Technika mammarokoronárneho bypassu

Existuje pomerne málo chorôb, pri ktorých je okrem inej liečby nevyhnutné uchýliť sa k operácii. Dnes chirurgia vyvinula dostatok metód na zlepšenie stavu pacienta, napríklad ak sa týka srdca.

Jedným z bežných typov chirurgických zákrokov je koronárny bypass, ktorý sa vykonáva počas koronárneho ochorenia. Je rozdelený do dvoch typov, z ktorých jeden je mammarokoronárny bypass.

Rozdiel je v tom, že v procese chirurgického zákroku sa používa vnútorná hrudná tepna a samotný proces sa nemení. Ako je potrebné takéto opatrenie?

Účel prevádzky

Je jasné, že operácia je predpísaná len v prípade potreby, pretože v dôsledku aterosklerotických plakov vytvorených v artériách, ktoré dodávajú krv do srdca, je ich lumen zúžený, čo vedie k vážnym následkom. Porucha zásobovania krvou prispieva k poškodeniu a oslabeniu myokardu, pretože prestáva byť zásobované množstvom krvi potrebnej na normálnu prevádzku.

Ako výsledok, počas fyzickej aktivity, človek cíti rozvoj angíny, to znamená, bolesť v hrudníku. To však nie je najhorší dôsledok.

Nedostatok krvného zásobovania môže spôsobiť infarkt myokardu, tj jeho smrť, ktorá ohrozuje život pacienta.

Je pravda, že ischemická choroba srdca je najbežnejšou a najnebezpečnejšou patológiou, ktorá neochráni ženy alebo mužov a často vedie k smrti po nečinnosti alebo príliš neskorej liečbe.

Existujú však osobitné indikácie pre operáciu prsníka - koronárnej operácie:

• pacientov, ktorí predtým mali flebektomiu;
• trombóza koronárnych skratov, predtým uložených;
• opakované revaskularizačné operácie;
• pacientov, ktorí majú kŕčové žily.

Samozrejme, aby sa zistilo, či sú indikácie pre tento chirurgický zákrok opodstatnené, je potrebné vykonať angiografiu subklavickej artérie.

Výhody a nevýhody

Typ mammarokoronárneho bypassu má niekoľko dôležitých výhod.

1. Tepna mammar je rezistentná voči ateroskleróze.
2. Hrudná vnútorná tepna nemá kŕčové žily a chlopne, navyše je vhodnejšia na bypassovú operáciu ako žila, pretože má veľký priemer.
3. Prsné tepny majú endotel, ktorý vylučuje oxid dusnatý a prostacyklín, ktoré podporujú agregáciu krvných doštičiek.
4. Prsná tepna je schopná zvýšiť priemer, čo je dobrý faktor, ak je potrebné zvýšiť prietok krvi.
5. LV funguje lepšie.
6. Pacienti s jedným skratom mammy majú vyššiu mieru prežitia.
7. Tepna mammar, ako koronárny skrat, je trvanlivá v porovnaní so žilou.
8. Znížené riziko návratu angíny, zlyhania srdca, infarktu myokardu a opakovaných chirurgických zákrokov.
9. Riziko materiálnej embólie klesá, ak nastane kalcifikácia vzostupnej aorty.

Okrem toho sa počas operácie aplikuje len jedna anastomóza, takže nie je potrebné ukladať proximálnu anastomózu. V súvislosti s týmito výhodami mammarokoronárnej chirurgie je zrejmé, aké dôležité je pre tých, ktorým sa odporúča.

Samozrejme, nie je možné si predstaviť, že akýkoľvek chirurgický zákrok nemá žiadne komplikácie, preto je dôležité pochopiť, aké ťažkosti existujú pri implementácii typu bypassu, o ktorom diskutujeme.

Takéto ťažkosti sa týkajú predovšetkým veľkého rozdielu v priemeroch pravej koronárnej artérie a vnútornej ľavej hrudnej tepny, ako aj prednej vetvy pravej koronárnej artérie umiestnenej medzi komorami a vnútornou hrudnou artériou.

Okrem toho je obmedzená revaskularizácia niekoľkých artérií, pretože sú tu len dve vnútorné tepny hrudníka. Je pomerne ťažké izolovať vnútornú prsnú tepnu, čo tiež sťažuje proces. Je dôležité si uvedomiť, že z technickej stránky je ťažšie zaviesť anastomózu prsnej vnútornej tepny, pretože má tenkú stenu a nie taký veľký priemer.

Prevádzková technológia

Operačná technika tejto metódy je dosť komplikovaná, ale zaujímavá. Po uskutočnení mediánovej sternotómie chirurg vyberie prsnú vnútornú tepnu, vrátane žíl a podkožného tkaniva. V tomto prípade sa berie do úvahy úroveň piatej alebo šiestej hypochondria, to znamená prakticky plocha blízko miesta vypustenia zo subklavickej tepny. V tomto bode je priemer asi 2,5 mm. Potom sa vykoná ligácia bočných vetiev.

Vnútorná prsná tepna je upnutá v mieste jej výtoku. To sa robí tak, aby sa nevyvinula jeho kŕč. Potom sa do distálneho skríženého konca vstrekne nesterilný roztok hydrochloridu papaverínu. Potom by mal byť voľný prietok krvi aspoň 100-120 ml / min a merať krvácaním.

Koniec anastomózy sa uvoľňuje z vonkajšieho obalu a okolitého tkaniva. Potom sa koronárna artéria otvorí pozdĺžne 4-8 mm pozdĺž prednej steny. Lekár zavedie anastomózu s kontinuálnym stehom alebo jednotlivými prerušenými stehmi. Najlepšie, ak sa používa metóda end to end.

Je dôležité zabrániť inflexii prsnej vnútornej tepny, takže je fixovaná na epikard pre okolité tkanivá.

Existujú dve metódy zavedenia anastomózy:

• Retrográdny režim. Tento spôsob aplikácie prsnej koronárnej anastomózy sa používa, keď je priemer hrudnej vnútornej artérie príliš malý, čo znamená piaty alebo šiesty medzirebrový priestor. Tepna pretína v mieste, kde sa odkláňa od subklavickej tepny. Distálny koniec je anastomozovaný koronárnou artériou. To sa robí na konci alebo na konci.

• Metóda "jumping" shunt. Je charakteristický pre obchvat niekoľkých koronárnych tepien. Súčasne sa interventrikulárne a diagonálne vetvy vyhýbajú jednej hrudnej vnútornej tepne, ako aj dvom vetvám tepny typu obálky.

Po operácii

Po operácii je pacient starostlivo sledovaný. Vykonávajú sa röntgenové a elektrokardiografické vyšetrenia a odoberajú sa krvné testy. Všetky vitálne funkcie sú zaznamenané. Po určitú dobu by mal byť pacient v polohe na chrbte a naďalej užívať úľavu od bolesti, antibiotiká a iné lieky.

Postupne sa človek približuje k normálnemu životnému štýlu, je však neustále pod dohľadom špecialistov. Chorý človek by mal byť dobre postaraný a kontrolovať jeho stav, najmä preto, že najskôr nebude schopný samostatne vykonávať žiadne činnosti.

Napríklad prvý deň po operácii pokračujú dychové cvičenia. Počas tohto obdobia sa odstránia drenážne trubice a zastaví sa podpora kyslíka. Lekár predpisuje pacientom diétu a určitú úroveň fyzickej aktivity. To znamená, že pacient sa snaží sadnúť si na posteľ a pohybovať sa po oddelení, avšak počet pokusov sa postupne zvyšuje. Počas tohto obdobia sa tiež odporúča nosiť elastické bandáže.

