Symptómy a pohotovostná starostlivosť o pľúcnu embóliu

Tromboembolizmus pľúcnej artérie je nebezpečným relapsom, ktorý môže spôsobiť, že osoba náhle zomrie. Toto je upchatý arteriálny trombus. Podľa oficiálnych údajov postihuje choroba každoročne niekoľko miliónov ľudí na celom svete, z ktorých až štvrtina zomiera. Okrem toho tento štvrťrok predstavuje len 30% všetkých obetí tromboembolizmu. Keďže zvyšných 70% choroby nebolo jednoducho identifikovaných a diagnóza bola zistená až po smrti.

príčiny

Výskyt pľúcnej embólie sa spúšťa tvorbou tzv. Embólií. Ide o zrazeniny malých fragmentov kostnej drene, kvapôčok tuku, častíc katétra, nádorových buniek, baktérií. Môžu rásť do kritickej veľkosti a blokovať lôžko pľúcnej tepny.

Táto choroba je omnoho citlivejšia na ženy ako muži: majú ju pozorovať 2 krát častejšie. Okrem toho lekári označujú dva vekové vrcholy, keď je riziko pľúcnej embólie obzvlášť vysoké: po 50 a po 60 rokoch. Koľko ľudí žije po relapsu závisí predovšetkým od jeho intenzity a celkového zdravia. A tiež, či sa záchvaty budú v budúcnosti opakovať.

Riziková skupina pre ľudí náchylných na upchatie pľúcnej artérie krvnou zrazeninou je medzi ľuďmi, ktorí majú nasledujúce zdravotné problémy:

• obezita;
• kŕčové žily;
• tromboflebitída;
• ochrnutie a dlhé obdobie fixného životného štýlu;
• onkologické ochorenia;
• poranenia veľkých tubulárnych kostí;
• krvácanie;
• zvýšená zrážanlivosť krvi.

Hlavnými príčinami pľúcneho tromboembolizmu sú teda starnutie a lézie krvných ciev spojené s vývojom iných patológií.

Pľúcny tromboembolizmus je tiež častejší u majiteľov druhej krvnej skupiny. Zriedkavo, ale stále sa vyskytujú relapsy u malých detí. Je spojená s rozvojom pupočníkovej sepsy. Všeobecne platí, že mladí a zdraví ľudia vo veku 20-40 rokov nie sú veľmi náchylní na túto chorobu.

V závislosti od stupňa upchatia pľúcnej artérie je potrebné identifikovať nasledujúce formy tromboembolizmu:

• malý - tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej artérie;
• submassive - blokovanie jedného laloku pľúcnej tepny;
• masívne - 2 tepny a ďalšie sú zapojené;
• akútne letálne, ktoré môžu byť rozdelené podľa toho, koľko percent plúcneho lôžka je naplnených zrazeninou: do 25, do 50, do 75 a do 100%.

Pľúcny tromboembolizmus sa tiež líši podľa charakteru vývoja a recidívy:

1. Najostrejšie je náhle zablokovanie tepny v pľúcach, jej hlavných vetvách a trupe. Keď k tomu dôjde, záchvat hypoxie, značne spomaľuje alebo zastavuje dýchanie. Bez ohľadu na to, aký starý je pacient, najčastejšie je takýto relaps smrteľný.
2. Subakútna - séria recidív, ktoré trvajú niekoľko týždňov. Veľké a stredné krvné cievy sú blokované. Pretrvávajúca povaha ochorenia vedie k viacnásobným srdcovým infarktom v pľúcach.
3. Chronický pľúcny tromboembolizmus - pravidelné recidívy spojené s blokovaním malých a stredných vetiev ciev.

Porušenie prietoku krvi do pľúc môže viesť k náhlej smrti

Vývoj pľúcnej embólie môže byť reprezentovaný nasledujúcim algoritmom:

• obturácia - blokáda dýchacích ciest.
• zvýšený tlak v pľúcnej artérii.
• obštrukcia a obštrukcia dýchacích ciest narušuje procesy výmeny plynov.
• výskyt nedostatku kyslíka.
• tvorba každodenných ciest na prenos slabo nasýtenej krvi.
• zvýšenie zaťaženia ľavej komory a jej ischémie.
• pokles srdcového indexu a krvného tlaku.
• zvýšenie pľúcneho arteriálneho tlaku až do 5 kPa.
• zhoršenie procesu koronárneho obehu v srdcovom svale.
• ischémia vedie k pľúcnemu edému.

Až štvrtina pacientov po tromboembólii trpí pľúcnym infarktom. Záleží hlavne na vaskularizácii - schopnosti pľúcneho tkaniva regenerovať kapiláry. Čím rýchlejšie tento proces nastane, tým je menšia pravdepodobnosť srdcového infarktu - obetí srdca myokardu v dôsledku akútneho nedostatku krvi.

Príznaky ochorenia

Symptómy pľúcneho tromboembolizmu sa môžu prejaviť alebo sa nemusia objaviť vôbec. Absencia akýchkoľvek príznakov hroziacej choroby sa nazýva „tichá“ embólia. To však nie je kľúčom k bezbolestnému relapsu.

Aké sú príznaky pľúcnej embólie?

• tachykardia a búšenie srdca;
• bolesť v hrudi;
• dýchavičnosť;
• vykašliavanie krvi;
• horúčka;
• sipot;
• modrastá farba;
• kašeľ;
• prudký pokles krvného tlaku.

V závislosti od toho, koľko a aké príznaky ochorenia sa pozorovali u pacienta, sa rozlišujú nasledujúce syndrómy:

1. Pľúcny-pleurálny syndróm je charakteristický pre malý alebo submassive tromboembolizmus, keď sa malé vetvy alebo jeden lalok tepny v pľúcach zablokujú. Príznaky sú zároveň obmedzené na kašeľ, dýchavičnosť a mierne bolesti na hrudníku.
2. K srdcovému syndrómu dochádza s masívnym pľúcnym tromboembolizmom. Okrem tachykardie a bolesti na hrudníku sa pozorujú príznaky ako hypotenzia a kolaps, mdloby a srdcový impulz. Cervikálne žily môžu tiež napučať a môže sa zvýšiť pulz.
3. Pľúcna embólia u starších pacientov môže byť sprevádzaná cerebrálnym syndrómom. Pacient trpí akútnym nedostatkom kyslíka, kŕčmi a stratou vedomia.

• smrť;
• srdcový infarkt alebo zápal pľúc;
• zápal pohrudnice;
• opakované ataky, vývoj ochorenia do chronickej formy;
• akútnej hypoxie.

prevencia

Hlavným princípom prevencie pľúcneho tromboembolizmu je skúmať všetkých ľudí, u ktorých je riziko vzniku tejto patológie. Pri výbere prostriedkov na zabránenie zablokovania pľúcnej artérie trombom je potrebné začať od kategórie potenciálnych pacientov.

Najjednoduchšou vecou, ​​ktorú možno odporúčať ako preventívne opatrenie, je skorý výstup a chôdza. Ak je pacient pacientom s lôžkom, môže mu byť predpísané aj špeciálne cvičenie na pedálovom zariadení.

Je potrebné pripomenúť, že pľúcna embólia začína cievami periférneho obehového systému v dolných končatinách. Ak sa večer vyliečia nohy, sú veľmi unavené, potom je to vážny dôvod myslieť.

Na ochranu nôh stojí za to:

1. Snažte sa byť menej na nohách. Vrátane redukcie alebo zmeny štýlu domácich úloh: podľa možnosti ho vykonávajte pri sedení a delegujte niektoré povinnosti na domáce úlohy.
2. Drop podpätky v prospech pohodlné topánky vo veľkosti.
3. Prestaňte fajčiť. Pľúcny tromboembolizmus sa u fajčiarov vyvíja 3 krát častejšie.
4. Nezmývajte sa vo vani.
5. Nezdvíhajte závažia.
6. Pite veľa čistej vody - stimuluje obnovu krvnej plazmy.
7. Robte ľahké cvičenie v dopoludňajších hodinách na stimuláciu krvného obehu.

