Chirurgická liečba subaortálnej stenózy

Shevchenko Yu.L., Popov LV, Gorokhovatsky Yu.I., Gudymovich V.G., Zayniddinov F.A.

Vrodená stenóza aorty je charakterizovaná prítomnosťou anatomickej prekážky uvoľňovania krvi z ľavej komory do aorty. Prvý morfologický opis vrodenej aortálnej stenózy patrí Boneti (1700) a Morgagni (1769). Po jednom a pol storočí, analyzujúc sériu pozorovaní aortálnej stenózy, N. Chevers (1842) identifikoval anatomickú formu, do tej doby neznámu - subvalvulárnu stenózu.

Medzi pacientmi trpiacimi abnormalitami vo vývoji kardiovaskulárneho systému sa vyskytuje vrodená stenóza aorty v 2-5% prípadov (Lyud, MN, 1973; Nadas A., 1977; Bircks W., Kitchner D., 1994). V Rusku sa podľa V.N. Getmanského (1984) narodí ročne okolo 1000 detí s rôznymi anatomickými formami aortálnej stenózy. Najčastejším anatomickým tvarom defektu je stenóza chlopne (až do 70%).

Subvalvulárna stenóza je pozorovaná u 20-25% pacientov a supravalvulárna u 5-7% pacientov. V 12% prípadov sa pozorovala kombinácia rôznych foriem stenózy. Od objavenia sa prvých sťažností došlo k rýchlemu progresívnemu zlomu (Ananod R. et al., 1997; Kiraly P. a kol., 1997).

U 1–19% pacientov je príčinou smrti „náhla smrť“, ktorej hlavnou príčinou sú rôzne poruchy rytmu spojené s relatívnou koronárnou insuficienciou (Kitchiner D. a kol., 1994). V 2-12% prípadov je priebeh ochorenia komplikovaný rozvojom infekčnej endokarditídy rôzneho stupňa aktivity. Hlavné morfologické varianty fibróznej subaortálnej stenózy sú nasledovné:

• Anulárna stenóza (lokalizovaný obklopujúci golier, zakrýva ľavý ventrikulárny vývodokruhovo a pripojuje sa k medzikomorovej priehradke a prednej mitrálnej chlopni);
• Semilunárna alebo cribriformová stenóza (ukladanie polkruhového fibrózneho tkaniva na anteromediálny ventil mitrálnej chlopne alebo na medzikomorovej priehradke);
• Stenóza v tvare tunela (obštrukcia je tvorená difúznym segmentom výstupnej dráhy ľavej komory);
• Rôzne anomálie mitrálnej chlopne, ktoré vedú k stenóze výstupného traktu ľavej komory (abnormálne pripojenie prednej mitrálnej chlopne, aneuryzma prednej mitrálnej chlopne, "padáková" deformácia mitrálnej chlopne atď.).

Pacient, vek 17 rokov, bol prijatý do Národného centra pre hrudnú a kardiovaskulárnu chirurgiu. Svätý Juraj 18.09.07. Po prijatí sa sťažovali na únavu, dýchavičnosť s miernou námahou. Z anamnézy: v detstve trpel častým prechladnutím, vo veku 4 rokov bol diagnostikovaný s CHD, jeho tolerancia k telesnej aktivite zostala vysoká, cítil sa dobre subjektívne a aktívne sa nesťažoval.

Pravidelne sa obávajú o dýchavičnosť, prerušenia práce srdca s miernou fyzickou námahou. Nehľadal lekársku pomoc, nebral lieky. Pri vyšetrení: všeobecný stav je uspokojivý. Stavať normostenichesky. Normálna výživa. Koža a sliznice normálnej farby a vlhkosti. Muskuloskeletálny systém bez patológie.

V pľúcach perkusie: jasný pľúcny zvuk. BH 15 za minútu Počas auskultúry: vezikulárne dýchanie, vykonávané na všetkých oddeleniach. Žiadne sipot. Hranice relatívnej a absolútnej srdcovej otupenosti srdca sa nepredlžujú. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické, tvrdé systolické šumenie s maximom na vrchole. HR 70 za minútu, krvný tlak 110/80 mm Hg. Art. Zachránila sa pulzácia na hlavných periférnych artériách. Príznaky kŕčových žíl dolných končatín neboli zistené. Z iných orgánov a systémov neboli identifikovaní patológovia.

EchoCG odhalila kombináciu výraznej subvalvulárnej a malej chlopňovej stenózy aortálnej chlopne (obr. La-c). Gradient na úrovni subaortálnej membrány: priemer 84 mm Hg. Maximálne 150 mm Hg. Art. (Obr. 1d). Veľkosť ľavej predsiene je 3,5 cm, pravá komora je 2,4 cm, hrúbka medzikomorovej priehradky je 1,9 cm, ľavá komora: samozrejme diastolická veľkosť je 4,2 cm, samozrejme, diastolický objem je samozrejme 78 ml, samozrejme systolický veľkosť - 2,3 cm, koncový systolický objem - 18 ml. Priemer prstenca aortálnej chlopne je 1,9 cm.

Stenóza aortálnej chlopne: čo to je, ako ju liečiť a či stojí za to sa báť

Aortálna stenóza (AS) je najčastejším srdcovým ochorením u dospelých (20-25% všetkých defektov), ​​vyskytuje sa 4-krát častejšie u mužov. Charakterom skupiny ochorení, kde AU patrí, je výskyt závažných hemodynamických porúch, poškodenie funkcie jednotlivých vnútorných orgánov.

Stenóza aorty má tiež pomalý priebeh, ktorý je spôsobený dobre vyvinutou svalovou vrstvou LV schopnou dlhodobo kompenzovať zvýšený tlak.

Čo je aortálna stenóza?

Aortálna stenóza je organické zúženie oblasti výtokového traktu ľavej komory, spôsobenej kalcifikáciou chlopní chlopne alebo jej vrodených anomálií, ktoré vytvárajú bariéru pre tlač krvi z dutiny ľavej komory do aorty.

Izolovaný variant aortálnej stenózy je mimoriadne zriedkavý prípad (nie viac ako 4% z celkového počtu), hlavne AU je kombinovaná s inými srdcovými defektmi. Častejšie je to stav získaný v dôsledku degeneratívnych procesov v tkanivách chlopní; menej často kongenitálna anomália štruktúry (bicuspidálna, jednokrídlová chlopňa).

Podľa úrovne zúženia úst aorty sa vyskytujú: ventilová, subvalvulárna a supravalvulárna stenóza. Najčastejšia je samotná valvulárna stenóza (ventily vláknitého ventilu sú navzájom spájkované, sploštené a deformované).

Stenóza vonkajšieho ľavého ventrikulárneho traktu (LV) vytvára bariéru pri prietoku krvi av systole LV vytvára gradient tlaku na aortálnej chlopni. Aby sa udržal minútový objem krvi, zvyšuje sa srdcová frekvencia, skracuje sa diastola a predlžuje sa čas vypudenia krvi z LV. V dôsledku nedostatočného vyprázdnenia LV vzrastá výsledný diastolický intraventrikulárny tlak. Na udržanie dostatočnej ejekčnej frakcie sa vyvinie hypertrofia myokardu LV podľa koncentrického typu. Kompenzačné schopnosti srdca sú schopné dlhodobo udržiavať dostatočnú hemodynamiku. Hypertrofované srdce v prebiehajúcich fázach AU sa stáva obrovským. Postupné zvyšovanie poťaženia znižuje dilatáciu FV a LV a hypertrofiu nahradí cirkulačná dekompenzácia. Narušenie kompenzačných mechanizmov prispieva k rozvoju chronickej nedostatočnosti koronárnych ciev (zvýšenie myokardu vyžaduje väčšie prekrvenie). Výsledkom vyššie uvedených procesov je rozvoj zlyhania ĽK, pasívnej hypertenzie v malom kruhu a kongescie v pľúcnom obehu.

