Flebológia (liečba kŕčových žíl)

Žily dolných končatín sa tradične delia na hlboké, umiestnené v svalovej hmote pod svalovou fasciou a povrchové, umiestnené nad touto fasciou. Povrchové žily sú lokalizované intrakutánne a subkutánne.

Štruktúra tkaniva na rezu nohy.
1 - Koža; 2 - Subkutánne tkanivo; 3 - Povrchová fólia; 4 - Vláknité mosty; 5 - Fencial case saphenous vena; 6 - Vlastná fascia nohy; 7 - saphenózna žila; 8 - Komunikačná žila; 9 - Priame perforovanie; 10 - Nepriama perforačná žila; 11 - Fasciálny prípad hlbokých plavidiel; 12 - Svalové žily; 13 - hlboké žily; 14 - Hlboká tepna.

Povrchové žily dolných končatín majú dva hlavné kmene: veľké a malé žilné žily.

Veľká saphenózna žila (BPV) začína na vnútornej strane zadnej časti chodidla, kde sa nazýva stredná regionálna žila, vystupuje anteriorly od mediálneho členka k holennej kosti, ktorá sa nachádza na jeho prednom vnútornom povrchu a ďalej pozdĺž stehna k trieslovému väzu. Štruktúra GSV na stehne a holennej kosti je veľmi variabilná, rovnako ako štruktúra celého venózneho systému tela. Typy štruktúry trupu GSV na stehne a dolnej časti nohy sú znázornené na obrázkoch.

1 - Sapheno-femorálna fistula; 2 - povrchové žilné obaly; 3 - predný bočný prítok; 4 - hlboká žila stehna; 5 - Femorálna žila; 6 - Predný prítok; 7 - povrchová dolná epigastrická žila; 8 - Zadný mediálny prítok; 9 - Veľká safénová žila; 10 - posterior obálková žila; 11 - Zadný plantárny venózny oblúk.

V hornej tretine stehna sa veľká venózna vetva často rozprestiera laterálne od veľkej žilnej žily - toto je predná dodatočná žilová véna, ktorá môže byť dôležitá pri rozvoji recidívy kŕčových žíl po chirurgickej liečbe.

Umiestnenie prednej ďalšej safenóznej žily

Miesto, kde veľká safénová žila padá do hlbokej femorálnej žily, sa nazýva sapheno-femorálna fistula. Je definovaný tesne pod ingvinálnym ligamentom a mediálne z pulzácie femorálnej artérie.

Sapheno femorálna anastomóza
1 - Femorálny nerv; 2 - vonkajšia vonkajšia tepna; 3 - Veľká saphenous žila.

Malá safenózna žila (MPV) začína na vonkajšej strane zadnej časti chodidla, kde sa nazýva laterálna okrajová žila; stúpa posteriórne od laterálneho členku k holennej kosti; dosahuje popliteal fossa, ktorá sa nachádza medzi hlavami svalu gastrocnemius. MPV do strednej tretiny nohy ide povrchovo, nad ňou sa dostáva pod fasciu, kde prúdi do popliteálnej žily v popliteálnej fosse, čím sa vytvára saphenous-popliteal fistula. Varikózna transformácia podlieha hlavne tej časti MPV, ktorá sa nachádza povrchovo.

1 - Zadná stredná žila stehna; 2 - Viedeň Giacomini; 3 - fúzia Sapheno-poplicien; 4 - malá saphenózna žila; 5 - anterolaterálne; 6 - zadný bočný tok; 7 - Žilový oblúk zadnej nohy.

Umiestnenie saphenopopliteálnej fistuly je veľmi variabilné, v niektorých prípadoch chýba, t.j. MPV neprúdi do popliteálnej žily.

V niektorých prípadoch sa MPV komunikuje s BPV prostredníctvom šikmej supra-fasciálnej žily (v. Giacomini).

Ďalšou veľmi zaujímavou žilovou hmotou je tzv. Laterálny subkutánny venózny plexus, ktorý je prvý raz opísaný albánskymi (lateral plexus albanese). Tento plexus pochádza z perforačných žíl v oblasti vonkajšieho hypnotického femuru.

Schéma subkutánno-laterálneho plexu.
1 - Femorálna žila; 2 - dolná pľúcna žila; 3 - Perforanty.

Tieto žily hrajú dôležitú úlohu vo vývoji teleangiektázie dolných končatín, môžu tiež podstúpiť varikóznu transformáciu v neprítomnosti významných zmien v GSV a MPV.

Ako je známe, krvné zásobovanie dolných končatín sa vyskytuje na úkor artérií a aspoň dve z tých istých žíl sprevádzajú každú z hlavných tepien, ktoré sú hlbokými žilami dolných končatín a začínajú sa plantárnymi digitálnymi žilami, ktoré prechádzajú do plantárnych metatarzálnych žíl, ktoré ďalej prúdia do hlbokého plantárneho oblúka.,

Schéma venóznej pumpy nohy.
1 - malá saphenózna žila; 2 - Veľká safenózna žila; 3 - predné tibiálne žily; 4 - Zadné tibiálne žily; 5 - venózny oblúk zadnej nohy; 6 - Plantárne žily; 7 - Venózny plexus nohy (Lezhar plexus).

Z neho krv vstupuje do zadných tibiálnych žíl cez laterálne a mediálne plantárne žily. Hlboké žily zadnej nohy začínajú metatarzálnymi žilami nohy, ktoré prúdia do dorzálneho venózneho oblúka chodidla, odkiaľ krv vstupuje do predných tibiálnych žíl. Na úrovni hornej tretiny nohy, predné a zadné tibiálne žily, spájajúce sa, tvoria popliteálnu žilu, ktorá je umiestnená laterálne a trochu za tepnou rovnakého mena.

Štruktúra tkaniva na rezu nohy.
1 - povrchová obálka iliakálna žila; 2 - predný vonkajší prúd veľkej safenóznej žily; 3 - Femorálna žila; 4 - hlboká žila stehna; 5 - Poplitálna žila; 6 - predný poplitálny prítok veľkej žily; 7 - Predné tibiálne žily; 8 - povrchová dolná epigastrická žila; 9 - Vonkajšia vonkajšia žila; 10 - Zadný mediálny prítok veľkej safenóznej žily; 11 - Veľká safénová žila; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - žil posteriórneho oblúka (Leonardo); 16 - Perforátorové žily Kokket; 17 - Zadný plantárny venózny oblúk.

V oblasti popliteálnej fossy prúdia do popliteálnej žily malé žilky a žily kolenného kĺbu. Potom popliteálna žila stúpa na stehennej kosti do femorálneho popliteálneho kanála, ktorý sa už nazýva femorálna žila. Žily obklopujúce femur a svalové vetvy vstupujú do femorálnej žily. Vetvy femorálnej žily sa medzi sebou značne anastomózujú, majú povrchové, panvové, obturátorové žily. Nad ingvinálnym ligamentom dostáva táto cieva epigastrickú žilu, hlbokú žilu obklopujúcu bedrovú kosť a prechádza do vonkajšej ileálnej žily, ktorá sa pri sakroiliakálnom kĺbe zlučuje s vnútornou ileálnou žilou. Táto oblasť žily obsahuje chlopne, v zriedkavých prípadoch záhyby a dokonca septum, čo spôsobuje častú lokalizáciu trombózy v tejto oblasti.

Žily len v povrchovej alebo len hlbokej sieti sú prepojené komunikatívnymi žilami. Povrchové a hlboké systémy sú spojené perforačnými žilami prenikajúcimi do fascie.

Perforátorové žily sú rozdelené na priame a nepriame. Priame perforátory priamo spájajú hlboké a povrchové žily. Typickým príkladom priamej perforácie je saphenopoplitual fistula. Existuje len málo priamych perforantov, sú veľké a nachádzajú sa hlavne v distálnych častiach končatiny (Kocketove perforanty pozdĺž mediálneho povrchu holennej kosti).

1 - Sapheno-femorálna fistula; 2 - Perforant Gunter; 3 - Dodd Perforant; 4 - Boyd perforanty; 5 - Kokket perforanty.

