Čo je akútny koronárny syndróm, prvá pomoc a liečba

Náhle prudké zhoršenie ľudského stavu, charakterizované silnou bolesťou v hrudnej dutine, pocitom nedostatku vzduchu, slabosťou a potením, robí ostatných vážne a spôsobuje lekársky tím.

Tím, ktorý prichádza na výzvu, vyšetruje pacienta, robí EKG a na základe jeho výsledkov ponúka hospitalizáciu, pričom robí veľmi opatrnú a „vágnu“ diagnózu - akútny koronárny syndróm.

Prečo sa lekári uchyľujú k takej nejasnej formulácii, pokiaľ ide o veľmi vážne zhoršenie stavu?

Dvaja v jednom

Diagnostika akútneho koronárneho syndrómu, experti navrhujú jeden zo scenárov - útok nestabilnej angíny alebo infarktu myokardu, pretože sú zahrnuté v koncepte ACS.

Nie je možné presne určiť, čo sa deje s pacientom v núdzovom štádiu: rozdiel medzi oboma patológiami si vyžaduje nielen odstránenie EKG, ale aj vykonanie viacerých laboratórnych a hardwarových štúdií, ktoré sa vykonávajú v nemocničnom prostredí.

Okrem toho akútny infarkt myokardu a nestabilná stenokardia, kombinované pod jedným menom, predstavujú oveľa väčšie nebezpečenstvo pre život pacientov ako napríklad chronická ischemická choroba srdca.

Na rozdiel od chronického ochorenia koronárnych artérií, ktoré sa môže vyskytnúť pomerne dlho bez závažných komplikácií a je ľahko zastaviteľné užívaním nitroglycerínových tabliet, akútny koronárny syndróm sa vyvíja v priebehu niekoľkých hodín alebo minút s vysokou pravdepodobnosťou smrteľných následkov - koronárnej smrti alebo rozsiahleho srdcového infarktu.

Prístupy k liečbe nestabilnej angíny a akútneho infarktu myokardu sa tiež líšia: v prvom prípade sa úsilie špecialistov zameriava na elimináciu ischemických fokusov a druhým hlavným cieľom terapeutických opatrení je zriedenie trombu, ktorý upchal koronárnu cievu a spôsobil nekrózu (nekrózu) segmentu myokardu.

Čo sa stane s ACS

Hlavným dôvodom vzniku akútneho koronárneho syndrómu je stará a zanedbaná ateroskleróza ciev.

Vo fáze akútnej aterosklerózy stráca plaky svoju stabilitu, je tiež možné, že je narušená integrita pneumatiky. Existuje tiež zápal postihnutej cievy v mieste fixácie trombu alebo oklúzie lúmenu.

Uzavretie cievy trombom (aterotrombóza) a poruchami krvného obehu, ktoré sa vyskytujú počas exacerbácie aterosklerotického ochorenia, zvyšujú záťaž myokardu, ktorá je plná tvorby poškodení (oblasti ischémie alebo nekrózy).

Ischémia (parciálna exsanguinácia) oblasti myokardu je známkou nestabilnej angíny a nekróza tkaniva indikuje rozvinutý infarkt myokardu.

Tieto stavy sú diagnostikované a rozlíšené pomocou EKG a biochemických krvných testov na markery nekrózy, avšak táto diagnostika môže byť len čiastočne realizovateľná, ak nemocnica nemá laboratórne vybavenie na detekciu markerov.

Čo povie EKG

Klasifikácia akútneho koronárneho syndrómu sa zvyčajne vykonáva v súlade so zmenami v EKG.

Existujú dva typy ACS so zameraním na ktoré odborník určuje typ poškodenia srdca a obsah hlavných terapeutických opatrení:

• ACS so vzostupom ST vlny;
• ACS bez elevácie segmentu ST.

Čo znamená takáto klasifikácia?

Vzostup segmentu ST, najmä ak je sprevádzaný bolesťou za hrudnou kosťou a blokádou ľavého zväzku jeho zväzku, je znakom vyvinutého akútneho infarktu myokardu, ktorý vyžaduje okamžitú realizáciu trombolytickej terapie av niektorých prípadoch angioplastickú operáciu.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie segmentu, sprevádzaný zmenami v T-vlne, hovorí o ischemizácii oblasti myokardu - to znamená o útoku nestabilnej angíny, ktorá nevyžaduje podanie trombolytík.

Avšak malý fokálny alebo intramurálny infarkt môže tiež pokračovať bez elevácie segmentu ST, preto presnejšia diagnóza vyžaduje laboratórne testovanie krvi pacientov, aby sa identifikovali markery nekrotizovania (smrti) myokardiálnych tkanív.

Prvá pomoc

Akútny koronárny syndróm je stav, pri ktorom je mimoriadne dôležitá pohotovostná starostlivosť a včasná hospitalizácia, pretože nestabilná angína a infarkt myokardu sú rovnako nebezpečné pre život pacientov.

Takže ak máte sťažnosti na bolesť za hrudnou kosťou (môžu byť pálenie, bodnutie, utláčanie), potenie, pocity strachu, postupujte takto:

• Ponúknite pacientovi, aby si ľahol a uvoľnil golier odevu;
• Dajte nitroglycerínovú tabletu;
• Po niekoľkých minútach dajte ďalšiu pilulku.

Máte len dva pokusy o zastavenie ataku: ak sa po dvoch alebo troch minútach po vstrebaní tabliet stav pacienta vôbec nezlepší, okamžite zavolajte lekára alebo pohotovosť.

Takáto jednoduchá domáca diagnóza pomôže ušetriť drahocenný čas a zlepšiť šance človeka na priaznivý výsledok.

Ako sa liečiť?

Liečba akútneho koronárneho syndrómu nezahŕňa žiadne domáce metódy a vykonáva sa iba v špecializovanej nemocnici.

Pacienti sú urgentne hospitalizovaní, pričom do ďalších dvoch alebo troch dní prísneho odpočinku na lôžku a diéty pozostávajúcej z ľahkého jedla a nápojov bez soli.

Odborníci neustále monitorujú EKG a krvný tlak, ako aj monitorujú frekvenciu a hojnosť močenia pacientov.

Liečba má spočiatku niekoľko cieľov:

• Liečba ischémie;
• Obnovenie prietoku krvi v koronárnych cievach;
• Prevencia komplikácií a zhoršenie pacientov.

Špecialisti proti ischemickému efektu dosahujú pomocou beta-blokátorov - skupinu liekov, ktoré inhibujú expanziu nekrózy infarktu myokardu a obnovujú zásobovanie krvi v ischemických miestach počas záchvatov nestabilnej angíny.

Vymenovanie týchto nástrojov tiež pomáha vyhnúť sa jednému z najnebezpečnejších komplikácií - krvácaniu v mozgu.

Čím skôr sa beta-adrenergné blokátory predpisujú, tým je pravdepodobnejší priaznivý výsledok, že akútny koronárny syndróm skončí: ich použitie zabraňuje riziku komorovej fibrilácie, prasknutiu srdcového svalu, znižuje počet úmrtí u pacientov so srdcovým infarktom.

Pri zlej znášanlivosti betablokátorov alebo existujúcich kontraindikácií je liečebný režim upravený.

Špecialisti nájdu náhradu za tieto lieky - antagonisty kalcia antagonistov diltiazemu alebo dihydroperidínu.

Ďalším štádiom liečby ochorení zahrnutých do akútneho koronárneho syndrómu je obnova krvného obehu v poškodených oblastiach koronárnych ciev a myokardu.

