Prehľad pľúcnej embólie: čo to je, symptómy a liečba

Z tohto článku sa dozviete: čo je pľúcna embólia (abdominálna pľúcna embólia), čo spôsobuje jej vývoj. Ako sa toto ochorenie prejavuje a ako nebezpečné, ako ho liečiť.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8 rokov praxe. Vysokoškolské vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo.

Pri tromboembólii pľúcnej tepny trombus uzatvára tepnu, ktorá prenáša venóznu krv zo srdca do pľúc na obohatenie kyslíkom.

Embólia môže byť odlišná (napríklad plyn - keď je nádoba blokovaná vzduchovou bublinou, bakteriálna - uzavretie lúmenu cievy zrazeninou mikroorganizmov). Lumen pľúcnej artérie je zvyčajne blokovaný trombom vytvoreným v žilách nôh, rúk, panvy alebo v srdci. Pri prietoku krvi sa táto zrazenina (embolus) prenesie do pľúcneho obehu a blokuje pľúcnu artériu alebo jednu z jej vetiev. To narúša prietok krvi do pľúc, čo spôsobuje výmenu kyslíka za oxid uhličitý.

Ak je pľúcna embólia ťažká, potom ľudské telo dostáva málo kyslíka, čo spôsobuje klinické príznaky ochorenia. S kritickým nedostatkom kyslíka hrozí bezprostredné ohrozenie ľudského života.

Lekári rôznych špecialít, vrátane kardiológov, kardiochirurgov a anestéziológov sa zaoberajú problémom PE.

Príčiny pľúcnej embólie

Patológia sa vyvíja v dôsledku hlbokej žilovej trombózy (DVT) v nohách. Krvná zrazenina v týchto žilách môže odtrhnúť, preniesť sa do pľúcnej tepny a zablokovať ju. Dôvody vzniku trombózy v krvných cievach opisuje triáda Virchowa, ku ktorej patria:

1. Zhoršený prietok krvi.
2. Poškodenie cievnej steny.
3. Zvýšená zrážanlivosť krvi.

1. Poškodený prietok krvi

Hlavnou príčinou zhoršeného prietoku krvi v žilách nôh je pohyb človeka, čo vedie k stagnácii krvi v týchto cievach. To zvyčajne nie je problém: akonáhle sa človek začne pohybovať, krvný prietok sa zvyšuje a krvné zrazeniny sa netvoria. Dlhodobá imobilizácia však vedie k významnému zhoršeniu krvného obehu a vzniku hlbokej žilovej trombózy. Takéto situácie sa vyskytujú:

• po mŕtvici;
• po chirurgickom zákroku alebo poranení;
• s inými závažnými chorobami, ktoré spôsobujú ležanie osoby;
• počas dlhých letov v lietadle, cestovanie autom alebo vlakom.

2. Poškodenie cievnej steny

Ak je poškodená cievna stena, jej lumen môže byť zúžený alebo zablokovaný, čo vedie k tvorbe trombu. Krvné cievy sa môžu poškodiť v prípade poranení - počas zlomenín kostí, počas operácií. Zápal (vaskulitída) a určité lieky (napríklad lieky používané na chemoterapiu rakoviny) môžu poškodiť cievnu stenu.

3. Posilnenie zrážania krvi

Pľúcny tromboembolizmus sa často vyvíja u ľudí, ktorí majú ochorenia, pri ktorých sa krv ľahšie zráža ako normálne. Tieto ochorenia zahŕňajú:

• Malígne neoplazmy, použitie chemoterapeutických liekov, radiačná terapia.
• Zlyhanie srdca.
• Trombofília je dedičné ochorenie, pri ktorom má krv človeka zvýšenú tendenciu tvoriť krvné zrazeniny.
• Antifosfolipidový syndróm je ochorenie imunitného systému, ktoré spôsobuje zvýšenie hustoty krvi, čo uľahčuje tvorbu krvných zrazenín.

Iné faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie

Existujú aj iné faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie. K nim patria:

1. Vek nad 60 rokov.
2. Doteraz prenesená hlboká žilová trombóza.
3. Prítomnosť príbuzného, ​​ktorý mal v minulosti hlbokú žilovú trombózu.
4. Nadváha alebo obezita.
5. Tehotenstvo: Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje na 6 týždňov po pôrode.
6. Fajčenia.
7. Užívanie antikoncepčných tabliet alebo hormonálnej terapie.

Charakteristické príznaky

Tromboembolizmus pľúcnej artérie má nasledujúce príznaky:

• Bolesť na hrudi, ktorá je zvyčajne akútna a horšia s hlbokým dýchaním.
• Kašeľ krvavým spútom (hemoptýza).
• Dýchavičnosť - osoba môže mať ťažkosti s dýchaním aj v pokoji a počas cvičenia sa zhoršuje dýchavičnosť.
• Zvýšenie telesnej teploty.

V závislosti od veľkosti blokovanej artérie a množstva pľúcneho tkaniva, v ktorom je narušený prietok krvi, môžu byť vitálne funkcie (krvný tlak, srdcová frekvencia, okysličovanie krvi a rýchlosť respirácie) normálne alebo patologické.

Klasické príznaky pľúcnej embólie zahŕňajú:

• tachykardia - zvýšená srdcová frekvencia;
• tachypnea - zvýšená frekvencia dýchania;
• zníženie saturácie kyslíka v krvi, čo vedie k cyanóze (zmena sfarbenia kože a slizníc na modrú);
• hypotenzia - pokles krvného tlaku.

Ďalší vývoj ochorenia:

1. Telo sa snaží kompenzovať nedostatok kyslíka zvýšením srdcovej frekvencie a dýchania.
2. To môže spôsobiť slabosť a závraty, pretože orgány, najmä mozog, nemajú dostatok kyslíka na normálne fungovanie.
3. Veľký trombus môže úplne blokovať prietok krvi v pľúcnej artérii, čo vedie k okamžitej smrti osoby.

Keďže väčšina prípadov pľúcnej embólie je spôsobená cievnou trombózou v nohách, lekári musia venovať osobitnú pozornosť symptómom tohto ochorenia, ku ktorým patria:

• Bolesť, opuch a zvýšená citlivosť v jednej z dolných končatín.
• Horúca koža a sčervenanie v mieste trombózy.

diagnostika

Diagnóza tromboembolizmu sa stanovuje na základe sťažností pacienta, lekárskeho vyšetrenia a pomocou ďalších vyšetrovacích metód. Niekedy je veľmi ťažké diagnostikovať pľúcnu embóliu, pretože jej klinický obraz môže byť veľmi rôznorodý a podobný iným ochoreniam.

Na objasnenie vykonanej diagnózy:

1. Elektrokardiogram.
2. Krvný test na D-dimér - látka, ktorej hladina sa zvyšuje v prítomnosti trombózy v tele. Pri normálnej hladine D-diméru chýba pľúcny tromboembolizmus.
3. Stanovenie hladiny kyslíka a oxidu uhličitého v krvi.
4. Rádiografia orgánov hrudnej dutiny.
5. Ventilačná-perfúzna kontrola - slúži na štúdium výmeny plynov a prietoku krvi v pľúcach.
6. Angiografia pľúcnej artérie je röntgenové vyšetrenie pľúcnych ciev pomocou kontrastných látok. Týmto vyšetrením možno identifikovať pľúcne embólie.
7. Angiografia pľúcnej artérie pomocou počítačovej alebo magnetickej rezonancie.
8. Ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín.
9. Echokardioskopia je ultrazvuk srdca.