Ak sa zistia závažné príznaky a predispozícia k ochoreniu, lekári môžu odporučiť prevenciu liekov proti pľúcnej embólii. Ide o:

• injekcie heparínu;
• intravenózne podanie roztoku reopoliglyukínu;
• inštalácia filtrov alebo svoriek na tepny pľúc.

Diagnóza ochorenia

Pľúcna embólia je jednou z najťažšie diagnostikovaných patológií, ktorá môže často zamieňať aj skúsených špecialistov. Pomôcť lekárovi urobiť správny verdikt môže byť príznakom náchylnosti k chorobe.

Recesia pľúcneho tromboembolizmu, napriek symptómom, sa ľahko zamieňa s infarktom myokardu alebo s atakom pneumónie. Preto správna diagnóza je prvá podmienka, ktorá zaručuje úspešnú liečbu.

Lekár najprv komunikuje s pacientom, aby vytvoril históriu života a zdravia. Lekár by mal upozorniť na sťažnosti na dýchavičnosť, bolesť na hrudníku, únavu a slabosť, vykašliavanie krvi v kombinácii s dedičnosťou, prítomnosť nádorov, používanie hormonálnych liekov.

Počiatočné vyšetrenie pacienta zahŕňa fyzické vyšetrenie. Určitá farba kože, opuch, stagnácia a necitlivosť v pľúcach, srdcové šelesty môžu indikovať tromboembolizmus pľúc.

Hlavné inštrumentálne diagnostické metódy:

1. Elektrokardiogram vykazuje abnormality v práci pravej komory spôsobenej ischémiou. EKG však vykazuje jasnú patológiu len v 20% prípadov. To znamená, že aj negatívne výsledky nemožno nazvať spoľahlivo presné. Tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej artérie prakticky nedáva takúto diagnózu.
2. Rádiografia vám umožní odfotografovať pľúcnu embóliu. Ale rovnako ako EKG, je to možné len vtedy, ak je patológia vyvinutá do masívnej formy. Čím väčšia je oblasť blokovania, tým viac je v diagnostike.
3. Počítačová tomografia má s väčšou pravdepodobnosťou spoľahlivý výsledok. Najmä ak má pacient pľúcny tromboembolizmus, je podozrenie na infarkt.
4. Perfúzna scintigrafia je jednou z najpresnejších diagnostických metód. Zvyčajne sa používa v kombinácii s röntgenovým žiarením. Ak je výsledok pozitívny, predpíše sa liečba pľúcnej embólie.

Na vytvorenie objektívneho obrazu ochorenia sa používa selektívna angiografia, ktorá tiež pomáha určiť polohu zrazeniny.

Príznaky, ktoré určujú pľúcnu embóliu:

• obraz krvnej zrazeniny;
• vyplnenie defektov vo vnútri nádob;
• prekážky v plavidlách a ich deformácia, expanzia;
• arteriálna asymetria;
• predĺženie krvných ciev.

Táto diagnostická metóda je pomerne citlivá a ľahko ju tolerujú aj nároční pacienti.

Pľúcny tromboembolizmus sa tiež diagnostikuje pomocou moderných techník, ako sú:

• spirálna počítačová tomografia pľúc;
• angiografia;
• farebná Dopplerova štúdia prietoku krvi v hrudníku.

Ako sa choroba lieči?

Liečba pľúcneho tromboembolizmu má dva hlavné ciele: regeneráciu život zachraňujúcu a cievnu vrstvu, ktorá bola zablokovaná.

Núdzová starostlivosť o pľúcny tromboembolizmus - zoznam opatrení potrebných na záchranu osoby, ktorá náhle mala recidívu mimo nemocnice. Zahŕňa nasledujúce predpisy:

• odpočinok.
• anestetiká, zvyčajne lekári predpisujú fentanyl, roztok droperidolu, omnopon, promedol alebo lexir pre takéto prípady. Ale pred zavedením lieku, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom aspoň telefonicky.
• jednorazové zavedenie 10-15 tisíc jednotiek heparínu.
• zavedenie reopolyuglyukina.
• antiarytmická a respiračná terapia.
• resuscitácia v prípade klinickej smrti.

Núdzová starostlivosť o pľúcnu embóliu je pomerne komplexný súbor opatrení, preto je veľmi žiaduce, aby ju poskytoval odborný lekár.

Ako sa lieči pľúcna embólia? Ak sa diagnóza vykoná včas, lekár môže zabrániť výskytu relapsu. Dlhodobá liečba pľúcneho tromboembolizmu zahŕňa nasledujúce kroky: t

• odstránenie zrazeniny z cievy v pľúcach;
• prevencia appozičnej trombózy;
• zvýšenie konektora kolaterálnej pľúcnej artérie;
• kapilárna dilatácia;
• prevencia chorôb dýchacích a obehových systémov.

Hlavným farmakologickým liekom pri liečbe pľúcneho tromboembolizmu je heparín. Môže sa podávať ako injekcia alebo orálne. Dávka heparínu závisí od závažnosti ochorenia a krvných vlastností. Najmä jej schopnosť zrážania.

Pľúcny tromboembolizmus tiež zahŕňa použitie antikoagulancií. Spomaľujú proces zrážania krvi. To zase bráni vzniku nových embólií. Táto technika je často dostatočná na vyliečenie malej formy pľúcneho vaskulárneho ochorenia.

Antikoagulanciá nemajú žiadny vplyv na vyššie formácie: zrazeniny sa môžu rozpúšťať len sami, a to aj po uplynutí určitého času.

Odstránenie krvnej zrazeniny zo systému pľúcnych tepien

Často sa používa kyslíková terapia. Pľúcny tromboembolizmus zahŕňa umelé nasýtenie tela kyslíkom.

Emboliektómia - invazívne odstránenie krvných zrazenín z ciev v pľúcach. Tým sa uzavrú kmene hlavných vetiev tepny. Je to skôr riskantná technika. Jeho použitie je odôvodnené, ak pľúcny tromboembolizmus dosiahol masívnu formu a je ohrozený akútnym relapsom.

Pre pľúcny tromboembolizmus sa odporúča aj inštalácia filtrov. Najobľúbenejším dizajnom je „dáždnik“ spoločnosti Greenfield.

„Dáždnik“ sa vkladá do dutej žily a „rozpúšťa“ tenké háčiky, pomocou ktorých je pripevnený na steny nádoby. Ukazuje sa, že ide o druh oka. Krv prúdi pokojne cez ňu, zatiaľ čo hustá zrazenina spadá do „pasce“, po ktorej je odstránená.

Pľúcny tromboembolizmus je skôr nepredvídateľná patológia. Dá sa mu vyhnúť len tým, že sa uchýlime k banálnej metóde prevencie: zdravému životnému štýlu.

Pľúcna embólia - symptómy a liečba

Kardiológ, skúsenosti 29 rokov

Dátum zverejnenia 14. mája 2018

Obsah

Čo je pľúcna embólia? Príčiny, diagnostika a liečebné metódy budú prerokované v článku Dr. Grinberga, kardiológa, ktorý má 29 rokov skúseností.

Definícia ochorenia. Príčiny ochorenia

Tromboembolizmus pľúcnej artérie (pľúcna embólia) - blokáda tepien pľúcnej cirkulácie krvnými zrazeninami tvorenými v žilách pľúcneho obehu a správnom srdci, ktoré prinášajú krvný obeh. V dôsledku toho sa zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva, vyvinie sa nekróza (odumretie tkaniva), infarkt, pneumónia a nastane zlyhanie dýchania. Zaťaženie na pravej časti srdca sa zvyšuje, vyvíja sa pravé srdcové zlyhanie: cyanóza (modrá koža), edém na dolných končatinách, ascites (hromadenie tekutiny v dutine brucha). Choroba sa môže vyvíjať akútne alebo postupne, počas niekoľkých hodín alebo dní. V závažných prípadoch dochádza k rýchlemu rozvoju pľúcnej embólie a môže viesť k prudkému zhoršeniu a smrti pacienta.

