NÚDZOVÁ POMOC. PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLISM

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je akútne blokovanie hlavného kmeňa alebo vetiev pľúcnej artérie embóliou (trombusom) alebo inými objektmi (tukové kvapky, častice kostnej drene, nádorové bunky, vzduch, fragmenty katétra), čo vedie k prudkému poklesu prietoku pľúc v krvi.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie, príčiny, symptómy, prvá pohotovostná lekárska pomoc pri pľúcnej embólii.

Bolo zistené, že zdrojom venóznej embólie v 85% prípadov je systém hornej dutej žily a žily dolných končatín a malej panvy, oveľa menej často pravé srdce a žily horných končatín. V 80 - 90% prípadov u pacientov odhaľujú faktory predisponujúce k pľúcnej embólii, dedičné a získané. Dedičné predispozičné faktory sú spojené s mutáciou určitého chromozómového lokusu. Vrodená predispozícia môže byť podozrivá, ak sa nevysvetliteľná trombóza vyskytne pred dosiahnutím veku 40 rokov, ak je podobná situácia u blízkych príbuzných.

Pľúcna embólia, získané predispozičné faktory:

1. Choroby kardiovaskulárneho systému: kongestívne zlyhanie srdca, fibrilácia predsiení, srdcové ochorenia chlopní, reumatizmus (aktívna fáza), infekčná endokarditída, hypertenzia, kardiomyopatia. Vo všetkých prípadoch dochádza k pľúcnej embólii, keď patologický proces ovplyvňuje pravé srdce.
2. Nútená nehybnosť najmenej 12 týždňov so zlomeninami kostí, ochrnutými končatinami.
3. Dlhý odpočinok, napríklad v prípade infarktu myokardu, mŕtvice.
4. Malígne neoplazmy. Najčastejšie dochádza k pľúcnej embólii pri rakovine pankreasu, pľúc a žalúdka.
5. Chirurgické zákroky na brušných orgánoch a malej panve, dolných končatinách. Pooperačné obdobie je obzvlášť zákerné svojimi tromboembolickými komplikáciami v dôsledku použitia permanentného katétra v centrálnej žile.
6. Prijatie niektorých liekov: perorálne kontraceptíva, diuretiká vo vysokých dávkach, hormonálna substitučná liečba. Nekontrolované používanie diuretík a laxatív spôsobuje dehydratáciu, krvné zrazeniny a významne zvyšuje riziko tvorby trombov.

7. Tehotenstvo, operatívne podávanie.
8. Sepse.
9. Trombofilné stavy sú patologické stavy spojené s tendenciou tela tvoriť krvné zrazeniny v cievach, ktoré sú spôsobené poruchami mechanizmov systému zrážania krvi. Existujú vrodené a získané trombofilné stavy.
10. Antifosfolipidový syndróm je komplex symptómov, charakterizovaný výskytom špecifických protilátok proti fosfolipidom v tele, ktoré sú integrálnou súčasťou bunkových membrán, vlastných krvných doštičiek, endotelových buniek a nervového tkaniva. Kaskáda autoimunitných reakcií má za následok deštrukciu týchto buniek a uvoľňovanie biologicky aktívnych činidiel, ktoré sú potom základom patologickej trombózy rôznej lokalizácie.
11. Cukrovka.
12. Systémové ochorenia spojivového tkaniva: systémová vaskulitída, systémový lupus erythematosus a ďalšie.

Symptómy pľúcneho tromboembolizmu.

Akútna dyspnoe, rýchly srdcový tep, pokles krvného tlaku, bolesť na hrudníku u ľudí s rizikovými faktormi tromboembolizmu a prejavy trombózy dolných končatín spôsobujú podozrenie na PELT. Hlavným znakom pľúcnej embólie je dýchavičnosť. Vyznačuje sa náhlym nástupom a rôznym stupňom závažnosti: od nedostatku vzduchu až po výrazné zadusenie modrou kožou. Vo väčšine prípadov ide o „tichú“ dýchavičnosť bez hlučného dýchania. Pacienti dávajú prednosť tomu, aby boli v horizontálnej polohe a nehľadali si pohodlnú polohu.

Bolesť na hrudníku - druhý najčastejší príznak pľúcnej embólie. Trvanie záchvatu bolesti môže byť od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. V prípade embólie malých vetiev pľúcnej artérie môže byť syndróm bolesti neprítomný alebo nemôže byť exprimovaný. Intenzita syndrómu bolesti však nie vždy závisí od kalibrácie okludovanej cievy. Trombóza malej cievy môže niekedy spôsobiť syndróm bolesti podobný infarktu. Ak je pleura zapojená do patologického procesu, vyskytne sa pleurálna bolesť: prešívanie, spojené s dýchaním, kašeľ, pohyby tela.

Často sa vyskytuje abdominálny syndróm, ktorý je spôsobený na jednej strane srdcovým zlyhaním pravej komory a na druhej strane reflexným podráždením peritoneu so zapojením nervového nervu. Abdominálny syndróm sa prejavuje difúznou alebo jasne definovanou bolesťou v pečeni (v pravej hypochondriu), nauzeou, vracaním, belchingom, abdominálnou distenziou.

Kašeľ sa objavuje 2 - 3 dni po nástupe pľúcnej embólie. Je to znak infarktovej pneumónie. U 25-30% pacientov s týmto je výtok krvavého spúta. Je tiež dôležité zvýšiť telesnú teplotu. Zvyčajne rastie od prvých hodín ochorenia a dosahuje subfebrilné čísla (až 38 stupňov). Pri vyšetrení je pacient zasiahnutý modrosťou kože.