V budúcnosti sa fyzická aktivita zvyšuje, ale postupne. Je možné, že lekár môže vykonávať jednoduché cvičenia pre nohy a ramená. Môžete tiež začať robiť krátke prechádzky pozdĺž chodby. Približne štvrtý deň po operácii sa môže pohybovať bez pomoci a používať kúpeľ. Pacient pokračuje v jedle na diéte, ale menu sa stáva rozmanitejším a porcie sa zvyšujú.

Treba však chápať, že táto operácia nezbavuje človeka aterosklerózy. Preto je potrebné po operácii urobiť všetko, aby sa zabránilo jeho rozvoju. To znamená, že by ste sa mali vzdať zlých návykov a zaviesť zdravú stravu a aktivitu.

Je tiež veľmi dôležité pravidelne monitorovať hladinu krvného tlaku a ak pocítite zlé príznaky, okamžite vyhľadajte lekára. Takéto jednoduché opatrenia predĺžia život a zlepšia jeho kvalitu.

Bypass štepu mamonokoronálnej artérie

Operácia bypassu koronárnych tepien

CABG označuje chirurgické metódy liečby koronárnych srdcových ochorení (CHD), ktorých cieľom je priame zvýšenie koronárneho prietoku krvi, t.j. revaskularizácia myokardu.

Indikácie revaskularizácie myokardu (koronárna bypass)

Hlavné indikácie pre myokardiálnu revaskularizáciu sú:

2) prognosticky nepriaznivé poškodenie koronárneho lôžka - proximálne hemodynamicky významné lézie ľavej hlavnej koronárnej artérie a hlavných koronárnych artérií so zúžením 75% alebo viac a priechodným distálnym kanálom,

3) intaktná kontraktilná funkcia myokardu s EF EF 40% a vyššou.

Akumulované rozsiahle skúsenosti z koronárnych angiografických štúdií potvrdili fakt, že prevažne segmentová povaha lézie koronárnych artérií pri ateroskleróze je známa aj z patoatomických údajov, hoci sa často vyskytujú difúzne formy lézií. Angiografické indikácie pre revaskularizáciu myokardu môžu byť formulované nasledovne: proximálne lokalizovaná hemodynamicky významná obštrukcia hlavných koronárnych artérií s priechodným distálnym kanálom. Hemodynamicky významné sú lézie, ktoré vedú k zúženiu lúmenu koronárnej cievy o 75% alebo viac a pre lézie ľavej hlavnej koronárnej artérie - 50% alebo viac. Čím bližšie sa nachádza stenóza a čím vyšší je stupeň stenózy, tým výraznejší je deficit koronárneho obehu a tým viac je indikovaná intervencia. Najviac prognosticky nepriaznivým je lézia ľavej hlavnej koronárnej artérie, najmä v ľavom type koronárnej cirkulácie. Proximálne zúženie (nad 1 septálnou vetvou) prednej interventrikulárnej artérie, ktoré môže viesť k rozvoju rozsiahleho infarktu myokardu prednej steny ľavej komory, je mimoriadne nebezpečné. Indikáciou chirurgickej liečby je tiež proximálna hemodynamicky významná lézia všetkých troch hlavných koronárnych artérií.

Koronarogram ľavej koronárnej artérie: kritická stenóza ľavej hlavnej koronárnej artérie s dobrým distálnym kanálom

Jednou z najdôležitejších podmienok na zavedenie priamej revaskularizácie myokardu je prítomnosť priechodného kanála distálne k hemodynamicky významnej stenóze. Obvykle sa rozlišuje medzi dobrým, uspokojivým a zlým distálnym priebehom. Dobrým distálnym kanálom sa časť cievy pod poslednou hemodynamicky významnou stenózou presúva na koncové časti bez nepravidelných kontúr. Uspokojivé distálne lôžko je indikované v prítomnosti nepravidelných kontúr alebo hemodynamicky nevýznamných stenóz v distálnych koronárnych artériách. Pod zlým distálnym kanálom rozumieme ostré difúzne zmeny v plavidle alebo nedostatok kontrastných jeho distálnych častí.

Koronarogram: difúzna lézia koronárnych artérií so zapojením distálneho kanála

Kontraindikácie bypassu koronárnych artérií sa tradične považujú za: difúznu léziu všetkých koronárnych artérií, prudký pokles EF v ľavej komore na 30% alebo menej v dôsledku lézií cikaru, klinické príznaky kongestívneho zlyhania srdca. Existujú tiež všeobecné kontraindikácie vo forme závažných sprievodných ochorení, najmä chronických nešpecifických pľúcnych ochorení (CHOCHP), zlyhania obličiek, onkologických ochorení. Všetky tieto kontraindikácie sú relatívne. Starší vek tiež nie je absolútnou kontraindikáciou revaskularizácie myokardu, to znamená, že nie je správne hovoriť o kontraindikáciách CABG, ale o faktoroch operačného rizika.

Technika revaskularizácie myokardu

Operácia CABG je vytvoriť riešenie pre obchádzanie krvi postihnutým (stenotickým alebo okludovaným) proximálnym segmentom koronárnej artérie.

Existujú dve hlavné metódy vytvorenia riešenia: mammarokoronárna anastomóza a bypassová koronárna artériová transplantácia s autovinným (vlastnou žilou) alebo autoarteriálnym (vlastným artériom) štepom (potrubím).

Pri použití mammarokoronárneho posunu sa vnútorná hrudná tepna (HAV) zvyčajne „prepína“ na koronárne lôžko anastomózou s koronárnou artériou pod stenózou. HAV sa prirodzene plní z ľavej subklavickej artérie, z ktorej sa odchádza.

Pri bypassu koronárnych tepien sa používajú takzvané „voľné“ vedenia (z veľkej žily saphena, radiálnej artérie alebo HAV), distálny koniec je anastomozovaný s koronárnou artériou pod stenózou a proximálnou artériou so vzostupnou aortou.

V prvom rade je dôležité zdôrazniť, že CABG je mikrochirurgická operácia, pretože chirurg pracuje na artériách s priemerom 1,5-2,5 mm. Je to uvedomenie si tejto skutočnosti a zavedenie presných mikrochirurgických techník, ktoré zabezpečili úspech, ktorý sa dosiahol koncom 70. a začiatkom 80. rokov. minulého storočia. Operácia sa vykonáva pomocou chirurgických binokulárnych lupy (zväčšenie x3-x6) a niektorí chirurgovia pracujú s operačným mikroskopom, ktorý umožňuje dosiahnuť zväčšenie x10 - x25. Špeciálne mikrochirurgické nástroje a najjemnejšie atraumatické vlákna (6/0 - 8/0) umožňujú presne vytvárať distálne a proximálne anastomózy.

Operácia sa vykonáva pri všeobecnej viaczložkovej anestézii a v niektorých prípadoch, najmä pri operáciách na bijecom srdci, sa navyše používa vysoká epidurálna anestézia.

Technika bypassu koronárnej artérie.

Prevádzka sa vykonáva v niekoľkých etapách:
1) prístup k srdcu, spravidla cez strednú sternotómiu;
2) izoláciu HAV; kolekcia autovínneho štepu vykonávaná iným tímom chirurgov súčasne s produkciou sternotómie;
3) kanylovať stúpajúcu časť aorty a vena cava a pripojiť IR;
4) kompresia vzostupnej časti aorty s kardioplegickou srdcovou zástavou;
5) uloženie distálnych anastomóz koronárnymi artériami;
6) odstránenie svorky zo vzostupnej časti aorty;
7) prevencia leteckej embólie;
8) obnovenie srdcovej aktivity;
9) uloženie proximálnej anastomózy;
10) vypnite IC;
11) dekanylácia;
12) zošitie sternotomického rezu s drenážou perikardiálnej dutiny.

