Mitrálna stenóza

Mitrálna stenóza je zúženie otvoru medzi ľavou predsieňou a komorou, čo je spôsobené zahusťovaním hrbolkov mitrálnej chlopne. V 80% prípadov sa reumatizmus stáva príčinou tejto patológie, v iných prípadoch sa ateroskleróza, poranenie srdca alebo jeho syfilitická lézia stáva etiologickým faktorom.

Vzhľadom na to, že vylučovanie krvi z ľavej predsiene je ťažké, tlak v pľúcnom obehu sa postupne zvyšuje. To spôsobuje dilatáciu pravej komory so zvýšením diastolického tlaku v jeho komore, zvýšením dystrofických a sklerotických zmien v myokarde. Srdcový výdaj, zatiaľ čo v pokoji môže byť normálny alebo znížený, čo je spôsobené porušením normálneho plnenia ľavej komory.

Postupne dochádza k zmenám v pravej predsieni, ktorá funguje aj v podmienkach zvýšeného stresu. Dlhý priebeh ochorenia, vyčerpanie kompenzačných mechanizmov a nedostatočná liečba vedú k zhoršeniu krvného obehu vo veľkom kruhu.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

V oblasti zúženia ľavého atrioventrikulárneho otvoru sa mitrálna stenóza delí na:

• I stupeň - bezvýznamný (plocha otvoru> 3 m2)
• II stupeň - mierny (plocha otvoru 2,3-2,9 m2)
• Stupeň III - vyslovený (plocha otvoru 1,7-2,2 m2)
• IV stupeň - kritický (plocha otvoru 1,0 - 1,6 m2)
  

Pre progresiu hemodynamických porúch:

• I - štádium úplnej kompenzácie mitrálnej stenózy ľavou predsieňou. Neexistujú žiadne subjektívne sťažnosti, avšak auskultácia odhalí priame známky stenózy.
• II - štádium porúch obehového systému v malom kruhu. Subjektívne symptómy sa vyskytujú len počas cvičenia.
• III - štádium výrazných príznakov stagnácie v malom kruhu a počiatočných znakov obehového narušenia vo veľkom kruhu.
• IV - štádium výrazných príznakov stagnácie v malom a veľkom kruhu krvného obehu. U pacientov sa vyvinie fibrilácia predsiení.
• V-dystrofické štádium zodpovedá štádiu III srdcového zlyhania

príznaky

Klinický obraz mitrálnej stenózy je určený zvýšeným tlakom v pľúcnej artérii. Vyskytuje sa v dôsledku pasívneho prenosu tlaku z ľavej predsiene, ako aj spazmom malých pľúcnych ciev, opuchom ich stien alebo obliteráciou.

Od záchvatu reumatizmu k charakteristickým príznakom mitrálnej stenózy môže trvať až 20 rokov. S ľahkým tokom sú sťažnosti prakticky neprítomné. S progresiou stenózy vedie aj k menšej fyzickej námahe kašeľ a dýchavičnosť, ktoré sa zhoršujú námahou a ľahnutím. Častejšie sú v noci záchvaty srdcovej astmy a pľúcneho edému.

Vysoký tlak v pľúcnej artérii, zvýšenie zaťaženia a preťaženie predsiení a pravej komory vedú k elektrickej nestabilite myokardu. To sa prejavuje rôznymi arytmiami vo forme extrasystolov, paroxyzmálnych tachykardií alebo atriálnej fibrilácie.

Mitral červenať sa objaví - to je modrasto-ružová farba pier a tváre. Ak položíte svoju ruku na srdce, potom pocítite vibráciu - presystolický tremor alebo tzv.

Hemoptýza je charakteristická pre mitrálnu stenózu. Je spojená s ruptúrou pľúcnych žíl pri vysokom tlaku v nich. Je potrebné poznamenať, že tento príznak sa môže vyskytnúť pri pľúcnom edéme, preto by ste mali jasne objasniť jeho príčiny.

Následne sa preťaženie pľúc oslabuje, ale zvýšené zaťaženie pravej komory spôsobuje slabosť, ťažkosť v bruchu v dôsledku zväčšenej pečene, edému, hydrothoraxu a ascites.
Rozšírená a rozšírená pravá komora vytvára predpoklady pre trombózu. Pľúcny tromboembolizmus je najčastejšou príčinou smrti u pacientov s mitrálnou stenózou.

Trvalá forma atriálnej fibrilácie alebo predĺžená paroxyzma môže spôsobiť, že sa trombus objaví v dutine ľavej predsiene. V tomto prípade je tromboembolizmus možný už v arteriálnom systéme systémovej cirkulácie. Najčastejšie ciele pre takéto emboly sú mozgové cievy s rozvojom ischemických cievnych mozgových príhod.

V 10% prípadov sa pacienti s mitrálnou stenózou sťažujú na bolesť na hrudníku. Je spojená s pľúcnou hypertenziou alebo ischémiou srdca v podmienkach zvýšeného stresu.

diagnostika

Počas auskultácie srdca v mitrálnej stenóze je počuť diastolický šelest, ktorý sa zvyšuje po fyzickej námahe, tlieskavom tóne a tóne otvorenia mitrálnej chlopne ("mitrálne kliknutie"). Percussion je určený expanziou hraníc srdca doprava a hore.

EKG ukazuje zmeny, ktoré naznačujú zvýšenie pravej komory. Röntgenové vyšetrenie umožňuje zistiť mitrálnu konfiguráciu srdca, vydutie pľúcnej artérie, expanziu tieňov dutých žíl, posilnenie pľúcneho vzoru, tekutiny v dutinách.

Echokardiografia odhaľuje zhrubnutie stien mitrálnej chlopne a porušenie ich pohybov, redukciu v oblasti mitrálneho otvoru (zvyčajne 4–6 cm2, klinicky významné zúženie - 2 cm 2 alebo menej), dilatáciu ľavej predsiene atď.

Ezofageálna echokardiografia odhaľuje prítomnosť kalcifikácie a vegetácie na chlopňových chlopniach, prítomnosť krvných zrazenín v dutinách srdca.

liečba

Pri asymptomatickej farmakologickej terapii sa nevykonáva. So zjavnými príznakmi mitrálnej stenózy sa zvyčajne predpisujú diuretiká a beta-blokátory. Neodporúča sa užívať vazodilatátory, pretože to vedie k závažnej arteriálnej hypotenzii a zvýšeniu stagnácie v pľúcnom obehu.

Treba poznamenať, že všetkým pacientom je zabránené reumatické ataky a infekčná endokarditída. Keď sa liečba predsieňovou fibriláciou vykonáva podľa všeobecnej schémy. S konštantnou formou fibrilácie predsiení existuje vysoké riziko tromboembolizmu, preto by ste mali pravidelne užívať antikoagulanciá (heparín, warfarín) a disagregátory (aspirín).

Stojí za to povedať, že aj menšie mitrálna stenóza je náchylná k relapsom, čo môže neskôr viesť k rôznym komplikáciám alebo zlyhaniu srdca. Pacienti často v tomto prípade zostávajú zdravotne postihnutí a nemôžu vykonávať prácu, ktorá je spojená s fyzickým alebo psychickým stresom.