Odborníci na to používajú konzervatívnu aj operatívnu terapiu:

• Zriedenie krvných zrazenín a zníženie hladiny krvných doštičiek v krvi;
• Balónová angioplastika;
• Operácia bypassu koronárnych artérií z naliehavých dôvodov.

Je ťažké preceňovať význam a účinok trombolýzy a protidoštičkovej liečby pri liečbe ACS: včasné opatrenia na riedenie krvných zrazenín a krvi môžu rýchlo obnoviť prietok krvi v postihnutej nádobe, ako aj udržiavať čerpaciu funkciu ľavej komory.

Tieto opatrenia znižujú riziko úmrtia pacientov na srdcovú alebo cievnu katastrofu približne o polovicu. Okrem toho sa zlepšuje schopnosť tkanív liečiť sa sama a znižuje sa pravdepodobnosť zlyhania srdca a aneuryziem.

Liečba trombolytikami má však svoje indikácie aj kontraindikácie.

Vymenovanie liekov na trombolýzu je indikované pre:

Pred užívaním liekov sa poraďte so svojím lekárom.

• Výrazné bolesti na hrudníku trvajúce viac ako pol hodiny a nezastavené nitroglycerínom;
• Zvýšenie segmentu ST v niekoľkých elektrónoch, zaznamenané na EKG počas prvých šiestich hodín po nástupe bolesti;
• Úplná blokáda ľavej nohy zväzku Jeho, ktorá sa vyvinula v priebehu tých istých šiestich hodín;
• Absencia kontraindikácií.

Kontraindikácie liečby trombolytikami sú:

• Vysoká hypertenzia;
• Akékoľvek krvácanie a traumy, najmä kraniocerebrálne, prenesené v predchádzajúcich dvoch týždňoch;
• Exfoliačný aneuryzma alebo perikarditída;
• Lieky na neznášanlivosť.

Liečba antitrombocytmi, ktorá je ďalšou fázou liečby, je založená na vymenovaní cyklov aspirínu a klopidogrelu. Tieto lieky sú predpísané čo najskôr - odporúča sa, aby sa pacientovi ponúkla aspirín aj v núdzovom štádiu.

Klopidogrel je povinný prípravok vo fáze prípravy na posun alebo stentovanie poraneného plavidla: začínajú ho užívať mesiac pred plánovanou operáciou a tiež ho dostávajú po ňom.

Po prepustení

Ak je diagnóza a liečba úplná a včasná, pacienti sa postupne zlepšujú a neskôr sú prepustení na domácu starostlivosť a ambulantné monitorovanie kardiológom.

Domáca starostlivosť znamená tvrdú diétu zameranú na spomalenie aterosklerotického procesu v cievach, čím sa vzdajú zlých návykov. Fyzický a emocionálny stres by mal byť prísne regulovaný a kontrolovaný blahobytom pacientov: neochvejné prechádzky, pomalý zostup a výstup na schody, jednoduché domáce úlohy a priaznivá psychologická klíma pomôžu udržať efektivitu a ráznosť.

Lieky predpísané lekárom v udržiavacej dávke (aspirín, beta-blokátory, klopidogrel, nitroglycerín) nemožno v žiadnom prípade zrušiť: ich užívanie sa stáva celoživotným. Je nevyhnutné prísne dodržiavať predpísané dávky, neznižovať ich a nezvyšovať ich podľa vlastného uváženia.

Symptómy a pohotovostná starostlivosť o akútny koronárny syndróm

Jedným z najnebezpečnejších ochorení je akútny koronárny syndróm, pohotovostná starostlivosť o neho môže zachrániť život človeka. K tomu môžu viesť také bežné ochorenia ako ateroskleróza, ischemická choroba srdca a iné.

Pod pojmom ACS sa rozumie akútne zastavené obehové poruchy srdca - infarkt myokardu a nestabilná angína. Akútny koronárny syndróm sa spravidla vyvíja u ľudí trpiacich koronárnymi ochoreniami srdca a inými typmi angíny pectoris. To môže vyvolať fyzickú námahu, emocionálne utrpenie, použitie veľkých dávok kofeínu, pričom niektoré lieky. Rizikové faktory pre rozvoj ACS: nadváha, sedavý spôsob života, fajčenie, zneužívanie alkoholu, konzumácia veľkého množstva soli, potravín obsahujúcich kofeín, čokoláda. ACS sa vyvíja častejšie a je závažnejšia u mužov.

Symptómy ACS, pre ktoré je tiež možná diagnóza:

1. 1. Bolesť za hrudnou kosťou alebo na ľavej strane hrudníka - represívna, kompresívna. Nie je to uľahčené použitím analgetík a nitroglycerínu, nezmizne ani pol hodiny (rozlišujúci znak od angíny). Bolesť pod ľavým ramenom, v ľavom ramene a ramene, v ľavej polovici krku a dolnej čeľuste, niekedy v ľavej polovici brucha a ľavej nohy.
2. 2. Dýchavičnosť, v niektorých prípadoch - zadusenie a príznaky pľúcneho edému.
3. 3. Bledosť, studený pot, slabosť, dokonca mdloby, strach zo smrti.
4. 4. Poruchy srdcového rytmu, slabý pulz, pokles krvného tlaku.
5. 5. Menej typickým prípadom je bolesť žalúdka (gastralgická forma ACS). Charakteristickým znakom exacerbácie gastritídy alebo peptického vredu - poruchy dýchania a poruchy srdcového rytmu.

Ak má pacient bolesť, charakteristickú pre ACS, aj keď nie sú žiadne iné príznaky alebo sú mierne, je potrebné zavolať sanitku. Čím rýchlejšie pacient vstúpi do nemocnice, tým viac šancí má na následnú rehabilitáciu. Je nevyhnutné pacienta upokojiť, pretože strach zo smrti, ktorý sa vyskytuje ako symptóm ACS, je opodstatnený a emocionálne zážitky zhoršujú stav pacienta.

Pri akútnom koronárnom syndróme je mimoriadne dôležitý čas. Podľa WHO, ak sa krvný obeh v srdci obnoví v priebehu jednej a pol hodiny, potom môže byť pacient kompletne rehabilitovaný po absolvovaní ACS.

Prvá pomoc pre ACS sú opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta, ktorý možno aplikovať doma. Prvá vec, ktorú musí pacient urobiť, je zastaviť fyzickú námahu, rozopnúť golier, opasok a iné rušivé časti oblečenia, zaujať ležiacu polohu s nohami nadol (napríklad sedieť na okraji postele, opierajúc sa o vankúše). Táto situácia znižuje riziko pľúcneho edému. Je potrebné zabezpečiť čo najväčší prívod čerstvého vzduchu - otvoriť okná av prípade potreby aj dvere v miestnosti. Je veľmi nežiaduce pohybovať sa, preto by sa okolití ľudia mali starať o pacienta pred príchodom sanitky.

Druhou vecou, ​​ktorú treba urobiť, je lekárska úľava stavu. Pacient má dostať kyselinu acetylsalicylovú (1-2 tablety), nitroglycerín pod jazyk - 1 tableta každých 10 minút. Možno, že použitie sedatív - valeriána, motherwort tablety. Nitroglycerín môžete užívať len v prípade, že krvný tlak pacienta nie je nižší ako 90 mm Hg, ak nie je možné merať ho, potom je potrebné zamerať sa na stav pacienta. Ak užívate nitroglycerín nespôsobil významné zhoršenie, potom si môžete vziať ďalšiu pilulku. Sedatívne lieky sa nemôžu používať vo forme alkoholových roztokov a tinktúr, aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta. Kritérium prípustnosti prijatia je rovnaké ako kritérium pre nitráty - krvný tlak alebo stav pacienta. Ak je pacient v bezvedomí, liečba liekmi by sa nemala vykonávať pred príchodom lekára. Ak užívate betablokátory, môžete si ich vziať.