Metódy spracovania

Výber taktiky na liečbu pľúcnej embólie vykonáva lekár na základe prítomnosti alebo neprítomnosti bezprostredného ohrozenia života pacienta.

Pri pľúcnej embólii sa liečba uskutočňuje hlavne pomocou antikoagulancií - liekov, ktoré oslabujú zrážanie krvi. Zabraňujú zväčšeniu krvnej zrazeniny, takže ich telo pomaly absorbuje. Antikoagulanciá tiež znižujú riziko ďalších krvných zrazenín.

V závažných prípadoch je potrebná liečba na odstránenie krvnej zrazeniny. To sa môže uskutočniť pomocou trombolytík (liekov, ktoré štiepia krvné zrazeniny) alebo chirurgického zákroku.

antikoagulanciá

Antikoagulanciá sa často nazývajú lieky na riedenie krvi, ale v skutočnosti nemajú schopnosť riediť krv. Majú vplyv na faktory zrážania krvi, čím zabraňujú ľahkej tvorbe krvných zrazenín.

Hlavnými antikoagulanciami používanými na pľúcnu embóliu sú heparín a warfarín.

Heparín sa vstrekuje do tela intravenóznymi alebo subkutánnymi injekciami. Tento liek sa používa hlavne v počiatočných štádiách liečby pľúcnej embólie, pretože jeho pôsobenie sa vyvíja veľmi rýchlo. Heparín môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky:

• horúčka;
• bolesti hlavy;
• krvácanie.

Väčšina pacientov s pľúcnym tromboembolizmom vyžaduje liečbu heparínom najmenej 5 dní. Potom sa im predpíše perorálne podávanie tabliet warfarínu. Pôsobenie tohto lieku sa vyvíja pomalšie, je predpísané na dlhodobé použitie po ukončení podávania heparínu. Tento liek sa odporúča užívať najmenej 3 mesiace, hoci niektorí pacienti potrebujú dlhšiu liečbu.

Keďže warfarín pôsobí na zrážanie krvi, pacienti musia starostlivo sledovať jeho činnosť pravidelným určovaním koagulogramu (krvný test na zrážanie krvi). Tieto testy sa vykonávajú ambulantne.

Na začiatku liečby warfarínom môže byť potrebné vykonať testy 2-3 krát týždenne, čo pomáha určiť vhodnú dávku lieku. Potom je frekvencia detekcie koagulogramu približne 1 krát za mesiac.

Účinok warfarínu ovplyvňujú rôzne faktory vrátane výživy, užívania iných liekov a funkcie pečene.

Liečba po Tel

Tromboembolizmus pľúcnej artérie
(prehľadný lekár)

Tromboembolizmus pľúcnej artérie
(prehľadný lekár)

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je oklúzia hlavného kmeňa pľúcnej tepny alebo jej vetiev rôzneho kalibru krvnou zrazeninou, pôvodne vytvorenou v žilách obehu alebo v pravých dutinách srdca a privedených do krvného obehu pľúc prietokom krvi.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie ICD-10 patrí do 5. skupiny "Poruchy pľúcneho a pľúcneho obehu" triedy IX "Choroby obehového ústrojenstva".

Hlavnými smermi liečby pľúcnej embólie sú podpora hemodynamiky a dýchania, reperfúzia (trombolýza alebo chirurgické odstránenie embólií z pľúcnych artérií), antikoagulačná liečba. V tomto prípade stratégia liečby významne závisí od stupňa rizika.

Je potrebné podrobnejšie sa zaoberať kľúčovými aspektmi liečby pľúcnej embólie - trombolytickej a antikoagulačnej liečby, ako aj chirurgických reperfúznych metód.

Reperfúzna liečba

1. Trombolytická terapia

Trombolytická terapia pľúcnej embólie je už dlho predmetom diskusie odborníkov. Mnohí vedci sa domnievajú, že vykonávanie trombolýzy je odôvodnené nielen vysoko rizikovou pľúcnou embólií, ale aj v miernejších prípadoch. Od roku 2000 sa však v usmernení ESC pozícia týkajúca sa indikácií trombolýzy pri pľúcnej embólii významne nezmenila. Odporúčania aktualizované v roku 2008 vyhlasujú, že trombolytická liečba je metódou voľby na liečbu pacientov s vysokým rizikom, môže byť použitá u niektorých pacientov so stredným rizikom a nie je indikovaná u pacientov s nízkym rizikom.

V súčasnosti je kategória pacientov so stredne rizikovým rizikom naďalej problematická - nie je známe, či je u nich indikovaná trombolytická liečba, ako u pacientov s vysokým rizikom, alebo u pacientov s antikoagulačnou liečbou, ako v skupine s nízkym rizikom. Dôkazy v tomto ohľade sú kontroverzné a odborníci zatiaľ nedokážu vyvodiť definitívne závery, len zdôrazňujú, že trombolýza je pravdepodobne vhodná pre jednotlivých pacientov, hoci nemôžu formulovať kritériá pre výber pacientov vhodných na reperfúziu [ukázať]

V štúdii S. Konstantinides a kol. (2002) trombolýza (rtPA - altepláza) a liečba heparínom sa porovnávali u pacientov s pľúcnou embólií a miernym rizikom úmrtia. Frekvencia kombinovaného primárneho koncového ukazovateľa (intrahospodárska smrť alebo klinické zhoršenie vyžadujúce intenzifikáciu liečby) sa významne znížila v skupine trombolýzy v porovnaní s liečbou heparínom, hoci medzi skupinami v celkovom úmrtí neboli významné rozdiely. Podľa výsledkov tejto štúdie sa dospelo k záveru, že trombolytická liečba u pacientov so stredným rizikom môže byť uprednostňovaná pred liečebnou stratégiou založenou na antikoagulácii, najmä u pacientov s nízkym rizikom hemoragických komplikácií.

Začiatkom roku 2008 bola zahájená prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná multicentrická štúdia PEITHO (štúdia pľúcnej embólie - International Thrombolysis Study), vďaka ktorej bude konečne konečne vyriešená potreba trombolýzy u týchto pacientov s PATE. V tomto bode PEITHO prijal pacientov zo 6 európskych krajín - Francúzska, Talianska, Nemecka, Poľska, Švajčiarska a Slovinska; v blízkej budúcnosti sa k nim pripojí ďalších šesť krajín. Vo všeobecnosti sa predpokladá, že do konca roku 2010 sa bude zbierať tisíc pacientov; bude to doteraz najväčšia štúdia o trombolytickej terapii pľúcnej embólie.

Trombolytická terapia sa preto môže s dôverou odporučiť len pacientom s vysokým rizikom. Najväčší prínos trombolýzy sú pacienti, ktorí dostávali reperfúziu v prvých 48 hodinách po nástupe pľúcnej embólie, ale trombolytická liečba môže byť úspešná u pacientov, ktorých prvé príznaky pľúcnej embólie sa objavili pred 6-14 dňami.

