Trombóza mezenterických ciev: príznaky, diagnostika a liečba

Z tohto článku sa naučíte: príčiny a príznaky mezenterickej trombózy, ako je to nebezpečné. Metódy prevencie a liečby.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lekár 2. kategórie, vedúci laboratória v diagnostickom a liečebnom centre (2015–2016).

Trombóza mezenterických ciev je blokovanie ciev mesentérie (mezentéria) trombom. Mesentéria je súbor mezenterických kordov, s ktorými sú brušné orgány pripojené k brušnej stene. Je to veľmi nebezpečný stav.

Tepny a žily, ktoré prechádzajú mezentériou, sú zodpovedné za krvný obeh brušných orgánov, predovšetkým čriev. A ak krvná zrazenina upchá mesenterickú tepnu alebo žilu, povedie to k vážnemu narušeniu čreva a ak sa nelieči, smrť.

Liečba mezenterickej trombózy pomocou chirurgického zákroku. Liečbu vykonáva chirurg.

Choroba je sprevádzaná veľmi vysokou úmrtnosťou v dôsledku jej pominuteľnosti a ťažkostí s diagnózou.

dôvody

Mesenterická trombóza, podobne ako každá iná, je priamo spojená s kardiovaskulárnymi a krvnými ochoreniami. Krvné zrazeniny sa tvoria pri srdcovom zlyhaní, zápalových procesoch v cievach, po infarkte myokardu, arytmiách, kardioskleróze, aneuryzmoch srdcovej septa a krvných cievach, zápale srdca.

Riziko trombózy sa zvyšuje s: t

• trombofília (dedičná predispozícia k tvorbe krvných zrazenín);
• operácie a zranenia;
• dlhodobé lieky, ktoré zvyšujú viskozitu krvi (protirakovinové lieky, perorálne kontraceptíva);
• dlhodobá imobilizácia tela (u pacientov ležiacich na lôžku alebo zdravotne postihnutých na invalidnom vozíku, pri ležaní v pooperačnom období);
• tehotenstva a po pôrode;
• diabetes;
• obezita;
• fajčenia.

Bez ohľadu na to, kde sa tvorí krvná zrazenina, môže blokovať akúkoľvek tepnu alebo žilu vrátane mesenterika.

Riziko, že trombus upchá mezenterické cievy, sa zvyšuje pri závažných infekčných ochoreniach čreva a jeho nádorov.

Nádoba je vo zväčšenom merítku. Tvorba trombu pri ateroskleróze

Symptómy a štádiá

Choroba prebieha v troch fázach:

1. Ischémia. Keď sa lumen cievy zužuje o 70% alebo viac v dôsledku krvnej zrazeniny, vyvíja sa nedostatočný krvný obeh v čreve.
2. Črevný infarkt - smrť črevnej oblasti, ktorá bola dodaná postihnutým plavidlom.
3. Peritonitída - zápal pobrušnice, zvýšenie intoxikácie tela. Táto fáza môže byť smrteľná.

Symptómy trombózy črevných mezenterických ciev:

Trombóza môže pokračovať veľmi rýchlo, preto, keď sa objavia prvé príznaky, zavolajte sanitku, pretože pacient potrebuje núdzovú operáciu. Symptómy charakteristické pre štádium 1 môžu indikovať apendicitídu, ako aj akútne gynekologické ochorenia. Vyžadujú si tiež urgentný chirurgický zákrok.

diagnostika

Je veľmi dôležité rozlišovať mezenterickú trombózu od iných ochorení čreva (apendicitída, perforovaný duodenálny vred), ako aj od gynekologických ochorení (napríklad mimomaternicové tehotenstvo, ruptúra ​​ovariálnej cysty).

Ak sú prítomné symptómy popísané v predchádzajúcej časti článku, sanitka vezme pacienta na chirurgické oddelenie.

Diagnostiku vykonáva chirurg. Zahŕňa zhromažďovanie anamnézy a symptómov prítomných v súčasnosti, manuálne vyšetrenie pacienta. Ďalej predpíšte krvný test, koagulogram (analýza zrážanlivosti krvi), analýzu moču, ultrazvuk brucha, núdzovú angiografiu ciev brušnej dutiny.

Ak nie je stanovená diagnóza, používa sa laparoskopia - invazívna diagnostická metóda. Brušné orgány sa vyšetrujú pomocou endoskopu vloženého cez rez v koži a prednej brušnej stene. Postup sa vykonáva v anestézii.

Angiografia brušných ciev. Šípka označuje umiestnenie trombózy dolnej mezenterickej artérie.

Liečba a prognóza

Mesenterická intestinálna trombóza sa lieči núdzovou operáciou.

Vykonáva sa v niekoľkých fázach:

1. Najprv odstráňte krvnú zrazeninu, ktorá vyvolala porušenie krvného obehu.
2. Potom rekonštruujte postihnutú nádobu.
3. Ak sa operácia neuskutočňuje na 1, ale na 2 štádiách ochorenia a črevná infarktová zóna je rozsiahla, potom sa odoberie mŕtve časť orgánu. V štádiu 3, ak ste vyvinuli silný zápalový proces, uskutoční sa výplach brucha.

Výsledok ochorenia závisí od štádia, v ktorom bol identifikovaný a začal sa liečiť, ako aj od správnosti diagnózy.

Vo fáze 2 a 3 ochorenia s črevným infarktom, dokonca aj pri úspešnej operácii, zomrie približne 70% pacientov. To môže byť spôsobené intoxikáciou tela zo zápalového procesu, závažnosťou operácie, ako aj základným ochorením, ktoré spôsobilo trombózu. Vo fáze 1 choroby, ak odstránite krvnú zrazeninu pred nekrózou črevnej časti, miera prežitia je oveľa vyššia.

V prípade bolesti v bruchu preto liečbu neťahajte na lekára.

Chirurgický zákrok na odstránenie nekrózovej časti čreva. Anastamoz - špeciálne spojenie "časti reťazca"

prevencia

Je lepšie predchádzať trombóze mezenterických ciev ako liečiť. Pomocou preventívnych opatrení si doslova zachránite život.

Ak trpíte kardiovaskulárnymi ochoreniami, alebo vaši priamy príbuzní boli náchylní na krvné zrazeniny, venujte osobitnú pozornosť prevencii trombózy.

• Predovšetkým eliminujte všetky ostatné rizikové faktory (nadváha, fajčenie, sedavý spôsob života, užívanie perorálnych kontraceptív). Čas na liečbu ochorení srdca a krvných ciev. V prípade diabetu dodržiavajte všetky odporúčania lekára týkajúce sa liečby.
• Ak ste vystavení riziku vzniku krvných zrazenín (trpíte kardiovaskulárnymi ochoreniami, cukrovkou, vedú sedavý spôsob života zo zdravotných dôvodov, máte nadváhu v dôsledku metabolických porúch, ktoré sa momentálne nemôžete zbaviť), potom darujte krv každých šesť mesiacov na koagulograme. To je nevyhnutné na zistenie porúch krvácania. Ak sa zvýši riziko vzniku krvných zrazenín, dostávate riedidlá na krv a zabraňujete tvorbe krvných zrazenín.
• Včas liečte ochorenie čriev. Ak máte nádor, neuťahujte ho jeho odstránením. V prípade liečby protirakovinových liekov pravidelne vykonávajte krvný test na zrážanie krvi a užívajte protidoštičkové lieky predpísané lekárom alebo antikoagulanciá.
• Ak ste podstúpili operáciu na brušných orgánoch, dodržiavajte všetky odporúčania lekára v pooperačnom období. Po krvnom teste, ak existujú indikácie, ošetrujúci lekár vám môže predpísať liek na prevenciu krvných zrazenín. Začnite sa pohybovať čo najskôr. Ak to lekár dovolí, choďte viac. Aktivita pomôže zabrániť nielen stáze krvi (čo zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín), ale aj vzniku pooperačných adhézií, ktoré môžu v budúcnosti viesť ku komplikáciám.
• Po akejkoľvek operácii na cievach (nielen na cievach brušnej dutiny) a na srdci, užívajte antikoagulanciá alebo protidoštičkové lieky predpísané lekárom.

Ľudové prostriedky na prevenciu krvných zrazenín

Nesnažte sa nahradiť lieky ľudovými liekmi, pretože nedostatok lekárskeho ošetrenia predpísaného lekárom môže viesť k tvorbe krvných zrazenín a závažným následkom. Tiež, ľudové prostriedky môžu mať kontraindikácie, takže pred prijatím konzultovať s lekárom, kardiológ a gastroenterológ.

Mezenterická intestinálna trombóza

„Akútne“ brucho je jednou z najnebezpečnejších stavov, ktoré vyžadujú okamžité lekárske vyšetrenie a liečbu. Jej príčiny môžu byť rôzne - záchvat zápalu slepého čreva, otrava, obličková alebo pečeňová kolika, gynekologické ochorenia. Existuje však aj iný dôvod, ktorý môže spôsobiť silnú bolesť brucha a zhoršenie celkového stavu až po smrť pacientov - mezenteriálnu trombózu črevných ciev.