Je dôležité sledovať stav pacienta, pretože sa môžu vyvinúť komplikácie koronárneho syndrómu: pľúcny edém, poruchy cirkulácie mozgu. Je potrebné hovoriť s pacientom, upokojiť ho, pretože emocionálny stav je tiež dôležitou súčasťou havarijnej starostlivosti pri akútnom koronárnom syndróme. Pacient sa musí upokojiť a udržať si pozitívny postoj.

Algoritmus núdzovej pomoci pre ACS pre ambulancie je komplikovanejší a efektívnejší. Zahŕňa diagnózu ACS na mieste a opatrenia na stabilizáciu stavu pacienta.

Prvá vec, ktorú kardiologický pohotovostný tím urobí, je vykonať EKG. Jeho výsledky - hlavné kritérium pre diagnostiku akútneho koronárneho syndrómu. Už v prvých minútach EKG existujú 2 typy ACS - s eleváciou ST (spôsobenou trombom, úplne blokujúcim lúmen ciev) a bez zdvíhania tohto segmentu (spôsobeného inými príčinami ako trombus).

Následné akcie brigády sú nasledovné:

1. 1. Pacient by mal byť napoly sediaci s nohami ležiacimi alebo ležiacimi na chrbte, ak nie je pľúcny edém, všetky rušivé odevy by mali byť odstránené alebo rozopnuté.
2. 2. Kyslíková terapia - kyslíková maska ​​na tvári, v ťažkých prípadoch - intubácia.
3. 3. Nitroglycerín, kyselina acetylsalicylová, beta-blokátory - ak je pacient pri vedomí, a ak tieto lieky neboli predtým užívané.
4. 4. Heparín, Fraxiparin a iné antikoagulanciá subkutánne.
5. 5. Morfín alebo iné narkotické analgetiká intravenózne raz. Je dôležité sledovať dýchanie pacienta, pretože narkotické analgetiká inhibujú dýchacie centrum a môžu viesť k zastaveniu dýchania.
6. 6. V prípade zvýšenia ST segmentu - trombolytických liekov.
7. 7. Eliminácia komplikácií ACS, ak existujú.
8. 8. Odovzdanie pacienta do kardiologickej nemocnice.

Predpokladá sa, že bolesť v srdci s angínou netrvá dlhšie ako 10 minút a ubehne samo o sebe as ACS - viac ako pol hodiny a nezastaví sa u seba. Ale ak bolesť v srdci neprejde po užití nitroglycerínu a zostane viac ako 10 minút, musíte zavolať sanitku, nečakať, kým uplynie pol hodiny, pretože čas hrá v tomto prípade rozhodujúcu úlohu.

Ak má pacient príznaky pľúcneho edému: asfyxia, kašeľ so silným, penivým spútom ružovej farby, je potrebné dať postroj na dolné končatiny, môžete nechať vatu navlhčenú alkoholovou vôňou. Je nežiaduce užívať diuretiká pred príchodom sanitky, pretože narušujú rovnováhu soli a môžu viesť k poruche srdcového rytmu.

Akútny koronárny syndróm: diagnostika a pohotovostná starostlivosť

Akútny koronárny syndróm (pre jednoduchosť je redukovaný - ACS) je pracovnou diagnózou, ktorú používajú pohotovostní a ambulantní lekári. V skutočnosti kombinuje dve choroby - nestabilnú angínu a skutočný infarkt myokardu.

Príčiny akútneho koronárneho syndrómu

Hlavnou príčinou ACS bola a zostáva ateroskleróza. Ukladanie cholesterolu vo forme plakov na stenách koronárnych artérií vedie k zúženiu efektívneho lúmenu krvných ciev. Čiastočná deštrukcia kapsuly plaku vyvoláva parietálnu trombózu, ktorá ešte viac zabraňuje prietoku krvi do srdcového svalu. Zníženie priechodnosti koronárnej artérie o viac ako 75% vedie k vzniku symptómov ischémie myokardu. Tento mechanizmus často vyvíja nestabilnú angínu, priaznivejšiu formu ACS.

Druhým mechanizmom je úplné oddelenie plaku a jeho blokovanie koronárnych artérií. V tomto prípade sa prietok krvi úplne zastaví a jav ischémie a neskoršia nekróza sa rýchlo zvýši v srdcovom svale. Vyvíja sa infarkt myokardu.

Tretím mechanizmom je vznik silného spazmu koronárnych artérií pod vplyvom katecholamínov uvoľnených v reakcii na stres. Proces, ku ktorému dochádza v dôsledku užívania určitých liekov s vazokonstrikčným účinkom, je podobný procesu.

Príznaky ochorenia

Hlavným klinickým príznakom ACS je bolesť za hrudnou kosťou, rôzna intenzita a pocit. To môže byť stlačenie, lisovanie, pálenie - to sú najtypickejšie formy bolesti. Vyvolávajú záchvat ischémie, stresu, fyzickej námahy, emocionálneho stresu, užívania určitých drog a omamných látok (amfetamíny, kokaín).

Bolesť často nie je lokalizovaná len za hrudnou kosťou, ale poskytuje rôzne oblasti tela - krk, ľavú ruku, lopatku, chrbát, dolnú čeľusť. Sú situácie, keď sa bolesť cíti výlučne v hornom poschodí brucha a simuluje klinický obraz, napríklad akútnej pankreatitídy. V tomto prípade je diagnóza uľahčená inštrumentálnymi a laboratórnymi testami. Abdominálna forma ischémie myokardu je však stále najťažšie diagnostikovaná.

Druhým najčastejším príznakom je dýchavičnosť. Jeho výskyt je spojený so znížením funkcie srdca pri čerpaní krvi. Výskyt tohto klinického príznaku poukazuje na vysokú pravdepodobnosť akútneho srdcového zlyhania s pľúcnym edémom.

Tretím príznakom je výskyt rôznych arytmií. Niekedy sú abnormality srdcového rytmu jediným znakom hroziaceho infarktu myokardu, ktorý sa môže vyskytnúť v bezbolestnej forme. V tomto prípade je tiež vysoké riziko smrteľných komplikácií vo forme zástavy srdca alebo kardiogénneho šoku, s následnou smrťou pacienta.

Ako zistiť ACS

Lekári v prednemocničnej fáze sú v diagnostických nástrojoch pre akútny koronárny syndróm veľmi limitovaní. Preto nie sú povinní robiť presnú diagnózu. Hlavnou vecou je správne interpretovať údaje dostupné v čase vyšetrenia a doručiť pacienta do najbližšieho lekárskeho strediska na konečné zistenie ochorenia, pozorovanie a liečbu.

Lekár alebo terapeut sanitky vyjadruje podozrenie na ACS na základe:

• údaje z anamnézy (čo mohlo byť záchvatom, bolo to prvé, keď sa vyskytla bolesť a ako sa vyvinula, boli sprevádzané dýchavičnosťou, arytmiou a inými príznakmi ACS, ktoré lieky užíval pacient pred záchvatom);
• údaje o počúvaní srdcovej frekvencie, čísla krvného tlaku;
• údajov z elektrokardiografického výskumu.

