Moderné prístupy k používaniu diuretík (diuretík) pri liečbe chronického srdcového zlyhania

Circumcised A.G., Shulenin S.N.

DIURETIKA V TERAPII CHRONICKÉHO ZLYHANIA SRDCE "PHARM Index-Practitioner" vydanie 6 dátum vydania 2004 s.

História štúdie a praktická aplikácia syntetických diuretík má o niečo viac ako 50 rokov. Prvý tiazidový diuretický hydrochlorotiazid bol syntetizovaný v roku 1952 a po relatívne krátkom čase, v roku 1956, bol zavedený do klinickej praxe. Po intenzívnom laboratórnom výskume sa v roku 1963 prvýkrát použil slučkový diuretický furosemid. Nasledujúce roky boli charakterizované aktívnym užívaním diuretík, akumuláciou klinických skúseností, vývojom nových tried diuretík (osmotické, draslík šetriace). Posledné desaťročia v histórii diuretík sú poznačené vznikom liekov s novými farmakologickými vlastnosťami (indapamid).

Diuretiká zaujímajú dôležité miesto, predovšetkým v liečbe chronického srdcového zlyhania (CHF), kvôli ich jedinečným farmakologickým vlastnostiam. Táto okolnosť nám umožňuje zvážiť niektoré praktické aspekty ich aplikácie na príklade tejto nozologickej formy, ktorá predstavuje posledný stupeň vývoja mnohých kardiovaskulárnych ochorení.

Moderná klasifikácia diuretík môže byť znázornená nasledovne [1]:

· Pôsobenie na loptu:
- eufillin

· Pôsobenie na proximálny tubul:
- osmotické diuretiká - manitol, močovina, izosorbit, octan draselný;
- inhibítory karboanhydrázy - acetazolamid.

· Loopback:
- Furosemid, kyselina etakrynová, bumetanid, pyretanid, torasemid;

· Pôsobenie na počiatočnú časť distálneho tubulu:
- tiazidové sulfónamidy - hydrochlorotiazid, polytiazid, cyklopentyazid, metolazón
- non-tiazidové sulfónamidy - klopamid, chlórtalidón, indapamid, Xipamid.

· Konanie na konci distálneho tubulu:
- konkurenčné antagonisty aldosterónu - Spironolaktón, Kanreonát draselný;
- blokátory transportu Na - Triamteren, amilorid.

· Rastlinné diuretiká: medvedie listy, breza púčiky, čučoriedky list, praslička trávy, jalovcové ovocie, nevädza modrá tráva.

Kombinované diuretiká: Triampur, Moduretik.

Diuretiká znižujú preload a afterload na srdci, eliminujú preťaženie vnútorných orgánov a periférny edém. Účinnosť ich činnosti závisí od toho, na ktorú časť nefrónu pôsobia. Najsilnejšími diuretikami sú furosemid a uregit, pretože pôsobia v celej slučke Henle, kde dochádza k hlavnej reabsorpcii sodíka. Účinok tiazidových diuretík je menej výrazný a má svoj účinok len v kortikálnom segmente slučky Henle. Antagonisty aldosterónu majú zlú diuretickú aktivitu, ale na rozdiel od iných diuretík inhibujú draslík v tele, ich účinnosť sa zvyšuje so sekundárnym hyperaldosteronizmom a s primárnym hyperaldosteronizmom sú liekmi voľby [2].

Diuretiká, ktoré sa skutočne používajú pri liečbe CHF, majú množstvo vlastností. Tiazidové a tiazidové receptory sú miernejšie ako tiazidové diuretiká, majú diuretický a natriuretický účinok, sú neúčinné v prípade zlyhania obličiek a diuretický účinok sa zvyšuje so zvýšením dávky vo veľmi obmedzenom rozsahu (pre hydrochlorotiazid, 25 - 100 mg).

Slučky majú silný diuretický účinok, vysokú účinnosť pri zlyhaní obličiek, výraznú závislosť účinku na dávke (furosemid pri chronickom zlyhaní obličiek sa podáva až do 2000 mg / deň);

Draslík šetriaci (relatívne slabý) je účinný v primárnom a sekundárnom aldosteronizme. Môžu spôsobiť hyperkalémiu, často používanú v kombinácii s inými liekmi.

