Oklúzia subklavickej artérie: prečo k nej dochádza a ako ju liečiť

Oklúzia subklavickej tepny je stav charakterizovaný úplným blokovaním lúmenu tejto tepny a sprevádzaným nedostatočným prívodom krvi do tkanív mozgu a rúk. Takéto poškodenie cievy vedie k závratom, bolesti a zníženiu svalovej sily v rukách, sluchu, zraku, prehĺtaní a poškodeniu reči.

Kardiológovia a vaskulárni chirurgovia často túto patológiu neodhalia. Podľa štatistík, medzi všetkými oklúziami veľkých arteriálnych ciev, blokovanie subclavian artérie sa vyskytuje menej často. Na rozdiel od oklúzií karotických artérií, ktoré sú pozorované v takmer 57% prípadov, sa blokáda segmentu I subklavickej artérie vyskytuje u 3 - 20% pacientov (u 17% sú kombinované s léziami II. Subklavickej artérie alebo segmentu vertebrálnej artérie) a obojstrannou oklúziou. tepny je detekovaná len u 2% pacientov. Porážka II a III segmentov subklavickej tepny sa nachádza ešte menej. Podľa štatistík sa oklúzia ľavej subclavickej artérie vyskytuje 3 krát častejšie.

V tomto článku vás oboznámime s príčinami, prejavmi, metódami diagnostiky a liečby, prognózou a metódami prevencie oklúzie subklavickej artérie. Tieto informácie vám pomôžu spozorovať prvé alarmujúce príznaky tohto stavu a včas sa môžete poradiť s lekárom, aby sa táto vaskulárna patológia liečila.

dôvody

Oklúzia subklavickej artérie môže vyvolať nasledujúce stavy a ochorenia:

• ateroskleróza obliterans;
• Takayasova choroba;
• obliterujúca endarteritída;
• neoplazmy a cicatricial zmeny mediastina;
• posttraumatické alebo postembolické obliterácie;
• komplikácie chirurgických zákrokov;
• poranenia hrudníka;
• zlomeniny kliešťovej kosti alebo I rebra, sprevádzané tvorbou nadmerného kostného kalusu;
• osteochondróza a patológia krčnej a krčnej-hrudnej chrbtice;
• vrodené vady oblúka a vetvy aorty.

Vo väčšine prípadov je blokovanie subclavickej artérie vyvolané obliterujúcou aterosklerózou, obliterujúcou endarteritídou alebo Takayasuovou chorobou. Pri týchto ochoreniach sa aterosklerotické plaky a / alebo krvné zrazeniny objavujú v lúmene cievnej cievy a časom sa zarastú spojivovým tkanivom a kalcifikujú. V dôsledku oklúzie cievy sa požadovaný objem krvi zastaví prúdením do oblastí zásobovania krvi vetvy subklavickej artérie a ich tkanivá začnú trpieť ischémiou. Po prvé, mozog trpí nedostatkom krvného zásobovania.

príznaky

Oklúzia I segmentu subklavickej artérie

Pri blokovaní I segmentu subklavickej artérie sa objaví klinický obraz jedného alebo viacerých syndrómov:

• vertebrobazilárna insuficiencia;
• ischémia ruky;
• distálny digitálny embolus;
• koronárnej prsnej subklavickej lúpeže.

Syndróm vertebrobazilárnej insuficiencie je pozorovaný u 66% pacientov. Pacient podá nasledujúce sťažnosti:

• závraty;
• bolesti hlavy;
• tras pri státí alebo sedení alebo chôdzi;
• strata sluchu (od mierneho poklesu sluchu až po úplnú hluchotu);
• nystagmus;
• poruchy zraku.

Ischémia mozgového tkaniva a pravdepodobnosť trombózy ciev môže viesť k takýmto komplikáciám oklúzie okluzívnej artérie ako ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Syndróm ručnej ischémie je prítomný u približne 55% pacientov. V jeho priebehu sú štyri hlavné etapy:

• kompenzácia (I) - pacient cíti zvýšenú citlivosť ruky na chlad, parestéziu alebo necitlivosť;
• čiastočná kompenzácia (II) - ischémia sa prejavuje počas námahy, pacient pociťuje bolesť, necitlivosť, svalovú slabosť v rukách, chladenie prstov, ruky a predlaktia, príležitostne sa môžu vyskytnúť znaky vertebrobazilárnej insuficiencie;
• dekompenzácia (III) - tkanivová ischémia sa prejavuje v pokoji, pacient sa neustále cíti chladný a necitlivý, svaly sa stávajú hypotrofickými, svalová sila klesá a prsty strácajú schopnosť vykonávať zložité a jemné pohyby;
• štádium nekrotických lézií mäkkých tkanív ramena (IV) - koža horných končatín sa modrastá, sú tu trhliny, trofické ulcerácie s nekrotickými tkanivami, napučiavajú sa prstence prstov a môže sa vyvinúť ich gangréna.

S oklúziou subklavickej artérie sa spravidla vyskytuje iba štádium I alebo štádium II a štádium III a IV sa pozoruje len u 6–8% pacientov. Je to spôsobené tým, že v hornej končatine sa môže dobre rozvinúť kolaterálny (obvodový) krvný obeh a kompenzuje sa ischémia ramena.

Syndróm distálnej digitálnej embólie sa pozoruje len u 3-5% pacientov s oklúziou aterosklerotického pôvodu. Je vyjadrený v nasledujúcich príznakoch ischémie prstov:

• blanšírovanie kože;
• chlad a studené prsty;
• zmena citlivosti.

V ťažkých prípadoch sa vyvíja gangréna prstov.

Syndróm koronárnej prsnej žľazy a subklavie sa vyvíja u približne 0,5% pacientov, ktorí v minulosti podstúpili operáciu srdca, ako napríklad operáciu mammarokoronárneho bypassu. V takýchto prípadoch môže hemodynamická porucha, ktorá je významne znížená alebo okludovaná v subklavickej artérii, viesť k nedostatočnému prietoku krvi do srdcového svalu a rozvoju srdcového infarktu.

Oklúzia iných segmentov

Pri oklúzii iných častí artérie sú prítomné nasledujúce príznaky:

• mdloby a mdloby;
• problémy s rečou a prehĺtaním;
• prerušovaná bolesť v krku;
• paréza;
• slabosť očných svalov.

diagnostika

Lekár môže mať podozrenie na prítomnosť oklúzie lúmenu subklavickej artérie podľa nasledujúcich údajov o vyšetrení pacienta:

• rozdiel v krvnom tlaku, meraný na rôznych rukách, do 40 mm Hg. v.;
• na strane lézie je pulz na radiálnej artérii oslabený alebo nie je cítiť;
• s auskultáciou odhalil systolický šelest v supraclavikulárnej oblasti.

Na potvrdenie diagnózy sú pacientovi pridelené nasledujúce typy vyšetrení:

• Dopplerov ultrazvuk a duplexné skenovanie tepien rúk;
• periférna arteriografia.

Zlatým štandardom na vyšetrenie pacientov s okluzívnou oklúziou artérie je periférna arteriografia. Táto röntgenová metóda s použitím kontrastu pomáha presne určiť úroveň a rozsah blokády, odhaľuje retrográdny prietok krvi vertebrálnymi artériami, prítomnosť aneuryziem a mnoho ďalších detailov patológie.

