Mitrálna insuficiencia

Mitrálna insuficiencia je chlopňové srdcové ochorenie charakterizované neúplným uzavretím alebo prolapsom chlopní ľavého atrioventrikulárneho ventilu počas systoly, ktoré je sprevádzané reverzným patologickým prietokom krvi z ľavej komory do ľavej predsiene. Mitrálna insuficiencia vedie k dušnosti, únave, búšenie srdca, kašľu, hemoptýze, opuchu nôh, ascites. Diagnostický algoritmus na detekciu mitrálnej insuficiencie zahŕňa porovnanie údajov z auskultácie, EKG, PCG, röntgenového žiarenia, echokardiografie, srdcovej katetrizácie, ventrikulografie. Pri mitrálnej insuficiencii sa vykonáva lekárska terapia a kardiochirurgia (protézy alebo plasty mitrálnej chlopne).

Mitrálna insuficiencia

Nedostatok mitrálnej chlopne - vrodená alebo získaná choroba srdca spôsobená léziou chlopňových chlopní, subvalvulárnych štruktúr, akordov alebo nadmerného rozšírenia ventilového kruhu, čo vedie k mitrálnej regurgitácii. Izolovaná mitrálna insuficiencia v kardiológii je zriedkavo diagnostikovaná, ale v štruktúre kombinovaných a kombinovaných srdcových vád sa vyskytuje v polovici prípadov.

Vo väčšine prípadov je získaná mitrálna insuficiencia kombinovaná s mitrálnou stenózou (kombinovaná mitrálna choroba srdca) a aortálnymi defektmi. Izolovaná vrodená mitrálna insuficiencia predstavuje 0,6% všetkých vrodených srdcových vád; pri komplexných defektoch sa zvyčajne kombinuje s DMPP, VSD, otvoreným arteriálnym kanálom, aortálnou koarktáciou. U 5-6% zdravých jedincov sa tento alebo ten stupeň mitrálnej regurgitácie deteguje pomocou EchoCG.

Príčiny mitrálnej insuficiencie

Akútna mitrálna insuficiencia sa môže vyvinúť ako dôsledok zlomov v papilárnych svaloch, šľachových akordoch, trhnutí mitrálnej chlopne pri akútnom infarkte myokardu, tupom poranení srdca a infekčnej endokarditíde. Ruptúra ​​papilárnych svalov v dôsledku infarktu myokardu je spojená s letálnym výsledkom v 80–90% prípadov.

Vývoj chronickej mitrálnej insuficiencie môže byť spôsobený poškodením chlopne pri systémových ochoreniach: reumatizmom, sklerodermiou, systémovým lupus erythematosus, Lefflerovou eozinofilnou endokarditídou. Reumatická choroba srdca spôsobuje asi 14% všetkých prípadov izolovanej mitrálnej insuficiencie.

Ischemická dysfunkcia mitrálneho komplexu je pozorovaná u 10% pacientov s poinfarktovou kardiosklerózou. Mitrálna insuficiencia môže byť spôsobená prolapsom mitrálnej chlopne, slzou, skrátením alebo predĺžením šliach akordov a papilárnych svalov. V niektorých prípadoch je mitrálna insuficiencia dôsledkom systémových defektov spojivového tkaniva pri syndrómoch Marfan a Ehlers-Danlos.

Relatívna mitrálna insuficiencia sa vyvíja v neprítomnosti poškodenia chlopňového aparátu počas dilatácie dutiny ľavej komory a expanzie vláknitého kruhu. Takéto zmeny sa vyskytujú pri dilatovanej kardiomyopatii, progresívnom priebehu arteriálnej hypertenzie a koronárnych srdcových ochoreniach, myokarditíde, srdcovej chorobe aorty. Kalcinácia chlopní, hypertrofická kardiomyopatia atď. Patria medzi zriedkavejšie príčiny mitrálnej insuficiencie.

Vrodená mitrálna insuficiencia sa vyskytuje s fenestráciou, štiepením mitrálnych chlopní, parašutistickou deformitou ventilu.

Klasifikácia mitrálnej insuficiencie

Priebeh mitrálnej insuficiencie je akútny a chronický; etiológiou - ischemickou a neischemickou.

Rozlišuje sa aj medzi organickou a funkčnou (relatívnou) mitrálnou insuficienciou. Organické zlyhanie sa vyvíja so štrukturálnou zmenou samotnej mitrálnej chlopne alebo šľachových vlákien. Funkčná mitrálna insuficiencia je zvyčajne dôsledkom expanzie (mitralizácie) dutiny ľavej komory počas jej hemodynamického preťaženia spôsobeného ochoreniami myokardu.

Vzhľadom na závažnosť regurgitácie sa rozlišujú 4 stupne mitrálnej insuficiencie: s miernou mitrálnou regurgitáciou, strednou, ťažkou a ťažkou mitrálnou regurgitáciou.

V klinickom priebehu mitrálnej insuficiencie existujú 3 štádiá:

I (kompenzovaná fáza) - mierna nedostatočnosť mitrálnej chlopne; mitrálna regurgitácia je 20-25% systolického objemu krvi. Mitrálna insuficiencia je kompenzovaná hyperfunkciou ľavého srdca.

II (subkompenzované štádium) - mitrálna regurgitácia je 25-50% systolického objemu krvi. Stázy krvi v pľúcach a pomalé zvyšovanie biventrikulárneho preťaženia sa vyvíjajú.

III (dekompenzovaná fáza) - výrazná nedostatočnosť mitrálnej chlopne. Návrat krvi do ľavej predsiene v systole je 50-90% systolického objemu. Vyvíja sa celkové srdcové zlyhanie.

Vlastnosti hemodynamiky pri mitrálnej insuficiencii

Kvôli neúplnému uzavretiu kordu mitrálnej chlopne počas systoly vzniká regurgitantná vlna z ľavej komory do ľavej predsiene. Ak je spätný tok krvi nevýznamný, mitrálna insuficiencia je kompenzovaná zvýšeným srdcovým výkonom s rozvojom adaptívnej dilatácie a hyperfunkcie ľavej komory a izotonického typu ľavej predsiene. Tento mechanizmus môže pomerne dlho obmedziť nárast tlaku v pľúcnom obehu.

Kompenzovaná hemodynamika pri mitrálnej insuficiencii je vyjadrená adekvátnym zvýšením mŕtvice a minútových objemov, znížením konečného systolického objemu a absenciou pľúcnej hypertenzie.

Pri ťažkej forme mitrálnej insuficiencie prevláda objem regurgitácie nad objemom mŕtvice, minútový objem srdca sa výrazne znižuje. Pravá komora so zvýšeným stresom, rýchlo hypertrofovaná a dilatovaná, čo má za následok vážne zlyhanie pravej komory.

Pri akútnej mitrálnej nedostatočnosti nemá adekvátna kompenzačná dilatácia ľavého srdca čas na rozvoj. V tomto prípade je rýchle a významné zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu často sprevádzané fatálnym pľúcnym edémom.

Symptómy mitrálnej nedostatočnosti

V období kompenzácie, ktoré môže trvať niekoľko rokov, je možná asymptomatická mitrálna insuficiencia. V štádiu subkompenzácie sa objavujú subjektívne symptómy, ktoré sa prejavujú dýchavičnosťou, únavou, tachykardiou, anginóznou bolesťou, kašľom, hemoptýzou. S nárastom žilovej stagnácie v malom kruhu môžu byť v noci záchvaty srdcovej astmy.

Vývoj zlyhania pravej komory je sprevádzaný výskytom acrocyanózy, periférneho edému, zväčšenej pečene, opuchu krčných žíl, ascitu. Pri kompresii rekurentného laryngeálneho nervu expandovaným ľavým predsieňou alebo pľúcnym trupom dochádza k chrapotom alebo afónii (Ortnerov syndróm). Vo fáze dekompenzácie sa u viac ako polovice pacientov s mitrálnou insuficienciou zistí fibrilácia predsiení.

Diagnóza mitrálnej insuficiencie

Základné diagnostické údaje indikujúce mitrálnu insuficienciu sa získajú pri dôkladnom fyzikálnom vyšetrení potvrdenom elektrokardiografiou, fonokardiografiou, rádiografiou a RTG hrudníka, echoCG a Dopplerovým vyšetrením srdca.