Každý rok zomrie na pľúcnu embóliu 0,1% svetovej populácie. Čo sa týka miery úmrtnosti, ochorenie je horšie ako u IHD (ischemická choroba srdca) a mŕtvica. Pacienti s pľúcnou embóliou umierajú viac ako pacienti s AIDS, rakovinou prsníka, prostatickou žľazou a zranení pri udalostiach v cestnej premávke. Väčšina pacientov (90%), ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nemala včas správnu diagnózu a nevykonala sa nevyhnutná liečba. Pľúcna embólia sa často vyskytuje tam, kde sa neočakáva - u pacientov s nekardiologickými ochoreniami (poranenia, pôrod), čo komplikuje ich priebeh. Úmrtnosť v pľúcnej embólii dosahuje 30%. S včasnou optimálnou liečbou je možné úmrtnosť znížiť na 2-8%. [2]

Prejav ochorenia závisí od veľkosti krvných zrazenín, náhleho alebo postupného nástupu príznakov, trvania ochorenia. Kurz môže byť veľmi odlišný - od asymptomatického až po progresívny až po náhlu smrť.

Pľúcna embólia - duchová choroba, ktorá nosí masku iných chorôb srdca alebo pľúc. Klinika môže byť podobná infarktu, pripomína bronchiálnu astmu, akútnu pneumóniu. Niekedy prvým prejavom ochorenia je zlyhanie pravej komory. Hlavný rozdiel je náhly nástup v neprítomnosti iných viditeľných príčin dýchavičnosti.

Pľúcna embólia sa zvyčajne vyvíja ako dôsledok hlbokej žilovej trombózy, ktorá zvyčajne predchádza 3 - 5 dní pred nástupom ochorenia, najmä v neprítomnosti antikoagulačnej liečby.

Rizikové faktory pre pľúcnu embóliu

Diagnóza berie do úvahy prítomnosť rizikových faktorov tromboembolizmu. Najvýznamnejšie z nich sú: zlomenina krčku alebo končatiny femuru, protézy bedra alebo kolenného kĺbu, veľký chirurgický zákrok, trauma alebo poškodenie mozgu.

Medzi nebezpečné (ale nie také závažné) faktory patria: artroskopia kolenného kĺbu, centrálny venózny katéter, chemoterapia, chronické srdcové zlyhanie, hormonálna substitučná liečba, zhubné nádory, perorálna antikoncepcia, mŕtvica, tehotenstvo, pôrod, obdobie po pôrode, trombofília. U malígnych nádorov je frekvencia venózneho tromboembolizmu 15% a je druhou najčastejšou príčinou smrti v tejto skupine pacientov. Liečba chemoterapiou zvyšuje riziko venózneho tromboembolizmu o 47%. Neprovokovaný venózny tromboembolizmus môže byť včasnou manifestáciou malígneho novotvaru, ktorý je diagnostikovaný do jedného roka u 10% pacientov s epizódou pľúcnej embólie. [2]

Medzi najbezpečnejšie, ale stále rizikové faktory patria všetky stavy spojené s dlhodobou imobilizáciou (nehybnosť) - predĺžený (viac ako tri dni) pokojový odpočinok, cestovanie lietadlom, staroba, kŕčové žily, laparoskopické zákroky. [3]

Niektoré rizikové faktory sú bežné pri arteriálnej trombóze. Ide o rovnaké rizikové faktory pre komplikácie aterosklerózy a hypertenzie: fajčenie, obezita, sedavý spôsob života, ako aj cukrovka, hypercholesterolémia, psychologický stres, nízka spotreba zeleniny, ovocia, rýb, nízka úroveň fyzickej aktivity.

Čím väčší je vek pacienta, tým je pravdepodobnejší vývoj ochorenia.

Nakoniec, dnes sa dokázala existencia genetickej predispozície k pľúcnej embólii. Heterozygotná forma polymorfizmu faktora V zvyšuje riziko počiatočného venózneho tromboembolizmu trikrát a homozygotnú formu o 15-20 krát.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory, ktoré prispievajú k rozvoju agresívnej trombofílie, patrí antifosfolipidový syndróm so zvýšením antikardiolipínových protilátok a nedostatok prírodných antikoagulancií: Proteín C, Proteín S a Antitrombín III.

Symptómy pľúcnej embólie

Symptómy ochorenia sú rôzne. Neexistuje jediný príznak, za ktorého prítomnosti bolo možné s istotou povedať, že pacient mal pľúcnu embóliu.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie môže zahŕňať bolesti podobné infarktu hrudníka, dýchavičnosť, kašeľ, hemoptýzu, hypotenziu, cyanózu, synkopálne stavy (synkopu), ktoré sa môžu vyskytnúť aj pri iných chorobách.

Diagnóza sa často vykonáva po vylúčení akútneho infarktu myokardu. Charakteristickým znakom dušnosti pri pľúcnej embólii je jej výskyt bez komunikácie s vonkajšími príčinami. Napríklad, pacient poznamenáva, že nemôže vyliezť do druhého poschodia, aj keď deň predtým to urobil bez námahy. S porážkou malých vetiev pľúcnych tepien sa symptómy na samom začiatku môžu vymazať, nešpecifické. Iba 3 - 5 dní sú príznaky infarktu pľúc: bolesť na hrudníku; kašeľ; vykašliavanie krvi; vzhľad pleurálneho výpotku (akumulácia tekutiny vo vnútornej dutine tela). Horúčkovitý syndróm sa vyskytuje medzi 2 a 12 dňami.

Celý komplex príznakov sa vyskytuje len u každého siedmeho pacienta, ale u všetkých pacientov sa vyskytujú 1-2 príznaky. S porážkou malých vetiev pľúcnej artérie sa diagnóza zvyčajne uskutočňuje len v štádiu tvorby pľúcneho infarktu, teda po 3 až 5 dňoch. Niekedy pacienti s chronickou pľúcnou embólií dlhodobo pozorujú pulmonológ, zatiaľ čo včasná diagnostika a liečba môžu znížiť dýchavičnosť, zlepšiť kvalitu života a prognózu.

Preto, aby sa minimalizovali náklady na diagnostiku, boli vyvinuté škály na určenie pravdepodobnosti ochorenia. Tieto škály sú považované za takmer ekvivalentné, ale model pre Ženevu bol prijateľnejší pre ambulantných pacientov a škála P.S.Wells bola vhodnejšia pre pacientov. Sú veľmi ľahko použiteľné, zahŕňajú základné príčiny (hlboká žilová trombóza, história neoplaziem) a klinické symptómy.

Súbežne s diagnózou pľúcnej embólie (PE) musí lekár určiť zdroj trombózy, čo je pomerne náročná úloha, pretože tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín je často asymptomatická.

Patogenéza pľúcneho tromboembolizmu

Základom patogenézy je mechanizmus venóznej trombózy. Krvné zrazeniny v žilách vznikajú v dôsledku poklesu rýchlosti venózneho prietoku krvi v dôsledku zastavenia pasívnej kontrakcie žilovej steny v neprítomnosti svalových kontrakcií, varikóznej dilatácie žíl a kompresie ich objemovými formáciami. Doteraz lekári nemôžu diagnostikovať kŕčové žily panvy (u 40% pacientov). Venózna trombóza sa môže vyvinúť:

• porušenie systému zrážania krvi - patologické alebo iatrogénne (získané ako výsledok liečby, konkrétne pri užívaní GPTT);
• poškodenia cievnej steny v dôsledku poranení, chirurgických zákrokov, tromboflebitídy, jej porážky vírusmi, voľných radikálov počas hypoxie, jedov.