S progresiou ochorenia (II, III, IV štádium obehových porúch) je indikovaná chirurgická liečba. Balonová valvuloplastika sa vykonáva v neprítomnosti výrazných zmien alebo disekcie akretovaných ventilov (uzavretá alebo otvorená commissurotómia). Pozdĺž cesty sa krvné zrazeniny odstránia z dutín, kalcinujú sa z hrbolčekov chlopní, každoročne sa imituje mitrálna insuficiencia. S ťažkou deformáciou mitrálnej chlopne sa uchýlil k svojej protéze. Chirurgia je dosť komplikovaná, ale výsledky takejto liečby sú dobré.

Približne jedna tretina pacientov, ktorí podstúpili chirurgický zákrok počas 10 rokov, môže mať restenózu, ktorá sa eliminuje vykonaním odporúčanej liečby. Päťročné prežitie bez chirurgického zákroku a po operácii je 50% a 85-95%.

Mitrálna stenóza

Mitrálna stenóza je najčastejším reumatickým ochorením srdca, ktoré je spôsobené predĺženou reumatickou endokarditídou. Porucha sa zvyčajne tvorí v mladom veku a častejšie (80%) u žien.

Zriedkavo sa môže vyskytnúť kontrakcia mitrálneho otvoru u karcinoidného syndrómu, systémového lupus erythematosus, reumatoidnej artritídy, v 13% prípadov je príčinou degeneratívne zmeny chlopne.

Podľa stupňa závažnosti dochádza k nevýznamnej mitrálnej stenóze (maximálny gradient tlaku 7–11 mm Hg., Plocha dier> 2 cm2), mierny (maximálny gradient tlaku 12–20 mm Hg., Plocha dier 2-1 cm2), významný (maximálny gradient tlaku> 20 mmHg., plocha otvoru 50 mm), prítomnosť spontánneho kontrastu echo pri transesofageálnom echoCG, tromboembolizmus v anamnéze a prítomnosť krvnej zrazeniny v ľavej predsieni.

Pred elektrickou kardioverziou, ak trvanie fibrilácie predsiení bolo> 48 hodín, antikoagulanciá sa majú použiť do 3-4 týždňov pred a 4 týždne po kardioverzii. Kardioverzia pred chirurgickým zákrokom nie je indikovaná u pacientov so závažnou mitrálnou stenózou, pretože dlhodobo neobnovuje sínusový rytmus.

Mitrálna stenóza je najúspešnejšie korigovaná chirurgickými metódami (valvuloplastika alebo endoprostetika chlopne).

Mitrálna commissurotómia sa vykonáva u pacientov s výraznou mitrálnou stenózou so symptómami, ktoré obmedzujú fyzickú aktivitu a znižujú pracovnú kapacitu.

Perkutánna mitrálna commissurotómia je indikovaná u pacientov s otváracou plochou 50 mmHg., Potreba nekardiálnej chirurgie, plánovania tehotenstva).

Algoritmus liečby pacientov so závažnou mitrálnou stenózou je znázornený na obrázku 4.1.

Liečba pacientov so závažnou mitrálnou stenózou

Kontraindikácie perkutánnej mitrálnej commissurotomie sú:

• plocha mitrálneho otvoru> 1,5 cm2;

• trombus v ľavej predsieni;

Stredne ťažká a ťažká mitrálna regurgitácia;

Ťažká alebo dvojkomorová kalcifikácia;

• závažné sprievodné ochorenie aortálnej chlopne alebo ťažká kombinovaná stenóza a trikuspidálna insuficiencia;

• sprievodná ischemická choroba srdca vyžadujúca ischemickú chorobu srdca.

Zlepšenie stavu pacientov po vykonaní mitrálnej commissurotomie sa vyskytuje v 70-89% prípadov. Neúčinnosť intervencie je zvyčajne spôsobená neskorým postúpením pacientov k chirurgovi, výraznými morfologickými zmenami v srdci a inými vnútornými orgánmi.

Ak existujú kontraindikácie perkutánnej mitrálnej commissurotomie, jedinou alternatívnou liečbou je kompletný chirurgický zákrok.

Stenóza mitrálnej chlopne

Mitrálna stenóza - zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru v dôsledku prerastania bipuspidálnych chlopní, zmien subvalvulárnych štruktúr a fibróznej degenerácie ventilového kruhu. To vytvára prekážky pre prietok krvi z ľavej predsiene a je sprevádzané znížením objemu cievnej mozgovej príhody a minútového krvného obehu. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie.

Najčastejšou príčinou mitrálnej stenózy je reumatizmus. Stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru je pozorovaná u 25% pacientov so srdcovým ochorením reumatického pôvodu. Približne 40% pacientov tvorí kombinovaný mitrálny defekt (stenóza a insuficiencia) (Obr. 1).

Druhou frekvenciou je mitrálna stenóza vrodenej etiológie (kongenitálna mitrálna stenóza, Lyutembasha syndróm, trojpriestorové srdce, vrodená membrána v dutine ľavej predsiene).

Nádory (myxóm), prítomnosť sférického trombu v dutine ľavej predsiene, veľké vegetácie počas infekčnej endokarditídy mitrálnej chlopne môžu tiež viesť k stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru.

Veľmi zriedkavo môže byť mitrálna stenóza komplikáciou systémového lupus erythematosus, reumatoidnej artritídy, malígneho karcinoidu a mukopolysacharidózy Guntop-Harleyho.

Klasifikácia. Najrozšírenejším v Rusku je klasifikácia mitrálnej stenózy navrhnutej A.N. Bakulev a E.A. Damir. Zahŕňa 5 etáp vývoja vice:

• I - štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne ťažkosti, ale pri objektívnom vyšetrení odhalil príznaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.
• II - stupeň relatívneho zlyhania obehu. Pacient si sťažuje na dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje počas cvičenia, v pľúcnom obehu sú príznaky hypertenzie, venózny tlak je trochu zvýšený, ale nie sú žiadne výrazné známky zlyhania obehového systému. Plocha mitrálneho otvoru je asi 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 4 až 5 cm.
• III - počiatočné štádium závažného zlyhania obehu. V tomto štádiu sú v malých a veľkých kruhoch krvného obehu fenomény stagnácie. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k nárastu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.
• IV - štádium výrazného zlyhania obehu s výraznou stagnáciou vo veľkom kruhu. Srdce je značne zväčšené, pečeň je veľká, hustá. Vysoký venózny tlak. Niekedy malé ascites a periférny edém. Do tohto štádia patria aj pacienti s fibriláciou predsiení. Terapeutické ošetrenie zlepšuje. Mitrálny otvor menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene presahuje 5 cm.
• V - zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N.D. Strazhesko. Došlo k významnému zvýšeniu veľkosti srdca, veľkých pečeň, prudko zvýšenému venóznemu tlaku, ascitu, výraznému periférnemu edému, konštantnej dýchavičnosti, dokonca aj v pokoji. Terapeutická liečba nemá žiadny účinok. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