Hlavné diuretiká používané na liečbu CHF [5] a ich patentované názvy sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1
Hlavné diuretiká používané na liečbu CHF a ich patentovaných názvov

Diuretiká sa značne líšia vo svojich farmakologických vlastnostiach a použitej dávke [2, 4]. Zhrnutie tejto časti je uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2
Hlavné farmakologické vlastnosti diuretík, najčastejšie používané pri liečbe CHF

Použitie diuretík na CHF je zvyčajne spojené so slučkovými diuretikami. Furosemid sa najčastejšie používa pri srdcovom zlyhaní.

Furosemid (lasix) spôsobuje rýchly, silný, ale nie predĺžený diuretický účinok. Má pomerne výrazný abstinenčný syndróm. Zvyšuje vylučovanie draslíka, fosforečnanov, vápnika a horčíka bez ovplyvnenia glomerulárnej filtrácie, zvyšuje vylučovanie bikarbonátov a zvyšuje pH moču. Môže byť použitý pri zlyhaní obličiek. Zvyčajne sa liek podáva perorálne v dávke 20 až 240 mg / deň, pričom po požití sa účinok začína po 1 hodine a trvá 4 až 6 hodín, pri intravenóznom podaní sa účinok prejaví po 10-15 minútach a trvá 2-3 hodiny. použitie furosemidu pre CHF zahŕňa užívanie lieku orálne 1-2 krát týždenne. V prípade vzniku zlyhania obličiek av neprítomnosti adekvátnej diurézy z terapeutických dávok sa posledná maximálna dávka zdvojnásobí a pokračuje sa v každých 30-60 minútach, kým sa účinok nedosiahne (niekedy až 2-3 g denne).

Kyselina etakrynová (uregit) je o niečo menej aktívna ako furosemid, inak sú lieky podobné. Menovaný 50-200 mg / deň. Nástup účinku - po 30 minútach maximálny účinok pri perorálnom podaní je 2 hodiny a trvá približne 4 - 6 hodín, pri intravenóznom podaní dochádza k diuretickému účinku po 15 minútach a trvá 2-3 hodiny.

Furosemid a kyselina etakrynová, podávané intravenózne, znižujú tlak v pľúcnej artérii a plniaci tlak ľavej komory, čo spôsobuje veno-a arteriolodilatáciu, ktorá je spojená so zlepšením kontraktility myokardu. Lieky ovplyvňujú rôzne jednotky reabsorpcie sodíka (furosemid má dodatočný účinok na proximálny tubul), takže môžu byť podávané súčasne alebo môžu byť navzájom nahradené, pričom sa znižuje diuretický účinok. Biotransformácia oboch liekov je narušená cirhózou pečene.

Vedľajšie účinky slučkových diuretík: hyperchloremická alkalóza, hypokalémia, hyperurikémia, hyperglykémia, potenciacia toxických účinkov pri použití spolu s antibiotikami (cefalosporíny, aminoglykozidy).

Tiazidy a tiazidové diuretiká sú o niečo menej dôležité pri liečbe CHF.

Hydrochlorotiazid (hypothiazid, dichlórthiazid, nefriks, ezidreks) sa používa vo vnútri do 25 - 200 mg / deň, udržiavacia dávka 6,25-12,5-50 mg raz denne ráno, môžete 1-3 krát týždenne. Nástup účinku - po 2 hodinách, jeho vrchol - po 4 hodinách, trvanie diuretického účinku - približne 10 - 12 hodín Hydrochlorotiazid je najvhodnejší na arteriálnu hypertenziu spojenú s CHF, pretože dlhodobý a mierny hypotenzný účinok tohto lieku je vo veľkej miere v súlade s cieľmi liečby hypertenzie choroby.

Klopamid (brinaldix), na rozdiel od iných tiazidov a iných tiazidových diuretík, zvyšuje venózny tón (preukázané u pacientov s ortostatickými reakciami). Používa sa v dávkach 10-40 mg ráno, udržiavacia dávka 10-20 mg raz denne alebo každý druhý deň. Nástup účinku je 1-3 h, jeho trvanie je 8-20 h. Hlavným znakom lieku je dlhý diuretický účinok bez nútenej diurézy.

