. Takéto manévre môžu vyvolať vzhľad alebo zmiznutie prolapsu, ovplyvniť počet systolických kliknutí alebo objem šumu. Objem ľavej komory sa môže znížiť inými spôsobmi. Požiadajte napríklad sediaceho pacienta, aby vydýchol, zadržal dych a naklonil sa dopredu. Podľa mojich skúseností to môže vyvolať výskyt auskultačných symptómov prolapsu mitrálnej chlopne. Môže tiež viesť k príznakom prolapsu počas echokardiografie.
Objem ľavej komory závisí od obsahu vody v tele pacienta, to znamená od stupňa hydratácie. Ukázalo sa, že to tiež ovplyvňuje auskultúrny model prolapsu. Mechanizmus je jasný: viac vody znamená väčší objem ľavej komory.

Veľký výber zvukových záznamov typického obrazu prolapsu mitrálnej chlopne s komentármi nájdete tu. Tento materiál si môžete stiahnuť.

Toto je klasický obraz prolapsu mitrálnej chlopne, ktorú možno čítať vo väčšine manuálov.

Typické auskultačné symptómy prolapsu mitrálnej chlopne a ich pôvodu

Pokračujem v učebnici o auskultácii srdca. Dnes, o klasické príznaky prolaps mitrálnej chlopne.

Vysokofrekvenčný dodatočný systolický tón a konečný systolický hluk po ňom, tesne „odpočíva“ oproti druhému tónu, je učebnicovým obrazom prolapsu mitrálnej chlopne (obrázok, B).

Varianty klasického auskultačného vzoru prolapsu mitrálnej chlopne.

Existuje niekoľko, ale:

1. Často sa vyskytuje buď len stredne systolické kliknutie (obrázok, A) alebo len šum (obrázok, B).
2. „Stredne systolické“ kliknutie môže byť skutočne kdekoľvek v systole medzi prvým a druhým tónom (obrázok, E). Tieto kliknutia nemôžu byť jedno, ale dva, tri, štyri a toľko, že ich nebude možné spočítať. Poviem o tom podrobnejšie v inej publikácii.
3. Hluk je vo väčšine prípadov vysokofrekvenčný šum. V typickom prípade buď jednotný objem (obrázok, B a C), alebo zvýšenie na druhý tón (obrázky, D a E).
4. Hluk môže začať kliknutím (obrázok, B), ale nie nevyhnutne. Možno skôr (obrázok, D), možno po (obrázok, E).
5. Auskultačný model prolapsu môže byť u toho istého pacienta veľmi variabilný. Je to preto, že rozsah a dokonca možnosť prolapsu závisí od objemu ľavej komory. Stačí zmeniť polohu tela pacienta tak, aby sa zmenil objem ľavej komory, čo vedie k zmene auskultačného obrazu. Auskultácia srdca s odlišným umiestnením tela pacienta sa nazýva dynamická auskultácia.

Dynamika auskultačného obrazu

Auskultačný vzor u väčšiny pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne je variabilný. Teraz môžeme počuť hlasný hluk, ktorý sa po niekoľkých desiatkach sekúnd postupne stane tichým a potom zmizne. Stredné systolické kliknutie sa môže objaviť a zmiznúť, ako aj zmeniť čas jeho výskytu v systole. Táto variabilita nie je náhodná, ale je fyziologicky spôsobená, preto tieto zmeny môžu byť vyvolané a očakávané. Táto variabilita má navyše diagnostickú hodnotu. Prečo?
Jedinou štruktúrou, ktorá obmedzuje presúvanie hlienov mitrálnej chlopne do ľavej predsiene v systole, sú papilárne svaly a šľachové akordy. Čím bližšie je základňa šľachových akordov k rovine mitrálneho prstenca, tým menej šľachových akordov obmedzuje prolaps hrbolkov mitrálnej chlopne. Základom šľachových akordov sú papilárne svaly. To znamená, že čím väčší je objem ľavej komory, tým viac sú papilárne svaly a základy šliach akordov oddelené od roviny mitrálneho prstenca a čím viac šľachových akordov obmedzuje prolaps hrbolkov mitrálnej chlopne. Preto je objem ľavej komory hlavnou determinantou stupňa prolapsu mitrálnej chlopne a jej auskultačných prejavov.
V osobe vo vzpriamenej polohe je návrat krvi do srdca znížený, pretože časť krvi je uložená v žilách pod srdcom. To vedie k zníženiu objemu krvi v srdci, vrátane ľavej komory. Ak si človek sadne, predbežné zaťaženie a následná záťaž na ľavej komore sa súčasne zvýši, v dôsledku čoho sa jeho objem v priebehu niekoľkých sekúnd zvýši.
S prolapsom mitrálnej chlopne, zmena polohy tela vo väčšine prípadov mení auskultačný obraz a je tak charakteristická, že sa považuje za ďalší príznak prolapsu mitrálnej chlopne. Počúvanie pacienta v rôznych polohách (ležanie, státie, posadenie) sa nazýva dynamická auskultácia. Vo vertikálnej polohe sa objem ľavej komory zmenšuje, čo vedie k tomu, že ventil opustí predčasne, systolické kliknutie sa posunie bližšie k prvému tónu, hluk začne skôr a trvá dlhšie (obrázok nižšie, A). Ak sa pacient posadí, objem ľavej komory sa zvýši, ventily sa prepadnú neskôr, kliknutie sa posunie smerom ku koncu systoly bližšie k druhému tónu a šum začne neskôr a skracuje sa (obrázok nižšie).