Normálna oblasť AK otvoru je 2 cm2 / m2 povrchu ľudského tela (3-4 cm2). Symptómy hemodynamických porúch sa vyvíjajú, keď sa plocha AK zúžila na ¼ z počiatočnej normálnej hodnoty.

Symptómy aortálnej stenózy

Vzhľadom na vysoké kompenzačné schopnosti AU u dospelých po dlhý čas nemá žiadne prejavy. Symptómy môžu chýbať 20-30 rokov od nástupu ochorenia.

Subjektívne symptómy AS:

• Únava, dýchavičnosť pri námahe, znížená pracovná schopnosť;
• Závraty, mdloby;
• Bolesť v perikardiálnej oblasti, palpitácie;
• Zriedkavejšie - bolesť brucha, krvácanie z nosa;
• V pokročilých prípadoch sú príznaky srdcového zlyhania.

• Pulzne nízka výplň, platóovitý tvar;
• Sklon k bradykardii a hypotenzii;
• Pri palpácii - pomaly stúpajúci, vysoký, odolný apikálny impulz, posunutý doľava a dole;

Auskultačné znamenia

Tieto auskulácie majú veľkú diagnostickú hodnotu:

1. Systolický šelest je hrubý, s projekciou v druhom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti vpravo, ktorá je dobre vedená v oblasti jugulárneho vrubu, na karotických artériách, na vrchole srdca. Toto je stredofrekvenčný exilový šum, ktorý sa objavuje na konci tónu I.
2. Kliknutím otvoríte AK - počúvanie dodatočného tónu počas systoly, nastane po tóne I, je najlepšie počuť na ľavom okraji hrudnej kosti;
3. Tón paradoxného delenia II;
4. Počúvanie IV tónu.

Na EKG, ťažkej hypertrofii a preťažení LV (depresia segmentu ST, hlboká inverzia T vĺn v ľavých elektródach na hrudi a aVL), je stanovená amplitúda QRS, blokáda LNPG, AV blokáda rôznych stupňov.

Pri RoG-grapii GPO sa zmeny stanú zrejmými pri zanedbávaní AK stenózy. Existuje zaoblenie hypertrofovaného vrcholu, dilatácia vzostupnej časti aorty distálne k stenóze, kalcifikácia AK.

AS kritériá podľa EchoCG sú:

• zvýšenie hrúbky steny LV a MZHP;
• Sash AK neaktívna, zahustená, fibróza;
• Vysoký gradient tlaku trans-ventilu podľa Dopplerovej echokardiografie.

Klasifikácia a stupeň prejavu patológie

Zúženie vonkajšieho traktu môže byť vytvorené na rôznych úrovniach:

1. Vlastne aortálna chlopňa;
2. Vrodená deformovaná bicuspidálna AK;
3. Subvalvulárna stenóza;
4. Vláknitá alebo svalová subaortálna stenóza (ventilovo-subvalvulárna);
5. Stenóza prekrytia.

Klasifikácia aortálnej stenózy podľa závažnosti:

1. Stupeň I - stredná stenóza (plná kompenzácia). Príznaky AU sa zisťujú len počas fyzického vyšetrenia;
2. Stupeň II - závažná stenóza (latentné srdcové zlyhanie) - sú prítomné nešpecifické sťažnosti (únava, synkopa, znížená tolerancia na námahu); diagnóza sa overuje echokardiografiou, EKG;
3. Stupeň III - ťažká stenóza (relatívna koronárna insuficiencia) - príznaky podobné angíne, objavujú sa príznaky dekompenzácie prietoku krvi;
4. IV stupeň - kritická stenóza (ťažká dekompenzácia) - ortopedická, kongescia v oboch kruhoch krvného obehu;

Symptómy a liečba subaortálnej stenózy

Idiopatická hypertrofická subaortálna stenóza je dedičné ochorenie, ktorého charakteristickým znakom je abnormálne zvýšenie ľavej komory so spojením procesu medzikomorovej priehradky. Hypertrofovaná oblasť obmedzuje prácu srdcového svalu, čo má za následok zhoršenie krvného obehu. Toto ochorenie sa týka typu kardiomyopatie. Aortálna stenóza sa vyskytuje častejšie u mužov, prenáša sa geneticky, v zriedkavých prípadoch je táto patológia fixovaná u novorodencov.

Mechanizmus vývoja a etiológie

Pri čerpaní krvi medzi septa a ventily sa vytvára určitý tlak. V dôsledku toho sa predný list pohybuje bližšie k prepážke, paralelne s dutinou ľavej komory sa znižuje, to neumožňuje srdcu správne fungovať a monitorovať uvoľňovanie krvi. S rastúcou fyzickou námahou sa ľavá komora rozširuje, prepážka a list mitrálnej chlopne sa od seba oddeľujú a zhoršujú klinický obraz. Nasledujúce príčiny prispievajú k rozvoju aortálnej stenózy:

• genetická závislosť;
• častý vysoký krvný tlak;
• patológia srdcových chlopní;
• poškodenie srdcového svalu počas záchvatov;
• metabolické poruchy v tele (ochorenie štítnej žľazy, cukrovka);
• nedostatočný príjem vitamínov (tiamín);
• zlé návyky (napríklad skúsení alkoholici sú častejšie chorí);
• športová výživa (anabolické steroidy);
• vírusové infekcie (Coxsackie, herpes vírus);
• negatívny vplyv chemoterapeutických liekov;
• infekcie postihujúce srdcový sval.

Subaortálna stenóza môže tiež vyvolať žiarenie používané pri liečbe nádorov. Choroby spojivového tkaniva nepriaznivo ovplyvňujú fungovanie srdca. Sarkoidóza, amyloidóza spôsobujú toto ochorenie. Vyvoláva patológiu a akumuláciu železa v tkanivách srdcového svalu.

Zaujímavý fakt: subarteriálna stenóza je príčinou väčšiny úmrtí u športovcov.

Klinický obraz

Symptómy subaortálnej stenózy závisia od štádia ochorenia, veku pacienta, prítomnosti sprievodných ochorení a faktorov predispozície. Hlavnými príznakmi sú: tlak, boľavá bolesť na hrudi, závraty a mdloby po fyzickej námahe. V dôsledku zaťaženia ľavej predsiene sa zaznamenáva zvýšený arteriálny tlak. Pozorujú sa aj tieto príznaky:

• akumulácia tekutiny v brušnej dutine;
• pleurálny výpotok;
• opuch dolných končatín;
• stúpa centrálny venózny tlak;
• farba pleti sa nemení.

V dôsledku deformovanej mitrálnej chlopne je počuť akustický hluk. Vo vertikálnej polohe tela sa hluk zvyšuje a vo vodorovnej polohe sa znižuje. Na krčnej tepne cítite dvojitú pulzáciu. V poslednom ťažkom štádiu je pozorovaný posun horných zvukov srdca, niekedy ich zdvojnásobenie. V neskorom štádiu nastáva kongestívne zlyhanie srdca.

komplikácie

Aortálna stenóza s predčasnou alebo nesprávnou liečbou môže poskytnúť množstvo komplikácií. V dôsledku zníženého prekrvenia ľavej komory sa vyvíja srdcové zlyhanie, dysfunkcia chlopní. Rovnako ako zväčšená veľkosť komôr bráni prietoku krvi, môže sa obrátiť. Táto patológia nepriaznivo ovplyvňuje prácu srdca, spomaľuje jeho kontrakciu.