Krvné zrazeniny môžu byť detegované ultrazvukom. Nebezpečné sú tie, ktoré sú pripojené k stene nádoby a pohybujú sa v lúmene. Môžu odísť a pohybovať sa krvou do pľúcnej tepny. [1]

Hemodynamické účinky trombózy sa vyskytujú s léziou viac ako 30-50% objemu pľúcneho lôžka. Pľúcna embolizácia vedie k zvýšeniu rezistencie v cievach pľúcneho obehu, zvýšeniu záťaže pravej komory a vzniku akútneho zlyhania pravej komory. Závažnosť lézie cievneho lôžka však nie je určená len objemom arteriálnej trombózy, ale hyperaktiváciou neurohumorálnych systémov, zvýšeným uvoľňovaním serotonínu, tromboxánu, histamínu, čo vedie k vazokonstrikcii (zúženie lúmenu krvných ciev) a prudkému zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii. Transport kyslíka trpí, objavuje sa hyperkapnia (hladina oxidu uhličitého v krvi sa zvyšuje). Pravá komora je dilatovaná (dilatovaná), je tu trikuspidálna insuficiencia, poškodený koronárny prietok krvi. Zníži sa srdcový výdaj, čo vedie k zníženiu výplne ľavej komory s rozvojom diastolickej dysfunkcie. Systémová hypotenzia (pokles arteriálneho tlaku), ktorá sa vyvíja v rovnakom čase, môže byť nasledovaná slabým, kolapsom, kardiogénnym šokom až do klinickej smrti.

Prípadná dočasná stabilizácia krvného tlaku vytvára ilúziu hemodynamickej stability pacienta. Po 24-48 hodinách však klesá druhá vlna krvného tlaku, ktorá je spôsobená opakovaným tromboembolizmom, pokračujúcou trombózou v dôsledku nedostatočnej antikoagulačnej liečby. Systémová hypoxia a nedostatočná koronárna perfúzia (prietok krvi) spôsobujú výskyt začarovaného kruhu, ktorý vedie k progresii cirkulačného zlyhania pravej komory.

Malé embólie nezhoršujú celkový stav, môžu sa prejaviť hemoptýzou, obmedzeným infarktom-pneumóniou. [5]

Klasifikácia a vývojové štádiá pľúcnej embólie

Existuje niekoľko klasifikácií pľúcnej embólie: závažnosť procesu, objem postihnutého kanála a rýchlosť vývoja, ale všetky sú v klinickom použití ťažké.

Nasledujúce typy pľúcnej embólie sa vyznačujú objemom postihnutého cievneho lôžka:

1. Masívny - embolus je lokalizovaný v hlavnom kmeni alebo v hlavných vetvách pľúcnej tepny; Je ovplyvnených 50-75% koryta rieky. Stav pacienta je extrémne závažný, dochádza k tachykardii a poklesu krvného tlaku. Vývoj kardiogénneho šoku, akútnej nedostatočnosti pravej komory, je charakterizovaný vysokou mortalitou.
2. Embólia lobarových alebo segmentových vetiev pľúcnej artérie - 25-50% postihnutého kanála. Tam sú všetky príznaky ochorenia, ale krvný tlak nie je znížená.
3. Embólia malých vetiev pľúcnej artérie - až 25% postihnutého kanála. Vo väčšine prípadov je bilaterálna a najčastejšie oligosymptomatická, ako aj opakovaná alebo opakovaná.

Klinický priebeh pľúcnej embólie je najakútnejší ("fulminantný"), akútny, subakútny (dlhotrvajúci) a chronický recidivujúci. Rýchlosť ochorenia je spravidla spojená s objemom trombózy vetiev pľúcnych tepien.

Podľa závažnosti vylučujú závažný (zaznamenaný u 16-35%), mierny (45-57%) a mierny (15-27%) vývoj ochorenia.

Pre stanovenie prognózy pacientov s pľúcnou embólií je dôležitejšia stratifikácia rizika podľa moderných stupníc (PESI, sPESI), ktorá obsahuje 11 klinických indikátorov. Na základe tohto indexu patrí pacient do jednej z piatich tried (I-V), kde sa 30-dňová mortalita pohybuje od 1 do 25%.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. S postupným rozvojom chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie, progresívneho zlyhania pravej komory.

Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTELG) je forma ochorenia, pri ktorej dochádza k trombotickej obštrukcii malých a stredných vetiev pľúcnej artérie, čo vedie k zvýšenému tlaku v pľúcnej artérii a zvýšeniu záťaže na pravom srdci (predsieň a komora). CTELG je jedinečná forma ochorenia, pretože môže byť potenciálne liečiteľná chirurgickými a terapeutickými metódami. Diagnóza sa vykonáva na základe údajov z katetrizácie pľúcnej artérie: tlak v pľúcnej artérii stúpa nad 25 mmHg. Zvýšenie pľúcnej vaskulárnej rezistencie nad 2 U dreva, identifikácia embólie v pľúcnych artériách na pozadí dlhodobej antikoagulačnej liečby viac ako 3-5 mesiacov.

Ťažká komplikácia CTEPH je progresívne zlyhanie pravej komory. Charakteristická je slabosť, búšenie srdca, znížená tolerancia zaťaženia, výskyt edému v dolných končatinách, akumulácia tekutín v brušnej dutine (ascites), hrudník (hydrothorax), srdcový vak (hydroperikard). Súčasne chýba dušnosť v horizontálnej polohe, v pľúcach nie je stagnácia krvi. Často je to s takýmito príznakmi, že pacient prichádza najprv k kardiológovi. Údaje o iných príčinách ochorenia nie sú k dispozícii. Dlhodobá dekompenzácia krvného obehu spôsobuje dystrofiu vnútorných orgánov, hladovanie bielkovín, úbytok hmotnosti. Prognóza je často nepriaznivá, dočasná stabilizácia stavu je možná na pozadí drogovej terapie, ale srdcové rezervy sú rýchlo vyčerpané, opuch pokračuje, priemerná dĺžka života málokedy presahuje 2 roky.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnostické metódy aplikované na konkrétnych pacientov závisia predovšetkým od určenia pravdepodobnosti pľúcnej embólie, závažnosti stavu pacienta a kapacity zdravotníckych zariadení.

Diagnostický algoritmus je prezentovaný v štúdii PIOPED II v roku 2014 (Prospekčný výskum diagnózy pľúcnej embólie). [1]

V prvom rade z hľadiska diagnostického významu je elektrokardiografia, ktorá by mala byť vykonaná u všetkých pacientov. Patologické zmeny na EKG - akútne preťaženie pravej predsiene a komory, komplexné poruchy rytmu, známky nedostatočnosti koronárneho prietoku krvi - umožňujú podozrenie na ochorenie a výber správnej taktiky určujúcej závažnosť prognózy.

Vyhodnotenie veľkosti a funkcie pravej komory, stupeň trikuspidálnej insuficiencie pomocou echokardiografie poskytuje dôležité informácie o stave prietoku krvi, tlaku v pľúcnej artérii, vylučuje iné príčiny závažného stavu pacienta, ako je tamponáda perikardu, disekcia (disekcia) aorty a ďalšie. To však nie je vždy možné kvôli úzkemu ultrazvuku, pacientovej obezite, neschopnosti organizovať nepretržitú ultrazvukovú službu, často bez prítomnosti transesofageálneho senzora.

Metóda stanovenia D-diméru sa ukázala ako veľmi významná v prípadoch podozrenia na pľúcnu embóliu. Test však nie je úplne špecifický, pretože zvýšené výsledky sa nachádzajú aj v neprítomnosti trombózy, napríklad u tehotných žien, starších pacientov, s atriálnou fibriláciou a malígnych neoplaziem. Preto táto štúdia nie je preukázaná u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia. Avšak s nízkou pravdepodobnosťou je test dostatočne informatívny na vylúčenie trombózy v cievnom lôžku.

Na stanovenie hlbokej žilovej trombózy je ultrazvuk dolných končatín vysoko citlivý a špecifický, ktorý sa môže vykonávať na štyroch miestach skríningu: na oboch stranách sú inguinálne a popliteálne oblasti. Zvýšenie študijnej plochy zvyšuje diagnostickú hodnotu metódy.

Počítačová tomografia hrudníka s vaskulárnym kontrastom je vysoko demonštračnou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie. Umožňuje zobraziť veľké aj malé vetvy pľúcnej tepny.

Ak nie je možné vykonať CT vyšetrenie hrudníka (tehotenstvo, intolerancia na kontrastné látky obsahujúce jód atď.), Je možné vykonať planárnu scintigrafiu pľúcnej perfúzie (V / Q). Túto metódu možno odporučiť mnohým kategóriám pacientov, ale dnes je stále nedostupná.