Toto je klasický učebnicový popis. V praxi, reakcia auscultatory obrázok rôznorodejšie. Takéto manévre môžu vyvolať vzhľad alebo zmiznutie prolapsu, ovplyvniť počet systolických kliknutí alebo objem šumu. Objem ľavej komory sa môže znížiť inými spôsobmi. Požiadajte napríklad sediaceho pacienta, aby vydýchol, zadržal dych a naklonil sa dopredu. Podľa mojich skúseností to môže vyvolať výskyt auskultačných symptómov prolapsu mitrálnej chlopne. Môže tiež viesť k príznakom prolapsu počas echokardiografie.
Objem ľavej komory závisí od obsahu vody v tele pacienta, to znamená od stupňa hydratácie. Ukázalo sa, že to tiež ovplyvňuje auskultúrny model prolapsu. Mechanizmus je jasný: viac vody znamená väčší objem ľavej komory.

Veľký výber zvukových záznamov typického obrazu prolapsu mitrálnej chlopne s komentármi nájdete tu. Tento materiál si môžete stiahnuť.

Toto je klasický obraz prolapsu mitrálnej chlopne, ktorú možno čítať vo väčšine manuálov.

KAPITOLA 10. PROLAPY MITRAL VALVE

Prolaps mitrálnej chlopne - abnormálne prepadnutie (pokles) jednej alebo oboch mitrálnych chlopní do dutiny ľavej predsiene nad úrovňou mitrálneho prstenca počas komorovej systoly. V niektorých prípadoch dochádza k porušeniu systolického uzáveru chlopní s rozvojom mitrálnej regurgitácie.

Prolaps mitrálnej chlopne sa vyskytuje u 4-8% ľudí vo všeobecnej populácii, častejšie u mladých žien (podľa niektorých údajov až do 17%). Prvé klinické prejavy sa spravidla vyskytujú vo veku 10-16 rokov.

etiológie

Rozlišuje sa primárny (idiopatický) a sekundárny prolaps mitrálnej chlopne.

• Primárny prolaps je dedičná patológia s autozomálne dominantným typom dedičnosti, často zistená u členov rovnakej rodiny. Medzi primárne formy patrí aj prolaps mitrálnej chlopne pri dedičných ochoreniach spojivového tkaniva (Marfanov syndróm, Ehlers-Danlo-Rusakov syndróm, osteogenesis imperfecta).