Ochorenie spôsobuje hromadenie tekutiny v bruchu (ascites), pľúcach, dolných končatinách. Je to spôsobené dysfunkciou srdcového svalu, ktorý defektne pumpuje krv. Zhoršený prietok krvi vyvoláva výskyt arytmií (prerušenia v kontrakciách srdca). Môže sa vyskytnúť embólia, v dôsledku čoho sa vyvinie mŕtvica a zástava srdca.

diagnostika

Pri prvom prejave symptómov by ste sa mali poradiť s kardiológom. Ak chcete začať s, robí prieskum pacienta, zbiera históriu života. Potom, čo sa uchyľuje k fyzickému vyšetreniu (meria pulz, krvný tlak, skúma kožu, auskultačné počúva srdcové zvuky). Ďalšou informačnou fázou je elektrokardiografia.

Na EKG môžete vidieť objektívne príznaky patologických zmien v srdcovom svale. Q zuby sú v spodnom a bočnom pohľade. T vlny v únosu prsníka. Elektrická os je vychýlená doľava. Krátky hrot PQ je charakterizovaný modifikovanou počiatočnou časťou.

echokardiografia

Toto je najinformatívnejšia metóda na detekciu hypertrofickej subaortálnej stenózy. Existujú určité kritériá na stanovenie diagnózy. Asymetrické zvýšenie medzikomorovej priehradky. Hranice ľavej komory sú znížené, obmedzenie pohybov deliacej steny medzi komorami. Aortálna chlopňa je mierne uzavretá.

Vektor intraventrikulárneho tlaku v pokoji 30 mm Hg, so zvyšujúcim sa zaťažením - 50 mm Hg. Art. Uhol sklonu mitrálnej chlopne sa znižuje. Tam je výčnelok za normálne hranice mitrálnej chlopne, môže sa vyvinúť jeho zlyhanie. V niektorých prípadoch sa hypertrofická subaortálna stenóza vyznačuje lokalizáciou patologického zamerania.

Existujú štyri typy lokalizácie patológie. Prvý typ je charakterizovaný umiestnením na prednej strane oddielu (vyskytuje sa v 10% prípadov). Druhá je umiestnená na prednej a zadnej medzikomorovej priehradke (20%). Tretia má lokalizáciu na zadnej strane medzikomorovej priehradky (frekvencia 52%). Ďalším miestom lokalizácie je 18%.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou

V štúdii hypertrofickej subaortálnej stenózy má tento postup svoje výhody. Technika manipulácie je bezbolestná, nie je tam žiadne žiarenie, nie je potrebné používať kontrastnú látku. Vďaka modernému pokroku v medicíne môžete získať trojrozmerný obraz. Nanešťastie nie každý môže vykonávať zobrazovanie magnetickou rezonanciou. Pacienti s kardiostimulátorom alebo mini defibrilátorom sú prísne zakázané.

Postup nie je lacný, pretože si ho nemôže dovoliť každý. MRI umožňuje skúmať hornú hranicu srdca a podrobne sledovať prácu komôr. Počas systoly a diastoly môžete vidieť určité polohy srdca. To pomáha identifikovať kontraktilitu určitých oblastí srdcového svalu a určiť miesto patologického procesu. Ďalšie metódy výskumu, okrem MRI, zahŕňajú srdcovú katetrizáciu, angiografiu a scintigrafiu myokardu.

pomôcť

Terapia by mala byť zameraná na prevenciu srdcových ochorení a odstránenie srdcového zlyhania. Hlavným cieľom liečby subaortálnej hypertrofickej stenózy je stabilizovať kontrakcie ľavej komory a zlepšiť jej vytrvalosť. Odporúča sa obmedziť obštrukčné prejavy. Chirurgická liečba sa používa v závažných prípadoch ochorenia. Na rozdiel od aortálnej stenózy je účinná konzervatívna terapia.

Z farmakologických liekov predpisovali B-blokátory (Anaprilin, Atenolol, Metoprolol, Concor). Zastavujú dýchavičnosť, angínu. Kontraindikácie použitia týchto liekov je bronchospazmus. Pamätajte si, že V-blokátory so sympatomimetickým farmakologickým účinkom nemôžu byť konzumované.

Ak nie sú účinné alebo zakazujú použitie B-blokátorov, označte antagonistov vápnika. Normalizujú srdcovú frekvenciu, tlak, pozitívne ovplyvňujú svalovú relaxáciu počas diastoly. Táto farmakologická skupina zahŕňa: Verapamil a Diltiazem. Obmedzenie používania je porušením vodivosti a nesprávnym fungovaním ľavej komory.

Ako ďalšia terapia sú predpísané antiarytmiká. Táto skupina zahŕňa disopyramid, amiodarón alebo Sotalol. V posledných štádiách hypertrofickej subaortálnej stenózy, v prítomnosti srdcového zlyhania, sú predpísané diuretiká (Furosemide, Lasix). Antibiotiká sa môžu odporúčať na prevenciu infekčnej endokarditídy.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa používa v prípade neúčinnosti liekovej terapie, so závažným priebehom ochorenia. Indikácie pre operáciu: insuficiencia aortálnej chlopne, priemerný gradient tlaku je 50 mm Hg, hypertrofia ľavej komory. Rovnako ako zvýšenie krvného tlaku, ako reakcia na záťažové testy. Existujú dva typy operácií pre subaortálnu stenózu: náhrada chlopne umelým analógom a resekcia interventrikulárnej septum (myektómia).

Protéza mitrálnej chlopne umožňuje obnoviť kapacitu ľavej komory, normalizovať srdcový výdaj. Priraďte k neefektívnosti resekcie a štrukturálnym zmenám samotného ventilu. Myoektómia sa vykonáva za účelom zníženia hypertrofickej septum. Podľa štatistík má operácia priaznivé dôsledky v 70% prípadov.

Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Cardiac Surgeon Online

Aortálna stenóza

Aortálna stenóza spôsobuje progresívnu obštrukciu výtokového traktu ľavej komory. Obštrukcia vedie ku koncentrickej hypertrofii ľavej komory a takýmto klasickým symptómom aortálnej stenózy ako zlyhanie srdca, mdloby, námahová angína. Aortálna stenóza môže byť valvulárna, subvalvulárna a supravalvulárna. Bez liečby vedie aortálna stenóza k vážnym komplikáciám a smrti.

Normálne je plocha otvoru aortálnej chlopne 3 až 4 cm2, pri ťažkej stenóze aorty je menšia ako 1 cm2. Normálne neexistuje žiadny významný tlakový gradient na opačných stranách aortálnej chlopne a pri ťažkej stenóze aorty môže priemerný gradient tlaku trans ventilu presiahnuť 50 mm Hg. Art. Pretože však gradient tlaku závisí od stupňa zúženia aortálnej chlopne a jej prietoku, nemal by sa spoliehať len na tento indikátor.

etiológie

Stenóza ventilovej aorty

Stenóza ventilovej aorty môže byť spôsobená niekoľkými faktormi, vrátane vrodenej aortálnej stenózy, reumatizmu, bipuspidálnej aortálnej chlopne a izolovanej kalcifikácie aortálnej chlopne (senilná aortálna stenóza).