Väčšina chirurgov najprv ukladá distálne anastomózy koronárnych bypassových štepov. Srdce sa otáča pre prístup k príslušnej vetve. Koronárna artéria sa pozdĺžne otvára v relatívne mäkkej oblasti pod aterosklerotickým plakom. Uložte koniec anastomózy na stranu medzi štepom a koronárnou artériou. Najprv sa vytvoria distálne anastomózy voľných kanálov a nakoniec mammarokoronárna anastomóza. Vnútorný priemer koronárnych artérií je zvyčajne 1,5 až 2,5 mm. Najčastejšie sú tri koronárne artérie vyhýbané: predná medzikomorová, tupá hrana cirkuflexnej artérie a pravá koronárna artéria. Približne 20% pacientov vyžaduje štyri alebo viac distálnych anastomóz (až 8). Na konci uloženia distálnych anastomóz po prevencii vzduchovej embólie sa odstráni svorka so vzostupnou aortou. Po odstránení svorky sa srdcová aktivita obnoví samostatne alebo elektrickou defibriláciou. Potom sa na stenu stláčajú vzostupne aorta, proximálna anastomóza voľnej trubice. Pacient sa zohreje. Po zapnutí prietoku krvi vo všetkých skratoch postupne ukončite IR. Potom nasleduje dekanylácia, reverzia heparínu, hemostáza, drenáž a uzatvorenie rany.

Mnohé štúdie presvedčivo ukázali, že priame operácie revaskularizácie myokardu zvyšujú priemernú dĺžku života, znižujú riziko infarktu myokardu a zlepšujú kvalitu života v porovnaní s liekovou terapiou, najmä u skupín pacientov s prognostickým nepriaznivým koronárnym ochorením.

Operácia mamonokoronálneho bypassu

Mamonokoronálny posun (MKSH) je metóda revaskularizácie srdcového svalu s vytvorením anastomózy medzi koronárnymi a vnútornými hrudnými (mammarovými) artériami. Ľavá prsná tepna sa používa na anastomózu s ľavou koronárnou artériou, ktorá je pravá - s pravou koronárnou alebo interventrikulárnou prednou artériou. Výhody MKSH sú vo väčšom priemere, trvanlivosti a rezistencii mamarovej artérie k ateroskleróze, trombóze a nižšiemu výskytu recidívy angíny pectoris. Osobitnými indikáciami pre operáciu bypassu koronárnych artérií sú kŕčové žily a flebektómia v anamnéze, potreba opakovanej CABG pre dysfunkciu predtým zavedených bypassov koronárnych artérií.

V Moskve, mammarokoronárne posunovacie náklady 126000r. (v priemere). Postup je k dispozícii na 2 adresách.

Operácia mammarokoronárneho bypassu v blízkosti stanice metra River Station

Porovnanie kliník v stanici metra River pre mammarokoronárny bypass. Online stretnutie telefonicky +7 (499) 705-39-99.

Všeobecné informácie

Pri tomto zákroku pôsobia koronárne artérie vnútorných hrudných tepien ako štep pre posun.

Hlavnou výhodou metódy je, že veľkosť vnútorných hrudných a koronárnych artérií sa navzájom zhoduje. Anastomóza je nevyhnutná len jedna a ukladá ju medzi arteriálne tkanivá. Prsná tepna nie je vystavená riziku vzniku aterosklerózy, môže významne zvýšiť priemer, ktorý v prípade potreby zlepší prietok krvi.

Proces konania

výcvik

V predvečer operácie môže pacient piť iba nesýtenú vodu, po polnoci nie je dovolené prijímať žiadne potraviny alebo tekutiny.

Operácia mammarokoronárneho bypassu

Po zavedení anestézie sa vykoná mediánová sternotómia. Lekár potom uvoľní vnútornú prsnú artériu, vrátane podkožného tkaniva a žíl. V mieste vypustenia tepny sa upína, aby sa zabránilo vzniku kŕčov.

Vnútorná pravá tepna hrudníka sa používa na revaskularizáciu medzikomorovej prednej tepny. Na revaskularizáciu ľavej tepny sa používa vnútorná hrudná ľavá artéria.

Koniec anastomózy zmierňuje vonkajší obal, okolité tkanivo. Po otvorení koronárnej tepny pozdĺž prednej steny (pozdĺžne o 4-8 mm). Chirurg umiestni anastomózu s jednotlivými prerušenými stehmi alebo vo forme spojitého stehu.

Obdobie rehabilitácie

V prvý deň rehabilitácie sa vykonávajú dychové cvičenia. Odvodňovacie rúrky sa odstránia, ukončí sa podpora kyslíka. Lekár si vyberie stravu pacienta a vhodnú úroveň fyzickej aktivity.

Štvrtý deň sa môžete pohybovať samostatne a využívať kúpeľňu.

Indikácie a kontraindikácie

Posunutie mamonokoronarny je indikované v prítomnosti takýchto patológií:

• flebektomie;
• predtým uložená trombóza koronárnych skratov;
• výrazné kŕčové žily.

kontraindikácie

Chirurgia je kontraindikovaná v:

• zníženie krvného tlaku;
• lézia počiatočného delenia subklavickej artérie;
• ťažký emfyzém.

komplikácie

Najpravdepodobnejšími dôsledkami sú: paroxyzmálna forma atriálnej fibrilácie, poškodenie mozgu.

Ceny a kliniky

Službu poskytuje kardiológ v súkromných klinikách alebo kardiologických centrách. S nákladmi sa môžete zoznámiť, prečítať si informácie o zdravotníckych zariadeniach, zaregistrovať sa na úvodnej konzultácii na tomto portáli.

Spôsob mammarokoronárneho posunu pravej koronárnej artérie u pacientov s ischemickou chorobou srdca

Majitelia patentu RU 2407457:

[0001] Vynález sa týka lieku, konkrétne kardiovaskulárnej chirurgie. K tomu vykonajte uloženie anastomózy medzi pravú intrakorakálnu artériu a pravú koronárnu artériu. Súčasne sa otvára pleurálna dutina na dvoch miestach: v ústach pravej tepnovej tepny na 5-6 cm a oproti miestu posunu pravej koronárnej artérie na 5-6 cm, potom sa izoluje pravá hilar artéria a prechádza cez pravú pleurálnu dutinu pod vrcholom pravej pľúca. na pravej koronárnej artérii. Urobte uloženie mammarokoronárnej anastomózy. Metóda umožňuje nasmerovať pravú intrakorakálnu artériu najkratšou cestou na miesto posunu a dosiahnuť distálnejšie úseky pravej koronárnej artérie, čím sa rozšíri možnosť použitia pravej tepnovej tepny na obídenie pravej koronárnej artérie a výber optimálnej chirurgickej taktiky na revaskularizáciu srdcových operácií. 4 il.

[0001] Vynález sa týka lieku, konkrétne kardiovaskulárnej chirurgie.

Operácia bypassu koronárnych tepien je štandardnou chirurgickou technikou na liečbu pacientov s ischemickou chorobou srdca. Najdôležitejším potrubím je intrakorakálna artéria. Je to spôsobené tým, že medzi priemermi vnútorných hrudných a koronárnych artérií existuje zhoda; medzi homogénnymi arteriálnymi tkanivami sa aplikuje anastomóza; je potrebná iba jedna anastomóza, preto nie je potrebná proximálna anastomóza, ktorá skracuje čas operácie a znižuje pravdepodobnosť technickej chyby počas operácie, riziko poškodenia aorty. To všetko sa vzťahuje na pravú aj ľavú hilar artériu, ale tradične sa ľavá hilar arteria bežne používa pri operácii bypassu koronárnej artérie, pretože častejšie je postihnutý systém ľavej koronárnej artérie, a to predná zostupná tepna, diagonálne vetvy. Tieto artérie sa nachádzajú v blízkosti vnútorného povrchu hrudnej kosti a sú ľahko dostupné na posunutie ľavej intratorakálnej artérie [1].