CHF je často dôsledkom arteriálnej hypertenzie, čo dáva prednosť použitiu kombinovanej liečby pacientov s ACE inhibítormi a diuretikami. Jedným z liečiv vybraných medzi diuretikami môže byť indapamid, ktorý znižuje hladinu intracelulárneho vápnika, zachováva obsah horčíka, znižuje tuhosť vaskulárnej steny a podporuje účinnejšiu relaxáciu kardiomyocytov v diastole. Súčasne dochádza k zvýšeniu syntézy prostacyklínu, poklesu agregácie trombocytov a uvoľneniu tromboxánu A2, ktorý má v konečnom dôsledku pozitívny hemodynamický účinok znížením dodatočného zaťaženia ľavej komory. Predpokladá sa, že kardioprotektívny účinok indapamidu, porovnateľný s ACE inhibítormi. Účinok liečiva na krvný tlak bez signifikantného účinku na diurézu sa prejavuje v dennej dávke až do 2,5 mg s nárastom, v ktorom sa diuretický účinok stáva dominantným. Indapamid sa užíva ráno, trvanie účinku je až 24 hodín.

Vedľajšie účinky tiazidových diuretík: aterogénne a diabetické účinky, hypokalémia, hyperurikémia. Treba poznamenať, že tieto vedľajšie účinky boli zaznamenané v štúdii o maximálnych dávkach diuretík a ich dlhodobom používaní, avšak klinické pozorovania ukazujú, že hypokalémia a hyperurikémia sa môžu vyvinúť s menšími dávkami tiazidov, najmä u pacientov s "narušenou" výmenou elektrolytov a purínov. Veľkou výhodou indapamidu je absencia syndrómu spätného ranu a nepriaznivých metabolických porúch (negatívne účinky na metabolizmus sacharidov a lipidov).

Osobitné miesto v liečbe CHF v posledných rokoch je obsadené diuretikami šetriacimi draslík.

Triamterén (pterofén) ako činidlo šetriace draslík sa používa počas 25-100 mg / deň, s ďalším individuálnym výberom dávky (nie viac ako 300 mg / deň v 2 dávkach). Keď sa CHF často používa v kombinácii s hydrochlorotiazidmi (triampur 1-2 tab. Na recepcii 1-2 krát denne). Nástup účinku je 2 - 4 hodiny, jeho vrchol je 6-8 hodín, trvanie je 7 - 9 hodín, prijatie triamterénu u starších pacientov je spojené so zvýšeným rizikom hyperkalémie a hyponatrémie.

Spironolaktón (veroshpiron) má diuretický účinok v závislosti od hladiny aldosterónu v krvnej plazme. Hlavným znakom lieku je neuro-hormonálna modulácia aktivovaného RAAS. U CHF sa predpisuje spolu s hydrochlorotiazidom alebo furosemidom. Spironolaktón sa podáva po diuretickom účinku aktívnejšieho tiazidu alebo slučkových diuretík po 1-2 týždňoch liečby. Nástup akcie - po 24-48 hodinách, jeho vrchol - 2-3 dni prijatia, trvanie - 4-6 dní. Predpísať liek pri 50-100 mg / deň v 1-2 dávkach, ale nie viac ako 400 mg / deň.

Štandardná odporúčaná dávka, ktorá má účinok maximálnej neurohormonálnej modulácie - 25 mg / deň. Ak je potrebné zvýšiť koncentráciu draslíka u pacientov s CHF na pozadí agresívnej diuretickej liečby, dávka spirolaktónu sa môže zvýšiť až na 200-400 mg, ale len na krátku dobu, pretože vyššie dávky verochyrónu prispievajú k zníženiu protinádorovej ochrany.

Eplerenón (Insra) je nové draslík šetriace diuretikum aktívne študované v štádiu praktického použitia na klinike.

