Koronárny stenting: ako to ide, výkon, rehabilitácia

Z tohto článku sa naučíte: čo je stentovanie koronárnych tepien, za aké choroby sa vykonáva. Druhy stentov, príprava na stentovanie a ich realizácia. Pooperačné obdobie.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8 rokov praxe. Vysokoškolské vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo.

Stentovanie tepien je postup na implantáciu stentov do ich lúmenu na obnovenie prietoku krvi cez zúžené alebo blokované cievy.

Koronárny stent je zdravotnícke zariadenie, ktorého štruktúra sa podobá dutej trubici s malým priemerom, ktorej steny pozostávajú z kovového alebo plastového pletiva. Stent sa vstrekne do tepny v zloženom stave pod kontrolou röntgenového žiarenia umiestneného v mieste zúženia cievy. Potom ho lekári nafúknu balónom. Stent, ktorý praskne pod tlakom, rozširuje postihnutú nádobu a obnovuje jej prietok.

Proces inštalácie stentu do koronárnej artérie. Kliknite na fotografiu pre zväčšenie

Stentovanie koronárnych (iných názvov - koronárnych) artérií sa vykonáva pomerne často, používa sa na liečbu koronárnych srdcových ochorení spôsobených zúžením lúmenu ciev aterosklerotickým plakom. Tento postup - spolu s koronárnou angiografiou a angioplastikou - je súčasťou perkutánnych koronárnych intervencií.

Kardiochirurgovia alebo intervenční kardiológovia vykonávajú stentovanie srdcových ciev.

Indikácie stentingu

Stentovanie tepien sa uskutočňuje na rozšírenie ich lúmenu, ktorý môže byť blokovaný alebo zúžený aterosklerotickými plakmi. Tieto plaky sa skladajú z tuku a cholesterolu, ktoré sa hromadia vo vnútri cievnej steny.

Zúženie artérie v dôsledku aterosklerotického plaku

Stenting môže byť použitý na liečbu:

• Blokovanie koronárnych tepien počas alebo po infarkte myokardu.
• Blokáda alebo zúženie jednej alebo viacerých koronárnych artérií, ktoré môžu viesť k narušeniu fungovania srdca (zlyhanie srdca).
• Vazokonstrikcia srdca, ktorá môže obmedziť prietok krvi a spôsobiť závažnú angínu pectoris (bolesť na hrudníku), nevylučuje sa užívaním liekov.

Treba mať na pamäti, že stentovanie u pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca (exacerbčná angína) nemôže zlepšiť ich prognózu, hoci môže zmierniť klinický obraz a zvýšiť kvalitu života. Nie je to stenting, ktorý je vhodnejší pre niektorých pacientov, ale chirurgia bypassu koronárnych tepien je operácia otvoreného srdca, v ktorej kardiochirurgovia vytvárajú riešenie, ktoré umožňuje prekrvenie krvného riečišťa zúžením ciev.

kontraindikácie

Neexistuje absolútna kontraindikácia stentu na liečbu infarktu myokardu.

V plánovaných situáciách by lekári mali zvážiť všetky výhody a nevýhody stentingu v porovnaní s optimálnou farmakoterapiou alebo bypassom. Početné komorbidné ochorenia môžu zvýšiť riziko komplikácií, preto je pre týchto pacientov vhodnejšia lekárska terapia.

Keďže prevencia trombózy po stentovaní je rozhodujúca pre užívanie protidoštičkových liekov, pri rozhodovaní o stentovaní by lekári mali zvážiť aj odpovede na nasledujúce otázky:

1. Existuje šanca, že v blízkej budúcnosti bude pacient potrebovať operáciu? Treba mať na pamäti, že pri užívaní protidoštičkových liekov sa zvyšuje riziko krvácania a ak sa zrušia - riziko trombózy stentu.
2. Bude pacient schopný riadiť sa odporúčaniami pre terapiu krvných doštičiek (a ak na to má dosť peňazí).
3. Existujú nejaké kontraindikácie na užívanie protidoštičkových liekov?

Typy stentov

Prvý srdcový stenting sa uskutočnil v roku 1986 vo Francúzsku. Odvtedy bolo vytvorených mnoho rôznych stentov, ktoré sú rozdelené do nasledujúcich typov:

• Holé kovové stenty (BMS - Bare-Metal Stents) sú výrobky prvej generácie, ktorých použitie bolo pomerne vysoké riziko opätovného zúženia nádob. Približne štvrtina koronárnych artérií, do ktorých boli znova zavreté v priebehu 6 mesiacov.
• Medikované stenty (DES - Drug Eluting Stent) - sú potiahnuté liečivom, ktoré sa postupne uvoľňuje do lúmenu cievy, čo pomáha zabrániť rastu spojivového tkaniva v stenách tepny. To pomáha plavidlu zostať hladké a otvorené, čo zabezpečuje dobrý prietok krvi a znižuje riziko opätovného zúženia. Keď sa však používa DES, zvyšuje sa pravdepodobnosť trombózy stentu, takže pacienti by sa mali obzvlášť starostlivo riadiť odporúčaniami lekára na liečbu krvných doštičiek.
• Bioengineered Stent (Bio-inžinierstvo Stent) - potiahnuté protilátkami, ktoré priťahujú endotelové bunky, ktoré sú vylučované kostnou dreňou. Tieto bunky pomáhajú urýchliť tvorbu zdravého endotelu vo vnútri stentu, čo znižuje riziko včasnej a neskorej trombózy.
• Biologicky odbúrateľné stenty (BVS - Bio-Vascular Scaffold) - pozostávajú z rozpustného tela s povlakom, ktorý uvoľňuje liek, ktorý pomáha zabrániť rastu spojivového tkaniva v stenách tepny.
• Dvojité potiahnuté stenty (DTS - Dual Therapy Stent) sú najnovšou generáciou stentov, ktorá kombinuje výhody produktov DES a bioinžinierstva. DTS majú povlak tak vo vnútri, ako aj zvonku, čo spôsobuje, že je menej pravdepodobné, že spôsobujú krvné zrazeniny a zápal, ako aj pomáhajú liečiť tepnu. Povrch stentu v kontakte s cievnou stenou obsahuje liečivo, ktoré pomáha eliminovať jeho zápal a opuch. Strana obalená okolo krvného riečišťa je pokrytá protilátkami, ktoré podporujú prirodzené hojenie tepny.

Príprava na stentovanie

Pri vykonávaní plánovaného stentingu koronárnych artérií by ste sa mali so svojím lekárom porozprávať o predoperačnej príprave. Zvyčajne obsahujú tieto tipy:

• Ak užívate lieky na riedenie krvi (warfarín, xarelto alebo iné antikoagulanciá), možno budete musieť prestať užívať 2 - 3 dni pred stentovaním (aby sa zabránilo nadmernému krvácaniu z miesta cievneho prístupu).
• Ak užívate inzulín alebo tabletované hypoglykemické lieky na diabetes, možno budete musieť zmeniť čas ich prijatia. Príjem niektorých z nich bude musieť byť zrušený 48 hodín pred operáciou. Tieto otázky by ste mali prediskutovať so svojím lekárom.
• Môžete byť požiadaný, aby ste 8 hodín pred stentovaním nejedli ani nepili nič.
• Môžete byť požiadaný, aby ste si oholili rozkroku na oboch stranách.

Pacientovi sa zvyčajne podáva elektrokardiografia, echokardiografia a laboratórne vyšetrenie. Aby sa zistilo, kde sa má stent umiestniť, vykoná sa koronárna angiografia - vizualizácia koronárnych artérií pomocou kontrastnej injekcie, po ktorej nasleduje röntgenové vyšetrenie. Koronárna angiografia môže byť vykonaná buď bezprostredne pred stentovaním, alebo nejaký čas pred ňou.

Koronárna angiografia. Kliknite na fotografiu pre zväčšenie

Priebeh prevádzky

Stentovanie sa vykonáva na operačnej sále, vybavenej angiografom, röntgenovou jednotkou, ktorá umožňuje lekárovi získať obraz tepien v reálnom čase. Počas stentingu leží pacient na chrbte na špeciálnom stole, elektródy sú pripojené k hrudi a končatinám, čo mu umožňuje pozorovať elektrokardiogram. Pre trvalý a spoľahlivý prístup do žily sa vykonáva katetrizácia žily v predlaktí.

Počas zákroku je pacient zvyčajne pri vedomí. Pomerne často je injekčne podávaný sedatívami intravenózne, čo ho robí ospalom a pokojným, ale stále si zachováva schopnosť spolupracovať so zdravotníckym personálom.

Koronárny stenting sa vykonáva cez femorálnu alebo radiálnu artériu, ktorá prechádza do slabín alebo predlaktia.