Pravá intratorakálna artéria sa používa na posunutie pravej koronárnej artérie alebo jej vetvy - zadnej interventrikulárnej artérie, ale anatomicky pravá koronárna artéria sa nachádza vzdialene od vnútorného povrchu hrudnej kosti, a preto je možné stretnúť sa s nedostatočnou dĺžkou vedenia na vykonanie koronárneho bypassu prsnej žľazy [2].

Ako viete, najkratšia vzdialenosť medzi dvoma bodmi je priamka. Ale v prípade zváženia pravého mammarokoronárneho skratu neexistuje žiadna priamka, pretože shunt zaobľuje pleurálnu dutinu a pravý lalok týmusu. V prípade potrubia z pravej hilar artérie cez pravú pleurálnu dutinu, shunt prechádza bez ohybov, a to vám umožní uložiť anastomózu na pravej koronárnej artérii niekoľko centimetrov vzdialených s rovnakou dĺžkou vedenia pravého hilariálneho tepny, ako pri použití tradičného spôsobu prechodu cez perikardiálnu dutinu.

Mammarokoronárny bypass pravej koronárnej artérie pravej intratorakálnej artérie sa vykonáva vedením pravej intratorakálnej artérie cez perikardiálnu dutinu, ktorá neumožňuje dosiahnuť distálnu pravú koronárnu artériu, alebo potrubie sa používa „voľnou chlopňou“, čo vedie k strate výhod bypassu prsnej koronárnej artérie in situ ďalšia proximálna anastomóza, nežiaduce manipulácie na aorte [3, 4, 5]. V literatúre sú práce, v ktorých autori trávia pravú hilar artériu cez priečny sínus perikardu a vytvárajú „okienko“ v pravej pleurálnej dutine, ale táto metóda sa používa na obídenie systému ľavej koronárnej artérie [6, 7].

V skúmanom stave techniky nebol nájdený adekvátny prototyp.

Cieľom vynálezu je zvýšiť účinnosť spôsobu.

Tento cieľ sa dosahuje tým, že pred zavedením anastomózy medzi pravú intrakorakálnu artériu a pravú koronárnu artériu sa pravá pleurálna dutina otvára na dvoch miestach: v ústach pravej intrathorakálnej artérie na 5-6 cm a oproti miestu na posunutie pravej koronárnej artérie na 5-6 cm, potom sa izolovaná pravá intratorakálna artéria vedie cez pravú pleurálnu dutinu pod vrcholom pravej pľúca k pravej koronárnej artérii, čo umožňuje, aby pravá intratorakálna artéria bola nasmerovaná ako najkratšia cesta m do miesta štepenie a dosiahnuť ďalšie distálnej časti pravej vencovité tepny, a potom vykonať uloženie mammarokoronarnogo anastomózy.

Novinkou v navrhovanej metóde je držať pravú hilarovú artériu cez pravú pleurálnu dutinu pod vrcholom pravej pľúca s otvorením pleurálnej dutiny na dvoch miestach nad 5-6 cm: v ústach pravej hilarovej artérie a oproti miestu uloženia mammarokoronárnej anastomózy medzi pravou koronárnou artériou a pravou hilarskou artériou,

Nové znaky vám umožňujú definovať a optimalizovať chirurgickú taktiku, čo vám umožňuje nasmerovať pravú intrakorakálnu artériu na najkratšiu cestu na miesto posunu, čím sa umožní obídenie pravej koronárnej artérie pomocou pravej intratorakálnej artérie o niekoľko centimetrov distálne v porovnaní s tradičnou metódou, ktorá zahŕňa pravú intratorakálnu artériu cez perikardiálnej dutiny. Preto tento spôsob rozširuje možnosť použitia pravej hilarovej artérie na obídenie pravej koronárnej artérie "in situ" a optimalizuje chirurgickú taktiku na revaskularizáciu srdcových operácií. Možnosť vytvorenia mammarokoronárnej anastomózy pravej koronárnej artérie teda umožňuje distálnejšiu expanziu použitia pravej intratorakálnej artérie v chirurgii bypassu koronárnych artérií a zlepšiť prognózu pre pacienta v pooperačnom období.

Podstatné znaky, ktoré charakterizujú vynález, sa ukázali v kombinácii nových vlastností, ktoré nie sú explicitne odvodené z doterajšieho stavu techniky v tejto oblasti a nie sú odborníkom zrejmé.

Identický súbor vlastností, ktoré sa nenachádzajú v štúdiu patentovej a vedeckej a lekárskej literatúry. V literatúre nie sú žiadne zreteľné spôsoby cicavčieho koronárneho posunu pravej koronárnej artérie vedením pravej tepnovej artérie cez pravú pleurálnu dutinu u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Tento vynález sa môže použiť v praktickej zdravotnej starostlivosti na zlepšenie kvality a účinnosti liečby pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Predložený vynález teda spĺňa podmienky patentovateľnosti "Novosť", "Inventívny krok", "Priemyselná využiteľnosť".

Vynález bude zrejmý z nasledujúceho opisu a pripojených výkresov.

Obrázok 1 ukazuje schému mammarokoronárneho posunu pravej koronárnej artérie držaním pravej hilar artérie cez pravú pleurálnu dutinu u pacientov s ischemickou chorobou srdca, bočný pohľad. 1 - umiestnenie pravej intratorakálnej artérie cez pravú pleurálnu dutinu; 2 - umiestnenie pravej intratorakálnej artérie cez perikardiálnu dutinu; 3 - miesto otvorenia pravej pleurálnej dutiny v ústach pravej hilar artérie; 4 - miesto otvorenia pravej pleurálnej dutiny v mieste anastomózy medzi pravou intratorakálnou artériou a pravou koronárnou tepnou.

Obrázok 2 ukazuje diagram mammarokoronárneho posunu pravej koronárnej artérie držaním pravej hilar artérie cez pravú pleurálnu dutinu u pacientov s ischemickou chorobou srdca, čelný pohľad. 1 - umiestnenie pravej intratorakálnej artérie cez pravú pleurálnu dutinu; 2 - umiestnenie pravej intratorakálnej artérie cez perikardiálnu dutinu; 3 - miesto otvorenia pravej pleurálnej dutiny v ústach pravej hilar artérie; 4 - miesto otvorenia pravej pleurálnej dutiny v mieste anastomózy medzi pravou intratorakálnou artériou a pravou koronárnou artériou; 5 - pravá koronárna artéria.

Obrázok 3 ukazuje intraoperačný príklad operácie mammarokoronárneho bypassu pravej koronárnej artérie vedením pravej intratorakálnej artérie cez pravú pleurálnu dutinu u pacientov s ischemickou chorobou srdca: umiestnenie pravej intratorakálnej artérie v pravej pleurálnej dutine. V - výstup pravej intratorakálnej artérie z pravej pleurálnej dutiny a jej anastomóza s pravou koronárnou artériou.

Obrázok 4 ukazuje intraoperačný príklad mammarokraniálneho bypassu pravej koronárnej artérie držaním pravej intratorakálnej artérie cez pravú pleurálnu dutinu u pacientov s ischemickou chorobou srdca: výstupný bod pravej intratorakálnej artérie z pravej pleurálnej dutiny a jej anastomózy s pravou koronárnou artériou.