Absolútne a relatívne kontraindikácie pre fibrinolytickú terapiu u pacientov s pľúcnou embóliou: t

Absolútne kontraindikácie:

• Hemoragická cievna mozgová príhoda alebo mŕtvica neznámeho pôvodu kedykoľvek
• Ischemická cievna mozgová príhoda v predchádzajúcich 6 mesiacoch
• Poškodenie centrálneho nervového systému alebo novotvaru
• Nedávne závažné zranenia / operácie / poranenia hlavy (počas predchádzajúcich 3 týždňov)
• Gastrointestinálne krvácanie v poslednom mesiaci
• Známe krvácanie

Relatívne kontraindikácie:

• väčšia operácia, dodanie, biopsia orgánov alebo vpich inertnej nádoby počas nasledujúcich 10 dní;
• ischemickej cievnej mozgovej príhody počas nasledujúcich 2 mesiacov;
• gastrointestinálne krvácanie počas nasledujúcich 10 dní;
• zranenia do 15 dní;
• neuro alebo oftalmologickú chirurgiu v nasledujúcom mesiaci;
• nekontrolovaná arteriálna hypertenzia (systolický krvný tlak> 180 mm Hg; diastolický krvný tlak> 110 mm Hg);
• kardiopulmonálna resuscitácia;
• počet trombocytov menší ako 100 000 / mm3, protrombínový čas nižší ako 50%;
• tehotenstva;
• bakteriálna endokarditída;
• diabetickej hemoragickej retinopatie.

Riziko hemoragických komplikácií pri trombolytickej terapii pľúcnej embólie závisí od komorbidít av priemere (podľa kumulatívnych údajov z viacerých štúdií) dosahuje 13% pre závažné krvácania vo všeobecnosti a 1,8% pre intrakraniálne a / alebo fatálne krvácania. Aj keď v niektorých štúdiách (S.Z. Goldhaber a kol., 1993; S. Konstantinides a kol., 2002) to bolo nižšie, čo je pravdepodobne spôsobené použitím neinvazívnych vyšetrovacích metód.

Autori príručky [2] zároveň poznamenávajú, že by sa malo brať do úvahy celkové riziko úmrtia: u vysoko rizikových pacientov s pľúcnou embóliou aj tie stavy, ktoré sa považujú za absolútne absolútne kontraindikácie trombolýzy pri infarkte myokardu (napríklad operácia vykonaná v predchádzajúcich 3 týždňoch alebo gastrointestinálneho krvácania), pľúcna embólia sa môže považovať za relatívnu kontraindikáciu a nie je nútená opustiť trombolytickú liečbu v život ohrozujúcich stavoch.

Pre trombolytickú terapiu pľúcnej embólie sú schválené tri režimy: t

• obvyklá schéma je nasycovacia dávka 250 tisíc IU (počas 30 minút), potom 100 tisíc IU za hodinu počas 12 až 24 hodín;
• urýchlená schéma - 1,5 milióna IU počas 2 hodín.

• obvyklou schémou je nasycovacia dávka 4 400 IU / kg telesnej hmotnosti (počas 10 minút), potom 4 400 IU / kg telesnej hmotnosti za hodinu počas 12-24 hodín;
• zrýchlená schéma - 3 milióny IU počas 2 hodín;

• 100 mg počas 2 hodín;
• zrýchlená schéma - 0,6 mg / kg telesnej hmotnosti počas 15 minút (maximálna dávka 50 mg).

Neexistujú spoľahlivé výhody rôznych fibrinolytických činidiel pri pľúcnej embólii. Riziko progresie hypotenzie pri použití streptokinázy však uprednostňuje použitie alteplázy a urokinázy.

Podľa existujúcich odporúčaní sa má infúzia heparínu prerušiť pred zavedením alteplázy. Po ukončení fibrinolytickej terapie sa stanoví AChTT. Pri hodnote nižšej ako 80 sekúnd sa infúzia heparínu obnoví bez predchádzajúceho podávania bolusu a pri AChTV dlhšom ako 80 sekúnd sa antikoagulačná liečba nevykonáva. V tomto prípade sa ACTV stanoví znova po 4 hodinách. V prevažnej väčšine prípadov vám reanalýza umožňuje pokračovať v liečbe heparínom (actw menej ako 80 sekúnd).

Okrem toho existuje dôkaz potenciálnej aplikácie teneteplazy (TNK-tPA). Tento liek má množstvo významných výhod oproti svojim predchodcom, ktoré pozostávajú z väčšej fibrinospecificity, rezistencie na inaktiváciu, ako aj možnosti bolusového podávania (5-10 sekúnd) a dávkovania na kilogram telesnej hmotnosti pacienta. Bolusové podávanie tenekteplázy na pozadí liečby heparínom v porovnaní s nezávislým predpisovaním heparínu sa v súčasnosti testuje v prospektívnej randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii (štúdia Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study) u hemodynamicky stabilných pacientov s submassive PEEL. Štúdia ukázala výhody podávania tenekteplázy v porovnaní s placebom pri znižovaní dysfunkcie pravých rezov v neprítomnosti zvýšenia počtu komplikácií.

Okrem toho existujú predbežné dôkazy o potenciálnom použití reteplázy na tento účel, ale tento liek sa ešte podrobnejšie neskúmal v pomerne rozsiahlych randomizovaných štúdiách s cieľom vyvodiť určité závery o ich výhodách a výhodných spôsoboch podávania.

Treba poznamenať, že systémová trombolýza je uprednostňovaná pred selektívnou trombolýzou - táto nepreukázala svoje výhody oproti systémovej, ale je sprevádzaná zvýšeným rizikom hemoragických komplikácií z miesta zavedenia katétra.

Podľa N. Meneveau et al. (2006) približne 92% pacientov reaguje na trombolýzu s klinickým a echografickým zlepšením v priebehu 36 hodín, avšak celkové klinické výsledky po trombolýze je dnes ťažké posúdiť, pretože väčšina štúdií, ktoré študovali túto stratégiu liečby pľúcnej embólie, neurčila konečné body.

teda:

1. terapeutické „okno“ na vykonanie trombolytickej liečby u pacientov s pľúcnou embólií je až 14 dní od vzniku symptómov;
2. trombolytická liečba je indikovaná pre všetkých pacientov s masívnou pľúcnou embólií;
3. väčšina kontraindikácií pre trombolytickú liečbu masívnej pľúcnej embólie je relatívna;
4. Čo sa týka účinnosti a bezpečnosti, výhodným spôsobom trombolytickej liečby pľúcnej embólie je systémové podávanie 100 mg alteplázy počas 2 hodín;
5. použitie trombolytických liekov u pacientov s submassive pľúcnou embóliou (pankreatická hypokinéza) je pochybné;
6. trombolytická liečba nie je indikovaná u hemodynamicky stabilných pacientov bez príznakov preťaženia / dysfunkcie pankreasu.

2. Chirurgická embolektómia

Chirurgická embolektómia sa dlhodobo používa veľmi zriedkavo pri pľúcnej embólii, ale v posledných rokoch bol zaznamenaný nárast počtu pacientov s relatívnou a absolútnou kontraindikáciou fibrinolytickej liečby v registroch (MAPPET - Manažérske stratégie a prognóza u pacientov s pľúcnou embólií a ICOPER), ktoré prispeli oživenie metód chirurgickej korekcie poškodeného krvného obehu pri pľúcnej embólii. Významnú úlohu tu zohralo aj významné zlepšenie chirurgickej techniky, ako aj vznik presvedčivých dôkazov o účinnosti a bezpečnosti takejto operácie.