Postup činností lekárov na inštaláciu stentov:

1. Po umiestnení cievneho prístupu sa pôsobí antiseptickým roztokom a prikryje sa sterilným oblečením. Potom sa vykoná lokálna anestézia, ktorá umožňuje prepichnutie femorálnej alebo radiálnej artérie ihlou takmer bezbolestne.
2. Tenký drôt, podobný kovovému drôtu, je zavedený cez ihlu do lúmenu cievy. Potom sa ihla odstráni, potom sa zavádzač zavedie do tepny cez vodič - špeciálny krátky katéter s veľkým priemerom, cez ktorý sa vložia všetky ostatné nástroje.
3. Po odstránení vodiacej lišty cez zavádzač, lekár vedie na konci dlhý a tenký katéter so stentom v zloženom stave. Pomaly presúva katéter smerom k srdcu. Po vstupe katétra do ústia koronárnej tepny lekár vstrekne kontrastnú látku a vykoná fluoroskopiu, aby presne zistil, kam umiestniť stent.
4. Stent sa pomaly pohybuje tepnou do požadovaného miesta. Po potvrdení správneho umiestnenia stentu ho lekár nafúkne balónikom a stlačí aterosklerotický povlak proti stenám cievy.
5. Niekedy pacient potrebuje stenting niekoľkých zúžených miest v jednej alebo viacerých artériách. V takýchto prípadoch sa do ich lúmenu vloží nový stent a celý postup sa opakuje.
6. Po ukončení operácie sa katéter a zavádzač vyberú z cievy, potom lekár toto miesto silno zatlačí 10 až 15 minút a potom aplikuje tlakovú bandáž. Existujú špeciálne zariadenia, ktoré môžu „utesniť“ dieru v femorálnej artérii, v takýchto prípadoch sa tlak nevyžaduje. K dispozícii sú aj špeciálne manžety, ktoré po nafúknutí zúžia prepichnutú radiálnu tepnu.

Pooperačné obdobie

V pooperačnom období je pacient presunutý na oddelenie, kde zdravotnícky personál monitoruje jeho stav, meria krvný tlak a srdcovú frekvenciu a kontroluje močenie.

Ak sa stentovanie uskutočnilo cez femorálnu artériu, pacient by mal po zákroku ležať na chrbte bez ohýbania zodpovedajúcej nohy približne 6 hodín. Presný čas potrebný na dodržanie horizontálnej polohy v každom prípade označuje lekára. Aby ste skrátili dobu ležania, môžete použiť špeciálne zariadenia, ktoré „utesňujú“ prepichovací otvor v tepne. V takýchto prípadoch trvá pobyt v horizontálnom stave približne 2 hodiny.

Ak sa stentovanie uskutočnilo cez radiálnu tepnu, pacient môže sedieť v posteli bezprostredne po zákroku. Má povolené chodiť za pár hodín.

Vzhľadom k tomu, že kontrast zavedený počas operácie na vizualizáciu koronárnych artérií sa vylučuje z tela obličkami, okamžite po návrate na oddelenie sa pacientovi odporúča vypiť dostatočne veľké množstvo vody, ktoré stimuluje močenie.

Zvyčajne je pacient prepustený nasledujúci deň po plánovanom stentovaní z nemocnice, pričom poskytuje podrobné odporúčania pre domácu rehabilitáciu, ďalšiu liekovú terapiu a zmeny životného štýlu.

Možné komplikácie

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas alebo po stentovaní koronárnej artérie:

• Krvácanie alebo krvácanie pri zavedení zavádzača sa vyvíja u 5% pacientov.
• Poškodenie artérie, do ktorej bol zavedený zavádzač, je pozorované u menej ako 1% pacientov.
• Alergické reakcie na kontrast podávané počas zákroku sa vyvíjajú u menej ako 1% pacientov.
• Poškodenie tepny v srdci - vyvíja sa menej často ako v 1 prípade 350 procedúr.
• Závažné krvácanie - vyskytuje sa u menej ako 1% pacientov.
• Infarkt myokardu, mŕtvica alebo zástava srdca - tieto závažné komplikácie sa vyvíjajú menej často ako u 1% pacientov.

Obdobie vymáhania

Niekoľko dní po stentovaní sa u pacienta môže vyskytnúť nepríjemný pocit na hrudníku a bolesť v oblasti cievneho prístupu. Paracetamol možno užívať na zmiernenie bolesti, ak je to potrebné.

Počas týždňa po zákroku nemôžete zdvíhať závažia, jazdiť autom a športovať.

Počas 1-2 týždňov sa nemôžete kúpať, ísť do sauny, vane alebo bazéna. Môžete sa umyť v sprche, počnúc dňom po stentovaní.

Ak sa stentovanie uskutočnilo v plánovaných podmienkach, po týždni sa môžete vrátiť do práce.

Liečba liekmi po stentovaní

Stent je cudzie teleso vo vnútri tela. Aj keď sú tieto zariadenia špeciálne vyrobené z najviac biokompatibilných materiálov, ich vlastnosti sa úplne nezhodujú s prirodzenými tkanivami krvných ciev. Preto v cievnej stene okolo stentu sa zvyšuje riziko zápalu a na jeho vnútornom povrchu v kontakte s krvou sa zvyšuje riziko tvorby trombov. Tieto procesy môžu viesť k prekrývaniu protetickej artérie a rozvoju infarktu myokardu.

Tvorba krvnej zrazeniny. Kliknite na fotografiu pre zväčšenie

Aby sa znížila pravdepodobnosť takýchto komplikácií, lekári okrem použitia stentov nových generácií predpisujú dvojitú antiagregačnú liečbu, ktorá sa skladá z malej dávky aspirínu a jedného z nasledujúcich liekov:

• klopidogrel;
• tikagrelor;
• prasugrelom.

Trvanie takejto terapie závisí od typu stentu a môže byť až 1 rok. Po uplynutí tohto času pacient pokračuje v užívaní len jedného protidoštičkového lieku - zvyčajne aspirínu.

Okrem protidoštičkovej liečby lekári často predpisujú lieky na liečbu aterosklerózy, koronárnych srdcových ochorení alebo hypertenzie, pretože stenting sa najčastejšie vykonáva u pacientov s týmito ochoreniami.

Zmeny životného štýlu po stentovaní

Aby sa zabránilo opätovnému rozvoju problémov v budúcnosti, po stentovaní sa pacientom dôrazne odporúča, aby zmenili svoj životný štýl k lepšiemu:

1. Ak máte nadváhu, skúste ju normalizovať.
2. Ak fajčíte - prestaňte.
3. Jedzte zdravé potraviny s nízkym obsahom tuku a soli.
4. Udržujte pravidelnú fyzickú aktivitu.
5. Znížiť stres.

výhľad

Prognóza stentovania koronárnych artérií závisí od ochorenia, na liečbu ktorého sa používa, od stavu kontraktilnej funkcie srdca a ďalších faktorov. Predpokladá sa, že stentovanie infarktu myokardu môže znížiť úmrtnosť na túto nebezpečnú chorobu takmer o polovicu v porovnaní s konzervatívnou terapiou.

V plánovaných situáciách je však pochybnosť o účinnosti stentingu. Faktom je, že vedecké štúdie preukázali absenciu účinku plánovaného stentingu na priemernú dĺžku života takýchto pacientov v porovnaní s výkonom optimálnej konzervatívnej terapie. Stentovanie však môže zlepšiť ich kvalitu života a zmierniť symptómy.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8 rokov praxe. Vysokoškolské vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo.

Komplikácie po stentovaní ciev srdca a koronárnych artérií

Operácie umiestnenia stentu sú v mnohých prípadoch považované za najvýhodnejší spôsob intervenčnej chirurgickej liečby patologickej vazokonstrikcie. Táto metóda vám umožní efektívne sa vysporiadať s ischemickou chorobou srdca a jej následkami, bez toho, aby ste sa uchýlili k operácii bypassu koronárnych tepien. Ale pri výbere stentu sú komplikácie stále možné.

Aké komplikácie môžu nastať po stentovaní koronárnych artérií a srdcových ciev

Komplikácie po stentovaní sa môžu vyskytnúť okamžite po operácii, ako aj v dlhodobom horizonte. Ihneď po implantácii endoprotézy sa môžu vyvinúť alergické reakcie na lieky používané počas intervencie alebo počas niekoľkých nasledujúcich dní. Niektoré stenty majú špeciálne povlaky, ktoré obsahujú látky, ktoré sú navrhnuté tak, aby zabránili opätovnému zúženiu nádoby. U pacientov s alergiou je možná reakcia na ich uvoľnenie do krvi.