Namodralá koža má najčastejšie popolavý odtieň, ale pri masívnom PEHE sa na tvári, krku, hornej polovici tela objaví efekt „surového železa“. Okrem toho je pľúcny tromboembolizmus vždy sprevádzaný srdcovými abnormalitami. Okrem zvýšenej srdcovej frekvencie sú príznaky zlyhania pravého srdca: opuch a pulzácia krčných žíl, ťažkosť a bolesť v pravej hypochondriu, pulzácia v epigastrickej oblasti.

V predchádzajúcej trombóze dolných končatín sa objavuje trombóza, najprv sa objavuje bolesť v oblasti chodidla a dolnej časti nohy, zvyšuje sa pohybom v členkovom kĺbe a chôdzi, bolesť v lýtkových svaloch počas dorzálnej flexie chodidla. Bolesť je pri prehmataní dolnej časti nohy pozdĺž postihnutej žily, viditeľnom opuchu alebo asymetrii obvodu dolnej časti nohy (viac ako 1 cm) alebo stehien (viac ako 1,5 cm) vo vzdialenosti 15 cm nad patellou.

Prvá pohotovostná lekárska pomoc pre pľúcny tromboembolizmus.

Je potrebné zavolať sanitku. Je potrebné pomôcť pacientovi posadiť sa alebo ho položiť, uvoľniť pevné oblečenie, odstrániť protézy, poskytnúť čerstvý vzduch. Ak je to možné, pacient by mal byť upokojený, nie jesť a piť, nechať ho na pokoji. V prípade syndrómu silnej bolesti sú ukázané narkotické analgetiká, ktoré tiež ďalej znižujú dýchavičnosť.

Optimálnym liekom je 1% roztok hydrochloridu morfínu. 1 ml sa má zriediť na 20 ml izotonickým roztokom chloridu sodného. Pri tomto zriedení obsahuje 1 ml výsledného roztoku 0,5 mg účinnej zložky. Zadajte liek na 2-5 mg s intervalom 5-15 minút. Ak sa syndróm intenzívnej bolesti kombinuje s výrazným psycho-emocionálnym vzrušením pacienta, možno použiť neuroleptanalgéziu - 1 - 2 ml 0,005% roztoku fentanylu sa podáva v kombinácii s 2 ml 0,25% roztoku droperidolu.

Kontraindikáciou neuroleptickej algény je zníženie krvného tlaku. Ak syndróm bolesti nie je výrazný a bolesť spojená s dýchaním, kašeľ, zmeny polohy tela, čo je znakom infarktovej pneumónie, je lepšie používať narkotické lieky: 2 ml 50% roztoku metamizolu sodného alebo 1 ml (30 mg) Ketorolacu.

Ak máte podozrenie na pľúcnu embóliu, antikoagulačná liečba by sa mala začať čo najskôr, pretože na tom priamo závisí život pacienta. V prednemocničnej fáze sa intravenózne podáva 10 000 - 15 000 IU heparínu intravenózne. Kontraindikácie pri menovaní antikoagulačnej liečby pľúcnej embólie sú aktívne krvácanie, riziko život ohrozujúceho krvácania, prítomnosť komplikácií antikoagulačnej liečby, plánovaná intenzívna chemoterapia. S poklesom krvného tlaku sa indikuje kvapkaná infúzia reopolyglucínu (400,0 ml intravenózne pomaly).

V prípade šoku sa pod kontrolou krvného tlaku každú minútu vyžadujú tlakové amíny (1 ml 0,2% roztoku bitartrátu norepinefrínu). Pri ťažkom srdcovom zlyhaní pravej komory sa intravenózny dopamín podáva v dávke 100 - 250 mg / kg telesnej hmotnosti / min. Pri ťažkom akútnom respiračnom zlyhaní je potrebná kyslíková terapia, bronchodilatátory.

5 ml 2,4% roztoku aminofylínu intravenózne pomaly, opatrne predpísané s krvným tlakom pod 100 mm Hg. Art. Antiarytmiká podávané podľa indikácií. V prípade zástavy srdca a dýchania sa má okamžite začať resuscitácia.

Podľa materiálov knihy "Rýchla pomoc v núdzových situáciách."
Kashin S.P.

Núdzová starostlivosť o pľúcnu embóliu

Žiaľ, medicínske štatistiky potvrdzujú, že v posledných rokoch sa výskyt pľúcneho tromboembolizmu zvýšil, v skutočnosti sa táto patológia nevzťahuje na izolované ochorenia, resp. Nemá samostatné znaky, štádiá a výsledky vývoja, často sa PEPA vyskytuje v dôsledku komplikácií iných chorôb, spojené s tvorbou krvných zrazenín. Tromboembolizmus je mimoriadne nebezpečný stav, ktorý často vedie k smrti pacientov, väčšina ľudí s blokovanou artériou v pľúcach zomiera v priebehu niekoľkých hodín, čo je dôvod, prečo je prvá pomoc taká dôležitá, pretože počet pokračuje len minútu. Ak bola zistená pľúcna embólia, mala by byť poskytnutá okamžitá starostlivosť, v stávke je ľudský život.

Koncepcia pľúcnej embólie

Aká je teda patológia pľúcneho tromboembolizmu? Jedným z dvoch slov, ktoré tvoria termín „embólia“, je zablokovanie tepny, v tomto prípade sú pľúcne artérie blokované trombom. Odborníci považujú túto patológiu za komplikáciu niektorých typov somatických ochorení, ako aj zhoršovanie stavu pacientov po operácii alebo komplikácií po pôrode.

Tromboembolizmus sa umiestňuje na treťom mieste z hľadiska frekvencie úmrtí, patologický stav sa vyvíja veľmi rýchlo a ťažko sa lieči. Pri chýbajúcej správnej diagnóze v prvých niekoľkých hodinách po pľúcnej embólii je miera úmrtnosti až 50%, pri poskytovaní pohotovostnej starostlivosti a vymenovaní vhodnej liečby bolo zaznamenaných iba 10% úmrtí.