Nepriame perforanty spájajú akúkoľvek safenóznu žilu so svalstvom, ktoré priamo alebo nepriamo komunikuje s hlbokou žilou. Existuje mnoho nepriamych perforátorov, zvyčajne majú malý priemer a nachádzajú sa v oblasti svalovej hmoty. Všetky perforanty, priame aj nepriame, nie sú zvyčajne spojené s hlavnou ženou, ale s niektorým z jej prítokov. Napríklad Kokketove perforujúce žily, ktoré sa nachádzajú na vnútornom povrchu holennej kosti a sú najčastejšie postihnuté kŕčovými žilami, nespájajú trup veľkej žily sapheny, ale jej zadnú vetvu (Leonardovu žilu) s hlbokými žilami. Podhodnotenie tejto funkcie je častou príčinou opakovaného výskytu ochorenia, napriek odstráneniu kmeňa veľkej žily saphenous. Celkový počet perforujúcich žíl presahuje 100. Perforačné žily stehna sú spravidla nepriame, nachádzajú sa hlavne v dolnej a strednej tretine stehna a spájajú väčšie žilné žily. Ich počet sa pohybuje od 2 do 4. Najviac sa vyskytujú veľké perforačné žily Dodda a Guntera.

Najdôležitejším znakom venóznych ciev je prítomnosť ventilov v nich, ktoré poskytujú jednosmerný centripetál (z periférie do stredu) prietok krvi. Nachádzajú sa v žilách horných a dolných končatín. V druhom prípade je dôležitá úloha ventilov, pretože umožňujú krvi prekonať gravitačnú silu.

Fázy venózneho ventilu.
1 - ventil zatvorený; 2 - Otvorený ventil.

Ventily žíl sú zvyčajne bicuspidálne a ich distribúcia v jednom alebo v inom vaskulárnom segmente odráža stupeň funkčnej záťaže. Počet ventilov je spravidla maximálny v distálnych končatinách a postupne sa znižuje v proximálnom smere. Napríklad v dolných vena cava a ilických žilách chýba ventilové zariadenie. V bežných a povrchových femorálnych žilách sa počet chlopní pohybuje od 3 do 5 a v hlbokej žile stehna dosahuje hodnotu 4. V popliteálnej žile sú definované 2 ventily. Najviac ventilových prístrojov má hlboké žily nohy. Takže v prednej tibiálnej a peronálnej žile sa určilo 10–11 ventilov v zadných tibiálnych žilách - 19–20. V safenóznych žilách sa deteguje 8 až 10 ventilov, ktorých frekvencia detekcie sa zvyšuje v distálnom smere. Perforátorové žily nôh a stehien zvyčajne obsahujú 2-3 ventily. Výnimkou sú perforujúce žily nohy, z ktorých prevažná väčšina nemá ventily.

Štruktúra ventilu hlboké žily F.Vin.
A - smer spätného toku krvi z klapky; B - Zníženie kinetickej energie prietoku krvi v dôsledku jeho „odrazu“ od okraja držiaka; B - Odtok krvi cez valveless žilu; 1 - Hrana žily na vrchole; 2 - pohľad zhora; 3 - Základy upevnenia ventilov; 4 - Komisár; 5 - Voľný okraj krídla; 6 - záhyby; 7 - Montážny ráfik.

Ventily venóznych chlopní pozostávajú zo spojivového tkaniva, ktorého jadrom je zahusťovanie vnútornej elastickej membrány. List ventilu má dva povrchy (zo sínusovej strany a zo strany lúmenu žily), pokryté endotelom. V spodnej časti chlopní, vlákna hladkého svalstva orientované pozdĺž osi cievy menia svoj smer na priečny a tvoria kruhový sfinkter. Časť vlákien hladkého svalstva v niekoľkých zväzkoch v tvare ventilátora siaha až po chlopne ventilu a vytvára ich stromatu.

Žilový ventil je pomerne silná štruktúra, ktorá vydrží tlaky až 300 mmHg. Art. Napriek tomu, tenké ventily-menej prítoky tečú do dutín ventilov veľkých žíl a vykonávajú tlmiacu funkciu (časť krvi je vypúšťaná cez ne, čo vedie k zníženiu tlaku cez ventily).

Žily rúk.
1 - vonkajšia jugulárna žila; 2 - erektálna žila; 3 - vnútorná jugulárna žila; 4 - Subklavická žila; 5 - ramenná žila; 6 - axilárna žila; 7 - Zadné medzirebrové žily; 8 - Ramenné žily; 9 - Ramenná hlavová žila; 10 - primárna žila; 11-Ray žily; 12 - lakťové žily; 13 - hlboký žilový palmarný oblúk; 14 - Povrchový venózny palmarový oblúk; 15 - Palmarove prsty.

Žilový systém horných končatín je reprezentovaný povrchovými a hlbokými žilovými systémami.

Povrchové žily sú umiestnené subkutánne a sú reprezentované dvoma hlavnými kmeňmi - brachiocefalickou žilou (vena cefalica) a hlavnou žilou (vena basilica).

Hlboký žilový systém je tvorený párovými žilami sprevádzajúcimi artérie rovnakého mena - radiálne, ulnárne, brachiálne. Axilárna žila - nepárová.

Pomerne často povrchový venózny systém má voľný typ štruktúry a nie je možné izolovať hlavné kmene. Ramenná žila pochádza z vonkajšieho povrchu ruky, pokračuje pozdĺž vonkajšieho povrchu predlaktia a ramena a tečie do axilárnej žily v hornej tretine ramena.

Hlavná žila prechádza pozdĺž vnútorného povrchu predlaktia od ruky k axilárnej jamke. Charakteristickou črtou tejto žily je, že na hranici dolnej a strednej tretiny ramena sa ponorí pod fasciu z podkožnej polohy a stáva sa neprístupným pre vpichy v tejto lokalizácii. Primárna žila prúdi do brachiálnej žily.

V. intermedia cubiti, stredná žila lakťa, je šikmo umiestnená anastomóza spájajúca oblasť v kolene. bazilika a v. CEPHALIC. V. intermedia cubiti má veľký praktický význam, pretože slúži ako miesto na intravenózne infúzie liečivých látok, transfúzie krvi a ich odobratie na laboratórny výskum.

Analogicky so žilami dolných končatín sú povrchové žily prepojené širokou sieťou komunikačných žíl malého priemeru. Aj v povrchových a hlbokých žilách rúk sú ventily, ale ich počet je oveľa menší a fyziologické zaťaženie ventilového aparátu je oveľa nižšie v porovnaní s dolnými končatinami.

Žily rúk nie sú spravidla náchylné na dilatáciu varixov, s výnimkou posttraumatických zmien, prítomnosti arteriovenóznych fistúl, vrátane tvorby arteriovenóznej fistuly na hemodialýzu u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.

Chirurgický zákrok na kŕčové žily malej žilnej žily

Indikácie pre chirurgický zákrok na žilách v panve malej safenóznej žily sa vyskytujú vo flebologickej praxi oveľa menej často ako v umývadle veľkej safenóznej žily. Po prvé, safenopoplitálna fistula chýba v takmer tretine ľudí a po druhé, umiestnenie krátkej safeny medzi fasciálnymi listami, ktoré vytvárajú dodatočný rámec, ju chráni pred expanziou. Medzitým, ak ultrazvukové vyšetrenie odhalilo zlyhanie chlopňového ventilu a spätného toku krvi pozdĺž trupu malej žilovej žily, potom je jeho eliminácia tiež ukázaná ako v patológii chlopní kmeňa veľkej žilnej žily. Vyžaduje sa tiež ligácia insolventných perforujúcich žíl, ktoré komunikujú s kmeňom alebo prítokmi malej safeny.

Rovnako ako pri príprave na operáciu žíl v panve veľkej safenóznej žily sa vykonáva značenie kmeňa a prítokov malej žilnej žily a perforujúcich žíl zadného povrchu holennej kosti. Vykonáva sa pomocou palpačných a ultrazvukových duplexných skenovacích dát. Vzhľadom na významnú variabilitu safeno-popliteálnej anastomózy umožňuje presné určenie jej polohy pred operáciou malý prístup k jej vyhľadávaniu a rýchle ho vybrať.