Pri uskutočňovaní stentovania ciev v srdci môžu byť komplikácie opätovné zúženie lúmenu ciev a tvorba krvných zrazenín. Toto sú najčastejšie komplikácie, ktoré teraz riešia zdravotnícki pracovníci na boj proti nim a na ich prevenciu. Takéto komplikácie po stentovaní nie sú vylúčené, ako je výskyt perforácie cievnych stien, rozvoj krvácania a tvorba hematómov v mieste zavedenia katétra alebo iných častí dráhy balónika stentom.

Ako sa vyhnúť komplikáciám po stentovaní srdcových ciev a koronárnych artérií

Najčastejším výskytom komplikácií po stentovaní koronárnych artérií sú pacienti s rôznymi závažnými chronickými ochoreniami - patológiami obličiek, diabetes mellitus, rôznymi poruchami krvnej jamky a koagulačnými funkciami. Starší vek, neuspokojivý celkový stav pacienta v čase operácie možno pripísať aj faktorom, ktoré zvyšujú riziko.

Aby sa zabránilo vzniku koronárneho stentu komplikácií spojených s vyššie uvedenými dôvodmi, v prípravnom štádiu operácie sa uskutoční dôkladné preskúmanie kandidáta na angioplastiku. To zahŕňa nielen zhodnotenie stavu ciev, ale aj komplexné vyšetrenie so starostlivou pozornosťou na všetky sťažnosti pacienta, pričom sa zohľadňujú všetky lieky, ktoré užívajú, a ich možné reakcie s liekmi podávanými počas operácie a po nej.

Ako identifikovať komplikácie po stentovaní ciev v počiatočnom štádiu a čo robiť, keď sa objavia

Výskyt komplikácií po stentovaní koronárnych artérií môže naznačovať zhoršenie celkového stavu pacienta alebo dlhodobú absenciu akéhokoľvek účinku po intervencii. Pri zlej znášanlivosti liekov sa objavujú príznaky intoxikácie - nevoľnosť, vracanie, slabosť, horúčka - to všetko v závislosti od intenzity reakcie. Tento stav sa dá napraviť zmenou taktiky liečby pacientov, predpísaním iných dávok alebo nahradením existujúcich liekov.

Pri rozvoji trombózy, restenóze s re-zužovaním cievy v mieste stentu alebo v iných častiach artérií môže byť potrebný opakovaný chirurgický zákrok. Naliehavosť operácie bude závisieť od aktuálneho stavu pacienta.

Každý pacient trpiaci koronárnymi chorobami srdca, ktorý zažíva mŕtvice, by mal podstúpiť pravidelné lekárske vyšetrenie. Po operácii, angioplastika so stenting choroby, čo vedie k komplikáciám, nezmizne, a potrebuje ďalšie pozorovanie a liečbu.

Prognóza regenerácie po stentovaní srdcových ciev

Zlepšenie moderných metód chirurgickej liečby, ako je operácia stentovania srdcových ciev, s pred a pooperačnou lekárskou podporou, umožňuje dosiahnuť vynikajúce klinické výsledky pri srdcových ochoreniach v blízkom a vzdialenom období. Jedinou významnou podmienkou pre účinné stentovanie je včasná liečba pacienta na lekársku starostlivosť.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Obnovenie prietoku krvi v cievach srdca zvyšuje trvanie a kvalitu života pacientov. Uprednostňovanie jednej alebo inej metódy liečby, posúdenie závažnosti klinických prejavov, stupňa redukcie prietoku krvi v srdci, anatomického priebehu postihnutých ciev. Zároveň sa porovnávajú možné riziká, pričom sa berie do úvahy účinok prebiehajúcej konzervatívnej terapie.

Indikácie stentovania srdcových ciev:

• neefektívnosť liekovej terapie;
• prítomnosť progresívnej angíny;
• v počiatočných štádiách infarktu myokardu sa vykonáva urgentný chirurgický zákrok;
• zvýšenie javu ischémie v období po infarkte na pozadí liečby;
• infarkt myokardu;
• stav predinfarktu;
• významná stenóza, viac ako 70% ľavej koronárnej artérie;
• stenóza dvoch alebo viacerých ciev v srdci;
• nebezpečenstvo vzniku život ohrozujúcich komplikácií v dôsledku ischémie srdca.

Stentovanie koronárnych artérií sa vykonáva za účelom rozšírenia lúmenu v cieve a obnovenia prietoku krvi cez ňu.

Kontraindikácie na operáciu

Kontraindikácie stentingu môžu byť spôsobené srdcovými ochoreniami alebo závažnou sprievodnou patológiou:

• agonizujúci stav pacienta;
• intolerancia kontrastných látok obsahujúcich jód, ktoré sa používajú počas operácie;
• lúmen cievy vyžadujúci stent menší ako 3 mm;
• difúzna stenóza ciev myokardu, keď stent už nie je účinný;
• oneskorená koagulácia krvi;
• zlyhanie dýchania, obličiek a pečene.

Odrody stentov na chirurgiu

Stent je zariadenie, ktoré rozširuje lúmen cievy a zostáva v ňom navždy. Má sieťovú štruktúru. Stenty sa líšia zložením, priemerom a konfiguráciou ôk.

Stentovanie koronárnych ciev sa uskutočňuje použitím konvenčných stentov a valcov potiahnutých liečivom. Konvenčné vyhotovenie z nehrdzavejúcej ocele, zliatiny kobaltu a chrómu. Funkciou je udržiavať nádobu v rozšírenom stave.

Restenózy sa vyvíjajú menej často v stentoch eluujúcich lieky, nie sú zrazené. Nie je však možné považovať všetky stenty, ktoré vymývajú lieky, za všeliek. V analýze, do akej miery sa vzdialená letalita líši od infarktu myokardu počas stentovania s alebo bez povlaku liečiva, sa nezistil významný rozdiel.

Na pokrytie stentov sa používajú tieto druhy liekov:

Ktorý stent potrebuje pacient, rozhodne lekár v závislosti od situácie. Ak skôr došlo k stentovaniu a objavila sa recidíva stenózy, potom je nutná reintervencia - stentovanie ICD.

Diagnostické metódy potrebné na rozhodnutie o operácii

Ak sa koronárne stentovanie srdcových ciev vykonáva plánovaným spôsobom, potom sa určí komplex vyšetrení, ktorý zahŕňa: t

• všeobecné testy krvi a moču;
• biochemický krvný test;
• coagulogram - ukazuje stav systému zrážania krvi;
• EKG v pokoji a so záťažovými testami;
• emisia CT jedného fotónu;
• funkčné testy;
• perfúzna scintigrafia;
• echokardiografia a stresová echokardiografia;
• PET;
• Stresová MRI;
• Coronarografia, ktorá je oveľa lepšia ako vyššie uvedené metódy, ale je invazívna.

Stentovanie srdca sa vykonáva po koronárnej angiografii koronárnych artérií, v ktorej sa hodnotí povaha lézie, priemer stenotickej cievy a jej anatomický priebeh.

Hlavné etapy prevádzky

Zásah sa vykonáva v podmienkach röntgenovej operačnej miestnosti v lokálnej anestézii. Súčasne sa do femorálnej artérie vloží katéter a vykoná sa koronárna angiografia.

Na konci katétra je balónik so stentom. V mieste stenózy sa nafúkne balónik, rozdrví aterosklerotický povlak, priemer cievy sa okamžite zvýši. Stent je kostrou pre cievnu stenu. Po obnovení prietoku krvi sa balónik odfúkne a stent zostane v nádobe.

Po stentovaní srdcových ciev je pacient v nemocnici 3 dni, pričom dostáva antikoagulanciá a trombolytiká. Prvý deň sa podáva pokoj na lôžku, pretože v mieste vpichu femorálnej artérie existuje riziko tvorby hematómov. Ak sa vyskytnú komplikácie, trvanie hospitalizácie sa môže zvýšiť.

Možné komplikácie po operácii:

• koronárny spazmus;
• srdcový infarkt;
• trombóza stentu;
• tromboembolické;
• hematóm veľkých veľkostí na stehne.

Obdobie vymáhania

Od druhého dňa po stentingu sú predpísané cvičenia dýchacej gymnastiky a fyzioterapie. Najprv sú držaní v posteli.

Týždeň po operácii sa fyzikálna terapia vykonáva pod dohľadom lekára, vedúceho cvičebnej terapie.

Trvanie obdobia zotavenia závisí od závažnosti aterosklerotických cievnych lézií srdca, počtu stentovaných ciev a prítomnosti infarktu myokardu v minulosti. Rehabilitácia po infarkte myokardu a stentingu je dlhšia a ťažšia.

Trvanie ústavnej liečby a dlhšieho odpočinku, trvanie fyzioterapie pod lekárskym dohľadom trvá približne 2,5-3 mesiace.