V dôsledku hypertrofie a dilatácie ľavej komory sa u pacientov s mitrálnou insuficienciou vyvíja srdcový hrb, v medzikrstnom priestore V-VI sa objavuje rozptýlený horný apikálny impulz z medziklavikulárnej línie, pulzácia v epigastriu. Perkusia je určená expanziou hraníc srdcovej otupenosti vľavo, hore a vpravo (s úplným srdcovým zlyhaním). Auskulturačné príznaky mitrálnej insuficiencie sú oslabené, niekedy úplná absencia tónu I na vrchole, systolický šelest nad vrcholom srdca, prízvuk a štiepenie II tónu cez pľúcnu artériu atď.

Informačný obsah fonokardiogramu je schopnosť podrobne charakterizovať systolický šelest. Zmeny EKG v mitrálnej insuficiencii indikujú hypertrofiu ľavej predsiene a komory a pľúcnu hypertenziu, hypertrofiu pravej komory. Na röntgenových snímkach je zaznamenaný nárast ľavých obrysov srdca, v dôsledku čoho tieň srdca získava trojuholníkový tvar, kongestívne korene pľúc.

Echokardiografia umožňuje určiť etiológiu mitrálnej insuficiencie, posúdiť jej závažnosť, prítomnosť komplikácií. Pomocou dopplerovskej echokardiografie sa zistí regurgitácia cez mitrálny otvor, stanoví sa jej intenzita a veľkosť, čo nám spoločne umožní posúdiť stupeň mitrálnej insuficiencie. V prítomnosti predsieňovej fibrilácie sa na detekciu krvných zrazenín v ľavej predsieni používa echokardiografia. Na vyhodnotenie závažnosti mitrálnej insuficiencie sa používa ozveny srdcových dutín a ľavej ventrikulografie.

Liečba mitrálnej nedostatočnosti

Pri akútnej mitrálnej insuficiencii si diuretiká a periférne vazodilatátory vyžadujú podávanie. Na stabilizáciu hemodynamiky sa môže uskutočniť kontrapulzácia intra-aortálneho balóna. Nie je potrebná špeciálna liečba pre miernu asymptomatickú chronickú mitrálnu insuficienciu. V subkompenzovanom štádiu sú predpísané ACE inhibítory, beta-blokátory, vazodilatátory, srdcové glykozidy, diuretiká. S rozvojom fibrilácie predsiení sa používajú nepriame antikoagulanciá.

Pri mitrálnej insuficiencii stredne ťažkej a ťažkej závažnosti, ako aj prítomnosti sťažností je indikovaná kardiochirurgia. Absencia kalcifikácie chlopní a uloží na zariadení pohyblivého ventilu umožňuje uchýliť k ventilových intervencií. - Plastická mitrálnej annuloplasty ventilu, skrátenie plastové akordy atď Napriek nízke riziko vzniku infekčnej endokarditídu a trombózu, ventil šetriace operácie sú často sprevádzané rekurentné mitrálnej regurgitácie, čo obmedzuje ich výkon pomerne úzky rozsah indikácií (prolaps mitrálnej chlopne, prestávky štruktúry ventilu, relatívna nedostatočnosť chlopne, dilatácia ventilového krúžku, plánované tehotenstvo).

V prítomnosti kalcifikácie chlopne je výrazné zahusťovanie akordov, protéza mitrálnej chlopne indikovaná biologickou alebo mechanickou protézou. Špecifické pooperačné komplikácie v týchto prípadoch môžu byť tromboembolizmus, atrioventrikulárna blokáda, sekundárna infekčná endokarditída protézy, degeneratívne zmeny v bioprotézach.

Prognóza a prevencia mitrálnej insuficiencie

Progresia regurgitácie pri mitrálnej insuficiencii sa pozorovala u 5-10% pacientov. Päťročné prežitie je 80%, desaťročné - 60%. Ischemická povaha mitrálnej insuficiencie rýchlo vedie k závažnému poškodeniu krvného obehu, zhoršuje prognózu a prežitie. Možné sú pooperačné recidívy mitrálnej insuficiencie.

Mitrálna nedostatočnosť mierneho a stredného stupňa nie je kontraindikáciou tehotenstva a pôrodu. S vysokým stupňom deficitu je potrebné ďalšie testovanie s komplexným hodnotením rizika. Pacientov s mitrálnou insuficienciou by mal sledovať kardiochirurg, kardiológ a reumatológ. Prevencia získanej nedostatočnosti mitrálnej chlopne je prevencia chorôb vedúcich k rozvoju defektu, najmä reumatizmu.

Mitrálna insuficiencia

Pokles prevalencie reumatickej horúčky a zvýšenie priemernej dĺžky života v priemyselných krajinách zmenili príčiny tohto defektu, a preto dnes v Európe dominuje degeneratívna mitrálna insuficiencia (61%) v porovnaní s reumatickou (14%).

Ďalšími príčinami malformácií sú infekčná endokarditída, systémové ochorenia spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia), ochorenie koronárnych artérií.

Podľa závažnosti sa mitrálna insuficiencia delí na počiatočné (regurgitačný objem 60 ml na kontrakciu, regurgitačná frakcia> 50%, efektívna otváracia plocha regurgitácie> 0,40 cm2).

V dôsledku patologického procesu sa vytvoria hranové defekty, skrútenie okrajov chlopní ventilov, črevá nezatvoria v systole LV. Skrátenie a spájkovanie akordov vedie k obmedzeniu pohyblivosti ventilov (zvyčajne chrbta). Pre mitrálnu insuficienciu spôsobenú infekčnou endokarditídou je charakteristické okrajové použitie ventilových lístkov alebo ich centrálna perforácia. Často sa zistí trhanie akordu, na koncoch medzery môžu byť čerstvé alebo kalcinované vegetácie.

Hemodynamické poruchy v mitrálnej insuficiencii sú spôsobené návratom časti krvi z ľavej komory do ľavej predsiene, čo spôsobuje preťaženie objemu ľavej predsiene a ľavej komory, čo závisí od objemu regurgitácie. Porucha je dlhodobo kompenzovaná silným LV, dilatácia ľavého átria sa vyvíja v budúcnosti a začína fungovať ako dutina s nízkym odporom. Postupom času sa z dôvodov, ktoré nie sú úplne stanovené, LV postupne rozširuje, diastolický tlak stúpa a EF klesá. Zvyšuje sa tlak pri nalepovaní pľúcnych kapilár a vzniká pľúcna hypertenzia a dysfunkcia pankreasu. Pri dekompenzácii posledne menovanej sa vyvíja relatívna insuficiencia trikuspidálnej chlopne a objavujú sa znaky zlyhania pravého srdca. Dlhodobé poruchy cirkulácie vedú k pretrvávajúcim zmenám v pľúcach, pečeni, obličkách a iných orgánoch.

Vo fáze kompenzácie môže byť porucha náhodne identifikovaná počas lekárskeho vyšetrenia. S poklesom kontraktilnej funkcie ľavej komory a zvýšeným tlakom v pľúcnom obehu sa počas fyzickej námahy a palpitácií vyskytne dyspnoe. S nárastom stagnácie v malom kruhu (kapiláry) a zvýšením príznakov nedostatočnosti pravej komory sa objaví edém v nohách a objaví sa bolesť v pravej hypochondriu, môže sa vyskytnúť srdcová astma a dyspnoe.

Pacienti sa často obávajú bolesti, tlaku, bodnutia bolesti v srdci, nie vždy spojené s fyzickou námahou.

Pri významnej regurgitácii vľavo od hrudnej kosti sa pozoruje srdcový hrb, ktorý je určený zosilneným a difúznym apikálnym impulzom, lokalizovaným v piatom medzirebrovom priestore smerom von od midklavikulárnej línie.

Auskultórium je určené oslabením alebo úplnou absenciou prvého srdcového tónu, často sa rozdeľuje druhý tón cez LA, na vrchole srdca sa určuje slepý tretí tón. Accent II tón nad LA je zvyčajne vyjadrený mierne a vyskytuje sa s vývojom stagnácie v malom kruhu krvného obehu.