Pri štandardnom chirurgickom zákroku na koronárnych artériách je metóda nasledovná: pred aplikáciou anastomózy medzi pravou intratorakálnou artériou a pravou koronárnou artériou sa pravá pleurálna dutina otvorí v ústach pravej intratorakálnej artérie na 5-6 cm, podobne sa otvorí pleura pred pravým bypassom koronárnej artérie tepny sú tiež 5-6 cm dlhé, po ktorých sa pravá hila tepna oddelí pomocou nástrojov cez pravý bradu ciálne dutina na pravej vencovité tepny, je umiestnenie pod špičkou pravej pľúca, a vykonajte uloženie mammarokoronarnogo anastomózy.

Klinický príklad 1.

Pacient B., 44 rokov, anamnéza č. 6588, je na oddelení kardiovaskulárnej chirurgie od 30.09.08. dňa 13. októbra 2008 s diagnózou:

Základná diagnóza: CHD. Angina FC III. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií: oklúzia pravej koronárnej artérie v strednej tretine. PICS (2005). NK 1 polievková lyžica. NK 2. Choroby pozadia: Hypertenzia 3 polievkové lyžice. riziko 4. Dyslipidémia.

Po vyšetrení bolo rozhodnuté o chirurgickej liečbe základného ochorenia - aortálneho bypassu. 08-03-10. bola vykonaná chirurgická liečba - priama revaskularizácia myokardu na pracovnom srdci. Po vykonaní štandardnej torakotómie a perikarditomie bola izolovaná pravá hilarová artéria, pravá pleurálna dutina bola otvorená v ústach pravej tepnovej artérie na 5 cm, podobne bola otvorená pleura oproti miestu posunu pravej koronárnej artérie na 6 cm, po ktorej bola pravá hilarova artéria obídená s pomocou kliešte držané cez pravú pleurálnu dutinu, umiestnenú pod vrcholom pravej pľúca, na pravej koronárnej artérii, vykonávané mammarokoronárne ísť do anastomózy v distálnej tretine pravej koronárnej artérie. Operácia prebiehala podľa plánu. Včasné pooperačné obdobie bez komplikácií.

Navrhovanú metódu aplikujú autori u 38 pacientov.

Navrhovaná metóda teda umožňuje nasmerovať pravú intrakorakálnu artériu najkratšou cestou na miesto posunu a dosiahnuť distálnejšie úseky pravej koronárnej artérie, čím sa rozšíri možnosť použitia pravej intrakorakálnej artérie na posunutie pravej koronárnej artérie a výber optimálnej chirurgickej taktiky na revaskularizáciu srdcových operácií, čo výrazne zvyšuje účinnosť. metóda.

Referencie

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. a iné Kardiovaskulárna chirurgia: sprievodca. M.: Medicine, 1989, str.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metóda anastomózy pravej vnútornej prsnej tepny a jej vetiev. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilaterálne štepenie prsnej žľazy, klinické, funkčné a angiografické hodnotenie u 400 po sebe nasledujúcich pacientov. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C. M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL a kol. Výsledky bilaterálnej internej gradiácie tepny prsnej tepny prsníka v porovnaní so skeletonizovanými kanálmi. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Thioccic coronary revivalisation: skoré angiografické výsledky. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Neexistujú žiadne ustanovenia pre stenózu vysokého stupňa. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Metóda mamograficko-koronárneho bypassu pravej koronárnej artérie u pacientov s ischemickou chorobou srdca, vyznačujúca sa tým, že pred umiestnením anastomózy medzi pravú intrakorakálnu artériu a pravú koronárnu artériu sa pravá pleurálna dutina otvára na dvoch miestach: v ústach pravej hilar artérie na 5-6 cm a oproti miestu posunu pravá koronárna artéria na 5-6 cm, po ktorej vybraná pravá hilarová artéria prechádza cez pravú pleurálnu dutinu pod vrcholom pravej pľúca doprava. koronárnej artérie a potom sa aplikuje mammarokoronárna anastomóza.

Chirurgický zákrok chirurgie prsnej žily a koronárnych bypassov (ICS): vývoj a zavedenie na kliniku

Dátum správy: 05/19/2015
Sekcia: Sympózium "Operácie v kardiochirurgii: hodiny dejepisu" Session 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO First MGMU. Sechenov;

Koronárna bypassová operácia je jednou z hlavných metód liečby koronárnych srdcových ochorení (CHD). V súčasnosti je „zlatým štandardom“ tejto metódy mammarokoronárny posun (MCS). Cieľom našej práce bola systematizácia poznatkov o histórii vývoja a implementácie tejto operácie na klinike. V polovici 20. storočia lekári mnohých kliník na svete vykonávali pacientov s ochorením koronárnych artérií, známych od začiatku storočia, operáciou nepriamej revaskularizácie myokardu (URM): perikardiálnej kardiopatickej operácie v K. Beck (1935) a jej variantov, ligácie vnútornej hrudnej tepny (HAV) vo Fieski 1939). Operácia implantácie HAV do komorového myokardu podľa A. Weinberga (1946) bola „mostom“ z operácií HPM k priamym zásahom na koronárnych artériách. V apríli 1952 V.P. Prvýkrát na svete, Demikhov dal end-to-side anastomózy medzi CAA a predné zostupnej vetvy (LAD) ľavej koronárnej tepny (CA) pomocou Payra kanyly. Navrhol, aby sa podľa Weinberga upustilo od implantácie HAV do myokardu a namiesto toho anastomóza jeho voľného konca z SV pod miestom jeho oklúzie (princíp PRM). 2. mája 1960, R. Goetz, prvýkrát na svete, vytvoril anastomózu medzi pravým HAV a pravým CA u pacienta s použitím Payrovej tantalovej kanyly, ale neuviedol operáciu, ktorú vykonal. 25. február 1964 V.I. Prvýkrát na svete Kolesov vykonával PFP zavedením end-to-side šijacej anastomózy medzi ľavou CAA a jednou z vetiev ľavej CA u 44-ročného pacienta. Podľa L.A. Bokeria a S.P. Glyantseva (2014), myšlienka anastomózy V.I. Kolesov mohol mať od V.P. Demikhova. Do roku 1977 vyvinul V. Kolesov niekoľko úprav svojej operácie: MKS end-to-side a end-to-end, MKSh s predbežným HAV v tuneli pod epikardom, retrográdne MKSh, MKSh so súčasnou endarterektómiou, MKSh s implantáciou iného HAV v myokarde podľa Weinberga, MKSH v kombinácii s AKSH, MKSH s pomocou vazokonvertora, atď. Prvý na svete V.I. Kolesov vykonával PFP pri akútnom infarkte myokardu a nestabilnej angíne pectoris, uskutočňoval MCS na pracovnom srdci a prostredníctvom minithorakotómie. Moderné trendy vo vývoji koronárnej chirurgie sú zamerané na zlepšenie technológie minimálne invazívneho PFP, ktorého hlavnou požiadavkou je opustenie IC a vykonanie operácie na pracovnom srdci, ako aj použitie tepien na obchvat AC. Toto sa stalo možné vďaka zavedeniu presnej a robotickej technológie do praxe a zásahom na kozmickej lodi s endoskopickou podporou.

Obtok koronárnych tepien

Koronárne bypassové štepenie, koronárne bypassové štepenie (CABG) je operácia, ktorá umožňuje obnovenie prietoku krvi v srdcových tepnách obídením zúženia koronárnej cievy pomocou skratov.