Revaskularizácia myokardu je jednou z najbezpečnejších operácií srdca. Zachránila životy a priniesla tisíce pacientov späť do práce. Jeho úspech však závisí od splnenia určitej podmienky - povinná a dôsledná rehabilitácia po stentovaní je povinná:

• prvý mesiac odporučil obmedzenie fyzickej aktivity, tvrdú prácu;
• svetelné cvičenia sú potrebné ráno na pulse nie viac ako 100 úderov za minútu;
• krvný tlak by nemal byť vyšší ako 130/80 mm Hg. článok;
• je potrebné vylúčiť prechladenie, prehriatie, ožarovanie, kúpeľ, saunu, bazén.

Je lepšie žiť ticho, chodiť pešo a dýchať čerstvý vzduch.

Rehabilitácia po operácii, okrem odmeraného cvičenia, dodržiavania správnej výživy, liečby somatických ochorení zahŕňa aj liečbu drogami. Školstvo na trvalý zdravý životný štýl by sa malo začať v prvých dňoch po operácii, keď motivácia na zotavenie je stále veľmi silná.

Liečba liekmi

Výber terapie, jej trvanie a čas nástupu závisia od špecifickej klinickej situácie. Lekár predpisuje protidoštičkové a antitrombotické lieky.

Účelom ich vymenovania je zabrániť vzniku trombózy v cievach. Zohľadnite riziko krvácania, ischémie. Život po stentovaní zahŕňa užívanie určitých liekov, ktoré závisia od povahy chirurgického zákroku.

Používajú sa nasledujúce lieky:

Dávka a kombinácia liečiv po stentovaní je určená ošetrujúcim lekárom.

Prevencia cievnych ochorení

Po obnovení krvného prietoku v jednej alebo viacerých cievach sa problém celého organizmu nevyrieši. Plakety na stenách ciev sa naďalej tvoria. Ďalší vývoj závisí od pacienta. Lekár odporúča zdravý životný štýl, normálnu výživu, liečbu endokrinnej patológie a metabolických ochorení. Koľko pacientov žije, závisí od toho, ako vykonávajú lekárske stretnutia.

Život po infarkte a stentovaní zahŕňa sekundárnu profylaxiu, ktorá zahŕňa nasledujúce postupy:

• dodanie laboratórnych testov, klinické vyšetrenie 1 krát za 6 mesiacov;
• individuálny plán fyzickej aktivity, ktorý je napísaný lekárom cvičenia;
• diéta a regulácia hmotnosti;
• udržiavanie krvného tlaku;
• liečba diabetu, kontrola krvných lipidov;
• skríning psychologických porúch;
• očkovanie proti chrípke.

Recenzia stentovania ciev v srdci naznačuje rýchlejší návrat ako po bypassu koronárnych tepien.

Ak nie je možné vykonať stenting (nepriaznivú anatómiu, nedostatok technických schopností), musí sa vykonať aorto-koronárny bypass.

Diéta po stentovaní je zameraná na zníženie hmotnosti o 10% oproti východiskovej hodnote.

• vylúčiť mastné, vyprážané a slané;
• používať omega-3 mastné kyseliny, rybí olej;
• znížiť množstvo ľahko stráviteľných sacharidov, je povolený celozrnný chlieb;
• diverzifikovať stravu rastlinných, proteínových potravín.

Prognóza očakávanej dĺžky života

Analýza očakávanej dĺžky života ukázala, že 5 rokov po zavedení stentu bola miera prežitia 89,3%, zatiaľ čo mortalita po prvom infarkte myokardu, ktorá bola liečená bez chirurgického zákroku, bola 10% ročne.

Nestabilná angína pectoris bez stentovania 30% vedie k infarktu myokardu počas prvých 3 mesiacov od okamihu vzhľadu. Po stentovaní sa infarkt nevyvíja.

Operácia vykonávaná v čase, ktorá viedla k obnoveniu primeraného prietoku krvi v srdci, zlepšuje kvalitu a zvyšuje životnosť. Avšak chirurgická liečba bez dostatočného dôvodu je spojená s neodôvodneným rizikom pre pacientov. Častejšie je stentovanie vhodné u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom na pozadí komplikovaného priebehu srdcového infarktu.

Chirurgická liečba pacientov s asymptomatickým priebehom ochorenia je prípustná len pri slabých výkonových záťažových testoch. V súčasnosti sa tento spôsob liečby považuje za neprimeraný.

Stentovanie srdcových ciev zlepšuje desaťročnú prognózu budúceho života pacienta.

Komplikácie po stentovaní koronárnych artérií

Stentovanie srdca je nebezpečné s komplikáciami.

Stentovanie stentu srdca je procedúra s nízkym dopadom, ale z nejakého dôvodu spôsobuje strach v modernom človeku. Inovatívne technológie používané v medicíne sú dnes celkom bezpečné. Môžu významne predĺžiť život osoby s aterosklerózou, ischemickou chorobou srdca a dokonca aj infarktom myokardu.

Stentovanie koronárnych tepien sa vykonáva najčastejšie. V tejto nádobe sa hromadia tukové usadeniny (aterosklerotické plaky), ktoré bránia prietoku krvi do srdca. Operácia je určená na zvýšenie lúmenu tepny zavedením špeciálneho umelého balóna. Pomocou svojej inflácie vzduchom je možné „riadiť“ aterosklerotickú depozíciu do steny cievy. Aby sa tepna v tomto mieste ďalej nezužila, je nainštalovaný stent (kovový valec s okami). Pri nafukovaní balónika sa stent rozširuje. To vám umožní vytvoriť potrebný priemer cievy. Po odstránení balónika zostane stent navždy v tepne. Je tak vytvorená špeciálna „náplasť“, ktorá zaručuje osobe obnovenie krvného zásobenia a predchádzajúcu funkčnosť srdca.

Indikácie kardiálneho stentingu

• Zúženie lúmenu tepien srdca pri akumulácii aterosklerotických plakov.
• Aneuryzma koronárnej artérie.
• Anomálie vývoja a štruktúry ciev srdca.
• Pretrvávajúce blokovanie tepien krvnou zrazeninou (krvná zrazenina).

Pred uskutočnením stentovania srdcových ciev vždy priradí srdcový chirurg špeciálnu štúdiu - koronárnu angiografiu. Zahŕňa RTG vyšetrenie stavu srdcových ciev po zavedení kontrastného činidla. Kontrast prechádza cez tepny, úplne obklopuje ich steny a vytvára jasný obraz na röntgenových snímkach. Tak odborník jasne vidí, kde je loď porazená.

Ako je prípravok na stentovanie ciev v srdci?

Stentovanie sa vykonáva vždy nalačno. Zvyčajne sa deň pred operáciou vylúčia potraviny a všetky farmaceutické prípravky (okrem vitálnych).

Pred zákrokom sa pacientovi podáva liek, ktorý zabraňuje tvorbe krvných zrazenín v cievach. Zvyčajne sa začnú brať na tretí deň pred manipuláciou, ale existujú techniky, pomocou ktorých sa látka podáva vo vysokej dávke bezprostredne pred stentovaním.

Možné komplikácie po zavedení stentu

Srdcové ochorenia samotné sú spojené s častými komplikáciami, takže po stentovaní sa vyskytujú aj vedľajšie účinky. Najčastejšie pozorovaná obštrukcia iných ciev alebo operovaná artéria s krvnými zrazeninami. Bohužiaľ, aterosklerotické plaky nie sú vytvorené na jednom mieste, ale v celom tele. Preto, so zlepšeným prietokom krvi v jednej z ciev, sa môžu odtrhnúť od miesta fixácie a ponoriť sa do zóny aktívneho pohybu krvi. V dôsledku toho je možné opätovné blokovanie tepny.

Krvácanie a tvorba hematómov (obmedzená akumulácia krvi) sú časté v mieste inštalácie stentu. Môžu zúžiť lúmen cievy a stlačiť ho von.

Pri kardiografii sa aplikuje kontrastná látka, ku ktorej niekedy dochádza k alergickým reakciám.

Ďalšou nebezpečnou komplikáciou je trombóza samotného stentu. Bohužiaľ, v mieste svojho vzniku sa vytvára najpriaznivejšie prostredie pre akumuláciu krvných zrazenín. Zvyčajne, na vylúčenie tejto komplikácie, po stentovaní lekári predpisujú antikoagulanciá, ale to nie je vždy možné. U starších pacientov sa ich použitie obmedzuje na ochorenia obličiek, pečene a iných orgánov.

Stentovanie srdcových ciev teda môže zachrániť osobu pred smrťou, ale nezaručuje absenciu vážnych komplikácií. Ďalšie operácie na obnovenie zásobovania srdcovou krvou sú však ešte nebezpečnejšie.

Čo je balóniková angioplastika a koronárny stenting?