Najcharakteristickejší systolický šelest, ktorý je dobre počutý na vrchole srdca, sa vykonáva v ľavej axilárnej oblasti a pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, jeho intenzita sa značne líši a je zvyčajne spôsobená závažnosťou defektu ventilu. Hluk hluku je iný - mäkký, fúkaný alebo drsný, ktorý môže byť kombinovaný s hmatným hmatným systolickým trasom na vrchole. Systolický šelest môže obsiahnuť časť systoly alebo celého systoly (pansystolický šum).

Na EKG so závažnou insuficienciou mitrálnej chlopne sú príznaky hypertrofie ľavej predsiene a LV vo forme zvýšenej amplitúdy zubov komplexu QRS, často v kombinácii so zmenenou koncovou časťou komorového komplexu (sploštenie, inverzia T vlny, redukcia segmentu ST) v príslušných elektródach. S rozvojom pľúcnej hypertenzie sa objavujú znaky hypertrofie pankreasu a pravej predsiene. Predsieňová fibrilácia sa zistila u 30-35% pacientov.

Röntgenový obraz v predozadnej projekcii srdca je zväčšený, vľavo, v páse chýba výrazný nárast v ľavom átriu, ktorý môže dosiahnuť gigantické veľkosti a vyčnievať za pravý obrys srdca ako dodatočný tieň.

EchoCG je fundamentálne dôležitá štúdia a mala by obsahovať hodnotenie mechanizmov výskytu defektu, morfológie chlopne a jej funkcie, závažnosti mitrálnej regurgitácie, funkcie pankreasu a LV. Ľavá komora môže mať normálnu veľkosť alebo môže byť dilatovaná v závislosti od závažnosti a trvania mitrálnej regurgitácie, ľavá predsieň je dilatovaná, obzvlášť významná v prítomnosti atriálnej fibrilácie.

S Dopplerovým echoCG je možné vyhodnotiť závažnosť mitrálnej regurgitácie. Priamym príznakom vady je turbulentný systolický prietok krvi v dutine ľavej predsiene, ktorý koreluje so závažnosťou regurgitácie (obr. 4.4a, b).

Závažnosť mitrálnej regurgitácie sa hodnotí semikvantitatívnou metódou založenou na veľkosti (dĺžke, ploche) regurgitačného toku alebo kvantitatívnej metóde s výpočtom objemu a frakcie regurgitácie a účinnej plochy regurgitačného otvoru.

a) farebný režim Dopplerovho mapovania, apikálna štvorkomorová poloha; b) farebný M-mód

Kritériá EchoCG boli vyvinuté pre ťažkú ​​organickú mitrálnu insuficienciu. Medzi špecifické funkcie patria:

• veľkosť vena contracta> 0,7 cm s veľkým centrálnym tokom mitrálnej regurgitácie s plochou> 40% ľavej predsiene alebo prúdom v blízkosti steny akejkoľvek veľkosti cirkulujúcej v ľavej predsieni (Obr. 4.5);

• široká konvergencia prietoku (polomer> 0,9 cm)

• systolický reverzný prúd v pľúcnych žilách;

• abnormálna pohyblivosť mitrálnej chlopne alebo ruptúra ​​papilárneho svalu.

Ďalšie príznaky ťažkej mitrálnej insuficiencie zahŕňajú: t

• intenzívny trojuholníkový tok mitrálnej insuficiencie s konštantnou vlnou Doppler (Obr. 4.6);

• prevalencia píku E prietoku (E> 1,2 m / s) (obr. 4.7);

• zvýšenie veľkosti ľavej predsiene a ĽK (najmä pri normálnej funkcii).

. V režime, parasternálna poloha, dlhá os. Vizualizácia vena contracta

. Dopplerov režim s permanentnou vlnou

. Dopplerov režim pulznej vlny

Kvantitatívne kritériá pre ťažkú ​​mitrálnu insuficienciu zahŕňajú hodnotu objemu regurgitácie> 60 ml na kontrakciu, frakciu regurgitácie> 50%, účinnú plochu otvorenia regurgitácie> 0,40 cm2.

Transesofageálny echoCG sa vykonáva pred operáciou, aby sa presne určila povaha poškodenia chlopne, ako aj intraoperačné posúdenie potreby ďalšej korekcie.

V prípade nedostatočnej informatívnosti transtorakálneho echoCG sa uvádza priemer ľavej predsiene a LV, EF, systolický tlak v LA, závažnosť mitrálnej regurgitácie.

Stresová echokardiografia sa používa na posúdenie funkčného významu mitrálnej regurgitácie, najmä u asymptomatických pacientov, ako aj na odhalenie skrytej dysfunkcie LV.

Pri katetrizácii dutín srdca sa určuje zvýšený tlak v lietadle. Na krivke pľúcneho kapilárneho tlaku sa pozoruje charakteristický vzor vo forme zvýšenia vlny V o viac ako 15 mm Hg. Art. s rýchlym a strmým pádom po ňom. Počas ventrikulografie je možné pozorovať, ako kontrastná látka v systole LV zapĺňa dutinu ľavej predsiene. Intenzita kontrastu závisí od stupňa nedostatočnosti mitrálnej chlopne.

Existuje 5 štádií priebehu mitrálnej insuficiencie.

Etapa I - kompenzácia. Charakterizované minimálnou regurgitáciou krvi cez mitrálny otvor sú hemodynamické poruchy prakticky neprítomné. Malý systolický šelest na vrchole srdca, mierne zvýšenie v ľavej predsiene je klinicky zistené. Podľa echokardiografie je na mitrálnej chlopni mierna regurgitácia. Chirurgická liečba nie je znázornená.

Stupeň II - subkompenzácia. Zvyšuje sa reverzný prietok krvi do ľavej predsiene, hemodynamické poruchy vedú k jej dilatácii a LVH, čo účinne kompenzuje hemodynamické poruchy. Fyzická aktivita je obmedzená len mierne, dýchavičnosť sa vyskytuje len pri významnej fyzickej námahe. Značený systolický hluk priemernej intenzity na vrchole srdca. Na EKG, odchýlka elektrickej osi vľavo, v niektorých prípadoch - známky preťaženia ľavého srdca. Röntgenové vyšetrenie indikuje zvýšenie a zvýšenie pulzácie ľavého srdca. S echoCG, stredná regurgitácia mitrálnej chlopne. Chirurgická liečba nie je znázornená.

Stupeň III - dekompenzácia pravej komory sa vyskytuje pri významnej regurgitácii krvi v ľavej predsieni. Pravidelne dochádza k dekompenzácii srdcovej aktivity, ktorá je eliminovaná farmakoterapiou. Počas cvičenia sa vyskytuje dýchavičnosť. Hrubý systolický šelest na vrchole srdca vyžarujúceho do axilárnej oblasti.

V súčasnosti nie sú dôkazy o účinnosti použitia vazodilatátorov, vrátane ACE inhibítorov, u pacientov bez príznakov HF, preto sa ich použitie u týchto pacientov neodporúča. Na druhej strane, v prítomnosti HF, ACE inhibítory sú indikované v prípadoch významnej mitrálnej nedostatočnosti a závažných klinických symptómov s kontraindikáciou pre chirurgický zákrok alebo v prítomnosti reziduálnych symptómov po operácii, zvyčajne v dôsledku zhoršenej funkcie LV.

Vývoj HF sa lieči konvenčnými metódami, podľa indikácií, diuretických liekov, blokátorov p-adrenoreceptorov a spironolaktónu.

Hlavným cieľom chirurgického zákroku je zníženie závažnosti klinických príznakov, zachovanie funkcie LV, prevencia / zníženie závažnosti pľúcnej hypertenzie a dysfunkcie pankreasu a udržanie a / alebo obnovenie sínusového rytmu.

Indikácie na vykonanie rekonštrukčných operácií sú defekty bez hrubých zmien čeľustí, akordov, papilárnych svalov av neprítomnosti kalcifikácie ventilu. Pri ťažkej mitrálnej regurgitácii je oprava chlopne optimálnym chirurgickým prístupom. Najlepšie výsledky u pacientov s EF viac ako 60% a konečnou systolickou veľkosťou menšou ako 45 mm pred operáciou.