Príčiny pľúcnej embólie

Odborníci najčastejšie identifikujú tri hlavné príčiny pľúcnej embólie:

• komplikácie komplexnej patológie;
• následkom prenesenej operácie;
• posttraumatický stav.

Ako je uvedené vyššie, táto patológia je spojená s tvorbou krvných zrazenín rôznych veľkostí a ich akumuláciou v krvných cievach. Postupom času sa krvná zrazenina môže odtrhnúť do pľúcnej tepny a zastaviť prívod krvi do upchatej oblasti.

Medzi najčastejšie ochorenia, ktoré ohrozujú takúto komplikáciu, patrí trombóza hlbokých žíl dolných končatín. V modernom svete toto ochorenie čoraz viac nadobúda hybnú silu, v mnohých ohľadoch trombóza vyvoláva životný štýl človeka: nedostatok fyzickej aktivity, nezdravá strava, nadváha.

Podľa štatistík, u pacientov s trombózou femorálnych žíl, pri absencii riadnej liečby, sa tromboembolizmus vyvíja v 50%.

Existuje niekoľko vnútorných a vonkajších faktorov, ktoré priamo ovplyvňujú vývoj pľúcnej embólie:

• vek po 50-55 rokoch;
• sedavý spôsob života;
• operácie;
• onkológia;
• rozvoj srdcového zlyhania;
• kŕčové žily;
• ťažký pôrod;
• trauma;
• nekontrolovaná hormonálna antikoncepcia;
• obezita;
• rôzne autoimunitné ochorenia;
• dedičné patologické stavy;
• fajčenie;
• nekontrolované diuretiká.

Ak budeme podrobne hovoriť o chirurgickom zákroku, potom sa u pacientov, ktorí podstúpili, môže často vyvinúť pľúcna embólia:

• umiestnenie katétra;
• chirurgia srdca;
• protézy žily;
• stentu;
• bypass.

Symptómy tromboembolizmu

V závislosti od toho, čo ochorenie spôsobilo pľúcnu embóliu, závisia aj znaky vývoja patológie. Hlavné symptómy u špecialistov na pľúcnu embóliu zvyčajne zahŕňajú:

• prudký pokles krvného tlaku;
• silná dýchavičnosť;
• na pozadí dyspnoe vyvinúť tachykardiu;
• arytmie;
• modrá koža, cyanóza sa vyskytuje v dôsledku nedostatočného prívodu kyslíka;
• lokalizácia bolesti v hrudníku;
• poruchy v zažívacom trakte;
• "Napätý žalúdok";
• ostrý opuch krčných žíl;
• prerušenia práce srdca.

Aby sa zabezpečila pohotovostná starostlivosť o pľúcny tromboembolizmus, je potrebné starostlivo pochopiť špecifické príznaky patológie, ktoré nie sú potrebné. Tieto príznaky pľúcnej embólie zahŕňajú nasledujúce príznaky, ale nemusia sa objaviť vôbec:

• vykašliavanie krvi;
• horúčkovitý stav;
• hromadenie tekutiny v hrudníku;
• mdloby;
• vracanie;
• menej časté komatózne stavy.

Pri opakovanom blokovaní pľúcnych artérií sa patológia stáva chronickou, v tomto štádiu pľúcnej embólie sú príznaky charakterizované:

• neustály nedostatok vzduchu, silná dýchavičnosť;
• kožná cyanóza;
• obsedantný kašeľ;
• pocity bolesti hrudnej kosti.

Formuláre TELA

Teraz v medicíne existujú tri formy pľúcneho tromboembolizmu, resp. Typy pľúcnej embólie sa líšia podľa typu:

1. Masívna forma. V tomto prípade dochádza k prudkému poklesu krvného tlaku, často pod 90 mm Hg, ťažká dýchavičnosť, mdloby. Vo väčšine prípadov sa srdcové zlyhanie vyvíja v krátkom čase, žily v krku sú opuchnuté. Keď je táto forma zaznamenaná až do 60% úmrtí.
2. Submassive formulár. V dôsledku prekrytia cievy dochádza k poškodeniu myokardu, srdce začne pracovať prerušovane.
3. Najťažšie diagnostikovaná forma je nemastná. U pacientov s týmto tromboembolizmom nezmizne dýchavičnosť ani v pokoji. Pri počúvaní srdca sú v pľúcach hluky.

Komplikácie PE

Oneskorená diagnostika a nie včas poskytovaná prvá pomoc ohrozujú rozvoj komplikácií tejto patológie, ktorých závažnosť určuje ďalší rozvoj tromboembolizmu a očakávanú dĺžku života pacienta. Najzávažnejšou komplikáciou je pľúcny infarkt, ochorenie sa vyvíja v priebehu prvých dvoch dní od okamihu zablokovania pľúcnej cievy.

TELA môže tiež spôsobiť rad ďalších patológií, ako napríklad:

• zápal pľúc;
• absces pľúc;
• zápal pohrudnice;
• pnevmotoreks;
• rozvoj zlyhania obličiek a srdca.

Preto je mimoriadne dôležitá pohotovostná starostlivosť o pľúcny tromboembolizmus, pretože človek často žije niekoľko hodín a ďalší priebeh ochorenia závisí od núdzových opatrení.

Prvé kroky tromboembolizmu

Prvá vec, ktorú je potrebné urobiť v prípade podozrenia na tromboembóliu, je zavolať sanitku a predtým, ako lekársky tím príde, musí byť pacient umiestnený na pevný, rovný povrch. Pacient by mal byť zaistený kompletný odpočinok, blízki ľudia by mali sledovať stav pacienta s pľúcnou embólií.