Klinický obraz. Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku poklesu minútového objemu krvného obehu a porušenia mechanizmu vonkajšieho dýchania. Jeho intenzita je priamo závislá od stupňa zúženia mitrálneho otvoru. Srdcový tep je druhým znakom mitrálnej stenózy po dyspnoe a je prejavom kompenzačného mechanizmu v podmienkach nedostatočného minútového objemu krvného obehu. Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté a vyskytujú sa najmä pri kombinácii reumatickej vaskulitídy s výrazným preťažením pľúcnych žíl a bronchiálnych ciev. Menej často je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom. Pľúcny edém je spôsobený závažnou hypertenziou v malom kruhu v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a prenikaniu kvapalnej frakcie krvi do alveol. Kašeľ je častým príznakom mitrálnej stenózy a je zvyčajne spojený s kongestívnou bronchitídou. Bolesť v srdci je menej konštantným príznakom tohto defektu, objavuje sa len s významným zvýšením ľavej predsiene, sprevádzaným kompresiou ľavej koronárnej artérie. Všeobecná fyzická slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu a je dôsledkom chronickej hypoxie tela, najmä kostrových svalov.

Klinické prejavy mitrálnej stenózy sú veľmi rôznorodé. Môže byť maskovaný porušením intrakardiálnej hemodynamiky z iných príčin, nemusí spôsobiť subjektívne pocity vôbec a zároveň spôsobiť náhly záchvat akútneho srdcového zlyhania s fatálnym následkom.

Diagnóza. V typických prípadoch je zaznamenaná bledá koža s cyanózou pier, líca a špičky nosa. Auskultativnye dáta sú veľmi charakteristické: "tlieskanie", "zbraň" prvý tón, prízvuk a rozdeliť druhý tón cez pľúcnej tepny. Druhá zložka tohto tónu sa zaznamená ako „kliknutie“. Diastolický šelest s presystolickou amplifikáciou na vrchole srdca je charakteristickým auskultatívnym znakom mitrálnej stenózy, ak sa udržiava sínusový rytmus. Ak sú uvedené tachykardie, môžu sa vyskytnúť akultúrne príznaky. Preto pri skúmaní pacienta je potrebné znížiť srdcovú frekvenciu (upokojiť, dať pacientovi horizontálnu polohu, možno sa uchýliť k medikácii), potom opakovať auskultizáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové znaky sú celkom charakteristické: srdce mitrálnej konfigurácie s prudkou expanziou pľúcnej artérie a prívesku ľavej predsiene, vyznačujúce sa stagnáciou v cievach pľúc zmiešanej povahy, v závažných prípadoch - príznakov hemosiderózy. Na röntgenovom snímky v pravej bočnej projekcii je znázornené zvýšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru. Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa líši pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zvýšenie ľavej predsiene.

Charakteristickým elektrokardiografickým znakom je odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, znaky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene, ako aj fibrilácia predsiení v neskorších štádiách ochorenia. Fonokardiografické znaky spravidla zodpovedajú auskultácii. Echokardiografické údaje sú veľmi charakteristické, umožňujú merať mitrálny otvor s vysokou presnosťou, získať predstavu o povahe anatomických zmien chlopne (obr. 2, a, b), rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a vyhodnotiť funkciu srdca.

Liečbu. Hlavný spôsob liečby pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgický. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov so štádiom II-IV ochorenia. Pacienti so štádiom I nepotrebujú operáciu. Chirurgia je absolútne kontraindikovaná u pacientov s mitrálnou stenózou 5. štádia, pretože nesie veľmi vysoké riziko.

V mitrálnej stenóze je možné vykonávať ako uzavreté (tj bez použitia umelého krvného obehu), tak otvorené (pri umelej cirkulácii) chirurgické zákroky. Posledná skupina zahŕňa interferencie interferujúce s chlopňou (otvorená mitrálna commissurotómia), ako aj protetickú opravu chlopne pomocou umelej protézy.

Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze je možné uskutočniť uzavretú mitrálnu komissurotómiu. Operácia spočíva v prstovej alebo inštrumentálnej expanzii mitrálneho otvoru oddelením adhézií mitrálnej chlopne v oblasti komisií so subvalvulárnymi štruktúrami. Uzavretá mitrálna commissurotómia môže byť vykonaná z ľavého alebo pravostranného prístupu do srdca, avšak v súčasnosti sa vykonáva hlavne z pravostrannej anterolaterálnej torakotómie. Tento prístup poskytuje v prípade potreby možnosť prechodu na korekciu defektu v podmienkach umelého krvného obehu. Pri vykonávaní zásahu z pravostranného prístupu k srdcu sa prst a prístroj vložia do mitrálnej chlopne cez interatriálny sulcus (obr. 3, a, b). V prípade prítomnosti trombov v ľavej predsieni, rozsiahlej kalcifikácie mitrálnej chlopne, neúčinnosti pokusov o uzavretú commissurotómiu, ako aj v prípade závažnej insuficiencie chlopní (II alebo viac stupňov) po oddelení pachov alebo poškodení štruktúry chlopní, dochádza k otvorenej korekcii defektu v podmienkach umelého obehu.

Mitrálna stenóza. Klasifikácia mitrálnej stenózy. Klinika, diagnostika. Chirurgická liečba.

Mitrálna stenóza - zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru v dôsledku prerastania bipuspidálnych chlopní, zmien subvalvulárnych štruktúr a fibróznej degenerácie ventilového kruhu. To vytvára prekážky pre prietok krvi z ľavej predsiene a je sprevádzané znížením objemu cievnej mozgovej príhody a minútového krvného obehu. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie. Najčastejšou príčinou mitrálnej stenózy je reumatizmus.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Najrozšírenejším v Rusku je klasifikácia mitrálnej stenózy navrhnutej A.N. Bakulev a E.A. Damir.

Zahŕňa 5 etáp vývoja vice:

I - štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne ťažkosti, ale pri objektívnom vyšetrení odhalil príznaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.

II - stupeň relatívneho zlyhania obehu. Pacient si sťažuje na dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje počas cvičenia, v pľúcnom obehu sú príznaky hypertenzie, venózny tlak je trochu zvýšený, ale nie sú žiadne výrazné známky zlyhania obehového systému. Plocha mitrálneho otvoru je asi 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 4 až 5 cm.

III - počiatočné štádium závažného zlyhania obehu. V tomto štádiu sú v malých a veľkých kruhoch krvného obehu fenomény stagnácie. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k nárastu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.

IV - štádium výrazného zlyhania obehu s výraznou stagnáciou vo veľkom kruhu. Srdce je značne zväčšené, pečeň je veľká, hustá. Vysoký venózny tlak. Niekedy malé ascites a periférny edém. Do tohto štádia patria aj pacienti s fibriláciou predsiení. Terapeutické ošetrenie zlepšuje. Mitrálny otvor menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene presahuje 5 cm.

V - zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N.D. Strazhesko. Došlo k významnému zvýšeniu veľkosti srdca, veľkých pečeň, prudko zvýšenému venóznemu tlaku, ascitu, výraznému periférnemu edému, konštantnej dýchavičnosti, dokonca aj v pokoji. Terapeutická liečba nemá žiadny účinok. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

Klinický obraz.

Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku poklesu minútového objemu krvného obehu a porušenia mechanizmu vonkajšieho dýchania. Jeho intenzita je priamo závislá od stupňa zúženia mitrálneho otvoru.

Srdcový tep je druhým znakom mitrálnej stenózy po dyspnoe a je prejavom kompenzačného mechanizmu v podmienkach nedostatočného minútového objemu krvného obehu.

Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté a vyskytujú sa najmä pri kombinácii reumatickej vaskulitídy s výrazným preťažením pľúcnych žíl a bronchiálnych ciev. Menej často je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom.

Pľúcny edém je spôsobený závažnou hypertenziou v malom kruhu v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a prenikaniu kvapalnej frakcie krvi do alveol.

Kašeľ je častým príznakom mitrálnej stenózy a je zvyčajne spojený s kongestívnou bronchitídou.

Bolesť v srdci je menej konštantným príznakom tohto defektu, objavuje sa len s významným zvýšením ľavej predsiene, sprevádzaným kompresiou ľavej koronárnej artérie.

Všeobecná fyzická slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu a je dôsledkom chronickej hypoxie tela, najmä kostrových svalov. Klinické prejavy mitrálnej stenózy sú veľmi rôznorodé. Môže byť maskovaný porušením intrakardiálnej hemodynamiky z iných príčin, nemusí spôsobiť subjektívne pocity vôbec a zároveň spôsobiť náhly záchvat akútneho srdcového zlyhania s fatálnym následkom.

Diagnóza.

V typických prípadoch je zaznamenaná bledá koža s cyanózou pier, líca a špičky nosa.

Auskultativnye dáta sú veľmi charakteristické: "tlieskanie", "zbraň" prvý tón, prízvuk a rozdeliť druhý tón cez pľúcnej tepny.

Druhá zložka tohto tónu sa zaznamená ako „kliknutie“.

Diastolický šelest s presystolickou amplifikáciou na vrchole srdca je charakteristickým auskultatívnym znakom mitrálnej stenózy, ak sa udržiava sínusový rytmus.

Ak sú uvedené tachykardie, môžu sa vyskytnúť akultúrne príznaky. Preto pri skúmaní pacienta je potrebné znížiť srdcovú frekvenciu (upokojiť, dať pacientovi horizontálnu polohu, možno sa uchýliť k medikácii), potom opakovať auskultizáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové znaky sú celkom charakteristické: srdce mitrálnej konfigurácie s prudkou expanziou pľúcnej artérie a prívesku ľavej predsiene, vyznačujúce sa stagnáciou v cievach pľúc zmiešanej povahy, v závažných prípadoch - príznakov hemosiderózy. Na röntgenovom snímky v pravej bočnej projekcii je znázornené zvýšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru.

Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa líši pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zvýšenie ľavej predsiene. Charakteristickým elektrokardiografickým znakom je odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, znaky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene, ako aj fibrilácia predsiení v neskorších štádiách ochorenia.

Fonokardiografické znaky spravidla zodpovedajú auskultácii. Echokardiografické údaje sú veľmi charakteristické, umožňujú merať mitrálny otvor s vysokou presnosťou, získať predstavu o povahe anatomických zmien chlopne (obr. 2, a, b), rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a vyhodnotiť funkciu srdca.

Liečbu.

Hlavný spôsob liečby pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgický.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov so štádiom II-IV ochorenia. Pacienti so štádiom I nepotrebujú operáciu. Chirurgia je absolútne kontraindikovaná u pacientov s mitrálnou stenózou 5. štádia, pretože nesie veľmi vysoké riziko.

V mitrálnej stenóze je možné vykonávať ako uzavreté (tj bez použitia umelého krvného obehu), tak otvorené (pri umelej cirkulácii) chirurgické zákroky. Posledná skupina zahŕňa interferencie interferujúce s chlopňou (otvorená mitrálna commissurotómia), ako aj protetickú opravu chlopne pomocou umelej protézy. Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze je možné uskutočniť uzavretú mitrálnu komissurotómiu.

Uzavretá mitrálna commissuroktómia

Operácia spočíva v prstovej alebo inštrumentálnej expanzii mitrálneho otvoru oddelením adhézií mitrálnej chlopne v oblasti komisií so subvalvulárnymi štruktúrami. Uzavretá mitrálna commissurotómia môže byť vykonaná z ľavého alebo pravostranného prístupu do srdca, avšak v súčasnosti sa vykonáva hlavne z pravostrannej anterolaterálnej torakotómie. Tento prístup poskytuje v prípade potreby možnosť prechodu na korekciu defektu v podmienkach umelého krvného obehu. Pri vykonávaní zásahu z pravostranného prístupu k srdcu sa prst a prístroj vložia do mitrálnej chlopne cez interatriálny sulcus (obr. 3, a, b). V prípade prítomnosti trombov v ľavej predsieni, rozsiahlej kalcifikácie mitrálnej chlopne, neúčinnosti pokusov o uzavretú commissurotómiu, ako aj v prípade závažnej insuficiencie chlopní (II alebo viac stupňov) po oddelení pachov alebo poškodení štruktúry chlopní, dochádza k otvorenej korekcii defektu v podmienkach umelého obehu.

Otvorená mitrálna commissurotómia

Otvorená mitrálna commissurotómia spočíva v roztrhnutí komisií a subvalvulárnych adhézií stenotickej mitrálnej chlopne za vizuálnej kontroly v podmienkach mimotvorného obehu (Obr. 4).

Ak nie je možné udržiavať chlopňu (s ťažkými subvalvulárnymi adhéziami, masívnou kalcifikáciou, príznakmi aktívnej infekčnej endokarditídy), ako aj v prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne po predchádzajúcej commissurotómii, vykonávajú sa protézy (Obr. 5) s použitím umelých alebo biologických protéz (Obr. 6),

Jednou z možných metód na korekciu mitrálnej stenózy v jej nekomplikovanom kurze je perkutánna balónová dilatácia. Podstata metódy spočíva v uskutočnení špeciálneho balónika pod rôntgenovým a ultrazvukovým riadením do otvoru mitrálnej chlopne a jeho expanzii prudkým nafúknutím balónika, v dôsledku čoho sa oddeľujú chlopňové chlopne a stenóza sa eliminuje. Nástroje k mitrálnej chlopni sa môžu aplikovať s použitím dvoch prístupov: antegrádou (od femorálnej žily cez interatriálnu priehradku k ľavej predsiene) alebo retrográdne (od femorálnej artérie k ľavej komore).

4. Mitrálna stenóza (klasifikácia podľa B.V. Petrovského a A.N. Bakulev), klinika, indikácie pre operáciu, typy operácií.