Prečo sa upcháva črevné cievy?

Mesentéria je mezenterická šnúra, pomocou ktorej sú orgány pripojené k zadnej stene brušnej dutiny. Je to cez mesentery, že črevo je pripojené k stene. Cez ňu prechádzajú cievy do tenkého čreva, nervových zakončení, mezenterických lymfatických uzlín.

Dlhotrvajúce cievne ochorenia v mnohých prípadoch vedú k závažným poruchám krvného obehu a tvorbe krvných zrazenín v dutine - krvných zrazenín rôznych veľkostí, blokujúcich lumen a zbavujúcich sa potravy celých častí steny.

Trombóza je arteriálna a venózna. Vyvíja sa v horných a horných mesenterických artériách a nadradená časť trpí upchatím krvných zrazenín častejšie ako horšia.

Cievne ochorenia sa v priebehu rokov vyvíjajú a končia, keď pacienti dosiahnu staršiu alebo staršiu vekovú hranicu, preto medzi pacientmi s diagnózou mezenterickej trombózy nie sú mladí ľudia: tento stav patrí do kategórie patologických stavov súvisiacich s vekom.

Srdce a črevá: aké je spojenie?

Trombóza mezenterických ciev priamo súvisí so srdcovým ochorením: najčastejšie sa tento stav pozoruje u pacientov s atriálnou fibriláciou v pozadí:

• cardiosclerosis;
• aneuryzma srdca;
• endokarditídy rôznych etiológií.

Nedávny infarkt myokardu, pri ktorom sa praskne srdcový sval, sprevádzaný krvácaním a tvorbou krvnej zrazeniny v mieste poranenia, môže tiež spôsobiť rozvoj mesentérnej vaskulárnej trombózy.

Faktom je, že krvné zrazeniny sú schopné „cestovať“ cez tepny a žily tela a odtrhnúť sa od krvavého miesta. Ak sa takáto zrazenina usadí niekde v cievach mezentérie a nepokročí ďalej s prietokom krvi, upcháva sa.

Výsledkom je, že steny ciev okolo trombu nielenže strácajú potrebnú výživu, ktorú poskytuje cirkulujúca krv, ale môžu tiež vymrieť, čo často vedie k extrémne závažným následkom.

Iné príčiny trombózy

Prakticky akékoľvek ochorenie, pri ktorom je možné vnútorné krvácanie, je spojené s tvorbou a separáciou krvných zrazenín, a preto existujú aj iné dôvody pre rozvoj mezenterickej trombózy.

Patrí medzi ne:

• Ťažké črevné infekcie;
• Portálna hypertenzia s krvnou stagnáciou v portálnej žile;
• trauma;
• Nádory, ktoré stláčajú črevné cievy.

Ako sa prejavuje choroba

Intenzita klinických prejavov a symptómov závisí od viacerých faktorov:

• Zablokuje plavidlo;
• Stupeň ischémie (krvácanie) črevnej oblasti;
• Vývoj krvného obehu okolo postihnutej oblasti.

Ak je horná časť mezenterickej artérie zablokovaná, tenké črevo a pravá časť hrubého čreva sú úplne trombózované.

Oklúzia (oklúzia) strednej časti artérie vedie k trombóze ileálnej a cekálnej. Vývoj patologického procesu v dolnom segmente mezenterickej artérie ovplyvňuje hrubé črevo a sigmoidný tračník.

Nekróza tenkého čreva sa stáva dôsledkom trombózy portálneho a nadradeného žilného mesentéria.

Klinicky je choroba rozdelená do troch štádií:

• Ischémia (s čiastočným vykrvácaním cievnych stien a následným obnovením krvného obehu);
• Infarkt myokardu (so symptómami intoxikácie a zmeny v tkanivách brušnej dutiny);
• Peritonitída (štádium zvýšenia intoxikácie, hemodynamické poruchy a rozvoj peritoneálneho zápalu).

Postupné symptómy trombózy

ischémia

Trombóza mesenterických ciev začína akútne:

• Paroxyzmálna alebo pretrvávajúca bolesť brucha;
• Zvracanie s prímesou žlče už v prvý deň nástupu ochorenia;
• Hnačka.

Tieto príznaky sú veľmi podobné behu bežnej otravy jedlom, a preto je výzva k lekárovi často oneskorená.

Infarkt

Keď sa mesenterické cievy pod tlakom krvi pokúšajú tlačiť krvnú zrazeninu, začína fáza infarktu.

Hnačka je nahradená zápchou, pretože hlboké patologické zmeny začínajú v črevných stenách a vo výkaloch sa objavuje krv. Zvyčajne sa to nestane veľa: pri mesenterickej trombóze nie je ťažké krvácanie.

Ak sa krv nahromadí v črevných slučkách, môže sa cítiť malé zahusťovanie u pacientov pod pupkom, ktoré sa v medicíne nazývajú symptómom Mondor.

Bolesť v bruchu je tak neznesiteľná, že sa vyvíja šok: pacienti sú veľmi nepokojní, nenájdu si miesto pre seba, kričia. Zaznamená sa ostrá bledosť a cyanóza pier. Niekedy sa krvný tlak môže zvýšiť o 40-60 jednotiek (s trombózou hornej časti tepny).

Ruptúra ​​cievy prináša dočasnú úľavu pre pacienta: osoba sa upokojí, pretože intenzita bolesti je výrazne znížená, ale zvracanie a poruchy kresla pretrvávajú.

Brušné svaly sú zároveň mierne opuchnuté a mierne, nie sú charakteristické žiadne príznaky peritonitídy (svalová ochrana a Shchetkinov príznak). Diagnóza mezenterickej trombózy črevných ciev sa uskutočňuje na základe ultrazvukových údajov a zmien v krvnom obraze, ktoré sú vyjadrené v prudkom zvýšení počtu leukocytov: toto číslo môže dosiahnuť 40 • 109 / l. V údajoch všeobecnej analýzy krvi sa zaznamenáva posun vzorca leukocytov doľava a vysoké počty ESR.

zápal pobrušnice

Symptómy peritonitídy v trombóze črevných ciev sa prejavujú veľmi zvláštnym spôsobom: napätie svalov prednej brušnej steny a Shchetkinovho symptómu sa oneskoruje a zápalový proces začína odspodu.

Vyvinutá črevná paréza vedie k zastaveniu hnačky a odpadových plynov.

Liečba a prognóza

Liečba mezenterickej trombózy môže byť iba chirurgická, aj keď ochorenie môže byť diagnostikované v štádiu ischemickej lézie časti črevnej steny.

V závislosti od výsledkov vyšetrenia môže byť pacientovi ponúknutý:

• Emboliektómia (odstránenie trombu);
• Rekonštrukčná chirurgia nadradenej mesenterickej artérie s implantáciou jej pahýlu do aorty;
• Odstránenie časti čreva ovplyvnenej gangrénou.

Kombinovaná chirurgia, vrátane resekcie nekrotickej časti čreva a plastov, významne zvyšuje šance pacientov na život.

Bohužiaľ, patológia črevných ciev opísaná v článku má stále veľmi nízke percento prežitia pacienta aj po operácii: tri štvrtiny pacientov umierajú v pooperačnom období.

Takáto vysoká úmrtnosť je spôsobená ťažkosťami pri diagnostikovaní ochorenia a príliš neskoro apelovať na špecialistov na hospitalizáciu a liečbu.

Doslov

Pacienti, ktorí dlhodobo trpia cievnymi a srdcovými chorobami, by mali byť obzvlášť pozorní na svoje zdravie: tendencia tvoriť krvné zrazeniny a nebezpečenstvo ich separácie výrazne zvyšujú pravdepodobnosť závažných komplikácií a hrozbu smrti z nich.

Výskyt akútnej bolesti brucha je dôvodom na okamžitú liečbu špecialistov av prípade potreby na urgentnú hospitalizáciu s následnou liečbou.

Odporúčame tiež, aby ste si prečítali aj o následkoch trombózy pečeňových žíl.

Mesenterické cievy to

Akútne poruchy mesenterického krvného obehu sa pozorujú najmä u osôb v strednom a starom veku. Hlavnými typmi porúch sú embólia, arteriálna trombóza, žilová trombóza, neokluzívne. Existujú tri a priebeh ochorenia: 1) s následnou kompenzáciou prietoku krvi; 2) s následnou subkompenzáciou prietoku krvi; 3) s dekompenzáciou prietoku krvi. V prípade porúch s dekompenzáciou mezenterického krvného obehu vzniká intestinálny infarkt.

Neoklusálne poruchy mezenterického krvného obehu sa vyskytujú na úrovni mikrocirkulačného lôžka črevnej steny a môžu sa vyskytovať v Lone akútnych črevných infekcií, šoku, infarktu myokardu, atď. Lokalizácia a rozsah intestinálneho infarktu sú spôsobené typom zhoršeného prietoku krvi, kalibrom mezenterického cieva, úrovňou oklúzie, vývojom kolaterálnych spôsobov kompenzácie prietoku krvi.