V súčasnosti bolo vyvinutých množstvo rôznych katétrov na liečenie pľúcnej embólie. Niektoré sú určené na extrakciu, iné na fragmentáciu a iné na odsávanie krvnej zrazeniny.

Väčšina v súčasnosti dostupných katétrov neodstraňuje trombus úplne, ale rozdeľuje ho na "fragmenty", ktoré migrujú do menších vetiev pľúcnych tepien. Prierez periférnych ciev pľúcneho obehu je približne dvakrát väčší ako hlavné pľúcne tepny. Redistribúcia veľkého centrálneho trombu v distálnych cievach tak môže rýchlo zlepšiť hemodynamiku s výrazným zvýšením celkového pľúcneho prietoku krvi a zlepšením funkcie pravej komory.

Prvý katéter vyvinutý na liečenie masívnej pľúcnej embólie je Greenfieldov katéter. Je určený na odstránenie neorganizovaných „čerstvých“ krvných zrazenín ručne veľkou injekčnou striekačkou.

V malých klinických štúdiách sa skúmali aj iné mechanické zariadenia na trombektómiu v lobar a segmentových vetvách pľúcnych artérií. Vysoko účinným prístrojom na mechanickú trombektómiu katétra pre masívnu pľúcnu embóliu je zariadenie Aspirex. Hlavná časť katétra je chránená cievka otáčajúca sa vysokou rýchlosťou cez otvor v tvare L na špičke, v ktorej sa vyskytuje odsávanie, macerácia a odstránenie krvnej zrazeniny.

Pri vykonávaní katétrových zákrokov a najmä trombotómie katétrov sa môže vyvinúť rad komplikácií, vrátane perforácie alebo disekcie centrálnych ciev a srdcových stien, perikardiálneho hemotonamidu, pľúcneho krvácania a embolizácie ciev veľkého obehu. Aby sa znížilo riziko perforácie alebo pitvy, trombeaktómia sa má vykonávať len v hlavných a lalokových pľúcnych artériách a nemá sa používať v segmentových artériách. Pri dosiahnutí adekvátneho hemodynamického účinku sa má liečba prerušiť bez ohľadu na výsledky angiografie.

V súčasnosti sa chirurgická embolektómia považuje za alternatívnu metódu liečby pľúcnej embólie u vysoko rizikových pacientov, ktorá má niekoľko techník:

• Embolektómia v podmienkach dočasnej oklúzie dutých žíl nevyžaduje komplexnú technickú podporu a v prípade potreby ju môže úspešne vykonať skúsený všeobecný chirurg. Jedným z najnebezpečnejších štádií takéhoto zásahu je indukčná anestézia, keď sa môže vyskytnúť bradykardia, hypotenzia a asystolia. Bohužiaľ, táto operácia je sprevádzaná veľmi vysokou úmrtnosťou.
• Emboliektómia pri kardiopulmonálnom bypassu, s použitím choresternal access. Pomocná venoarteriálna perfúzia sa uskutočňuje v prvom stupni chirurgického zákroku (pred indukčnou anestéziou) kanyláciou femorálnych ciev. Extrakorporálna cirkulácia umožňuje významne chrániť embolektómiu u pacientov s ťažkými hemodynamickými poruchami. Úmrtnosť po takýchto intervenciách však dosahuje 20 až 50%.
• Embolektómia na pracovnom srdci bez upnutia aorty, extrakcia iba viditeľného trombu z hlavných vetiev pľúcnej artérie znižuje mortalitu až o 11%.
• Perkutánna embolektómia s katétrom alebo fragmentácia trombu. Mechanická fragmentácia krvnej zrazeniny pomocou balónovej angioplastiky, ktorá bola vykonaná súčasne s farmakologickou trombolýzou (urokináza 80 - 100 tisíc IU / hodina počas 8 - 24 hodín) u pacientov s masívnym PEH, sa ukázala ako veľmi účinná. Dôkazová základňa pre tieto intervencie je však v súčasnosti obmedzená, hoci existujú dôkazy, že v niektorých prípadoch môžu mať takéto operácie zásadný význam v prípade veľkých pľúcnych embólií alebo hlavných pľúcnych artérií.

Pre centrá, v ktorých sa chirurgická embolektómia vykonáva rutinne u veľkého počtu pacientov, nie je táto operácia spravidla veľmi zložitá. Ak vylúčime pacientov, ktorí sú v stave silného šoku, skorá úmrtnosť po tomto zásahu by nemala prekročiť 6-8%.

Antikoagulačná terapia

Antikoagulačná terapia, spolu s reperfúziou, bola ústrednou pri liečbe pľúcnej embólie od zverejnenia výsledkov D.W. Barrit a S.C. Jordán v roku 1960, svedčiť o výhodách použitia nefrakcionovaného heparínu pri pľúcnej embólii. Včasná a aktívna antikoagulácia významne znižuje riziko úmrtia a recidívy tromboembolizmu v dôsledku vplyvu na zdroj tromboembolizmu - endogénnych fibrinolytických mechanizmov ich aktiváciou na prevenciu trombózy (opätovná embolizácia) a rozpúšťania už vytvorených krvných zrazenín. Odporúča sa na použitie s potvrdenou diagnózou tromboembolizmu as dostatočne vysokou pravdepodobnosťou PE v procese diagnostiky.

Na začatie antikoagulácie s pľúcnou embólií sa doteraz používa:

nefrakcionovaný heparín (intravenózny)

Liečba po Tel

mozgové mŕtvice prenášané počas predchádzajúceho dňa; intrakraniálny nádor; nedávne poranenie hlavy;

chirurgia, biopsia v predchádzajúcich 10 dňoch;

aktívne alebo nedávne vnútorné krvácanie;

trombocytopénia alebo koagulopatia;

nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;

epizóda kardiopulmonálnej resuscitácie. Trombolytická liečba:

Streptokináza - injikovaná bolusom intravenóznej dávky 250000 jednotiek na 50 ml 5% roztoku glukózy počas 30 minút, potom konštantná infúzia rýchlosťou 100000 jednotiek / hodina, alebo 1500000 jednotiek počas 2 hodín;

Urokináza - je injikovaná bolusom 100 000 U počas 10 minút, potom 4400 U / kg / hodinu počas 12-24 hodín;

TAP - 15 mg bolus počas 5 minút, potom 0,75 mg / kg počas 30 minút, potom 0,5 mg / kg počas 60 minút. Celková dávka 100 mg.

Po ukončení trombolytickej terapie sa heparínová terapia vykonáva počas 7 dní rýchlosťou 1000 jednotiek za hodinu.

Pri absencii trombolytík sa má liečba pľúcnej embólie začať intravenóznym podaním heparínu v dávke 5000-10000 U, bolus, potom nasleduje intravenózna infúzia rýchlosťou 1000-1500 U za hodinu počas 7 dní. Primeranosť liečby heparínom sa monitoruje stanovením aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTB-N = 28–38 s), ktorý by mal byť 1,5 - 2,5 krát vyšší ako normálne hodnoty.