Hlavným diagnostickým kritériom je však trvanie bolesti na hrudníku. Ak syndróm bolesti trvá viac ako 20 minút, pacient dostane predbežnú diagnózu ACS. V závislosti od znakov EKG môže byť doplnená informáciami o prítomnosti alebo neprítomnosti elevácie ST.

Núdzová starostlivosť o akútny koronárny syndróm

Čím je šanca na prežitie pacienta vyššia, tým skôr mu bude poskytnutá pohotovostná starostlivosť počas akútneho koronárneho syndrómu. Aj keď sa ACS vyvinie do infarktu myokardu, včasný lekársky zásah obmedzí oblasť nekrózy a zníži účinky ochorenia.

WHO navrhuje na vykonávanie naliehavých činností nasledujúci algoritmus: t

• pacient je umiestnený na chrbte, rozopína sa na hrudi;
• Najdôležitejším prvkom liečby je kyslíková terapia, ktorá podporuje saturáciu buniek myokardu kyslíkom za podmienok tkanivovej hypoxie;
• vymenovanie nitroglycerínu pod jazyk v intervaloch 5 minút, tri dávky, berúc do úvahy kontraindikácie;
• dávkovanie aspirínu v dávke 160-325 mg raz;
• Antikoagulanciá sa podávajú subkutánne - heparín, fondaparín, fraxiparín atď.
• Povinná analgézia s morfínom v dávke 10 mg s jedným opakovaním rovnakého množstva liečiva počas 5-15 minút, ak je to potrebné;
• Perorálne podávanie jedného z liekov skupiny beta-blokátorov je indikované s ohľadom na kontraindikácie (nízky krvný tlak, bradyarytmia).

Okrem týchto opatrení sa prijímajú opatrenia na odstránenie komplikácií, ako sú arytmie, pľúcny pľúcny edém alebo už existujúci pľúcny edém, kardiogénny šok atď.

Po stabilizácii stavu pacienta je naliehavo hospitalizovaný v nemocnici, kde sú podmienky na trombolýzu (zničenie krvnej zrazeniny) a pri absencii prístupu do takéhoto zdravotníckeho zariadenia do akejkoľvek nemocnice s jednotkou intenzívnej starostlivosti alebo intenzívnej starostlivosti.

Je potrebné pripomenúť, že život pacienta závisí od včasnej starostlivosti poskytnutej v prednemocničnej fáze. Svetová prax ukazuje, že väčšina úmrtí na infarkt myokardu nastáva pred príchodom špecializovaných zdravotníckych tímov. Z tohto dôvodu musí byť každý pacient s ischemickou chorobou srdca vyškolený na rozpoznanie prvých príznakov akútneho koronárneho syndrómu a taktiky svojpomoci na začiatku útoku.

Dozviete sa o modernej taktike liečby ACS v programe modernizácie zdravotnej starostlivosti, ktorý je založený na jednej z ruských kliník.

Bozbey Gennady, lekársky komentátor, pohotovostný lekár.

23,253 zobrazení, dnes 3 názory

Čo je akútny koronárny syndróm?

Článok rozpráva o komplexe srdcových ochorení, spojených spoločným názvom - akútny koronárny syndróm. Sú popísané hlavné prejavy štátov a požadované opatrenia.

Akútny koronárny syndróm je koncept, ktorý kombinuje dve akútne srdcové patológie. ACS zahŕňa nestabilnú stenokardiu a dva typy infarktu myokardu. Tento termín používajú lekári na urgentné lekárske opatrenia.

Podstata patológie

ACS nie je nezávislá patológia. Odborníci sa domnievajú, že ide o kombináciu symptómov charakteristických pre klinický obraz infarktu myokardu a nestabilnej angíny. ACS je patologický proces, ktorý je charakterizovaný porušením alebo zastavením prietoku krvi do srdcového svalu (myokardu) cez koronárne cievy.

Vývoj procesu začína vzostupom hladiny cholesterolu v krvi a tvorbou cholesterolových plakov. Tieto formácie upchávajú krvné cievy a zabraňujú normálnemu prietoku krvi, proti ktorému sa vyvíja srdcová ischémia.

Ťažké stresy, mechanické poškodenie srdca, pooperačné komplikácie, abnormality srdca a ciev, zápal alebo trombóza krvných ciev môžu vyvolať rozvoj ACS.

Faktory predisponujúce k rozvoju syndrómu sú:

• hypertenzia;
• nadváhou;
• nedostatok fyzickej aktivity;
• diabetes;
• zneužívanie alkoholu a fajčenia;
• genetická predispozícia;
• užívanie antihypertenzív.

Lekári používajú termín ACS na posúdenie stavu pacienta a poskytujú pomoc ešte pred stanovením konkrétnej diagnózy.

prejavy

Existujú 2 formy ACS:

1. Nestabilná angína. Vyznačuje sa náhlym bolestivým útokom za hrudnou kosťou.
2. Infarkt myokardu. Život ohrozujúci stav spôsobený nekrózou steny srdcového svalu.

Klinika ACS je pomerne vzácna a príznaky sú charakteristické pre obe formy:

• konštantné, pálenie, stláčanie bolesti na hrudi, vznik alebo na pozadí absolútneho odpočinku alebo po strese;
• nadmerné studené potenie;
• dýchavičnosť, kašeľ;
• vzrušenie;
• nekontrolovateľná úzkosť, strach zo smrti;
• nestabilný krvný tlak;
• bledosť kože;
• zmätenosť a strata vedomia.

Pre akútny koronárny syndróm a okamžitú hospitalizáciu je potrebná pohotovostná starostlivosť.

Nestabilná angína

Táto nepredvídateľná forma angíny sa vyvíja na pozadí aterosklerózy. Jej exacerbácia môže vyvolať čokoľvek - vzrušenie, stres, fyzickú námahu, útok môže začať v pokoji, vo sne.

Nie je možné predpovedať záchvat, ako aj zabrániť situáciám, v ktorých sa môže vyskytnúť. Dôvodom vzniku NA je oddelenie kúska cholesterolového plaku a čiastočné blokovanie tepny, ktorá dodáva krv do srdca.

Nestabilná angína je určená nasledujúcimi príznakmi:

• bolesť na hrudníku, ktorá nezmizne po užití Nitroglycerínu;
• záchvaty bolesti trvajú viac ako 20 minút;
• dýchavičnosť;
• emocionálna nestabilita;
• zvýšená srdcová frekvencia.

Ak sa nelieči, ochorenie môže byť komplikované pľúcnym edémom, zástavou srdca, pľúcnym tromboembolizmom a rozvojom akútneho infarktu myokardu.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu je nekróza srdcového svalu, ktorá sa vyskytuje na pozadí prudkého zastavenia prietoku krvi v koronárnej artérii v dôsledku blokovania lúmenu cievy aterosklerotickým plakom.

Typická patológia zahŕňa nasledujúci komplex symptómov:

• ťažká, pálivá bolesť za hrudnou kosťou, vyžarujúca do ľavého ramena, kľúčná kosť, krk, medzi lopatkami, čeľusťou;
• dýchavičnosť, nedostatok vzduchu;
• nadmerné potenie;
• cyanóza nasolabiálneho trojuholníka;
• úzkosť, panický stav;
• nestabilita krvného tlaku - zvýšenie, potom prudký pokles4
• srdcovej arytmie.