S lokalizáciou oklúzie v hornom segmente hornej mezenterickej artérie sa vyvíja trombóza celého tenkého a hrubého čreva vpravo. Ak sa blokovanie nachádza v strednom alebo dolnom segmente tepny, trombóza zahŕňa ileum a slepé črevo. Trombóza nižšej mesenterickej artérie často vedie k poruche hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva. Trombóza portálnej a hornej mezenterickej žily je sprevádzaná nekrózou len tenkého čreva.

Klinický obraz ochorenia je spôsobený štádiom ochorenia: Stupeň I (ischémia) je reverzibilný a je charakterizovaný reflexnými a hemodynamickými poruchami; v štádiu II (infarkt), intoxikácie a lokálnych zmien v brušnej dutine; v štádiu III (peritonitída) výrazná intoxikácia, hemodynamické poruchy a peritoneálne javy.

Angiografia s mezenterickou trombózou

Podľa G.F. Lang (1957) a E.I. Chazova (1966), u niektorých pacientov pred nástupom ochorenia sa objavia prekurzory, ktoré sa podobajú stavu pred infarktom. Charakterizované záchvatmi akútnej bolesti v bruchu, ktorá sa čas od času vyskytuje ako kríza. Tieto sa vyvíjajú v dôsledku výrazného kŕče ciev brušnej dutiny a tvorby malých krvných zrazenín v nich. Takýto "abdominálny bolesť hrdla" alebo "abdominálna ropucha" je predchodcom rozsiahlej oklúzie mezenterických ciev.

Klinický obraz trombózy mezenterických ciev závisí od kalibru a lokalizácie okludovanej cievy. Choroba sa často začína akútne a postupuje rýchlo, ale je možné aj jej postupný vývoj, intenzívna bolesť brucha, často neznesiteľná. Bolesť je niekedy kŕče, často je trvalý. Lokalizácia bolesti je často neistá. K rozvoju arteriálnej trombózy mezenterických ciev dochádza do 1 dňa, venózna trombóza sa tvorí pomalšie - v priebehu 2-5 dní.

Zvracanie sa vyskytuje pomerne skoro. Prvý deň v zvracaní je viditeľná prímes žlče. Neskôr zvracanie získava fekálny zápach. V trombóze nadradenej mesenterickej artérie sa v zvracaní nachádza krv. Zvracanie pri trombóze mezenterických ciev však nie je také časté a hojné ako pri chorobách spôsobených jedlom; stolica sa často stáva tekutou v dôsledku prudkej pohyblivosti čriev v počiatočnom období ochorenia.

V 2. období ochorenia je hnačka nahradená zápchou v dôsledku hlbokých deštruktívnych zmien v črevnej stene. Často je v trombóze horšej mesenterickej artérie vo výkaloch zmes krvi, avšak masívne intestinálne krvácanie pre trombózu mezenterických ciev nie je charakteristické. Niekedy je možné pozorovať tenesmus, ktorý často simuluje akútnu dyzentériu. Nahromadenie krvi v črevných slučkách môže viesť k vzniku pastovitého opuchu medzi pupkom a pubisom (symptóm Mondoru).

Niekedy je syndróm bolesti sprevádzaný rozvojom šoku. Toto je uľahčené prenosom významnej časti krvi do ciev brušnej dutiny. Správanie pacientov je veľmi indikatívne: kričia v bolesti, žiadajú o pomoc, nenájdu si miesto pre seba. Pri vyšetrení, výrazná bledosť kože, cyanóza. S vysokými oklúziami hornej mezenterickej artérie sa arteriálny tlak zvyšuje o 60 - 80 mm Hg. (symptóm Blinov), niekedy sa určí bradykardia. Vo fáze infarktu je zaznamenaný pokles bolesti brucha, správanie pacientov sa stáva pokojnejším. Zvracanie pokračuje, tekuté stolice len V polovici pacientov, zvyšok - zápcha.

Brušná dutina počas palpácie je mierne opuchnutá, mierna, citlivosť nie je jasná, chýba svalová ochrana, Shchetkinov príznak je negatívny, ale v tejto súvislosti dochádza k rýchlemu zvýšeniu leukocytózy v periférnej krvi (20,0-40,0 x 10 9 / l). O niekoľko hodín neskôr, v súlade so zónami črevného infarktu, sa lokálna bolesť objaví pri prehmataní brucha. Vyvíja sa peritonitída, ktorá má množstvo funkcií:

- neskorší nástup svalovej ochrany;
- neskorší výskyt Shchetkinovho symptómu;
- zápalový proces zvyčajne začína na dne;
- hnačka je nahradená oneskorenou stolicou a plynom v dôsledku črevnej parézy.

Intestinálna vaskulárna mesotrombóza: príčiny, formy, priebeh, diagnostika a liečba

Intestinálna vaskulárna trombóza nie je ochorením mladých ľudí, postihuje ľudí stredného a vysokého veku. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že aterosklerotické zmeny v cievnych stenách sa vyvíjajú a postupujú v procese života. Intestinálny infarkt, akútna arteriálna alebo venózna insuficiencia - patologické stavy s rôznou etiológiou a vývojovým mechanizmom, ktoré však vedú k akútnym obehovým poruchám črevného traktu. Dva hlavné typy porúch krvného zásobovania (arteriálny a venózny) môžu tvoriť zmiešanú formu, ktorá sa vyskytuje v obzvlášť pokročilých prípadoch.

Porucha zásobovania črevnou krvou

Schéma zásobovania brušnej krvi

V mesenterickej trombóze je v približne 90% prípadov náchylnejšia mesenterická tepna zásobujúca väčšinu čreva (celé tenké črevo, slepý, vzostupný hrubý črevo, 2/3 priečneho a pečeňového uhla), preto najzávažnejšie porušenia sú. Podiel lézií horšej mesenterickej artérie, ktorý poskytuje 1/3 priečneho hrubého čreva krvou (vľavo), zostupným hrubým črevom a sigmoidom, predstavuje približne 10%.

Akútna mezenterická arteriálna insuficiencia (OMAN) môže byť organického pôvodu, čo vedie k prekrývaniu veľkých ciev alebo môže byť funkčné, pri ktorom nedochádza k zmene lúmenu.

V prípade organických lézií sa lumen mezenterických ciev prekrýva primárne a príčinou sú zranenia a embólia. Sekundárne prekrývanie sa vyskytuje ako výsledok trombózy, ktorá bola následne výsledkom predĺžených progresívnych zmien v cievnej stene alebo mimo nej.

Najzávažnejšími formami zhoršeného prekrvenia črevného traktu sú embólia a poranenia mezenterických ciev, čo je vysvetlené nedostatkom predtým pripraveného vyvinutého kolaterálneho prietoku krvi, a teda nedostatočnou kompenzáciou za zhoršený hlavný prietok krvi.

Príčiny primárneho porušenia krvného obehu artérie

Príčiny embólie priamo súvisia so srdcovými chorobami:

• Stenóza mitrálnej chlopne;
• Porucha srdcového rytmu;
• Srdcové aneuryzma;
• Infarkt myokardu, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu kontraktility ľavej komory. Embólia (krvná zrazenina) sa v tomto prípade vytvára ako dôsledok zvýšenej zrážanlivosti krvi v dôsledku porušenia rýchlosti prietoku krvi. Krvná zrazenina v mesenterických artériách pochádza z aorty, ale niekedy sa môže tvoriť aj v samotnej mesenterickej nádobe, hoci veľmi zriedkavo.

Poranenia mezenterických artérií môžu viesť k ich úplnému roztrhnutiu (úder do brucha), čo má za následok odlupovanie intimy, ktoré zase môže úplne alebo kriticky blokovať lúmen.

Sekundárne prekrytie mezenterických artérií

Príčiny sekundárnej mezenterickej insuficiencie sú nasledovné patologické stavy:

1. Stenóza aterosklerotického pôvodu (najčastejšie) v ústach (miesto výtoku) artérií, pretože veľká nádoba sa odchýli od aorty v ostrom uhle a vytvára podmienky pre výskyt turbulentných krvných prúdov. Pri prudkom poklese prietoku krvi, ku ktorému dochádza pri zužovaní tepny o viac ako 2/3 (považované za kritický indikátor), je možná trombóza mezenterických ciev. Podobné udalosti sa vyskytujú, keď prasknutie alebo poškodenie aterosklerotického plaku s úplnou obštrukciou (uzavretím) lúmenu cievy. To nevyhnutne povedie k nekróze tkanív, ktoré táto cieva poskytuje krvou, ateroskleróza mezenterických tepien preto predpokladá najväčšie percento prípadov cievnych trombóz čreva;
2. Nádory, základy stonky membrány a vlákna celiakie, ktoré vedú k kompresii tepny;
3. Pád srdcovej aktivity s výrazným poklesom krvného tlaku;
4. Operačné (na účely rekonštrukcie) zásahy do aorty, ktorej príčinou bola blokáda - lúpežový syndróm. Keď sa odstráni krvná zrazenina, krv sa začne vo vysokých rýchlostiach ponárať do dolných končatín, pričom čiastočne obchádza mesenterické artérie a súčasne odsáva krv do aorty. Pri stavoch mezenterickej obštrukcie sa vyvinie viacnásobná trombóza s črevnou nekrózou alebo intestinálnym infarktom s následnou perforáciou, zatiaľ čo kmene trupu mesenterickej artérie sa nemusia trombovať.