Na začiatok, zdravotnícki pracovníci vykonávajú resuscitačné akcie, ktoré pozostávajú z mechanickej ventilácie a kyslíkovej terapie, zvyčajne pred hospitalizáciou sa pacientovi s pľúcnou embóliu podáva intravenózne nefrakcionovaný heparín v dávke 10 000 jednotiek, tomuto lieku sa podáva 20 ml reopolyglucínu.

Prvá pomoc je tiež na podávanie nasledujúcich liekov:

• 2,4% roztok Euphyllinum - 10 ml;
• 2% roztok bez peny - 1 ml;
• 0,02% roztok Platyfilínu - 1 ml.

Pri prvej injekcii Eufillinu sa musí pacient opýtať, či trpí epilepsiou, tachykardiou, arteriálnou hypotenziou a či má príznaky infarktu myokardu.

V prvej hodine je pacient anestetizovaný Promedolom, je tiež povolený Analgin. V prípade ťažkej tachykardie sa urýchlene vykoná vhodná liečba av prípade apnoe sa vykoná resuscitácia.

Pri silnej bolesti sú znázornené injekcie narkotického 1% roztoku morfínu v objeme 1 ml. Pred intravenóznym podaním lieku je však potrebné objasniť, či má pacient konvulzívny syndróm.

Po stabilizácii stavu pacienta sa ambulancia rýchlo prenesie na kardiochirurgiu, kde v nemocnici je pacientovi predpísaná vhodná liečba.

Terapia TELA

Cieľom hospitalizácie a liečby je normalizácia stavu pľúcneho obehu. Pacient sa často podrobuje operácii na odstránenie krvnej zrazeniny z tepny.

V prípade kontraindikácií na chirurgický zákrok je pacientovi predpísaná konzervatívna liečba, ktorá zvyčajne spočíva v podávaní liekov fibrinolytického pôsobenia, účinok liekovej terapie je zrejmý po niekoľkých hodinách od začiatku liečby.

Aby sa zabránilo ďalšej trombóze, pacientovi sa podajú injekcie heparínu, ktoré pôsobia ako antikoagulačné činidlo, majú protizápalový a analgetický účinok a kyslíková terapia sa prejavuje aj u všetkých pacientov s pľúcnou embólií.

Pacienti predpisovali nepriame antikoagulanciá, ktoré sa používajú niekoľko mesiacov.

Je dôležité si uvedomiť, že v prípade pľúcnej embólie je neodkladná starostlivosť nevyhnutným aspektom pre úspešný výsledok patológie. Aby sa zabránilo ďalšiemu zrážaniu krvi, pacientom sa odporúča dodržiavať preventívne opatrenia.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje skupina ľudí, ktorí musia vykonávať preventívne opatrenia bez neúspechu:

• vek po 45 rokoch;
• anamnéza mŕtvice alebo mŕtvice;
• nadváha, najmä obezita;
• predchádzajúce operácie, najmä na panvových orgánoch, dolných končatinách a pľúcach;
• hlboká žilová trombóza.

Prevencia by mala zahŕňať aj:

• pravidelne robiť ultrazvuk žíl dolných končatín;
• bandážovanie žily s elastickým obväzom (to platí najmä pri príprave na operáciu);
• pravidelné injekcie heparínu na prevenciu trombózy.

Preventívne opatrenia nie je možné liečiť povrchovo, najmä ak pacient už mal tromboembolizmus. Napokon, pľúcna embólia je mimoriadne nebezpečná choroba, ktorá často vedie k smrti alebo invalidite pacienta. Pri prvých príznakoch patológie je potrebné čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc, v prípade zrejmých príznakov alebo prudkého zhoršenia stavu by mala byť ambulancia vyzvaná, aby prijala naliehavé opatrenia pred hospitalizáciou s touto chorobou. Ak pacient trpel PATE, potom by ste nemali prehliadať zdravotný stav, striktné dodržiavanie lekárskeho predpisu je kľúčom k dlhému životu bez opakovaného výskytu tromboembolizmu.

Tela pohotovosť

Pľúcna embólia je akútna kardiovaskulárna patológia spôsobená náhlym zablokovaním pľúcnej tepny trombovým embólom. Najčastejšie sa krvné zrazeniny, okludujúce vetvy pľúcnej artérie, vytvárajú v pravej časti srdca alebo v žilových cievach pľúcneho obehu a spôsobujú prudké narušenie krvného zásobenia pľúcneho tkaniva.

Pľúcna embólia má vysokú mortalitu, ktorej príčiny spočívajú v predčasnej diagnostike, ako aj v neprimeranej liečbe. Úmrtnosť obyvateľstva na kardiovaskulárne ochorenia je na prvom mieste a podiel pľúcnej embólie predstavuje 30% tohto ukazovateľa.

Smrť z pľúcnej embólie sa môže vyskytnúť nielen pri srdcových patológiách, ale aj v pooperačnom období s rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi, počas pôrodných bolestí a rozsiahlym traumatickým poškodením.

Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje s vekom a závislosť tejto patológie od pohlavia (incidencia u mužov je 3-krát vyššia ako u žien).

Pľúcna embólia sa klasifikuje podľa lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie: masívny (trombus sa nachádza v projekcii hlavného trupu), segmentový (trombotické hmoty v lúmene segmentových pľúcnych tepien) a embólia malých vetiev pľúcnych tepien.

Tella spôsobuje

Medzi príčiny pľúcnej embólie treba poznamenať:

akútna flebotrombóza dolných končatín komplikovaná tromboflebitídou (90% prípadov);

- Choroby C.S.C. sprevádzané zvýšenou tvorbou trombu v systéme pľúcnej artérie (ischemická choroba srdca, srdcové chyby reumatického pôvodu, zápalové a infekčné patológie srdca, kardiomyopatia rôzneho pôvodu);

- fibrilácia predsiení, v dôsledku ktorej sa v pravej predsieni nachádza krvná zrazenina;

- ochorenia krvi, sprevádzané dysreguláciou hemostázy (trombofília);

- autoimunitný antifosfolipidový syndróm (zvýšená syntéza protilátok proti endoteliálnym fosfolipidom a trombocytom, sprevádzaná zvýšenou tendenciou k trombóze).