Angioplastika koronárnych tepien alebo perkutánna (perkutánna) transluminálna (intravaskulárna) koronárna angioplastika sa prvýkrát použila v kardiologickej praxi na konci 70. rokov. Koronárna angioplastika je minimálne invazívna nechirurgická intervencia na cievach srdca, čo umožňuje znížiť arteriálne zúženie vyplývajúce z aterosklerózy a obnoviť prietok krvi do myokardu koronárnymi artériami.

Obr. 1 Ateroskleróza koronárnych artérií

V dôsledku toho väčší prietok krvi do srdca zlepšuje tok kyslíka do myokardu, čo je nevyhnutné pre jeho plnohodnotnú prácu. Následne mnohí výskumníci vyvinuli iné intravaskulárne (endovaskulárne) metódy na opravu lumenu koronárnych artérií, napríklad techniky koronárneho stentingu, aterektómie (odstránenie plakov) a ďalších. V súčasnosti je táto skupina metód liečby ischemickej choroby srdca kombinovaná do skupiny tzv. Perkutánnych koronárnych intervencií. Princíp balónikovej angioplastiky je redukovaný na skutočnosť, že špeciálny katéter s balónikom umiestneným na špičke je prepichnutý prepichnutím tepny na nohe alebo ramene v zúženom mieste v koronárnej artérii. So zavedením balónika do stavu, keď je v stave, v ktorom sa zrúti, a keď je tento katéter v tepne na úrovni zúženia (pre jasné umiestnenie na katétri sú špeciálne röntgenové pozitívne značky), sa nafúkne, čím sa zvýši lumen koronárnej artérie. Tento zákrok vám umožňuje takmer okamžite znížiť bolesť v hrudníku, ktorá je dôsledkom angíny. zlepšiť prognózu u pacientov s nestabilnou angínou, znížiť ďalšiu progresiu alebo zabrániť rozvoju infarktu myokardu. a tiež umožňujú vyhnúť sa otvorenej operácii koronárnych artérií - bypassu koronárnych artérií. Treba tiež povedať, že časom izolovaná koronárna angioplastika nebola tak účinná, ako sa očakávalo, a hlavnou príčinou neuspokojivých výsledkov po jej realizácii bolo zúženie koronárnych artérií v dôsledku progresie aterosklerózy niekoľko mesiacov po operácii. Preto boli vedci nútení hľadať nové spôsoby, ako zvýšiť trvanie priechodnosti koronárnych artérií a objavili možnosť koronárneho stentingu, teda implantácie v mieste zúženia špeciálnych koronárnych stentov. Sú to kovové rúry vyrobené zo zliatiny tenkého kovu so zahrnutím nitinolu s otvormi špeciálne vyrobenými v nich. Inštalácia stentov počas koronárneho stentingu nám umožnila vytvoriť určitý druh kostry v zužujúcej sa oblasti a zachovať priepustnosť cievy po stentovaní srdca po dlhšiu dobu.

Obr.2 Koronárna angiografia ako štádium vyšetrenia pred stentovaním srdca

Technológia srdcového stentingu sa aktívne používa od začiatku deväťdesiatych rokov a akumulácia určitých skúseností v stentovaní koronárnych artérií významne znížila podiel pacientov vyžadujúcich chirurgický zákrok bypassu koronárnych artérií na 1%, čo viedlo k prudkému zvýšeniu miery prežitia týchto pacientov a možnosti stabilizácie ich stavu a výber optimálneho programu ďalšej liečby. Ďalší vývoj technológií na stentovanie srdca viedol k vzniku stentov s elúciou liečiv, čo umožňuje spomalenie rýchlosti aterosklerotických zmien v stene už stentovanej artérie. Použitie stentov na elúciu liekov v praxi umožnilo ďalej znížiť možnosť opätovného zúženia alebo restenózy artérií po koronárnom stentovaní na menej ako 10%. V súčasnosti sú výsledky stentingu koronárnych tepien a bypassu koronárnych artérií takmer porovnateľné. Existuje však rad klinických stavov, pri ktorých môže byť koronárne stentovanie neúčinné alebo nemožné: 1) malý priemer koronárnych artérií je menší ako 2 mm (čo zodpovedá najmenšej veľkosti stentu); 2) jednotlivé varianty anatomickej lézie; 3) vytváranie výrazných zmien v oblasti trakcie v oblasti predtým stentovanej artérie; 4) intolerancia klopidogrel bisulfátu (Plavix - Plavix) a iných disaggregantných liekov, ktoré sa musia užívať po dlhšom čase po stentovaní ciev srdca.

Rôzne možnosti aterektómie (odstránenie aterosklerotického plaku z lúmenu koronárnej artérie) boli pôvodne vyvinuté ako doplnok k perkutánnym koronárnym intervenciám. Patrí medzi ne aterektómia excimerového lasera, založená na fotoablácii (vypaľovaní a odparovaní) plaku, rotačnej aterektómii založenej na použití rýchlo sa otáčajúcej špeciálnej čepele s diamantovým povlakom, na mechanické odstránenie plaku a smerovej aterektómie na rezanie a odstraňovanie aterosklerózy. Predtým sa predpokladalo, že niektoré zariadenia znížia frekvenciu re-kontrakcií (restenózy), avšak akumulácia skúseností s ich používaním a klinickými štúdiami ukázala ich nízku účinnosť a teraz sa aterektómia používa v jednotlivých klinických prípadoch ako doplnok k štandardným endovaskulárnym intervenciám na koronárnych artériách.

Koronárne stentovanie (3D animácia)

Prečo sa vyvíja koronárna choroba srdca?

Ako už bolo spomenuté, tepny dodávajúce krv bohatú na kyslík do srdcového svalu alebo myokardu sa nazývajú koronárne artérie. Koronárna choroba srdca (CHD) je spôsobená ukladaním cholesterolu, vápnika, svalových buniek a buniek spojivového tkaniva do steny týchto tepien. Akumulácia týchto usadenín v koronárnej artérii vedie k zahusťovaniu steny a zúženiu vnútorného lúmenu cievy. Tento proces je systémový (vyskytuje sa vo všetkých artériách tela), je spojený s poruchami metabolických procesov a nazýva sa ateroskleróza. Takáto akumulácia nenastane súčasne, ale trvá 20 rokov. Keď zúženie koronárnych artérií dosiahne viac ako 50-70% ich pôvodného priemeru, v myokarde je potrebné zvýšiť spotrebu kyslíka počas cvičenia. Klinicky sa to prejavuje výskytom takéhoto príznaku ako bolesť na hrudníku. U približne 25% pacientov však tento príznak môže chýbať napriek ischémii potvrdenej inštrumentálnymi diagnostickými metódami (zníženie krvného zásobenia) myokardu alebo pacienti sa môžu sťažovať na epizódy dyspnoe počas cvičenia. Riziko infarktu myokardu u týchto kategórií pacientov je však takmer rovnaké. Keď stupeň zúženia koronárnych artérií dosiahne 90-99%, pacienti pociťujú takzvanú pokojovú angínu (nestabilnú angínu pectoris), keď je potrebná minimálna fyzická námaha na vyvolanie ataku bolesti za hrudnou kosťou. Nazýva sa nestabilný, pretože riziko infarktu myokardu u takýchto pacientov je extrémne vysoké. V prípadoch, keď dôjde k poškodeniu povrchu aterosklerotického plaku, sa v mieste tohto poškodenia vytvorí krvná zrazenina alebo trombus a koronárna artéria je úplne zablokovaná. Časť myokardu, ktorá sa nachádza mimo zóny tejto trombózy, nedostáva krv a kvôli nedostatku kyslíka a živín, ktoré prináša krv, zomierajú myokardiálne bunky, vyvíja sa nekróza (smrť) alebo infarkt myokardu.

Progres aterosklerotického procesu uľahčuje niekoľko faktorov, medzi ktorými je najčastejšie fajčenie. vysoký krvný tlak. vysoký cholesterol a diabetes. Riziko vzniku ischemickej choroby srdca sa zvyšuje s vekom (u mužov starších ako 45 rokov au žien starších ako 55 rokov) alebo u pacientov s rodinnou anamnézou ischemickej choroby srdca u príbuzných.

Obr. 3 Fázy tvorby aterosklerózy v lúmene koronárnych artérií

Ako sa diagnostikuje koronárna choroba srdca a koronárna choroba srdca?

Jednou z prvých metód diagnostiky koronárnych srdcových ochorení je elektrokardiografia v pokoji (elektrokardiogram, EKG), ktorá spočíva v zaznamenávaní elektrickej aktivity srdca a môže odhaliť zmeny charakteristické pre ischémiu alebo infarkt myokardu. Veľmi často je EKG u pacientov s ischemickou chorobou srdca normálne a zmeny sa objavujú len počas cvičenia. Preto na registráciu ischémie na EKG sa často kombinuje s funkčnými záťažovými testami (záťažové testy): záťažový test na bežiacom páse alebo elektrokardiografia v kombinácii s ergometriou bicykla (odmeraná záťaž pomocou rotopedu). Presnosť týchto metód pri detekcii CHD (citlivosti) dosahuje 60-70%.