Etiologické faktory akútnej mezenterickej trombózy čreva, alebo skôr jej artérií, môžu byť odlišné, ale mechanizmus vývoja patologických zmien je vždy ten istý - intestinálna ischémia.

Formy črevnej ischémie

Klinika ischémie čreva sa líši v 3 stupňoch závažnosti, ktoré sú priamo závislé od priemeru lézie hlavných tepien a krvného prietoku:

• Dekompenzovaná ischémia je najzávažnejšou formou arteriálnej vaskulárnej lézie, pri ktorej sa môžu rýchlo vyskytnúť ireverzibilné účinky, ak sa stratí čas na obnovenie prietoku krvi. Je charakterizovaná absolútnou ischémiou (dekompenzácia poruchy zásobovania črevnou krvou) a prebieha v dvoch fázach. Časové rozpätie až 2 hodiny sa považuje za fázu reverzibilných zmien. Fáza 4-6 hodín nie je ani zďaleka reverzibilná, prognóza cez noc môže byť nepriaznivá, pretože po tomto čase sa nevyhnutne vyskytne gangréna čreva alebo jeho časti a potom obnovený prietok krvi problém nevyrieši;
• Subkompenzované porušenie krvného zásobenia čreva poskytuje kolaterálny prietok krvi av tomto prípade sa symptómy črevnej trombózy (jej ciev) podobajú chronickej forme mesenterickej arteriálnej insuficiencie;
• Kompenzovaná forma je chronická intestinálna ischémia, keď sa kolaterály plne starajú o hlavný prietok krvi.

Klinické prejavy črevnej trombózy

Symptómy črevnej trombózy závisia od výšky prekrytia mezenterickej artérie a od formy ischémie:

1. Náhle sa vyskytujúca pomerne intenzívna bolesť je najvýraznejšia pre subkompenzovanú formu ischémie, aj keď s dekompenzáciou krvného zásobovania sa tiež vyskytuje, ale čoskoro sa oslabuje v dôsledku smrti nervových zakončení (v oblasti črevnej lézie a v mezentérii), ktoré prestávajú signalizovať zlý stav v tele (imaginárne zlepšenie). ;
2. Intoxikácia spôsobená gangrénou je charakteristická najmä pre dekompenzovanú ischémiu a prejavuje sa ako vláknitý pulz, nestabilný arteriálny tlak, významná leukocytóza a zvracanie;
3. Fenomény peritonitídy (výrazné napätie brušnej steny pripomínajúce perforovaný žalúdočný vred) sú najčastejšie charakterizované trombózou tenkého čreva (nadradená mesenterická artéria) v prípade vývoja gangrény a perforácie čriev, čo sa často deje na pozadí dekompenzovanej a subkompenzovanej ischémie;
4. Zmiznutie črevnej motility (s črevnou nekrózou) je obsiahnuté v dekompenzovanej ischémii, zatiaľ čo u subkompenzovaných má naopak vysokú aktivitu a jasnosť;
5. Kompenzovanú formu sprevádza pasážová porucha (častá strata stolice) a črevná kolika s prímesou krvnej subkompenzovanej ischémie. Kvôli zastaveniu peristaltiky pri dekompenzovanej poruche zásobovania krvou je na vyhodnotenie stolice (krvi v stolici) potrebná klyzma.

Treba poznamenať, že pred rozvojom črevnej arteriálnej trombózy je možné stanoviť diagnózu akútnej mesenterickej arteriálnej insuficiencie. Nasledujúce príznaky môžu naznačovať „prípravu“ trombózy mesenterických ciev:

• Bolesť brucha, ktorá sa zvyšuje po jedle alebo chôdzi;
• Nestabilná stolička (zápcha, hnačka, striedanie);
• Strata hmotnosti (môže nepriamo indikovať začiatok stenózneho procesu v ústach mezenterickej artérie).

Naopak embólia nadradenej mesenterickej artérie je charakterizovaná absenciou tohto komplexu symptómov.

Diagnóza mezotrombózy

Pri správnom diagnostickom prístupe sa poskytuje nielen definícia samotnej poruchy zásobovania črevnou krvou, ale aj dôvody, ktoré ju spôsobili. V tejto súvislosti zohráva dôležitú úlohu zbieranie histórie, vyšetrovanie pacienta o priebehu ochorenia. Určenie času nástupu bolesti, ich intenzity, povahy stolice môže významne pomôcť lekárovi pri výbere chirurgickej liečby, pretože v prípade mesotrombózy ešte neexistuje iná alternatíva.

Diagnostika OMAN zabezpečuje selektívnu angiografiu, ktorá vám umožní stanoviť úroveň a povahu prekrytia tepny, čo bude tiež dôležité pre pohotovostnú starostlivosť vo forme chirurgického zákroku.

Laparoskopická metóda je stále rozhodujúca pre akýkoľvek typ akútnej chirurgickej patológie, kde mezotrombóza nie je výnimkou. Naopak, naopak, s dekompenzovanou poruchou krvného obehu má chirurg k dispozícii iba 2 hodiny, takže je jasné, že nie je potrebné s diagnózou natiahnuť sa. Pomocou laparoskopie je možné v krátkom čase objasniť charakter porážky črevného traktu.

Iba radikálna metóda, ktorú nemožno odložiť.

Konzervatívna liečba intestinálnej trombózy, to znamená mezenterických tepien, ktoré ju dodávajú krvou, je neprijateľná, avšak intersticiálna insuficiencia sa môže začať náhle vyvíjať, čo sa vždy zhoršuje celkovým spazmom krvných ciev, ktoré sprevádzajú ochorenie.

Pri aktívnom zavádzaní antispasmodík je možné nielen zmierniť utrpenie pacienta, ale tiež preniesť výraznejší stupeň ischémie na menej závažný. Avšak progresia mesotrombózy vedie k prekrývaniu dôležitých kolaterálov, čo robí pacientovo ochorenie oveľa ťažším, pretože už neprispôsobuje prekrvenie krvi. Ak pôjdeme z tejto pozície, porušenie krvného zásobovania čriev v každom prípade môže mať svoje vlastné „prekvapenia“, ktoré výrazne ovplyvňujú výsledok chirurgického zákroku.

Núdzová starostlivosť vo forme chirurgickej liečby mezenterickej trombózy je jediný spôsob, ako zachrániť ľudský život, ale všeobecný súbor opatrení zabezpečuje intenzívnu predoperačnú prípravu, ktorá koriguje centrálne hemodynamické poruchy.

Chirurgia pri črevnej trombóze pozostáva z požadovaných zložiek:

1. Vyšetrenie čreva a palpácia mezenterických ciev, vychádzajúc z úst;
2. Stanovenie pulzácie v mezenterických artériách na hraniciach postihnutého čreva, kde sa v prípade pochybností považuje za vhodné pitvanie mezentérie (stanovenie arteriálneho krvácania).

Vlastná likvidácia OMAN-u môže poskytnúť nasledujúce spôsoby vykonávania operácie:

• Úplné obnovenie prietoku krvi v neprítomnosti nekrózy čriev;
• Zlepšenie dodávky krvi do subkompenzačného miesta v prípade zmien čreva;
• Resekcia modifikovaného čreva.

Na zlepšenie alebo obnovenie zásobovania krvou sa používa rekonštrukcia hlavných tepien alebo embolektómia, ktorá sa považuje za pomerne účinnú metódu. V tomto prípade môže chirurg „pochovať“ embóliu vlastnými prstami.

emboloktómia pre mezotrombózu

Rekonštrukčná chirurgia vo forme priamej intervencie v oblasti stenózy a trombózy alebo vytvorenia skratu medzi mezenterickou artériou a aortou pod úrovňou stenózy a trombózy (menej traumatická) sa vykonáva v prípade blokovania lúmenu tepny trombom a vykonáva sa podľa núdzových indikácií. Gangrenózne zmenené črevo je odrezané od zdravého tkaniva a je odstránené, ale v tomto prípade je dôležité obnovenie prietoku krvi, pretože lekár, ktorý sa obmedzuje len na resekciu, vždy riskuje stratu pacienta (táto situácia poskytuje až 80% úmrtí).

Okrem toho, v pooperačnom období, okrem súboru všeobecne prijatých opatrení, sú pacientom predpísané antikoagulanciá (heparín). Ak však nie je obnovený prietok krvi, potom je nevyhnutné použiť vysoké dávky heparínu. To je spojené s takými dôsledkami, ako je zlyhanie anastomotických stehov, čo je spôsobené tým, že hladina fibrínu prudko klesá, ktorej úlohou je lepenie peritoneum.