- sedavý spôsob života;

- sprievodné ochorenia zahŕňajúce kardiovaskulárnu insuficienciu;

- kombinácia nepretržitého príjmu diuretík s nedostatočným príjmom tekutín;

- užívanie hormonálnych liekov;

- kŕčové ochorenie dolných končatín, ktoré je sprevádzané stagnáciou žilovej krvi a vyznačuje sa vytvorením podmienok pre trombózu;

- ochorenia sprevádzané zhoršenými metabolickými procesmi v tele (diabetes, hyperlipidémia);

- kardiochirurgia a invazívna intravaskulárna manipulácia.

Nie všetky trombózy sú komplikované tromboembolizmom a len plávajúce tromby sú schopné sa odtrhnúť od cievnej steny a vstúpiť do pľúcneho systému prietoku krvi s prietokom krvi. Najčastejším zdrojom takýchto plávajúcich krvných zrazenín sú hlboké žily dolných končatín.

V súčasnosti sa objavila genetická teória výskytu flebotrombózy, ktorá je príčinou pľúcnej embólie. Vývoj trombózy v mladom veku a potvrdené epizódy PE u príbuzných pacientov svedčia v prospech tejto teórie.

Pľúcne symptómy

Stupeň klinických prejavov pľúcnej embólie závisí od umiestnenia krvnej zrazeniny a objemu pľúcneho prietoku krvi, ktorý je v dôsledku blokovania vypnutý.

Pri poškodení nie viac ako 25% pľúcnych tepien sa vyvíja malá pľúcna embólia, v ktorej je zachovaná funkcia pravej komory a jediným klinickým príznakom je dýchavičnosť.

Ak dôjde k obturácii 30 - 50% pľúcnych ciev, vyvinie sa submassive pľúcna embólia, v ktorej sa rozvinú počiatočné prejavy zlyhania pravej komory.

Živý klinický obraz sa vyvíja, keď sa viac ako 50% pľúcnych tepien vypne z krvného obehu vo forme zhoršeného vedomia, poklesu krvného tlaku alebo vývoja kardiogénneho šoku a iných príznakov akútneho zlyhania pravej komory.

V situácii, keď objem postihnutých pľúcnych ciev prekročí 75%, nastane smrť.

Podľa rýchlosti nárastu klinických príznakov existujú 4 varianty priebehu pľúcnej embólie:

- fulminant (smrť sa objaví v priebehu niekoľkých minút kvôli rozvoju akútneho respiračného zlyhania v dôsledku blokovania hlavného kmeňa pľúcnej artérie. Klinické príznaky sú - akútny nástup proti úplnému pocitu zdravia, kardialgia, psycho-emocionálne vzrušenie, výrazná dušnosť, cyanóza kože hornej polovice tela a opuch hlavy žíl v krku);

- akútne (charakterizované rýchlo sa zvyšujúcimi príznakmi respiračného a srdcového zlyhania a vyvíjajúcimi sa v priebehu niekoľkých hodín. Počas tohto obdobia sa pacient sťažuje na ťažkú ​​dýchavičnosť až po ataky dýchavičnosti, kašeľ a hemoptýzu, silnú bolesť na hrudníku kompresného charakteru s ožiarením hornej končatiny svedčiť v prospech infarktu myokardu );

- subakútne (klinické prejavy sa zvyšujú v priebehu niekoľkých týždňov, počas ktorých sa tvorí mnoho malých oblastí pľúcneho infarktu. Počas tohto obdobia dochádza k zvýšeniu teploty na subfebrilné počty, neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, zhoršenie pohybu a dýchania. výskyt pneumónie v pozadí pľúcneho infarktu);

- chronické (charakterizované častými epizódami opakovanej embólie a tvorbou viacnásobných srdcových infarktov v kombinácii s pleuróziou. Často je počas tohto variantu pľúcnej embólie asymptomatická a výrazné sú klinické prejavy sprievodných patológií kardiovaskulárneho systému).

Pľúcna embólia nemá špecifické klinické príznaky charakteristické len pre túto patológiu, ale hlavným rozdielom medzi pľúcnou embóliou a inými chorobami je výskyt jasného klinického obrazu na pozadí úplnej pohody. Existujú však znaky pľúcnej embólie, ktoré sú prítomné u každého pacienta, ale ich stupeň manifestácie je odlišný: zvýšená srdcová frekvencia, bolesť na hrudníku, tachypnoe, kašeľ s výtokom krvavého spúta, horúčka, vlhké rory bez jasnej lokalizácie, kolapsu, bledosti a cyanózy kože.

Klasický variant vývoja znakov pľúcnej embólie pozostáva z piatich hlavných syndrómov.

- prudký pokles krvného tlaku v kombinácii so zvýšením srdcovej frekvencie ako prejav akútnej vaskulárnej insuficiencie;

- ostrá kompresívna bolesť za hrudnou kosťou vyžarujúcou do dolnej čeľuste a hornej končatiny v kombinácii so znakmi fibrilácie predsiení, čo poukazuje na rozvoj akútnej koronárnej insuficiencie;

- tachykardia, pozitívny venózny pulz a opuch žíl na krku sú príznaky vývoja akútneho pľúcneho srdca;

- závraty, tinnitus, porucha vedomia, konvulzívny syndróm, zvracanie bez jedenia, ako aj pozitívne príznaky meningového ochorenia naznačujú rozvoj akútnej cerebrovaskulárnej insuficiencie.