V Spojených štátoch je najčastejšou príčinou aortálnej stenózy izolovaná aortálna kalcifikácia. Pri tomto ochorení sa vápnik ukladá do kontaktných bodov chlopní. Doteraz sa predpokladalo, že toto je jednoducho výsledok mechanického opotrebovania ventilov, ku ktorému dochádza v šiestej alebo siedmej dekáde života, ale stále viac a viac
Údaje naznačujú úlohu aterosklerózy v patogenéze ochorenia. Kalcifikácia aortálnej chlopne a senilnej stenózy aorty bola spojená s takýmito rizikovými faktormi pre aterosklerózu ako fajčenie, arteriálnu hypertenziu a hyperlipoproteinémiu. Okrem toho sa môže vyskytnúť kalcifikácia aortálnej chlopne pri Pagetovej chorobe a v terminálnom štádiu chronického ochorenia obličiek. So senilnou aortálnou stenózou sa zvyšuje riziko infarktu myokardu a úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia.

Bikuspidálna aortálna chlopňa sa vyskytuje u 1–2% ľudí, častejšie u mužov; medzi príbuznými prvého stupňa u pacienta s bipuspidálnou aortálnou chlopňou je jeho prevalencia 9%. Možné sú tak stenóza, ako aj nedostatočnosť bipuspidálnej aortálnej chlopne. Niekedy sa závažná aortálna stenóza vyvíja v mladom veku, ale zvyčajne sa vyskytuje v 40-60 rokoch. Bikuspidálna aortálna chlopňa je kombinovaná s koarktáciou aorty, s dilatáciou koreňa aorty, s predispozíciou k disekcii aneuryzmy aorty. Jediný aortálny ventil sa otvára na úkor jediného spojenia; je to veľmi zriedkavý defekt, ktorý zvyčajne vedie k ťažkej stenóze aorty v ranom veku.

Reumatická aortálna stenóza sa zvyčajne kombinuje s aortálnou insuficienciou a defektmi mitrálnej chlopne. V rozvinutých krajinách je reumatizmus zriedkavou príčinou závažnej izolovanej stenózy aorty.

Subvalvulárna aortálna stenóza (subaortálna stenóza)

Ide o vrodenú chybu, ale pri narodení sa nemusí prejaviť. Pod aortálnou chlopňou v odtokovom trakte ľavej komory sa zvyčajne nachádza membrána s otvorom, ktorá často prichádza do styku s prednou špičkou mitrálnej chlopne. Vo vzácnejších prípadoch nie je obštrukcia spôsobená membránou, ale svalovým valcom v odtokovom trakte ľavej komory. Patogenéza subvalvulárnej stenózy aorty nie je jasná, avšak predpokladá sa, že ide o adaptívnu reakciu v dôsledku zhoršenej hemodynamiky v odtokovom trakte ľavej komory. Subvalvulárna stenóza aorty sa môže kombinovať s inými obštrukčnými defektmi ľavého srdca, vrátane koarktácie aorty, ako súčasti Seanovho syndrómu. Subvalvulárna stenóza aorty sa môže opakovať aj po resekcii membrány. Niekedy je ťažké rozlíšiť subvalvulárnu stenózu aorty od hypertrofickej kardiomyopatie, najmä pri ťažkej sekundárnej hypertrofii myokardu ľavej komory.

Nad aortálnou stenózou

Nadmerná aortálna stenóza je zriedkavá. Môže byť súčasťou dedičných syndrómov, ako je napríklad Williamsov syndróm (idiopatická hyperkalcémia, groteskné rysy tváre, oneskorenie vývoja, krátke vzrasty a viacnásobná stenóza vetiev aorty a pľúcnych artérií), ako aj vývoj v dôsledku ukladania lipoproteínov v ťažkých formách hereditárnej hyperlipoproteinémie. Obštrukcia sa nachádza nad ventilom vo vzostupnej aorte.

patogenézy

Preťaženie tlakom

Všetky formy aortálnej stenózy sú charakterizované prítomnosťou obštrukcie ejekcie z ľavej komory, pričom roky obštrukcie postupujú. Udržiavanie srdcového výdaja vo vysokých stavoch následného požitia nastáva v dôsledku zvýšenia systolického tlaku v ľavej komore, čo zvyšuje napätie v jeho stene. V reakcii na to nastáva kompenzačná sústredná hypertrofia ľavej komory. Podľa Laplaceovho zákona zvýšenie hrúbky myokardu ľavej komory znižuje napätie v jeho stene: je to rovné tlaku v dutine komory násobenej polomerom dutiny a vydelenej dvojnásobnou hrúbkou steny.

Diastolická funkcia ľavej komory

Diastolická funkcia ľavej komory je určená jej relaxáciou (aktívnym procesom) a poddajnosťou (to znamená zmenou objemu v reakcii na zmenu tlaku - dV / dP). Zvýšené po zaťažení a hypertrofii ľavej komory vedú k zníženiu ich kompliancie a v dôsledku toho k diastolickej dysfunkcii. Podiel skorej diastolickej výplne ľavej komory sa znižuje, zvyšuje sa podiel atriálnej systoly.

Ischémia myokardu

Potreba kyslíka v myokarde závisí od srdcovej frekvencie, kontraktility myokardu a napätia v komorovej stene. V priebehu času nie je hypertrofia ľavej komory dostatočná na udržanie nízkeho napätia v stene ľavej komory na pozadí stále sa zvyšujúceho poťaženia. Keď sa stenóza aorty stane ťažkou, napätie v stene ľavej komory sa zvýši a tým sa zvýši potreba myokardu na kyslík. Hypertrofia ľavej komory a diastolická dysfunkcia vedú k zvýšenému diastolickému tlaku v ľavej komore. Z tohto dôvodu sa perfúzny tlak v koronárnych artériách znižuje a ich malé subendokardiálne vetvy sa stláčajú. Výsledkom je pokles koronárnej rezervy a rozdiel medzi požiadavkou na kyslík myokardu a jeho dodaním vedie k angine pectoris.

kurz

Krivka prežitia aortálnej stenózy v neprítomnosti liečby je opísaná Braunwaldom a Rossom a je znázornená na obrázku.

Obr. Prežitie v prirodzenom priebehu aortálnej stenózy.

Aortálna stenóza je dlhodobo asymptomatická - ide o latentné obdobie. Úmrtnosť počas tohto obdobia sa takmer nezvyšuje. Pri asymptomatickej ťažkej aortálnej stenóze riziko náhleho úmrtia nepresahuje 2% ročne.

Trvanie latentného obdobia závisí od etiológie aortálnej stenózy, avšak existujú veľké individuálne rozdiely. Pri asymptomatickej stenóze aorty sa priemerný gradient tlaku zvyšuje o približne 7 mm Hg za rok. A plocha otvoru sa zmenší o 0,12-0,19 cm2.

Keďže rýchlosť progresie aortálnej stenózy je nepredvídateľná, pacienti by mali byť upozornení, že ak majú sťažnosti, mali by navštíviť lekára.

Po objavení sa sťažností sa dramaticky zvyšuje úmrtnosť, ak nie je vykonávaná protéza.

Pri angine pectoris uhynie polovica pacientov bez chirurgickej liečby do 5 rokov, s omdlením - do 3 rokov a so srdcovým zlyhaním - do 2 rokov.