Video: mezenterická ischémia - diagnostika, vysvetlenie a operácia

Mezenterická žilová trombóza a zmiešaná forma akútnych obehových porúch

Príčinou akútnej mesenterickej venóznej insuficiencie (OMVN) je najčastejšie trombóza ciev venóznych ciev, ktorá zachytáva celý segment mezentérie čreva. To je zvyčajne spôsobené nadmerným zvýšením zrážania krvi a zhoršenou periférnou a centrálnou hemodynamikou.

Klinika venóznej trombózy čreva má nasledujúce príznaky:

1. Výrazný syndróm bolesti, lokalizovaný na určitom mieste v bruchu;
2. Časté voľné stolice zmiešané s krvou alebo krvným hlienom;
3. Fenomény peritonitídy, objavujúce sa s rozvojom nekrotických zmien čreva.

Diagnóza je založená na anamnéze, klinickej prezentácii a laparoskopickom vyšetrení.

Liečba spočíva v odstránení postihnutého čreva v zdravom tkanive.

Prognóza venóznej trombózy, na rozdiel od porušenia krvného zásobovania tepnou, je priaznivá. Črevné slučky, hoci sú stále vybavené arteriálnou krvou, sú úplne zriedkavo postihnuté.

Zmiešaná forma, pri ktorej sa trombóza krvných ciev uskutočňuje súčasne v jednom segmente čreva a žilová tepna v druhej, sa považuje za extrémne zriedkavú v čistej forme, ktorá sa zvyčajne zistí počas operácie.

Akútna oklúzia mezenterických ciev

Akútna oklúzia mezenterických ciev je akútnym poškodením krvného obehu v mesenterických cievach, čo vedie k črevnej ischémii. Ochorenie sa prejavuje ostrou, neznesiteľnou bolesťou brucha, vracaním a hnačkou s prímesou krvi, stavom šoku. Diagnóza akútnej oklúzie mezenterických ciev sa stanovuje na základe klinického obrazu, údajov selektívnej angiografie, rádiografie brušnej dutiny, laparoskopie. Akútna oklúzia mezenterických ciev vyžaduje núdzový chirurgický zákrok (embóliu alebo tromboendarterioktómiu, resekciu postihnutého čreva), prevenciu peritonitídy a opakované oklúzie.

Akútna oklúzia mezenterických ciev

Akútna oklúzia mezenterických ciev je urgentnou patológiou v gastroenterológii, ktorá je výsledkom trombózy alebo embólie mezentérnych ciev. Akútna oklúzia mezenterických ciev sa prejavuje ostrým poškodením krvného obehu v cievnych oblastiach, ktoré sú proximálne a distálne od miesta obštrukcie, sprevádzané závažným angiospazmom a ďalším tvorbou trombu, v dôsledku čoho dochádza k akútnej nutričnej poruche a ischemickému poškodeniu črevnej steny. V budúcnosti sa začnú vyvíjať nezvratné deštruktívne zmeny, vytvorí sa anemický a hemoragický infarkt (nekróza) čreva. Akútna oklúzia mezenterických ciev sa vyznačuje extrémne ťažkým priebehom a vysokou mortalitou.

Lokalizácia a rozsah ischemických lézií čreva pri akútnej oklúzii mezenterických ciev závisí od typu a úrovne obštrukcie, od prítomnosti kolaterálnych spôsobov kompenzácie prietoku krvi. V 90% prípadov dochádza k oklúzii hlavného kmeňa alebo jednej z vetiev nadradenej mesenterickej artérie, čo vo väčšej miere zabezpečuje prekrvenie tráviaceho traktu. Nižšia mezenterická artéria má dobré kolaterálne spojenia, preto, keď je oklúzia, zriedkavo sa pozorujú závažné poruchy mezenterického obehu. Oklúzia mezenterických žíl je menej častá; je tiež možná zmiešaná lézia mezenterických artérií a žíl, pri ktorej akútnej oklúzii jednej z ciev predchádza chronická obštrukcia druhej cievy.

Akútna oklúzia mezenterických ciev sa vyskytuje prevažne u mužov nad 50-60 rokov.

Príčiny akútnej oklúzie mezenterických ciev

Akútna oklúzia mezenterických ciev sa vyvíja ako komplikácia rôznych kardiovaskulárnych ochorení (ateroskleróza, srdcové defekty, systémová alergická vaskulitída, reumatizmus, hypertenzia, aneuryzma abdominálnej aorty, arytmie), predchádzajúce operácie na srdci a aorte, malígne nádory a poranenia.

Trombóza a embólia sú priamou príčinou akútnej oklúzie mezenterických ciev. Pri trombóze je lúmen mezenterických ciev blokovaný trombom, ktorý vzniká ako dôsledok zmien cievnych stien na pozadí zvýšenej zrážanlivosti krvi a pomalého prietoku krvi (patogenetická triáda Vikhrov). Keď sa pozoruje embólia, pozoruje sa obštrukcia mezenterických ciev časticami nádorového tkaniva, cudzieho telesa alebo vzduchovej bubliny migrovanej z primárneho zdroja poškodenia prietokom krvi.

Akútna oklúzia mezenterických ciev môže nastať s kompenzáciou, subkompenzáciou a dekompenzáciou mezenterického prietoku krvi. Pri kompenzácii mesenterického prietoku krvi (spontánne alebo pod vplyvom konzervatívnej terapie) sa všetky funkcie čriev obnovia úplne. Subkompenzácia mesenterického prietoku krvi v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou môže viesť k množstvu črevných ochorení: ropucha brušnej, ulcerózna enteritída a kolitída atď. Dekompenzácia mesenterického krvného obehu spôsobuje rozsiahlu hnisavú peritonitídu a rozvoj ťažkej abdominálnej sepsy.

Symptómy akútnej oklúzie mezenterických ciev

Klinickému obrazu akútnej oklúzie mezenterických ciev môžu predchádzať prekurzory ochorenia, podobné stavu pred infarktom - tzv. „Abdominálna ropucha“.

Vo väčšine prípadov akútna oklúzia mezenterických ciev má náhly nástup a v štádiu ischémie (prvých 6-12 hodín) je charakterizovaná neznesiteľnou bolesťou brucha. Pacient je úzkosti, nenájde si miesto pre seba, núti nútené držanie tela s nohami privedenými do žalúdka. Existujú nevoľnosť a zvracanie s prímesou žlče a krvi, neskôr vracaním s výkalom výkalov, opakovanými tekutými stolicami s prímesou krvi ("ischemická pohyb čriev").

Je tu ostrá bledosť kože, cyanóza, stav šoku, zvýšenie krvného tlaku o 60-80 jednotiek (symptóm Blinov), bradykardia. Akútna oklúzia mezenterických ciev je charakterizovaná nesúladom medzi závažnosťou stavu pacienta a jeho vyšetrovacími údajmi: v prvých hodinách zostáva brucho mäkké, brušná stena sa podieľa na dýchaní, dochádza k miernej bolesti bez príznakov peritoneálneho podráždenia.

Vo fáze infarktu (6 - 12 hodín po nástupe akútnej oklúzie mezenterických ciev) sa pocity bolesti mierne zmenšujú, ale lokálna bolesť (v oblasti črevnej lézie) sa zvyšuje počas palpácie, pociťuje sa opuch test-like (symptóm Mondor), stav pacienta sa zhoršuje, Evakuačná funkcia čreva sa udržiava, krvný tlak sa vracia do normálu a tepová frekvencia sa zvyšuje.

Stupeň peritonitídy začína po 18-36 hodinách od okamihu akútnej oklúzie mezentrálnych ciev, vyznačuje sa prudkým zhoršením stavu: zvýšená bolesť (najmä počas pohybu), ťažká intoxikácia, príznaky peritonitídy, paralytická intestinálna obštrukcia.

Diagnóza akútnej oklúzie mezenterických ciev

Rozpoznanie akútnej oklúzie mezenterických ciev sa opiera o analýzu klinického obrazu ochorenia: syndróm akútnej abdominálnej bolesti, anamnézu poškodenia srdca a ciev. Dôležitou diagnostickou hodnotou je štúdium koagulogramu, určovanie počtu krvných doštičiek, cholesterolu v krvi.

Pri preskúmaní rádiografia brušnej dutiny je určená pneumatizáciou čreva, prítomnosťou horizontálnych hladín tekutiny v brušnej dutine. Špecifickou metódou na diagnostiku akútnej oklúzie mezenterických ciev je selektívna mezenterikografia, ktorá dokáže v ranom štádiu ochorenia zistiť neprítomnosť krvného obehu v trupe a vetvách mezenterickej artérie. Ak je to technicky možné, uskutoční sa magnetická rezonančná angiografia mezenterických ciev.

Diagnostická laparoskopia umožňuje zistiť zmeny v črevách a brušnej dutine, prítomnosť príznakov anemického a hemoragického infarktu čreva. Akútna oklúzia mezenterických ciev sa odlišuje od perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov, akútnej apendicitídy, črevnej obštrukcie, akútnej pankreatitídy a akútnej cholecystitídy.