V prípade potreby môžu byť predpísané ďalšie diagnostické metódy: t

• rádiografia krčnej chrbtice;
• rádiografia rebier;
• termografia;
• sphygmography;
• rheovasography;
• magnetická rezonančná angiografia ručných ciev;
• multispirálna CT angiografia;
• periférnej CT artériografie.

liečba

Konzervatívna terapia v prípade oklúzie subklavickej artérie je neúčinná a ak sa vyskytnú výrazné známky blokovania tejto cievy, chirurgická liečba sa odporúča pre pacientov na obnovenie jej priechodnosti. Indikácie na vykonanie zákroku sú závažné príznaky:

• subclavian-vertebral steal;
• vertebrobazilárna insuficiencia;
• ischémia rúk.

Na elimináciu oklúzie je možné vykonať nasledujúce typy angiochirurgickej korekcie:

1. Endovaskulárna chirurgia (stenting, dilatácia, ultrazvuk alebo laserová rekanalizácia nasledovaná angioplastikou a stentovaním). Tieto intervencie sú minimálne invazívne a vykonávajú sa v lokálnej anestézii. Počas operácie sa do lúmenu tepny zavádza katéter, ktorý sa dodáva do postihnutého segmentu. Potom môže cievny chirurg nainštalovať stent. Ak nie je možné prejsť blokovacou zónou pomocou mäkkého katétra, použije sa ultrazvuková alebo laserová rekanalizácia, po ktorej sa zavedie stent alebo angioplastika.
2. Posunutie (aorto-subklavia, spánko-axilárne, spánkovo-subklavické, krížovo-subklavické subklavické). Podstatou takýchto cievnych operácií je vytvorenie ďalších kanálov prietoku krvi, ktoré obchádzajú postihnutú oblasť. Takéto skraty sa vytvárajú pomocou cievnych protéz. Operácie posunu sú účinné v akomkoľvek štádiu oklúzie.
3. Plastická chirurgia (resekcia nasledovaná protetikou, endarterektómia, implantácia subklavickej artérie do spoločnej karotídy). Účelom týchto typov cievnych intervencií je zaviesť nové spôsoby dodávania krvi spojením okludovanej cievy s karotickou artériou. V niektorých prípadoch sa časť postihnutej nádoby odstráni a nahradí sa protézou vyrobenou zo syntetických materiálov.

Každá z vyššie uvedených metód vaskulárnej chirurgie má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie, výhody a nevýhody. Preto je plán chirurgickej liečby vypracovaný až po vyhodnotení všetkých údajov diagnostických štúdií a pri zohľadnení sprievodných ochorení pacienta.

Možné komplikácie chirurgickej liečby

Komplexná anatomická štruktúra krku a extrémna citlivosť mozgu na nedostatočné zásobovanie krvi vedú k tomu, že angiochirurgická liečba oklúzie subklavickej artérie môže viesť k nasledujúcim komplikáciám počas alebo po operácii:

• mŕtvice;
• opuch mozgu;
• porucha prehĺtania;
• lym-;
• plexitis;
• pneumotorax;
• paréza kopule diafragmy;
• poškodenie sympatického kmeňa, čo vedie k Hornerovmu syndrómu;
• krvácanie.

výhľad

Výsledok oklúzie subklavickej artérie závisí vo veľkej miere od včasnosti angiochirurgickej liečby, od povahy a rozsahu upchatia cievy. S včasným chirurgickým zákrokom a uspokojivým stavom arteriálnej steny sa obnovenie prietoku krvi dosahuje v 96-97% prípadov.

prevencia

Opatrenia na zabránenie vzniku oklúzie subklavickej artérie, zamerané na prevenciu chorôb, ktoré spôsobujú túto patológiu. Spočívajú v odvykaní od fajčenia a iných zlých návykov, správnej výživy (najmä bez vyprážaných a tukových jedál), pravidelného monitorovania indikátorov krvného tlaku a prevencie stresových a traumatických situácií.

Oklúzia subklavickej artérie je sprevádzaná úplným zablokovaním lúmenu tejto cievy a nedostatočným zásobovaním mozgu a horných končatín krvou. Táto patológia môže viesť k výraznému zhoršeniu výkonnosti, mŕtvice a invalidity. Keď sa prejavia známky oklúzie tejto artérie, pacientovi sa ukáže chirurgická liečba zameraná na obnovenie jeho priechodnosti.

Chirurgický zákrok na subklavickej artérii a brachiocefalickom trupe

Blokovaniu brachiocefalického kmeňa (tr. Brachiocephalicus), ako aj počiatočnému segmentu subklavickej artérie (a. Subclavia) predchádza špecifické hemodynamické zmeny. Vývoj kolaterálneho obehu v prípadoch blokovania arteriálnych kmeňov je dobre známy kompenzačný mechanizmus.

Ľudské telo sa prispôsobuje hemodynamickým zmenám, ku ktorým došlo, a prekrvenie distálnych oblastí vo vzťahu k vypnutým oblastiam prebieha krvným obehom. Kolaterálny prietok krvi sa tvorí s výrazným zvýšením a expanziou lúmenu existujúcich cievnych spojení.

Keď je blokovaná brachiocefalická alebo subklavická artéria, za oklúziou, cez vertebrálne a tiež cez pravú karotickú artériu sa objaví retrográdna cirkulácia pred uvoľnením vertebrálnej artérie. V tejto situácii teda práve pomenované lode nezlepšujú zásobovanie mozgu krvou, ale naopak „okrádajú“ ho. Existuje syndróm "krádeže" (Conform). S funkčným zaťažením horných končatín sa zvyšuje ich potreba prietoku krvi, zvyšuje sa odtok tepien horných končatín, vertebrálnych artérií a pravej karotickej artérie, čo ďalej zhoršuje prekrvenie mozgu a zhoršuje ischemické symptómy.

Existuje mnoho príčin vzniku javu „lúpeže“. Medzi najčastejšie, ale aj dôležitejšie v klinickom zmysle, sú známe:

a) „krádež“ z ľavej vertebrálnej artérie, keď je blokovaná ľavá subclavická artéria;

b) všeobecné „okrádanie“ pravej karotickej artérie a vertebrálnych artérií v prípade zablokovania brachiocefalického trupu; časť krvi odobratej vertebrálnymi artériami sa môže vrátiť cez pravú karotickú artériu do mozgovej substancie („fenomén návratu karotídy“);

c) „krádež“ pravej vertebrálnej artérie, keď je blokovaná pravá subclavická artéria.

Subklavická artéria s preťažením v jej blízkosti sa vyznačuje „kradnutým“ symptómom, ktorý prebieha v dvoch smeroch a spôsobuje kombinovanú poruchu krvného obehu v mozgu a hornej končatine. Tento jav je zaujímavý v tom, že ťahanie krvi („krádež“) cez vertebrálnu artériu je sprevádzané závažnejšími príznakmi ako pri blokovaní artérie.

Indikácie pre operáciu v „lúpežnom“ syndróme sú primárne symptómy centrálneho nervového systému. Prívod krvi do horných končatín vo väčšine prípadov má dostatok času na kompenzáciu pomalého progresu okluzálneho procesu v dôsledku dobrého vývoja kolaterálnej siete.

Operácie na rekanalizáciu subklavickej artérie sú ukázané v prípade, že

a) existujú výrazné príznaky porúch centrálneho nervového systému;

b) vyvinúť ischemické symptómy na časti hornej končatiny pri vykonávaní aj malej práce;

c) existuje kombinácia symptómov centrálneho nervového systému a hornej končatiny.