Choroba koronárnych artérií je spôsobená zúžením lúmenu koronárnych ciev, čo vedie k nedostatočnému prívodu kyslíka do srdcového svalu. V takejto situácii sa často vyskytujú sťažnosti na bolesť za hrudnou kosťou alebo v ľavej polovici prsníka, tzv. angina pectoris alebo angína pectoris. V takýchto prípadoch sú indikované diagnostické postupy, z ktorých hlavnou je koronárna angiografia. Podľa výsledkov tejto štúdie sa rozhodnutie o ďalšej liečbe uskutočňuje priamo počas koronárnej angiografie. V niektorých prípadoch je možné zväčšiť zúženú oblasť balónikovou angioplastikou a vložením stentu, ale vo väčšine prípadov je nutná aorto-koronárna bypassová operácia (CABG). Včasná operácia bypassu koronárnych tepien zabraňuje nevratným zmenám v srdcovom svale, v mnohých prípadoch zlepšuje kontraktilitu myokardu a zlepšuje kvalitu a dlhovekosť.

CABG chirurgia vyžaduje maximálnu koncentráciu chirurga a jeho tímu, vrátane asistentov, anestéziológa, perfuziologa a operačných sestier. Táto operácia trvá v priemere 3 - 4 hodiny, vykonáva sa hlavne s použitím kardiopulmonálneho bypassu. V niektorých prípadoch je táto operácia možná na bijúcom srdci. Rozhodnutie o tom, ako vykonať aortu-koronárny bypass, sa robí individuálne v závislosti od typu a závažnosti koronárnych ciev a potreby simultánnych dodatočných operácií (nahradenie alebo rekonštrukcia jedného z chlopní, odstránenie aneuryzmy atď.).

Výhody bypassu koronárnej artérie bez IC sú

• žiadne traumatické poškodenie krvných buniek
• kratšie trvanie prevádzky
• rýchla pooperačná rehabilitácia,
• nedostatok komplikácií spojených s IR.

V súčasnosti sa pri operácii koronárneho bypassu zvyčajne používajú štepy z vnútornej hrudnej tepny (mammarokoronárny bypass), radiálnej artérie (autoarteriálna koronárna artériová bypassová štep) a veľkej safenóznej žily dolnej končatiny.

Prvá úspešná operácia mammarokraniálneho bypassu sa konala v Spojených štátoch 2. mája 1960 na Medical College. Albert Einstein. Operáciu vykonal Dr. Robert Goetz [zdroj nešpecifikovaný 435 dní].

Prvú úspešnú operáciu mammarokoronárneho bypassu v ZSSR vykonal v roku 1964 Leningrad profesor Vasily Ivanovič Kolesov. V roku 1967 argentínsky chirurg René Favaloro, ktorý pracoval na klinike v Clevelande (USA), vykonal prvú operáciu bypassu autonómnych koronárnych tepien.

Rehabilitácia po operácii bypassu koronárnych artérií

Zvyčajne, niekedy po vykonaní CABG, pacienti sú na umelom pľúcnom ventilačnom prístroji. Po obnovení spontánneho dýchania je potrebné bojovať proti stagnácii v pľúcach: gumová hračka je na to vhodná, čo pacient nafúkne 10 až 20-krát denne, čím sa pľúca rozvetrajú a narovnajú.

Ďalšou úlohou je liečba a obliekanie veľkých rán hrudnej kosti a dolných končatín. Po 7-14 dňoch sa rany pokožky hojia a pacient má možnosť sa sprchovať.

Počas CABG operácie sa odoberie hrudná kosť, ktorá sa potom utesní kovovými stehmi, pretože ide o veľmi masívnu kosť a nesie veľké zaťaženie. Koža nad hrudnou kosťou sa za niekoľko týždňov hojí a samotná kosť trvá najmenej 4-6 mesiacov. Pre jej rýchlejšie hojenie je potrebné zabezpečiť jej pokoj, na tento účel používajú špeciálne obväzy. Je možné bez korzetu, avšak existujú prípady, keď operovaní pacienti majú prešité stehy a hrudná kosť sa rozptýli, v dôsledku čoho sa uskutočnili opakované operácie, aj keď nie tak veľké. Preto sa pacientom odporúča, aby si kúpili a používali obväz na hrudi.

Kvôli strate krvi počas chirurgického zákroku sa u všetkých pacientov vyvíja anémia, nevyžaduje špeciálnu liečbu; Predpísané diéty zahŕňajú varené hovädzie mäso, pečeň a spravidla po mesiaci sa hladina hemoglobínu vráti do normálu.

Ďalším stupňom rehabilitácie je zvýšenie motorického režimu. Po operácii, keď sa angína už neobťažuje, lekár vám predpíše, ako zvýšiť rýchlosť. Zvyčajne začínajú chodiť po chodbe až do výšky 1000 metrov za deň a postupne zvyšujú záťaž. V priebehu času nie je režim motora obmedzený.

Po prepustení z nemocnice sa odporúča, aby pacient odišiel do sanatória na konečné uzdravenie.

2 - 3 mesiace po operácii sa odporúča vykonať záťažový test HEM alebo bežecký pás, aby sa posúdilo, ako sa prešli nové riešenia a ako sa dodáva kyslík myokardu. Ak sa počas testu neuskutoční žiadna bolesť alebo zmeny EKG, obnovenie sa považuje za úspešné.

V prípade porušenia alebo ukončenia lekárskeho, dietetického a fyzického merania doby zotavenia pacienta je možné opakovanie plaku a opakovaná operácia môže byť odmietnutá. V niektorých prípadoch sa môže uskutočniť stentovanie nových zúžení.

Kontraindikácie bypassu koronárnych artérií

Indikácie bypassu koronárnej artérie

Indikácie bypassu koronárnej artérie

Liečba pacientov s ischemickou chorobou srdca je založená na nasledujúcich ustanoveniach: t

- proximálna trombotická koronárna oklúzia je príčinou infarktu myokardu (MI);

- po náhlej a predĺženej oklúzii koronárnej artérie sa vyvíja ireverzibilná nekróza zóny myokardu (vo väčšine prípadov je tento proces ukončený do 3 - 4 hodín, maximálne 6 hodín);

- Veľkosť infarktu myokardu je rozhodujúcim faktorom funkcie ľavej komory (LV);

- funkcia LV je najdôležitejším determinantom včasnej (v nemocnici) a vzdialenej (po prepustení) úmrtnosti.

Ak nie je možné vykonať transkutánny zákrok (značná stenóza ľavej koronárnej artérie, difúzna multi-vaskulárna lézia alebo kalcifikácia koronárnych artérií) alebo angioplastika a stenting boli neúspešné (neschopnosť podstúpiť stenózu, restenózu in-stent), operácia je ukázaná v nasledujúcich prípadoch:

I skupiny indikácie pre chirurgiu.

Pacienti s refraktérnou angínou alebo veľkým objemom ischemického myokardu:

- angína III-IV FC, refraktérna k liekovej terapii;

- Nestabilná angína, refraktérna k liekovej terapii (Termín "akútny koronárny syndróm" je použiteľný na rôzne varianty nestabilnej angíny a MI. Stanovenie hladiny troponínu pomáha rozlíšiť nestabilnú angínu pectoris bez MI od MI bez elevácie ST).

akútna ischémia alebo nestabilita hemodynamiky po pokuse o angioplastiku alebo stentovanie (najmä počas pitvy a zhoršeného prietoku krvi v artérii);

- rozvoj infarktu myokardu v priebehu 4-6 hodín od nástupu bolesti na hrudníku alebo neskôr v prítomnosti pokračujúcej ischémie (včasná poinfarktová ischémia);

- prudký pozitívny záťažový test pred plánovanou operáciou brucha alebo ciev;

- Ischemický pľúcny edém (častý ekvivalent angíny u starších žien).

II skupina indikácií na chirurgický zákrok.