V ťažkej klinicky zjavnej aortálnej stenóze je možná náhlá smrť v dôsledku arteriálnej hypotenzie alebo porúch rytmu spôsobených ischémiou, hypertrofiou a systolickou dysfunkciou ľavej komory.

Klinický obraz

Výskyt ťažkostí zvyčajne indikuje závažnú stenózu aorty a vyžaduje zváženie operácie.

Angina pectoris

Pri ťažkej stenóze aorty je nesúlad medzi potrebou a dodávkou kyslíka myokardu, základnou ischémiou, spôsobený vysokým diastolickým tlakom v ľavej komore, zníženou perfúziou myokardu, zvýšeným napätím v stene ľavej komory. Okrem toho sa môže vyskytnúť angína pectoris v dôsledku sprievodného ochorenia koronárnych artérií. Koronárna ateroskleróza v ťažkej aortálnej stenóze je častá: u 40 - 80% pacientov s angínou a 25% pacientov bez angíny.

mdloby

Aortálna stenóza zabraňuje zvýšeniu srdcového výdaja a zároveň znižuje OPSS (napríklad pod vplyvom liekov alebo cievnych reakcií). Rozvíjajúca sa hypotenzia môže viesť k stavom v bezvedomí, mdloby, šoku a dokonca smrti. Okrem toho sa môže vyskytnúť mdloba v dôsledku komorových a supraventrikulárnych arytmií, zhoršeného baroreflexu a reflexnej vaskulárnej dilatácie počas preťaženia ľavej komory s tlakom.

Zlyhanie srdca

Srdcové zlyhanie sa prejavuje dýchavičnosťou pri námahe, ortopnoe, nočných záchvatoch srdcovej astmy a únave; Základom týchto príznakov je systolická a diastolická dysfunkcia ľavej komory.

Fyzické vyšetrenie:

pulz

Charakteristické znaky aortálnej stenózy sú pomalý vzostup pulzovej vlny v karotických artériách a pomalý a malý pulz. Avšak u starších pacientov s neprekonateľnými cievami, ako aj so sprievodnou aortálnou insuficienciou, pulz v karotických artériách môže byť normálny napriek aortálnej stenóze.

Pri pred-ventilovej a sub-ventilovej stenóze sú tieto príznaky zriedkavé.

palpácia

Pri hypertrofii ľavej komory a normálnej veľkosti jej dutiny je charakteristický dlhý, ale nie difúzny apikálny impulz. Dvojitý apikálny impulz sa vyskytuje v atriálnej systole v dôsledku nesúladu ľavej komory, zodpovedá vlne A pulzu krčných žíl a štvrtému srdcovému tónu. V druhom medzirebrovom priestore sa môže systolický tremat palpovať doprava.

vyšetrenie počúvaním

Klasický hluk aortálnej stenózy je mezosystolický hluk, najlepšie počuť zhora na pravom okraji hrudnej kosti a vykonáva sa na cievach krku. S pohyblivým bicuspidálnym aortálnym ventilom môže predchádzať vzniku šumu aortálnej chlopne. Čím silnejšia je stenóza, tým dlhší je hluk a neskôr dosiahne maximum. Objem šumu nemusí zodpovedať závažnosti aortálnej stenózy. Tón srdca v aortálnej stenóze sa zvyčajne nemení. Ako progresia aortálnej stenózy, aortálna zložka II tónu sa stáva pokojnejšou a nakoniec zmizne, II tón sa stáva tichým a nespojeným. Pri ťažkej aortálnej stenóze sa delenie II-tónu často stáva paradoxným vzhľadom na to, že čas na vypudenie krvi cez úzky otvor aortálnej chlopne sa zvyšuje. Výskyt III tónu indikuje zníženie systolickej funkcie ľavej komory. IV srdcový tonus je pomerne častý a vyskytuje sa v dôsledku zníženej kompliancie ľavej komory.

Auskultacia sa vykonáva opatrne, aby sa nevynechali iné zvuky. Aortálna stenóza je často sprevádzaná aortálnou insuficienciou. Rôzne testy pomáhajú rozlíšiť hluk aortálnej stenózy od hluku pri hypertrofickej kardiomyopatii a mitrálnej insuficiencii.

diagnostika

V závažnej izolovanej stenóze aorty sa u EKG zvyčajne prejavujú známky zvýšenia ľavej predsiene (v 80% prípadov) a hypertrofie ľavej komory (v 85% prípadov).

Rádiograf hrudníka môže byť úplne normálny aj pri kritickej aortálnej stenóze. Kvôli koncentrickej hypertrofii ľavej komory
tieň srdca môže mať formu topánky. Pri systolickej dysfunkcii ľavej komory alebo súbežnej aortálnej insuficiencie je možná kardiomegália. V ťažkej senilnej aortálnej stenóze, rádiografy niekedy vykazujú oblasti kalcifikácie aortálnej chlopne a aortálneho koreňa. Často dochádza k post-stenotickej dilatácii vzostupnej aorty.

echokardiografia

Transtorakálna EchoCG je najlepšia metóda na diagnostiku stenózy aorty, ktorá umožňuje určiť jej príčinu, lokalizáciu a vyhodnotiť závažnosť. EchoCG sa vykonáva u všetkých pacientov s podozrením na aortálnu stenózu. Po stanovení diagnózy by mal byť pacient pravidelne sledovaný, aby sa nevynechal výskyt ťažkostí. Periodicita echoCG závisí od závažnosti stenózy: pri ťažkej stenóze sa vykonáva každoročne, so stredne silnými - každé 2 roky, so svetlom - každých 5 rokov. EchoCG sa vyžaduje, keď sa objavia nové sťažnosti.

• Parasternálna dlhá os ľavej komory v dvojrozmernom a M-modálnom móde je najlepšou pozíciou na zistenie príčiny aortálnej stenózy a posúdenie jej závažnosti, meranie veľkosti ľavej komory a hrúbky jej stien. V tejto polohe sa línia uzáveru normálnej trojpichovej aortálnej chlopne nachádza v strede výtokového traktu ľavej komory. Čiara uzáveru bipuspidálnej aortálnej chlopne je často umiestnená excentricky, zvyčajne je posunutá dozadu. Pri vrodenej a reumatickej stenóze aorty je možné vidieť kupolovité zaoblenie chlopní. V dvojdimenzionálnych a M-modálnych režimoch je možné posúdiť závažnosť hypertrofie ľavej komory, zvýšenie dutín ľavej komory a ľavej predsiene. V rovnakej polohe, v dvojrozmernom móde, určte priemer výtokového traktu ľavej komory (aby sa nahradil rovnicou kontinuity prietoku, pozri nižšie). Okrem toho tu môže byť identifikovaná subvalvulárna a supravalvulárna stenóza aorty. Pri subvalvulárnej stenóze aorty sa listy aortálnej chlopne pohybujú normálne a pod nimi je viditeľná tenká membrána. Farebná Dopplerova štúdia vám umožňuje vidieť obštrukciu pred chlopňou a často aj aortálnu insuficienciu, ktorej príčinou je neúplné uzatvorenie chlopní poškodených stenotickým prúdom, ktorý ich zasiahne. Supravalvulárna stenóza aorty môže byť tiež pozorovaná v dvojrozmernom móde a pomocou farebnej Dopplerovej štúdie.

• Parasternálna krátka os ľavej komory - najlepšia poloha na stanovenie príčiny vrodenej stenózy aorty. Dbajte na štrbiny a otvor ventilu (pozri obrázok).

Obr. Schematické znázornenie vrodených malformácií aortálnej chlopne s echokardiografiou na parasternálnej krátkej osi.