Pravý zvuk srdca a angiopulmonografia je v súčasnosti najinformatívnejšou metódou. S ním môžete presne určiť skutočnosť embólie a objem lézie. [6]

Bohužiaľ, nie všetky kliniky sú vybavené izotopovými a angiografickými laboratóriami. Ale implementácia skríningových techník počas primárnej liečby pacienta - EKG, RTG vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk srdca, ultrazvuk žíl dolných končatín - umožňuje nasmerovať pacienta na MSCT (multi-section spiral computed tomography) a ďalšie vyšetrenie.

Liečba pľúcnej embólie

Hlavným cieľom liečby pľúcnej embólie je zachovať život pacienta a zabrániť vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie. V prvom rade je potrebné zastaviť proces tvorby trombov v pľúcnej tepne, ktorá, ako už bolo uvedené vyššie, sa nevyskytuje súčasne, ale v priebehu niekoľkých hodín alebo dní.

S masívnou trombózou je ukázané obnovenie priechodnosti blokovaných artérií, trombektómie, pretože to vedie k normalizácii hemodynamiky.

Aby sa určila stratégia liečby, škály používané na určenie rizika smrti v počiatočnom období PESI, sPESI. Umožňujú rozlišovať skupiny pacientov, ktorí dostávajú ambulantnú starostlivosť, alebo je hospitalizácia nevyhnutná v nemocnici s MSCT, núdzovou trombotickou terapiou, chirurgickou trombektómiou alebo transkutánnou intravaskulárnou intervenciou.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia je upchávanie tepien v pľúcach alebo ich vetvách krvnými zrazeninami. Trombotický proces sa pôvodne vyvíja v žilách panvy (hlavne v oblasti myometria maternice a parametra maternice, v oblasti peritoneu) alebo dolných končatín.

Pľúcna embólia je častejšia u ľudí s malformáciami srdcových chlopní, u pacientov s jasne označenými poruchami fungovania kardiovaskulárneho systému. Pacienti v akútnom pooperačnom období sa pravdepodobne vyvinú ako ochorenie, ako komplikácie, najmä po zákrokoch na panve (Pfannenstiel laporatoma, hysterektómii, apendektómiu atď.) A na orgánoch tráviaceho systému. Veľké percento rizika predstavujú pacienti trpiaci fletbromrombózou a tromboflebitídou rôznych lokalizácií.

Spôsobuje pľúcnu embóliu

Pľúcna embólia je relatívne bežnou patológiou kardiovaskulárneho systému. V priemere sa zistí jeden prípad na 1000 ľudí ročne. V Spojených štátoch sa zistí tromboembolizmus pľúcnej artérie u približne 600 000 ľudí, z ktorých polovica zomrie (za rok).

Tromboembolizmus konárov pľúcnej artérie sa vyskytuje hlavne u starších pacientov. Jadrom tromboembolizmu je proces trombózy. Podporuje ho tzv. Virchowova triáda (tri faktory): zvýšená zrážanlivosť krvi alebo hyperkoagulácia s potlačením fibrinolýzy; poškodenie endotelu cievnej steny; poruchy obehového systému.

Zdrojom krvných zrazenín v tejto chorobe sú v prvom rade žily dolných končatín. Druhou je pravá predsieň srdca a jej pravé časti a venózna trombóza horných končatín. U tehotných žien je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyvinie venózna trombóza, ako aj u žien, ktoré užívajú OK dosť dlho (perorálne kontraceptíva). Pacienti s trombofíliou majú tiež riziko vzniku pľúcnej embólie.

Keď je endotel poškodený, je vystavená zóna subendotelu, čo spôsobuje zvýšenie zrážanlivosti krvi. Príčiny poškodenia cievnych stien sú: ich poškodenie pri operáciách na srdci alebo cievach (inštalácia katétrov, stentov, filtrov, protetických veľkých žíl atď.). Nie malá úloha v poškodení endotelu cievnej steny patrí k bakteriálnej a vírusovej infekcii (počas zápalového procesu sa biele krvinky viažu na endotel, čím spôsobujú jeho poškodenie).

Poruchy obehového systému sa vyskytujú pri: kŕčových žilách; deštrukcia ventilového aparátu žíl po utrpení flebotrombózy; kompresia ciev s cystami, fragmenty kostí v zlomeninách, nádory rôznych etiológií, tehotná maternica; v rozpore s funkciou venózno-svalovej pumpy. Hemolytické ochorenia, ako je polycytémia vera (zvýšenie počtu erytrocytov a hemoglobínu), dihydratácia, erytrocytóza, dysproteinémia a zvýšenie hladín fibrinogénu, prispievajú k zvýšeniu viskozity krvi, čo zase spomaľuje jej prietok krvi.

Vysoké riziko vzniku tromboembolizmu vetiev pľúcnej artérie sú ľudia: obézni, s onkologickým ochorením, s dedičnosťou pre rozvoj kŕčových žíl, pacienti so sepsou, trpiaci antifosfolipidovým syndrómom (proces charakterizovaný tvorbou protilátok proti krvným doštičkám), ktorý vedie k sedavému životnému štýlu.

Predispozičné faktory sú: fajčenie, nadváha, použitie diuretík, dlhé nosenie katétra v žile.

Symptómy pľúcnej embólie

Tromboembolizácia pľúcnych vetiev spôsobuje lokalizáciu krvných zrazenín v lúmene žily, pripojených k jej stene v zóne jeho základne (plávajúce krvné zrazeniny). Keď sa krvná zrazenina s krvným tokom odtrhne, vstúpi do pľúcnej tepny cez pravé srdce a lemuje lúmen tepny. Dôsledky budú závisieť od počtu a veľkosti embólie, ako aj od reakcie pľúc a od reakcie trombotického systému tela.

Pľúcna embólia je rozdelená do nasledujúcich typov: masívny, v ktorom je postihnutá viac ako polovica objemu cievneho lôžka pľúcnych vetiev (embólia hlavných tepien v pľúcach alebo pľúcnom trupe) a je sprevádzaná závažnou systémovou hypotenziou alebo šokom; submassive, v ktorom je postihnutá jedna tretina cievneho lôžka (embólia viacerých segmentov pľúcnych artérií alebo niekoľkých lobarových segmentov) spolu so symptómami srdcovej nedostatočnosti pravej komory; ne-masívny, u ktorého je ovplyvnená menej ako jedna tretina objemu pľúcneho cievneho lôžka (embólia distálnych artérií v pľúcach) bez symptómov alebo s minimálnymi príznakmi (pľúcny infarkt).

Keď embólia malých veľkostí, príznaky zvyčajne chýbajú. Veľké emboly tiež zhoršujú priechod krvi cez segmenty alebo dokonca cez celé laloky pľúc, čo narúša výmenu plynov a začína hypoxia. Odozva v pľúcnom obehu je zúženie lúmenu krvných ciev, čo je dôvod, prečo tlak začína stúpať vo vetvách pľúcnych tepien. Zaťaženie pravej komory srdca sa zvyšuje v dôsledku vysokej vaskulárnej rezistencie, ktorá je spôsobená vazokonstrikciou a obštrukciou.

Tromboembolizmus malých ciev pľúcnej artérie nespôsobuje hemodynamické poruchy, len v 10% prípadov sa pozoruje sekundárna pneumónia a pľúcny infarkt. Môže niesť nešpecifické symptómy vo forme horúčky na subfebrilné čísla a kašeľ. V niektorých prípadoch môžu príznaky chýbať.

Masívny pľúcny tromboembolizmus je charakterizovaný akútnym zlyhaním pravej komory s rozvojom šoku a poklesom krvného tlaku nižším ako 90 mm Hg, čo nie je spojené so srdcovými arytmiami, sepsou alebo hypovolémiou. Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, strata vedomia a závažná tachykardia.

Pri submassive pulmonary thromboembolism, arteriálna hypotenzia nie je pozorovaná, ale tlak v malom obehu je mierne zvýšený. Súčasne sú príznaky zhoršenej funkcie pravej srdcovej komory s poškodením myokardu, čo indikuje hypertenziu v pľúcnej artérii.