V prípadoch, keď nie je možné ventil opraviť, je vhodnejšie nahradiť ventil mechanickou alebo biologickou protézou so zachovaním prirodzeného aparátu mitrálnej chlopne.

Algoritmus liečby ťažkej mitrálnej insuficiencie je znázornený na obrázku 4.2. Protetika mitrálnej chlopne u väčšiny pacientov zabezpečuje predĺženie života, ako aj rehabilitáciu v pooperačnom období.

Na EKG - príznaky LVH. Rádiologické vyšetrenie odhalí výrazný nárast v ľavom srdci, zvýšenie ich pulzácie - príznak "rocker". Pri echokardiografii významná regurgitácia na mitrálnej chlopni. Je indikovaná chirurgická liečba.

Stupeň IV - dystrofický, charakterizovaný výskytom zlyhania pravej komory. Pri vyšetrení je zaznamenané posilnenie apikálneho impulzu, pulzácia ciev venóznych ciev v krku. Počas auskultácie, okrem hrubého systolického šelestu mitrálnej insuficiencie, sa často pozorujú rôzne zvuky, ktoré sú dôsledkom dilatácie vláknitých krúžkov, výskytu nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne. Na EKG - príznaky LVH alebo obe komory, fibrilácia predsiení, extrasystolická arytmia. X-ray vyšetrenie - významné rozšírenie srdca, stagnácia krvi v malom kruhu krvného obehu. Porucha funkcie obličiek a pečene. Postihnutie bolo stratené. Je indikovaná chirurgická liečba.

Stupeň V - terminál klinicky zodpovedá štádiu III CH. Dystrofické štádium porúch obehu s ťažkými ireverzibilnými zmenami vo vnútorných orgánoch (pečeň, obličky), ascites. Chirurgická liečba sa nevykonáva.

Prediktormi zlej prognózy sú klinické príznaky, vek, atriálna fibrilácia, závažná mitrálna regurgitácia, dilatácia ľavej predsiene a ľavej komory, nízka EF, progresia pľúcnej hypertenzie.

Všetci pacienti vykazujú profylaktické antibiotiká pred vykonaním zubných alebo iných chirurgických zákrokov, aby sa znížilo riziko vzniku infekčnej endokarditídy.

Základnou je liečba základného ochorenia u pacientov s ochorením koronárnych artérií alebo infekčnou endokarditídou.

Indikácie na určenie antikoagulancií sú konštantnou alebo paroxyzmálnou formou fibrilácie predsiení. U pacientov so sínusovým rytmom je ich účel indikovaný v prípade indikácií tromboembolických epizód v anamnéze alebo v prítomnosti trombu v ľavej predsieni, ako aj počas prvých 3 mesiacov po chirurgickej úprave chlopne (hodnota INO sa má udržiavať medzi 2,0 a 3,0). ).

Neexistuje konsenzus, pokiaľ ide o chirurgickú liečbu asymptomatických pacientov, pretože v tejto otázke nie sú žiadne výsledky randomizovaných štúdií. U niektorých skupín asymptomatických pacientov s ťažkou mitrálnou insuficienciou je indikovaná chirurgická liečba, ak sú príznaky dysfunkcie ĽK (hodnota EF nie je vyššia ako 60% a / alebo konečná systolická veľkosť je väčšia ako 45 mm), u pacientov s fibriláciou predsiení a zachovanou funkciou ĽK, so zachovanou funkciou ĽK a pľúcnou funkciou hypertenzia.

Liečba chronickej ťažkej mitrálnej nedostatočnosti

Porucha mitra (ventil) (I34.0)

Verzia: Adresár chorôb MedElement

Všeobecné informácie

Stručný opis

Chronická mitrálna regurgitácia (nedostatočnosť) - poškodenie aparátu mitrálnej chlopne (ventily, šľachové akordy, papilárne svaly), pri ktorom dochádza k reverznému toku krvi z ľavej komory do ľavej predsiene počas systoly.

Spomedzi najčastejších lézií chlopňového ochorenia srdca je mitrálna regurgitácia druhá po aortálnej stenóze.

klasifikácia

Klasifikácia mitrálnej regurgitácie - kritériá ACC / ANA (American College of Cardiology / American Heart Association)

Etiológia a patogenéza

Organická mitrálna regurgitácia zahŕňa všetky príčiny, pre ktoré je abnormalita chlopne primárnou príčinou ochorenia, na rozdiel od ischemickej a funkčnej mitrálnej regurgitácie, ktorá je dôsledkom ochorenia ľavej komory.

epidemiológia

Klinický obraz

Príznaky, prúd

Vo fáze kompenzácie pacienti nemajú subjektívne pocity a môžu vykonávať značnú fyzickú námahu. Defekt môže byť zistený náhodne počas lekárskej prehliadky.

Ďalej, ako choroba postupuje, môžu sa vyskytnúť nasledujúce prejavy:

1. Dyspnea pri námahe a búšenie srdca pri znížení kontraktilnej funkcie ľavej komory a zvyšovaní tlaku v pľúcnom obehu.

3. S rozvojom chronickej kongescie v pľúcach dochádza k kašľu, suchu alebo oddeleniu malého množstva spúta, často zmiešaného s krvou (hemoptýza).

4. S nárastom symptómov nedostatočnosti pravej komory dochádza k opuchom nôh a bolesti v pravej hypochondriu, čo je dôsledkom zväčšenej pečene a natiahnutia kapsuly.

7. Pri významnej regurgitácii vľavo od hrudnej kosti sa pozoruje srdcový hrb, ktorý je dôsledkom výraznej hypertrofie ľavej komory (najmä počas vývoja defektu v detstve). Stanoví sa zosilnený a difúzny apikálny impulz, ktorý je lokalizovaný v piatom medzirebrovom priestore smerom von od midklavikulárnej línie a indikuje hypertrofiu a zvýšenú prácu ľavej komory.

Počas auskultácie srdca sa zistí oslabenie alebo úplná neprítomnosť prvého srdcového tónu I ako dôsledok porušenia mechanizmu slamovania mitrálnej chlopne (neprítomnosť "uzavretého ventilového obdobia"), ako aj vlnky regurgitácie.
Akcent II tónu cez pľúcnu artériu je spravidla exprimovaný mierne a vyskytuje sa s vývojom stagnácie v pľúcnom obehu. Nad pľúcnou artériou je často počuť štiepenie II tónu, čo je spojené so oneskorením aortálnej zložky tónu (dĺžka periódy vylučovania krvi z ľavej komory sa zvyšuje).
Vzhľadom k tomu, že zvýšené množstvo krvi z ľavej predsiene zvyšuje osciláciu stien komory, na vrchole srdca sa často určuje hluchý tón III.

diagnostika

- dilatácia ľavého srdca;
- nadmerné vychýlenie medzikomorovej priehradky;
- viacsmerný pohyb mitrálnych cievok počas diastoly;
- nedostatok diastolického uzáveru hrbolkov mitrálnej chlopne;
- príznaky fibrózy (kalcifikácie) predného hrotu;
- zvýšenie dutiny pravej komory.

5. Dopplerova echokardiografia poskytuje príležitosť na posúdenie závažnosti mitrálnej regurgitácie. Turbulentný systolický prietok krvi v dutine ľavého predsiene, korelovaný so závažnosťou regurgitácie, je priamym príznakom nevoľnosti.

Diferenciálna diagnostika

Mitrálna regurgitácia je diferencovaná podľa nasledujúcich podmienok:
- hypertrofickú kardiomyopatiu;
- pulmonálnu alebo trikuspidálnu regurgitáciu;
- defekt medzikomorovej priehradky;
- u starších pacientov je potrebné rozlišovať mitrálnu regurgitáciu s kalcifikovanou stenózou aorty.