Liečba akútnej oklúzie mezenterických ciev

V prípade akútnej oklúzie mezenterických ciev je ukázaný pohotovostný chirurgický zákrok, ktorého účelom je revízia čreva, posúdenie jeho životaschopnosti, revízia hlavných mezenterických ciev, eliminácia príčiny vaskulárnej obštrukcie a obnova mesenterického prietoku krvi, resekcia nekrotického čreva, prevencia peritonitídy.

Črevná revaskularizácia sa vykonáva nepriamym embóliom alebo tromboendarterektómiou, v ťažkých prípadoch sa operácia rekonštrukčného bypassu vykonáva pomocou vaskulárnych protéz (protetická horná mesenterická artéria).

V prípade nekrózy čreva je revaskularizácia doplnená čiastočnou alebo extenzívnou resekciou postihnutých oblastí čreva a aktívnou nasointestinálnou drenážou na liečbu pooperačnej črevnej parézy. Po 24-48 hodinách je možné vykonať reparotómiu, aby sa monitoroval stav brušnej dutiny alebo uloženie oneskorenej anastomózy.

Pre- a pooperačné riadenie pacienta s akútnou oklúziou mezenterických ciev zahŕňa podávanie antitrombotických liekov na prevenciu re-embolizmu a retrombózy; opatrenia intenzívnej starostlivosti na obnovu BCC, elimináciu intoxikácie, zlepšenie prietoku krvi a metabolizmu tkanív, stabilizáciu srdcovej aktivity. Antibakteriálna terapia, drenáž a sanácia brušnej dutiny sa vykonávajú na prevenciu gangrény a peritonitídy.

Prognóza a prevencia akútnej oklúzie mezenterických ciev

Obnovenie prietoku krvi v mesenterických artériách počas prvých 4-6 hodín ("zlaté obdobie") môže zabrániť črevnému infarktu a obnoviť jeho funkciu. Operácia sa spravidla uskutočňuje v štádiu II a III akútnej oklúzie mezenterických ciev, preto úmrtnosť po operácii dosahuje 80-90%. Prognóza zhoršuje prítomnosť základného ochorenia, ktoré viedlo k akútnemu poškodeniu mezenterického obehu.

Prevencia akútnej oklúzie mezenterických ciev spočíva v včasnom odstránení potenciálneho zdroja tromboembolizmu, tj primárneho ochorenia (aterosklerózy, atriálnej fibrilácie, reumatického ochorenia srdca, aneuryziem atď.).

mesenterickú ischémiu

Mesenterická ischémia (zhoršené prekrvenie čreva v dôsledku nedostatočného prietoku krvi cez mesentérne cievy) takmer vždy predstavuje významné diagnostické ťažkosti pre lekárov. Napriek veľkým úspechom v oblasti diagnostiky, medzi ktoré patrí počítačová tomografia, digitálna angiografia a magnetická rezonančná angiografia, je veľmi ťažké diagnostikovať mezenterickú ischémiu. Zložitosť diagnózy je z rôznych dôvodov. Mesenterická ischémia spôsobuje akútne brucho len u 1-2% pacientov.

Nástup ochorenia je zvyčajne dosť neistý. Pacienti nemajú žiadne špecifické sťažnosti, pociťujú nepohodlie neistého charakteru alebo bolesť brucha bez jasnej lokalizácie. Okrem toho majú títo pacienti zvyčajne dostatočne závažné kardiovaskulárne ochorenia aterosklerotického pôvodu, čo často vedie k akútnemu infarktu myokardu, kongestívnemu srdcovému zlyhaniu a koncovým aterosklerotickým okluzívnym vaskulárnym ochoreniam. A nakoniec, pri objektívnom vyšetrení nie je možné posúdiť stav mezenterického obehu.

Anatómia mezenterického obehu

Všetky mesenterické cievy pochádzajú z abdominálnej aorty. Ihneď pod otvorom aorty diafragmy sa odchádza z celorickej artérie od aorty (kmeň celiakie, truncus celiacus). Z celiakie sa vynárajú tri veľké vetvy, z ktorých prvá je ľavá žalúdočná tepna (a. Gastrica sinistra). Druhou vetvou celiakie je spoločná hepatálna artéria (a. Hepatica cornmunis). Tretia a najväčšia vetva celiakie je splenická artéria (a. Lienalis). Vzhľadom k tomu, že samotná celiakia je pomerne krátka a veľmi rýchlo rozdelená na vetvy, tromboembolizmus samotnej celiakie je veľmi zriedkavý. Druhou hlavnou vetvou abdominálnej aorty je nadradená mesenterická artéria (a. Mesenterica superior), ktorá vzniká približne 1-2 cm kaudálne k celiakálnej arteritíde na úrovni tela prvého bedrového stavca. Počiatočná časť nadradenej mesenterickej artérie sa nachádza bezprostredne za krkom pankreasu. Akonáhle tepna opustí pankreas, dolná pankreaticko-dvanástniková tepna (a. Pancreatoduodenalis inferior) sa od nej odkláňa - hlavný zdroj ciev zapojených do tvorby kolaterálneho obehu v celiakálnej artérii. A napokon tretia, ktorá má najmenšiu hodnotu pri tvorbe mezenterického krvného obehu, vetva abdominálnej aorty je horná mesenterická artéria (a. Mesenterica inferior), ktorá sa podieľa na krvnom zásobovaní zostupného hrubého čreva a sigmoidného čreva. cievy (a hypogasrticae alebo aa. iliacae internae) cez stredné a dolné rektálne artérie (aa. rektálne médium a horšie).

Medzi hornými a dolnými mezenterickými artériami sú dve hlavné kooperačné cievy. Takzvaná okrajová (alebo terminálna) Drummondova tepna prebieha paralelne s mezenterickým okrajom ľavého hrubého čreva a na úrovni slezinného ohybu spája ľavú vetvu strednej koloniálnej artérie (a. Colica médium) (stredná tepna hrubého čreva je vetva nadradenej mesenterickej artérie) so vzostupnou vetvou ľavá koloniálna artéria (a. colica sinistra) (ľavá koloniálna artéria je vetva horšej mesenterickej artérie). Druhým hlavným kolaterálom je takzvaná spletitá mesenterická artéria, ktorá prebieha bližšie ku koreňu mesentérie a spája ľavú vetvu strednej hrubej črevnej artérie priamo s hornou mesenterickou artériou.

Takmer celá venózna krv z čreva prúdi do systému portálnej žily. Portálna žila je vytvorená približne na úrovni tela druhého bedrového stavca prostredníctvom fúzie žíl vyšších mezenterických (v.mesenterica superior) a clesenomov (I. lienalis). Kolaterálne anastomózy medzi tromi opísanými cievami, ktoré tvoria mezenterickú cirkuláciu, sú veľmi dobre vyvinuté, preto k ischemickému poškodeniu čriev dochádza len vtedy, keď je úplná aterosklerotická oklúzia aspoň dvoch alebo dokonca všetkých troch mezenterických ciev. Toto neplatí pre mesenterickú cievnu embóliu, pretože v prípade akútnej oklúzie ciev s embólom nemá kolaterálna cirkulácia čas vyvíjať sa. Aj v prípade akútnej embólie sa u jedinej cievy môže vyvinúť ťažká ischémia čriev.

Patofyziológia mezenterickej ischémie

Všetka krv dodaná do gastrointestinálneho traktu je rozložená nerovnomerne cez rôzne časti. Tenké črevo na jednotku hmotnosti dostáva približne 1,5 až 2-krát viac krvi ako hrubé črevo alebo žalúdok. Približne 70% krvi sa podieľa na prekrvení sliznice a submukóznej vrstve čreva. V sliznici približne 50% celkového prietoku krvi padá na jeho povrchovú plochu (vilus) - hlavné miesto, kde prebiehajú absorpčné procesy. Keď sa prietok krvi v tenkom čreve náhle zníži, rôzne vrstvy črevnej steny trpia rôznymi spôsobmi. Akútny pokles perfúzneho tlaku, ku ktorému dochádza napríklad pri akútnej mezenterickej embólii, je kompenzovaný miestnymi regulačnými mechanizmami, ktoré do určitej miery znižujú účinky hypotenzie hlavne v dôsledku zníženia periférnej rezistencie. Tento ochranný samoregulačný mechanizmus vedie k tomu, že pri miernom poklese krvného tlaku v mesentérnych cievach krvný obeh a metabolické procesy v črevnej sliznici trpia len mierne. S progresiou ischémie dochádza k redistribúcii krvného prietoku v črevnej stene smerom k maximálnemu možnému prívodu slizničnej krvi, najmä čo je najdôležitejšia jej vilózna vrstva. Z hľadiska fyziológie má toto prerozdelenie prietoku krvi v črevnej stene hlboký význam, pretože bariéra, ktorá sa nachádza medzi enormným množstvom baktérií črevného obsahu a krvou portálnej žily, je črevná sliznica.