• Apikálna päťkomorová poloha často umožňuje poslať ultrazvukový lúč pre Dopplerovu štúdiu paralelne so stenotickým prúdom. V tejto polohe sa prietok krvi cez aortálnu chlopňu meria s použitím Dopplerovej štúdie s konštantnou vlnou as pomocou pulzného toku - v odtokovom trakte ľavej komory; tieto merania sú potrebné na výpočet oblasti otvorenia aortálnej chlopne pomocou rovnice kontinuity prietoku.

• Dopplerova štúdia s konštantnou vlnou sa musí vykonať zo všetkých možných polôh vrátane suprasternálneho a pravého parasternálu, aby sa dosiahla maximálna rýchlosť prietoku krvi cez aortálnu chlopňu. Zmerajte priemer vzostupnej aorty, ako aj vylúčte koarktáciu aorty, najmä s dvojsečnou aortálnou chlopňou.

Transesofageálna echokardiografia často umožňuje priame planimetrické meranie oblasti otvorenia aortálnej chlopne. Okrem toho umožňuje veľmi dobre vidieť štruktúru chlopne pri vrodenej stenóze aorty. Na diferenciálnu diagnostiku subvalvulárnej aortálnej stenózy s hypertrofickou kardiomyopatiou a stenózou chlopní je niekedy potrebná transesofageálna EchoCG.

Stresová echokardiografia s dobutamínom a cvičením - viď tu.

Hemodynamické výpočty

Dopplerova štúdia sa používa na stanovenie gradientu trans-ventilového tlaku a oblasti otvoru aortálnej chlopne.

Modifikovaná Bernoulliho rovnica (AP = 4V2, kde AP je gradient tlaku a V je rýchlosť prúdenia krvi cez otvor) sa používa na výpočet maximálnych a priemerných gradientov transvalvovaného tlaku. Maximálna rýchlosť prietoku krvi cez aortálnu chlopňu sa meria z troch polôh: od apikálnej, pravej parasternálnej a suprasternálnej. Na výpočet tlakových gradientov sa berie najvyššia dosiahnutá rýchlosť. Zdroje chýb pri výpočte gradientov tlaku sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Zdroje chyby pri hodnotení závažnosti aortálnej stenózy pomocou Dopplerovej štúdie

Keď je aortálna stenóza kombinovaná s obštrukciou výtokového traktu ľavej komory, celkový gradient pozostáva z gradientov tlaku na každej úrovni obštrukcie. S pomocou Dopplerovej štúdie zvyčajne nie je možné odhadnúť relatívny príspevok obštrukcie na rôznych úrovniach. Na vyriešenie tohto problému je potrebná starostlivá analýza dvojrozmerných obrázkov, transesofageálneho echoCG alebo priame meranie tlakových gradientov počas srdcovej katetrizácie.

Výpočet plochy otvoru aortálnej chlopne je založený na princípe kontinuity prietoku, podľa ktorého v systéme sériovo zapojených rúrok je prietok nestlačiteľnej tekutiny konštantný bez ohľadu na zvolený úsek. Prietok je rovný prierezovej ploche nádoby (S) pri rýchlosti prúdenia krvi (V). Plocha prierezu sa vypočíta podľa polomeru πR2 alebo priemeru πD 2/4, ktorý je približne rovný 0,785 D2. Princíp kontinuity prietoku je znázornený na obrázku.

Obr. Princíp kontinuity toku (srdce je znázornené pozdĺž parasternálnej dlhej osi ľavej komory) LV - ľavá komora, PL - ľavé predsieň, A_LVOT - plocha prierezu odchádzajúceho traktu ľavej komory, AVA - plocha otvoru aortálnej chlopne, V_ao - objemový prietok cez aortálny ventil, V_LVOT - objemová rýchlosť prietoku krvi v odtokovom trakte ľavej komory.

Rovnica kontinuity prietoku pre aortálnu chlopňu je nasledovná:

kde AVA je oblasť otvorenia aortálnej chlopne, D_LVOT - priemer výtokového traktu ľavej komory, VTI_LVOT a VTI_ao - integrály lineárnej rýchlosti prietoku krvi v odtokovom trakte ľavej komory a cez aortálnu chlopňu. Kritériá závažnosti aortálnej stenózy sú uvedené v tabuľke.

Rovnica kontinuity prúdenia platí len pre stenózu aorty ventilu. Pri kombinovanej ventile a subvalvulárnej stenóze táto rovnica neumožňuje vypočítať oblasť otvorenia ventilu.

Na meranie rýchlosti nemožno použiť srdcový cyklus bezprostredne po extrasystóloch. Pri fibrilácii predsiení sa merajú rýchlosti pre desať po sebe idúcich srdcových cyklov a hodnoty sa spriemerujú. Okrem toho sa musí venovať osobitná pozornosť tomu, aby nedošlo k zámene prietoku krvi cez aortálnu chlopňu s prúdom mitrálnej regurgitácie počas Dopplerovho merania.

Pre protézy aortálnej chlopne sa neuplatňuje rovnica kontinuity toku v jej obvyklej forme. Namiesto toho sa na posúdenie závažnosti obštrukcie použije pomer lineárnych integrálov rýchlosti v odtokovom trakte ľavej komory a aorty. Ak je tento pomer menší ako 0,25, stenóza sa považuje za závažnú. Tento indikátor je užitočný najmä vtedy, keď je ťažké merať priemer výtokového traktu ľavej komory.

Srdcová katetrizácia

Srdcová katetrizácia bola predtým považovaná za najlepší spôsob hodnotenia závažnosti aortálnej stenózy. Teraz je však stále viac nahradená echokardiografiou. Ťažká aortálna stenóza zvyšuje riziko komplikácií srdcového katétra. Podľa niektorých správ je riziko smrti pri srdcovej katetrizácii s vážnymi chlopňovými defektmi 0,2%.

Koronárna angiografia. Viac ako 50 rokov, angina pectoris a vysoké riziko ischemickej choroby srdca slúžia ako indikácie koronárnej angiografie pred operáciou aortálnej chlopne.

Ak sa klinické údaje a údaje o echo-CG nezhodujú, uskutoční sa katetrizácia srdca na účely hemodynamických štúdií. Priemerný gradient meraný katétrom je zvyčajne veľmi blízky priemernému gradientu získanému echokardiografiou. Počas srdcovej katetrizácie sa maximálny gradient vypočíta ako rozdiel medzi špičkami tlaku v aorte a ľavej komore a počas echoCG ako maximálny rozdiel medzi týmito tlakmi naraz, preto echoCG poskytuje vyššie hodnoty gradientu maximálneho tlaku (pozri obrázok).

Obr. Súčasné zaznamenávanie tlaku v ľavej komore a aorte. Ao - systolický, diastolický a priemerný tlak v aorte; LV - systolický, diastolický a priemerný tlak v ľavej komore.

Pri ťažkej stenóze aorty s normálnou kontraktilitou ľavej komory, priemerný gradient tlaku trans-ventilu zvyčajne presahuje 50 mmHg. Art. S poklesom srdcového výdaja (bez ohľadu na príčinu tohto poklesu) môže byť priemerný gradient trans-ventilu oveľa nižší, s ťažkou dysfunkciou ľavej komory - pod 20 mmHg. Art. dokonca aj v kritickej aortálnej stenóze.