1. Hypertrofická kardiomyopatia. S týmto ochorením je na vrchole srdca počuť systolický šelest. To môže byť dôvodom diagnózy nedostatočnosti mitrálnej chlopne s povrchovým vyšetrením pacienta. Pravdepodobnosť diagnostickej chyby sa zvyšuje v prípadoch, keď pacienti s hypertrofickou kardiomyopatiou kombinujú systolický šelest s oslabením 1. tónu a extratóniou. Epicentrum hluku, ako v prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne, môže byť umiestnené na vrchole srdca a v mieste Botkinovho bodu.
Rozdiel spočíva v tom, že pri kardiomyopatii sa hluk zvyšuje pri vstávaní a počas Valsalvovho manévru a pri mitrálnej nedostatočnosti sa vykonáva v podpazuší.
Pri hypertrofickej kardiomyopatii echokardiografia odhalila asymetrickú hypertrofiu interventrikulárneho septa (dôležitý príznak ochorenia).

3. Ďalšie získané srdcové chyby.

V prípade defektu komorového septa sú zaznamenané nasledujúce prejavy:
- hluk je zvyčajne hrubý, zaberá celú systolu; maximum punctum - v 3. medzirebrovom priestore na ľavej strane, dobre vykonané nielen vľavo, ale aj vpravo, za hrudnou kosťou;
- určené zvýšením hraníc srdca doľava, hore a vpravo;
- u 70% detí s defektom interventrikulárneho septa sa systolický tremor pozoruje v treťom - štvrtom medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti (história často indikuje známky zlyhania obehu v prvom roku života).
elektrokardiogram:
- možnú odchýlku elektrickej osi srdca vľavo, vpravo alebo v jeho normálnom umiestnení;
- príznakov hypertrofie pravej a ľavej komory, pravej predsiene.
Fonocardiogram: pansystolický, vysokofrekvenčný, páskový šum s maximom bodnutia v Botkinovom bode.
Pozorujú sa rádiologické príznaky zvýšenia obidvoch komôr, symptómy hypertenzie v pľúcnom obehu.

V prípade poruchy predsieňového septa sa v anamnéze vyskytli príznaky opakovanej pneumónie. Systolický šelest je počuť vľavo od hrudnej kosti v druhom - treťom medzirebrovom priestore, lepšie sa vykonáva na základni srdca a na cievach.
Elektrokardiografia: existuje odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, odhalená hypertrofia pravej predsiene a pravej komory. Často je určená neúplnou blokádou pravého ramena atrioventrikulárneho zväzku.
Pri rádiologickom výskume sa tiež zistí hypertrofia pravého ucha a pravej komory.

komplikácie

liečba

Neexistujú žiadne špecifické konzervatívne metódy liečby mitrálnej insuficiencie.
Rozvoj srdcového zlyhania sa lieči konvenčnými metódami. Podľa predpísaných indikácií:
- diuretiká;
- periférne vazodilatátory (vrátane ACE inhibítorov);
- blokátory p-adrenoreceptorov (vrátane karvedilolu);
- srdcové glykozidy;
- antikoagulanciá.
Ukazuje obmedzenie fyzickej aktivity, obmedzujúce príjem sodíka. V neskorších štádiách sú predpísané antikoagulanciá, aby sa znížila pravdepodobnosť venóznej trombózy a pľúcnej embólie a odporúča sa bandážovanie nôh elastickými obväzmi.

Chirurgická liečba nedostatočnosti ľavej atrioventrikulárnej chlopne zahŕňa nahradenie ventilu vhodnou protézou alebo tkanivovým ventilom.

Indikácie pre chirurgický zákrok pri ťažkej chronickej mitrálnej regurgitácii spôsobenej organickým poškodením chlopne

Triedenie

Klasifikácia klinických štádií mitrálnej stenózy

(Bakulev A.N., Damir E.A.)

I. etapa - úplná kompenzácia (dušnosť a iné sťažnosti chýbajú);

Štádium II - latentná dekompenzácia (dýchavičnosť a iné sťažnosti počas cvičenia);

Štádium III - počiatočná dekompenzácia (dýchavičnosť a iné sťažnosti s malou námahou);

Štádium IV - ťažká dekompenzácia (kongestívne zlyhanie srdca, pľúcny edém, fibrilácia predsiení);

Stupeň V - terminálna dekompenzácia (zmeny trofických orgánov, kachexia atď.)

Stupeň kontrakcie mitrálneho otvoru (Dexter et al.):

I st. - plocha mitrálneho otvoru - najmenej 1,2 cm 2

II. - 1-1,2 cm2

III Čl. - 0,8-1,0 cm2

IV Čl. - 0,8 cm2

Klasifikácia mitrálnej insuficiencie

Stupeň I (kompenzované). Nedostatok chlopne je nevýznamný, až do 20-25% systolického objemu krvi sa vracia do každého systoly v LP. Valvulárna insuficiencia je kompenzovaná hyperfunkciou ľavej predsiene a ľavej komory.

Stupeň II (stupeň zlyhania funkcie ľavého átria). Charakteristická je Stasis v pľúcach a pomalá progresia biventrikulárneho preťaženia. Až 25-50% systolického objemu krvi sa vracia do ľavej predsiene.

Stupeň III (výrazné zlyhanie). Stupeň celkovej nedostatočnosti funkcie srdca s prevahou insuficiencie pravej komory. 50-90% systolického objemu krvi sa vracia do ľavej predsiene.

Stupne mitrálnej regurgitácie

nevýznamné - regurgituje až 5 ml krvi;

malé - regurgituje až do 10 ml krvi;

stredne regurgituje až do 15-30 ml krvi;

vyslovuje sa - regurgituje  30 ml krvi.

Klasifikácia kombinovanej choroby mitrálnej chlopne

Existujú rôzne možnosti kombinácie mitrálnej insuficiencie a mitrálnej stenózy:

prevalencia stenózy - plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1,5 cm 2 (najčastejšia možnosť)

rovnaký stupeň stenózy a nedostatočnosti - plocha mitrálneho otvoru 1,5-2 cm2

prevaha insuficiencie mitrálnej chlopne - plocha mitrálneho otvoru nad 2 cm 2

Mitrálna stenóza. Dýchavičnosť. Najčastejším dôvodom na získanie lekárskej starostlivosti. Tachykardia významne zhoršuje stav. Dyspnoe pri námahe nastáva, keď je plocha otvoru ventilu polovičná ( 2,0 cm2) a ďalej sa zhoršuje stenóza.

Ortopnoe a nočné ataky srdcovej astmy sa vyskytujú pri dlhodobej mitrálnej stenóze, čo vedie k pľúcnej hypertenzii a zlyhaniu pravej komory.

NB! Predsieňová fibrilácia, infekcie a infekčná endokarditída môžu spôsobovať pľúcny edém pri ťažkej mitrálnej stenóze.

Únava. V skorých štádiách sa objavuje v dôsledku porušenia systolickej funkcie LV (dostupné v 20% prípadov), v neskorších štádiách v dôsledku pľúcnej hypertenzie.

Chrapot. Pri ťažkej dilatácii ľavej predsiene a pľúcnej artérie je možná kompresia rekurentného nervu a chrapot (Ortnerov syndróm).

prasknutie bronchiálnej žily ("pľúcna apoplexia"). V tomto prípade je krvácanie významné, ale zvyčajne nie fatálne;

prasknutie alveolárnych kapilár;

Hlien s krvou, v ktorej sa nachádzajú bunky „srdcového defektu“ - hemosiderín (zničené červené krvinky).

NB! S prevahou príznakov pľúcnej arteriálnej hypertenzie sa takmer nikdy nevyskytuje hemoptýza a srdcová astma! Hemoptýza a srdcová astma sa pozorujú najmä v prítomnosti pľúcnej hypertenzie.

Zvyčajne sa mierne (ružové sfarbenie spúta) vyskytuje pri ťažkej pľúcnej kongescii alebo pľúcnom edéme. Príležitostne akútne zvýšenie tlaku v ľavej predsieni vedie k prasknutiu bronchiálnej žily a náhlemu závažnému pľúcnemu krvácaniu, ktoré môže byť ťažké zastaviť. Pravdepodobnosť pľúcneho krvácania sa časom znižuje, pretože dlhodobá venózna hypertenzia spôsobuje „ochrannú“ hypertrofiu cievnej steny.