Pacienti s ťažkou angínou pectoris alebo refraktérnou ischémiou, u ktorých operácia zlepší dlhodobú prognózu (značný stupeň ischémie vyvolaný záťažovým testom, významné koronárne lézie a stav kontraktilnej funkcie LV). Tento výsledok sa dosahuje zabránením MI a zachovaním funkcie čerpania NN. Operácia je indikovaná u pacientov s poškodenou funkciou LV a indukovanou ischémiou, u ktorých je prognóza konzervatívnej liečby nepriaznivá:

stenóza ľavej koronárnej artérie> 50%;

- trojväzbová lézia s EF 50% a ťažká indukovateľná ischémia;

- jednorazové a dvojväzbové lézie s veľkým rizikovým rizikom myokardu, zatiaľ čo angioplastika nie je možná kvôli anatomickým znakom lézie.

III skupina indikácií pre chirurgický zákrok

U pacientov podstupujúcich operáciu srdca sa chirurgický zákrok bypassu koronárnej artérie vykonáva ako súbežná intervencia:

- operácie chlopní, myoseptektómia atď.;

- sprievodná intervencia pri operáciách pre mechanické komplikácie infarktu myokardu (aneuryzma LV, poinfarktová VSD, akútna MN);

- anomálie koronárnych artérií s rizikom náhlej smrti (cieva prechádza medzi aortou a pľúcnou artériou);

- American Heart Association a American College of Cardiology distribuujú indikácie pre chirurgiu v súlade s triedami dôkazu o ich účinnosti I-III. V tomto prípade sa indikácie určujú primárne na základe klinických údajov a po druhé na údajoch o koronárnej anatómii.

Indikácie bypassu koronárnej artérie

autor: doktor Kalashnikov N.A.

Prideľte hlavné indikácie posunu srdcových ciev a stavov, v ktorých sa odporúča vykonať operáciu bypassu koronárnych artérií. Hlavné indikácie sú iba tri a každý kardiológ musí tieto kritériá buď vylúčiť, alebo ich identifikovať a odkázať pacienta na operáciu:

- obštrukcia ľavej koronárnej artérie viac ako 50%;

- zúženie všetkých koronárnych ciev o viac ako 70%;

- významná stenóza prednej interventrikulárnej artérie v proximálnom (tj bližšie k miestu jej výtoku z hlavného trupu) v kombinácii s ďalšími dvoma významnými stenózami koronárnych artérií;

Tieto kritériá sa týkajú takzvaných prognostických indikácií, t. situácie, v ktorých nechirurgická liečba nevedie k závažnej zmene situácie.

Existujú symptomatické indikácie pre koronárny bypass (CABG) - to sú primárne symptómy angíny pectoris. Liečba liekmi môže eliminovať symptomatické indikácie, ale z dlhodobého hľadiska, najmä ak ide o chronickú angínu pectoris, je pravdepodobnosť opakovaných záchvatov angíny vyššia ako CABG.

CABG tiež odporúča pacient so zníženou kontraktilitou ľavej komory alebo kardiomyopatiou ischemického typu.

Operácia bypassu koronárnych artérií je zlatým štandardom pri liečbe mnohých kardiopatientov a individuálna možnosť je vždy prediskutovaná, ak neexistujú absolútne indikácie pre chirurgický zákrok, ale kardiológ odporúča tento postup z dôvodu nepohodlia pri dlhodobej liekovej terapii a jej znížených účinkov v odľahlých obdobiach, ako je mortalita a komplikácií bypassu koronárnej artérie.

Ak sa uvažuje z hľadiska mortality v porovnaní so symptomatickou antianginóznou liečbou, mortalita po CABG je trikrát nižšia a dvakrát nižšia ako po dlhodobej antiischemickej kardioterapii. Úmrtnosť v absolútnych číslach je približne 2-3% všetkých pacientov.

Sprievodné ochorenia môžu prehodnotiť potrebu bypassu koronárnych tepien v smere. Zvlášť, ak táto patológia srdcovej genézy (napríklad srdcové defekty) alebo tak či onak zhoršuje tok kyslíka do tkanív srdca.

Posúvanie srdcových ciev je indikované pre starších a oslabených pacientov, pretože operácia nevyžaduje veľké chirurgické pole a rozhodnutie o jej vykonaní je odôvodnené vitálnymi znakmi.

Operácia bypassu koronárnych tepien

Operácia bypassu koronárnej artérie (CABG) alebo bypassu koronárnych tepien (CABG) je operácia, ktorá umožňuje obnovenie prietoku krvi v srdcových tepnách (koronárnych artériách) obchádzaním miesta zúženia koronárnej cievy pomocou skratov.

CABG označuje chirurgickú liečbu koronárnych srdcových ochorení (CHD). ktoré majú za cieľ priame zvýšenie koronárneho prietoku krvi, t.j. revaskularizácia myokardu.

2) prognosticky nepriaznivé poškodenie koronárneho lôžka - proximálne hemodynamicky významné lézie ľavej hlavnej koronárnej artérie a hlavných koronárnych artérií so zúžením 75% alebo viac a priechodným distálnym kanálom,

3) intaktná kontraktilná funkcia myokardu s EF EF 40% a vyššou.

Indikácie revaskularizácie myokardu pri chronickej ischemickej chorobe srdca sú založené na troch hlavných kritériách: závažnosť klinického obrazu ochorenia, povaha lézie koronárneho lôžka, stav kontraktilnej funkcie myokardu.

Hlavnou klinickou indikáciou pre revaskularizáciu myokardu je závažná angína rezistentná voči liekovej terapii. Závažnosť anginy pectoris sa hodnotí subjektívnymi indikátormi (funkčná trieda), ako aj objektívnymi kritériami - toleranciou cvičenia, určenou na základe ergometrie bicykla alebo bežeckého pásu. Treba mať na pamäti, že stupeň klinických prejavov ochorenia nie vždy odráža závažnosť koronárnych lézií. Existuje skupina pacientov, ktorí majú s relatívne zlým klinickým obrazom ochorenia výrazné zmeny v pokojovom EKG vo forme tzv. Bezbolestnej ischémie podľa Holterovho monitorovania. Účinnosť medikamentóznej terapie závisí od kvality liekov, správnych dávok a vo väčšine prípadov je moderná lieková terapia veľmi účinná z hľadiska eliminácie bolesti a ischémie myokardu. Treba však pripomenúť, že katastrofy v priebehu ischemickej choroby srdca sú zvyčajne spojené s porušením integrity aterosklerotického plaku a preto stupeň a povaha poškodenia koronárneho lôžka podľa koronárnej angiografie sú najdôležitejšími faktormi pri určovaní indikácií pre operáciu CABG. Selektívna koronárna angiografia je dodnes najviac informatívnou diagnostickou metódou, ktorá umožňuje overiť diagnózu ischemickej choroby srdca, určiť presnú lokalizáciu, stupeň ochorenia koronárnych artérií a stav distálneho lôžka, ako aj predpovedať priebeh ischemickej choroby srdca a stanoviť indikácie pre chirurgickú liečbu.

Akumulované rozsiahle skúsenosti z koronárnych angiografických štúdií potvrdili fakt, že prevažne segmentová povaha lézie koronárnych artérií pri ateroskleróze je známa aj z patoatomických údajov, hoci sa často vyskytujú difúzne formy lézií. Angiografické indikácie pre revaskularizáciu myokardu môžu byť formulované nasledovne: proximálne lokalizovaná hemodynamicky významná obštrukcia hlavných koronárnych artérií s priechodným distálnym kanálom. Hemodynamicky významné sú lézie, ktoré vedú k zúženiu lúmenu koronárnej cievy o 75% alebo viac a pre lézie ľavej hlavnej koronárnej artérie - 50% alebo viac. Čím bližšie sa nachádza stenóza a čím vyšší je stupeň stenózy, tým výraznejší je deficit koronárneho obehu a tým viac je indikovaná intervencia. Najviac prognosticky nepriaznivým je lézia ľavej hlavnej koronárnej artérie, najmä v ľavom type koronárnej cirkulácie. Proximálne zúženie (nad 1 septálnou vetvou) prednej interventrikulárnej artérie, ktoré môže viesť k rozvoju rozsiahleho infarktu myokardu prednej steny ľavej komory, je mimoriadne nebezpečné. Indikáciou chirurgickej liečby je tiež proximálna hemodynamicky významná lézia všetkých troch hlavných koronárnych artérií.