Pri atypických formách ochorenia môže byť bolesť mierna, objavia sa príznaky. Charakteristické pre iné patológie - nevoľnosť, nadúvanie, bolesť hlavy, závraty, opuch mäkkých tkanív.

Komplikácie sa môžu vyskytnúť v prvých hodinách infarktu myokardu. Najnebezpečnejšími komplikáciami sú komorová fibrilácia, ktorá vedie k smrti.

diagnostika

Pri zavolaní alebo v ambulancii sa vykonáva elektrokardiografická diagnóza - pohotovostná starostlivosť sa poskytuje čo najskôr po zákroku. EKG pri akútnom koronárnom syndróme je hlavnou metódou diagnostikovania ochorenia, indikujúc dynamické zmeny rytmu a odhaľujúce porušovanie štruktúry a funkcií orgánu.

Po stabilizácii stavu pacienta sa vykoná ďalšia diagnostika akútneho koronárneho syndrómu:

• všeobecné klinické testy;
• koronárna angiografia - na určenie plochy a stupňa zúženia artérie;
• echokardiografia;
• koagulácie.

Ako ďalšia štúdia môžu byť predpísané CT skeny a MRI snímky.

Lekárska taktika

Liečba začína súbežne so zavedením diagnózy - inhaláciou kyslíka, zavedením venózneho prístupu. Terapeutický kurz prebieha v nemocnici, pretože vyžaduje nepretržité monitorovanie EKG a pozorovanie lekárov.

Liečba je zameraná na elimináciu príčin ischémie, bolesti, redukcie úzkosti, obnovenia prietoku krvi, zmiernenia myokardiálneho stresu a prevencie / eliminácie komplikácií.

V závislosti od závažnosti ochorenia je predpísaná konzervatívna alebo chirurgická liečba. Okrem toho musí pacient dodržiavať všeobecné odporúčania - prísny odpočinok na lôžku, odstránenie stresu a fyzickej námahy, diéta a fyzická aktivita po zlepšení stavu.

Prvá pomoc

Ak sa predpokladá akútny koronárny syndróm, pohotovostná starostlivosť sa vykonáva v prvej polhodine, len v tomto prípade je šanca na prežitie dosť vysoká. Pre bolesti srdca, musíte zavolať lekárov.

Pred príchodom špecialistov by človek mal položiť osobu na chrbát, zdvihnúť ramená a hlavu o 30-40 *. Odmerajte tlak a ak je v normálnom rozsahu, pripravte tabletu nitroglycerínu. Nemôžete nechať pacienta samotného, ​​musíte starostlivo sledovať jeho stav.

WHO navrhuje pre špecialistov na pohotovostnú starostlivosť nasledujúci algoritmus:

• Položte pacienta na pevný, rovný povrch;
• vykonávať kyslíkovú terapiu na okysličovanie buniek srdcového svalu;
• nitroglycerín pod jazykom;
• dať pacientovi žuvať pilulku aspirínu;
• subkutánne podávanie antikoagulancií;
• zavedenie liekov proti narkotikám na odstránenie akútnej bolesti.

Po stabilizácii je pacient hospitalizovaný na najbližšom kardiologickom oddelení.

Hlavné ošetrenie

Po prvej pomoci pacientovi pri akútnom koronárnom syndróme je hlavná terapia zameraná na obnovenie štruktúry a funkcie myokardu. Hlavná liečba akútneho koronárneho syndrómu závisí od konečnej diagnózy.

Angina pectoris

Hlavná skupina liekov na liečbu angíny - beta-blokátorov. Táto skupina zahŕňa lieky, ako napríklad:

Pôsobenie týchto fondov je založené na redukcii oblasti ischémie srdcového svalu, normalizácie funkcie srdca. Dávka lieku sa vypočíta individuálne, je potrebné brať lieky neustále. Keď nastane záchvat, použijú sa látky obsahujúce dusičnany a aspirín.

Keď sa pri tlačenej angíne pectoris predpisujú antagonisty vápnika - liek Nifedipine. Všetci pacienti predpísali prostriedky na normalizáciu hladiny cholesterolu. Najčastejšie sa používajú dve skupiny - statíny a fibráty.

Infarkt myokardu

Na liečbu akútneho infarktu myokardu je pacient hospitalizovaný v kardioreanimačnom oddelení.

Núdzová prvá pomoc pri akútnom koronárnom syndróme

ACS je súbor klinických stavov s akútne zhoršenou perfúziou myokardu, vrátane:

• akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI);
• THEM bez elevácie segmentu ST (NSTEMI);
• nestabilná angína (ACS bez poškodenia myokardu, t.j. bez zvýšenia hladín troponínu alebo iných kardiospecifických enzýmov).

patofyziológie

Pochopenie patofyziológie pomáha vysvetliť spektrum prejavov a racionálne vykonávať liečbu.

Stabilná angina pectoris nastáva, keď stenóza koronárnych artérií blokuje prívod krvi do myokardu a zároveň zvyšuje potrebu kyslíka.

Akútny koronárny syndróm sa naproti tomu vyskytuje, keď erózia alebo prasknutie „vláknitého viečka“, ktoré pokrýva aterosklerotický povlak, vystavuje obsahy plakov, ktoré majú výraznú trombogenicitu a bezprostredne prichádzajú do styku s krvnými doštičkami a faktormi zrážania krvi. Pre rozvoj ACS nie je nutné, aby aterosklerotický plaket stenózy koronárnej artérie. Táto skutočnosť vysvetľuje, prečo mnohé prípady ACS sú prekvapením. Charakter oklúzie (neúplná alebo úplná, prechodná, periodická alebo trvalá) a jej lokalizácia (proximálna alebo distálna) a špecifickosť poškodenia konkrétnej koronárnej artérie do značnej miery určujú klinické prejavy a priebeh.

Neaterosklerotické príčiny akútneho infarktu myokardu

Mali by sa zohľadniť v mnohých špecifických prípadoch, ale ich prevalencia je menšia.

• Embólia, ako súčasť vegetačného obdobia s infekčnou endokarditídou.
• Spontánna disekcia koronárnych artérií.
• Intenzívny vazospazmus, ako je zneužívanie kokaínu.
• Koronárna arteritída (Kawasakiho choroba).
• In situ trombóza v podmienkach so zvýšenou koaguláciou.
• Trauma - vytesnenie (kompresia, ruptúra) koronárnej artérie.
• Aortálna disekcia.
• Iatrogénne účinky intervencie na koronárne artérie.

Rizikové faktory koronárnej aterotrombózy

• Fajčenia.
• Dedičnosť.
• Diabetes mellitus.
• Hypertenzia.
• Zvýšené hladiny lipoproteínu s nízkou hustotou cholesterolu (LDL).
• Nízky cholesterol HDL.

Ďalšie rizikové faktory

• Zvýšené hladiny zápalových markerov, vrátane SRV, interleukínu-6 a faktoru nekrózy nádorov.
• Centrálna obezita (abdominálny, jablkový typ).
• Sedavý životný štýl.
• Vysoký obsah apolipoproteínu B.
• Nízky obsah apolipoproteínu A1.
• Vysoký obsah lipoproteínov (a).
• Vysoký obsah homocysteínu v plazme.

Akútny infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST

Táto núdzová zdravotná situácia je zvyčajne spôsobená trombotickou oklúziou veľkej epikardiálnej koronárnej artérie. Existuje hrozba (alebo sa môže objaviť) ireverzibilného ischemického poškodenia myokardu. Rýchlo prijaté opatrenia umožnia zachrániť myokard a zabrániť komplikáciám, vrátane smrti.