• Sekundárny prolaps - sagging mitrálnej chlopne (cusps) do dutiny ľavej predsiene je len jednou zo zložiek srdcového ochorenia druhej, známej etiológie (najčastejšie ischemická choroba srdca, hypertrofická kardiomyopatia, reumatická choroba srdca) a nemá nezávislý klinický význam.

patogenézy

V primárnom prolapse mitrálnej chlopne je základom pre vývoj najzávažnejších foriem ochorenia proces myxomatóznej degenerácie, ktorý sa vyvíja hlavne na báze spojivového tkaniva mitrálnych cievnych dutín a zabezpečuje ich mechanickú pevnosť. Tento spôsob je charakterizovaný deštrukciou a stratou normálnej architektúry kolagénu a elastických vlákien so súčasným hromadením kyselinových mukopolysacharidov bez známok zápalu. Pri makroskopickom vyšetrení sú mitrálne chlopne zväčšené, voľné, ich okraje sú skrútené, prehnuté do predsieňovej dutiny, akordy môžu byť natiahnuté, predĺžené, čo prispieva k ich prasknutiu. Ide o takzvaný "anatomický" prolaps mitrálnej chlopne, vyskytujúci sa s výraznými príznakmi myxomatóznej degenerácie, významnou hĺbkou prolapsu a progresiou mitrálnej regurgitácie. Mitrálna regurgitácia vedie k dilatácii ľavého srdca (Obr. 10-1), k rozvoju fibrilácie predsiení a ďalším závažným komplikáciám (pozri časť "Nedostatok mitrálnej chlopne" v kapitole 8 "Získané srdcové chyby").

Bežnejší je však takzvaný „funkčný“ prolaps mitrálnej chlopne, charakterizovaný absenciou hrubých anatomických zmien mitrálnych ciev a mitrálnej regurgitácie. Patologické zmeny sú spôsobené zhoršenou architektonikou a anomáliami uchytenia šliach akordov s prolapsom tenkej nezmenenej mitrálnej chlopne v intervale medzi nimi. Geneticky spôsobené zhrubnutie špongiovej (špongiovej) vrstvy chlopní pomáha znížiť ich mechanickú pevnosť a vyčnievať do ľavej predsiene. Relatívne znížená veľkosť dutiny ľavej komory, ktorá sa často vyskytuje u mladých žien so sympatikotóniou a miernou hypovolémiou, môže tiež hrať dôležitú úlohu v patogenéze. Zdá sa, že takéto formy „funkčného“ prolapsu mitrálnej chlopne sú prechodné a môžu s vekom zmiznúť, keď sa zvyšuje tuhosť mitrálnych chlopní a zväčšuje sa veľkosť dutiny ľavej komory.

Sekundárny prolaps mitrálnej chlopne sa vyvíja ako dôsledok dysfunkcie papilárnych svalov počas ich ischémie alebo mechanického poškodenia (napríklad pri infarkte myokardu). Sekundárny prolaps sa vyskytuje pri zápalových zmenách chlopní reumatickej etiológie (ako štádium mitrálnej malformácie), s hypertrofickými kardiomyopatiami v dôsledku disproporcie medzi veľkosťou dutiny ľavej komory a nezmenenou mitrálnou chlopňou.

Prolaps mitrálnej chlopne sa môže kombinovať s prolapsou trikuspidálnou chlopňou (v 40% prípadov; lézie trikuspidálnej chlopne sa zvyčajne vyskytujú bez výrazných hemodynamických porúch), menej často s prolapsom pľúcnej artérie a aortálnou chlopňou. Kombinácia prolapsu mitrálnej chlopne s inými vrodenými anomáliami srdca (DMPP), dodatočnými vodivými cestami, častejšie ľavostrannou lokalizáciou (pozri časť "Syndrómy predčasného komorového vzrušenia" v kapitole 13 "Arytmie a srdcový blok").

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Prolaps mitrálnej chlopne môže byť asymptomatický a náhodne sa zistí počas rutinného vyšetrenia. V prípadoch, keď ochorenie obťažuje pacientov, klinický obraz zahŕňa nasledujúce prejavy.

• Kardialgia - bolesť, bodnutie, tlaková bolesť v oblasti srdca, nesúvisiaca so záťažou a spôsobená syndrómom autonómnej dysfunkcie.

• Hyperventilačný syndróm - sťažnosti na subjektívny pocit dýchavičnosti, pocit nedostatku vzduchu, potreba zhlboka sa nadýchnuť na pozadí príliš častého a hlbokého dýchania. Často sa uvádza posturálna hypotenzia a ortostatická synkopa spôsobená vrodeným defektom baroreceptorov identifikovaných u týchto pacientov.

• Psychopatologické prejavy s rozvojom psycho-vegetatívnych kríz - „záchvaty paniky“ s výrazným vplyvom strachu, somatovegetatívnymi prejavmi (dýchavičnosť, búšenie srdca, prerušenia práce srdca, závraty). Depresívne stavy s prevahou asténnych ťažkostí (astenická depresia) sa často zisťujú.