VÝBER OBJEMU PREVÁDZKOVÉHO INTERVENCIE

Objem operácie na žilách v panve malej žilnej žily závisí od prítomnosti krvného refluxu pozdĺž trupu, ktorý sa vyskytuje menej často ako vo veľkej žilnej žile. Preto po obliekaní úst krátkej safeny môže byť trup ponechaný alebo odstránený a ešte lepšie skleroobliterácia jeho proximálnej časti.

Insolventné perforačné žily sú zviazané. Prítoky môžu byť eliminované pomocou mini-flechektómie alebo ponechané na pooperačnú skleroterapiu, takže na zadnom povrchu holennej kosti nie sú žiadne jazvy z venektómie, čo významne znižuje kvalitu života pacienta.

OPERÁCIE NA SAFENA-POPULÁRNOM LIEČENÍ

Aký je názov operácie pre sapheno-poplitealnoe fistula?

V súčasnosti sa intervencia na ústach malej žily saphenous tiež nazýva crosssektómia, ale na rozdiel od chirurgického zákroku v ingvinálnej oblasti sa niekedy označuje ako "dolná alebo distálna krížová tektómia". Potom by mala byť podviazanie veľkej safenóznej žily nazývané "nadradená alebo proximálna krížová ektómia". Predtým neexistoval špeciálny názov pre tento zásah.

Aké vlastnosti safeno-populitálnej fistuly musí zvážiť chirurg?

Podobne ako pri intervencii žíl vo veľkom bazéne safenóznej žily (dlhá safena), indikáciou na obliekanie malej žily v safene (krátka safena) je zlyhanie jej oddychového ventilu, to znamená ventil na križovatke tejto cievy s popliteálnou žilou a spätný tok trupu. Avšak variabilita anatomických a topografických údajov v. saphena parva robí diagnózu tejto patológie, a teda stanovenie indikácií pre operáciu, nepredvídateľné a dosť náročné. Pozrime sa na tieto črty.

Najviac obskurní pre mnohých chirurgov je skutočnosť, že väčšina ľudí nemá žiadnu sapheno-popliteálnu anastomózu. Len asi u 1 z 3 ľudí má malá saphenózna žila spojenie s popliteálnou žilou. Súčasne neexistuje trvalá lokalizácia anastomózy: najčastejšie sa vytvára na úrovni kolenného kĺbu, ale môže byť proximálna (maximálna vzdialenosť bola 8 cm nad štrbinou) a distálna. Krátka safena môže prúdiť do popliteal nielen zo zadnej strany, ale aj zo strany. Ale najprekvapujúcejší je jeho sútok do jedného zo surálnych žíl alebo objavenie jeho dvoch správ, a to ako s popliteal, tak so surálnymi žilami.

Ďalšou črtou malej žilovej žily je, že neskončí v popliteálnej oblasti, ale pokračuje v proximálnom smere. Toto pokračovanie je známe ako „žila Giakomini“, ktorá môže anastomizovať nielen subfasciálne žily, ale aj povrchné. Ešte raz sme nepozorovali, ako Giakominiho žila bola prílivom veľkého subkutánneho jenu a z neho sa vytekal krv. Sapheno-poplitálna fistula by mohla byť buď malá saphenózna nona, obchádzajúca popliteal, stúpajúcu na stehno do veľkej žilnej žily. Pozorovania boli pomerne zriedkavé, ale prekvapujúce, keď boli 2 krvné refluxy: od dlhej safeny po krátku Giakominiho žilu a cez nekompetentnú saphenopoplitickú anastomózu. S ultrazvukom sme dostali niekoľkokrát výtok krvi do malej žilovej žily zo sénovej žily. V tomto prípade bol tento aj bohatý, aj s nedostatočnými ventilmi.

Viedeň Giakomini môže prúdiť do subfasciálnej žily na stehne cez okno v fascii. A táto zlúčenina, ako každá iná perforačná žila dolnej končatiny, môže demonštrovať nekonzistentnosť svojho ventilu alebo môže byť úplne schopná.

Vyššie uvedené údaje ukazujú, že samotná prítomnosť kŕčových žíl na zadnom povrchu holennej kosti nemôže byť považovaná za indikáciu chirurgického zákroku na trupe malej žilnej žily. Dokonca aj jeho prehmatanie v oblasti popliteal môže slúžiť len ako dôvod na ďalšie objasnenie stavu sapheno-poplitealnaya fistuly, a nie na indikáciu zásahu.

Optimálnou metódou diagnostiky funkcie ústnej časti krátkej safeny je ultrazvukové duplexné skenovanie. Táto metóda vám umožní identifikovať zlyhanie chlopne fistuly a trupu, a čo je najdôležitejšie - nájsť presné umiestnenie fistuly a určiť, kde a ako padá malá saphenous žila. Najmä bolo možné pozorovať sútok safeny do suralálnej žily pomocou ultrazvukového skenovania. To isté možno povedať o žile Giakomini. Vyššie uvedené znaky štruktúry a lokalizácie malej žily saphenous sú založené na výsledkoch viac ako 3000 štúdií, čo nám umožňuje nepochybovať o ich pravde.

Ako sa vykonáva nižší prierez?

V literatúre existuje niekoľko prístupov na vykonanie operácie na sapheno-poplitealnoe fistule. Všetky boli vynájdené s dvomi cieľmi: 1 (primárne) - na uľahčenie hľadania anastomózy a 2 (ďalšie) - na získanie nekomplikovaného hojenia rán a nenápadnej jazvy.

Použitím ultrazvukového duplexného skenovania máme presnú predoperačnú diagnostiku lokalizácie sapheno-popliteálnej anastomózy, takže prvý cieľ stráca svoj význam. Zostáva druhá, ktorá sa dnes vo veku minimálne invazívneho princípu liečby akejkoľvek choroby stáva naliehavejšou.

Takže ak máte dáta ultrazvukového skenovania, potom môžete vždy použiť priečny prístup malej dĺžky (2-3 cm). Keď sa anastomóza nachádza na úrovni štrbiny kolenného kĺbu, rez by mal prechádzať kožným záhybom, čo z neho robí kozmetický prostriedok. Odlišné umiestnenie úst malého podkožného jenu vyžaduje posunutie rezu nad alebo pod prvú úroveň.

Pretože malá safenózna žila v popliteálnej oblasti je umiestnená pod fasciou, po disekcii kože je nutné oddeliť okraje rany a zreteľne vidieť fasádu v spodnej časti, ktorá sa tiež musí rezať v priečnom smere. Vložte háčiky pod fasciálne okvetné lístky a zdvihnite ich. Upínaním zatlačte tukové tkanivo a nájdite stenu krátkej safeny. Uchopte stenu s klipom, vytiahnite ju a zvýraznite po obvode. Medzi dvomi svorkami odrežte voľnú časť nádoby. Proximálny koniec opatrne a veľmi starostlivo vyberte na miesto svojho sútoku do hlbokej žily. Keďže máte predoperačné informácie o tom, kde malé žilové žily tečú, je ľahké zastaviť sa, keď vidíte očakávanú cievu.

Pozrime sa na niektoré situácie.

Prvá - safena sa spája s popliteálnou žilou. Táto anastomóza je položená dosť hlboko a je takmer nemožné kontrolovať miesto, kde sa safena dostáva zo všetkých strán z malého prístupu. Preto uvoľnite stenu žily smerom k vám v proximálnom smere, kým nenájdete Giakominiho žilu, obíďte ju okolo obvodu a rozptýlite medzi dvoma svorkami. Položte prst pod saffén a hlúpo vyberte jeho spodnú stenu, až kým nebudete cítiť, že váš prst spočíva na vertikálnej prekážke. Toto je miesto anastomózy - napnutá stena popliteálnej žily. Umiestnite disektor na safen proximálne k identifikovanej prekážke a prilepte žilu pod svorku. Premiestnite disektor distálne, aby ste ho bezpečne upevnili a znova ho uviazali. Po tom, odrezať safen cez druhú ligatúru.