Pri nemasívnej pľúcnej tromboembólii sa príznaky vymažú alebo sa nevyskytnú, po určitom čase (v priemere 3 - 5 dní) sa vyvinie pľúcny infarkt, počas dýchania sa prejaví bolesťou v dôsledku podráždenej pleury, zvýšenou telesnou teplotou na 39 ° C a vyššou, kašľom a hemoptýzou a Röntgenové vyšetrenie odhalí typické trojuholníkové tiene. Pri počúvaní zvukov srdca sa určujú prízvuk druhého tónu cez pľúcnu artériu a trikuspidálnu chlopňu, ako aj systolické šelesty v týchto oblastiach. Nepriaznivým prognostickým znakom je detekcia cvalového rytmu a rozdelenie druhého tónu počas askultácie.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnóza pľúcneho tromboembolizmu spôsobuje určité ťažkosti v dôsledku nešpecifickosti symptómov a nedokonalosti diagnostických testov.

Štandardné vyšetrenie zahŕňa: laboratórne testy, EKG (elektrokardiografiu), RTG vyšetrenie hrudníka. Tieto vyšetrovacie metódy môžu byť informatívne ako výnimka z iného ochorenia (pneumotorax, infarkt myokardu, pneumónia, pľúcny edém).

Špecifické a citlivé metódy diagnostiky embólie zahŕňajú: meranie d-diméru, počítačovú tomografiu (CT) hrudníka, echokardiografiu, scintigrafiu ventilácie a perfúzie, angiografiu pľúcnej artérie a krvné cievy, ako aj metódy diagnostiky kŕčových žíl a trombostatického procesu hlbokých žíl dolných končatín ( Dopplerova ultrazvuková diagnostika, počítačová venografia).

Dôležité je laboratórne stanovenie počtu d-dimérov (produkty degradácie fibrínu), po zistení zvýšenej hladiny, pri ktorej sa očakáva nástup trombofílie (tvorba trombu). Zvýšenie hladiny d-dimérov však možno pozorovať aj pri iných patologických stavoch (hnisavý zápalový proces, nekróza tkanív atď.), Preto táto vysoko citlivá diagnostická metóda nie je špecifická v definícii pľúcnej embólie.

Prístrojová metóda na diagnostiku tromboembolizmu pľúcnej artérie pomocou EKG často pomáha identifikovať výraznú sínusovú tachykardiu, špičkovú R-vlnu, ktorá je znakom preťaženej práce pravej predsiene. Štvrtina pacientov môže mať príznaky srdcového ochorenia pľúc, ktoré sú charakterizované odchýlkou ​​elektrickej osi vpravo a syndrómom MacGinn-White (v prvom elektróde, hlboká S-vlna, špičková Q-vlna a negatívna T-vlna v tretej elektróde), blokáda pravej nohy zväzku His.

Vyšetrenie hrudníka pomocou röntgenového žiarenia odhaľuje znaky zvýšeného tlaku v pľúcnych artériách, ktoré sú tromboembolického charakteru (vysoká poloha membránovej membrány v postihnutej oblasti, zvýšenie pravého srdca, expanzia pľúcnej zostupnej artérie vpravo, čiastočná deplécia cievneho vzoru).

Počas echokardiografie sa deteguje dilatácia pravej komory, príznaky hypertenzie pľúcnej artérie, v niektorých prípadoch sa krvné zrazeniny nachádzajú v srdci. Táto metóda môže byť tiež užitočná pri identifikácii ďalších patológií srdca. Napríklad otvorené oválne okno, v ktorom sa môžu vyskytnúť hemodynamické poruchy, čo je príčinou paradoxnej pľúcnej embólie.

Špirála CT detekuje krvné zrazeniny v pľúcnych vetvách a artériách. Počas tohto postupu sa pacientovi injikuje kontrastná látka, potom sa senzor otáča okolo pacienta. Je dôležité, aby ste zadržali dych na niekoľko sekúnd, aby sa objasnilo umiestnenie krvnej zrazeniny.

Ultrazvuk periférnych žíl dolných končatín pomáha odhaliť krvné zrazeniny, ktoré sú často príčinou tromboembolizmu. Môže sa použiť kompresná ultrazvuková štúdia, pri ktorej sa získa priečny prierez lúmenu žíl a tepien a senzor sa stlačí na kožu v oblasti žíl, v ktorej sa v prítomnosti krvných zrazenín neznižujú medzery. Môžu tiež aplikovať Dopplerov ultrazvuk, ktorý určuje rýchlosť prietoku krvi pomocou Dopplerovho efektu v cievach. Zníženie rýchlosti je známkou trombu.

Pľúcna vaskulárna angiografia sa javí ako najpresnejšia metóda diagnostiky pľúcnej embólie, ale táto metóda je invazívna a nemá žiadne výhody oproti počítačovej tomografii. Znaky pľúcneho tromboembolizmu sú považované za kontúry krvnej zrazeniny a prudký zlom vo vetve pľúcnej tepny.

Liečba pľúcnej embólie

Liečba pacientov s pľúcnym tromboembolizmom sa má vykonávať na intenzívnej starostlivosti.

Pri zástave srdca sa resuscituje. V prípade hypoxie sa na kyslíkovú terapiu používajú masky alebo nosné katétre. V niektorých prípadoch môže byť potrebná ventilácia pľúc. Na zvýšenie krvného tlaku v artériách sa uskutočňujú intravenózne injekcie epinefrínu, dopamínu, dobutamínu a fyziologického roztoku.

S vysokou pravdepodobnosťou vzniku tohto stavu sa antikoagulačná liečba predpisuje s liekmi na predpisovanie liekov na zníženie viskozity krvi a zníženie tvorby krvných doštičiek v krvi.

Intravenózna heparínová frakcia, sodík Dalteparin, subkutánny heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou alebo fondaparín.

Dávkovanie heparínu sa vyberie na základe hmotnosti pacienta a stanovenia APTT (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas). Pripraví sa roztok heparínu sodného 20000 u / kg na 400 ml nat. riešenie. Najprv sa vstrekne 80 jednotiek / kg dýzy, po čom nasleduje 18ed / kg / h infúzie. Po 4 až 6 hodinách sa stanoví APTT, potom sa každé tri hodiny vykoná korekcia, až kým sa nedosiahne požadovaná hladina APTT.

Vo väčšine prípadov sa injekcie uskutočňujú subkutánne s heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou, pretože sú pohodlnejšie a bezpečnejšie ako intravenózna infúzia.

Enoxaparín (1 mg / kg dvakrát denne), tinzaparín (175 jednotiek / kg 1-krát denne) je uvedený z nízkomolekulárnych heparínov. Na začiatku liečby antikoagulanciami je indikovaný warfarín (5 mg raz denne). Po ukončení antikoagulačnej liečby pokračujte v užívaní Warfaminu tri mesiace.

Pri liečbe pľúcnej embólie hrá dôležitú úlohu reperfúzna terapia, ktorej hlavným cieľom je odstrániť krvnú zrazeninu a vytvoriť normálny prietok krvi v pľúcnych artériách. Táto terapia sa vykonáva u pacientov s vysokým rizikom. Streptokináza je predpísaná s plniacou dávkou 250000 jednotiek počas pol hodiny, po 100000 jednotkách za hodinu počas dňa. Zrýchlený režim môže byť aplikovaný v dávke 1,5 milióna jednotiek do dvoch hodín. Urokináza (3 milióny jednotiek počas dvoch hodín) alebo Alteplase (100 mg počas dvoch hodín alebo 0,5 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta počas 15 minút) sú tiež predpísané. Nebezpečným problémom pri takejto trombolytickej terapii je krvácanie. Rozsiahle krvácanie sa vyvíja v 15% prípadov, z ktorých 2% končí mŕtvica.