Pri vyšetrení sa zistili príznaky dedičnej dysplázie spojivového tkaniva, často bez nezávislého klinického významu a pôsobiace ako stigmy genetickej patológie. Asténna postava, predĺženie rúk a prstov na nich, porušenie pomeru dĺžky prstov a ich čiastočná fúzia (syndakcia), mediálne zakrivenie malíčka, sploštený tvar hrudníka, skolióza a kyfoskolióza, deformácia hrudnej kosti a predných segmentov rebier, prírastok ušného lalôčika, rôzne oklúzie. zuby. Častý vývoj kŕčových ochorení dolných končatín, prietržov rôznej lokalizácie, krátkozrakosti, nefropózy indikuje vrodenú inferioritu spojivového tkaniva. U individuálnych pacientov spĺňa súbor fenotypových znakov diagnostické kritériá pre Marfanove alebo Ehlers-Danlo-Rusakovove syndrómy.

Klasické auskultačné príznaky prolapsu mitrálnej chlopne - systolické kliknutie a neskorý systolický šelest.

Charakteristický auskultačný obraz (systolický švih, izolovaný alebo v kombinácii s neskorým systolickým šumom) je povinným diagnostickým kritériom. Diagnóza prolapsu mitrálnej chlopne by sa nemala robiť v prípadoch plytkého „tichého“ prolapsu zisteného EchoCG.

• Mesosystolické kliknutie (kliknutie) - krátky vysokofrekvenčný zvuk medzi tónom I a II, počuť na vrchole srdca. Mesosystolické kliknutie je spojené s ostrým napätím a rezonanciou šliach akordov v čase maximálneho prolapsu chlopní. Môže byť jeden alebo viacnásobný (pri vykladaní viacerých krídlových krídeliek). Poloha systolického kliknutia vo vzťahu k tónom sa môže meniť v závislosti od polohy tela, inhalácie amylnitritu, počas Valsalvovho manévru, ktorý je spojený so znížením hĺbky výčnelku a skorším vznikom kliky so zvýšením objemu ľavej komory.

• U niektorých pacientov je počuť neskorý systolický šelest po systolickom cvaknutí a zvýšení na tón II. Takýto hluk indikuje prítomnosť mitrálnej regurgitácie, ktorá mení medicínsku taktiku a pacient by mal byť pripísaný vysoko rizikovej skupine.

Zvyčajne na EKG u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne nezistite zmeny. V niektorých prípadoch sa deteguje depresia ST segmentu a záporných T zubov v štandarde III, aVF, časti hrudníkov. Zmeny v koncovej časti komorového komplexu sú zjavne spojené s vegetatívno-humorálnou nerovnováhou a poruchami elektrolytov na pozadí hyperventilácie. Treba poznamenať, že pri vykonávaní testov s cvičením u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne sa v 50% prípadov pozorujú falošne pozitívne výsledky.

Kritérium prolapsu mitrálnej chlopne - systolické prepadnutie chlopní v ľavej predsieni viac ako 3 mm od úrovne mitrálneho kruhu, zistené v parasternálnych a apikálnych polohách. EchoCG umožňuje vyhodnotiť hĺbku prolapsu a identifikovať príznaky myxomatóznej degenerácie vo forme predĺženia a zhrubnutia chlopní viac ako 5 mm v diastole. Klasifikácia stupňa prolapsu mitrálnej chlopne hĺbkou teraz stratila svoj význam, ale vydutie viac ako 10 mm sa považuje za výrazné a je spojené s vyšším rizikom vzniku komplikácií. Dopplerova sonografia a farebné Dopplerovské mapovanie sú vysoko informatívne metódy na detekciu prítomnosti a závažnosti mitrálnej regurgitácie. EchoCG tiež umožňuje diagnostikovať také komplikácie prolapsu mitrálnej chlopne ako prasknutie akordu a spojenie infekčnej endokarditídy.