Vedľajšie účinky draslík šetriacich diuretík: hyperkalémia, menštruačné poruchy, zhrubnutie hlasu, hirsutizmus, gynekomastia.

Draslík šetriace diuretiká sú kontraindikované v prípade hyperkalémie (chronické zlyhanie obličiek alebo kombinácia draslíkových prípravkov a ACE inhibítorov). Táto posledná okolnosť v klinickej praxi sa zdá byť veľmi relatívna, pretože pri pretrvávajúcej a ťažkej hypokaliémii spojenej s repolarizačnými poruchami, arytmogenézou sa celý arzenál používa na zvýšenie koncentrácie draslíka, vrátane draslík šetriacich diuretík, spravidla a ACE inhibítorov a priamo draslíkových prípravkov.

Diuretiká sa predpisujú pri prvých príznakoch edémového syndrómu a aktivita liečby musí priamo závisieť od stupňa závažnosti [3, 4].

Začať liečbu malými dávkami tiazidu alebo liekov podobných tiazidom (25 mg hydrochlorotiazidu alebo ekvivalentných dávok iných), aby sa zabránilo veľkým a rýchlym stratám vody a elektrolytov. Je to spôsobené rýchlym nástupom tolerancie na diuretiká a aktiváciou renín-angiotenzín-aldosterónových a sympatofrenálnych systémov, antidiuretického hormónu, ktorý má hlavnú úlohu pri zlyhaní srdca pri udržiavaní porúch centrálnej a periférnej hemodynamiky.

Podľa potreby zvyšujte dávku liekov namiesto diuretík predpísaných tiazidovou slučkou alebo kombinujte 2-3 diuretiká s rôznymi mechanizmami účinku. To umožňuje, so zvýšením diurézy, korigovať nepriaznivé metabolické posuny elektrolytov, znížiť riziko vzniku rezistencie na liečbu. Aby sa zabránilo nadmernej strate draslíka pri liečbe tiazidových alebo slučkových diuretík, je potrebné obmedziť príjem soli (až na 5 g / deň) a vodu (až na 1,5 l / deň). Je lepšie kombinovať tiazidové alebo slučkové diuretiká s jedným z liekov šetriacich draslík - veroshpiron, triamteren. U pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním mimo núdzových situácií by mal diuretický príjem spôsobiť stratu tekutín v množstve nie viac ako 1,0 l / deň (úbytok hmotnosti na 1 kg), aby nespôsobil prudký pokles cirkulujúceho objemu krvi, čo zasa nepriaznivo ovplyvňuje systémovú hemodynamiky a neurohumorálnej regulácie.

Ak sa v stupni II hydrochlorotiazidu CHF predpisuje 50 mg 1-2 krát týždenne, v prípade potreby sa dávka zvýši na 100-150 mg. Účinnosť liečby sa hodnotí diurézou, ktorá by sa mala zvýšiť o 1,5-2 krát (1,5-2 litrov moču). V prípade syndrómu ťažkého edému sa používajú silné "slučkové" diuretiká. Furosemid sa podáva 40 mg parenterálne alebo perorálne 2-3 krát týždenne alebo viac. Pri nedostatočnom účinku sa dávka môže zvýšiť na 160 mg / deň alebo viac. Akumulácia tekutiny v abdominálnej alebo inej dutine indikuje prítomnosť sekundárneho hyperaldosteronizmu, v takýchto prípadoch sa odporúča kombinovať furosemid so spironolaktónom (150-200 mg / deň).

Treba mať na pamäti, že aktívna diuretická liečba môže byť komplikovaná dehydratáciou, hypokalémiou (svalová slabosť, anorexia, depresia segmentu ST, redukcia amplitúdy T vlny), hyponatrémia. Preto, ako sa stav pacienta zlepšuje, diuretiká sa majú používať menej často a pri nižšej dávke.

Príčiny rezistencie na pôsobenie diuretík sú: hyponatrémia riedenia, hyperaldosteronizmus, aktívny zápalový proces, hypoproteinémia, nadbytok (polycytémia), hypotenzia, hypoxia. Pacienti sa môžu stať imúnnymi voči vysokým dávkam diuretík, ak konzumujú veľké množstvo sodíka s jedlom, užívajú lieky, ktoré môžu blokovať účinky diuretík (napríklad NSAID, vrátane inhibítorov COX-2) alebo majú výrazné zhoršenie funkcie obličiek alebo perfúzie.