Angina pectoris Pozoruje sa v 10-15% prípadov. Príčiny: koronárna ateroskleróza, embólia koronárnych artérií, subendokardiálna ischémia pri ťažkej pľúcnej hypertenzii. Spolu s tým môže byť príčinou bolesti: výrazné zvýšenie ľavej predsiene (bolesti chrbta), kompresia ľavej koronárnej artérie so zväčšeným ľavým átriom. Nitroglycerín nemá vždy pozitívny účinok.

Vzhľad, prehliadka, palpácia. Vzhľad: charakteristický znak ťažkej mitrálnej stenózy - facies mitralis (modrasto-červené sfarbenie líca), ku ktorému dochádza v dôsledku poklesu srdcového výdaja a zvýšenia CRPS. BP je normálny; ak nie je fibrilácia predsiení a závažná pľúcna hypertenzia s zlyhaním pravej komory, srdcová frekvencia je v rámci normálnych limitov. Samotný tachypnoe môže byť znakom pľúcneho edému!

Končatiny: periférny edém indikuje zlyhanie pravej komory; vyskytujú sa pri dlhodobej pľúcnej hypertenzii.

Pulz: normálna rýchlosť nárastu pulznej vlny, nízke plnenie. Opuchy krčných žíl naznačujú pľúcnu hypertenziu.

Vyšetrenie a prehmatanie: chýbajú príznaky hypertrofie a dilatácie LV. Vytesnenie apikálneho impulzu indikuje kombináciu mitrálnej stenózy s mitrálnou insuficienciou alebo sprievodnou stenózou aorty alebo aortálnou insuficienciou. Pri pľúcnej hypertenzii dochádza k zvýšenej pulzácii pankreasu a pľúcnej artérie. Palpácia I tón indikuje, že mobilita mitrálnej chlopne je zachovaná a diastolický tremor - ťažká mitrálna stenóza.

Počúvaním. Gradient pandiastolického transmisného tlaku spôsobuje, že mitrálna chlopňa zostáva na začiatku ventrikulárnej systoly pootvorená. Pri zachovaní pohyblivosti mitrálnej chlopne je zosilnený tón („tlieskanie“ I tónu); s menšou pohyblivosťou chlopne je tón tlmený (to je dôležité pre valvuloplastiku a chirurgickú commissurotómiu).

Prudký tón otvoru indikuje pohyblivosť ventilov. Čím kratšia je medzera medzi aortálnou zložkou II tónu a počiatočným tónom, tým výraznejšia mitrálna stenóza (zvýšenie gradientu transmisného tlaku vedie k skráteniu izovolumického uvoľnenia LV a rýchlejšiemu otvoreniu ventilu). Posilnenie pľúcnej zložky II tónu indikuje pľúcnu hypertenziu.

Hluk mitrálnej stenózy: nízkofrekvenčný diastolický hluk, začína tónom otvorenia, dosahuje vrchol v strede diastoly a môže sa opäť zvýšiť v presistole (počas redukcie ušných šošoviek). Čím silnejšia je stenóza, tým viac diastoly hluk zaberá. Hluk sa zvyšuje so záťažou (drepy, zdvíhanie nôh). Niekedy je počuť hluk mitrálnej regurgitácie (dilatácia LV indikuje závažnú mitrálnu insuficienciu), hluk pľúcnej chlopne (Grae Stilla) indikuje závažnú pľúcnu hypertenziu, trikuspidálnu regurgitáciu šelestu (vyskytuje sa pri sekundárnom zlyhaní pravej komory alebo reumatickej lézii trikuspidálnej chlopne). Stenóza vošky je veľmi zriedkavá. Je počuť tlieskavý tón na vrchu, prízvuk TOMK a tón II na pulmonálnej artérii.

EKG. Známky zvýšenia ľavej predsiene. Pri pľúcnej hypertenzii sa objavujú príznaky hypertrofie pankreasu a zvýšenie pravej predsiene. Ak je systolický tlak v pľúcnej artérii nad 70 mm Hg, potom sa hypertrofia pankreasu zistí v 50% prípadov, ak je nad 100 mm Hg. - v 90% prípadov.

Rádiografiu. Zvýšenie ľavej predsiene - niekedy kalcifikácia mitrálnej chlopne, známky stagnácie v pľúcach (línia Curley B) a pľúcna hypertenzia (dilatácia pľúcnych tepien, pankreasu a pravej predsiene).

pomalé uzavretie prednej mitrálnej chlopne a zníženie amplitúdy pri otvorení;

jednosmerný pohyb oboch ventilov počas diastoly;

mitrálna chlopňa sa nachádza vysoko v LH (normálne v dolnej tretine LH);

zvýšenie segmentovej veľkosti LP;

Mitrálna insuficiencia. Klinické príznaky sú podobné klinike mitrálnej stenózy. Pri miernych stupňoch mitrálnej insuficiencie po mnoho rokov môže klinika chýbať. Zriedkavo sa pozoruje hemoptýza, systémová embólia. Pľúcna hypertenzia a cirkulačné zlyhanie vo veľkom kruhu sa vyvíjajú menej často ako pri mitrálnej stenóze. Často dochádza k rozvoju infekčnej endokarditídy.

Dýchavičnosť. Najtypickejšia sťažnosť. Vyskytuje sa pri stredne ťažkej a ťažkej chronickej mitrálnej insuficiencii a pri akútnej mitrálnej insuficiencii.

Únava. Vyskytuje sa v dôsledku zníženia efektívneho srdcového výdaja. Zvyčajne indikuje závažnú mitrálnu insuficienciu a systolickú dysfunkciu LV.

Hemoptysis. Pľúcny edém je zvyčajne skreslený. Keď praskne bronchiálna žila, môže byť masívna.

Chrapot. Vyskytuje sa v dôsledku kompresie rekurentného nervu zväčšenou ľavou predsieňou (Ortnerov syndróm); typickejšia mitrálna stenóza alebo kombinácia mitrálnej stenózy a mitrálnej insuficiencie.

Pohmat. Apický impulz - rozliaty, dlhý, posunutý doľava. Systolický tremor indikuje značnú mitrálnu insuficienciu. Hmatná pulzácia pľúcnej artérie indikuje pľúcnu hypertenziu. Pulzačná pulzácia indikuje pľúcnu hypertenziu alebo sprievodnú trikuspidálnu insuficienciu.

Počúvaním. Pri ťažkej mitrálnej nedostatočnosti je I tón oslabený, možno počuť III tón; pri pľúcnej hypertenzii je zvýšený II tón. Hluk: vysokofrekvenčný, holosistolický, nesený na vrchol srdca. Aj v neprítomnosti mitrálnej stenózy s ťažkou mitrálnou insuficienciou možno počuť nízkofrekvenčný diastolický šelest.

EKG. Hypertrofia ľavej komory a ľavej predsiene.

Echokardiografia. Stupeň dilatácie LV závisí od objemu regurgitácie. Typické zväčšenie ľavej predsiene. Zvýšenie endoteliálneho objemu LV, FV 50% a pľúcnej hypertenzie nepriaznivo ovplyvňuje výsledok chirurgickej liečby mitrálnej insuficiencie.

Tricuspidálna insuficiencia. Symptómy insuficiencie pravej komory alebo stav, ktorý ju spôsobuje, sú prevažne: ascites, hepatomegália, pulzujúca pečeň, edém nôh. U reumatických lézií trikuspidálnej chlopne prevládajú mitrálne alebo aortálne defekty, pri infekčnej endokarditíde dominujú príznaky infekcie, embólia a lézie ľavého srdca a sekundárna trikuspidálna insuficiencia, prejavy DCM, pľúcnej hypertenzie, pankreatického infarktu a iných stavov spôsobujúcich preťaženie obličiek.

Trikuspidálna insuficiencia môže spôsobiť alebo zhoršiť zlyhanie pravej komory, čo má za následok ascites, periférny edém a gastrointestinálne symptómy: bolesť brucha, anorexiu, pocit rýchleho nasýtenia (v dôsledku edému črevnej steny), bolesť v pravej hypochondriu (v dôsledku hepatomegálie) ). Ďalšími bežnými sťažnosťami sú dýchavičnosť, únava a pocit zvýšenej pulzácie ciev krčka maternice.