PROGNÓZA A KOMPLIKÁCIE

Prolaps mitrálnej chlopne je spravidla benígny, priemerná dĺžka života pacientov s touto chorobou sa nelíši od priemernej dĺžky života v populácii. Komplikácie sa vyvíjajú zriedkavo, často u pacientov starších vekových skupín s výraznými príznakmi myxomatóznej degenerácie chlopní, ich hlbokým prolapsom s mitrálnou regurgitáciou. Najčastejšou komplikáciou je postupná progresia insuficiencie mitrálnej chlopne so zvýšením srdcových komôr, pridaním fibrilácie predsiení a rozvojom srdcového zlyhania. Keď je v procese zapojená myxomatózna degenerácia šľachových akordov, môže dôjsť k ich natiahnutiu a roztrhnutiu. Ruptúra ​​akordov mitrálnej chlopne vedie k náhlemu objaveniu sa intenzívneho systolického šelestu, ktorý má hudobný nádych s „akordom“, príznakmi akútnej mitrálnej regurgitácie alebo dokonca rozvojom pľúcneho edému. Ďalšou komplikáciou prolapsu mitrálnej chlopne môže byť infekčná endokarditída s rozvojom závažnej deštrukcie mitrálnej chlopne, viacnásobných ruptúr šľachových akordov. V prítomnosti výraznej myxomatóznej degenerácie mitrálnych chlopní sa môže na ich povrchu vyvinúť trombus s hrozbou tromboembolizmu v malých a veľkých cievach mozgu (zvyčajne v vertebrobazilárnej panve) av oku.

Poruchy rytmu často komplikujú prolaps mitrálnej chlopne. Vo väčšine prípadov ide o zriedkavé supraventrikulárne alebo ventrikulárne extrasystoly (zistené u 60-70% pacientov s prolapsom), ktoré majú benígny priebeh a dobrú prognózu. Oveľa menej časté sú závažné supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie, ako aj poruchy sinoatriálneho a atrioventrikulárneho vedenia v dôsledku prítomnosti degeneratívneho procesu v oblasti vodivého systému alebo prítomnosti ďalších ciest. V súčasnosti neexistuje dôkaz o spojení medzi život ohrozujúcimi arytmiami a náhlymi úmrtiami s prolapsom mitrálnej chlopne.

LIEČBA

Pri malej hĺbke prolapsu chlopní, absencii EchoCG, príznakoch myxomatóznej degenerácie a mitrálnej regurgitácii pacienti nepotrebujú liečbu. Pacient je poučený o udržiavaní zdravého životného štýlu, trvajú na potrebe dôkladnej rehabilitácie ohnísk nákazy, vysvetľujú dôležitosť pravidelného fyzického aeróbneho cvičenia s cieľom normalizovať sympatický tón. V prípadoch významnej (viac ako 10 mm) hĺbky prolapsu, najmä v prítomnosti príznakov mitrálnej regurgitácie podľa EchoCG, pacienti potrebujú zabrániť infekčnej endokarditíde s antibakteriálnymi liekmi (pozri kapitolu 6 „Infekčná endokarditída“). Pri ťažkej myxomatóznej degenerácii mitrálnych chlopní, najmä ak má pacient migrénu, sa zvyšuje riziko tromboembolizmu vo veľkých a malých cievach mozgu. V takýchto prípadoch sa odporúča profylaktický antiplatelet (kyselina acetylsalicylová v dávke 75-350 mg / deň). Vývoj hemodynamicky významnej mitrálnej regurgitácie (vrátane prasknutia akordu) u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne vyžaduje chirurgický zákrok. Okrem protézy zahŕňa chirurgická liečba rôzne typy plastickej chirurgie s konzerváciou chlopne.

Mitrálna chlopňa prolapsuje príznaky a príznaky

Prolaps mitrálnej chlopne - patologický pokles (pokles) jednej alebo oboch mitrálnych chlopní v ľavej predsiene počas systoly ľavej komory. V tomto článku sa zameriavame na hlavné znaky a symptómy prolapsu mitrálnej chlopne u ľudí.

Príznaky prolapsu mitrálnej chlopne

Prevalencia ochorenia mitrálnej chlopne

Príznaky prolapsu chlopne sa vyskytujú u 4-8% ľudí vo všeobecnej populácii (údaje sú zjavne nadhodnotené). Prejavy príznakov mitrálneho prolapsu sa najskôr zaznamenali vo veku 10-16 rokov, 3 krát častejšie pozorované u žien.