U starších pacientov so zlým všeobecným stavom sa môže vykonať jednoduchá ligácia vertebrálnej artérie, ktorá porušuje krvný obeh, aby sa znížil nástup porúch mozgovej cirkulácie.

Izolácia ľavej subclavickej artérie

Strednú časť subklavickej artérie možno izolovať z oboch strán supraclavikulárneho prístupu. Tento prístup je vhodný na použitie bypassu. Je veľmi ťažké z toho urobiť endarterektómiu. Okrem toho, ak je to potrebné, z tohto prístupu nie je možné rozšíriť operačné pole.

Incízia sa vykoná na priečnom prstenci nad a paralelne s kľúčnou kosťou, od zadného okraja sternocleidomastoidného svalu k prednému okraju svalov trapezius. Lopatka pacienta sa zasunie smerom nahor, čím sa vďaka zdvihnutiu kľúčovej kosti vytvorí pohodlnejší prístup k subclavickej tepne. Pod platysmou, v dolnom okraji rany, sa vonkajšia jugulárna žila pretína medzi ligatúrami v subklavickej žile. Izolácia v tukovom tkanive bohatom na malé cievy a nervy je dosť zložitá. Svalovo-hyoidný sval je zatiahnutý smerom nahor a von, po ktorom je možné orientovať sa v hlbších tkanivách. Palpating, určiť miesto pripojenia predného skalného svalu a prvé rebro, nájsť brachiálny plexus. V trojuholníku, ktorého strany sa nazývajú anatomické štruktúry, prechádza subclavická tepna medzi subklavickou žilou a brachiálnym plexom. Ak je to potrebné, potom sa kliešťová čiara pretína, čo umožňuje niekoľko rozšírení prístupu.

Periférnu časť subklavickej artérie je možné získať z subklavického prístupu. Pre túto časť tepny je vhodnejší subklavický prístup ako supraclavikulárny. Pri subklavickom prístupe sa nachádza veľké množstvo tenkých nervových vetiev, ktoré sú často náhodne poškodené, a preto sa vyskytujú veľmi nepríjemné pooperačné komplikácie.
Po disekcii kože a podkožného tkaniva sa pectoralis major sval ľahko oddelí pozdĺž svojich vlákien. Po separácii a pectoralis major svalu je možné nájsť neurovaskulárny zväzok v tukovom tkanive bez akýchkoľvek špecifických ťažkostí. Jeho výber je uľahčený zdvihnutím a odstránením ramena hore a dopredu.

Počiatočná časť (ústie) subklavickej tepny na ľavej strane sa najľahšie dosahuje cez prednú laterálnu torakotómiu v medzikrstnom priestore I. II - IV. Pre dobré riedenie torakotómovej rany sa pod hrudník pacienta privedie poduška na pravej strane tela pacienta a horná časť operačného stola sa nadvihne. Mal by sa urobiť veľký rez, pretože bude ťažké pochopiť a pôsobiť z malého rezu v „hlbokej jamke“ chirurgickej rany. Orientácia v hrudnej dutine na nájdenie potrebnej nádoby nie je zložitá. Poslednou hlavnou vetvou oblúka aorty je ľavá subklaviálna tepna. Užívá sa držiteľovi po disekcii mediastinálnej pleury a adventitie. Táto technika chráni pred možným poškodením dobre viditeľného kmeňa nervu vagus a jeho zadnej vetvy, recidivujúceho nervu.

Izolácia počiatočnej časti brachiocefalického kmeňa a pravej subklavickej tepny

Zo strednej sternotómie stojí vzostupná aorta. Jeho vzostupná, pravá a predná vetva je brachiálna hlava.

Prístup k tejto plavidlu pretína jedinú formáciu, ktorá sa nachádza vo voľnom tukovom tkanive (pozostatky brzlíka) - ľavú brachiocefalickú (bezmennú) žilu, ktorá tu prechádza. Táto žila by mala byť izolovaná, ak je to možné, atraumatická, na širokom území. Odoberá sa z gumovej rukoväte a ľahko sa odvezie nabok. Brachiocefalický kmeň sa nachádza jeho vetvením do pravých karotických a subklavických tepien. Počas izolácie subklavickej artérie je potrebné pamätať na okolitý nerv vagus, ktorý prechádza späť za cievu vetvy recidivujúceho nervu.

Ak sa predpokladá, že prístup pokračuje v karotických alebo subklavických artériách, rez je predĺžený pozdĺž predného okraja sternocleidomastoidného svalu alebo v priečnom smere nad kľúčnou kosťou.

Izolácia vertebrálnej artérie

Rez sa vykonáva paralelne s kľúčnou kosťou a nad ňou, rovnako ako pri vstupe do strednej časti subklavickej tepny. Potom sa vonkajšia jugulárna žila pretína medzi ligatúrami. Ak je to potrebné, sternocleidomastoidový sval môže byť narezaný. Potom sa vyhľadáva stredný okraj predného skalpového svalu, pozdĺž ktorého sa vzostupuje vertebrálna artéria. Pri ľavostrannom prístupe je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu hrudníka. Okrem toho je potrebné dávať pozor aj na frenický nerv bežiaci pozdĺž predného skalného svalu. V priľahlom segmente subklavickej artérie sú ústa vertebrálnej artérie, krčka maternice maternice a vnútorná hrudná tepna.

Vertebrálna artéria prechádza v smere priečneho procesu šiesteho krčného stavca, konverguje sa mediálne, posteriórne a hore. Na tejto stránke nemá žiadne pobočky!

Chirurgický zákrok na ľavej subklavickej artérii

Stenóza alebo oklúzia subklavickej artérie a brachiocefalického kmeňa sú spravidla lokalizované v krátkom rozsahu počiatočného (centrálneho) segmentu týchto ciev.

V prvom rade sa snažia produkovať endarterektómiu. Na tento účel sa z ľavej strany prednej laterálnej torakotómie na tieto cievy podľa vyššie opísanej metódy izoluje a odoberie do turniketu. Ústie týchto ciev v oblasti aorty sa vylučuje spolu so zodpovedajúcou časťou oblúka aorty, takže sa môže uvoľniť malá časť steny aorty. Zároveň vyberte požadovanú cievnu svorku a dočasne ju uložte. Prvé vetvy subklavickej tepny, vnútorná hrudná tepna, krčka maternice štítnej žľazy a vertebrálna artéria sú izolované a odvezené na turniket.

Po aplikácii parietálnej svorky do aortálneho oblúka, v oblasti úst, na ktorej sa nádoba prevádzkuje, sa vytvára arteriotomia, ktorá prechádza trochu na stenu aorty. Endarterektómia je vytvorená vo vrstve potrebnej na to, a keď je indikovaná, oddelená distálna časť intimy je fixovaná. Arteriotomický otvor sa uzavrie kontinuálnym stehom a len v prípade možného zúženia lúmenu cievy sa aplikuje plastická chirurgia. Dôležitým bodom je odstránenie všetkého vzduchu z rekanalizovanej nádoby, pretože vstup vzduchových bublín cez vertebrálnu artériu môže spôsobiť embóliu mozgových ciev. Odstránenie svoriek z vertebrálnej artérie sa teda vykonáva naposledy, po obnovení krvného obehu v cievach hornej končatiny do 2-3 minút. V prípadoch, keď nie je možné vykonať endarterektómiu, je z rovnakého prístupu zavedený skrat medzi aortou a subklavickou artériou. Protéza je našitá na hranici medzi aortálnym oblúkom a jeho zostupnou časťou.