Druhá - safena je pripojená k surálnej žile a spoločný kmeň oboch žíl spadá do popliteal. Až donedávna nie sú k dispozícii žiadne spoľahlivé údaje o tom, či je možné obvaz insolventnej svalovej žily a či to nenaruší odtok krvi z bazéna. Zdá sa, že nie je bezpečné zastaviť prietok krvi cez suralovú žilu, takže sme opakovane zviazali safen na jeho križovatke so surálnou žilou a udržali anuromózu sural-popliteal. Giakominiho žila bola zároveň viazaná. Dlhodobé výsledky boli dobré.

Na rozdiel od hornej krížovej tektómie je práca s ústami krátkej safeny rôznorodejšia. Závisí to od variability ústnych úst malej safenóznej žily. Presnosť predoperačnej diagnózy je nesmierne dôležitá, pretože umožňuje vykonávať zásah z malého rezu, vyhnúť sa chybám a dosiahnuť maximálnu účinnosť.

PREVÁDZKA NA BARI JE MALÁ PODNIKOVÁ VÍDEŇ

Čo robiť s kmeňom malej žilnej žily?

Kmeň malej žilnej žily môže byť úplne alebo čiastočne odstránený, ale môže byť tiež uskutočnená operácia skleroobliterácie.

Odizolovanie celej safenóznej žily je traumatickým zásahom. Vzhľadom na to, že priemer tejto žily je výrazne menší ako priemer veľkej žily v safene a plastická kompresia dolnej časti nohy je pomerne jednoduchá a účinná, je výhodná intraoperačná skleroobliterácia stonky krátkej safeny. Keď do malej žily saphenous pretekajú buď veľké perforujúce žily s nekonzistentnými chlopňami alebo dilatovanými kŕčmi, voľbou je kombinácia čiastočného stripovania a scleroobliterácie stonky.

Najčastejšie sa v strednej tretine nohy nachádzajú perforujúce žily a veľké prítoky v povodí malej safenóznej žily, kde je možné s presnou predoperačnou diagnózou tieto cievy identifikovať a oddeliť cez prístupovú dĺžku nie viac ako 2 cm. stripovacie sondy alebo skleroterapeutické katétre. Kmeň vzdialený od vyššie uvedených prítokov a perforujúcich žíl sa často zužuje, takže potreba jeho odstránenia zmizne.

Ako vykonať intraoperačné kmeňové sklero-obliteráciu malej žilnej žily?

Rovnako ako pri operácii na veľkej safenóznej žile, po vykonaní krížovej tektómie musí byť do trupu krátkej safeny vložený katéter. Existujú 2 spôsoby: antegrade a retrográdne. Analýza ultrazvuku ukazuje, že valvulárne zlyhanie celej malej žilnej žily (situácia 1) je extrémne zriedkavé (asi 5-7%). Prevládajúci obraz (situácia 2), ktorý sme opísali vyššie: reflux pozdĺž trupu približne do stredu a distálny kmeň je úzky a ventily v ňom sú funkčne plné.

Ak má váš pacient situáciu 1, potom sa môžete pokúsiť vložiť katéter retrográdne otvorením safeny v popliteálnej oblasti a odstrániť svorku. Potom, čo je katéter v počiatočnej časti safeny zadného k laterálnemu členku, ktorý je stanovený vizuálne, pretože kmeň leží pod pomerne tenkou kožou, asistent umiestni prst na žilu s katétrom. Vytiahnete katéter smerom k sebe tak, aby vychádzal z prsta a asistent stlačí nádobu tak, aby liek, ktorý zadáte, nespadol do žíl nohy. Pred zavedením látky s flebosklerózou umiestnite gázový valček pozdĺž trupu malej safeny a asistent naň tlačí s silou, aby sa nádoba uvoľnila z krvi. Počas infúzie roztoku začnite ťahať katéter. Kompresia rúk sa vykonáva dovtedy, kým nie je aplikovaný elastický obväz.

Avšak v situácii 1 nie je vždy možné vložiť retrográdny katéter na úroveň členka. Potom je potrebné urobiť zárez nad saphena v laterálnej zadnej podpazušnej fosse, vybrať a prejsť cez cievku medzi dvomi svorkami a v smere antegrády vstúpiť do katétra predtým, ako sa objaví v žile fixovanej v popliteálnej oblasti, ktorú môžete vidieť alebo cítiť pod žilou prstom. Obväzujte katéter cez katéter a prešívajte ranu v popliteálnej oblasti. Ďalšie, vypudenie krvi z kmeňa, ktorým sa gázový valček pozdĺž značkovacej čiary na koži a stláčaním rukami. Pomaly vytiahnite katéter zo žily a zároveň zavlažujte nádobu zvnútra liečivom. Zviazať safen, a ste šiť šev alebo lepidlo. Nasaďte si elastický obväz.

V situácii 2 je potrebné vstúpiť do lieku len v proximálnej polovici malej žilnej žily. Ak ste v strednej tretine nohy neuskutočnili rez na obliekanie perforačných alebo prítokových žíl, môžete sa pokúsiť vložiť retrográdny katéter. Keď sa to urobilo, asistent zovrel výstupok krátkej safeny vzdialenej od katétra, aby zabránil spätnému prúdeniu lieku, zatlačil hlaveň a zatlačil na ňu, keď ste ťahali katéter a zavlažovali žilu roztokom. Zaviazať safen, zašitie rany v oblasti poplite a aplikovať elastický obväz.

Ak sa vám nepodarí aplikovať katéter retrográdne, potom máte iba jednu cestu von: urobte malý rez v strede dolnej časti nohy nad kmeňom malej žily v safene v mieste, kde je označený markerom pred operáciou, nájdite ho, krížte ho a antegrádne pretočte proximálny segment. Spojte distálny koniec žily. Po uistení sa, že je katéter umiestnený v ústach sapheny, žilku prežite a po krížovej metóde zašitie rany. Asistent vykoná kompresiu a vytiahnete katéter retrográdne a vstreknete liek. Šite distálnu ranu. Nasaďte si elastický obväz.

Ak ste v situácii 2 už vykonali incíziu v strednom tele na obliekanie perforačnej žily alebo kŕčového prietoku, potom využite dostupný prístup na katetrizáciu kmeňa malej podkožnej peny v smere antegrády. Nájdite safen, kríž, previažte distálny koniec a vložte katéter do proximálneho konca. Potom, čo určil jeho umiestnenie v popliteal oblasti, uviazať jenu tu, šiť ranu. Asistent umiestni vankúš a stlačí trup a postupuje sa retrográdnym katéterom, pričom sa súčasne zavádza roztok flebosklerosantu. Manuálna kompresia, ako vždy, musí byť vykonaná pred použitím elastickej bandáže.

Ako odstrániť malú safenóznu žilu?

Potreba odstraňovať malú safenóznu žilu v našom čase vzniká, ak chirurg nemá schopnosť vykonávať operáciu skleroterapie, alebo pacient predtým mal tromboflebitídu.

V závislosti od dĺžky chlopňovej nedostatočnosti malej žilnej žily sa môže ukázať, že je odstránená celá alebo len proximálna polovica.