V klasifikácii A.N. Bakulev, E.A. Damir (1955), podľa porúch pľúcnej a systémovej cirkulácie, sa rozlišuje 5 štádií mitrálnej stenózy: Stupeň I - nie je dušnosť ani v pokoji, ani počas cvičenia, pacienti sú plne kompenzovaní; Štádium II - príznaky zhoršeného krvného obehu v malom kruhu, zistené len počas cvičenia; Štádium III - v malom kruhu, výrazné známky poruchy obehu, vo veľkom kruhu - počiatočné známky stagnácie; Stupeň IV - výrazné známky stagnácie v systémovej cirkulácii, príznaky výrazného "opotrebovania myokardu"; Stupeň V je „dystrofický“, zodpovedá štádiu III porúch krvného obehu podľa klasifikácie N. D. Strazheska, V. X. Vasilenko.

Klinika: Najčastejším dôvodom na získanie lekárskej starostlivosti je dýchavičnosť. Dyspnoe pri námahe nastáva, keď je plocha otvoru ventilu polovičná (2) a ďalej sa zhoršuje, keď sa stenóza ďalej zhoršuje.

Ortopnoe a nočné ataky srdcovej astmy sa vyskytujú pri dlhodobej mitrálnej stenóze, čo vedie k pľúcnej hypertenzii a zlyhaniu pravej komory.

Predsieňová fibrilácia, infekcie a infekčná endokarditída môžu spôsobovať pľúcny edém pri ťažkej mitrálnej stenóze.

Únava: v počiatočných štádiách - kvôli porušeniu systolickej funkcie LV (k dispozícii v 20% prípadov), v neskorších štádiách - v dôsledku pľúcnej hypertenzie.

Predsieňová fibrilácia: vyskytuje sa s hemodynamicky významnou mitrálnou stenózou v 80% prípadov a môže viesť k prudkému zhoršeniu v dôsledku náhleho zvýšenia tlaku v ľavej predsieni a zmiznutia „predsieňového pagingu“. Tromboembólia veľkých tepien sa vyskytuje v 20% prípadov, 80% týchto pacientov má atriálnu fibriláciu. Opakovaná mnohonásobná embólia v 25% prípadov; v polovici prípadov dochádza k embólii mozgovej artérie.

Pri ťažkej mitrálnej stenóze s pľúcnou hypertenziou a trikuspidálnou insuficienciou sa objaví hepatomegália, ascites a edém.

Riziko infekčnej endokarditídy je vysoké pri reumatických léziách chlopní. Vegetácia zhoršuje obštrukciu, mitrálnu regurgitáciu a zvyšuje riziko embólie.

Pri ťažkej dilatácii ľavej predsiene a pľúcnej artérie je možná kompresia recidivujúceho nervu a chrapot (Ortnerov syndróm) hlasu.

Hemoptýza: zvyčajne mierna (farbenie ružovým spútom); vyskytne pri ťažkom preťažení pľúc alebo pľúcnom edéme. Príležitostne akútne zvýšenie tlaku v ľavej predsieni vedie k prasknutiu bronchiálnej žily a náhlemu závažnému pľúcnemu krvácaniu, ktoré môže byť ťažké zastaviť. Pravdepodobnosť pľúcneho krvácania sa časom znižuje, pretože dlhodobá venózna hypertenzia spôsobuje "ochrannú" hypertrofiu cievnej steny.

Angína: k dispozícii v 10-15% prípadov. Príčiny: koronárna ateroskleróza, embólia koronárnych artérií, subendokardiálna ischémia pankreasu pri ťažkej pľúcnej hypertenzii.

Liečba Hir: Indikácie: v prítomnosti klinických príznakov, keď je oblasť otvorenia mitrálnej chlopne ≤ 1,2 cm 2 as asymptomatickým priebehom, keď sa závažná mitrálna stenóza kombinuje s ťažkou pľúcnou hypertenziou. V súčasnosti sa používajú nasledujúce chirurgické postupy.

1. Transtorakálna commissurotómia.

Cez špičku LV sa do ľavého AV otvoru vloží dilatátor; dochádza k prasknutiu adhézií. Výsledky zákroku sú veľmi dobré, umelý krvný obeh sa nevyžaduje. V mnohých krajinách sa v súčasnosti len zriedkavo vykonáva, a to z dôvodu vysokej prevalencie operácie otvoreného srdca a valvuloplastiky balónov.

2. Otvorte commissurotomy.

Vykonáva sa v podmienkach umelého krvného obehu. Počas operácie sa zrasty oddelia, zvárané akordy a papilárne svaly sa oddelia, krvné zrazeniny sa odstránia z ľavej predsiene, ventily sa zbavia kalcifikácií, odstráni sa prívesok ľavej predsiene a vykoná sa mitrálna rohovka na mitrálnu insuficienciu. Výsledky operácie sú veľmi dobré: v oblasti otvorenia mitrálnej chlopne dochádza k zvýšeniu tlaku, zníženiu tlaku v ľavej predsieni a pľúcnej tepne, čo vedie k zlepšeniu celkového stavu a tolerancie zaťaženia. Prežitie 5, 10 a 20 rokov je 95%, 85% a 60%. Pravdepodobnosť opakovanej stenózy v priebehu 10 rokov je asi 50%.

3. Protetická mitrálna chlopňa.

Protetika (niekedy plastická) mitrálnej chlopne sa prejavuje v mitrálnej stenóze, komplikovanom zlyhaní pravej komory a ťažkej trikuspidálnej insuficiencii, ktorá vyžaduje trikuspidálnu rohovku.

4. Balon valvuloplasty. Podstata procedúry je rovnaká ako pri commissurotómii.

operácia voľby v mladom veku s nerovnomernou deformitou a zachovanou pohyblivosťou chlopní (nedochádza k výraznému zahusťovaniu a kalcifikácii chlopní, výraznému poškodeniu akordov a papilárnych svalov). V niektorých prípadoch je valvuloplastika účinná aj pri dostatočne významnej deformácii a zníženej pohyblivosti chlopní;

v neoperovateľných prípadoch, alebo ak je operácia samotná alebo prítomnosť protézy nežiaduca (v starobe, s vážnymi ochoreniami u pacientov, tehotenstvo, u žien vo fertilnom veku).

Kontraindikácie: stredne ťažká a ťažká mitrálna insuficiencia, trombóza ľavej predsiene (vysoko citlivá diagnostická metóda - transesofageálna EchoCG: trombóza môže zmiznúť po 2-3 mesiacoch. Antikoagulačná liečba), CHD, vyžadujúca CSH, závažné poškodenie viacerých chlopní, infekčná endokarditída (prenesená z ventilátora, prenesená z venóznej choroby, post mortem). Všeobecne platí, že ak nie sú žiadne kontraindikácie, balóniková valvuloplastika v mitrálnej stenóze sa považuje za metódu voľby.

Mitrálna stenóza: klinické prejavy a taktika liečby reumatických ochorení srdca

Srdcové defekty so stenózou chlopne medzi ľavými srdcovými komorami môžu spôsobiť smrtiace komplikácie. Mitrálna stenóza vykazuje príznaky výrazných obehových problémov s tvorbou pľúcneho edému, zlyhaním pravej komory a vysokým rizikom tromboembolizmu.

Hlavnými príčinami stenózy sú reumatizmus a vrodená patológia. Typické sťažnosti, auskultizácia zvukov srdca a inštrumentálna diagnostika pomôžu presne určiť diagnózu. Je potrebné liečiť komplexnú stenózu mitrálnej chlopne pomocou liekov a chirurgických metód liečby.