V literatúre vaskulárnej chirurgie bol opakovane opísaný skrat medzi karotickou a subklavickou artériou, ale túto operáciu neodporúčame. Chirurgický zákrok je uloženie skratu medzi spoločnou karotickou artériou a subklavickou artériou z malého supraclavikulárneho prístupu. Táto operácia, s neúspešným výsledkom, vedie k zničeniu oboch týchto ciev, čo vedie k vážnym nepravidelnostiam v súvislosti s poruchou prietoku krvi v karotickej artérii.

Chirurgické zákroky na brachiocefalickom trupe a pravej subklavickej tepne

Ťažkosti a možné komplikácie tohto zákroku na brachiocefalickom trupe a pravej subklavickej artérii súvisia so skutočnosťou, že spoločná karotická artéria opúšťa pleurálny kmeň. V niektorých prípadoch, pri operáciách na udržanie krvného obehu v karotickej artérii, je potrebné použiť skrat vložený do lúmenu cievy. Prístup počas operácie v tejto oblasti je zo strednej sternotómie.

V dôsledku možnej odlišnej lokalizácie oklúzie alebo stenózy sú možné nasledujúce spôsoby intervencie.

1. Pri uzavretí brachiocefalického kmeňa sa táto nádoba vypne upnutím, prívod krvi do karotickej artérie sa zabezpečí reverzným prietokom krvi zo subklavickej artérie. Priebeh operácie je nasledovný: pozdĺžna arteriotomia, endarterektómia, uzavretie arteriotomie otvorom s kontinuálnym stehom, odstránenie vzduchu z lúmenu cievy. Ide o mimoriadne dôležitú udalosť zameranú na prevenciu vzniku embólie, ktorá je dôsledkom postupného odstraňovania svoriek a postupného začleňovania vetiev do krvného obehu. Posledné 1-2 minúty zahŕňajú karotídu a vertebrálne artérie.

2. Pri uzavretí počiatočného segmentu subklavickej artérie s prechodom aterosklerotického trombu a na brachiocefalickom trupe sa vykoná nasledujúca intervencia. Upnite brachiocefalický kmeň, karotídu a subklavické tepny. Produkovať arteriotomy, rozširujúce sa do brachiocefalického trupu a subklavickej tepny. Potom sa do lúmenu brachiocefalického kmeňa a z neho do spoločnej krčnej tepny umiestni skrat. Po zavedení skratu, môžete bezpečne, bez strachu z hypoxie mozgu, endarterektómia. Uzatvorenie arteriotomie je uskutočnené tak, ako je opísané vyššie.

3. Uzavretie počiatočného rozdelenia subklavickej artérie môže byť významne komplikované zúžením otvoru karotickej artérie aterosklerotickým plakom. V tejto dvojitej vaskulárnej lézii sa artertómia v tvare Y uskutočňuje otvormi v karotických a subklavických artériách a čiastočne podmanivom brachiocefalickom trupe. Pretože dĺžka blokovania je zvyčajne malá, pod ochranou skratu vloženého do lúmenu cievy, endarterektómia sa vykonáva na subklavickej artérii. Na konci operácie sa otvorí arteriotomická diera, aby sa zabránilo zúženiu lúmenu týchto ciev.

4. Ak dochádza k oklúzii len subclavickej artérie, operácia je omnoho jednoduchšia, pretože nie je potrebné zavádzať skrat do lúmenu cievy. Ak je prístup do plavidla ťažký, je rez, okraj sternocleidomastoidu a svalov hrudnej a štítnej žľazy. Potom sa endarterektómia vykonáva podľa pravidiel.

Ak nie je možná endarterektómia, aplikuje sa bypass. Pri zatváraní brachiálnej hlavy alebo subklavickej artérie ukladajte aorto-subklavické skraty. Na tento účel sa stena stúpajúcej časti aorty vytlačí a aplikuje sa anastomóza zo syntetickej protézy typu „end to side“.

Potom naneste anastomózu na periférnu časť subklavickej artérie. Za týmto účelom sa pod kliešťou urobí incízia, periférna časť subklavickej artérie sa izoluje, prstom sa vytvorí tunel na štep za kľúčovou kosťou. Druhá anastomóza so subklavickou artériou sa ukladá na typ "end to side".

Oklúzia subklavickej artérie

Oklúzia subklavickej artérie je stav charakterizovaný úplným prekrytím lúmenu subklavickej artérie.

Oklúzia subklavickej artérie môže byť ľavostranná, pravostranná a obojstranná.

Toto ochorenie sa deje:

• vrodené - vzniknuté v dôsledku vrodených anomálií;
• nadobudnuté - rozvíja sa počas života.

Počas oklúzie cievy sa vyvíja ischémia, ktorá má nasledujúce štádiá:

• Prvým je štádium úplnej kompenzácie;
• Druhou je čiastočná kompenzácia;
• Tretím je dekompenzácia;
• Štvrtou je tvorba ulcerózno-nekrotických porúch horných končatín.

dôvody

Odborníci identifikujú nasledujúce dôvody, ktoré viedli k výskytu choroby:

• Ateroskleróza obliterans - tvorba aterosklerotických plakov, čo vedie k kalcifikácii cievnych stien.
• Obliterujúca endarteritída je zápal steny tepny, čo vedie k rozvoju hyperplastických procesov.
• Nešpecifická aortoarteritída alebo Takayasova choroba.
• Posttraumatické a postembolické obliterácie.
• Nádory a jazvy mediastina, osteochondróza krčka maternice, poruchy krčnej a hrudnej chrbtice, poranenia hrudníka a krku, zlomeniny prvého rebra a kostí s tvorbou nadmerného kostného kalusu.
• Vrodené vady aortálneho oblúka, ako aj jeho vetvy.

príznaky

Hlavnou úlohou medzi rozvojovými poruchami je tkanivová ischémia, ktorá je zásobovaná krvou z subklavickej cievy.

Príznaky prvého štádia zlyhania obehu:

• zvyšuje citlivosť na chlad;
• je tu pocit chladu a necitlivosti;
• paresthesia;
• tvorené vazomotorickými reakciami.

Príznaky druhého štádia zlyhania obehu:

• slabosť;
• objavia sa bolesti;
• znecitlivenie;
• ruky, prsty a svaly predlaktia sa ochladzujú.

Príznaky tretej etapy nedostatočného zásobovania krvou:

• konštantný chlad a necitlivosť rúk;
• strata svalov;
• pokles svalovej sily;
• neschopnosť vykonávať tenké a presné pohyby prstami.

Príznaky štvrtej fázy zlyhania obehu:

• cyanóza a edém falangov;
• vznikajú trhliny a trofické vredy, ktoré sa menia na nekrózu a gangrénu falangov.

Trombóza a mozgová ischémia prispievajú k rýchlemu rozvoju ochorenia. V dôsledku toho sa môže vyskytnúť akútna ischemická cievna mozgová príhoda.

Príznaky uzavretia lúmenu prvého segmentu:

• závraty, časté bolesti hlavy;
• vestibulárna ataxia a strata sluchu;
• poruchy zraku;
• ischémia horných končatín;
• syndróm koronárnej-prsnej-subklavickej krádeže.