V prvom prípade, vzhľadom na veľkú obtiažnosť spätného vstrekovania sondy pozdĺž kmeňa krátkej safeny po celej jej dĺžke, je lepšie použiť antegrádovú metódu. Aby ste to urobili, urobte kožný rez 1-1,5 cm dlhý od bočného členku a pri zdvíhaní rany rozrieďte jeho okraje. V spodnej časti rany viditeľná žila. Malá saphenous žila sa vyznačuje belavý odtieň farby steny, skôr hustá. Prítoky saphénov sú spravidla namodralé a majú zúžené steny. Ďalším usmernením je nerv umiestnený vedľa kmeňa. Po stanovení žily, vezmite jeho hornú stenu pomocou svorky a ťahaním žily hore, choďte okolo nej zo všetkých strán, aplikujte 2 svorky a odrežte nádobu medzi nimi. Spojte distálny koniec, odoberte okraje proximálu svorkami a otvorte lumen, do ktorého vstupujete do venextractora, a jemne ho zatlačte k incízii v oblasti popliteal, kde koniec malej žily na safenóznej žile zostáva na svorke. Odstráňte svorku, vyberte sondu zo žily a upevnite ju sondou k sonde. Ponorte venextractor do rany a aplikujte šijacie stehy. Začnete ťahať venextractor v smere antegrády. Aby sa zabránilo vývinu hematómov z prítokov, ktoré sa odlomia pri odstránení kmeňa malej žilnej žily, určte posledné z nich pomocou vzhľadu kožných záhybov a vrások a prišite ich dočasným podviazaním alebo pritlačte asistenta, až kým sa elastická bandáž nepoužije. Po odstránení sondy žilou prilepte zárez cez členok.

Keď indikácie majú odstrániť iba proximálnu polovicu malej žilnej žily, môžete sa pokúsiť zadať retrográdnu sondu. Ak sa to podarí, cítite sa na konci venextractor a urobte pozdĺžny rez 1-1,5 cm dlhý nad ním.Rozpustite okraje rany a nájdite fasciu. Rozpustite ho aj v pozdĺžnom smere a vyberte penu sondou v lúmene. Vytiahnite sondu, aby sa uvoľnila žila, a rozdeľte nádobu medzi dve svorky. Naviažte distálny koniec safeny a cez proximálnu elektródu vytiahnite sondu z cievy, pripojte žilu k sonde. Ponorte sondu do rany a steh ju. Retrográdne vytiahnite sondu a stláčajte napnuté prítoky cez kožu, alebo ich nechajte stlačiť. Po odstránení žily na sonde, steh rany po cross -któmia a obväzu nohy.

Podávanie retrográdnej sondy je však pomerne zriedkavé. Potom musíte ísť na úvod. Na tento účel urobte pozdĺžny rez v strede zadného povrchu holennej kosti (v dutine medzi bruchom svalu gastrocnemius). Rez cez povrchový list fascia a nájsť kmeň malého saphenous žily medzi jeho listy. Vyberte ju. Krížte žilu medzi dvomi spinkami, bandážujte jej distálny koniec. Vezmite proximálny koniec na 2-3 mini klipy a otvorte ich. Vložte sondu do lúmenu a preneste ju do žily v rane po krížovej tektomii. Z tejto žily odstráňte svorku a sondu vyberte z nádoby. Kravatu prilepte na sondu a ponorte sa hlboko do rany, ktorú potom zošijete. Sonda so žilou sa vytiahne, pritlačí alebo natiahne napnuté prítoky cez kožu. Šiť ranu v strede holene a aplikovať elastický obväz.

POSTUP PREVÁDZKOVÉHO FÁZU V MALOM PODČASTNOM VIEDNE

Chirurgia na malej žilnej žene sa najlepšie vykonáva v polohe pacienta na bruchu. Prvá etapa, ako vo veľkej žilnej žene, je krížová tektómia. Potom sa ligujú insolventné perforujúce žily a podľa indikácií sa uskutoční miniflektektómia. Poslednou fázou operácie je stripping alebo sclero-obliterácia kmeňa malej žilnej žily.

MED24INfO

Konstantinova GD, Cvičenie na liečbu kŕčových žíl, 2006

6.2.4. OPERÁCIE NA SAFENA-POPULÁRNOM LIEČENÍ

Aký je názov operácie pre sapheno-popliteal fistulu?
V súčasnosti sa intervencia na ústach malej žily saphenous tiež nazýva crosssektómia, ale na rozdiel od chirurgického zákroku v ingvinálnej oblasti sa niekedy označuje ako "dolná alebo distálna krížová tektómia". Potom by mala byť podviazanie veľkej safenóznej žily nazývané "horná alebo proximálna krížová ektómia".
Predtým neexistoval špeciálny názov pre tento zásah.
Aké vlastnosti safeno-populitálnej fistuly musí zvážiť chirurg?
Podobne ako pri intervencii žíl vo veľkom bazéne safenóznej žily (dlhá safena), indikáciou na obliekanie malej žily v safene (krátka safena) je zlyhanie jej oddychového ventilu, to znamená ventil na križovatke tejto cievy s popliteálnou žilou a spätný tok trupu. Avšak variabilita anatomických topografických údajov v. saphena parva robí diagnózu tejto patológie, a teda stanovenie indikácií pre operáciu, nepredvídateľné a dosť náročné. Pozrime sa na tieto črty.
Najviac obskurní pre mnohých chirurgov je skutočnosť, že väčšina ľudí nemá žiadnu sapheno-popliteálnu anastomózu. Len asi u 1 z 3 ľudí má malá saphenózna žila spojenie s popliteálnou žilou. Zároveň nie je permanentná lokalizácia anastomózy: najčastejšie sa vytvára na úrovni kolenného kĺbu kolena, ale môže byť proximálna (medzi našimi
i) Maximálna vzdialenosť bola 8 cm nad štrbinou) a distálna (obr. 81). Krátka safena môže prúdiť do popliteal nielen zo zadnej strany, ale aj zo strany. Ale najprekvapujúcejšou vecou je jeho sútok do jedného zo sural psi alebo objavenie jeho dvoch posolstiev, a to ako s popliteal, tak so surálnymi žilami (obr. 6, pozri str. 30-31).
Ďalšou črtou malej žilovej žily je, že neskončí v popliteálnej oblasti, ale pokračuje v proximálnom smere (obr. 82). Toto pokračovanie je známe ako „žila Giakomini“, ktorá môže anastomizovať nielen subfasciálne žily, ale aj povrchné. Ešte raz sme nepozorovali, ako Giakominiho žila bola prílivom veľkého subkutánneho jenu a z neho sa vytekal krv. Sapheno-poplitálna fistula by mohla byť buď malá saphenózna nona, obchádzajúca popliteal, vyrastala na stehne až po veľkú safenóznu žilu (obr. 6, pozri str. 30-31). Veľmi zriedkavé, ale prekvapujúce, boli pozorovania, keď boli 2 krvné refluxy: od dlhej safeny po krátku Giakominiho žilu a cez neúspešnú saphenopoplitickú anastomózu. Počas ultrazvuku sme dostali niekoľkokrát

v
Skúmanie výtoku krvi do malej safenóznej žily zo suralu (obr. 7, s. 16). V tomto prípade bol tento aj bohatý, aj s nedostatočnými ventilmi.
Viedeň Mólo maul spadne do subfasciálnej žily na stehne cez okno v fascii. A táto zlúčenina, ako každá iná perforačná žila dolnej končatiny, môže demonštrovať nekonzistentnosť svojho ventilu alebo môže byť úplne schopná.
Vyššie uvedené údaje ukazujú, že samotná prítomnosť kŕčových žíl na zadnom povrchu holennej kosti nemôže byť považovaná za indikáciu chirurgického zákroku na trupe malej žilnej žily. Dokonca aj jeho prehmatanie v oblasti popliteal môže slúžiť len ako dôvod na ďalšie objasnenie stavu sapheno-poplitealnaya fistuly, a nie na indikáciu zásahu.
Optimálnou metódou diagnostiky funkcie ústnej časti krátkej safeny je ultrazvukové duplexné skenovanie. Táto metóda vám umožní identifikovať zlyhanie chlopne fistuly a trupu, a čo je najdôležitejšie - nájsť presné umiestnenie fistuly a určiť, kde a ako padá malá saphenous žila. Najmä bolo možné pozorovať sútok safeny do suralálnej žily pomocou ultrazvukového skenovania. To isté možno povedať o žile Giakomini. Vyššie uvedené znaky štruktúry a lokalizácie malej žily saphenous sú založené na výsledkoch viac ako 3000 štúdií, čo nám umožňuje nepochybovať o ich pravde.