- komplex symptómov akútneho respiračného zlyhania sa prejavuje v dýchavičnosti až po udusenie a výraznú cyanózu kože;

- prítomnosť suchého sipotu indikuje rozvoj bronchospastického syndrómu;

- infiltratívne zmeny v pľúcach ako výsledok ložísk pľúcneho infarktu sa prejavujú zvýšenou telesnou teplotou, kašľom s ťažkým oddelením spúta, bolesťou na hrudi na postihnutej strane a hromadením tekutín v pleurálnych dutinách. Keď je auskultácia pľúc určená prítomnosťou lokálnych vlhkých rales a hluku pleurálneho trenia.

Hypertermický syndróm sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na 38 stupňov po dobu 2-12 dní a je spôsobený zápalovými zmenami v pľúcnom tkanive.

Symptómy brucha sa prejavujú v prítomnosti akútnej bolesti v pravej hypochondriu, zvracaní a pálení. Jeho vývoj súvisí s črevnou parézou a natiahnutím kapsuly pečene.

Imunologický syndróm sa prejavuje výskytom vyrážky podobnej urtikárii na koži a zvýšením eozinofilov v krvi.

Pľúcna embólia má množstvo vzdialených komplikácií vo forme pľúcneho infarktu, chronickej pľúcnej hypertenzie a embólie v systéme veľkého okruhu krvného obehu.

TELA diagnostika

Všetky diagnostické opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na včasnú detekciu lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie, diagnostiku hemodynamických porúch a povinnú identifikáciu zdroja tvorby trombu.

Zoznam diagnostických postupov pre podozrenie na pľúcnu embóliu je dostatočne veľký, takže na účely diagnostiky sa odporúča hospitalizovať pacienta na špecializovanom cievnom oddelení.

Povinné diagnostické opatrenia na včasné odhalenie príznakov pľúcnej embólie sú:

- dôkladné objektívne vyšetrenie pacienta s povinným zberom histórie ochorenia;

- podrobnú analýzu krvi a moču (s cieľom určiť zápalové zmeny);

- stanovenie zloženia krvného plynu;

- monitorovanie EKG Holter;

- koagulogram (na stanovenie zrážania krvi);

- metódy radiačnej diagnostiky (rádiografia hrudníka) umožňujú zistiť prítomnosť komplikácií pľúcnej embólie vo forme infarktu-pneumónie alebo prítomnosti výpotku v pleurálnej dutine;

- ultrazvukové vyšetrenie srdca na určenie stavu srdcových komôr a prítomnosti krvných zrazenín v ich lúmene;

- angiopulmonografia (umožňuje presne určiť nielen lokalizáciu, ale aj veľkosť trombu. V mieste údajnej lokalizácie trombu sa stanoví defekt naplnenia valcového tvaru a pri úplnom upchatí lúmenu cievy sa zaznamená symptóm "amputácie pľúcnych tepien"). Treba mať na pamäti, že táto manipulácia má celý rad nežiaducich reakcií: alergiu na zavedenie kontrastu, perforáciu myokardu, rôzne formy arytmie, zvýšenie tlaku v pľúcnom tepnovom systéme a dokonca smrť v dôsledku akútneho srdcového zlyhania;

- ultrazvuk žíl dolných končatín (okrem stanovenia lokalizácie trombotickej oklúzie je možné určiť rozsah a pohyblivosť trombu);

- kontrastná venografia (umožňuje určiť zdroj tromboembolizmu);

- počítačová tomografia s kontrastom (krvná zrazenina je definovaná ako defekt plnenia v lúmene pľúcnej artérie)

- perfúzna scintigrafia (odhadovaný stupeň saturácie pľúcneho tkaniva rádionuklidovými časticami, ktoré sa vstrekujú intravenózne pred štúdiou. Oblasti infarktu pľúc sú charakterizované úplnou neprítomnosťou rádionuklidových častíc);

- stanovenie hladiny kardiošpecifických markerov (troponínov) v krvi. Zvýšené indexy troponínov indikujú poškodenie pravej srdcovej komory.

Ak máte podozrenie na pľúcnu artritídu, EKG poskytuje významnú pomoc pri stanovení diagnózy. Zmeny v elektrokardiografickom vzore sa objavujú v prvých hodinách pľúcnej embólie a sú charakterizované nasledujúcimi parametrami:

• jednosmerné posunutie segmentu RS-T v III.

• Simultánna inverzia T vlny v III, aVF a pravej hrudníku;

• Kombinácia vzhľadu Q vlny v elektróde III s výrazným posunom RS-T v elektrónoch III, V1, V2 smerom nahor;

• Postupné zvyšovanie stupňa blokády pravej vetvy zväzku Jeho;

• Známky akútneho preťaženia pravej predsiene (zvýšenie P vlny v II, III, aVF vedie).

Pľúcna embólia je charakterizovaná rýchlym reverzným vývojom zmien EKG v priebehu 48-72 hodín.

„Zlatý štandard“ diagnostiky, ktorý umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu pľúcnej embólie, je kombináciou rádiopakných vyšetrovacích metód: angiopulmonografia a retrográdna alebo kauaografia.

V havarijnej kardiológii je vyvinutý algoritmus diagnostických opatrení zameraných na včasnú diagnostiku a stanovenie individuálnej taktiky liečby pacienta. Podľa tohto algoritmu je celý diagnostický proces rozdelený do troch hlavných fáz:

1 Stupeň 1 sa vykonáva v období pred pozorovaním pacienta v nemocnici a zahŕňa dôkladný zber údajov o anamnéze s detekciou komorbidít, ako aj objektívne vyšetrenie pacienta, počas ktorého by ste mali venovať pozornosť vzhľadu pacienta, vykonať perkusiu a auskultizáciu pľúc a srdca. Už v tomto štádiu je možné určiť dôležité znaky pľúcnej embólie (cyanóza kože, zvýšený II tón v mieste počúvania pľúcnej artérie).