Pri liečbe heparínu sa môže vyskytnúť heparínom indukovaná trombocytopénia s opakovaným výskytom venóznych trombov. Preto je potrebné kontrolovať hladinu krvných doštičiek v krvi a pri poklese nižšom ako 150 000 / μl je potrebné heparín zrušiť.

Pri zohľadnení vedľajších účinkov heparínu v posledných rokoch sa pri liečbe pľúcnej embólie úspešne používali heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH), ktoré sa podávajú subkutánne 1 - 2 krát denne počas 10 dní: nadroparín - 0,1 ml na 10 kg telesnej hmotnosti pacienta, dalteparín 100 IU / kg, enoxaparín - 100 IU / kg.

1-2 dni pred zrušením priamych antikoagulancií je potrebné predpísať nepriame antikoagulanciá najmenej 3-6 mesiacov pod kontrolou MHO v rozsahu 2,0-3,0. MHO - medzinárodný normalizovaný pomer = (PV_6olnogo / PV _{štandardné plazma}) min, kde PV je protrombínový čas, MICH je medzinárodný index citlivosti, ktorý súvisí s činnosťou tkanivového faktora od živočíšnych zdrojov k štandardnému tkanivovému faktoru u ľudí.

WHO odporúča použitie MHO na dosiahnutie presnejšej kontroly pri liečbe nepriamych antikoagulancií a porovnateľnosti výsledkov liečby.

V súvislosti s ťažkou kardiopulmonálnou insuficienciou sa paralelne predpisuje kardiálna a respiračná terapia. Širokospektrálne antibiotiká sú potrebné na liečbu pneumónie a prevenciu septických komplikácií u pacientov s implantovanými filtračnými zariadeniami do dolnej dutej žily. Vo všetkých prípadoch je potrebná elastická kompresia dolných končatín, aby sa zlepšil venózny odtok.

Po ukončení priebehu trombolytickej liečby sa liečba vykonáva antikoagulanciami obvyklým spôsobom. Účinnosť farmakoterapie sa hodnotí dynamickým meraním úrovne tlaku v pľúcnom obehu. Po ukončení terapeutickej trombolýzy sa znovu vykoná angiopulmonografia alebo perfúzia pľúc.

Existuje nebezpečenstvo fragmentácie trombu - zdroje embolizácie na pozadí terapeutickej trombolýzy, ale pravdepodobnosť recidívy pľúcnej embólie nie je taká veľká. V tomto ohľade je bezpodmienečne nutné uchýliť sa k perkutánnej implantácii cava filtrov pred začiatkom trombolytickej terapie v prítomnosti rozšírených krvných zrazenín podobných embólu. Optimálnym spôsobom prevencie recidivujúcej pľúcnej embólie je nepriama trans-venózna implantácia cava filtra v poslednom štádiu počiatočného angiografického vyšetrenia alebo po ukončení trombolytickej terapie. Po endovaskulárnej intervencii musia byť predpísané antitrombogénne látky, aby sa zabránilo tvorbe trombov na filtri av suprarenálnej časti dolnej dutej žily.

Indikácie pre implantáciu cava filtra sú:

Recidivujúca pľúcna embólia (aj v neprítomnosti preukázaných zdrojov venóznej trombózy).

Prítomnosť plávajúcich krvných zrazenín v ovariálnom segmente.

Častá alebo progresívna hlboká žilová trombóza.

Kombinácia postupu implantácie s chirurgickou alebo katéterovou embolektómiou.

Ťažká pľúcna hypertenzia alebo cor pulmonale.

Prítomnosť komplikácií antikoagulačnej liečby (trombocytopénia vyvolaná heparínom).

Plánovaná intenzívna chemoterapia malígneho nádoru (s očakávanou pancytopéniou alebo trombocytopéniou).

Tromboembolizmus pľúcnej artérie a jej vetiev. liečba

Liečba pľúcnej embólie je náročná úloha. Choroba sa objavuje neočakávane, rýchlo napreduje, v dôsledku čoho má lekár k dispozícii minimálny čas na určenie taktiky a spôsobu liečby pacienta. Po prvé, neexistuje štandardná liečba pľúcnej embólie. Voľba metódy je určená umiestnením embólie, stupňom zhoršenej pľúcnej perfúzie, charakterom a závažnosťou hemodynamických porúch v hlavnom a menšom obehu. Po druhé, liečba pľúcnej embólie nemôže byť obmedzená len na odstránenie embólie v pľúcnej artérii. Zdroj embolizácie by sa nemal prehliadať.

Prvá pomoc

Núdzovú starostlivosť o pľúcnu embóliu možno rozdeliť do troch skupín: t

1) zachovanie života pacienta v prvých minútach pľúcnej embólie;

2) eliminácia smrteľných reflexných reakcií;

3) eliminácia embólie.

Udržiavanie života v prípadoch klinickej smrti pacientov sa vykonáva predovšetkým resuscitáciou. Prioritné opatrenia zahŕňajú boj proti kolapsu pomocou presorických amínov, korekciu acidobázického stavu, účinnú kyslíkovú terapiu. Súčasne je potrebné začať trombolytickú liečbu natívnymi liekmi streptokinázy (streptodekaza, streptaza, avelysin, celease, atď.).

Embóly nachádzajúce sa v artériách spôsobujú reflexné reakcie, v dôsledku čoho sa často vyskytujú závažné hemodynamické poruchy pri nem masívnej pľúcnej embólii. Na odstránenie syndrómu bolesti sa intravenózne injikuje 4-5 ml 50% roztoku analgénu a 2 ml droperidolu alebo seduxénu. V prípade potreby používajte lieky. Pri silnej bolesti začína analgézia podaním liekov v kombinácii s droperidolom alebo seduxenom. Okrem analgetického účinku to potláča pocit strachu zo smrti, znižuje katecholaminémiu, spotrebu kyslíka v myokarde a elektrickú nestabilitu srdca, zlepšuje reologické vlastnosti krvi a mikrocirkulácie. Na zníženie arteriolospazmu a bronchospazmu sa používa aminofylín, papaverín, no-spa, prednizón v obvyklých dávkach. Eliminácia embólie (základ patogenetickej liečby) sa dosahuje trombolytickou liečbou, ktorá začala ihneď po stanovení diagnózy pľúcnej embólie. Relatívne kontraindikácie trombolytickej liečby dostupné u mnohých pacientov nie sú prekážkou jej použitia. Vysoká pravdepodobnosť smrteľného výsledku odôvodňuje riziko liečby.

V neprítomnosti trombolytických liekov je indikované kontinuálne intravenózne podávanie heparínu v dávke 1000 IU za hodinu. Denná dávka bude 24 000 IU. Pri tomto spôsobe podávania sú recidívy pľúcnej embólie omnoho menej časté, prevencii je re-trombóza.