Ak tieto diagnostické metódy neposkytujú potrebné informácie alebo sú neuskutočniteľné, kardiológovia často používajú výskumnú metódu spojenú s podávaním značeného rádiofarmaka (najčastejšie je to Cardiolite® alebo thallium) a samotná štúdia sa nazýva scintigrafia myokardu. Rádiofarmako má určitý vzťah k myokardu a môže sa tam akumulovať určitý čas. V čase akumulácie sa pacient umiestni do špeciálnej komory na odčítanie rádioaktivity a zaznamená sa rýchlosť a oblasť akumulácie liečiva v myokarde, po ktorej sa množstvo liečiva určí podľa oblasti myokardu so zníženým prívodom krvi. Niekedy je táto štúdia kombinovaná s funkčnými záťažovými testami, ktoré umožňujú najpresnejšie identifikovať postihnutú oblasť a určiť takzvanú „kauzálnu“ zúženú tepnu.

Stresová echokardiografia je kombináciou echokardiografie (ultrazvuk myokardu) so záťažovými tréningovými testami. V súčasnosti je jednou z najpresnejších možností diagnostiky koronárnych srdcových ochorení. Jej podstatou je, že v prípade zúženia koronárnej artérie počas cvičenia a zvýšenia srdcovej frekvencie sa časť myokardu so zníženým prísunom kyslíka a krvi znižuje v porovnaní s inými časťami myokardu alebo sa vôbec neznižuje. Rozdiely takejto kontrakcie sú dobre zaznamenané echokardiografiou. Citlivosť stresovej echokardiografie a scintigrafie myokardu so záťažovými testami dosahuje 80-85%. Existujú aj prípady, keď pacient nie je schopný tolerovať zvýšenie fyzickej aktivity, napríklad v prípade kritických obehových porúch dolných končatín, rizika neurologických komplikácií atď. sa používajú diagnostické možnosti využívajúce liek. Princípom takejto diagnózy je vyvolať zaťaženie myokardu zvýšením srdcovej frekvencie a je založený na intravenóznom podávaní liekov, ktoré simulujú takéto zaťaženie. V budúcnosti sa princíp evidencie ischemických zmien v myokarde nelíši od predtým vysloveného (echokardiografia alebo scintigrafia myokardu).

Koronárna angiografia a srdcovo znejúce angiografiou je štúdia, ktorá dokáže presne určiť štruktúru koronárnych artérií. V súčasnosti je to najpresnejší spôsob, ako zistiť zúženie koronárnych artérií. V priebehu tejto štúdie sa tenké plastové rúrky (katétre) privedú na koronárne artérie pod kontrolu rôntgenovým žiarením, cez ktoré sa injektuje kontrastná látka (kontrast), ktorá maľuje tepny zvnútra. Výsledný obraz je zaznamenaný röntgenovým prístrojom a zaznamenaný na videu. Koronárna angiografia umožňuje určiť miesto a stupeň zúženia koronárnych artérií a je to štúdia, ktorej výsledky určujú ďalšiu taktiku liečby, či je v konkrétnom prípade nevyhnutné koronárne stentovanie alebo či je pacientovi indikovaný chirurgický zákrok bypassu koronárnych tepien.

V súčasnosti sa aktívne používa nová technológia angiografického vyšetrenia koronárnych artérií - CT-koronárna angiografia alebo multispirálna počítačová tomografia s kontrastom koronárnych artérií. Počas CT vyšetrenia - koronárnej angiografie, nie je potrebné používať diagnostické katétre, kontrast sa injektuje intravenózne, po určitom časovom období sa objavuje v aorte a koronárnych artériách a CT skener zaznamenáva naplnenie ciev srdca. Táto metóda sa objavila v klinickej praxi pomerne nedávno a teraz existuje akumulácia skúseností s jej používaním. Je tiež dôležité poznamenať, že riziko závažných komplikácií počas koronárnej angiografie je minimálne (menej ako 1%).

Ako sa lieči koronárna choroba srdca?

Princíp liečby ochorenia koronárnych tepien je celkom jednoduchý, hlavné terapeutické opatrenia sú zamerané na zníženie spotreby kyslíka myokardom, aby sa kompenzoval nedostatok krvného zásobenia a tiež čiastočne expandovali koronárne artérie, čím sa zvyšuje prietok krvi. Na tento účel použite 3 hlavné triedy liekov - dusičnanov. betablokátorov a blokátorov kalciových kanálov.

• isosorbid (Isordil),
• izosorbidmononitrát (Imdur) a
• kožná omietka s nitropreparatami.

Príklady blokátorov kalciových kanálov:

• nifedipín (Procardia - Procardia, Adalat - Adalat),
• Verapamil (Calan - Calan, Verelan - Verelan, Izoptin a ďalší),
• diltiazem (Cardizem - Cardizem, Dilacor - Dilacor, Tiazac - Tiazac) a
• Amlodipín (Norvask - Norvasc).

Nedávno sa objavil nový liek štvrtej triedy, ranolazín (Ranex - Ranexa), ktorého účinnosť sa v súčasnosti skúma.

Väčšina pacientov po menovaní týchto liekov zaznamenáva zlepšenie a zníženie frekvencie mŕtvice. Avšak v prípadoch, kde príznaky ischémie pretrvávajú, liečba nie je dostatočne účinná alebo záchvaty pretrvávajú pri vykonávaní fyzickej námahy, existuje potreba vykonať koronárnu angiografiu, často sprevádzanú stentovaním koronárnych artérií, alebo končiac definíciou indikácií pre operáciu bypassu koronárnych tepien.

Pacienti s nestabilnou angínou majú zvyčajne výrazné zúženie koronárnych artérií a zodpovedajúce vysoké riziko vzniku infarktu myokardu. Títo pacienti, okrem farmakoterapie stenokardie, sú predpísané pre lieky na riedenie krvi, ako je napríklad heparín. Na tento účel sa bežne používajú formy heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, najmä enoxiparín (Lovenox), vyrábané vo forme injekčných striekačiek na intradermálne injekcie. Okrem toho sa týmto pacientom predpisujú disagreganty na báze aspirínu. ktoré zabraňujú agregácii (adhézii) doštičiek, ktoré sa podieľajú na tvorbe krvnej zrazeniny. Pacientom so sklonom k ​​trombóze sa predpisujú vysoko účinné disaggregantné prípravky na báze klopidogrelu. Napriek tomu, že pacientom s nestabilnou angínou sa zvyčajne predpisuje dostatočne účinná lieková terapia, stále existuje vysoké riziko vzniku akútneho koronárneho syndrómu a infarktu myokardu. Preukázalo sa, že títo pacienti podstúpili diagnostickú koronárnu angiografiu, stentovanie koronárnych artérií a prípadne bypass koronárnych artérií.

Perkutánne koronárne intervencie sú sprevádzané veľmi dobrými výsledkami, najmä ak sa balóniková angioplastika a stentovanie koronárnych artérií alebo aterektómia vykonávajú u špeciálne vybraných pacientov s lokalizovanou zúženou stenózou jednej alebo viacerých artérií. Indikácie pre intervenciu musí stanoviť skúsený endovaskulárny chirurg. Postup stentovania koronárnych artérií môže byť rozdelený do niekoľkých štádií. Najprv sa do oblasti zamýšľanej punkcie cievy vstrekne anestetikum. Arteria na stehne alebo ramene sa prepichne ihlou a do lúmenu sa vloží špeciálny ohybný kovový vodič. Podľa neho je v tepne inštalovaný špeciálny cievny port na realizáciu rôznych technických opatrení (manipulácií). Diagnostický katéter sa privedie cez vodič do otvorov koronárnych artérií pod rôntgenovou kontrolou a cievy sa kontrastujú, stanoví sa miesto najväčšieho zúženia. Potom sa do zúženého miesta zavedie veľmi tenké vedenie pre zúžené miesto a do stenózneho miesta sa zavedie katéter s už vloženým balónikom. Posledne uvedený je postupne opuchnutý, až kým sa neobjaví lumen, potrebný na zavedenie katétra s koronárnym stentom. Treba poznamenať, že všetky činnosti sa vykonávajú za jasnej vizuálnej a rádiografickej kontroly. Následne sa do zúženej zóny privedie katéter s koronárnym stentom (použijú sa dve možnosti - samonapínacie alebo expandujúce pomocou balónikového katétra) a otvorí sa v lúmene koronárnej artérie, pričom sa odstránia aterosklerotické plaky smerom von a úplne sa obnoví lumen. Niekedy to vyžaduje vytvorenie vysokého atmosférického tlaku v zásobníku (od 2 do 20 atmosfér). Potom sa katéter odstráni a stent zostane v koronárnej artérii.