♦ 2. etapa diagnózy pľúcnej embólie spočíva v uskutočňovaní neinvazívnych metód výskumu, ktoré sú dostupné v podmienkach každej nemocnice. Elektrokardiografia sa vykonáva na vylúčenie infarktu myokardu, ktorý má podobný klinický obraz pri pľúcnej embólii. Preukázalo sa, že všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu využívajú rádiografiu orgánov hrudnej dutiny na vykonanie diferenciálnej diagnózy s inými pľúcnymi ochoreniami sprevádzanými akútnym respiračným zlyhaním (exsudatívna pleuróza, polysegmentálna atelektáza, pneumotorax). V situácii, keď sa počas vyšetrenia zistili akútne poruchy vo forme respiračného zlyhania a hemodynamických porúch, pacient sa prenesie na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

♦ Stupeň 3 zahŕňa použitie komplexnejších výskumných metód (scintigrafia, angiopulmonografia, Dopplerova žila dolných končatín, špirálová počítačová tomografia) s cieľom objasniť lokalizáciu krvnej zrazeniny a jej možnú elimináciu.

Liečba pľúcnej embólie

V akútnom období pľúcnej embólie je základným problémom liečby pacienta zachovanie života pacienta av dlhodobom horizonte je liečba zameraná na prevenciu možných komplikácií a prevenciu opakovaných prípadov pľúcnej embólie.

Hlavnými smermi liečby pľúcnej embólie sú korekcia hemodynamických porúch, odstraňovanie trombotických hmotností a obnova pľúcneho prietoku krvi, prevencia recidívy tromboembolizmu.

V situácii, keď je diagnostikovaná pľúcna embólia segmentových vetiev, sprevádzaná menšími hemodynamickými poruchami, stačí vykonať antikoagulačnú liečbu. Prípravky antikoagulačnej skupiny majú schopnosť zastaviť progresiu existujúcej trombózy a malé tromboemboly v lúmene segmentových artérií sú samy lyzované.

V nemocnici sa odporúča používať heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú hemoragické komplikácie, majú vysokú biologickú dostupnosť, neovplyvňujú fungovanie krvných doštičiek a pri použití sa ľahko dávkujú. Denná dávka heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je rozdelená do dvoch dávok, napríklad Fraxiparin sa používa subkutánne na 1 monodávkovú dávku až 2-krát denne. Trvanie liečby heparínom je 10 dní, po ktorých sa odporúča pokračovať v antikoagulačnej liečbe s použitím nepriamych antikoagulancií vo forme tabliet počas 6 mesiacov (Warfarín 5 mg 1-krát denne).

Všetci pacienti užívajúci antikoagulačnú liečbu by mali byť vyšetrení na laboratórne výsledky:

- analýza fekálnej okultnej krvi;

- indikátory krvnej zrážanlivosti (APTT denne počas liečby heparínom). Pozitívny účinok antikoagulačnej liečby sa považuje za zvýšenie APTT v porovnaní s východiskovým stavom 2-krát;

- podrobný krvný obraz s určením počtu krvných doštičiek (indikácia na prerušenie liečby heparínom je zníženie počtu krvných doštičiek o viac ako 50% oproti pôvodnej hodnote).

Absolútne kontraindikácie použitia nepriamych a priamych antikoagulancií pre pľúcnu embóliu sú závažné poruchy cerebrálnej cirkulácie, rakoviny, akejkoľvek formy pľúcnej tuberkulózy, chronického zlyhania pečene a obličiek v dekompenzačnom štádiu.

Ďalším účinným smerom pri liečbe pľúcnej embólie je trombolytická liečba, ale na jej použitie musí byť presvedčivé označenie:

- masívna pľúcna embólia, pri ktorej dochádza k zastaveniu krvného obehu viac ako 50% objemu krvi;

- závažné porušenie perfúzie pľúc, ktoré je sprevádzané závažnou pľúcnou hypertenziou (tlak v pľúcnej artérii je vyšší ako 50 mm Hg);

- znížená kontraktilita pravej komory;

- hypoxémia v ťažkej forme.

Lieky na trombolytickú terapiu sú: Streptokináza, Urokináza a Alteplaza podľa vyvinutých schém. Schéma použitia Streptokinázy: počas prvých 30 minút sa vstrekne zavádzacia dávka, ktorá je 250000 IU, a potom sa dávka zníži na 100 000 IU za hodinu v priebehu 24 hodín. Urokináza sa podáva v dávke 4400 IU / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Alteplaza sa používa v dávke 100 mg počas 2 hodín.

Trombolytická terapia je účinná pri lýze krvnej zrazeniny a obnovení krvného prietoku, avšak použitie trombolytických činidiel je nebezpečné z dôvodu rizika krvácania. Absolútne kontraindikácie pre použitie trombolytických činidiel sú: skoré pooperačné a popôrodné obdobie, perzistentná arteriálna hypertenzia.

Na vyhodnotenie účinnosti trombolytickej liečby sa pacientovi odporúča opakovať scintigrafiu a angiografiu, ktoré sú v tejto situácii skríningovými diagnostickými metódami.

Existuje technika selektívnej trombolýzy, ktorá zahŕňa zavedenie trombolýzy do okludovanej pľúcnej žily pomocou katétra, ale táto manipulácia je často sprevádzaná hemoragickými komplikáciami v mieste zavedenia katétra.

Po ukončení trombolýzy sa antikoagulačná liečba vykonáva vždy s použitím nízkomolekulových heparínov.

Pri absencii efektu použitia liečebných metód liečby sa ukazuje použitie chirurgickej liečby, ktorej hlavným účelom je odstrániť embóliu a obnoviť prietok krvi v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.