Kardiovaskulárny systém. Pulzácia jugulárnych žíl, výrazná vlna V na jugulárnom flebograme (závisí od závažnosti trikuspidálnej regurgitácie a funkcie pankreasu). V dôsledku objemového preťaženia pankreasu dochádza k pulzácii na ľavom okraji hrudnej kosti, čím sa zvyšuje inspirácia. Ťažká trikuspidálna insuficiencia je často sprevádzaná systolickým trasom, niekedy je do ventrikulárnej systoly prehmataná pulzácia pravej predsiene. Hmatná pulzácia pľúcnej artérie indikuje závažnú pľúcnu hypertenziu.

Tón je často oslabený. Pri pľúcnej hypertenzii sa zvyšuje pľúcna zložka tónu II. Často počuť III tón.

Hluk trikuspidálnej insuficiencie: zvyčajne holosistolický (najmä so zvýšenou záťažou pankreasu), často hudobný alebo pripomínajúci zvuky rohu. Intenzita hluku sa zvyšuje pri vdychovaní; tlak na pečeň v kombinácii s hlbokým dychom ďalej zvyšuje hluk. Pri ťažkej trikuspidálnej insuficiencii sa niekedy počuť nízkofrekvenčný protodiastolický alebo mezodiastolický hluk.

EKG. Možné je aj zvýšenie pankreasu, príznaky pľúcnej hypertenzie, príznaky aortálnej a mitrálnej choroby. EKG: posun elektrickej osi doprava a príznaky nárastu pravej predsiene, čo naznačuje pľúcnu hypertenziu, so syndrómom WPW - delta vlna, s Ebsteinovou anomáliou - zvýšenie amplitúdy P vlny a predĺženie PQ intervalu.

Echokardiografia. Primárna trikuspidálna insuficiencia: commissures commissures (reumatizmus), vegetácia (infekčná endokarditída), vytesnenie trikuspidálnej chlopne do pankreatickej dutiny (Ebsteinova anomália), príznaky karcinoidného syndrómu, degenerácia myxomatóznej chlopne.

Sekundárna trikuspidálna insuficiencia: normálna chlopňa, silná dilatácia a znížená kontraktilita pankreasu.

Ťažká trikuspidálna insuficiencia je vždy sprevádzaná zvýšením pravej predsiene a zvýšením tlaku v nej: interatriálna prepážka je konvexná v smere ľavej predsiene.

NB! Ťažká primárna trikuspidálna insuficiencia vedie k objemovému preťaženiu pankreasu a významnému zvýšeniu AVA pankreasu; táto je ešte vyššia, ak je trikuspidálna insuficiencia spôsobená dysfunkciou pankreasu. Pľúcna hypertenzia indikuje sekundárnu trikuspidálnu insuficienciu; jej prognóza je nepriaznivá. V dôsledku recirkulácie krvi je možné získať podhodnotené hodnoty srdcového výdaja, ak sa použije metóda termodilúcie; s trikuspidálnou insuficienciou má metóda nízku reprodukovateľnosť.

Ako sa prejavuje insuficiencia mitrálnej chlopne

Normálne u zdravého človeka mitrálna chlopňa úplne uzatvára otvor medzi ľavou komorou a átriom, takže nedochádza k spätnému prietoku krvi. Ak je ventil chybný, otvor sa úplne nezatvorí a zanechá medzeru. V systolickej fáze krv prúdi späť do ľavej predsiene (fenomén regurgitácie), kde sa zvyšuje jej objem a tlak. Potom sa krv dostane do ľavej komory a tiež sa zvyšuje objem a tlak.

Popis a príčiny patológie

Táto patológia je viac postihnutých dospelých ako detí. Mitrálna insuficiencia je často sprevádzaná malformáciami krvných ciev a stenóz (kompresia lúmenu). Vo svojej čistej forme je veľmi zriedkavé.

Táto porucha je menej vrodená a častejšie získaná. Degeneratívne zmeny v niektorých prípadoch ovplyvňujú tkanivá cievok a chlopne a štruktúry pod ňou. V iných prípadoch sú ovplyvnené akordy, krúžok ventilu sa nadmerne vytiahne.

Jednou z príčin akútnej insuficiencie mitrálnej chlopne je akútny infarkt myokardu, vážne poškodenie srdca alebo infekčná endokarditída genitálií. Pri týchto ochoreniach sa zlomia papilárne svaly, akordy šliach a tiež sa otvoria listy ventilov.

Iné príčiny mitrálnej insuficiencie:

• zápal kĺbov;
• SLE;
• reštriktívna kardiomyopatia;
• niektoré autoimunitné ochorenia.

Pri všetkých týchto systémových ochoreniach je chronická insuficiencia mitrálnej chlopne. Genetické ochorenia s chromozomálnymi mutáciami, sprevádzané systémovými defektmi spojivového tkaniva, vedú k nedostatočnosti mitrálnej chlopne.

Ischemická dysfunkcia chlopne sa vyskytuje v 10% prípadov poinfarktovej sklerózy srdca. Prelapsy, slzy alebo skrátenie mitrálnej chlopne s predĺžením akordov šliach a papilárnych alebo papilárnych svalov tiež vedú k mitrálnej insuficiencii.

Relatívna insuficiencia mitrálnej chlopne sa môže vyskytnúť bez jej štrukturálnych zmien v dôsledku expanzie ľavej komory a vláknitého kruhu. Môže k tomu dôjsť, keď:

Veľmi zriedkavo je nedostatočnosť mitrálnej chlopne spôsobená kalcifikáciou chlopne alebo hypertrofickou myopatiou.

Pre vrodenú mitrálnu insuficienciu charakterizovanú prítomnosťou nasledujúcich ochorení:

• deformácia padákového ventilu;
• delenie mitrálnych chlopní;
• umelé oplotenie.

Príznaky ochorenia srdcových chlopní

Príznaky tohto patologického procesu sa zvyšujú s rozvojom deficitu. Počas obdobia kompenzovanej nedostatočnosti mitrálnej chlopne sa príznaky nemusia objaviť. Toto štádium môže poskytnúť dlhý priebeh (až niekoľko rokov) bez akýchkoľvek príznakov.

Subkompenzovaný stupeň zlyhania je sprevádzaný:

• rozvoj dyspnoe u pacienta;
• pri fyzickej a psychickej práci dochádza k rýchlej únave;
• slabosť;
• búšenie srdca aj v pokoji;
• suchý kašeľ a hemoptýza.

V procese rozvoja preťaženia v venóznom okruhu krvného obehu sa vyvíja srdcová astma, ktorá sa prejavuje ako nočný kašeľ, pacient "nemá dostatok vzduchu". Pacienti sa sťažujú na bolesť za hrudnou kosťou v srdci, vyžarujúcu do ľavého ramena, predlaktia, lopatky a ruky (anginózna bolesť).

S ďalším priebehom patológie sa vyvíja zlyhanie pravej srdcovej komory. Príznaky ako:

• akrocyanóza - cyanóza končatín;
• opuch nôh a ramien;
• krčné žily sa zväčšujú;
• vyvíja sa ascites (akumulácia tekutiny v brušnej dutine).

Pri palpácii dochádza k nárastu pečene. Zväčšené átrium a pulmonálny trup stláčajú hrtanový nerv, objavuje sa chrapot - Ortnerov syndróm.

V dekompenzovanom štádiu je väčší počet pacientov diagnostikovaný s atriálnou fibriláciou.

Typy patológie mitrálnej chlopne

V závislosti od priebehu patologického procesu dochádza k akútnej alebo chronickej mitrálnej nedostatočnosti.

Z príčin sa vyskytuje ischemická a neischemická insuficiencia mitrálnej chlopne.

Ak je na strane štruktúry chlopne patológia, potom hovoria o organickej mitrálnej insuficiencii. V tomto prípade poškodenia ovplyvňujú buď samotný ventil alebo závity šliach, ktoré ho upevňujú.

Pri ochoreniach srdcového svalu sa môže vyskytnúť dilatácia ľavej komory v dôsledku hemodynamického preťaženia. V dôsledku toho sa vyvíja relatívna alebo funkčná nedostatočnosť mitrálnej chlopne.