Je možné vyhnúť sa rezistencii (v závislosti od jej príčiny) podávaním roztokov chloridu sodného s použitím Verochpirónu, protizápalových a antibakteriálnych látok, injekčného albumínu a plazmy, krvácania pomocou srdcových glykozidov a glukokortikoidných liekov. Diuretická rezistencia môže byť často prekonaná intravenóznym podaním (vrátane použitia kontinuálnych infúzií) použitím dvoch alebo viacerých diuretík v kombinácii (napríklad furosemid a metolazón), alebo použitím diuretík s liekmi, ktoré zvyšujú prietok krvi obličkami (napríklad pozitívne inotropné činidlá).

Na prekonanie refraktérnosti na diuretickú liečbu je možné použiť pokročilejší súbor metód [5]:

1. Prísne obmedzenie príjmu soli (a nie kvapalín!).
2. Použitie diuretík len intravenózne.
3. Použitie vysokých dávok diuretík. Pri predpisovaní až 2000 mg lasixu existujú správy o prekonávaní refraktérnosti pri liečbe. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa odporúča bolusové podanie lasixu intravenózne v dávke 40 až 80 mg, po ktorej nasleduje kvapkacia dávka v množstve 10 až 40 mg počas 48 hodín.
4. Vytvorenie podmienok pre normalizáciu tlaku:

- odmietnutie užívať vazodilatátory, najčastejšie sú to nitráty, podávané bez indikácií, len kvôli diagnóze CHD;

- v prípade potreby použitie steroidných hormónov (prednizón intravenózne do 180-240 mg a perorálne do 30 mg), kordiamín;

- V kritických situáciách sa intravenózna infúzia infúzie dopamínu používa s „renálnou“ rýchlosťou 0,5-2,0 mg / kg / min, trvajúcou jeden deň. V tomto prípade liek v dôsledku účinku na dopamínergné receptory v izolácii zvyšuje renálnu frakciu prietoku krvi, glomerulárnu filtráciu a trochu znižuje proximálnu reabsorpciu. S predĺžením trvania podávania dopamínu, ako aj so zvýšením rýchlosti infúzie, začnú prevládať iné účinky lieku (stimulácia beta-1 a potom alfa-1 receptorov), sprevádzané zvýšením krvného tlaku a inotropným účinkom, ktoré pomáhajú udržiavať prijateľnú úroveň glomerulárnej filtrácie.

5. Normalizácia neurohormonálneho profilu (vymenovanie ACE inhibítora a antagonistov aldosterónu). Aldactone (Verohpiron) sa najlepšie predpisuje ráno, počas maximálneho cirkadiánneho zvýšenia hladín aldosterónu v dávke 200-300 mg / deň. Je potrebné pripomenúť, že liek podávaný orálne začína pôsobiť len na tretí deň, preto v prvých 2-3 dňoch je lepšie podávať liek intravenózne.
6. Normalizácia proteínového profilu - použitie albumínu (200-400 ml / deň), je možné spolu s diuretikami, čo zvyšuje rýchlosť ich filtrácie.
7. Na dostatočnej úrovni krvného tlaku je možné ďalšie podávanie liekov, ktoré zvyšujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (pozitívne inotropné lieky, aminofylín).
8. Kombinácia niekoľkých diuretík. Už sme hovorili o možnosti kombinácie aktívnych diuretík s inhibítormi karboanhydrázy, čo nám umožňuje vyhnúť sa vzniku alkalózy za podmienok, pri ktorých účinok tiazidových a slučkových diuretík oslabuje. Diakarb, po prvé, okysľuje moč, a po druhé, v dôsledku porušenia reabsorpcie sodíka v proximálnom tubule si zachováva vyššiu koncentráciu tohto iónu v primárnom moči. Z tohto dôvodu je stúpajúca časť slučky Henle viac „zaťažená“ sodíkovými iónmi a zvyšuje sa substrát pre pôsobenie slučkových a tiazidových diuretík.