Najoptimálnejšou metódou embolektómie je vykonať operáciu prostredníctvom intercernálneho prístupu v podmienkach pomocného venoarteriálneho obehu. Embolectómia sa uskutočňuje fragmentáciou trombu pomocou intravaskulárneho katétra umiestneného v lúmene pľúcnej artérie.

Núdzový stav pľúc

Pľúcna embólia je akútny stav, takže pacient potrebuje núdzové lekárske opatrenia na poskytnutie primárnej zdravotnej starostlivosti:

Poskytovanie úplného pokoja pre pacienta a okamžitá realizácia celého radu resuscitačných opatrení, vrátane kyslíkovej terapie a mechanickej ventilácie (ak je indikovaná).

Vykonanie antikoagulačnej liečby v prednemocničnom štádiu (intravenózne podávanie nefrakcionovaného heparínu v dávke 10 000 IU spolu s 20 ml reopolyglucínu).

Intravenózne podanie No-shpy v dávke 1 ml 2% roztoku, Platyfilina 1 ml 0,02% roztoku a Euphyllinum 10 ml 2,4% roztoku. Pred použitím lieku Euphyllinum je potrebné objasniť niekoľko bodov: či má pacient epilepsiu, žiadne príznaky infarktu myokardu, žiadnu závažnú arteriálnu hypotenziu, anamnézu paroxyzmálnej tachykardie.

V prítomnosti retrosternálnej kompresívnej bolesti sa indikuje neuroleptická algézia (intravenózne podávanie 1 ml 0,005% roztoku Fentanylu a 2 ml roztoku droperidolu v 0,25% roztoku).

So zvyšujúcimi sa príznakmi srdcového zlyhania sa odporúča intravenózne podávanie 0,5 až 0,7 ml roztoku Strofantinu 0,05% roztoku alebo 1 ml roztoku Korglikonu v kombinácii s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Intravenózne podanie Novocainu 10 ml 0,25% roztoku a 2 ml Kordiamínu.

Ak sú príznaky pretrvávajúceho kolapsu, má sa podať intravenózna infúzia 400 ml Reopoliglukinu s pridaním 2 ml 3% roztoku Prednisolonu. Kontraindikácie na použitie reopoliglyukínu sú: organické lézie močového systému, sprevádzané anúria, výrazné poruchy hemostatického systému, zlyhanie srdca v štádiu dekompenzácie.

Výrazný syndróm bolesti je indikáciou na použitie narkotického analgetika Morfín 1 ml 1% roztoku v 20 ml izotonického intravenózneho roztoku. Pred použitím morfínu je nevyhnutné objasniť prítomnosť kŕčovitého syndrómu u pacienta v anamnéze.

Po stabilizácii pacientovho stavu je potrebné urýchlene doručiť do nemocnice pre operáciu srdca, aby sa určila ďalšia taktika liečby.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje primárna a sekundárna prevencia pľúcnej embólie. Primárne preventívne opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na prevenciu výskytu flebotrombózy v systéme hlbokých žíl dolných končatín: elastická kompresia dolných končatín, skrátenie času odpočinku lôžka a včasná aktivácia pacientov v pooperačnom období, vykonávanie terapeutických cvičení u pacientov s lôžkom. Všetky tieto činnosti musí vykonávať pacient, dlhodobo v ústavnej liečbe.

Ako kompresná terapia sa široko používajú špeciálne „anti-embolické pančuchy“ vyrobené z lekárskeho úpletu a ich trvalé nosenie výrazne znižuje riziko flebotrombózy dolných končatín. Absolútnou kontraindikáciou použitia kompresného pančuchového tovaru je aterosklerotická vaskulárna choroba dolných končatín s výrazným stupňom ischémie av pooperačnom období po autodermoplastických operáciách.

Ako protidrogová prevencia sa odporúča použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s rizikom flebotrombózy.

Sekundárne preventívne opatrenia Pľúcna embólia sa používa vtedy, keď má pacient príznaky flebotrombózy. V tejto situácii sa ukazuje použitie priamych antikoagulancií v terapeutickej dávke, a ak je v lúmene žilovej cievy plávajúca krvná zrazenina, potom by sa mali použiť chirurgické metódy korekcie: plikácie spodnej dutej žily, inštalácia cava filtrov a trombektómia.

Dôležitou hodnotou pri prevencii pľúcnej embólie je modifikácia životného štýlu: eliminácia možných rizikových faktorov, ktoré spúšťajú procesy krvných zrazenín, ako aj udržanie súvisiacich chronických ochorení v štádiu kompenzácie.

Na určenie pravdepodobnosti vzniku pľúcnej embólie sa pacientom odporúča, aby vykonali test na stupnici podľa Ženevy, ktorá zahŕňa odpoveď na jednoduché otázky a zhrnutie výsledkov:

- srdcová frekvencia nad 95 úderov za minútu - 5 bodov;

- srdcová frekvencia 75-94 úderov za minútu - 3 body;

- prítomnosť zjavných klinických prejavov flebotrombózy hlbokých žíl dolných končatín (opuch mäkkých tkanív, bolestivé prehmatanie žily) - 5 bodov;

- predpoklad trombózy žíl dolnej končatiny (bolesť ťahového charakteru v jednej končatine) - 3 body;

- prítomnosť spoľahlivých príznakov trombózy v anamnéze - 3 body;

- vykonávanie invazívnych chirurgických zákrokov za posledný mesiac - 2 body;

- prepustenie krvavého spúta - 2 body;

- prítomnosť onkologických ochorení - 2 body;

- vek po 65 rokoch - 1 bod.

Ak súčet bodov neprekročí 3, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka, ak je súčet bodov 4-10, mal by sa hovoriť o strednej pravdepodobnosti a pacienti so skóre vyšším ako 10 bodov patria do rizikovej skupiny pre túto patológiu a potrebujú profylaktickú liečbu.