Ako to urobiť?
V literatúre existuje niekoľko prístupov na vykonanie operácie na sapheno-poplitealnoe fistule. Všetky boli vynájdené na dva účely: 1 (primárne) - na uľahčenie hľadania anastomózy a 2 (dodatočné) - na získanie hojenia rany a nenápadnej jazvy.
Pomocou ultrazvukového duplexného skenovania máme presnú predoperačnú diagnostiku lokalizácie sapheno-popliteálnej anastomózy, takže prvý cieľ stráca svoj význam. Zostáva druhá, ktorá sa dnes, v storočí mi-invazívneho princípu liečby akejkoľvek choroby, stáva relevantnejšou.
Takže ak máte dáta ultrazvukového skenovania, potom môžete vždy použiť priečny prístup malej dĺžky (2-3 cm). Keď sa anastomóza nachádza na úrovni štrbiny kolenného kĺbu, rez by mal prechádzať kožným záhybom, čo z neho robí kozmetický prostriedok. Odlišné umiestnenie úst malého podkožného jenu vyžaduje posunutie rezu nad alebo pod prvú úroveň.
Pretože malá safenózna žila v popliteálnej oblasti je umiestnená pod fasciou, po disekcii kože je potrebné oddeliť okraje rany a zreteľne vidieť fasádu v spodnej časti, ktorá sa tiež musí rezať v priečnom smere (obr. 83).
Súčet háčikov
ki pod fasciálnymi lístkami a zdvihnite ich. Upínanie tukového tkaniva a objavovanie
stena krátka safena. Uchopte stenu s klipom, vytiahnite ju nahor a

zvýraznite na obvode. Voľná ​​časť nádoby sa rozptyľuje 1 medzi dvoma svorkami. Proximálny koniec ACU-1 by mal byť starostlivo a veľmi starostlivo vybraný na miesto jeho sútoku do hlbokej žily. Keďže máte predoperačné informácie o tom, kde malé žilové žily tečú, je ľahké zastaviť sa, keď vidíte očakávanú cievu.
Pozrime sa na niektoré situácie.
Prvá - safena sa spája s popliteálnou žilou. Táto anastomóza je položená dosť hlboko a je takmer nemožné kontrolovať miesto, kde sa safena dostáva zo všetkých strán z malého prístupu. Preto uvoľnite stenu žily smerom k vám v proximálnom smere, kým nenájdete Giakominiho žilu, obíďte ju okolo obvodu a rozptýlite medzi dvoma svorkami. Položte prst pod saffén a hlúpo vyberte jeho spodnú stenu, až kým nebudete cítiť, že váš prst spočíva na vertikálnej prekážke. Toto je miesto anastomózy - napnutá stena popliteálnej žily. Umiestnite disektor na safen proximálne k identifikovanej prekážke a prilepte žilu pod svorku. Premiestnite disektor distálne, aby ste ho bezpečne upevnili a znova ho uviazali. Po tom, rezať sappho cez druhú ligatúru.
Druhá - safena je pripojená k surálnej žile a spoločný kmeň oboch žíl spadá do popliteal. Až donedávna nie sú k dispozícii žiadne spoľahlivé údaje o tom, či je možné obvaz insolventnej svalovej žily a či to nenaruší odtok krvi z bazéna. Zdá sa, že nie je bezpečné zastaviť prietok krvi cez suralovú žilu, takže sme opakovane zviazali safen na jeho križovatke so surálnou žilou a udržali anuromózu sural-popliteal. Giakominiho žila bola zároveň viazaná. Dlhodobé výsledky boli dobré.
Na rozdiel od hornej krížovej tektómie je práca s ústami krátkej safeny rôznorodejšia. Závisí to od variability ústnych úst malej safenóznej žily. Presnosť predoperačnej diagnózy je nesmierne dôležitá, pretože umožňuje vykonávať zásah z malého rezu, vyhnúť sa chybám a dosiahnuť maximálnu účinnosť.

Sapheno poplitualnoe fistula

V závislosti od účelu a úrovne intervencie možno kroky operačného prospechu rozdeliť do nižšie uvedených skupín. Celý rozsah intervencie (kombinovaná flebektómia), ako aj technické riešenia, sa určujú individuálne v závislosti od formy, štádia a rozsahu patologického procesu. Operácia sa vykonáva pod regionálnou anestéziou (chrbtica, pri ktorej je pacient pri vedomí alebo spí pod vplyvom sedatív) alebo pri tumescentnej anestézii (typ lokálnej infiltrácie, pri ktorej sa injekčne aplikuje špeciálne riešenie liekov vo forme vodného vankúša okolo žily, ktorá sa má odstrániť). Regionálna anestézia sa používa hlavne v nemocniciach, je to najbezpečnejší spôsob úľavy od bolesti a umožňuje pacientovi aktiváciu do 2-3 hodín po operácii. Tumescenčná anestézia sa používa v ambulantnej praxi, pretože vám umožňuje okamžite vstať a ísť domov po operácii.

Operácie na safeno-femorálnej fistule

Reflux krvi cez sapheno-femorálnu fistulu do kmeňa veľkej žily safenóznej žily (GSV) alebo do jej prítokov je hlavným mechanizmom pre rozvoj a progresiu kŕčových žíl a vyskytuje sa u 90% všetkých pacientov. Preto je jeho eliminácia hlavným štádiom chirurgickej liečby.

Klasickou operáciou v tomto prípade je podviazanie úst s priesečníkom veľkej safenóznej žily v mieste jej prítoku do spoločnej femorálnej žily s ligáciou všetkých jej hlavných prítokov - kríženie (horná alebo proximálna krížová tektómia).

Crosssektómia sa vykonáva z malého rezu 4 - 6 cm, zvyčajne chirurgovia používajú inguinálny prístup - rez hlboko v ingvinálnom záhybe mediálne z pulzačného bodu femorálnej artérie. Táto incízia vám umožňuje adekvátne vystaviť ústa veľkej safenóznej žily a všetky jej prítoky a má tiež dobrý kozmetický účinok. Operácia je ukončená nanesením kozmetického stehu, v dôsledku čoho vzniká jemná, takmer nepostrehnuteľná jazva. V niektorých prípadoch je možné zvoliť supraspinózne (vyššie záhyby) alebo subtipálne (nižšie záhyby), avšak sú menej kozmetické a môžu viesť k tvorbe hrubších jaziev.

Priebeh operácie: rozrezáva sa koža a podkožné tkanivo, kmeň GSV sa vylučuje do miesta vstupu do femorálnej žily, pričom hlavné prítoky (zvyčajne nie menej ako päť) sú viazané a zviazané. GSV sa pretína a je zviazaný v ústach, pričom necháva pahýľ dlhší ako 0,5 cm, segment GSV je vyrezaný v oblasti rany. V prípade potreby sa z tejto časti vykonajú ďalšie fázy prevádzky (stripovanie). Na ranu sa položia stehy. Odstránenie stehu sa vykonáva 6-7 dní.

Operácia saphenopoplitálnej fistuly.

Reflux do malej safenóznej žily (MPV) prostredníctvom safeno-populitnej fistuly je oveľa menej bežný a nevýznamne prispieva k rozvoju kŕčových ochorení (asi 10% všetkých prípadov). Dôvodom je skutočnosť, že typická fistula medzi MPV a popliteálnou žilou sa nachádza len u jednej štvrtiny ľudí. Keď sa však zistí takýto reflux, vyžaduje sa chirurgická korekcia. Operácia (dolná alebo distálna crosssektómia) spočíva v podviazaní kmeňa MPV priamo v jeho ústach s podviazaním hlavných prítokov, z ktorých najdôležitejším je Giakominiho žila, ktorá poskytuje komunikáciu s GSV. V popliteálnej oblasti sa urobí 3 až 5 cm rez. Priebeh operácie sa trochu líši od hornej krížovej tektómie, s výnimkou o niečo väčšej traumy - povrchový leták vlastnej fascie je rozrezaný, pri duplikácii, ktorá je trupom MPV. V tomto ohľade, ako aj s funkčnou aktivitou regiónu, sú stehy odstránené iba 10-12 dní.