Najpresnejšie hodnoty gradientu trans-ventilového tlaku je možné dosiahnuť meraním pomocou dvoch katétrov (jeden v ľavej komore, druhý v vzostupnej aorte) alebo dvojkanálovým ventrikulografickým katétrom. Na meranie gradientu pomocou dvoch katétrov sa vyžaduje katetrizácia obidvoch femorálnych artérií, takže sa obvykle stanoví maximálny gradient postupne: najprv sa získa tlak v ľavej komore, potom sa katéter stiahne späť do vzostupnej aorty. Meranie tlakového spádu trans-ventilu je znázornené na obrázku vyššie.

Pri ťažkej aortálnej stenóze sa používajú nízko-osmolarné rádioaktívne látky, pretože zriedkavo spôsobujú arteriálnu hypotenziu, bradykardiu, prechodnú dysfunkciu myokardu a osmotickú diurézu. Ventrikulografia sa nevykonáva.

Gorlinova rovnica sa používa na odhadnutie oblasti otvorenia aortálnej chlopne:

AVA = PP ⁄ 44,3 × PI × √ΔРср

kde AVA je plocha otvoru aortálnej chlopne (cm 2), PP - objem zdvihu (ml), PI - doba (y) vyprázdňovania, Рср - priemerný gradient gradientu transvalvovaného tlaku (mm Hg).

liečba

Liečba liekmi

Liečba ťažkej aortálnej stenózy nie je účinná. Jedinou radikálnou liečbou je náhrada aortálnej chlopne. Po sťažnostiach prudko klesá prežitie bez chirurgického zákroku.

Prevencia infekčnej endokarditídy. Po diagnostike musia pacienti vysvetliť potrebu prevencie infekčnej endokarditídy.

Liečba liekom na asymptomatickú stenózu aorty je zameraná na prevenciu CHD, udržiavanie sínusového rytmu a normalizáciu krvného tlaku.

Po objavení sa sťažností pri čakaní na operáciu (a ak to nie je možné) sa vykonáva lekárske ošetrenie. V prípade zlyhania srdca je liečba zameraná na elimináciu stagnácie v pľúcnom obehu. Na tento účel sú diuretiká veľmi starostlivo predpísané. Ich príliš aktívne užívanie môže viesť k nadmernej diuréze, hypotenzii, hypovolémii a poklesu srdcového výdaja. Dusičnany môžu znížiť zásobovanie mozgu krvou a spôsobiť synkopu, preto by sa im malo vyhnúť alebo by sa mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Digoxín sa používa ako symptomatický liek na systolickú dysfunkciu ľavej komory a objemové preťaženie, najmä pri fibrilácii predsiení.

Vazodilatátory v aortálnej stenóze sú kontraindikované, pretože pokles kruhového krku s obmedzeným srdcovým výdajom môže viesť k mdloby. Avšak v prípade závažného srdcového zlyhania a dysfunkcie ľavej komory môže byť užitočné starostlivo podávať nitroprusid sodný pri invazívnej kontrole krvného tlaku a ventrikulárnej hyperplázie v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti. V jednom článku sa ukázalo, že takáto liečba zlepšuje hemodynamiku; môže sa však použiť len počas čakania na operáciu.

Senilná aortická skleróza má rovnaké rizikové faktory ako ateroskleróza, preto boli na jej liečbu použité inhibítory HMG-CoA reduktázy. V jednom
práca ukázala, že spomaľuje progresiu aortálnej stenózy. Ich účinnosť v aortálnej stenóze sa skúma v prospektívnych štúdiách.

Pri nadklapannom aortálnej stenóze spôsobenej ťažkou hyperlipoproteinémiou sa môže obštrukcia po plazmaferéze znížiť s odstránením LDL.

Valuloplastika aorty

Pri vrodenej stenóze aorty u detí bez kalcifikácie chlopne je bezpečnosť a účinnosť tejto metódy porovnateľná s náhradou aortálnej chlopne. Valvuloplastika aortálnej balóniky znižuje maximálny transvalvovaný gradient o 60 - 70%. Vo viac ako polovici prípadov sa však opakovaný zásah vyžaduje do 10 rokov. Po valvuloplastike sa často vyskytuje aortálna insuficiencia. Môže sa vyskytnúť tak bezprostredne po intervencii, ako aj v dlhodobom horizonte, ale málokedy je to ťažké.

U dospelých je balónová valvuloplastika menej účinná ako protéza. I keď sú okamžité výsledky celkom uspokojivé (50% vykazuje významný nárast v oblasti otvorenia aortálnej chlopne), recidivujúca stenóza sa vyvíja v približne polovici prípadov do šiestich mesiacov. Balonková valvuloplastika nezvyšuje prežitie u dospelých aortálnych stenóz. V tomto ohľade sa používa hlavne ako paliatívny zásah pri predvídaní protetiky ventilov. V tabuľke sú uvedené indikácie na valvulopliku aortálne balóniky u dospelých.

Chirurgická liečba

Najúčinnejší protetický aortálny ventil. Je účinnejší ako plastická aortálna chlopňa s odstránením oblastí kalcifikácie, pretože tieto sa často vyskytujú aortálnou insuficienciou v dôsledku fibrózy a zmenšovania chlopní.

Odporúčania American College of Cardiology a American Heart Association pre náhradu aortálnej chlopne s aortálnou stenózou sú uvedené v tabuľke.

Perioperačná mortalita v aortálnej stenóze bez ischemickej choroby srdca a iných závažných sprievodných ochorení je 2-3%. Protetická aortálna chlopňa zlepšuje zdravie a prognózu, úspešne sa vykonáva aj u hlbokých starých ľudí bez závažných komorbidít. Náhrada aortálnej chlopne eliminuje sťažnosti a miera prežitia po tom, čo je takmer rovnaká ako u všeobecnej populácie. Pre protézy sa používajú autoštepy (ventil pľúcnej artérie počas operácie Ross), aloštepy alebo alogénne protézy (odobraté z mŕtvoly), bioprostéza ošípaných, bovinná perikardiálna bioprotéz a mechanické protézy.

Počas Rossovej operácie sa do miesta aortálnej chlopne implantuje pľúcna chlopňa spolu s časťou pľúcneho kmeňa a ústa koronárnych tepien sa k nej prišijú. Namiesto pľúcnej chlopne sa implantuje aloštep. Rossova operácia je indikovaná hlavne u detí a adolescentov, pretože ventil pľúcnej artérie, ktorý je transplantovaný do polohy aorty, si zachováva schopnosť rastu, nevyžaduje antikoagulačnú liečbu a má vynikajúce hemodynamické vlastnosti. Samotná operácia je však dlhá a technicky náročná. U mladých pacientov sa používajú aloštepy, najmä ak je antikoagulačná liečba nežiaduca. V priebehu času sa nosia štepy a po 15 - 20 rokoch sa vyžaduje druhá operácia.

Xenogénne bioprostézy sú prasačie chlopne a hovädzie perikardiálne ventily. Bioprostéza sa zvyčajne používa u pacientov po 60 rokoch, pretože u nich dochádza k pomalšiemu opotrebovaniu bioprotéz než u mladých ľudí. Riziko tromboembolizmu po implantácii bioprotéz je nízke, preto nie je potrebná kontinuálna antikoagulačná liečba. Vzhľadom na kostru a pripojený prstenec, všetky protézy, mechanické aj biologické, zužujú otvorenie aortálnej chlopne, vďaka čomu je detekovaný gradient tlaku trans ventilu aj pri normálnej prevádzke protézy. Aby sa udržala minimálna, implantujte protézy čo najširšie.