Trombektómia (chirurgické odstránenie krvných zrazenín) sa považuje za alternatívny spôsob liečby vysoko rizikovej pľúcnej embólie, keď je antikoagulačná a trombolytická liečba kontraindikovaná. Týmto spôsobom je inštalovaná inštalácia filtrov cava, ktoré sú samy o sebe určitými sitami. Tieto filtre detekujú krvné zrazeniny z cievnej steny a bránia im vniknúť do pľúcnej tepny. Tento filter sa vstrekuje cez kožu do vnútornej jugulárnej žily alebo do femorálnej žily, pričom sa fixuje pod úrovňou renálnych žíl.

Núdzová starostlivosť o pľúcnu embóliu

Ak máte podozrenie na príznaky pľúcnej embólie, ktoré môžu byť sprevádzané silnou bolesťou na hrudníku, kašľom, hemoptýzou, stratou vedomia, dýchavičnosťou, ťažkou horúčkou, musíte čo najskôr zavolať záchrannú službu, podrobne vysvetliť symptómy pacienta. Odporúča sa opatrne umiestniť pacienta na vodorovný povrch pred príchodom ambulancie.

Pri pľúcnej embólii sa v prednemocničnej fáze vykonáva pohotovostná starostlivosť s určením prísne horizontálnej polohy pacienta; anestetizácia Fentanylu (0,005%) 2 ml 2 ml 0,25% droperidolu, alebo Analgin 3 ml 50% s Promedolom 1 ml 2% intravenózne; intravenózna injekcia heparínu v dávke 10 000 jednotiek prúdu; s výraznými príznakmi respiračného zlyhania, liečby respiračného zlyhania; v prípade porúch srdcového rytmu, určeného počas počúvania pacienta, sa terapia vykonáva za účelom stanovenia normálneho srdcového rytmu a prevencie arytmie; pri klinickej smrti uskutočňujú resuscitačné opatrenia.

U ťažkého alebo stredne ťažkého pľúcneho tromboembolizmu sa musí urýchlene zaviesť intravenózny katéter, aby sa mohla vykonať infúzna terapia.

Pri akútnom srdcovom zlyhaní sa liek Lasix podáva 5–8 ml 1% w / w, s ťažkou dyspnoe Promedolu 2% v dávke 1 ml w / w.

Na vykonávanie kyslíkovej terapie používajú 10 ml 2,5% intravenózne Eufillin (nepoužíva sa so zvýšeným krvným tlakom!).

Pri poklese krvného tlaku sa subkutánne injikuje 2 ml kordiamínu.

Ak bolesť v tromboembólii vetiev pľúcnych tepien prebieha spolu s kolapsom, potom sa intravenózne injektuje 1 ml 0,2% noradrenalínu v 400 ml glukózy rýchlosťou 5 ml / min pri kontrole arteriálneho tlaku. Môžete tiež použiť Mezaton 1 ml IV, trysku, pomalé alebo kortikosteroidy (Prednison 60 mg alebo 100 mg hydrokortizónu).

Hospitalizácia pacienta je indikovaná na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Účinky pľúcnej embólie

Pri pľúcnej embólii nie je prognóza zvyčajne priaznivá.

Následky masívneho pľúcneho tromboembolizmu môžu byť letálne. U takýchto pacientov sa môže vyskytnúť náhla smrť.

Pri pľúcnom infarkte dochádza k smrti jeho miesta s rozvojom zápalu v mŕtvom zaostrení. Aj pri tomto druhu patológie sa môže vyvinúť pleurizmus (zápal vonkajšej výstelky pľúc). Často sa vyvinie respiračné zlyhanie.

Najnepríjemnejšími dôsledkami tromboembolizmu sú však relapsy počas prvého roka.

Prognóza pľúcnej embólie závisí najmä od jej preventívnych opatrení. Existujú dva typy profylaxie: primárne (pred nástupom tromboembolizmu) a sekundárne (prevencia relapsu).

Primárnou prevenciou je zabrániť tvorbe krvných zrazenín v cievach v dolnej dutej žile. Takáto prevencia sa odporúča najmä pre osoby so sedavou prácou a nadváhou. Zahŕňa tesné bandážovanie nôh s elastickými bandážami, terapeutickou gymnastikou a rekreačnou gymnastikou, užívaním antikoagulancií, chirurgických metód odstraňovania žilovej oblasti krvnými zrazeninami, implantáciou cava filtra, prerušovaným pneumokokompresiou nôh, odmietaním nikotínu a pitím alkoholu.

Pre ženy je dôležité odmietnuť nosiť topánky s podpätkami nad päť centimetrov v dôsledku vývoja veľkého zaťaženia venózneho aparátu dolných končatín.

Sekundárna prevencia pľúcneho tromboembolizmu je trvalé používanie antikoagulancií s malými prerušeniami a inštaláciou filtrov cava.

Takíto pacienti by tiež mali byť v lekárni s terapeutom, kardiológom a vaskulárnym chirurgom. Je dôležité, aby sme ho skúmali dvakrát ročne.

Negatívna je prognóza pľúcnej embólie bez preventívnych opatrení, najmä sekundárnej profylaxie. Relaps je možný v 65% prípadov, z ktorých polovica môže byť smrteľná.

Pľúcna embólia. Príčiny, príznaky, príznaky, diagnostika a liečba patológie.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je život ohrozujúci stav, pri ktorom je pľúcna artéria alebo jej vetvy blokované embólom, kúskom trombu, ktorý sa zvyčajne tvorí v žilách panvy alebo dolných končatín.

Niektoré fakty o pľúcnom tromboembolizme:

• Pľúcna embólia nie je samostatná choroba - je to komplikácia venóznej trombózy (najčastejšie dolná končatina, ale vo všeobecnosti môže fragment krvnej zrazeniny vstúpiť do pľúcnej tepny z akejkoľvek žily).
• Pľúcna embólia je tretia najčastejšia príčina smrti (druhá len po mŕtvici a koronárnej chorobe srdca).
• V Spojených štátoch sa každý rok zaznamenáva približne 650 000 prípadov pľúcnej embólie a 350 000 úmrtí spojených s touto chorobou.
• Táto patológia sa pohybuje medzi 1-2 príčinami smrti u starších ľudí.
• Prevalencia pľúcneho tromboembolizmu vo svete - 1 prípad na 1000 ľudí ročne.
• 70% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nebolo včas diagnostikovaných.
• Asi 32% pacientov s pľúcnym tromboembolizmom umiera.
• 10% pacientov zomrie v prvej hodine po vzniku tohto stavu.
• Pri včasnej liečbe je úmrtnosť pľúcnej embólie výrazne znížená - až o 8%.

Vlastnosti štruktúry obehového systému

U ľudí existujú dva okruhy krvného obehu - veľké a malé:

1. Systémová cirkulácia začína najväčšou tepnou tela, aortou. Nosí arteriálnu, okysličenú krv z ľavej srdcovej komory do orgánov. V celej aorte sa rozvetvujú a v spodnej časti sa delia na dve ilické tepny, ktoré zásobujú panvovú oblasť a nohy. Krv, chudobná na kyslík a nasýtená oxidom uhličitým (venózna krv), sa odoberá z orgánov do venóznych ciev, ktoré sa postupne spájajú do hornej časti (odber krvi z hornej časti tela) a spodných (odber krvi z dolnej časti tela) dutých žíl. Spadajú do pravej predsiene.
   
2. Plúcny obeh začína z pravej komory, ktorá prijíma krv z pravej predsiene. Pľúcna artéria ho opúšťa - nesie venóznu krv do pľúc. V pľúcnych alveolách venózna krv vydáva oxid uhličitý, je nasýtená kyslíkom a mení sa na arteriálnu. Vracia sa do ľavej predsiene cez štyri pľúcne žily, ktoré do nej prúdia. Potom krv prúdi z predsiene do ľavej komory a do systémového obehu.

Bežne sa v žilách neustále vytvárajú mikrotromby, ale rýchlo sa zrútia. Existuje jemná dynamická rovnováha. Keď je zlomená, krvná zrazenina začne rásť na žilovej stene. Postupom času sa stáva viac voľným, mobilným. Jeho fragment odchádza a začína migrovať krvným tokom.