Podobne kombinované použitie slučkových a tiazidových diuretík zvyšuje tok sodíkových iónov do distálnych tubulov, kde pôsobia antagonisti aldosterónu, a tým zvyšuje účinnosť použitia veroshpironu.

Toto je dôležité pravidlo: vymenovanie akéhokoľvek diuretického lieku vedie k tomu, že v dôsledku porušenia reabsorpcie sodíka sa zvyšuje "zaťaženie" distálnejších častí nefrónu týmto iónom. V dôsledku toho je účinok diuretických liečiv zameraných na dolné tubuly potencovaný.

Metódy aplikácie a dávkovacie režimy spironolaktónu môžu byť reprezentované ako nasledujúca postupnosť činností: 1) vyhodnotiť závažnosť CHF (spironolaktón sa odporúča vymenovať len v ťažkom CHF); 2) uistite sa, že obsah draslíka v krvnom sére je nižší ako 5,0 mmol / l a kreatinín je nižší ako 250 mmol / l; 3) najprv menovať spironolaktón v dávke 25 mg / deň; 4) stanovte hladinu draslíka za 4-6 dní; 5) keď koncentrácia draslíka od 5 do 5,5 mmol / l by mala dávku znížiť dvakrát; ak je hladina draslíka vyššia ako 5,5 mmol / l, používanie spironolaktónu sa má zastaviť; 6) ak po 1 mesiaci liečby príznaky HF pretrvávajú a neexistuje hypokaliémia, odporúča sa zvýšiť dávku spironolaktónu na 50 mg / deň, po ktorej nasleduje stanovenie hladiny draslíka v krvi po 1 týždni.

Kontrolované štúdie preukázali schopnosť diuretík zvýšiť vylučovanie sodíka močom a znížiť príznaky retencie tekutín u pacientov s CHF. V týchto krátkodobých štúdiách viedla diuretická liečba k zníženiu CVP, pľúcnej kongescie, periférneho edému a telesnej hmotnosti, ktoré boli pozorované v prvých dňoch liečby. V štúdiách so strednodobým sledovaním diuretiká zlepšili funkciu srdca a toleranciu záťaže, znížili symptómy u pacientov s CHF. Neuskutočnili sa žiadne dlhodobé štúdie diuretickej liečby CHF, a preto ich účinok na morbiditu a mortalitu nie je známy.

Optimálne použitie diuretík je základným kameňom každého úspešného prístupu k liečbe srdcového zlyhania. Pri používaní diuretík u pacientov s CHF by si mali lekári pamätať na nasledujúce body [6]:

1. Diuretiká poskytujú klinické zlepšenie rýchlejšie ako akékoľvek iné liečivo na liečbu CHF. Môžu znížiť pľúcny a periférny edém v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, zatiaľ čo klinické účinky srdcových glykozidov, ACE inhibítorov alebo beta-blokátorov môžu trvať týždne alebo mesiace, kým sa prejavia.

2. Diuretiká sú jediné lieky používané na liečbu CHF, ktoré môžu adekvátne korigovať retenciu tekutín. Hoci srdcové glykozidy aj nízke dávky ACE inhibítorov môžu zvýšiť vylučovanie sodíka močom, len málo pacientov s CHF môže udržiavať rovnováhu sodíka bez použitia diuretík. Pokusy nahradiť diuretiká ACE inhibítormi môžu viesť k akumulácii tekutiny na periférii av dutinách.

3. Diuretiká sa nemajú používať ako monoterapia pri liečbe CHF. Dokonca aj keď sú diuretiká úspešné pri zvládaní symptómov a retencie tekutín, samotné nie sú schopné dlhodobo udržiavať klinickú stabilitu pacientov s CHF. Riziko klinickej dekompenzácie sa môže znížiť, keď sa diuretiká kombinujú s digoxínom, ACE inhibítorom, beta blokátorom.