Stentovanie koronárnych artérií samoexpandujúcim stentom (video)

Princíp umiestnenia zariadení na aterektómiu je takmer identický a len mierne sa odlišuje od zvoleného zariadenia.

Operácia koronárneho bypassu sa používa v prípadoch, keď je predpísaná konzervatívna liečba neúčinná a výkon stentingu koronárnych artérií je technicky neuskutočniteľný, kontraindikovaný alebo môže byť sprevádzaný neuspokojivými dlhodobými výsledkami liečby. Koronárny arteriálny bypass (CABG) je indikovaný u pacientov s léziami koronárnych artérií naraz na niekoľkých úrovniach alebo na miestach, kde stentovanie koronárnych artérií môže byť neúčinné alebo nepraktické. Niekedy sa operácia bypassu koronárnych artérií vykonáva s neúčinnosťou predtým uskutočnených endovaskulárnych koronárnych plastov. Ako ukázali skúsenosti s použitím CABG, táto operácia je sprevádzaná zvýšením času prežitia pacientov s léziami ľavej koronárnej artérie a ischemickej choroby srdca v kombinácii s nízkou pumpovacou funkciou srdca alebo ejekčnej frakcie. Mnohí výskumníci sa snažia oponovať týmto dvom možnostiam liečby, ale to nie je úplne pravda, pretože každý z nich má svoje vlastné indikácie a musia sa navzájom dopĺňať v prípade postupnej liečby.

Aké komplikácie sa vyskytujú po koronárnom stentovaní?

Účinnosť po endovaskulárnych koronárnych intervenciách s použitím balónovej angioplastiky, stentov alebo aterektómie dosahuje 95%. Vo veľmi malom percente prípadov nemusí byť stentovanie koronárnych artérií technicky uskutočniteľné. Tieto ťažkosti sú v podstate spojené s neschopnosťou viesť vodiaci alebo balónikový katéter pre oblasť stenózy koronárnej artérie. Najzávažnejšou komplikáciou môže byť trombóza a uzavretie dilatovanej (dilatovanej) artérie v priebehu niekoľkých prvých hodín po zákroku. Akútne uzavretie alebo oklúzia sa často vyskytuje po izolovanej balónovej angioplastike (do 5%) a je príčinou najzávažnejších komplikácií. Oklúzia koronárnej artérie po balónovej angioplastike je kombináciou niekoľkých faktorov: trhanie vnútornej výstelky tepny (disekcia intimy), tvorba krvných zrazenín a výrazný spazmus koronárnej artérie počas balónikového katétra.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám počas alebo po koronárnych zákrokoch, pacienti sú pripravení v predvečer zákroku, predpisujú im účinné dezintegračné a antikoagulačné lieky, monitorujú stav koagulačného a antikoagulačného systému pomocou koagulogramu a určujú agregáciu krvných doštičiek. Táto liečba pomáha predchádzať tvorbe krvných zrazenín v lúmene cievy a riedi krv. Odstránenie cievneho spazmu sa dosiahne podaním kombinácie nitropreparácií a blokátorov kalciových kanálov. Sú skupiny pacientov, u ktorých existuje vysoké riziko vzniku podobného stavu:

• ženy, ktoré
• pacientov s nestabilnou angínou a
• pacientov s infarktom myokardu.

Výskyt akútne poškodených koronárnych artérií a trombózy sa významne znížil po začiatku používania koronárnych stentov, čo v skutočnosti riešilo problém lokálneho intimálneho kmeňa, tvorby trombov a výrazného spazmu artérie. Okrem toho sa objavila nová generácia aspirínov, takzvaných protidoštičkových činidiel novej generácie, ktoré úplne blokujú tendenciu tvorby trombocytov. Príkladmi takýchto liekov sú abtsiksimab (Reopro - Reopro) a eptifibatid (Integrilin - Integrilin).

Avšak v prípadoch, keď v dôsledku zavedenia aj týchto silných liekov dôjde k poškodeniu koronárnych tepien počas stentingu, môže byť potrebná núdzová chirurgia bypassu koronárnych artérií. Ak skôr, než sa objavia koronárne stenty a silné disaggregantné liečivá, potreba núdzového CABG sa vyskytla v 5% prípadov, potom v súčasnosti je frekvencia núdzového bypassu koronárnych tepien po koronárnom stentovaní menšia ako 1-2%. Celkové riziko úmrtia po endovaskulárnej liečbe ischemickej choroby srdca je významne nižšie ako 1%, vo väčšine prípadov závisí výskyt nežiaducich účinkov od počtu a stupňa ochorenia koronárnych artérií, kontraktility myokardu alebo ejekčnej frakcie (EF), veku a celkového stavu pacienta v čase zákroku.

Obr.4 Antiagreganty nová generácia - jeden z aspektov úspešného stentingu koronárnych tepien

Ako je rehabilitačné obdobie po stentovaní koronárnych tepien?

Intervencia na koronárnych artériách, na druhej strane, ako každé iné angiografické vyšetrenie, sa vykonáva v špeciálne vybavenej operačnej sále, v ktorej je umiestnený prístroj na koronárnu angiografiu a veľký počítač na spracovanie prijatých údajov a riadenie prístroja. Táto operačná sála sa tiež nazýva röntgenová chirurgická miestnosť alebo srdcovo znejúce laboratórium. V predvečer štúdie sa pacientom injekčne podávajú sedatíva, ako je diazepam (Valium), midazolam (Versed), morfín, promedol alebo seduxen, čo umožňuje zmierniť úzkosť a nepohodlie počas koronárneho stentingu. Počas punkcie tepny sa v mieste vpichu v slabinách alebo v ramene môže objaviť mierne nepohodlie. Keď sa nafúkne balónikový katéter, pacient môže pociťovať krátkodobú epizódu bolesti na hrudníku alebo nepohodlia, pretože prietok krvi do koronárnej artérie je počas obdobia inflácie balónom blokovaný. Trvanie zákroku stentingu koronárnych artérií je od 30 minút do 2 hodín a závisí od zamýšľaného liečebného programu, v priemere 60 minút. Po dokončení stentovania koronárnych ciev sa pacient prenesie na oddelenie na dynamické pozorovanie. Vo väčšine prípadov sa katétre vyberú z artérie bezprostredne po endovaskulárnej operácii a otvor v artérii sa zošíva špeciálnym uzáverom. Pacienti po prechode na oddelenie sú predpísaní na odpočinok počas 12 hodín a všeobecné obdobia dynamického pozorovania sú zvyčajne maximálne 24 hodín. Po vypustení niekoľko dní sa pacientom neodporúča zdvíhať závažia a po dobu 1-2 týždňov je dôležité obmedziť intenzitu fyzickej aktivity. To je nevyhnutné pre dobré hojenie miesta vpichu a prevenciu takýchto častých komplikácií ako aneuryzma po punkcii artérie. Po 2-3 dňoch sa pacienti môžu vrátiť k normálnemu spôsobu života, známej práci a sexuálnej aktivite.

Po každom endovaskulárnom zákroku sa pacientom zvyčajne predpisuje aspirín v dávke najmenej 100 mg denne, čo je nevyhnutné na prevenciu trombózy. Pretože pri stentovaní koronárnych artérií je v arteriálnom lúmene inštalovaný cudzí útvar (stent), ktorý je schopný vyvolať tvorbu trombu, okrem liečby aspirínom je predpísaný silný degragant, klopidogrel (Plavix). Je predpísaný najmenej 2-3 mesiace, niekedy aj viac, pretože v tomto období sa stent kovu neustále dotýka prietoku krvi. Následne je stent stentu postupne zakrytý vnútornou výstelkou cievy (intima) a nie je nebezpečný z hľadiska tvorby trombu. V súčasnosti sa však v dôsledku aktívneho použitia a implantácie stentov, ktoré uvoľňujú liečivo, čas potrebný na vytvorenie takého „ochranného filmu“ na povrchu steny stentu zvýšil a na jeho konečný rast potrebuje aspoň 1 rok. Preto sa podmienky užívania aspirínu a plavixu môžu zvýšiť o viac ako 1 rok.

Niekoľko týždňov po stentovaní koronárnych artérií sa vykonávajú opakované cvičenia s fyzickou aktivitou, ktoré umožňujú vyhodnotiť účinnosť liečby a poukázať na možnosť začať rehabilitačný program. To zvyčajne zahŕňa 12 týždenný kurz konzistentné cvičenie trvajúce od 1 do 3 hodín týždenne. Program obnovy sa zvyčajne vyvíja za aktívnej účasti kardiológa alebo rehabilitátora a odporúča sa pobyt v kardiologických sanatóriách. Dôležitým bodom rehabilitačného programu je odmietnutie zlých návykov a boj s fyzickou nečinnosťou. Nasledujú kľúčové zmeny životného štýlu, ktoré zlepšia kvalitu života po stonkovaní koronárnych tepien a zvýšia dlhovekosť:

Aké sú dlhodobé výsledky po srdcovom stentovaní?