Sliznica čreva je veľmi citlivá na ischémiu a po ischémii s trvaním iba 10 minút sú zmeny v bunkách a tkanivách už detegované elektrónovou mikroskopiou. Pri svetelnej mikroskopii sa po ischémii trvajúcej jednu hodinu zistia zmeny histologickej štruktúry črevnej steny. Ischémia čreva s trvaním dlhším ako 30 minút spôsobuje pomerne významné zmeny v sliznici.

S progresiou ischémie tkaniva sa vyvíjajú krvácanie, ktoré vedie k výskytu klasických príznakov črevného infarktu. Stena čreva sa stáva opuchnutá, nasiaknutá krvou, v sliznici sa objavia oblasti nekrózy, čo nakoniec vedie k rozvoju bakteriálnej peritonitídy. Histologické vyšetrenie v týchto prípadoch pri hemoragickej nekróze črevnej steny a výraznom edéme submukóznej vrstvy. Keď je narušená integrita sliznice, baktérie môžu preniknúť do rôznych vrstiev črevnej steny a vstúpiť do pečene krvou a ďalej do systémového obehu.

Klinické prejavy mezenterickej ischémie

V súčasnosti sú opísané štyri rôzne typy mezenterickej ischémie: 1) embólia mezenterických tepien (najčastejšie sa v klinickej praxi vyskytuje embólia hornej mezenterickej artérie), 2) aterosklerotické okluzívne artérie mezenterických artérií, 3) neokluzívna intestinálna ischémia a 4) venózny infarkt. Najdôležitejším aspektom pre klinika mesenterickej ischémie je skutočnosť, že pri objektívnom vyšetrení vo väčšine prípadov nie je možné odhaliť žiadne signifikantné znaky ochorenia alebo údaje získané pri objektívnom vyšetrení nezodpovedajú klinickému obrazu. V klasickom klinickom obraze akútnej mesenterickej ischémie nemôžu pacienti nájsť miesto pre seba a zvíjať sa v posteli na intenzívnu bolesť brucha v prítomnosti mäkkého žalúdka a neprítomnosti akýchkoľvek príznakov peritonitídy. Lekári, ktorí nemajú dostatočné klinické skúsenosti, môžu mať podozrenie, že títo pacienti majú simuláciu alebo zhoršenie.

V takýchto situáciách je veľmi dôležitá starostlivo zozbieraná história. V prípadoch, keď má pacient chronickú predsieňovú fibriláciu, nedávny infarkt myokardu alebo dlhodobú ventrikulárnu aneuryzmu, je potrebné zvážiť možnú mesenterickú embóliu. Pri zbere histórie je potrebné venovať osobitnú pozornosť možným príznakom mezenterickej ischémie v minulosti. Takéto príznaky zahŕňajú neurčitú bolesť brucha, najmä spojenú s jedlom, a najmä s prijímaním ťažkého jedla. V klasickom klinickom obraze sa abdominálna bolesť vyskytuje približne 2 hodiny po jedle. Epizódy mesenterickej ischémie sú často sprevádzané zvracaním alebo hnačkou, pretože črevá v skorých štádiách ochorenia sú mimoriadne dráždivé. Po určitom čase zmizne črevná peristaltika a nastane stav, ktorý lekári živo nazývajú "tiché brucho". Neprítomnosť symptómov peritonitídy pri objektívnom vyšetrení týchto pacientov naznačuje, že v skorých štádiách mesenterickej ischémie vedie prenikanie baktérií do črevnej steny k viscerálnej bolesti, ktorá sa klinicky prejavuje vo forme nejasného charakteru a lokalizácie bolesti v strednej časti brucha. Výskyt príznakov podráždenia parietálneho peritoneum je neskorým príznakom mezenterickej ischémie a je často detegovaný u už umierajúcich pacientov.

Najskorším laboratórnym dôkazom mezenterickej ischémie je často leukocytóza. S hromadením veľkého množstva tekutiny v stene av lúmene čreva sa rýchlo vyvíja hemokoncentrácia. Po krvácaní do črevnej steny sa hematokrit znižuje a môže sa objaviť relatívna anémia. U takýchto pacientov sa metabolická acidóza zvyčajne vyskytuje rýchlo. Pretože progresia ischémie a rozvoj zvýšenej priepustnosti črevnej steny sa amyláza absorbuje z jej lúmenu, v dôsledku čoho sa zvyšuje obsah amylázy v krvnom sére. Neskôr, s rozvojom črevného infarktu, sa významne zvyšuje hladina iných enzýmov - L-laktát dehydrogenázy (L-LDH), alanínaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (ACT) a kreatín lipostokinázy (CPK).

Vždy je potrebné vykonať vyšetrenie brucha, aby sa vylúčili iné príčiny akútnej bolesti brucha. V prípade mezenterickej ischémie sa nezistia žiadne patologické zmeny v prehľadných rádiografoch. Počítačová tomografia brucha v počiatočných štádiách vývoja mezenterickej ischémie je zvyčajne tiež neinformatívna. Avšak počítačová tomografia s použitím kontrastnej látky zohráva dôležitú úlohu v diagnostike rozvojovej venóznej trombózy. Angiografia je vysoko informatívna diagnostická štúdia u pacientov s rozvojom mezenterickej ischémie. Je veľmi dôležité, aby boli urobené priame aj bočné výstrely. Angiografia takmer vždy umožňuje detekciu trombózy mezenterických ciev. Trombóza mezenterických artérií sa vyvíja hlavne v miestach ich výtoku z aorty a rozprestiera sa distálne v rôznom rozsahu. Na druhej strane, embólia nadradenej mesenterickej artérie sa obyčajne objavuje v oblasti vyprázdňovania jej vetiev, často ovplyvňujúce proximálne vaskulárne vetvy. Difúzne zúženie vetiev hornej mezenterickej artérie indikuje vývoj neokluzívnej ischémie čriev.

Embólia nadradenej mesenterickej artérie

Embólia nadradenej mesenterickej artérie sa prejavuje akútnym nástupom intenzívnej bolesti brucha, zvyčajne lokalizovanej v pupočnej oblasti, ale niekedy v pravom dolnom kvadrante brucha. Intenzita bolesti často nezodpovedá údajom získaným z objektívneho vyšetrenia týchto pacientov. Brušná dutina počas palpácie zostáva mäkká, alebo existuje len mierna bolestivosť a napätie svalov prednej brušnej steny. Často sa počuje peristaltika čreva. Pacienti s embólií nadradenej mesenterickej artérie často pociťujú nevoľnosť, vracanie a často hnačku. V skorých štádiách ochorenia v štúdii výkalov sa zistila pozitívna reakcia na skrytú krv, hoci veľké množstvo krvi vo výkaloch sa spravidla nestane.

Pri starostlivej anamnéze ochorenia možno predpokladať príčinu embólie. V klasickej verzii majú títo pacienti vždy príznaky ochorení kardiovaskulárneho systému, najčastejšie atriálnej fibrilácie, nedávneho infarktu myokardu alebo reumatického ochorenia srdcových chlopní. Pri starostlivej anamnéze užívania non-zriedkavo sa ukáže, že pacienti predtým mali embolické epizódy, a to ako vo forme mŕtvice, tak aj vo forme embólie periférnych artérií. Pri angiografii u pacientov s akútnou mezenterickou embólií sa zvyčajne ukáže, že v spodnej časti hornej mesenterickej artérie nie je embólia. Emboly tvoria spravidla výplňové defekty vo forme menisku, lokalizované približne 6 - 8 cm distálne od miesta výtoku hornej mezenterickej artérie z aorty. S takou lokalizáciou embólie sa udržiava prietok krvi v proximálnych dvoch alebo troch jejunálnych vetvách. Kontrastný materiál nevstupuje do distálnejšieho svalstva, ani do ileálnych a kolických konárov.

Liečbu. Na liečenie embólie hornej mezenterickej artérie bolo navrhnuté veľké množstvo konzervatívnych liečebných metód. Aj keď u pacientov s akútnou embólií nadradenej mesenterickej artérie je použitie konzervatívnych liečebných metód niekedy úspešné, najlepšie výsledky sa stále pozorujú pri chirurgických zákrokoch. Po laparotómii sa vrchná mesenterická artéria zvyčajne otvára v priečnom smere v mieste jej výtoku z aorty za pankreasom. Uskutoční sa embolektómia a po obnovení prekrvenia hornou mesenterickou artériou sa dôkladne vyšetrí tenké črevo, aby sa určila jeho životaschopnosť. Na identifikáciu ireverzibilných ischemických zmien v črevnej stene bolo navrhnuté dostatočne veľké množstvo rôznych testov. Najčastejšie, obvyklé vyšetrenie čreva, čo je často dosť dosť. Konečný záver o stave črevnej steny sa vykonáva po zahrievaní čreva po dobu 30 minút, a to buď spustením do brušnej dutiny alebo jej zakrytím obrúskami zvlhčenými teplým fyziologickým roztokom. Ak sa objavia príznaky nekrózy, resekcia čreva sa vykonáva s end-end-intestinálnou anastomózou aplikovanou pomocou zošívacieho zariadenia. Po operácii je pacient poslaný na jednotku intenzívnej starostlivosti a intenzívnu starostlivosť. Niekedy u pacientov, ktorí podstúpili resekciu čreva v dôsledku jeho nekrózy v dôsledku akútnej embólie nadradenej mesenterickej artérie, sa po 24 hodinách vykoná druhá operácia, takzvaná, aby sa preskúmali anastomózne okraje čreva a uistilo sa, že sú životaschopné. Niektorí chirurgovia počas prvej operácie radšej neukladajú inter-intestinálnu anastomózu, ale oba konce čreva sú zošité pomocou šijacích zariadení. Počas druhej operácie sa v prítomnosti životaschopného čreva aplikuje intestinálna anastomóza.