Etiológia prolapsu mitrálnej chlopne

Prolaps mitrálnej chlopne môže byť primárny alebo sekundárny.

Príznaky primárneho prolapsu mitrálnej chlopne

Familiárna familiárna forma prolapsu mitrálnej chlopne s myxomatóznou deformitou jej čeľustí (157700, Щ. Prolaps mitrálnej chlopne sa pozoruje aj u pacientov s príznakmi Marfanovho syndrómu a iných príznakov vrodených ochorení spojivového tkaniva, ako je Ehlers-Dunlo syndróm, elastický pseudo-xantóm, nedokonalá osteogenéza Pri výskyte prolapsu mitrálnej chlopne môže byť dôležitý aj účinok toxických látok na plod v priebehu 35-42 dňa tehotenstva.

Symptómy sekundárneho prolapsu mitrálnej chlopne

Symptómy sekundárneho prolapsu mitrálnej chlopne sa môžu vyskytnúť pri IHD (ischémia papilárneho svalu), reumatizme (postinfekčné sklerotické zmeny), hypertrofickej kardiomyopatii (disproporcionálne malá ľavá komora, zmena umiestnenia papilárnych svalov).

Príznaky prolapsu mitrálnej chlopne

V primárnom prolapse mitrálnej chlopne vedie myxomatózna degenerácia kolagénu k nadmernej akumulácii mukopolysacharidov v strednej špongiovej časti hrbolkov mitrálnej chlopne a jej hyperplázie, čo spôsobuje symptómy zahĺbenia vo vláknitej časti ventilu. Miestna náhrada elastického vláknitého tkaniva chlopňovej chlopne slabou a neelastickou špongiovou štruktúrou vedie k tomu, že ventil vydáva ventil v smere ľavej predsiene počas systoly pod vplyvom krvného tlaku z ľavej komory. Pri výskyte primárneho prolapsu mitrálnej chlopne v Marfanovom syndróme záleží aj na dilatácii vláknitého kruhu mitrálnej chlopne - neznižuje sa o 30% v systole, ako je to normálne, čo vedie k vyvýšeniu jedného alebo oboch ventilov do ľavej dutiny predsiene.

Príznaky sekundárneho prolapsu mitrálnej chlopne sa vyskytujú v dôsledku riedenia a predlžovania šľachových vlákien alebo ich odtrhnutia alebo dilatácie vláknitého kruhu. Predĺženie vlákien šliach, odtrhnutie časti z nich vedie k tomu, že list nie je držaný na mieste a začína prelapsovať do ľavej predsiene.

Pri nadmernom vychýlení príbalového letáku mitrálnej chlopne sa môže vyskytnúť symptóm mitrálnej regurgitácie s dilatáciou ľavej predsiene a ľavej komory. Je potrebné poznamenať, že prolaps mitrálnej chlopne môže byť kombinovaný s prolapsom iných chlopní: trikuspidálna chlopňa v 40% prípadov, ventil pľúcnej tepny v 10%, aortálna chlopňa v 2%. Súčasne sa okrem nedostatočnosti mitrálnej chlopne prejavia aj nedostatky nedostatočnosti príslušného ventilu. Často existuje kombinácia prolapsu mitrálnej chlopne s inými vrodenými anomáliami srdca - DMPP, ďalšie vodivé cesty často ľavostranné.

Príznaky prolapsu mitrálnej chlopne

Hlavné príznaky prolapsu mitrálnej chlopne

Vo väčšine prípadov je prolaps mitrálnej chlopne asymptomatický a je detegovaný náhodne počas profylaktických vyšetrení. S výraznejším prolapsom sa pacienti sťažujú na príznaky palpitácií (komorové predčasné údery, paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia, menej často komorová tachykardia). Spoločná sťažnosť je príznak bolesti na hrudníku. Môže to byť atypická aj typická angína pectoris v dôsledku spazmu koronárnych artérií alebo ischémie v dôsledku papilárneho svalového napätia. Dyspnoe pri námahe, únava je tiež zaznamenaná u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne. Veľmi zriedkavými príznakmi mitrálneho prolapsu sú poruchy zraku v dôsledku retinálneho tromboembolizmu, ako aj prechodné ischemické ataky v dôsledku mozgového tromboembolizmu. Pri výskyte embolických komplikácií je dôležitá separácia vlákien fibrínu umiestnených na predsieňovej strane mitrálnej chlopne.