Dlhodobé výsledky koronárneho stentingu do značnej miery závisia od techniky použitej počas procedúry. Napríklad približne 30-50% koronárnej angioplastiky uskutočnenej bez stentovania po 6 mesiacoch končí tvorbou opätovného zúženia. Po uplynutí tohto obdobia pacienti buď znovu liečia príznaky anginy pectoris alebo nemajú žiadne sťažnosti a pri následnom vyšetrení sa zistí restenóza koronárnych artérií 4-6 mesiacov po počiatočnej operácii stentovania. Pravdepodobnosť detekcie restenózy sa zvyšuje pri súbežnom diabete. Široké používanie stentov na obnovu lúmenu koronárnych artérií znížilo výskyt restonózy o viac ako 50%. A objavenie sa stentov s elúciou liečivami znížilo frekvenciu rekurentných stenóz na menej ako 10%.

Restenóza je jedným z hlavných problémov akéhokoľvek variantu chirurgickej a endovaskulárnej liečby vaskulárnej patológie, najmä stentingu koronárnych artérií, avšak ak je zistené zúženie nekritické a pacient nemá žiadne symptómy angíny, tento stav môže byť liečený medikáciou. Niektorí pacienti môžu mať opakované zákroky, aby sa obnovil prietok krvi do tepien srdca. Opakované postupy endovaskulárnej plastiky koronárnych artérií sú charakterizované rovnakými okamžitými a vzdialenými výsledkami ako primárne stentovanie, ale v niektorých prípadoch, častejšie kvôli anatómii lézie, je frekvencia restenózy pomerne vysoká. V takýchto prípadoch sú pacienti ako možnosť pre postupnú liečbu vyzvaní, aby vykonali ďalšiu fázu bypassu koronárnej artérie. Pacienti majú tiež právo okamžite si vybrať otvorený chirurgický zákrok pri zachovaní neistoty pri opätovnom stentovaní koronárnych artérií. Stále sa však objavujú nové možnosti modernej liečby zamerané na zvýšenie priechodnosti po stentovaní koronárnych ciev. Napríklad nedávno sa na tento účel aktívne používa technika intrakoronárnej radiačnej expozície, ktorá sa nazýva brachyterapia. Ako ukazujú štatistické štúdie, pravdepodobnosť restenózy pri zachovaní priechodnosti tepien po dobu 6 - 9 mesiacov je minimálna a pravdepodobnosť, že koronárne tepny zostanú priechodné niekoľko rokov, sa zvyšuje. Toto tvrdenie je dokázané skutočnosťou, že pri zachovaní priechodnosti počas roka je vzdialená restenóza považovaná za kazuistiku a nástup príznakov angíny pectoris je často spojený so zapojením inej koronárnej artérie do patologického procesu.

O stonzovaní koronárnych tepien vo formáte prezentácie videa

Zaregistrujte sa a získajte aktualizácie

Zdieľajte s priateľmi

Komplikácie po stentovaní koronárnych artérií

NEBEZPEČENSTVO KOMPLIKÁCIÍ S STENTÁLNYMI OPERÁCIAMI

Cievne ochorenia - LIEČBA V PRÍPADE HRANÍC - TreatmentAbroad.ru - 2007

Proces inštalácie stentu sa monitoruje pomocou röntgenového monitora. Na zaistenie fixácie stentu na cievnej stene sa balónik niekoľkokrát nafúkne.

Obvykle sa operácia stentu uskutočňuje v lokálnej anestézii, hoci sa môže uskutočniť v celkovej anestézii. Stent je umiestnený cez femorálnu tepnu. Za týmto účelom sa v oblasti slabín urobí malý rez a nájde sa tepna. Potom sa pod kontrolou rôntgenového žiarenia vloží do artérie stent pripojený ku koncu špeciálneho balónikového katétra a zavedie sa do miesta zúženia. Potom sa balónik nafúkne, rozšíri lumen tepny a stent sa vtlačí do jeho steny.

Možné komplikácie stentingu

Najčastejšie sa jedná o tvorbu krvnej zrazeniny v oblasti stentingu. Preto sú všetci pacienti po operácii stentu predpísané lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín.

Menej časté sú iné komplikácie, ako je krvácanie, ktoré vedie k tvorbe hematómu v oblasti slabín. Je to hlavne kvôli užívaniu liekov, ktoré znižujú zrážanie krvi počas stentovania. Niekedy môže nastať infekcia v mieste katétra. Existuje tiež komplikácia, ako je alergická reakcia na rádiopaknú látku (t.j. látka používaná na rontgenovú kontrolu počas chirurgického zákroku).

Komplikácie po stentovaní ciev srdca a koronárnych artérií

Operácie umiestnenia stentu sú v mnohých prípadoch považované za najvýhodnejší spôsob intervenčnej chirurgickej liečby patologickej vazokonstrikcie. Táto metóda vám umožní efektívne sa vysporiadať s ischemickou chorobou srdca a jej následkami, bez toho, aby ste sa uchýlili k operácii bypassu koronárnych tepien. Ale pri výbere stentu sú komplikácie stále možné.

Aké komplikácie môžu nastať po stentovaní koronárnych artérií a srdcových ciev

Komplikácie po stentovaní sa môžu vyskytnúť okamžite po operácii, ako aj v dlhodobom horizonte. Ihneď po implantácii endoprotézy sa môžu vyvinúť alergické reakcie na lieky používané počas intervencie alebo počas niekoľkých nasledujúcich dní. Niektoré stenty majú špeciálne povlaky, ktoré obsahujú látky, ktoré sú navrhnuté tak, aby zabránili opätovnému zúženiu nádoby. U pacientov s alergiou je možná reakcia na ich uvoľnenie do krvi.

Pri uskutočňovaní stentovania ciev v srdci môžu byť komplikácie opätovné zúženie lúmenu ciev a tvorba krvných zrazenín. Toto sú najčastejšie komplikácie, ktoré teraz riešia zdravotnícki pracovníci na boj proti nim a na ich prevenciu. Takéto komplikácie po stentovaní nie sú vylúčené, ako je výskyt perforácie cievnych stien, rozvoj krvácania a tvorba hematómov v mieste zavedenia katétra alebo iných častí dráhy balónika stentom.

Ako sa vyhnúť komplikáciám po stentovaní srdcových ciev a koronárnych artérií

Najčastejším výskytom komplikácií po stentovaní koronárnych artérií sú pacienti s rôznymi závažnými chronickými ochoreniami - patológiami obličiek, diabetes mellitus, rôznymi poruchami krvnej jamky a koagulačnými funkciami. Starší vek, neuspokojivý celkový stav pacienta v čase operácie možno pripísať aj faktorom, ktoré zvyšujú riziko.

Aby sa zabránilo vzniku koronárneho stentu komplikácií spojených s vyššie uvedenými dôvodmi, v prípravnom štádiu operácie sa uskutoční dôkladné preskúmanie kandidáta na angioplastiku. To zahŕňa nielen zhodnotenie stavu ciev, ale aj komplexné vyšetrenie so starostlivou pozornosťou na všetky sťažnosti pacienta, pričom sa zohľadňujú všetky lieky, ktoré užívajú, a ich možné reakcie s liekmi podávanými počas operácie a po nej.

Ako identifikovať komplikácie po stentovaní ciev v počiatočnom štádiu a čo robiť, keď sa objavia

Výskyt komplikácií po stentovaní koronárnych artérií môže naznačovať zhoršenie celkového stavu pacienta alebo dlhodobú absenciu akéhokoľvek účinku po intervencii. Pri zlej znášanlivosti liekov sa objavujú príznaky intoxikácie - nevoľnosť, vracanie, slabosť, horúčka - to všetko v závislosti od intenzity reakcie. Tento stav sa dá napraviť zmenou taktiky liečby pacientov, predpísaním iných dávok alebo nahradením existujúcich liekov.

Pri rozvoji trombózy, restenóze s re-zužovaním cievy v mieste stentu alebo v iných častiach artérií môže byť potrebný opakovaný chirurgický zákrok. Naliehavosť operácie bude závisieť od aktuálneho stavu pacienta.

Každý pacient trpiaci koronárnymi chorobami srdca, ktorý zažíva mŕtvice, by mal podstúpiť pravidelné lekárske vyšetrenie. Po operácii, angioplastika so stenting choroby, čo vedie k komplikáciám, nezmizne, a potrebuje ďalšie pozorovanie a liečbu.