Kauzálne faktory ochorenia

Mitrálna stenóza je prevažne reumatická. Zúženie lúmenu ventilu sa vyskytuje na pozadí nasledujúcich kauzálnych faktorov:

• reumatizmus srdca;
• vrodená anomália;
• nádorové formácie ľavých srdcových oblastí;
• ukladanie solí vo vláknitom kruhu ventilu (kalcifikácia);
• zápalový proces na pozadí endokarditídy;
• dysplastické zmeny systémových ochorení.

Vrodená stenóza mitrálnej chlopne je zriedkavo izolovaná porucha. Časté varianty komorbidity sú nasledovné typy srdcových problémov:

Pre liečbu a prognózu života je veľmi dôležitý stupeň stenózy a závažnosť zmien srdcovej hemodynamiky.

Hemodynamické poruchy

V prvej fáze cirkulačnej patológie, vznikajúca mitrálna stenóza vytvára prekážku úplného prietoku krvi - polovičná redukcia v oblasti otvoru ventilu (asi 2,5 cm 2) spôsobuje značné zaťaženie ľavej predsiene. Vysoký vnútri atriálny tlak poskytuje kompenzačné zatlačenie krvi do komory, ale každá fyzická práca môže spôsobiť dýchavičnosť.

Keď sa plocha ventilového krúžku zmení na 1-2 cm2, nadmerné zaťaženie predsiene vedie k hypertrofii orgánu, čo sa prejaví príznakmi nebezpečných stavov spojených s hypertrofiou pravých srdcových komôr. V tomto štádiu patologického procesu je možná tvorba pľúcneho edému s rozvojom ľavej komory a chlopňovej nedostatočnosti.

Progresívny reumatizmus s anatomickými zmenami v srdci, ako je snehová guľa, zvyšuje pravdepodobnosť závažných a život ohrozujúcich komplikácií.

Klasifikácia stenózy

Vrodená alebo získaná mitrálna stenóza je rozdelená do stupňov závažnosti v dôsledku závažnosti zúženia mitrálnej chlopne. Rozlišujú sa tieto štádiá srdcových ochorení:

1. Kompenzačné - plocha vláknitého krúžku ventilu sa znižuje, ale presahuje 2,5 cm 2, nie sú žiadne sťažnosti a počas vyšetrenia sú zistené menšie zmeny v átriu vľavo.
2. Subkompenzačné - zúženie je 1,5-2 cm2, objavujú sa typické sťažnosti a zmeny v ľavej predsieni (hypertrofia myokardu, príznaky pľúcnej patológie);
3. Hypertenzná - tvorba pľúcnej venóznej hypertenzie a insuficiencie pravej komory drasticky znižuje kvalitu ľudského života;
4. Výrazné hemodynamické zmeny - rýchle zhoršenie celkového stavu v dôsledku organických zmien v srdci;
5. Dystrofia - ireverzibilná fáza patologických porúch cirkulácie v dôsledku patológie srdca.

Klasifikácia mitrálnej stenózy je založená na progresívnom poklese oblasti chlopne a zhoršenej funkcii čerpania srdca.

Optimálny čas na odhalenie problému a začatie liečby v počiatočných štádiách ochorenia: ak sú príznaky a chirurgická možnosť liečby je opustená, polovica pacientov zomrie do 4-5 rokov po diagnóze.

Symptómy srdcovej patológie

Typické príznaky zhoršeného prietoku krvi medzi komorami ľavého srdca sú:

• dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje na pozadí akejkoľvek fyzickej aktivity a ľahu;
• kašeľ, s krvou znečisteným spútom a náhlymi záchvatmi dýchavičnosti;
• vykašliavanie krvi;
• silná slabosť a únava;
• výrazné palpitácie s prerušeniami rytmu;
• bolesti na hrudníku;
• ťažkosti s prehĺtaním jedla;
• opuchy končatín.

Počas auskultúry lekár zistí štandardné príznaky mitrálnej stenózy. Vonkajšie prejavy ochorenia sú cyanotické červenanie na tvári, akrocyanóza a ortopnea (dýchavičnosť v ľahu). Pri počúvaní srdcových zvukov lekár zistí nasledujúce príznaky mitrálnej stenózy:

• bavlna silne výrazný 1 tón;
• kliknutie ventilu v čase otvorenia;
• vyhradený akcentový zvuk 2 tónov v oblasti pľúcnej artérie;
• špecifický diastolický šum v mitrálnej stenóze rôzneho stupňa trvania a závažnosti.

Skúsený lekár, bez väčších ťažkostí pri počúvaní zvukov srdca, môže navrhnúť príčinu patologických zvukov a zvukov. Potvrdenie diagnózy je potrebné pomocou inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Zásady diagnózy

Štandardná schéma výskumu zahŕňa nasledujúci súbor povinných diagnostických postupov:

• EKG;
• rádiografia hrudníka;
• echokardiografia;
• srdcová katetrizácia;
• kardioangiografii.

Hlavné zmeny EKG s mitrálnou stenózou:

• predĺžená medzera Q-I, čo poukazuje na zvýšenie tlaku v pravej predsieni (čím dlhší interval, tým vyšší je stupeň chlopňovej stenózy);
• príznaky hypertrofických zmien v ľavej predsieni;
• prejavy hypertrofie vpravo s rastúcou pľúcnou hypertenziou;
• rôzne možnosti pre arytmie.

EKG s mitrálnou stenózou

Komplexná diagnóza mitrálnej stenózy vyžaduje povinné duplexné ultrazvukové vyšetrenie, pri ktorom lekár bude schopný vyhodnotiť anatomický stav a funkcie chlopňových chlopní, otváraciu plochu a rozmery srdcových komôr. Dopplerometria pomáha identifikovať stupeň porušovania hemodynamických procesov.

Invazívne angiografické vyšetrenie a katetrizácia srdcových dutín sa vykonáva na identifikáciu nebezpečných situácií a vo fáze prípravy na operáciu.

Druhy liečby

Pri stenóze mitrálnej chlopne je chirurgická liečba najlepšou voľbou, ako sa zbaviť vysokého rizika náhlej smrti a zabrániť nebezpečným komplikáciám. V skorých štádiách patológie srdca sa používa lieková terapia.

Operatívny zásah

Medzi hlavné indikácie chlopňovej chirurgie patria:

• zúženie vláknitého krúžku na 1,2 cm2;
• 2-4 štádium ochorenia;
• progresívny nárast symptómov na pozadí farmakoterapie.

Lekár individuálne pre každého pacienta vyberie typ operácie. Najčastejšie sa používajú tieto intervencie:

• uzavretá alebo otvorená commissurotomy (mechanická expanzia ventilového krúžku);
• perkutánna mitrálna valvuloplastika pomocou špeciálnej náplne;
• protézy s mechanickým alebo biologickým šitím ventilov.

Chirurgická liečba sa vykonáva po úplnom inštrumentálnom vyšetrení: ak je to možné, srdcový chirurg použije minimálne invazívne angiochirurgické zákroky na zníženie rizika komplikácií.