Jednou z najdôležitejších podmienok na zavedenie priamej revaskularizácie myokardu je prítomnosť priechodného kanála distálne k hemodynamicky významnej stenóze. Obvykle sa rozlišuje medzi dobrým, uspokojivým a zlým distálnym priebehom. Dobrým distálnym kanálom sa časť cievy pod poslednou hemodynamicky významnou stenózou presúva na koncové časti bez nepravidelných kontúr. Uspokojivé distálne lôžko je indikované v prítomnosti nepravidelných kontúr alebo hemodynamicky nevýznamných stenóz v distálnych koronárnych artériách. Pod zlým distálnym kanálom rozumieme ostré difúzne zmeny v plavidle alebo nedostatok kontrastných jeho distálnych častí.

Koronarogram: difúzna lézia koronárnych artérií so zapojením distálneho kanála

Najdôležitejším faktorom úspechu operácie je neporušená kontraktilná funkcia, ktorej integrálnym indikátorom je ejekčná frakcia (EF) ľavej komory (LV), určená echokardiografiou alebo rádiopakometrnou ventrikulografiou. Predpokladá sa, že normálna hodnota PV je 60-70%. S poklesom EF menej ako 40% sa riziko chirurgického zákroku výrazne zvyšuje. Redukcia EF môže byť dôsledkom cikarktickej lézie a ischemickej dysfunkcie. V druhom prípade je to spôsobené "hibernáciou" myokardu, ktorý je adaptívnym mechanizmom v podmienkach chronického nedostatku krvného zásobenia. Pri určovaní indikácií pre CABG v tejto skupine pacientov je najdôležitejšia diferenciácia ireverzibilnej kikviciálnej a zmiešanej ciktriciálnej ischemickej dysfunkcie. Dobutamínová stresová echokardiografia odhalila lokálne poruchy kontraktility v zónach myokardu a ich reverzibilitu. Ischemická dysfunkcia je potenciálne reverzibilná a môže ustúpiť po úspešnej revaskularizácii, čo naznačuje, že u týchto pacientov sa odporúča chirurgická liečba.

Kontraindikácie bypassu koronárnych artérií sa tradične považujú za: difúznu léziu všetkých koronárnych artérií, prudký pokles EF v ľavej komore na 30% alebo menej v dôsledku lézií cikaru, klinické príznaky kongestívneho zlyhania srdca. Existujú tiež všeobecné kontraindikácie vo forme závažných sprievodných ochorení, najmä chronických nešpecifických pľúcnych ochorení (CHOCHP), zlyhania obličiek, onkologických ochorení. Všetky tieto kontraindikácie sú relatívne. Starší vek tiež nie je absolútnou kontraindikáciou revaskularizácie myokardu, to znamená, že nie je správne hovoriť o kontraindikáciách CABG, ale o faktoroch operačného rizika.

Technika revaskularizácie myokardu

Operácia CABG je vytvoriť riešenie pre obchádzanie krvi postihnutým (stenotickým alebo okludovaným) proximálnym segmentom koronárnej artérie.

Existujú dve hlavné metódy vytvorenia riešenia: mammarokoronárna anastomóza a bypassová koronárna artériová transplantácia s autovinným (vlastnou žilou) alebo autoarteriálnym (vlastným artériom) štepom (potrubím).

Schematické znázornenie uloženia prsnej koronárnej anastomózy (skrat medzi vnútornou hrudnou tepnou a koronárnou artériou)

Pri použití mammarokoronárneho posunu sa vnútorná hrudná tepna (HAV) zvyčajne „prepína“ na koronárne lôžko anastomózou s koronárnou artériou pod stenózou. HAV sa prirodzene plní z ľavej subklavickej artérie, z ktorej sa odchádza.

Schematické znázornenie uloženia aorto-koronárnej anastomózy (skrat medzi aortou a koronárnou artériou)

Pri bypassu koronárnych tepien sa používajú takzvané „voľné“ vedenia (z veľkej žily saphena, radiálnej artérie alebo HAV), distálny koniec je anastomozovaný s koronárnou artériou pod stenózou a proximálnou artériou so vzostupnou aortou.

V prvom rade je dôležité zdôrazniť, že CABG je mikrochirurgická operácia, pretože chirurg pracuje na artériách s priemerom 1,5-2,5 mm. Je to uvedomenie si tejto skutočnosti a zavedenie presných mikrochirurgických techník, ktoré zabezpečili úspech, ktorý sa dosiahol koncom 70. a začiatkom 80. rokov. minulého storočia. Operácia sa vykonáva pomocou chirurgických binokulárnych lupy (zväčšenie x3-x6) a niektorí chirurgovia pracujú s operačným mikroskopom, ktorý umožňuje dosiahnuť zväčšenie x10 - x25. Špeciálne mikrochirurgické nástroje a najjemnejšie atraumatické vlákna (6/0 - 8/0) umožňujú presne vytvárať distálne a proximálne anastomózy.

Operácia sa uskutočňuje pri všeobecnej viaczložkovej anestézii. a v niektorých prípadoch, najmä pri vykonávaní operácií na pulzujúcom srdci, navyše používajte vysokú epidurálnu anestéziu.

Technika bypassu koronárnej artérie.

Prevádzka sa vykonáva v niekoľkých etapách:

1) prístup k srdcu, spravidla cez strednú sternotómiu;

2) izoláciu HAV; kolekcia autovínneho štepu vykonávaná iným tímom chirurgov súčasne s produkciou sternotómie;

3) kanylovať stúpajúcu časť aorty a vena cava a pripojiť IR;

4) kompresia vzostupnej časti aorty s kardioplegickou srdcovou zástavou;

5) uloženie distálnych anastomóz koronárnymi artériami;

6) odstránenie svorky zo vzostupnej časti aorty;

7) prevencia leteckej embólie;

8) obnovenie srdcovej aktivity;

9) uloženie proximálnej anastomózy;

10) vypnite IC;

12) zošitie sternotomického rezu s drenážou perikardiálnej dutiny.

Prístup do srdca sa vykonáva úplnou strednou sternotómiou. Prideľte HAV na miesto jeho vypúšťania zo subklavickej tepny. V rovnakom čase sa odoberajú vzorky autovenóznej (veľkej saphenóznej žily tibie) a autoarteriálnych (radiálnych tepien). Otvorte perikard. Vykonanie úplnej heparinizácie. Srdcovo-pľúcny stroj (AIK) je spojený podľa nasledujúcej schémy: duté žily - vzostupná aorta. Krvný obeh (IC) sa uskutočňuje za podmienok normotermie alebo miernej hypotermie (32-28 ° C). Kardioplegia sa používa na zastavenie srdca a ochranu myokardu: vzostupná aorta sa stlačí medzi aortálnou kanylou AIK a otvormi koronárnych artérií, po čom sa kardioplegický roztok vstrekne do aortálneho koreňa pod svorkou.

Mnohé štúdie presvedčivo ukázali, že priame operácie revaskularizácie myokardu zvyšujú priemernú dĺžku života, znižujú riziko infarktu myokardu a zlepšujú kvalitu života v porovnaní s liekovou terapiou, najmä u skupín pacientov s prognostickým nepriaznivým koronárnym ochorením.