Pri určovaní diagnózy pľúcnej embólie, stupňa oklúzie pľúcneho prietoku krvi, umiestnenia embólie, sa vyberie konzervatívna alebo chirurgická liečba.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna metóda liečby pľúcnej embólie je v súčasnosti hlavná a zahŕňa nasledujúce opatrenia:

1. Poskytnutie trombolýzy a zastavenie ďalšej trombózy.

2. Redukcia pľúcnej arteriálnej hypertenzie.

3. Kompenzácia pľúcneho a pravého srdcového zlyhania.

4. Eliminácia arteriálnej hypotenzie a odstránenie pacienta z kolapsu.

5. Liečba pľúcneho infarktu a jeho komplikácií.

6. Adekvátna analgézia a desenzibilizačná liečba.

Schéma konzervatívnej liečby pľúcnej embólie v najtypickejšej forme môže byť znázornená nasledovne:

1. Kompletný zvyšok pacienta, ležať na chrbte pacienta so zvýšeným koncom hlavy v neprítomnosti kolapsu.

2. S bolesťou na hrudníku a silným kašľom, zavedenie analgetík a antispasmodík.

3. Inhalácia kyslíka.

4. V prípade kolapsu sa vykonáva celý komplex nápravných opatrení akútnej vaskulárnej insuficiencie.

5. V prípade srdcovej slabosti sú predpísané glykozidy (strofantín, Korglikon).

6. Antihistaminiká: difenhydramín, pipolfén, suprastín atď.

7. Trombolytická a antikoagulačná liečba. Účinná látka trombolytických liečiv (streptase, avelysin, streptodekazy) je metabolický produkt hemolytickej streptokoky - streptokinázy, ktorá s aktiváciou plazminogénu s ňou tvorí komplex, ktorý podporuje vznik plazmínu, ktorý rozpúšťa fibrín priamo v trombe. Zavedenie trombolytických liekov sa spravidla uskutočňuje v jednom z periférnych žíl horných končatín alebo v subklavickej žile. Pri masívnom a submassive tromboembolizme je však najoptimálnejšie zaviesť ich priamo do zóny trombusu uzatvárajúcej pľúcnu artériu, čo je dosiahnuté sondovaním pľúcnej artérie a vedením katétra pod kontrolou röntgenového prístroja do trombu. Zavedenie trombolytických liekov priamo do pľúcnej tepny rýchlo vytvára ich optimálnu koncentráciu v oblasti tromboembolu. Okrem toho sa počas sondovania v rovnakom čase uskutoční pokus o fragmentáciu alebo tromboembóliu tunela, aby sa čo najrýchlejšie obnovil prietok krvi v pľúcach. Pred zavedením streptasy ako zdrojových údajov sa stanovia nasledujúce krvné parametre: fibrinogén, plazminogén, protrombín, trombínový čas, čas zrážania krvi, trvanie krvácania. Poradie podávania liekov:

1. Intravenózne sa injektuje 5 000 IU heparínu a 120 mg prednizolónu.

2. V priebehu 30 minút sa intravenózne vstrekne 250 000 IU streptasy (testovaná dávka) zriedenej v 150 ml fyziologického roztoku chloridu sodného a potom sa znovu vyšetria uvedené krvné parametre.

3. Pri absencii alergickej reakcie, ktorá indikuje dobrú znášanlivosť liečiva a miernu zmenu v kontrolných indikátoroch, zavedenie terapeutickej dávky streptasy začína rýchlosťou 75 000 až 100 000 U / h, heparínom 1000 U / h, nitroglycerínom 30 ug / min. Približné zloženie infúzneho roztoku: t

I% roztok nitroglycerínu

0,9% roztok chloridu sodného

Roztok sa injikuje intravenózne rýchlosťou 20 ml / h.

4. Počas podávania streptasy sa intravenózne injektuje 120 mg prednizolónu v prúde po 6 hodinách. Trvanie zavedenia streptasy (24-96 h) sa stanoví individuálne.

Monitorovanie krvného obrazu sa vykonáva každé štyri hodiny Proces liečby neumožňuje zníženie fibrinogénu pod 0,5 g / l, index protrombínu pod 35-4-0%, zmenu trombínového času nad šesťnásobné zvýšenie v porovnaní s východiskovým stavom, zmenu času zrážania a trvanie krvácania nad trojnásobné zvýšenie v porovnaní s východiskovými údajmi., Kompletné krvné testy sa vykonávajú denne alebo podľa indikácie, krvné doštičky sa určujú každých 48 hodín a do piatich dní po začiatku trombolytickej liečby, rozboru moču - denne, EKG - denne, perfúznej pľúcnej scintigrafie - podľa indikácií. Terapeutická dávka streptasy sa pohybuje od 125 000 do 3 000 000 IU alebo viac.

Liečba streptodekazy zahŕňa súčasné podávanie terapeutickej dávky liečiva, čo je 300 000 U liečiva. Rovnaké indikátory koagulačného systému sú kontrolované ako pri liečbe streptasou.

Na konci liečby trombolytickými pacientmi sa pacient prevedie na liečbu podpornými dávkami heparínu 25 000 až 45 000 jednotiek denne intravenózne alebo subkutánne počas 3 až 5 dní pod kontrolou indikátorov času zrážania a trvania krvácania.

Posledný deň podávania heparínu sa podávajú nepriame antikoagulanciá (pelentan, warfarín), ktorých denná dávka sa volí tak, aby sa index protrombínu udržiaval (40-60%), medzinárodný normalizovaný pomer (MHO) je 2,5. Liečba nepriamymi antikoagulanciami môže v prípade potreby pokračovať dlhú dobu (až tri až šesť mesiacov alebo viac).

Absolútne kontraindikácie trombolytickej liečby:

1. Porucha vedomia.

2. Intrakraniálne a spinálne formácie, arteriovenózne aneuryzmy.

3. Závažné formy arteriálnej hypertenzie so symptómami cerebrovaskulárnej príhody.

4. Krvácanie akejkoľvek lokalizácie, s výnimkou hemoptýzy v dôsledku infarktu pľúc.

6. Prítomnosť potenciálnych zdrojov krvácania (žalúdočný alebo črevný vred, chirurgický zákrok v období od 5 do 7 dní, stav po aortografii).

7. Nedávno prenesené streptokokové infekcie (akútny reumatizmus, akútna glomerulonefritída, sepsa, predĺžená endokarditída).

8. Nedávne traumatické poranenie mozgu.

9. Predchádzajúca hemoragická mŕtvica.

10. Známe poruchy systému zrážania krvi.

11. Nevysvetliteľná bolesť hlavy alebo poškodenie zraku počas posledných 6 týždňov.

12. Mozgová alebo spinálna chirurgia za posledné dva mesiace.

13. Akútna pankreatitída.

14. Aktívna tuberkulóza.

15. Podozrenie na disekciu aneuryzmy aorty.

16. Akútne infekčné ochorenia v čase prijatia.

Relatívne kontraindikácie trombolytickej liečby: t

1. Exacerbácia žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu.

2. Ischemické alebo embolické mŕtvice v histórii.

3. Prijatie nepriamych antikoagulancií v čase prijatia.

4. Vážne zranenia alebo chirurgické zákroky pred viac ako dvoma týždňami, ale nie viac ako dva mesiace;

5. Chronická nekontrolovaná arteriálna hypertenzia (diastolický krvný tlak viac ako 100 mm Hg.).

6. Závažné zlyhanie obličiek alebo pečene.

7. Katetrizácia subklavickej alebo vnútornej jugulárnej žily.

8. Intracardiálna trombová alebo ventilová vegetácia.

Pri životne dôležitých indikáciách je potrebné vybrať si medzi rizikom ochorenia a rizikom liečby.