Symptómy, ktoré sú charakteristické pre akýkoľvek druh patológie:

• strata vedomia;
• paréza;
• porušovanie prehĺtania a reči;
• slabosť očných svalov;
• opakujúca sa bolesť v krku.

diagnostika

Začať fyzickým vyšetrením. K tomu si dohodnite stretnutie s kardiológom. Pri porušení názoru je potrebné konzultovať s oftalmológom. Na potvrdenie diagnózy Vám lekár predpíše: t

• Dopplerov ultrazvuk;
• duplexné skenovanie všetkých ciev hornej končatiny;
• periférna arteriografia;
• rádiograficky angiografia;
• reovasography;
• termografia;
• sphygmography;
• magnetická rezonančná angiografia;
• periférna CT artériografia;
• MSCT angiografia.

liečba

Oklúzia subklavickej artérie sa môže liečiť len chirurgicky. Rekonštrukčné intervencie sú:

• plastu;
• skrat;
• endovaskulárne.

prevencia

Preventívne opatrenia sú zamerané na prevenciu chorôb, ktoré vyvolávajú výskyt ochorenia.

Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Cardiac Surgeon Online

Chirurgická liečba aterosklerotických lézií subklavickej artérie

Štatistika prirodzeného priebehu aterosklerotických lézií subklavickej artérie poukazuje na vysoký výskyt invalidity a výrazný pokles kvality života. Treba poznamenať, že nízka účinnosť konzervatívnej liečby - zlepšenie je pozorované len v 10-15%.

Okluzívne lézie proximálnych vetiev aortálneho oblúka sú jednou z hlavných príčin cerebrálnej vaskulárnej insuficiencie a ischémie horných končatín.

Aterosklerotické zmeny sa vyskytujú hlavne v počiatočných segmentoch extrakraniálnych oblastí tepien zásobujúcich mozog. Intrakraniálne lézie sa zistili 4 krát menej. Oklúzia a stenóza postihujú karotidové artérie (54-57% pozorovaní), približne 20-35% častejšie ako tepny vertebrobazilárnej panvy. Frekvencia aterosklerotických lézií 1-segmentu subklavickej artérie podľa rôznych autorov je 3-20%. U 2/3 pacientov nie je porážka subklavickej artérie v 1. segmente sprevádzaná porážkou iných brachiocefalických artérií. V 17% prípadov je sprievodná lézia vertebrálnej artérie a / alebo 2. segment subklavickej artérie. V približne rovnakom percente prípadov je lézia v karotickom bazéne a / alebo kontralaterálnej vertebrálnej artérii. Bilaterálna lézia subklavickej artérie sa vyskytuje približne v 2% prípadov. 2 až 3 segmenty subklavickej artérie sú postihnuté oveľa menej často (hlavne neterosklerotická lézia) a nehrajú významnú úlohu v patogenéze cerebrovaskulárnej a brachiálnej ischémie.

To viedlo k významnému zvýšeniu úlohy chirurgických metód a rozpoznaniu ich vedúcej úlohy pri liečbe lézií subklavickej artérie.

Klinický obraz a diagnostika

Stenóza / oklúzia subklavickej artérie v 1. segmente u pacientov sa môže prejaviť ako jeden z nasledujúcich príznakov alebo ich kombinácie:

• vertebrobazilárna insuficiencia;
• ischémia hornej končatiny;
• príznaky distálnej digitálnej embólie;
• syndróm koronárnej-prsnej-subklavickej krádeže.

Podľa literatúry sa v prípadoch lézií subklavickej artérie pozoruje vertebrobazilárna insuficiencia v približne 66% prípadov (prechodné ischemické ataky u približne 1/3 pacientov, symptómy ischémie hornej končatiny - približne 55%). Približne 20% pacientov s léziami subklavickej artérie nemá klinické príznaky. Distálna embólia v hornej končatine sa pozoruje najviac v 3-5% pozorovaní. Frekvencia koronárneho-prsného-subklavického syndrómu krádeže u pacientov podstupujúcich operáciu prsného a koronárneho bypassu nepresahuje 0,5%.

Vertebrobazilárna insuficiencia

Klinicky sa vertebrobazilárna insuficiencia prejavuje jedným z nasledujúcich príznakov alebo ich kombináciou: závraty, bolesti hlavy, nestabilita pri chôdzi alebo státí, vestibulárny syndróm kochleo, záchvaty pádu, poruchy videnia, atď. V patológii subklavickej artérie sa vertebrobazilárna insuficiencia zvyčajne vyskytuje počas vývoja steelínového syndrómu: pri proximálnej oklúzii alebo kritickej stenóze subklavickej artérie pred únikom vertebrálnej artérie sa krvný tok z kontralaterálnej vertebrálnej artérie vyskytuje v distálnom lôžku subklavickej artérie tepien pozdĺž ipsilaterálnej vertebrálnej artérie do subklavickej artérie distálne k miestu stenózy, to znamená, že na úkor mozgu prúdi z nej krv do ramena (pozri p c).

Mnohí pacienti s oceľovým syndrómom (asi 20%) nemajú klinické prejavy zlyhania obehu v zadnej lebečnej fosse, ako aj symptómy ischémie hornej končatiny. Štúdie z posledných rokov však ukázali nepredvídateľnosť tohto syndrómu, možnosť vzniku závažných obehových porúch mozgového obehu so zvýšením lúpeže na pozadí rôznych fyzických a emocionálnych stresov, s kolísaním krvného tlaku. Preto mnohí autori považujú prítomnosť oceľového syndrómu za indikáciu chirurgickej liečby, dokonca aj bez klinických prejavov.

Na účely podrobnejšej štúdie hemodynamických vlastností syndrómu steellu sa na stanovenie percentuálneho zvýšenia priemernej retrográdnej rýchlosti prietoku krvi v vertebrálnej artérii a času na stabilizáciu tohto prietoku krvi na základnú (základnú) úroveň pri odstránení manžety používa test kompresnej manžety (test reaktívnej hyperémie). Kritické hodnoty pre tieto hodnoty sú 20% alebo menej pre zvýšenie rýchlosti a 8 sekúnd alebo viac pre čas stabilizácie prietoku krvi. Prítomnosť subkompenzovaného alebo dekompenzovaného oceľového syndrómu u pacienta významne zvyšuje štatistické riziko vzniku mozgových komplikácií intraoperatívne alebo v bezprostrednom pooperačnom období.

Ischémia hornej končatiny

Druhým najčastejším príznakom lézií subklavickej artérie je ischémia hornej končatiny, v ktorej sú štyri štádiá priebehu:

I - štádium kompenzácie. Je tu zvýšená citlivosť na chlad, chilliness, parestézie, pocit necitlivosti.

II - stupeň subkompenzácie. Symptómy ischémie v prstoch, rukách a svaloch predlaktia počas cvičenia - bolesť, slabosť, chlad, necitlivosť, únava.

III - stupeň dekompenzácie. Symptómy ischémie pri odpočinku s bolesťou, konštantnou necitlivosťou a chladom, úbytok svalov, pokles svalovej sily.

IV - nekrotické zmeny štádia. Opuchy, cyanóza, silná bolesť, porušovanie trofizmu, vredov, nekrózy a gangrény.

Stupeň III a IV ischémie hornej končatiny pri chronickej aterosklerotickej oklúzii subklavickej artérie sa vyskytuje veľmi zriedka: Stupeň III nie viac ako 6–8% prípadov, štádium IV sa vyskytuje kazuisticky (zvyčajne pri aortoarteritíde). Je to spôsobené dobre vyvinutou kolaterálnou cirkuláciou hornej končatiny.