Stupeň progresie ochorenia

V závislosti od veľkosti lúmenu a závažnosti regurgitácie sa určuje klinický stupeň manifestácie mitrálnej insuficiencie:

• Nedostatok mitrálnej chlopne v 1. stupni kompenzovaný je charakterizovaný nevýznamným prietokom krvi (menej ako 25%) a poruchami len zo strany štruktúry ventilu. Zdravotný stav sa nemení, nie sú žiadne príznaky a sťažnosti. Diagnostika EKG v tomto rozsahu neodhaľuje patológiu. Počas auskultácie kardiológ počuje slabé zvuky počas systoly počas zatvárania krídel chlopne, okraje srdca sú mierne širšie ako normálne.
• Pre mitrálnu insuficienciu 2 stupne, subkompenzované, charakterizované naplnením predsiene krvou na takmer polovicu (až 25-50%). Pľúcna hypertenzia sa vyvíja, aby uvoľnila átrium z krvi. Osoba v tomto okamihu trpí dýchavičnosťou, tachykardiou, dokonca aj pri odpočinku, suchom kašli. EKG diagnostikuje zmeny v átriu. Počas počúvania sa počas systoly určujú zvuky, pričom sa zvyšujú hranice srdca, najmä doľava (do 2 cm).
• Nedostatok 3. stupňa mitrálnej chlopne je sprevádzaný naplnením ľavej predsiene krvou až na 90%. Jeho steny sa zväčšujú. Začne sa dekompenzovaná fáza, pri ktorej sa krv neodstráni z átria. Príznaky ako opuch, zvýšenie veľkosti pečene počas palpácie. Zvyšuje sa venózny tlak. Diagnostikované príznaky EKG: zvýšenie ľavej komory, mitrálny zub. Pri auskultácii - zvýšený hluk v systole, rozšírenie srdcových hraníc, najmä vľavo.
• Mierna insuficiencia 4. stupňa sa nazýva dystrofická. Existujú patologické štrukturálne zmeny v chlopni, stáza krvi v malom kruhu krvného obehu. Výrazne rastúce príznaky tretieho stupňa. Chirurgické operácie sú v tomto štádiu veľmi rozšírené a poskytujú priaznivé riešenie.
• 5 stupňov - terminál. Pacienti majú klinický obraz tretieho štádia kardiovaskulárneho zlyhania. Stav pacienta je veľmi ťažký a neumožňuje chirurgický zákrok. Prognóza patológie je mimoriadne nepriaznivá, najčastejšie je to smrteľná v dôsledku komplikácií.

Diagnóza patológie mitrálnej chlopne

Diagnóza mitrálnej insuficiencie by sa mala vykonávať na základe nasledujúcich komplexných opatrení:

• konverzácia, vyšetrenie, palpácia a perkusia, auskultácia pacienta;
• EKG dáta (elektrokardiogram);
• RTG dáta hrudníka;
• údaje z echokardiografie;
• ultrazvukové dáta srdca;
• výsledky ozvučenia srdcových dutín;
• ventrikulografické údaje.

Kompetentný zber anamnézy pri dôkladnom vyšetrení, vyšetrení, palpácii a perkusii pacienta môže koordinovať lekára pre ďalšie štúdie na presnú diagnostiku. Perkusie určuje rozšírené hranice srdca, najmä na ľavej strane. Počas auskultácie sa v závislosti od stupňa mitrálnej nedostatočnosti zisťujú systolické zvuky rôznej intenzity.

Podľa rádiografov a EKG diagnostikujte expanziu ľavej komory a predsiene.

Najviac informatívnou diagnostickou metódou je echokardiografia, tu môžete vyhodnotiť poruchu a rozsah poškodenia samotného ventilu. Pre špecifickejšiu diagnostiku v prítomnosti fibrilácie predsiení sa používa transfekčná echokardiografia.

Liečba srdcových ochorení

Pri nedostatočnosti mitrálnej chlopne by mal predpísať liečbu len kardiológ. Nemôžete samostatne liečiť a uchýliť sa k obľúbeným metódam!

Liečba by mala byť zameraná na elimináciu príčiny mitrálnej nedostatočnosti, tj ochorenia, ktoré predchádza patologickému procesu.

V závislosti od stupňa mitrálnej nedostatočnosti a závažnosti stavu sa môže vykonať lekárske ošetrenie, v niektorých prípadoch je nutná operácia.

Ľahký a mierny stupeň vyžaduje užívať lieky, ktorých činnosť je zameraná na zníženie srdcovej frekvencie, vazodilatátory (vazodilatátory). Je dôležité viesť zdravý životný štýl, nepiť ani nefajčiť, vyhnúť sa stavom fyziologickej únavy a psychickému stresu. Ukazuje prechádzky na čerstvom vzduchu.

V prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne 2 stupne, ako aj tretieho, sú antikoagulanciá predpísané na celý život, aby sa zabránilo vaskulárnej trombóze.

Chirurgické riešenie problémov

Počnúc tretím stupňom, s výraznými patologickými zmenami, sa využíva chirurgická oprava. Je potrebné urobiť čo najskôr, aby nenastali ireverzibilné dystrofické zmeny v ľavej komore.

Existujú nasledujúce indikácie pre operáciu:

• spätný odtok krvi predstavuje viac ako 40% krvného prietoku srdca;
• žiadny pozitívny účinok pri liečbe infekčnej endokarditídy;
• ireverzibilné zmeny sklerotickej mitrálnej chlopne;
• ťažká dilatácia pravej komory, dysfunkcia systoly;
• vaskulárny tromboembolizmus (jeden alebo viacnásobný).

Vykonajte rekonštrukčné operácie na letákoch ventilu, jeho krúžku. Ak je takáto operácia nemožná, potom je ventil zrekonštruovaný - odstránený poškodený a nahradený umelým.

Moderná medicína využíva najmodernejšie xenoperikardiálne a syntetické materiály na náhradu mitrálnej chlopne. Existujú aj mechanické protézy, ktoré sú vyrobené zo špeciálnych kovových zliatin. Biologické protézy zahŕňajú použitie živočíšneho tkaniva.

V pooperačnom období sa zvyšuje riziko tromboembolizmu, preto sú predpísané vhodné lieky. V ojedinelých prípadoch je protetický ventil poškodený, potom sa vykoná ďalšia operácia a na výmenu sa umiestni druhý syntetický ventil.

Prognóza a prevencia

Priaznivá prognóza mitrálnej insuficiencie stupňa 1 - 2 sa uvádza v takmer 100% prípadov. Pacient si môže udržať svoju výkonnosť mnoho rokov. Je dôležité, aby ste na ne dohliadali odborníci, absolvovali konzultácie a diagnostické vyšetrenia. V takých fázach ochorenia sú povolené aj tehotenstvo a pôrod. Povolenie na pôrod v týchto prípadoch sa vykonáva cisárskym rezom.

Závažnejšie patologické zmeny v prípade nedostatočnosti vedú k najzávažnejším porušeniam obehového systému ako celku. Negatívna prognóza sa zvyčajne predpokladá pri vstupe do chronického priebehu srdcového zlyhania. Úmrtnosť v tejto kategórii je pomerne vysoká.

Najzávažnejším nedostatkom je mitrálna insuficiencia, preto nie je možné oddialiť jej identifikáciu, diagnostiku, liečbu.

Hlavné preventívne opatrenia tejto patológie sú zamerané na prevenciu vzniku komplikácií. V prvom rade je to:

• zdravý životný štýl pacienta;
• umiernenosť v potravinách;
• odmietnutie tuku a korenia;
• vyhýbanie sa alkoholu a fajčeniu.

Primárna prevencia začína v detstve a zahŕňa také prvky, ako je spevnenie, včasná liečba infekčných ochorení, vrátane zubného kazu a zápalových ochorení mandlí.

Sekundárna profylaxia spočíva v užívaní liekov, ktoré rozširujú krvné cievy (vazodilatátory), zlepšujú prietok krvi a znižujú krvný tlak.

Mitrálna insuficiencia môže spôsobiť relaps aj po operácii. Preto sa musíte postarať o seba, vziať všetky lieky predpísané lekárom, sledovať jeho radu.