Vyššie opísané sťažnosti sú často sprevádzané psycho-emocionálnou labilitou.

Diagnóza prolapsu mitrálnej chlopne

Pri vyšetrení je možné identifikovať sprievodné vrodené príznaky narušenia tvaru hrudníka - kyfoskoliózu, lievikovitý hrudník, patologicky narovnaný chrbát, zníženú anteroposteriornú veľkosť hrudníka alebo príznaky Marfanovho syndrómu.

Auskultácia srdca s prolapsom mitrálnej chlopne

Hlavným auskultatívnym symptómom prolapsu mitrálnej chlopne je krátka stredne systolická vysokofrekvenčná "klik" (patognomonická). Zdá sa, že je dôsledkom previsu hrbolčekov mitrálnej chlopne v systole do dutiny ľavej predsiene a ich ostrého napätia. Stredne alebo vysokofrekvenčný neskorý systolický šelest, lepšie počutý na vrchole srdca, môže sledovať systolický "klik". Na objasnenie príznakov prolapsu chlopne pomocou dynamickej auskultácie srdca. Zmeny koncového diastolického objemu ľavej komory vedú k zmene času výskytu „kliknutia“ a šumu. Všetky manévre, ktoré prispievajú k zníženiu endo-diastolického objemu, zvýšeniu srdcovej frekvencie alebo zníženiu rezistencie na ejekciu z ľavej komory, vedú k skutočnosti, že prolaps mitrálnej chlopne sa objavuje skôr („klikový šum“ sa blíži k I tón). Všetky manévre, ktoré zvyšujú krvný objem v ľavej komore, znižujú kontraktilitu myokardu alebo zvyšujú záťaž, zvyšujú čas od začiatku systoly až po objavenie „klika-šumu“ (presunie sa späť na tón II). V polohe na bruchu sa objaví „kliknutie“ neskôr, hluk je krátky. V stoji "click" nastane skôr, a hluk je dlhší. V pozícii squattingu sa objaví „kliknutie“ neskôr a hluk je kratší (môžu dokonca zmiznúť).

EKG pre prolaps mitrálnej chlopne

Zvyčajne na EKG u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne nie sú žiadne známky zmien. Z príznakov, ktoré sú zistené, ST depresia alebo negatívne T zuby v HI, aVF vedie sú najčastejšie zaznamenané. Tieto zmeny môžu odrážať ischémiu dolnej steny ľavej komory v dôsledku napätia zadného papilárneho svalu v dôsledku prolapsu ventilu. U pacientov s EKG zmenami sa vyskytujú aj srdcové arytmie. U niektorých pacientov sa pozoruje predĺženie Q-T intervalu.

Echokardiografia pre prolaps mitrálnej chlopne

V jednorozmernom režime sa zistí príznak „hojdacej siete“ - pokles v systole jedného alebo oboch ventilov o viac ako 3 mm. V dvojdimenzionálnom móde, priehyb ventilov mitrálnej chlopne do ľavej predsieňovej dutiny v ľavej ventrikulárnej systole, zhrubnutie ventilov viac ako 5 mm v diastole, predĺženie šľachových filamentov, predĺženie ventilov, dilatácia vláknitého krúžku. Existujú tri stupne prolapsu mitrálnej chlopne, definované v štvorkomorovej sekcii:

stupeň (bezvýznamný) - previsnutie hrotov do dutiny ľavej predsiene do 5 mm.

stupeň (mierny) - previs ventilov do dutiny ľavej predsiene 5-10 mm.

stupeň (výrazný) - previs ventilov do dutiny ľavej predsiene viac ako 10 mm.

V Dopplerovej štúdii je možné detegovať prúd regurgitácie v ľavej predsieni. S výrazným prolapsom mitrálnej chlopne dochádza k dilatácii ľavej predsiene a ľavej komory, ktorá je detegovaná v jedno- a dvojrozmerných režimoch. Je potrebné pripomenúť, že v prítomnosti typických auskultačných príznakov prolapsu mitrálnej chlopne, jej echokardiografické znaky môžu chýbať u 10% pacientov. Pri vykonávaní štúdie je potrebné vedieť o ďalších vrodených srdcových vadách (najmä DMPP).