Liečba liekmi

V kompenzačnom štádiu ochorenia je potrebné užívať lieky predpísané lekárom v nasledujúcich skupinách:

• antibiotiká na prevenciu endokarditídy a na liečbu recidivujúceho reumatizmu;
• srdcové glykozidy;
• antikoagulanciá;
• diuretiká;
• liečivá na srdcové arytmie;
• antihypertenzíva.

Veľký význam pre korekciu srdcovej patológie má zmena životného štýlu a výživy. Lekár vám odporučí obmedzenie fyzickej aktivity a diéty, ktoré sa musí prísne dodržiavať. Dôležitou podmienkou liečby je neustále lekárske monitorovanie s dynamickým vyšetrením (elektrokardiogram, echokardiografia, testy).

Riziko komplikácií

Je potrebné včas identifikovať a liečiť patológiu, aby sa zabránilo nasledujúcim nebezpečným komplikáciám mitrálnej stenózy:

• pľúcny edém;
• zlyhanie pravej komory;
• arytmia s atriálnou fibriláciou, ktorá vyvoláva vysoké riziko náhlej smrti;
• tromboembolizmus veľkých ciev;
• infekčné ochorenia (bronchitída, pneumónia, endokarditída).

Operácia nezaručuje úplnú liečbu: počas protézy sa riziko trombózy zachová, takže lekár predpíše pravidelný príjem liekov, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi. Akákoľvek verzia commissurotomy môže byť dočasným riešením problému - po operácii je stále riziko recidívy srdcových ochorení.

Možnosti prognózy

Chirurgická liečba poskytne optimálne výsledky na pozadí nasledujúcich faktorov:

• mladý vek;
• skoré štádiá patológie;
• nedostatok srdcových komplikácií.

Kvôli vysokému riziku opätovného zúženia ventilového krúžku po commissurotomii je potrebné vykonávať pravidelné vyšetrenia, aby sa včas zistila re-stenóza (častejšie 5-10 rokov po operácii).

Umelá protéza zachráni život, ale nevráti zdravie: 10-ročná miera prežitia pre protézy je asi 50%.

Mitrálna stenóza sa týka extrémne nepríjemných variantov srdcovej patológie, na základe ktorých nedostatok včasnej liečby vedie k vzniku smrtiacich komplikácií. Diagnostické vyšetrenia by mal vykonávať kardiológ s povinným duplexným ultrazvukovým vyšetrením srdca. Chirurgický zákrok by mal byť vykonaný čo najskôr po diagnostikovaní a pozorovanie kardiológom by malo byť na celý život.

Mitrálna stenóza

Mitrálna stenóza je zúženie oblasti ľavého atrioventrikulárneho otvoru, čo vedie k obštrukcii fyziologického prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory. Klinicky sa mitrálna stenóza prejavuje zvýšenou únavou, nepravidelnou funkciou srdca, dýchavičnosťou, kašľom s hemoptýzou a nepríjemným pocitom v hrudníku. Na zistenie mitrálnej stenózy sa vykonáva akulturálna diagnostika, rádiografia, echokardiografia, elektrokardiografia, fonokardiografia, katetrizácia srdcových komôr, atrio- a ventrikulografia. Pri ťažkej stenóze je indikovaná balónová valvuloplastika alebo mitrálna commissurotómia.

Mitrálna stenóza

Mitrálna stenóza je získaná srdcová vada charakterizovaná zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru. V kardiológii je mitrálna stenóza diagnostikovaná u 0,05–0,08% populácie. Mitrálna stenóza sa môže izolovať (40% prípadov), kombinovaná s nedostatkom mitrálnej chlopne (kombinovaná mitrálna porucha) alebo s poškodením iných srdcových chlopní (porucha mitrálnej aorty, mitrálno-trikuspidálna porucha). Mitrálna stenóza sa vyskytuje 2-3 krát častejšie u žien, väčšinou vo veku 40-60 rokov.

Príčiny mitrálnej stenózy

V 80% prípadov má mitrálna stenóza reumatickú etiológiu. Debut reumatizmu sa zvyčajne vyskytuje pred dosiahnutím veku 20 rokov a klinicky výrazná mitrálna stenóza sa vyvíja po 10-30 rokoch. Medzi menej časté príčiny mitrálnej stenózy, infekčnej endokarditídy, aterosklerózy, syfilis a poranení srdca sú zaznamenané.

Zriedkavé prípady mitrálnej stenózy nereumatickej povahy môžu byť spojené so závažnou kalcifikáciou prstencovej a mitrálnej chlopne, myxómov ľavej predsiene, vrodených srdcových vád (Lyutembasheho syndróm), intrakardiálnych trombov. Možno vývoj mitrálnej restenózy po commissurotomii alebo protetickej mitrálnej chlopni. Vývoj relatívnej mitrálnej stenózy môže byť sprevádzaný aortálnou insuficienciou.

Vlastnosti hemodynamiky v mitrálnej stenóze

V normálnej oblasti mitrálneho otvoru je 4-6 m2. cm a zužuje sa na 2 štvorce. a menej sprevádzané výskytom intrakardiálnych hemodynamických porúch. Stenóza atrioventrikulárneho otvoru zabraňuje vylučovaniu krvi z ľavej predsiene do komory. Za týchto podmienok sa aktivujú kompenzačné mechanizmy: tlak v predsieňovej dutine sa zvýši z 5 na 20-25 mm Hg. Existuje predĺženie systoly ľavého predsiene, vzniká hypertrofia myokardu ľavého predsiene, ktorá spoločne uľahčuje prechod krvi cez stenotický mitrálny otvor. Tieto mechanizmy najskôr umožňujú kompenzáciu účinku mitrálnej stenózy na intrakardiálnu hemodynamiku.

Avšak ďalšia progresia mitrálnej stenózy a rast gaudientu transmisného tlaku je sprevádzaný retrográdnym zvýšením tlaku v pľúcnom cievnom systéme, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie. V podmienkach významného zvýšenia tlaku v pľúcnej tepne sa zvyšuje zaťaženie pravej komory a vyprázdňovanie pravej predsiene je ťažké, čo spôsobuje hypertrofiu pravého srdca.