Distálna digitálna embólia

Distálna digitálna embólia je vzácnym prejavom aterosklerotických lézií subklavickej artérie, ktorá je spojená s morfológiou plaku v subklavickej artérii: spravidla má homogénnu štruktúru, koncentrický tvar s malým rizikom ulcerácie a distálnej embólie. Embólia sa prejavuje príznakmi digitálnej ischémie: silná bolesť, blanšírovanie a ochladzovanie prstov, zhoršená citlivosť, cyanóza a vo vzácnych prípadoch gangréna.

Syndróm koronárnej prsníkovej subklavickej lúpeže

Použitie ľavej intratorakálnej artérie na revaskularizáciu koronárnych artérií môže zhoršiť ischémiu myokardu v prípade hemodynamicky významnej stenózy / oklúzie segmentu 1. subklavickej artérie. U takýchto pacientov sa môže vyvinúť koronárny syndróm, ktorý môže viesť k rozvoju srdcového infarktu.

Detekcia lézií subclavickej artérie pred operáciou CABG zabráni rozvoju tejto patológie revíziou chirurgickej taktiky (primárna revaskularizácia subklavickej artérie, použitie iných vaskulárnych štepov a pod.).

Údaje o podrobnom fyzickom vyšetrení pacienta vo väčšine prípadov umožňujú podozrenie na hemodynamicky významnú léziu subklavickej artérie. Rozdiel v krvnom tlaku v horných končatinách je väčší ako 20 mm Hg. označuje pravdepodobnú kritickú stenózu subklavickej artérie a rozdiel v krvnom tlaku je väčší ako 40 mm Hg. - o jeho oklúzii. Palpácia je určená oslabenou pulzáciou (alebo jej nedostatkom) radiálnej artérie na strane lézie subklavia. Počas auskultácie subklavickej artérie, v prípade jej porážky, je v supraclavikulárnej oblasti počuť systolický šelest, ktorý je pozorovaný u 60% pacientov (pri absencii srdcových šelestov).

Dopplerovské ultrazvukové a duplexné skenovanie sú hlavnými skríningovými metódami pre podozrivé okluzívne stenotické lézie hlavných tepien hlavy a krku. Citlivosť USDG s oklúziou subklavickej artérie je 95%, s jej stenózou - 75%.

Pre oklúziu I segmentu subklavickej artérie je charakteristická:

• úplný syndróm lebečnej zlomeniny stavca;
• kolaterálny prietok krvi v distálnej časti subklavickej artérie;
• retrográdny prietok krvi miechovej artérie;
• pozitívny test reaktívnej hyperémie.

Pre stenózu prvého segmentu subklavickej artérie je charakteristická:

• vertebrálny subklavický syndróm krádeže - hlavný modifikovaný prietok krvi v distálnej časti subklavickej artérie, systolická reverzia prietoku krvi vertebrálnou artériou;
• prietok krvi vertebrálnou artériou sa posunie pod obrys približne na 1/3;
• počas dekompresie krivka prietoku krvi pozdĺž vertebrálnej artérie „sedí“ na izolíne.

V závislosti od závažnosti stenózneho procesu v ústach subklavickej artérie v literatúre existujú tri typy subklavického stil-syndrómu: latentná (skrytá) - stenóza 50-60%; prechodná stenóza 60-80%; permanentná - oklúzia alebo stenóza> 90%. Každá z nich zodpovedá určitej zmene Dopplerovských vzorov, ktoré v kombinácii s reakciou na test reaktívnej hyperémie - pod vplyvom ktorých môžete pozorovať prechod z jedného štádia subklavického kradenia na iné - vám umožňujú presne určiť rozsah poškodenia subklavickej artérie v ústach.

Digitálna subtrakčná arteriografia

„Zlatým štandardom“ zostáva vizualizácia lúmenu cievneho lôžka. Prevažná väčšina autorov, napriek pokroku vo vývoji neinvazívnych metód, považuje angiografiu za nevyhnutnú a bezpodmienečnú podmienku pre kvalitatívnu diagnostiku a stanovenie liečebnej taktiky.

S porážkou subklavickej artérie je teda chirurgická liečba indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• Stenóza subklavickej artérie ≥ 75% u pacientov s klinikou vertebrobazilárnej insuficiencie alebo symptómami ischémie hornej končatiny.
• Oklúzia subklavickej artérie s klinikou vertebrobazilárnej insuficiencie alebo symptómami ischémie hornej končatiny.
• Heterogénne aterosklerotické plaky v prvom segmente subklavickej artérie s osvedčenou digitálnou embóliou.
• Osvedčený syndróm lúpeže subklavia - vertebrálny bez ohľadu na klinické prejavy.
• Asymptomatické lézie segmentu 1 subklavickej artérie (≥75%) u pacientov, u ktorých sa preukázalo, že sa prekrývajú (alebo prekrývajú) mamato-koronárnej anastomózy (na prevenciu vzniku koronárneho subklavického syndrómu krádeže).

Druhy operácií na subklavickej tepne

Chirurgická liečba patológie artérie subclavia má polstoročnú históriu. V roku 1957 De Bakey vykonal transaortálnu endarterektómiu z 1. segmentu ľavej subclavickej artérie. Doteraz používané metódy priamej rekonštrukčnej operácie „aortálneho oblúka“, ktoré zabezpečovali implementáciu sternotómie alebo torakotómie, v súčasnosti nemajú praktický význam. S porážkou artérií vertebrobazilárnej panvy (VBB) sa uskutočňovali hlavne „prepínacie operácie“ s použitím extrathorakálneho prístupu, ktorý vo väčšine prípadov umožňuje vyhnúť sa protetike. Predtým sa predpokladalo, že pri „prepínacích operáciách“ by sa v bazéne „darcovskej artérie“ mohol vyvinúť „lúpežový syndróm“. Štúdie prietokomery počas reimplantácie subklavickej artérie do karotickej artérie však ukázali, že nedošlo k žiadnemu poklesu prietoku krvi artériou darcu. Jedinou podmienkou pre úspešný výsledok takýchto operácií je úplná nedotknuteľnosť artérií darcu, pretože stenóza bifurkácie karotickej artérie počas reimplantácie subklavickej artérie spôsobuje výrazný výtok krvi do arteriálneho systému hornej končatiny, 2-3 krát vyššie ako je normálne.

Dlhodobá prax nielenže potvrdila účinnosť a prioritu angiovaskulárnej starostlivosti v prípade lézií subklavickej artérie v porovnaní s konzervatívnou liečbou, ale viedla aj k tomu, že medzi rôznymi ponúkanými operáciami sa angiochirurgovia zastavili pri niekoľkých štandardných operáciách pre túto patológiu.

Pre patológiu 1. segmentu subklavickej artérie sa dnes používajú najmä tieto operácie:

Reimplantácia subklavickej artérie do spoločnej karotickej artérie

Táto operácia obnovuje priamy prietok krvi subklavickou artériou a nevyžaduje použitie bočného materiálu. Hemodynamická účinnosť operácie nie je sporná: elimináciou vertebrálno-subklavického krádežového syndrómu a obnovením priameho prietoku krvi subklavickou artériou kompenzuje výskyt spoločnej lúpeže karotických artérií (nie viac ako 10 - 15% krvného prietoku karotídy) a zvyšuje celkový prietok krvi v spoločnej karotickej artérii a vertebrálnej artérii približne 1,5-násobok originálu.