4. Použitie diuretík v primeraných dávkach a vhodných režimoch je kľúčovým prvkom účinnosti iných liekov používaných na liečbu CHF. Nesprávne použitie a nevhodne nízke dávky diuretík spôsobujú retenciu tekutín, čo môže znížiť odpoveď na ACE inhibítor a zvýšiť riziko komplikácií pri používaní beta-blokátorov. Naopak, použitie nevhodných vysokých dávok diuretík povedie k zníženiu BCC, čo môže zvýšiť riziko hypotenzie pri použití ACE inhibítorov a vazodilatátorov a riziko zlyhania obličiek pri liečbe ACE inhibítorov a antagonistov receptora angiotenzínu II.

Výber pacienta. Diuretiká sa majú predpisovať všetkým pacientom so symptómami (a väčšinou pacientov s predchádzajúcou anamnézou) retencie tekutín. Diuretiká sa majú kombinovať s inhibítorom ACE a betablokátorom (zvyčajne s digoxínom) [7].

Začať a vykonávať terapiu. Najčastejšie používanou slučkovou diuretikou na liečbu CHF je furosemid, ale niektorí pacienti priaznivo reagujú na novšie lieky v tejto kategórii (napríklad torasemid) kvôli ich vyššej biologickej dostupnosti. Štúdie ukázali, že torsemid môže znížiť riziko progresie CHF účinnejšie ako furosemid, ale tento problém zostáva kontroverzný.

U ambulantných pacientov s CHF sa liečba zvyčajne začína nízkymi dávkami diuretík a dávka sa zvyšuje, kým sa diuréza nezvýši a telesná hmotnosť sa v priemere znižuje o 0,5–1,0 kg denne. Na udržanie aktívnej diurézy a úbytku hmotnosti môže byť potrebné ďalšie zvýšenie dávky alebo frekvencie diuretického príjmu. Konečným cieľom liečby je eliminácia symptómov retencie tekutín, buď obnovením CVP na normálne hodnoty, alebo odstránením prítomnosti edému, alebo kombináciou týchto mechanizmov.

Diuretiká sa zvyčajne kombinujú s miernym obmedzením príjmu sodíka s jedlom (menej ako 3 g denne). Ak sa objavia príznaky elektrolytovej nerovnováhy, musia sa bojovať s pretrvávaním a liečba diuretikami má pokračovať. Ak sa pred dosiahnutím cieľov liečby objaví hypotenzia alebo azotémia, lekár sa môže rozhodnúť znížiť dávku diuretík, ale diuréza sa musí zachovať, kým sa neodstráni retencia tekutín, aj keď táto stratégia vedie k miernemu zníženiu krvného tlaku alebo funkcie obličiek, zatiaľ čo pacient ostáva asymptomatický. Nadmerná úzkosť v súvislosti s hypotenziou a azotémiou môže viesť k nedostatočnému podávaniu diuretík a vzniku rezistentného edému.

Konštantný objemový preťaženie prispieva nielen k pretrvávaniu symptómov, ale môže tiež obmedziť účinnosť a ohroziť bezpečnosť používania iných liekov používaných na liečbu HF.

Po zastavení retencie tekutín sa má pokračovať v liečbe diuretikami, aby sa zabránilo opakovaniu objemového preťaženia. Pacientom sa zvyčajne podáva fixná dávka diuretika, ale dávky týchto liekov sa majú pravidelne upravovať. V mnohých prípadoch sa táto úprava môže vykonať meraním dennej telesnej hmotnosti pacienta tak, že mu odporučíte úpravu dávky so zvýšením alebo znížením telesnej hmotnosti nad určité limity.

Odpoveď na diuretikum závisí od koncentrácie lieku a od času, kedy sa liek vylučuje močom. Pacienti so stredne ťažkým CHF priaznivo reagujú na nízke dávky, pretože ich absorpcia v črevách je rýchla a tieto lieky sa rýchlo dostávajú do obličkových tubulov. Avšak s progresívnym CHF môže absorpcia liečiva klesať v dôsledku črevného edému alebo nedostatočnej intestinálnej perfúzie a podávanie liečiva môže klesať v dôsledku chronického poklesu renálnej perfúzie. Klinická progresia CHF je preto charakterizovaná potrebou zvýšiť dávky diuretík.