Optimálna liečba akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI) by mala byť založená na implementácii havarijného plánu vytvoreného pre konkrétny región, berúc do úvahy lokálne geografické znaky, vybavenie posádok sanitných vozidiel, zdravotnícke vybavenie pre správne dodanie do röntgenovej prevádzkovej miestnosti. Vo väčšine prípadov je potrebné stanoviť diagnózu na úrovni pohotovostnej zdravotnej starostlivosti.

príznaky

• Ťažká "tlaková" bolesť na hrudníku - ožarovanie čeľuste, krku alebo rúk.
• Vegetatívne príznaky: potenie, nevoľnosť a vracanie.
• Dyspnea spôsobená dysfunkciou LV.
• Atypické prejavy, vrátane bolesti v dolnej časti chrbta alebo brucha, zmätenosť.
• MI môže byť asymptomatický (najmä u starších pacientov alebo u pacientov s diabetom).

Mali by ste to zistiť

• Súčasný stav hemodynamiky.
• Čas nástupu príznakov.
• Prítomnosť kontraindikácií trombolýzy.
• Bol podávaný aspirín, napríklad v sanitke?
• Existuje anamnéza ischemickej choroby srdca?

Známky

• Bolesť alebo úzkosť.
• Koža je vlhká a studená (potenie a zúženie hypodermických ciev) sivá.

Skontrolujte komplikácie

• Hypotenzia.
• Kŕzanie do pľúc a iné príznaky akútneho srdcového zlyhania.
• Poruchy rytmu (bradykardia, ako napríklad srdcový blok); AF, sínusová tachykardia (bolesť, stres alebo kompenzačné).
• Hluk - mitrálna regurgitácia v dôsledku ischémie papilárnych svalov alebo ruptúra ​​akordov mitrálnej chlopne; defektu získaného komorového septa.
• Horúčka 60 minút "dvere do balóna"), trombolýza bude metódou voľby, najmä ak trvanie príznakov nepresiahne 3 hodiny.

Operačná sála X-ray

• Cieľom je čo najskôr obnoviť perfúziu myokardu.
• V STEMI sa dokázalo, že intrakoronárna aspirácia krvnej zrazeniny sa dokázala.
• Mnohým pacientom sa intravenózne injikuje abciximab, inhibítor glykoproteínových (GP) receptorov llb / llla vo forme bolusovej injekcie a predĺženej infúzie niekoľko hodín po 4KB.
• V klinickej štúdii HORIZONS-AMI preukázal pokles frekvencie hemoragických komplikácií pri použití priameho inhibítora trombínu, bivalirudínu (s predbežným príjmom blokátora IIb / llla) v porovnaní s kombináciou heparínu s blokátorom IIb / llla.

„Pripravený“ primárny 4KB

• Po štvrté pred 4KB sa trombolytická terapia používa v plnej alebo čiastočnej dávke.
• Koeficient otvorenia cievy v dlhodobej (pred röntgenovou prevádzkou) inhibíciou llb / llla GP receptorov v dlhodobom horizonte sa významne nelíši od štandardného stavu. Preto sa táto taktika neodporúča pre rutinné použitie.

trombolýza

Analýza ukazuje, že vo väčšine nemocníc je trombolýza štandardným reperfúznym postupom. V niektorých oblastiach je trombolýza vykonávaná posádkou sanitky (médiá) pred príchodom do nemocnice.

Aj keď je trombolýza najčastejšou možnosťou reperfúzie, 4KB je vhodnejšia u pacientov s kontraindikáciou trombolýzy alebo u pacientov mladších ako 75 rokov, s šokom a akútnym MI, ktoré sa vyskytli pred menej ako 36 hodinami.

Úmrtnosť do 30 dní po infarkte myokardu koreluje s angiograficky potvrdeným obnovením krvného prietoku v priebehu 90 minút po otvorení cievy a obnovení priechodnosti infarktovej tepny. Keď je zverejnenie trombolýzy poskytnuté najlepšie, len 80% počas 90 minút. Reperfúziu možno stanoviť zastavením syndrómu bolesti a znížením výšky elevácie ST po trombolýze> 50%.

• Vylúčiť prítomnosť kontraindikácií a upozorniť pacienta na existenciu rizika mŕtvice (1%) alebo závažného krvácania (5-10%).
• U pacientov s vysokou pravdepodobnosťou trombolýzy sa vyvarujte arteriálnej punkcii, punkcii viacerých žíl a intramuskulárnym injekciám.

Trombolytická selekcia

Alteplaza v rámci zrýchlenej schémy (24 h.

U pacientov s kontraindikáciou trombolýzy sa má vykonať primárna 4KB.

Neúspešná reperfúzia

Dôvodom absencie príznakov úspešnej reperfúzie a / alebo redukcie zvýšenia ST segmentu> 50% 60-90 minút po trombolýze môže byť retencia obštrukcie krvného obehu v epikardiálnych cievach alebo distálna (mikrovaskulárna) oklúzia.

• Títo pacienti by mali vykonať urgentnú ("záchrannú") 4KB, ak je to potrebné, preniesť ich do miestneho centra 4KB.
• Ak „záchrana“ 4KB nie je možná a rozvinie sa rozsiahly infarkt alebo hrozba, a riziko krvácania sa vyhodnotí ako nízke, možno zvážiť možnosť sekundárneho podávania trombolytika, ale táto taktika v klinickej štúdii REACT nepreukázala výhodu v porovnaní s konzervatívnou liečbou (streptokináza sa nemá opakovať). ).

Ďalšie ošetrenie

operácie

CABS nie je vždy núdzová, ale môže byť potrebná napríklad v prípade neúspešnej 4KB.

Ak existuje možnosť, že CABG bude potrebné pre multivaskulárnu léziu, potom je prijateľné, aby sa infarktovo závislá artéria urgentne stentovala stentom z dutého kovu (alebo niekoľkými), pričom neskôr sa plánuje CABG vo vhodnejších podmienkach. Holometalický stent znižuje riziko perioperačnej trombózy stentu, pretože endotelizácia prebieha rýchlejšie.

Hodnotenie rizika a prognóza

Dôležitými prognostickými ukazovateľmi mortality do 30 dní po akútnom infarkte myokardu sú srdcové zlyhanie a jeho stupeň Killipu v modifikácii v súlade s údajmi klinickej štúdie GUSTO pre trombolýzu.

Stupeň poškodenia myokardu sa dá odhadnúť na základe hladiny kardiospecifických enzýmov / troponínu a echokardiografie. Na vyhodnotenie jazvy myokardu, ak je to potrebné, takéto hodnotenie, MRI srdca má vysokú presnosť.

Komplikácie po akútnom im

Komplikácie najakútnejšieho obdobia (prvé hodiny)

Ventrikulárna arytmia

Tachykardia a ventrikulárna fibrilácia sú hlavnou príčinou skorej smrti pri akútnom infarkte myokardu.

Kompletný priečny blok srdca (PBS)

PBS sa zvyčajne vyskytuje na pozadí akútneho nižšieho infarktu myokardu, často krátkodobého a prechádza po reperfúzii. U hemodynamických porúch sa niekedy indikuje dočasná kardiálna stimulácia. Povolenie úplného srdcového bloku môže trvať niekoľko dní, takže sa neponáhľajte inštalovať permanentný kardiostimulátor. Kompletný blok srdca na pozadí predného MI indikuje masívny infarkt a má zlú prognózu. Malo by sa rozhodnúť o dočasnej elektrickej stimulácii srdca.