Spánkové subklaviálne posunovanie

Táto operácia sa vykonáva s rozložením stenózy na 2. segment subklavickej tepny, ako aj u pacientov s hyperstenickou postavou, keď je priradenie 1. segmentu subklavickej tepny spojené s technickými ťažkosťami.

Subklavikulárno-subklavické alebo spánkovo-subklavické chirurgické zákroky

Subklavikulárna alebo spánkovo-subklavická krížová skratová operácia sa vykonáva zriedka. Tieto typy rekonštrukcie sa uskutočňujú v prípade lézie ipsilaterálnej spoločnej karotickej artérie alebo s nízkou toleranciou mozgu k ischémii počas kompresie spoločnej karotickej artérie. Pri týchto rekonštrukčných zákrokoch však existuje malá vzdialenost 'priechodnosti boku v dôsledku nefyziologického prietoku krvi pozdĺž skratu.

V tabuľke sú uvedené charakteristiky určitých typov chirurgických výkonov.

komplikácie

• Vzhľadom na osobitnú citlivosť mozgu na ischémiu, zložitosť anatomickej štruktúry krku a hrudníka sa pri operáciách na spojivovo-vertebrálnom segmente nachádza množstvo špecifických komplikácií.

• Zdvih intraoperatívne alebo v bezprostrednom pooperačnom období kvôli embólii, predĺženému upínaniu artérie alebo akútnej trombóze anastomózy.

• Poranenia periférnych nervov (Hornerov syndróm s poškodením sympatického kmeňa, plexitída s poškodením brachiálneho plexu, paréza membrány bránice a porucha prehĺtania - s traumou frenických a rekurentných nervov).

• Reperfúzny mozgový edém (mikrocirkulačné lôžko prispôsobené zníženému prietoku krvi nemôže byť rekonštruované tak, aby prijalo veľký objem krvi v jednom kroku).

• Iné komplikácie (krvácanie, lymfohorea, paréza kopule diafragmy, pneumotorax atď.).

Angioplastika a stentovanie subklavickej artérie

Zavedenie nových medicínskych technológií do klinickej praxe umožňuje zvážiť endovaskulárnu korekciu subklavickej artérie u pacientov s jej poškodením ako alternatívu k chirurgickej liečbe.

V súčasnosti sa používajú nasledovné typy endovaskulárnych intervencií na subklavickej artérii:

• angioplastika subklavickej artérie. Je indikovaný pre malé stenózy (60-80%), s plaketou homogénnej štruktúry, s relatívne veľkým priemerom tepny. Izolovaný postup angioplastiky sa používa v nie viac ako 5% prípadov, čo súvisí s obmedzenými indikáciami na jeho realizáciu a dostatočne vysokým výskytom restenózy.

• stentovanie subklavickej artérie (izolovaná alebo angioplastika).

• rekanalizácia (ultrazvuk alebo laser) nasledovaná angioplastikou a stentovaním. Používa sa na oklúziu subklavickej artérie, keď oklúzna zóna nemôže prejsť mäkkým vedením.

V porovnaní s chirurgickými operáciami majú určité výhody. Tieto intervencie sú pre pacienta menej traumatické, krátkodobé v porovnaní s chirurgickým zákrokom, vykonávané v lokálnej anestézii (čo umožňuje ich vykonávanie u pacientov so závažnou sprievodnou patológiou), sú sprevádzané menším počtom komplikácií, znižujú denný lôžko.

S neuspokojivým výsledkom chirurgického zákroku (trombóza, restenóza) je opakované operácie ťažké kvôli anatomickým znakom rekonštrukčnej zóny. Opakovaná endovaskulárna intervencia je spojená s menším množstvom ťažkostí.

Vývoj endovaskulárnych technológií viedol k ich širokej distribúcii a ponúka ich ako východiskové (primárne) metódy liečby aterosklerotických lézií subklavickej artérie. Súčasne neexistujú žiadne randomizované štúdie porovnávajúce stenting a rôzne chirurgické techniky, dlhodobé výsledky endovaskulárnej liečby nie sú dobre známe - všetky publikované štúdie sú opisom klinických skúseností.

Chirurgická taktika pre kombinované lézie

Pri kombinovaných léziách karotických bazénov a subklavickej artérie nie je pochybnosť o rekonštrukcii karotických artérií. To je spojené s vyšším rizikom vzniku akútnych cerebrovaskulárnych príhod v karotickom bazéne s léziou karotických tepien ako v vertebrobazilárnej panve s léziou subklavickej artérie. Okrem toho počas reimplantačných alebo posunovacích operácií je spoločná krčná tepna darcovskou artériou a operácia je sprevádzaná jej kompresiou, ktorá, ak je postihnutá druhá karotická artéria, môže viesť k obchvatu karotickej artérie v karotickom bazéne. Embolická povaha plaku v bifurkácii karotídy zvyšuje riziko vzniku mŕtvice v karotickom bazéne počas rekonštrukcie subklavickej artérie.

V prípade kontralaterálnej lézie karotických artérií a subklavickej artérie sa v 1. štádiu vykonáva karotická endarteriektómia, rekonštrukcia subklavickej artérie sa vykoná najskôr za 2-3 týždne. V ipsilaterálnych léziách karotických artérií a subklavickej artérie je možné vykonávať postupné aj jednostupňové operácie: karotickú endarteriektómiu a implantáciu subclavickej artérie do spoločnej karotickej artérie. Pri hemodynamicky významných léziách oboch karotických artérií a lézie subklavickej artérie je prvým štádiom obnovenie krvného obehu do karotickej artérie s výraznejšou léziou. Druhou fázou je operácia na druhej karotickej artérii.

Pri bilaterálnych léziách subklavickej artérie je prvým štádiom rekonštrukcia artérie na strane oceľového syndrómu av jej neprítomnosti artéria s výraznejšou stenózou.

Pri ipsilaterálnej lézii vertebrálnej artérie a subklavickej artérie je zobrazená súčasná rekonštrukcia týchto artérií.

V prípade kontralaterálnej porážky vertebrálnej artérie a subklavickej artérie je prvým krokom rekonštrukcia subklavickej artérie (na elimináciu oceľového syndrómu). Rekonštrukcia postihnutej vertebrálnej artérie sa uskutočňuje len v prípade, že nie je regresia klinickej vertebrobazilárnej insuficiencie.

Otázka taktiky chirurga v prípadoch lézie ľavej subklavickej artérie a prednej interventrikulárnej vetvy (PMLV) u pacientov, ktorí preukázali alebo podstúpili revaskularizáciu myokardu, zostáva nevyriešená. Na riešenie tohto problému sa navrhlo niekoľko prístupov:

• použitie iných štepov na revíziu PWHM.

• chirurgická korekcia lézií subklavickej artérie. Otázka chirurgickej taktiky zostáva nevyriešená: týmto pacientom je indikovaná operácia krok za krokom alebo jednostupňová operácia, načasovanie intervencií krok za krokom, schopnosť vykonávať operácie u pacientov podstupujúcich ICS atď.

• Angioplastika a stenting subklavickej artérie sú dobrou metódou prevencie a liečby syndrómu koronárneho subklavia. Bohužiaľ, existuje relatívne vysoké percento restenózy (13-16%), nie sú žiadne výsledky na štúdiu vzdialenej priechodnosti. Otázka disaggregantnej terapie po stentovaní subklavickej artérie zostáva otvorená: Plavix, ktorý je indikovaný pacientom po stentovaní, zvyšuje krvnú stratu a riziko krvácania po operácii koronárneho bypassu.