Najčastejšie komplikácie trombolytických a antikoagulačných liekov sú krvácanie a alergické reakcie. Ich prevencia sa obmedzuje na dôsledné uplatňovanie pravidiel používania týchto liekov. Ak sa pri používaní trombolytík vyskytnú príznaky krvácania, podáva sa intravenózna infúzia: t

• Epsilon-aminokaprónová kyselina - 150 - 200 ml 50% roztoku;
• fibrinogén - 1-2 g na 200 ml fyziologického roztoku;
• chlorid vápenatý - 10 ml 10% roztoku;
• čerstvej zmrazenej plazmy. Intramuskulárne zavedené:
• hemofobín - 5-10 ml;
• vikasol - 2-4 ml 1% roztoku.

V prípade potreby je indikovaná transfúzia čerstvej krvi. V prípade alergickej reakcie sa podáva prednizolón, promedol, difenhydramín. Protilátkom heparínu je sulfát protamínu, ktorý sa injikuje v množstve 5 až 10 ml 10% roztoku.

Medzi liečivami poslednej generácie je potrebné uviesť skupinu aktivátorov tkanivového plazminogénu (altepláza, aktilizácia, retaváza), ktoré sú aktivované väzbou na fibrín a podporujú prenos plazminogénu na plazmín. Pri použití týchto liekov sa fibrinolýza zvyšuje len v trombe. Alteplase sa podáva v dávke 100 mg podľa schémy: bolusová injekcia 10 mg počas 1-2 minút, potom prvá hodina - 50 mg, ďalšie dve hodiny - zvyšných 40 mg. Retaváza, ktorá sa používa v klinickej praxi od konca 90. rokov, má ešte výraznejší lytický účinok. Maximálny lytický účinok pri jeho použití sa dosiahne v priebehu prvých 30 minút po podaní (10 U + 10 IU intravenózne). Frekvencia krvácania pri použití tkanivových aktivátorov plazminogénu je významne nižšia ako pri použití trombolytík.

Konzervatívna liečba je možná len vtedy, keď je pacient schopný udržať relatívne stabilný krvný obeh niekoľko hodín alebo dní (submasívna embólia alebo embólia malých vetiev). Pri embólii trupu a veľkých vetvách pľúcnej artérie je účinnosť konzervatívnej liečby iba 20-25%. V týchto prípadoch je zvolenou metódou chirurgická liečba - pľúcna embolotromectektómia.

Chirurgická liečba

Prvá úspešná operácia pľúcneho tromboembolizmu bola vykonaná v roku 1924 žiakom F. Trendelenburga M. Kirchnerom. Mnohí lekári sa pokúsili o pľúcnu embolotroméktómiu z pľúcnej artérie, ale počet pacientov, ktorí zomreli počas operácie, bol významne vyšší ako počet pacientov. V roku 1959 K. Vossschulte a N. Stiller navrhli vykonať túto operáciu v podmienkach dočasnej oklúzie dutej žily s transsternálnym prístupom. Technika poskytovala široký voľný prístup, rýchly prístup k srdcu a elimináciu nebezpečnej dilatácie pravej komory. Hľadanie bezpečnejších metód embolektómie viedlo k použitiu všeobecnej hypotermie (P. Allison a kol., 1960) a potom kardiopulmonálneho bypassu (E. Sharp, 1961; D. Cooley a kol., 1961). Všeobecná hypotermia sa nerozšírila kvôli nedostatku času, ale použitie umelého krvného obehu otvorilo nové horizonty v liečbe tohto ochorenia.

V našej krajine sa vyvinula a úspešne použila metóda embolektómie v podmienkach oklúzie dutých žíl. Saveliev a kol. (1979). Autori sa domnievajú, že pľúcna embolektómia je indikovaná pre tých, ktorí sú vystavení riziku úmrtia na akútnu kardiopulmonálnu insuficienciu alebo rozvoj závažnej postembolickej hypertenzie pľúcneho obehu.

V súčasnosti sú najlepšie metódy embolektómie pre masívny pľúcny tromboembolizmus:

1 Prevádzka v podmienkach dočasnej oklúzie dutých žíl.

2. Emboliektómia cez hlavnú vetvu pľúcnej artérie.

3. Chirurgický zákrok v podmienkach umelého krvného obehu.

Aplikácia prvej techniky je indikovaná pre masívny embolus trupu alebo oboch vetiev pľúcnej tepny. V prípade prevládajúcej unilaterálnej lézie je opodstatnená embolektómia cez príslušnú vetvu pľúcnej artérie. Hlavnou indikáciou na vykonanie operácie v podmienkach kardiopulmonárneho bypassu pri masívnej pľúcnej embólii je rozšírená distálna oklúzia pľúcneho cievneho lôžka.

Pred naším letopočtom Saveliev a kol. (1979 a 1990) rozlišujú absolútne a relatívne indikácie pre embolotroméktómiu. Poukazujú na absolútne svedectvo:

• tromboembolizmus trupu a hlavných vetiev pľúcnej artérie;
• tromboembolizmus hlavných vetiev pľúcnej artérie s pretrvávajúcou hypotenziou (pri tlaku v pľúcnej artérii pod 50 mmHg)

Relatívnymi indikáciami sú tromboembolizmus hlavných vetiev pľúcnej artérie so stabilnou hemodynamikou a ťažkou hypertenziou v pľúcnej artérii av pravom srdci.

Kontraindikácie pre embolektómiu, ktorú považujú za:

• závažné sprievodné ochorenia so zlou prognózou, ako je rakovina;
• ochorenia kardiovaskulárneho systému, v ktorom je úspech operácie neistý a jeho riziko nie je opodstatnené.

Retrospektívna analýza možností embolektómie u pacientov, ktorí zomreli na masívnu embóliu, ukázala, že úspech sa dá očakávať len v 10-11% prípadov a ani pri úspešne vykonanej embolectómii nie je vylúčená možnosť opakovanej embólie. Hlavným cieľom riešenia tohto problému by preto mala byť prevencia. TELA nie je smrteľný stav. Moderné metódy diagnostiky venóznej trombózy nám umožňujú predpovedať riziko tromboembolizmu a jeho prevenciu.

Endovaskulárna otočná disobštrukcia pľúcnej artérie (ERDLA) navrhovaná T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild a kol. (1998) a používa sa u dostatočne veľkého počtu pacientov B.Yu. Bobrov (2004). Endovaskulárna rotačná disobštrukcia hlavných a lobarových vetiev pľúcnej artérie je indikovaná pre pacientov s masívnym tromboembolizmom, najmä v okluzívnej forme. ERDLA sa vykonáva počas angiopulmonografie pomocou špeciálneho zariadenia vyvinutého T. Schmitz-Rode (1998). Princípom metódy je mechanická deštrukcia masívneho tromboembólia v pľúcnych artériách. Môže to byť nezávislý spôsob liečby kontraindikácií alebo neúčinnosti trombolytickej terapie alebo predchádzať trombolýze, ktorá výrazne zvyšuje jej účinnosť, skracuje jej trvanie, znižuje dávkovanie trombolytických liekov a pomáha znižovať počet komplikácií. Vykonávanie ERDLA je kontraindikované v prítomnosti embolického jazdca v pľúcnom trupe kvôli riziku oklúzie hlavných vetiev pľúcnej tepny v dôsledku migrácie fragmentov, ako aj u pacientov s neokluzívnym a periférnym embolizmom vetiev pľúcnej artérie.