Infarkt pravej komory

Urobí 30% prípadov nižšieho MI. Prognóza je nepriaznivá. Zistené zdvihnutím ST> 1 mm v elektróde V4R. Obvykle je sprevádzaná hypotenziou, ktorá môže vyžadovať intenzívnu infúznu terapiu (objemové zaťaženie) na zvýšenie kontraktility pravej komory a udržanie plniaceho tlaku ľavého srdca.

Kardiogénny šok

Intravenózne podávanie tekutín je kontraindikované, ak je hypotenzia sprevádzaná príznakmi srdcového zlyhania alebo ak je detekovaná závažná dysfunkcia ľavej komory. V tomto prípade je možná inotropná podpora a / alebo intraaortálna balónika. Rozhodnutie o núdzovej 4KB sa má urobiť do 36 hodín po akútnom MI.

Pľúcna kongescia a pľúcny edém

Dajte kyslík, morfín a slučkové diuretiká, ako je furosemid 40-100 mg intravenózne. Ak je systolický krvný tlak> 90 mmHg. Intravenózne zadajte TNG 0,5-10 mg / h. Spustiť rgk. Zaviesť močový katéter a merať hodinovú diurézu. Dajte kyslík a monitorujte saturáciu HbO2 pomocou pulznej oxymetrie. V ťažkých prípadoch môže byť potrebná CPAP alebo mechanická ventilácia. Možnosť poskytnutia potrebného vybavenia by mala byť vopred prerokovaná s lekármi ORIT. Uskutočnite rozhovor s príbuznými pacienta.

Včasné komplikácie (prvé dni)

Nové srdce mumlá

Nové zvuky a náhle zhoršenie hemodynamiky môžu naznačovať prasknutie (alebo dysfunkciu) papilárnych svalov. Spustite ultrazvuk srdca. Typicky štrukturálne zlyhanie vyžaduje rekonštrukčný zásah. Naliehavá konzultácia s kardiochirurgom.

Mitrálna regurgitácia

Ťažká MP v dôsledku ruptúry papilárneho svalu je patológia vyžadujúca okamžitý chirurgický zákrok. Môžete sa pokúsiť stabilizovať stav pacienta intravenóznymi diuretikami, nitrátmi a kontrapulzáciou v rámci aorty, ale v každom prípade ide o dočasné opatrenia. Vyžaduje sa urgentný chirurgický zákrok.

Ruptúra ​​medzikomorovej priehradky

Získaná VSD vyžaduje neodkladný chirurgický zákrok. Stabilizáciu stavu je možné dosiahnuť intravenóznym podávaním diuretík, nitrátov a intraaortálnej balónikovej protichodnej liečby.

Odtrhnutie steny myokardu

Náhle zhoršenie do 3 dní po MI môže znamenať prasknutie myokardu.

pericarditis

Typická komplikácia infarktu myokardu. Bolesť pleurálneho charakteru je spojená s polohou tela a líši sa od počiatočnej bolesti na pozadí ischémie. Perikarditída sa vyskytuje v období> 12 hodín po akútnom MI, liečba zahŕňa vysokú (protizápalovú) dávku aspirínu, až 650 mg 4-6-krát za hodinu. Existujú dôkazy, že indometacín a ibuprofén môžu nepriaznivo ovplyvniť remodelovanie myokardu v skorých štádiách infarktu myokardu. Ak sa objaví alebo zvýši perikardiálny výtok, podávanie antikoagulancií sa má prerušiť.

Parietálna trombóza a systémová embólia

U pacientov s rozsiahlym predným MI s krvnou zrazeninou v dutine ĽK alebo fibriláciou predsiení, ktorá zvyšuje riziko systémovej embólie, je potrebná liečba plnou dávkou heparínu (a potom warfarínu). Zvyčajne pokračujte v užívaní aspirínu.

Neskoré komplikácie (niekoľko týždňov)

Dresslerov syndróm

Akútny autoimunitný zápal sprevádzaný horúčkou. V období reperfúzie sa frekvencia komplikácií znížila. Liečba - aspirín a NSAID. Perikardiálne výpotky sa môžu hromadiť vo veľkých množstvách, čo vedie k zhoršenej hemodynamike alebo dokonca tamponáde. Spustite echokardiografiu. Zbavte sa antikoagulancií, aby ste znížili riziko hemoperikardu. S rozvojom tamponády môže byť potrebná perikardiálna drenáž.

Ventrikulárna tachykardia

Tvorba jaziev po infarkte myokardu spôsobuje citlivosť na komorovú tachykardiu.

Aneuryzma ľavej komory

Nekrotizované myokardy sa môžu stenčiť a stratiť dýchacie cesty. Aneuryzma sú hemodynamicky neudržateľné, predisponujú k tvorbe parietálnych krvných zrazenín, môžu byť príčinou pretrvávajúceho vzostupu segmentu ST na EKG.

Manažment pacientov po infarkte

Pri neprítomnosti komplikácií alebo pretrvávajúcej ischémie sa pacientom umožňuje chodiť za deň.

Môžete písať po 72 hodinách po úspešnej primárnej 4KB av neprítomnosti komplikácií.

Po úspešnej trombolýze, ako sa odporúča, je najlepšou stratégiou diagnostická angiografia v nemocničných podmienkach (24 hodín). (V ruských odporúčaniach, angiografia nie je rutinne preukázaná) 5-7 dní pred prepustením vykonajte test s submaximálnym zaťažením, čo je konzervatívnejšia stratégia. Ak je test pozitívny a tolerancia zaťaženia je nízka, vysoké riziko kardiovaskulárnej príhody zostáva a angiografia je zobrazená pred prepustením. Negatívny výsledok určuje nízkorizikovú skupinu a prispieva k obnoveniu dôvery pacienta.

Upozorniť pacienta, že by sa nemal dostať za volant za mesiac a že musí oznámiť vydavateľovi licencie a jeho poisťovni.

Využite túto príležitosť, aby ste hovorili o sekundárnej prevencii: odvykanie od fajčenia a diéta (nízky obsah nasýtených tukov a soli; navrhnite diétu stredomorského typu). Možno, že zaradenie pacienta do rehabilitačného programu.

Lieky na predpis

• Aspirin.
• Clopidogrel.
• beta-blokátory.
• ACE inhibítor.
• Statín.
• Antagonisty aldosterónu.
• Doplnky obsahujúce ± omega-3 mastné kyseliny.

Dlhodobé lieky

• U väčšiny pacientov je aspirín 75 mg denne po dobu neurčitú.
• Optimálne obdobie podávania klopidogrelu nie je jasné. V praxi je to určené povahou implantovaného stentu. Pacientom so stentom eluujúcim lieky sa má predpísať dvojitá protidoštičková protidoštičková liečba najmenej 12 mesiacov. Pacienti s holometalickým stentom predpisujú takúto liečbu počas 4-6 týždňov.
• Po STEMI sú β-blokátory zvyčajne predpísané neurčito, ale údaje sú k dispozícii len počas prvých dvoch rokov po MI.
• Pacientom s aterosklerózou sa má predpísať použitie ACE inhibítorov (ako sekundárna profylaxia). Najväčší účinok je pozorovaný v skupine s dysfunkciou ĽK. Títo pacienti majú zvýšiť dávku ambulantne.
• Pokles LDL na pozadí užívania statínu je dôležitým článkom sekundárnej prevencie.