Vzhľadom na potrebu prekonať významnú rezistenciu v pľúcnej artérii a vývoj sklerotických a dystrofických zmien v myokarde, kontraktilná funkcia pravej komory sa znižuje a dochádza k jej dilatácii. To zvyšuje záťaž na pravej predsieni, čo nakoniec vedie k cirkulačnej dekompenzácii vo veľkom kruhu.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

V oblasti zúženia ľavého atrioventrikulárneho otvoru sa rozlišujú 4 stupne mitrálnej stenózy:

• Stupeň I - menšia mitrálna stenóza (plocha dier> 3 m2)
• II stupeň - stredná mitrálna stenóza (plocha otvoru 2,3 ​​- 2,9 m2)
• Stupeň III - výrazná mitrálna stenóza (otváracia plocha 1,7–2,2 m2)
• IV stupeň - kritická mitrálna stenóza (plocha otvoru 1,0 - 1,6 m2)

V súlade s progresiou hemodynamických porúch počas mitrálnej stenózy prechádza 5 štádií:

• I - štádium úplnej kompenzácie mitrálnej stenózy ľavou predsieňou. Neexistujú žiadne subjektívne sťažnosti, avšak auskultácia odhalí priame známky stenózy.
• II - štádium porúch obehového systému v malom kruhu. Subjektívne symptómy sa vyskytujú len počas cvičenia.
• III - štádium výrazných príznakov stagnácie v malom kruhu a počiatočných znakov obehového narušenia vo veľkom kruhu.
• IV - štádium výrazných príznakov stagnácie v malom a veľkom kruhu krvného obehu. U pacientov sa vyvinie fibrilácia predsiení.
• V-dystrofické štádium zodpovedá štádiu III srdcového zlyhania

Symptómy mitrálnej stenózy

Klinické príznaky mitrálnej stenózy sa zvyčajne vyskytujú, keď je plocha atrioventrikulárneho otvoru menšia ako 2 m2. pozri výraznú únavu, dýchavičnosť počas fyzickej námahy a potom v pokoji, kašeľ s výbojom krvi v spúte, tachykardiou, srdcovou arytmiou podľa typu extrasystoly a fibrilácie predsiení. Pri ťažkej mitrálnej stenóze, ortopnoe, nočných astmatických záchvatoch av závažnejších prípadoch dochádza k pľúcnemu edému.

V prípade významnej hypertrofie ľavej predsiene sa môže vyskytnúť kompresia rekurentného nervu s rozvojom dysfónie. Asi 10% pacientov s mitrálnou stenózou sa sťažuje na bolesť v srdci, ktorá nie je spojená s fyzickou námahou. Pri súbežnej koronárnej ateroskleróze, subendokardiálnej ischémii sa môže vyskytnúť angína. Pacienti často trpia recidivujúcou bronchitídou, bronchopneumóniou, krupóznou pneumóniou. V kombinácii s mitrálnou stenózou s mitrálnou insuficienciou sa často spája bakteriálna endokarditída.

Vzhľad pacientov s mitrálnou stenózou je charakterizovaný cyanózou pier, špičkou nosa a nechtov a prítomnosťou obmedzených purpurovo-modrastých líčok („mitrálna červeň“ alebo „bábika červenania“). Hypertrofia a dilatácia pravej komory často spôsobujú vznik srdcového hrbolu.

S rozvojom insuficiencie pravej komory sa objavujú ťažkosti v bruchu, heptomegália, periférny edém, opuchy krčných žíl, kvapky dutín (pravostranný hydrotorax, ascites). Hlavnou príčinou smrti v mitrálnej stenóze je pľúcna embólia.

Diagnóza mitrálnej stenózy

Pri zhromažďovaní informácií o vývoji ochorenia je možné sledovať reumatickú anamnézu u 50-60% pacientov s mitrálnou stenózou. Palpácia supracardiac regiónu odhalí tzv. "Mačací purr" - presystolický tremor, perkusia hranice srdca sú posunuté hore a vpravo. Auskultačný obraz mitrálnej stenózy je charakterizovaný tlieskaním I a tónom otvorenia mitrálnej chlopne („mitrálne kliknutie“), prítomnosťou diastolického šelmu. Phonokardiografia umožňuje koreláciu počutého hluku s jednou alebo inou fázou srdcového cyklu.

Elektrokardiografické vyšetrenie (EKG) v mitrálnej stenóze ukazuje hypertrofiu ľavej predsiene a pravej komory, srdcové arytmie (fibrilácia predsiení, extrasystol, paroxyzmálna tachykardia, atriálny flutter), blokáda pravého zväzku His.

Pomocou echokardiografie je možné detegovať pokles v oblasti mitrálneho otvoru, tesnenie na stenách mitrálnej chlopne a vláknitý kruh a zvýšenie ľavej predsiene. Transesofageálna echokardiografia v mitrálnej stenóze je nevyhnutná na vylúčenie vegetácie a kalcifikácie chlopní, prítomnosti krvných zrazenín v ľavej predsieni.

Röntgenové údaje (RTG hrudníka, RTG srdca s kontrastom pažeráka) sú charakterizované vydutím pľúcnej artérie, ľavej predsiene a pravej komory, mitrálnou konfiguráciou srdca, expanziou tieňov dutých žíl, zvýšeným pľúcnym vzorom a ďalšími nepriamymi príznakmi mitrálnej stenózy.

Keď sa ozývajú srdcové dutiny, v ľavej predsieni a v pravých častiach srdca sa nachádza zvýšený tlak, čo vedie k zvýšeniu gradientu transmisného tlaku. Ľavá ventrikulografia a atriografia, ako aj koronárna angiografia sú ukázané všetkým žiadateľom o náhradu mitrálnej chlopne.

Liečba mitrálnej stenózy

Lieková terapia v mitrálnej stenóze je nevyhnutná na prevenciu infekčnej endokarditídy (antibiotík), na zníženie závažnosti srdcového zlyhania (srdcové glykozidy, diuretiká), zastavenie arytmií (beta-blokátorov). S históriou tromboembolizmu sa pod kontrolou INR podáva subkutánny heparín a podávajú sa protidoštičkové činidlá.

Gravidita nie je kontraindikovaná u žien s mitrálnou stenózou, ak je plocha mitrálneho otvoru väčšia ako 1,6 m2. cm a nie sú žiadne známky dekompenzácie srdca; inak je tehotenstvo ukončené zo zdravotných dôvodov.

Chirurgická liečba mitrálnej stenózy sa uskutočňuje v štádiách II, III, IV, hemodynamických poruchách. V neprítomnosti deformácie chlopní, kalcifikácie, lézií papilárnych svalov a akordov môže byť vykonaná balónová valvuloplastika. V iných prípadoch je znázornená uzavretá alebo otvorená commissurotómia, počas ktorej sú vynechané adhézie, listy mitrálnej chlopne sú zbavené kalcifikácií, tromby sú odstránené z ľavej predsiene, ročná plastika sa vykonáva s mitrálnou insuficienciou. Hrubá deformácia ventilového zariadenia je základom protetickej mitrálnej chlopne.

Prognóza a prevencia mitrálnej stenózy

Päťročné prežitie s prirodzeným priebehom mitrálnej stenózy je 50%. Aj malá asymptomatická mitrálna stenóza je náchylná na progresiu v dôsledku opakovaných záchvatov reumatických srdcových ochorení. Miera pooperačného 5-ročného prežitia je 85-95%. Pooperačná restenóza sa vyvíja u približne 30% pacientov do 10 rokov, čo si vyžaduje vzorku mitrálnej reissie.

Prevencia mitrálnej stenózy spočíva v prevencii relapsu profylaxie reumatizmu, rehabilitácie ohnísk chronickej streptokokovej infekcie. Pacienti sú podrobení pozorovaniu kardiológom a reumatológom a pravidelne vykonávajú úplné klinické a inštrumentálne vyšetrenie, aby sa vylúčila progresia mitrálnej stenózy.