Odstránenie kmeňa veľkej safenóznej žily (stripping).

Vo väčšine prípadov kŕčových žíl, kmeň veľkej safenóznej žily demonštruje zlyhanie chlopne a varikóznu transformáciu s vertikálnym vypúšťaním krvi (zhora nadol), čo určuje potrebu jej odstránenia. Táto operácia sa nazýva safenektómia alebo stripovanie. Predtým, vo väčšine prípadov, chirurgovia odstránili celý kmeň GSV z rozkroku do členka, ale nedávne štúdie ukazujú, že len 15% pacientov má GSV, ktoré vykazujú známky transformácie na holennej kosti, zatiaľ čo zvyšných 75% trupu na holennej kosti nie je zapojených do patologického procesu. V takýchto prípadoch je obvyklé odstrániť kmeň GSB na úroveň hornej tretiny nohy, ktorá sa nazýva krátke stripovanie. Tento zásah môže byť vykonaný rôznymi technikami:

Odstránenie kmeňa veľkej safenóznej žily sondou Beboccus je prvou metódou sondy na odstránenie GSV, ktorá stále nájde široké uplatnenie a jeho vedecky podložené výklenky (predtým bola žila odstránená jedným veľkým alebo mnohými malými rezmi, čo sa ukázalo ako veľmi bolestivé pre pacientov). Princípom metódy je použitie špeciálnej tvrdej sondy (kovového lana) s olivovým (širokým vrcholom), ktorá má ostrie, ktoré akútnym spôsobom oddeľuje žilu od okolitých tkanív (obrazne povedané, „hlodá“). Operácia sa vykonáva z dvoch rezov: prvý v slabinách (incízia po krížovej ektómii), druhý - na úrovni hornej tretiny nohy (krátke odizolovanie) alebo na úrovni vnútorného členku (úplné odizolovanie). Chirurg zároveň vyberie kmeň BPV na vhodnej úrovni (holennej kosti alebo členku), obväzuje distálnu časť, vloží sondu do lúmenu žily a drží ju až do okamihu, keď sa objaví hlava z druhého konca žily (smer vkladania sondy zhora nadol alebo zdola nahor sa vyberie individuálne). ), fixuje olivu na konci sondy a pomocou ťahovej sily postupne odstraňuje žilu pozdĺž jej dĺžky. Babcock Stripping je najspoľahlivejším a najradikálnejším spôsobom na odstránenie GSV. Súčasne je táto technika sprevádzaná výrazným poškodením okolitých tkanív, krvácaním počas chirurgického zákroku, rozvojom rozsiahleho kožného a podkožného krvácania v pooperačnom období a tiež rizikom vzniku zápalových komplikácií (infiltráty, hnisanie po odstránenej žile) a citlivých porúch na vnútornej strane stehna a stehna. holene (zníženie citlivosti, výskyt nepríjemných pocitov vo forme lezenia, atď.) v dôsledku poškodenia nervu v blízkosti žily. Doteraz sa odporúča len v prípadoch výrazne výraznej varixovej transformácie (pokročilé kŕčové žily), keď sa vyžaduje radikálne odstránenie celého kmeňa GSV.

Odstránenie inváziou (inverziou) je odstránenie kmeňa GSV pomocou špeciálnej sondy, ktorá tupým spôsobom oddeľuje žilu od okolitých tkanív (otáčaním smerom von - invagináciou a postupným uvoľňovaním), čo poskytuje menej traumy a dobrý kozmetický výsledok. Dnes je odstraňovanie invaginácie hlavnou metódou čiastočného odstránenia GSV. Metóda spočíva v použití špeciálnej tenkej tuhej kovovej sondy (sonda PIN, striptérka PIN), ktorá namiesto olivy má špeciálny otvor na upevnenie závitu. Pri odizolovaní PIN sa vyžaduje jeden zárez v slabinách (po krížení), sonda so závitom, ktorý je na nej pripevnený, sa vytvorí cez lúmen celého segmentu, ktorý sa má odstrániť, a cez malú punkciu na holennej kosti sa vytiahne. V oblasti hlavy sondy sa žila rozreže, niť sa vytiahne cez otvor a priviaže sa na žilu. Preto je chirurgovo úsilie prenášané pevnou niťou do žily, čo spôsobuje, že je otočená a odstránená. Punkciou v dolnej časti nohy sa žila ľahko odstráni. Hlavnou výhodou odizolovania PIN je neprítomnosť úplného strihu (a teda švov) na dolnej časti nohy, čo zlepšuje estetický výsledok operácie. Všeobecne platí, že invaginácia sapheneectomy je spojená s menším poškodením tkaniva, miernym rizikom komplikácií, lepším kozmetickým účinkom (menšie krvácanie) a nedostatkom zmyslových porúch.

Okrem odstránenia kmeňa veľkej safenóznej žily existuje alternatívny spôsob, ako ho odrezať z obehu - obliteráciu, t.j. stimulácia adhézie stien žily a jej premena na matný spojivový tkanivový kábel. Obliterácia sa dnes realizuje tromi hlavnými spôsobmi: skleroobliteráciou (možnosť skleroterapie), laserovou koaguláciou a rádiofrekvenčnou koaguláciou. V tomto prípade posledné dve techniky patria medzi minimálne invazívne a vykonávajú sa bez rezu v slabinách.

Intranoperačná sclero-obliterácia kmeňového katétra je typ skleroterapie, ktorá sa vykonáva počas operácie na trupe veľkej žily saphenous. Podstatou skleroobliterácie katétra je zavedenie špeciálneho dlhého katétra (tenká trubica) do lúmenu žily špeciálneho dlhého katétra s množstvom otvorov na bokoch, ktoré sú dodávané s flebosklerozantom (látka, ktorá spôsobuje deštrukciu vnútornej výstelky žily a stimuluje jej adhéziu), po ktorej nasleduje okamžitá pružná kompresia. Katéter môže byť vložený ako z incízie v slabinách, tak aj z ďalšieho rezu v oblasti vnútorného členku, ale vždy po vykonaní krížovej tektómie. Katéterová skleroobliterácia je posledným štádiom operácie a vykonáva sa po odstránení refluxu a odstránení kŕčových žíl, pred jeho začiatkom sú všetky rany zošité (okrem tej, cez ktorú je zavedený katéter). Počas skleroobliterácie chirurg vloží sklerotizátor do lúmenu žily a súčasne popláchne katéter na seba, uvoľnené oblasti žily sa podrobia okamžitej kompresii - najprv rukami, potom sa vložia silikónové vložky a elastická bandáž. Hlavnou podmienkou úspechu je dôkladná nepretržitá kompresia po dobu najmenej 7 dní. Hlavnou výhodou skleroobliterácie je extrémne nízka invazivita (tkanivá obklopujúce žilu, nervy a žiadne krvácanie nie sú poškodené), čo určuje dobrý kozmetický účinok, rýchlu rehabilitáciu a skoršie obnovenie pracovnej schopnosti pacientov. Hlavnou nevýhodou tohto spôsobu je zachovanie kmeňa GSV a riziko obnovenia prietoku krvi cez neho (podľa štatistík je obnova lúmenu žily a prietok krvi detekovaná ultrazvukom u 20-60% pacientov v priebehu 3 rokov), čo môže viesť k návratu ochorenia. Komplikácie sklero-obliterácie sú typické pre skleroterapiu (zápalová reakcia, tromboflebitída, trombóza, alergické reakcie, nekróza - sú zriedkavé, najtypickejšia je tvorba "postroja" a hyperpigmentácia pozdĺž žíl, ktoré spôsobujú nepohodlie). Obmedzenia používania skleroobliterácie sú spojené s potrebou dôkladnej kompresie žily, takže sa nevykonáva pri ťažkej transformácii kŕčových žíl (dilatácia žíl väčšia ako 8-10 mm, ťažká žuvačka, prítomnosť veľkých prítokov a široké perforačné žily na stehne), s vysokou tuhosťou žilovej steny (podľa určenia Ultrazvuk), ako aj kónický tvar stehna, ktorý zabraňuje dobrej fixácii elastickej bandáže.