Pri tromboembólii pľúcnej artérie sa oddelený fragment krvnej zrazeniny najprv dostane do spodnej dutej dutiny pravej predsiene, potom z nej padá do pravej komory a odtiaľ do pľúcnej tepny. V závislosti od priemeru sa embólia upcháva buď samotnou tepnou, alebo jednou z jej vetiev (väčšou alebo menšou).

Príčiny pľúcnej embólie

Existuje mnoho príčin pľúcnej embólie, ale všetky vedú k jednej z troch porúch (alebo naraz):

• stagnácia krvi v žilách - čím pomalšie prúdi, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku krvnej zrazeniny;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• zápal žilovej steny - tiež prispieva k tvorbe krvných zrazenín.

Neexistuje jediný dôvod, ktorý by mohol viesť k pľúcnej embólii so 100% pravdepodobnosťou.

Existuje však mnoho faktorov, z ktorých každý zvyšuje pravdepodobnosť tejto podmienky:

• Kŕčové žily (najčastejšie - kŕčové ochorenia dolných končatín).
  
• Obezita. Tukové tkanivo pôsobí na srdce dodatočne (tiež potrebuje kyslík a pre srdce je ťažšie pumpovať krv cez celú radu tukových tkanív). Okrem toho sa vyvíja ateroskleróza, stúpa krvný tlak. To všetko vytvára podmienky pre žilovú stagnáciu.
• Zlyhanie srdca - porušenie čerpacej funkcie srdca pri rôznych chorobách.
• Porušenie odtoku krvi v dôsledku kompresie krvných ciev nádorom, cystou, zväčšenou maternicou.
• Kompresia krvných ciev s fragmentmi kostí pre zlomeniny.
• Fajčenia. Pri pôsobení nikotínu dochádza k vazospazmu, zvýšeniu krvného tlaku, čo vedie k rozvoju venóznej stázy a zvýšenej trombóze.
• Diabetes mellitus. Choroba vedie k porušeniu metabolizmu tukov, čo vedie k tomu, že telo produkuje viac cholesterolu, ktorý vstupuje do krvného obehu a je uložený na stenách ciev vo forme aterosklerotických plakov.

• Posteľ na 1 týždeň alebo viac na všetky choroby.
  
• Zostaňte na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• U pacientov s pľúcnymi ochoreniami si môžete 3 dni alebo viac odpočinúť.
• Pacienti, ktorí sú na kardio-resuscitačných oddeleniach po infarkte myokardu (v tomto prípade príčinou venóznej stagnácie, nie je len nehybnosť pacienta, ale aj narušenie srdca).

• Zvýšené hladiny fibrinogénu v krvi - proteín, ktorý sa podieľa na zrážaní krvi.
  
• Niektoré typy krvných nádorov. Napríklad polycytémia, pri ktorej stúpa hladina erytrocytov a krvných doštičiek.
• Príjem niektorých liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, napríklad perorálne kontraceptíva, niektoré hormonálne lieky.
• Tehotenstvo - v tele tehotnej ženy je prirodzený nárast zrážanlivosti krvi a ďalšie faktory, ktoré prispievajú k tvorbe krvných zrazenín.
  
• Dedičné ochorenia spojené so zvýšenou zrážanlivosťou krvi.
• Malígne nádory. S rôznymi formami rakoviny zvyšuje zrážanlivosť krvi. Niekedy sa pľúcna embólia stáva prvým príznakom rakoviny.

• Dehydratácia pri rôznych ochoreniach.
• Príjem veľkého množstva diuretík, ktoré odstraňujú tekutinu z tela.
• Erytrocytóza - zvýšenie počtu červených krviniek v krvi, ktoré môžu byť spôsobené vrodenými a získanými chorobami. Keď sa to stane, cievy pretečú krvou, zvýšia záťaž srdca, viskozitu krvi. Okrem toho červené krvinky produkujú látky, ktoré sa podieľajú na procese zrážania krvi.

• Endovaskulárna chirurgia - vykonávaná bez zárezov, zvyčajne na tento účel, sa do cievy vloží špeciálny katéter, ktorý poškodí jeho stenu.
  
• Stentovanie, protetické žily, inštalácia venóznych katétrov.
• Hladina kyslíka.
• Vírusové infekcie.
• Bakteriálne infekcie.
• Systémové zápalové reakcie.

Čo sa deje v tele s pľúcnym tromboembolizmom?

V dôsledku výskytu prekážky prietoku krvi sa zvyšuje tlak v pľúcnej artérii. Niekedy sa môže veľmi zvýšiť - v dôsledku toho sa dramaticky zvyšuje záťaž na pravej komore srdca a vyvíja sa akútne srdcové zlyhanie. To môže viesť k smrti pacienta.

Pravá komora sa rozširuje a do ľavice sa dostáva nedostatočné množstvo krvi. Z tohto dôvodu klesá krvný tlak. Vysoká pravdepodobnosť závažných komplikácií. Čím väčšie plavidlo blokuje embólia, tým sú tieto poruchy výraznejšie.

Keď je pľúcna embólia narušená krvný tok do pľúc, takže celé telo začína zažívať hladovanie kyslíkom. Reflexne zvyšuje frekvenciu a hĺbku dýchania, dochádza k zúženiu lúmenu priedušiek.

Symptómy pľúcnej embólie

Lekári často nazývajú pľúcny tromboembolizmus „veľkým maskovacím lekárom“. Neexistujú žiadne príznaky, ktoré jasne indikujú tento stav. Všetky prejavy pľúcnej embólie, ktoré môžu byť zistené počas vyšetrenia pacienta, sa často vyskytujú pri iných ochoreniach. Nie vždy závažnosť symptómov zodpovedá závažnosti lézie. Napríklad, keď je veľká vetva pľúcnej artérie blokovaná, pacient sa môže obťažovať len dýchavičnosťou a keď embólia vstúpi do malej cievy, silná bolesť v hrudníku.

Hlavnými príznakmi pľúcnej embólie sú:

• dýchavičnosť;
• bolesti na hrudníku, ktoré sa počas hlbokého dychu zhoršujú;
• kašeľ, počas ktorého môže spúta krvácať krvou (ak sa v pľúcach vyskytlo krvácanie);
• pokles krvného tlaku (v závažných prípadoch - pod 90 a 40 mm. Hg.);
• častý (100 úderov za minútu) slabý pulz;
• studený lepkavý pot;
• bledý, sivý tón pleti;
• zvýšenie telesnej teploty na 38 ° C;
• strata vedomia;
• modravosť kože.

V miernych prípadoch sú príznaky úplne chýbajúce, alebo je tu mierna horúčka, kašeľ, mierna dýchavičnosť.

Ak pacientovi s pľúcnym tromboembolizmom nie je poskytnutá pohotovostná lekárska starostlivosť, môže dôjsť k smrti.

Symptómy pľúcnej embólie sa môžu silne podobať infarktu myokardu, pneumónii. V niektorých prípadoch, ak nebola identifikovaná tromboembólia, sa vyvíja chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (zvýšený tlak v pľúcnej artérii). To sa prejavuje formou dýchavičnosti počas fyzickej námahy, slabosti, rýchlej únavy.

Možné komplikácie pľúcnej embólie:

• zástava srdca a náhla smrť;
• pľúcny infarkt s následným rozvojom zápalového procesu (pneumónia);
• pohrudnica (zápal pohrudnice - film spojivového tkaniva, ktorý pokrýva pľúca a línie vnútra hrudníka);
• relaps - opäť sa môže vyskytnúť tromboembolizmus a zároveň je vysoké aj riziko úmrtia pacienta.

Ako určiť pravdepodobnosť pľúcnej embólie pred prieskumom?

Tromboembólia zvyčajne nemá jasnú viditeľnú príčinu. Symptómy, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej embólii, sa môžu vyskytnúť aj pri mnohých iných ochoreniach. Pacienti preto nie sú vždy schopní stanoviť diagnózu a začať liečbu.

V súčasnosti boli vyvinuté špeciálne váhy na posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie u pacienta.

Ženevská stupnica (revidovaná):