Nebezpečenstvo diuretickej liečby. Medzi hlavné nežiaduce účinky diuretík patrí elektrolytová nerovnováha, hypotenzia a azotémia. Diuretiká môžu tiež spôsobiť poškodenie sluchu, ale to zvyčajne zapadá do rámca individuálnej neznášanlivosti alebo sa vyskytuje pri predpisovaní veľmi vysokých dávok liekov. Diuretiká môžu spôsobiť stratu dôležitých katiónov (draslíka a horčíka), ktoré môžu predisponovať pacientov k závažným arytmiám, najmä pri kardioglykozidovej terapii [7, 8]. Riziko deplécie elektrolytov sa výrazne zvyšuje, keď sa používajú dve diuretiká v kombinácii. Strata elektrolytov je spojená so zvýšeným dodaním sodíka do distálnych renálnych tubulov a výmenou sodíka za iné katióny, čo je proces, ktorý je potencovaný aktiváciou systému renín-angiotenzín-aldosterón. Nedostatok draslíka možno korigovať krátkodobým podávaním draslíka a v závažných prípadoch aj ďalším podaním horčíka. Súčasné užívanie ACE inhibítora alebo ich kombinácie s činidlami na konzerváciu draslíka môže zabrániť deplécii elektrolytov u väčšiny pacientov užívajúcich slučkové diuretiká. Keď sú tieto lieky predpísané, dlhodobé perorálne podávanie draslíka nie je potrebné a môže byť dokonca škodlivé.

Nadmerné užívanie diuretík môže znížiť krvný tlak, poškodiť funkciu obličiek a toleranciu záťaže. Hypotenzia a azotémia sa tiež môžu objaviť ako výsledok progresie CHF, ktorá môže byť zvýšená pokusmi o zníženie dávky diuretík. Ak nie sú žiadne známky zadržiavania tekutín, hypotenzia a azotémia sú pravdepodobne spojené so znížením BCC a môžu byť odstránené po znížení dávky diuretík. Ak sú prítomné príznaky retencie tekutín, hypotenzia a azotémia zjavne odrážajú progresívny CHF a pokles efektívnej periférnej perfúzie. Títo pacienti by mali byť liečení pomocou udržiavacích dávok diuretík a zlepšením perfúzie cieľových orgánov.

Kritériá pozitívneho účinku diuretík na CHF sú: zlepšenie klinického stavu pacientov (zníženie edému, zníženie telesnej hmotnosti, skrátenie dychu, zvýšenie tolerancie cvičenia, atď.), Trvalé zníženie tlaku v komore v pokoji a počas fyzického cvičenia, zníženie frekvencie náhleho úmrtia, rozvoj akútnych vaskulárnych príhod, zvýšenie dĺžky života.

Predložená analýza, založená na dostupných údajoch z literatúry a praktických skúsenostiach s používaním diuretík, odráža hlavné klinické aspekty používania diuretík pri chronickom zlyhaní srdca. Autori materiálu dúfajú, že referenčné, teoretické a praktické informácie uvedené v článku pomôžu lekárom optimalizovať podávanie diuretík pacientom s CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Circumcised A.G., Filippov A.E. Klinická farmakológia a farmakoterapia vnútorných chorôb (metodický návod), - Petrohrad - 2000 - 365 s.

2. Kushakovsky, MS Chronické kongestívne zlyhanie srdca. Idiopatická kardiomyopatia. SPb: Foliant, 1998.- 320 str.

3. Mareev V.Yu. Diuretiká pri liečbe srdcového zlyhania / / Srdcové zlyhanie. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Odporúčania pre racionálnu liečbu pacientov so srdcovým zlyhaním Сonsilium medicum. - 1999. - zväzok 1, č. - str.109-147.

5. Circumcised A.G., Vologdina I.V. Chronické srdcové zlyhanie. - S-PB: "Vita Nova". - 2002 - 320 s.

6. Odporúčania pre diagnostiku a liečbu chronického srdcového zlyhania // Srdcové zlyhanie. - 2001. - zväzok 2, č. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Pokyny pre chronické srdcové zlyhanie //