Nestabilná angína a bez ST elevácie

V neprítomnosti pretrvávajúceho zvýšenia segmentu ST je anginózny záchvat so zvyšujúcou sa intenzitou alebo vznikajúci v pokoji klasifikovaný ako „nestabilná angína pectoris“ (HC) alebo MI bez elevácie segmentu ST (NSTEMI). Rozdiely sú v prítomnosti (NSTEMI) alebo neprítomnosti (HC) zvýšenia hladiny troponínu. Súčasne je v oboch prípadoch rovnaká patológia, ktorá je základom ochorenia (ruptúra ​​alebo erózia plakov v koronárnych artériách s neokluzívnym alebo prerušovaným trombom) a taktika liečby. Najprv musíte znížiť bolesť a zabrániť vzniku akútneho MI.

príznaky

• Podobné príznaky v STEMI.
• Bolesť na hrudi rôznej intenzity.
• V anamnéze môže byť stabilná angína. Bolesť niekedy sprevádzaná „vegetatívnymi“ príznakmi: potenie, nevoľnosť a vracanie.

Známky

• Fyzické príznaky patológie môžu chýbať.
• Bolesť alebo indispozícia.
• Mokrá lepkavá koža (v dôsledku nadmerného potenia a zúženia podkožných ciev).
• V niektorých prípadoch, sprevádzaných pľúcnym edémom, pravdepodobnosť závisí od závažnosti ischémie a stupňa dysfunkcie LV.

výskum

Pri prejave symptómov sa diagnóza vykonáva na základe klinických príznakov.

ECG

• EKG môže byť normálne.
• Zmeny EKG sú reprezentované ST depresiou a inverziou T-vlny, môžu byť „dynamické“ - objavujú sa a miznú spolu so symptómami.
• Vylúčte stály rast segmentu ST.
• Ak je EKG normálne a bolesť pokračuje, zaznamenajte sériu EKG.

Krvné testy

• Spustite OAK (na odstránenie anémie).
• Troponín, keď sa objavia príznaky.

Núdzové udalosti

Existujú štyri zložky liečby:

• Lieky na zníženie ischémie.
• Protidoštičkové činidlá.
• Antikoagulanciá.
  4 KB

Nižšie je všeobecná schéma, ale špecifické rozhodnutie by malo byť určené v konkrétnom prípade: či vykonať „skorú konzervatívnu“ liečbu alebo dodržiavať „skorú invazívnu“ stratégiu (t. J. ± 4KB angiografia).

• Žuť aspirín pre rýchle odsávanie v ústach.
• Klopidogrel sa podáva perorálne v úvodnej dávke, potom 75 mg denne.
• Antikoagulanciá: nízkomolekulárny heparín alebo inhibítory faktora Xa.
• Nitroglycerín sublingválne alebo intravenózne.
• Morfín na úľavu od bolesti.
• Metoklopramid podľa potreby (súbežne s opiátmi, ak je to uvedené).
• p-blokátor, ako je atenolol alebo metoprolol.
• Tablety Diltiazemu, ak sú β-blokátory kontraindikované (a nie sú žiadne príznaky srdcového zlyhania, atrioventrikulárna blokáda alebo hypotenzia).
• ± Revaskularizácia u niektorých pacientov v závislosti od stupňa rizika.

Včasná invazívna liečba

• Vykonanie revaskularizácie (4KB alebo CABG).
• Klinické indikácie pre včasnú invazívnu liečbu sú pretrvávajúce symptómy ischémie, hemodynamické poruchy a nedávno vykonané (napríklad za posledných 6 mesiacov) 4 KB.
• Zvýšená hladina troponínu tiež naznačuje vysoký stupeň rizika.
• Skóre rizika TIMI je spoľahlivé a ľahko sa vypočíta riziko.

antikoagulačný

Antikoagulačné lieky sú predpísané na zníženie trombínu cestou sprostredkovanou trombínom, okrem liekov proti krvným doštičkám.

Pri akútnom koronárnom syndróme sa používa ako nefrakcionovaný, tak nízkomolekulárny heparín. Pri skorej konzervatívnej liečbe možno predpísať nízkomolekulový heparín alebo fondaparín.

thienopyridiny

Pacientom s včasnou invazívnou liečbou sa má predpísať dávkou 600 mg, čo vedie k rýchlejšiemu potlačeniu aktivity krvných doštičiek, ale táto stratégia zatiaľ nebola študovaná vo veľkých klinických štúdiách.

Inhibícia glykoproteínu IIb / llla

Inhibítory glykoproteínu IIb / llla sú silné lieky proti krvným doštičkám, ktoré blokujú hlavný mechanizmus agregácie krvných doštičiek. Podávanie abciximabu je indikované pred 4KB a u pacientov so „zvýšeným rizikom“ budú príznaky prebiehajúcej ischémie, eptifibratidu alebo tirofibanu (ale nie abtsiksimabu) účinné, aj keď sa neplánuje, že sa čoskoro uskutoční 4KB. Riziko krvácania sa musí zvážiť pri rozhodovaní, či máte užívať inhibítor lbb / llla.

Prípravky predpísané na vyprázdňovanie a na dlhodobé použitie

Riziková škála TIMI (TIMI - trombolýza pri infarkte myokardu (klinické štúdie) - trombolýza pri infarkte myokardu (klinické štúdie).) Rizikové skóre pre nestabilnú angínu a NSTEMI (1 bod pre každú položku)

• Vek> 65 rokov.
• > tri rizikové faktory pre CHD.
• Užívajte aspirín počas 7 dní.
• Zvýšenie kardiošpecifických enzýmov.
• Posun segmentu ST.
• Osvedčená koronárna lézia v angiografii.
• Viac ako dva ťahy za 24 hodín.

Počítanie sa určuje jednoduchým spočítaním vyššie uvedených rizikových faktorov. U pacientov s TIMI 0-1 je celkové riziko úmrtia, srdcového infarktu a relapsov ťažkej akútnej ischémie, vyžadujúcich revaskularizáciu, približne 5% a pre TIMI 6-7 je toto riziko 41%. Indikátor TIMI> 3 sa často používa ako vysoko rizikový marker, slúži ako indikácia pre včasnú invazívnu liečbu.

Pacienti po perkutánnej koronárnej intervencii

Treba si byť vedomý rizika trombózy stentu, najmä v počiatočnom období po implantácii, najmä ak existujú pochybnosti o dodržiavaní liečby alebo ak sa liečba antitrombocytmi nedávno vysadila.

V situáciách, kde je podozrenie na trombózu stentu, je indikovaná okamžitá angiografia. Úmrtnosť na trombózu stentu bez liečby je vysoká.

Implantácia holometalického stentu počas 4KB zvyšuje riziko akútnej a subakútnej trombózy stentu. 4KB teda predchádza predpisovanie protidoštičkových činidiel, ako je aspirín a klopidogrel. Heparín (± abtsiksimab), ktorý pacient dostáva do röntgenovej operačnej miestnosti. Riziko trombózy stentu sa v prvých dňoch po 4KB prudko znižuje.

Pri štandardných holých kovových stentoch sa aspirín zvyčajne predpisuje v kombinácii s klopidogrelom aspoň jeden mesiac po 4KB, aby sa znížilo riziko subakútnej oklúzie stentu. Pri použití potiahnutých (postupne sa uvoľňujúcich liečiv) stentov existuje riziko spomalenia procesu endotelizácie stentu, potom sa podávanie aspirínu / klopidogrelu predlžuje až na 12 mesiacov.