Mechanické protézy. Najčastejšie používané protézy sú St. Jude Medical, Medtronic Hall a Carbomedix. Vzhľadom na vysokú trombogenicitu si všetci vyžadujú neustály príjem antikoagulancií. Pri konštantnej antikoagulačnej terapii a starostlivej prevencii infekčnej endokarditídy môžu tieto chlopne pôsobiť mnoho rokov.

Pozorovanie. Pri ťažkej, ale asymptomatickej stenóze aorty sa indikuje pravidelné pozorovanie, konkurenčné športy sa nemôžu praktizovať a pacienti majú okamžite navštíviť lekára, ak majú sťažnosti.

Osobitné situácie

Ťažká asymptomatická stenóza aorty

Príznaky vysokého rizika komplikácií a smrti

Riziko komplikácií a úmrtia pri asymptomatickej stenóze aorty je všeobecne nízke. Niektorí pacienti však majú vysoké riziko náhlej smrti a rýchlej progresie stenózy. U týchto pacientov sa prejavila náhrada aortálnej chlopne, dokonca aj pri absencii sťažností. Výber tejto vysoko rizikovej skupiny je dosť zložitý. Pri maximálnej rýchlosti transvalvovaného prietoku krvi viac ako 4 m / s je potrebná náhrada aortálnej chlopne po dobu 2 rokov u 70% pacientov. Pri prekročenom prietoku krvi nižšom ako 3 m / s vyžaduje náhrada chlopne po dobu 5 rokov menej ako 15% pacientov. V jednej štúdii sa ukázalo, že zlá prognóza je indikovaná kalcifikáciou ventilu a rýchlym zvýšením gradientu transvalvovaného tlaku počas opakovaného echoCG. Pri silnej kalcifikácii chlopne a rýchlom náraste gradientu trans-ventilu môže byť náhrada aortálnej chlopne zrejme odporúčaná, keď rýchlosť prekrvenia trans-ventilu prekročí 4 m / s. Inými indikáciami pre protézu chlopne pre asymptomatickú stenózu aorty môže byť systolická dysfunkcia ľavej komory spôsobená aortálnou stenózou, záťažovou hypotenziou, pľúcnou hypertenziou (> 60 mmHg) a plánovaným tehotenstvom.

Náhrada aortálnej chlopne súčasne s bypassom koronárnej artérie so strednou stenózou aorty

Protetika aortálnej chlopne počas bypassu koronárnej artérie zlepšuje prognózu, keď je plocha otvorenia ventilu menšia ako 1,5 cm2. Intervencia na ventile zvyšuje perioperačné riziko, ale v budúcnosti sa potreba opakovaných operácií výrazne znižuje a zvyšuje sa miera prežitia.

Aortálna stenóza s výrazne zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory

V srdci systolickej dysfunkcie ľavej komory v aortálnej stenóze môže byť zvýšenie po zaťažení v dôsledku stenózy chlopne alebo primárnej lézie myokardu. V prvom prípade môže náhrada aortálnej chlopne obnoviť funkciu ľavej komory. Naopak, v prípade primárnej lézie myokardu je prognóza extrémne nepriaznivá a výhodnosť protetiky je sporná. Pri ťažkej aortálnej stenóze a dysfunkcii ľavej komory je nevyhnutné stanoviť príčinu dysfunkcie, pretože taktika a prognóza na nej závisia. Na tento účel môžu byť pacienti rozdelení do 3 skupín: s vysokým gradientom trans-ventilového tlaku (stredný gradient nad 40 mmHg), s nízkym gradientom (pod 30 mmHg) as falošnou stenózou aorty.

Vysoký tlakový gradient trans-ventilu je indikátorom vysokého dodatočného zaťaženia. V tomto prípade môže výmena ventilu viesť k obnoveniu funkcie ľavej komory. Prechodový tlakový gradient sa môže považovať za vysoký, ak priemerný gradient presahuje 40 mm Hg. Art.

Nízky gradient tlaku pre ventil. Pri ťažkej aortálnej stenóze (otvorenie aortálnej chlopne menej ako 1,0 cm 2) a nízky gradient trans ventilov (priemerný gradient menší ako 30 mmHg) je prognóza bez náhrady ventilu extrémne nepriaznivá. Napriek vysokej perioperačnej mortalite chirurgická liečba v týchto prípadoch zlepšuje prežitie, najmä ak sa počas infúzie dobutamínu zistí rezerva kontraktility. Je definovaný ako zvýšenie transvalvulárneho prietoku krvi o viac ako 20% v porovnaní s odpočinkom. EchoCG alebo srdcová katetrizácia s dobutamínovou infúziou umožňuje výber pacientov s nízkym tlakovým gradientom, ktorým je určený
Je znázornená náhrada aortálnej chlopne.

Falošná aortálna stenóza. V prípade primárnej lézie myokardu a miernej aortálnej stenózy môže byť vypočítaná otváracia plocha aortálnej chlopne podceňovaná, čo vytvára falošný dojem ťažkej aortálnej stenózy. Je to spôsobené skutočnosťou, že ľavá komora sa dostatočne neuzavrela na dokončenie
opisujúce mierne stenotickú aortálnu chlopňu.

Na rozlíšenie ťažkej aortálnej stenózy s nízkym trans-ventilovým gradientom od falošnej aortálnej stenózy sa môže uskutočniť dvoma spôsobmi: zvýšením srdcového výdaja dobutamínom alebo redukciou OPSS vazodilatátormi, ako je nitroprusid sodný. Pri pravej aortálnej stenóze je zvýšenie srdcového výdaja počas infúzie dobutamínu sprevádzané zvýšením gradientu trans-ventilu, ktorý sa stanoví pomocou EchoCG alebo srdcovej katetrizácie. Vypočítaná otváracia plocha ventilu sa nezvyšuje. Naproti tomu s falošnou stenózou aorty stúpa srdcový výdaj, zatiaľ čo transvalvulárny gradient zostáva takmer nezmenený, pretože stredne stenotický ventil sa môže ľahko vyrovnať so zvýšením prietoku krvi. Výsledkom je, že vypočítaná otváracia plocha aortálnej chlopne sa výrazne zvyšuje (o viac ako 0,3 cm2). Nitroprusid sodný tiež pomáha rozlišovať pravú stenózu aorty od falošnej stenózy. Pri skutočnej aortálnej stenóze zníženie OPSS zvyšuje gradient tlaku trans-ventilu, avšak v dôsledku obštrukcie odchádzajúceho traktu ľavej komory sa srdcový výdaj takmer nezvyšuje. Pri falošnej aortálnej stenóze je rezistencia na chlopňu nízka a pokles OPSS spôsobuje významný nárast srdcového výdaja a zníženie trans-ventilového gradientu. Vypočítaná oblasť otvorenia aortálnej chlopne sa teda nemení so skutočnou stenózou, ale zvyšuje sa s falošnou stenózou. Diferenciálna diagnóza vernej a falošnej aortálnej stenózy je veľmi dôležitá, pretože pri falošnej aortálnej stenóze je pokles systolickej funkcie ľavej komory spôsobený poškodením myokardu a protéza chlopne je neúčinná.

Subvalvulárna stenóza aorty

Excízia membrány, ktorá tvorí subvalvulárnu obštrukciu, je indikovaná v prítomnosti sťažností alebo asymptomatického prietoku a priemerného gradientu tlaku viac ako 50 mm Hg. Ako aj so sprievodnou miernou alebo závažnou aortálnou insuficienciou spôsobenou poškodením listov chlopne stenotickým prúdom.