Odstránenie kmeňa malej žilnej žily sa môže vykonať pomocou rovnakých nástrojov, ktoré sa používajú na odstránenie GSV. Všetky operácie sa uskutočňujú rezom v oblasti popliteal po bandáži MPV v ústach.

Perforačný výboj

Zlyhanie dierovacích ventilov významne prispieva k rozvoju a progresii kŕčových žíl a vyskytuje sa u 12-75% pacientov a frekvencia jeho detekcie je priamo úmerná závažnosti trofických porúch (u takmer všetkých pacientov s trofickými vredmi sa v oblasti vredov nachádzajú nekoherentné perforanty). Existujú dva hlavné spôsoby eliminácie perforačného výboja: epipasciálna a subfasciálna ligácia perforantov. Gradácia je vlastná fascia nohy alebo stehna, ktorá nie je rozrezaná v prvom prípade a rozrezaná v druhej (vlastná fascia je výrazná tvorba spojivového tkaniva, ktorá tvorí prípad všetkých svalov dolnej končatiny).

Epifasciálna ligácia perforantov (supra-fascial - tj nad samotnou fasciou) je ukázaná v neprítomnosti výrazných trofických porúch a môže byť uskutočňovaná z mini-prístupu (miniphlebektómia) alebo z malého rezu (podľa Kokketa). Dierovacie žily s malým priemerom (až do 5 mm) sa dajú úspešne oddeliť od safenóznej žily cez miniatúrne punkcie až do veľkosti 1 mm pomocou špeciálnej sady nástrojov (miniphlebectómia - pozri nižšie), zatiaľ čo stehy sa nevyžadujú a nezostávajú žiadne jazvy. Veľké perforanty (s priemerom väčším ako 5 mm) vyžadujú plný rez 1-2 cm dlhý s následným šitím (Kokketova ligácia). Hlavnou podmienkou úspešného odstránenia perforačného výboja je starostlivé označenie všetkých insolventných žíl počas ultrazvukového angioscanningu tesne pred operáciou. To tiež umožňuje zlepšiť kozmetické výsledky, pretože rez sa vykonáva presne v zóne lokalizácie defektnej žily.

Subfasciálna ligácia perforantov (subfasciálna - tj pod vlastnou fasciou) je indikovaná v prítomnosti trofických porúch (lipodermatokleróza, induratívna celulitída, trofický vred), pretože v takých prípadoch sú kožné rezy a manipulácie v oblasti trofických porúch sprevádzané rizikom pooperačných komplikácií (zlé hojenie). rany, nekróza, hnisanie). Subfasciálna ligácia sa môže uskutočniť otvorenou metódou (podľa Lintona, podľa Feldera v modifikácii Saveliev-Konstantinova) alebo endoskopicky.

Otvorený obväz je veľmi traumatický zásah, pretože znamená rez až 20-30 cm dlhý na vnútornej (Lintonova operácia - v súčasnosti neplatí) alebo chrbát (Felder-Savelyev-Konstantinovoy operácia) holennej plochy. V tomto prípade sa koža, podkožné tkanivo a vlastná fascia odrežú, ktoré sa tupo a ostro odlupujú od spodných svalov a pod nimi sa nachádzajú nekoherentné perforanty, ktoré sa krížia a obväzujú na svorkách. Stehy po operácii sa odstránia na 7-10 dní. Tento typ intervencie je sprevádzaný pomerne vysokým rizikom vzniku komplikácií (hematómy, infiltráty, hnisanie a nekróza, úniky lymfy) a nemôžu byť použité na otvorené trofické vredy.

Endoskopická disekcia perforátora je univerzálna technika, ktorá umožňuje elimináciu perforačného výboja s minimálnou traumou tkaniva, pričom sa manipuluje mimo zóny trofických porúch. Endoskopická disekcia vyžaduje špeciálne vybavenie - endoskop so súborom endoskopických nástrojov. Incízia s takýmto zásahom sa vykonáva nad zónou trofických porúch a má dĺžku 2 - 3 cm a cez jej fasciu dolnej časti nohy sa vkladá video endoskop (tenká kovová trubica so zdrojom svetla a kamera na konci, ktorá má kanál na vkladanie nástrojov), čo umožňuje chirurgovi vidieť všetky perforujúce oči. žily, vyhodnotiť ich polohu a anatómiu. Malé perforanty sú koagulované (kauterizované) pomocou bipolárneho koagulátora a široká kovová konzola sa aplikuje na široké perforátory (orezané) a pretínajú sa. Rana sa prešíva, ktorá sa odstráni 6-7 dní. Endoskopická disekcia sa odporúča vo všetkých prípadoch detekcie perforačného refluxu na pozadí trofických porúch, najmä v prítomnosti otvorených trofických vredov a resorpcie multiperforantu (detekcia 3 alebo viacerých insolventných perforujúcich žíl). Frekvencia komplikácií po endoskopickej intervencii je rádovo nižšia ako po otvorenej subfasciálnej ligácii.

Eliminácia kŕčového syndrómu

Druhým cieľom operatívnej pomoci pre kŕčové ochorenia je eliminácia varixov transformovaných žíl - prítokov GSV a MPV. To má tak kozmetický (zlepšený vzhľad), ako aj patogenetický význam (pokles objemu žilového lôžka dolných končatín, čo pomáha zlepšiť venózny odtok, korigovať existujúce funkčné poruchy a zvrátiť vývoj príznakov žilovej nedostatočnosti). Na odstránenie kŕčových žíl bolo navrhnutých mnoho spôsobov.

Na niektorých klinikách sa stále používa metóda Narath - odstránenie žíl cez malé rezy (1-2 cm), ktoré sa vykonávajú každých 5-10 cm pozdĺž celej projekcie žily. Na to, pred operáciou vo vzpriamenej polohe tela, je kŕčová žila označená neodstrániteľnou látkou (brilantná zelená), pretože keď si ľahnete, väčšina kŕčových žíl ustúpi. Potom chirurg každých 5-10 cm robí malé rezy, ktorými sa vylučujú fragmenty žily, a žila sa zviaže a pretína čo najbližšie k inému rezu. Po mobilizácii žily zo strany dvoch zárezov sa ľahko odstráni z vlákna pomocou priamej svorky. Hlavnou nevýhodou Naratovej metódy je prítomnosť veľkého počtu rezov a nízky kozmetický výsledok. K dnešnému dňu je táto technika minulosťou kvôli vzniku prijateľnejších alternatív.

Miniflektektómia je odstránenie varixov modifikovaných prítokov cez miniatúrne vpichy, ktoré nevyžadujú stehy a liečiť prakticky bez jazvy, pomocou špeciálnej sady nástrojov. V súčasnom štádiu vývoja flebológie je miniflektektómia vedúcou metódou na elimináciu kŕčového syndrómu, ktorý z hľadiska kozmetického efektu nie je horší ako jeho alternatívna - kompresná skleroterapia, ale vyžaduje menej materiálnych a časových nákladov (pacient sa v jednej operácii úplne zbaví ochorenia). Pri miniflektektómii sa predznačené žily odstránia pomocou malých kožných vpichov (1-2 mm!). Po prvé, chirurg s špachtľou čistí žilu z okolitého tkaniva, potom s háčikom (disector) zdvihne žilu a vytiahne ju cez prepichnutie, chytiť ju špeciálnou malou svorkou (komár). Potom sa žila pretína na svorkách, segment hlavy, ktorý je vypnutý z krvného obehu predchádzajúcimi štádiami kombinovanej flebektómie (stripovaním, bandážovaním perforátora), sa odstráni navinutím na svorke a zvyšok sa odstráni z ďalšej punkcie. Technika miniflektektómie sa tiež používa na elimináciu perforačného výboja v neprítomnosti trofických porúch - s perforačnými žilami s malým priemerom stačí odstrániť subkutánne prítoky v projekčnej oblasti dierovača, aby sa vypol z obehu a spôsobil následné obliterovanie.