Existuje niekoľko dôvodov pre pomerne vysokú úmrtnosť po embolektómii z nadradenej mesenterickej artérie. Títo pacienti majú často veľmi závažné kardiovaskulárne ochorenia, ktoré neumožňujú rozsiahle chirurgické zákroky. Niekedy je diagnóza embólie nadradenej mesenterickej artérie oneskorená, čo vedie k rozvoju extenzívnej intestinálnej nekrózy. Systémové hnisavé-septické komplikácie a enterálna insuficiencia v dôsledku resekcie veľkej časti čreva tiež zhoršujú stav pacientov a často vedú k smrti.

Akútna trombóza mezenterickej artérie

Akútna arteriálna ischémia tenkého čreva sa najčastejšie vyvíja v dôsledku tvorby krvnej zrazeniny v mieste výtoku hornej mezenterickej artérie z aorty. Krvná zrazenina sa tvorí v strednej časti abdominálnej aorty a rozširuje sa až po otvorenie hornej mezenterickej artérie, čím ju blokuje. Typicky, proces trombózy trvá pomerne dlhý čas a rozširuje sa nielen na nadštandardnú mezenterickú, ale aj na hornú mesenterickú artériu a celiakálny kmeň. U týchto pacientov je spravidla charakteristická história podozrenia na vývoj mezenterickej ischémie. V takýchto prípadoch sú príznakmi ochorenia úbytok hmotnosti, bolesti brucha po jedle a porúch stolice. Objektívne vyšetrenie týchto pacientov odhaľuje skutočnosť peritoneálneho podráždenia, ktoré indikuje vývoj nekrózy čreva a je zvyčajne neskorým príznakom ochorenia. Najlepšou diagnostickou metódou v takýchto prípadoch je angiografia. Priame aj laterálne angiogramy sa majú vykonávať tak, aby boli viditeľné oblasti 5-6 cm proximálnej hornej a dolnej mezenterickej artérie a kmeňa celiakie. V dôsledku hojného kolaterálneho obehu, zvyčajne počas angiografie, je viditeľných niekoľko úrovní postihnutých ciev. Ak pacienti majú dve alebo tri mezenterické artérie, ktoré nie sú zapojené do patologického procesu, vo väčšine prípadov sa klinicky významná intestinálna ischémia nevyvíja. Na angiogramoch je jasne viditeľná kolaterálna cirkulácia, najmä okrajová artéria Drummondova alebo spletitá mesenterická artéria.

Chirurgická liečba. Chirurgická intervencia a obnova mezenterického obehu u pacientov s akútnou trombózou mezenterickej artérie je jedinou účinnou liečbou. Spôsob chirurgickej liečby závisí od anatomických vlastností pacienta, veľkosti a distribúcie trombu. Operácia sa vykonáva na obnovenie krvného obehu v niekoľkých veľkých mesenterálnych cievach. Ak je súčasne prítomná trombóza kmeňa celiakie a nadradenej mesenterickej artérie, autor tejto kapitoly odporúča obtok oboch týchto ciev. V takýchto prípadoch sa arteriotomia zvyčajne začína zo steny aorty bezprostredne proximálne k miestu vyprázdnenia kmeňa celiakie a pokračuje k kmeňu celiakálneho distálneho k šíreniu krvnej zrazeniny. Proximálna anastomóza sa vytvára takým spôsobom, aby obišla miesto blokovania kmeňa celiakie. Distálna anastomóza sa umiestni medzi vaskulárnu protézu a mezenterickú artériu, zvyčajne distálne k pankreasu. Použitie takejto operačnej techniky umožňuje obnoviť krvný obeh v oboch mesenterických cievach prekrytím iba dvoch vaskulárnych anastomóz. Alternatívnou metódou je použitie anastomózy medzi vaskulárnou protézou a aortou pod výbojom renálnych artérií. Prívod krvi v systéme kmeňa celiakie je obnovený zavedením skratu medzi spoločnými pečeňovými a nadradenými mesenterickými artériami.

Často, kvôli prítomnosti sprievodnej trombózy abdominálnej aorty, chirurg iba počas operácie rozhodne, ktorý spôsob je najlepší na obnovenie krvného obehu v hlavných mesenterických cievach, pričom si vyberie tieto neštandardné metódy, ktoré sú najvhodnejšie pre túto konkrétnu situáciu. Po obnovení krvného obehu v cievach mesentérie je potrebné starostlivo preskúmať tenké črevo. V prítomnosti nekrotických oblastí sa uskutočňuje resekcia čreva. Niektorí chirurgovia dávajú prednosť tomu, aby sa interintestinálna anastomóza okamžite nezaviedla, ale aby sa na oboch koncoch čreva prišili stehy a po 24 hodinách vykonali druhú operáciu, počas ktorej sa v neprítomnosti progresie nekrózy čreva zavádza interintestinálna anastomóza. Ak je diagnóza uskutočnená bez oneskorenia a operácia je vykonaná ešte pred nástupom ireverzibilných ischemických zmien v čreve, potom po obnovení krvného obehu sa takéto črevo rýchlo zmení na ružové a nie je potrebné vykonávať opakované operácie.

Neokluzívny intestinálny infarkt

Neokluzívna ischémia čreva s následnou nekrózou je komplikáciou šoku, najčastejšie kardiogénnou, ktorá sa vyvíja u pacientov s akútnym infarktom myokardu, ako aj so závažným zlyhaním pravej komory a sepsou. Črevo reaguje na hypotenziu a zníženie srdcového výdaja s výraznou vazokonstrikciou. Ak dlhodobo pretrváva hypotenzia, môžu sa v črevnej stene vyvinúť ireverzibilné zmeny. K vazokonstrikcii dochádza v dôsledku alfa adrenergnej stimulácie počas uvoľňovania vazopresínu alebo aktivácie systému renín-angiotenzín, ako aj so zavedením prípravkov digitalis. Dlhodobá vazokonstrikcia vedie k ireverzibilným zmenám v črevnej stene. Keďže intestinálna ischémia sa vyskytuje na pozadí závažného základného ochorenia, mortalita v tejto patológii je veľmi vysoká. Angiografické znaky neokluzívnej ischémie čreva zahŕňajú spazmus segmentových vetiev nadradenej mesenterickej artérie, ktoré môžu byť lokálne aj difúzne. Ak sa včas diagnostikuje neokluzívna ischémia čreva, je možné vykonávať konzervatívnu liečbu, ktorá spočíva v zavedení vazodilatačných liekov cez katéter inštalovaný v hornej mesenterickej artérii. Pre liečivá, ktoré majú dobrý terapeutický účinok, patria papaverín a tolazolin. Je potrebné zabrániť vymenovaniu prípravkov digitalis, pretože stimulujú rozvoj vazokonstrikcie mezenterických ciev. Pacienti s neokluzívnou ischémiou čreva by mali byť nepretržite monitorovaní. Chirurgický zákrok je indikovaný len v prípadoch, keď sa príznaky akútneho brucha objavia ako výsledok nekrózy čriev.

Mezenterická venózna trombóza

Mezenterická venózna trombóza sa často vyvíja u pacientov s koagulopatiou, v patológii koagulácie, napríklad pri agregácii krvných doštičiek vyvolanej heparínom alebo u pacientov s deficitom proteín-C, proteín-S a antitrombín III. V anamnéze takýchto pacientov sa často zaznamenávajú epizódy tromboflebitídy dolných končatín. Diagnóza mezenterickej venóznej trombózy sa môže urobiť pomocou kontrastnej počítačovej tomografie. Klinické príznaky ochorenia zahŕňajú náhle abdominálne bolesti neznámeho charakteru a fuzzy lokalizácie, abdominálnu distenziu, abnormálnu stolicu, nevoľnosť a niekedy aj miernu horúčku. Často sa posilňuje peristaltika čreva. Pri vykonávaní angiografie sa často pozoruje reflux kontrastnej látky do aorty v dôsledku spazmu vyššej mesenterickej artérie, predĺženia arteriálnej fázy a intenzívneho namáčania hrubšej steny čreva kontrastným činidlom. Najvýhodnejšou liečbou pre pacientov s mezenterickou venóznou trombózou je intravenózny heparín a vznik komplikácií, ako je napríklad nekróza čriev - chirurgická liečba.

Akútne poruchy mezenterického krvného obehu sú rozdelené na okluzívne a neokluzívne (Saveliev V.S., Spiridonov I.V., 1979).