Na obrázku je znázornený algoritmus riadenia pacienta s izolovanou alebo kombinovanou léziou subklavickej artérie.

záver

• S prítomnosťou oceľového syndrómu je ukázaná rekonštrukcia subklavickej artérie aj pri absencii klinických prejavov.

• Počiatočná intervencia pre stenózu subklavickej artérie je jej stentovanie.

• Voľba pre oklúziu subklavickej artérie je jej reimplantácia do spoločnej krčnej tepny.

• Nedostatok štúdií porovnávajúcich stentovanie subklavickej artérie a rôznych typov chirurgickej liečby na štúdium dlhodobých výsledkov endovaskulárnej liečby určuje potrebu rozsiahlych prospektívnych randomizovaných štúdií.

• Pri kombinovanej lézii karotického bazéna a subklavickej artérie je znázornená primárna rekonštrukcia karotických artérií.

• Je nevyhnutné, aby dôkladné vyšetrenie (s posúdením priechodnosti vetiev aortálneho oblúka) pacientov s koronárnou chorobou srdca plánovalo štádiá revaskularizačných zákrokov.

Referencie:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Chronická mozgová ischémia.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Chirurgická korekcia syndrómov krádeže cerebrálneho krvného obehu pre stenotické lézie vetiev aortálneho oblúka. Chirurgia - 2009 - №7. - s. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Možnosti všeobecného lekára pri prevencii a liečbe cerebrovaskulárnych porúch. BC - 2006. - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobazilárna insuficiencia: algoritmy pre diagnostiku a liečbu. // Neurológia - 2003 –T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobazilárna insuficiencia - otázky diagnostiky a liečby. Neurológia - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Vývoj diagnózy a chirurgickej liečby chronickej ischémie mozgu. // Annals of Surgery - 1999 - №6. - str.

7. Mirzoyan A.M. Komparatívne vyhodnotenie výsledkov chirurgickej a endovaskulárnej liečby lézií brachiocefalického trupu a subklavických tepien. Autor. Dis.... na ten med. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinická angiológia // Príručka pre lekárov. - M., - 2004, - T1. -808 str.

9. Sergeev O.G. Taktika, indikácie a výber metód pre chirurgickú liečbu pacientov s vertebrobazilárnou insuficienciou. Autor. Dis.... na ten med. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderné aspekty komplexnej liečby pacientov s vertebrobazilárnym ochorením. // Lekárske noviny "Zdravie Ukrajiny" // 2003 - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Chronická vertebrobazilárna insuficiencia (nový prístup k diagnostike a indikáciám pre rekonštrukčnú chirurgiu) // Annals of Surgery –– 1999 - №1. - s. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnostika a chirurgická liečba oklúzií prvého segmentu subklavických artérií. Autor. Dis.... na ten med. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Chirurgická liečba ischemického ochorenia mozgu. - Svet medicíny. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonštrukčná chirurgia brachiocefalických artérií u pacientov s vertebro-bazilárnou insuficienciou. Autor. Dis.... na ten med. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Chirurgická liečba syndrómu vertebrálnej a infraklavikulárnej lúpeže. Atmosféra. Nervové ochorenia - 2006 - №2. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Chirurgická liečba pacientov s okluzívnymi léziami brachiocefalických artérií. - 2005 - №3. - str.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastika a stentovanie oproti karoticko-subklavickému bypassu J Endovasc Ther. 2007 Oct; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karoticko-subklavická bypassová mriežka s polytetrafluóretylénovými štepmi pre symptomatickú stenózu subklavickej artérie alebo oklúziu: 20-ročná skúsenosť. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; diskusia 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Stenóza periférnej angioplastiky a subtylavickej artérie u pacientov s ľavostrannými vnútornými bypassmi prsnej žľazy a koronárnymi bypassmi: klinické skúsenosti a dlhodobé sledovanie. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subklavická transpozícia karotídy na symptomatickú stenózu subklavickej artérie alebo oklúziu. Porovnanie s endovaskulárnym postupom. Int angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularizácia posteriorného obehu. Základ lebky. Február 2005; 15 (1): 43–62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischémia: Potom, teraz a zajtra. Mŕtvica. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subklavia transpozície karotídy a bypassu: následná kohortová štúdia a systematický prehľad. J Vasc Surg. 2002 Aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B a kol. Karoticko-subklavický bypass v okluzívnej chorobe. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Chirurgická liečba aterosklerotických lézií subklavickej artérie: karoticko-subklavický obchvat versus subklavia-karotická transpozícia. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Trvanlivosť perkutánnej transluminálnej angioplastiky pre obštrukčné lézie proximálnej subklavickej artérie: dlhodobé výsledky. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P. J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case Series a prehľad diagnostických a terapeutických stratégií. Angiology, zv. 58, č. 2, 242 až 248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subklavia-karotická transpozícia. Možnosť riadenia lézií subklaviálnej artérie. J. Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutánna transluminálna angioplastika subklavických tepien. Int angiol. 2007 Dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA subklavických a innominátových artérií: dlhodobé výsledky. Vasa. 1999 máj; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotické lézie subklavickej artérie. Indikácie pre subklavickú transpozíciu karotídy. J. Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulárny manažment pre lézie proximálnej subklavickej artérie. Ann Vasc Surg. 2008 Nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, a kol.: Liečba ischémie zadnej cirkulácie s extrakraniálnou perkutánnou balónikovou angioplastikou a umiestnením stentu. Stroke 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Koronárny subklaviansko-vertebrálny steal syndróm (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Karoticko-subklavický bypass pre brachiocefalickú okluzívnu chorobu. Mŕtvica. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Circulation Register.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonštrukcia subklaviálnej artérie u pacientov, ktorí podstúpili bypass na koronárnych artériách. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Feb; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Syndróm subklaviálneho ukradnutia. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subklaviálna revaskularizácia a symptómy výsledku. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J a kol. 20-ročné skúsenosti s operáciami pre subklavický steal syndróm. Bratislava Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Kompletná oklúzia proximálnej subklavickej artérie po CABG: prezentácia a liečba. Can J Cardiol. 2008 júl, 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonštrukčná chirurgia extrakraniálnych tepien. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikácia rizika pre angioplastiku subklavickej artérie: je to zvýšená miera restenózy po implantácii stentu? J Endovasc Ther. 2001 Dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., a Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobazilárna choroba. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Dlhodobý výsledok po balónovej angioplastike a stentovaní obštrukcie subklaviálnej artérie: skúsenosť jedného centra. Vasa. 2008 máj; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Výsledky po balónovej angioplastike alebo stentovaní obštrukcie aterosklerotickej subklavickej artérie. Katéter Cardiovasc Interv. 2009 15. február; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplastika a primárne stentovanie subklavia, innominátu a bežných karotických pacientov u 83 pacientov. J Vasc Surg. 1998 Dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronárna subklavická endovaskulárna terapia. J Vasc Surg. 2003 Oct; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutánna intervencia pre ischémiu zadnej fossy. Skúsenosti z jedného centra a prehľad literatúry. Int J Cardiol. 2008 23. júna; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulárna liečba supra-aortálnych extrakraniálnych stenóz u pacientov s príznakmi vertebrobazilárnej insuficiencie. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Sep-Oct; 29 (5): 731-8.