Prevencia pľúcnej embólie

Prevencia pľúcnej embólie sa má vykonávať v dvoch smeroch:

1) prevencia výskytu periférnej venóznej trombózy v pooperačnom období;

2) v prípade už vytvorenej žilovej trombózy je potrebné vykonať ošetrenie, aby sa zabránilo oddeleniu trombotických hmot a ich vhozeniu do pľúcnej tepny.

Na prevenciu pooperačnej trombózy dolných končatín a panvy sa používajú dva typy preventívnych opatrení: nešpecifická a špecifická profylaxia. Nešpecifická profylaxia zahŕňa boj proti hypodynamii v lôžku a zlepšenie venóznej cirkulácie v dolnej dutej žile. Špecifická prevencia periférnej venóznej trombózy zahŕňa použitie protidoštičkových látok a antikoagulancií. Špecifická profylaxia je indikovaná u pacientov s trombo-nebezpečenstvom, ktorí sú nešpecifickí pre všetkých bez výnimky. Prevencia venóznej trombózy a tromboembolických komplikácií je podrobne opísaná v nasledujúcej prednáške.

V prípade už vytvorenej venóznej trombózy sa používajú chirurgické metódy anti-embolickej profylaxie: trombektómia z orocaval segmentu, plikácie dolnej dutej žily, podviazanie hlavných žíl a implantácia cava filtra. Najúčinnejším preventívnym opatrením, ktoré sa v posledných troch desaťročiach v klinickej praxi široko používa, je implantácia kava filtra. Najčastejšie sa používal dáždnikový filter navrhnutý K. Mobin-Uddinom v roku 1967. Počas všetkých rokov používania filtra boli navrhnuté rôzne modifikácie: presýpacie hodiny, Simonov nitinolový filter, vtáčie hniezdo, filter Greenfield. Každý z filtrov má svoje výhody a nevýhody, ale žiadny z nich úplne nespĺňa všetky požiadavky na ne, čo určuje potrebu ďalšieho vyhľadávania. Výhodou filtra presýpacích hodín, ktorý sa používa v klinickej praxi od roku 1994, je vysoká embolická aktivita a nízka perforačná kapacita dolnej dutej žily. Hlavné indikácie implantácie cava filtra:

• emboly nebezpečné (plávajúce) krvné zrazeniny v dolnej dutej žile, ileálnej a femorálnej žile, komplikované alebo nekomplikované PE;
• masívny pľúcny tromboembolizmus;
• opakovaná pľúcna embólia, ktorej zdroj nie je nainštalovaný.

V mnohých prípadoch je vhodnejšia implantácia filtrov cava ako chirurgia na žilách:

• u pacientov staršieho a senilného veku s vážnymi sprievodnými ochoreniami a vysokým rizikom chirurgického zákroku;
• u pacientov, ktorí nedávno podstúpili operáciu na brušných orgánoch, malej panve a retroperitoneálnom priestore;
• v prípade recidívy trombózy po trombektómii z orioquálnych a iliakálnych femorálnych segmentov;
• u pacientov s hnisavými procesmi v brušnej dutine av peritoneálnom priestore;
• s výraznou obezitou;
• počas tehotenstva viac ako 3 mesiace;
• v prípade starej neokluzívnej trombózy io-kavalálnych a iliakálno-femorálnych segmentov komplikovaných pľúcnou embólií;
• v prítomnosti komplikácií z predtým vytvoreného cava filtra (zlá fixácia, hrozba migrácie, nesprávna voľba veľkosti).

Najzávažnejšou komplikáciou inštalácie cava filtra je trombóza dolnej dutej žily s rozvojom chronickej žilovej nedostatočnosti dolných končatín, ktorá sa podľa rôznych autorov pozoruje v 10-15% prípadov. Je to však nízka cena za riziko možnej pľúcnej embólie. Kava-filter sám o sebe môže spôsobiť trombózu dolnej dutej žily (IVC) v rozpore s krvnými zrazeninami. Výskyt trombózy v neskorom čase po implantácii filtra (po 3 mesiacoch) môže byť spôsobený zachytením embólie a trombogénnym účinkom filtra na cievnu stenu a tečúcu krv. Preto je v súčasnosti v niektorých prípadoch zabezpečená inštalácia dočasného cava filtra. Implantácia permanentného cava filtra sa odporúča pri identifikácii porušovania systému zrážania krvi, ktoré vytvára nebezpečenstvo opakovaného výskytu pľúcnej embólie počas života pacienta. V ostatných prípadoch je možné nainštalovať dočasný cava filter až na 3 mesiace.

Implantácia cava filtra úplne nerieši proces trombózy a tromboembolických komplikácií, preto je potrebné počas celého života pacienta vykonávať nepretržitú lekársku profylaxiu.

Závažným dôsledkom preneseného pľúcneho tromboembolizmu je napriek liečbe chronická oklúzia alebo stenóza hlavného trupu alebo hlavných vetiev pľúcnej artérie s rozvojom ťažkej hypertenzie pľúcneho obehu. Tento stav sa nazýva "chronická postembolická pľúcna hypertenzia" (CPHEH). Frekvencia vzniku tohto stavu po tromboembólii tepien veľkých kalibrov je 17%. Hlavným príznakom CPHD je dýchavičnosť, ktorá sa môže vyskytnúť aj v pokoji. Pacienti sa často obávajú suchého kašľa, hemoptýzy, bolesti v srdci. V dôsledku hemodynamickej nedostatočnosti pravého srdca sa pozoruje zvýšenie pečene, expanzia a pulzácia jugulárnych žíl, ascites, žltačka. Podľa väčšiny lekárov je prognóza CPHLG extrémne slabá. Priemerná dĺžka života takýchto pacientov spravidla nepresahuje tri až štyri roky. V prípade výrazného klinického obrazu postembolických lézií pľúcnych artérií je indikovaný chirurgický zákrok - intimotromectektómia. Výsledok intervencie je určený trvaním ochorenia (termín oklúzie nie je dlhší ako 3 roky), hladinou hypertenzie v malom kruhu (systolický tlak až 100 mm Hg) a stavom distálneho pľúcneho arteriálneho lôžka. Adekvátnemu chirurgickému zákroku možno dosiahnuť regresiu závažného KHPELG.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie je jedným z najdôležitejších problémov lekárskej vedy a praktického verejného zdravia. V súčasnosti existujú všetky možnosti na zníženie úmrtnosti na túto chorobu. Nie je možné vyjadriť sa k názoru, že PE je niečo fatálne a nevyhnutné. Nahromadené skúsenosti svedčia o opaku. Moderné diagnostické metódy umožňujú predpovedať výsledok a včasná a primeraná liečba prináša úspešné výsledky.

Je potrebné zlepšiť metódy diagnostiky a liečby flebotrombózy ako hlavného zdroja embólie, zvýšiť úroveň aktívnej prevencie a liečby pacientov s chronickou venóznou insuficienciou, identifikovať pacientov s rizikovými faktormi a okamžite ich dezinfikovať.

Vybrané prednášky o angiológii. EP Kohan, I.K. Zavarina