Krv do srdca

Srdcová stena je zásobovaná krvou pravou a ľavou koronárnou (koronárnou) artériou. Obe koronárne artérie sa odchyľujú od bázy aorty (blízko miesta pripojenia aortálnej chlopne). Zadná stena ľavej komory, niektoré časti priehradky a väčšina pravej komory privádzajú krv do pravej koronárnej artérie. Zostávajúce časti srdca dostávajú krv z ľavej koronárnej artérie (Obr. 23–2).

Obr.23–2 Koronárne artérie srdca [10].A - pozdĺž prednej steny srdca: 1 - aorty, 2 - pľúcne žily, 3 - ľavá koronárna artéria, 4 - obálka ľavej koronárnej artérie, 5 - predná interventrikulárna vetva ľavej koronárnej artérie, 6 - pravá koronárna artéria, B - na zadnej stene srdca: 1 - aorta, 2 - pľúcne žily, 3 - pravá koronárna artéria, 4 - zadná interventrikulárna vetva pravej koronárnej artérie, 5 - zakrivenie ľavej koronárnej artérie.

• Pri kontrakcii ľavej komory sa myokard zovrie koronárne tepny a prietok krvi do myokardu sa prakticky zastaví - 75% krvi cez koronárne artérie prúdi do myokardu počas relaxácie srdca (diastoly) a nízkeho odporu cievnej steny. Pre adekvátny koronárny prietok krvi by diastolický krvný tlak nemal klesnúť pod 60 mm Hg.

• Počas námahy sa zvýši koronárny prietok krvi, čo je spojené so zvýšením práce srdca pri zásobovaní svalov kyslíkom a živinami. Koronárne žily, ktoré odoberajú krv z väčšiny myokardu, prúdia do koronárneho sínusu v pravej predsieni. Z niektorých oblastí, ktoré sa nachádzajú prevažne v „pravom srdci“, prúdi krv priamo do srdcových komôr.

• Ischemická choroba srdca (CHD) sa vyvíja v dôsledku lokálneho zúženia lúmenu koronárnej artérie veľkého alebo stredného kalibru v dôsledku prítomnosti aterosklerotického plaku. V tomto prípade koronárny prietok krvi nemôže zvýšiť, čo je potrebné predovšetkým v priebehu cvičenia, preto, pri CHD, fyzická aktivita vedie k bolesti srdca.

Prívod fetálnej krvi

Krv obohatená kyslíkom (pozri obr. 20–7) s relatívne nízkou koncentráciou CO₂z placenty cez pupočníkovú žilu vstupuje do pečene a z pečene do dolnej dutej žily. Časť krvi z pupočníkovej žily cez žilový kanál, obchádzajúca pečeň, okamžite vstupuje do systému dolnej dutej žily. Krv sa mieša v dolnej dutej žile. Vysoká hodnota CO₂vstupuje do pravej predsiene z hornej dutej žily, ktorá zhromažďuje krv z hornej časti tela. Cez oválnu dieru (otvor v interatriálnej priehradke) krvi pochádza z pravej predsiene vľavo. Pri kontrakcii predsiení uzavrie ventil oválny otvor a krv z ľavej predsiene vstupuje do ľavej komory a ďalej do aorty, t.j. vo veľkom kruhu krvného obehu. Z pravej komory je krv nasmerovaná do pľúcnej artérie, ktorá je spojená s aortou arteriálnym (botalickým) kanálom. V dôsledku toho cez arteriálny kanál a oválne otvárajú malé a veľké kruhy krvného obehu.

V skorých štádiách života plodu nie je potreba krvi v nevyvinutých pľúcach, kde je pravá komora čerpajúca krv, ešte veľká. Stupeň vývoja pravej komory je teda určený úrovňou vývoja pľúc. Keď sa pľúca vyvíjajú a ich objem sa zvyšuje, prúdi do nich stále viac a viac krvi a menej a menej prechádza cez arteriálny kanál. Uzavretie arteriálneho kanála nastáva krátko po narodení (zvyčajne do 8 týždňov života), keď pľúca začínajú prijímať všetku krv z pravého srdca. Po narodení prestávajú fungovať a sú redukované, menia sa na spojivové tkanivá a iné cievy (cievky pupočníkovej šnúry a venózny kanál). Oválna diera sa po narodení zatvára.

Krvné cievy srdca: koronárne artérie a žily srdca. Druhy krvného zásobenia srdca. Lymfatická drenáž.

Tepny srdca sa odchyľujú od žiarovky aorty a ako korunka obklopuje srdce, a preto sa nazývajú koronárne tepny.

Pravá koronárna artéria ide doprava pod ucho pravej predsiene, spadá do koronárneho sulku a ohýba sa okolo pravého povrchu srdca. Vetvy pravej koronárnej artérie dodávajú krv do stien pravej komory a predsiene, zadnej časti interventrikulárnej priehradky, papilárnych svalov ľavej komory, sínusových atriálnych a atrioventrikulárnych uzlín systému srdcového vedenia.

Ľavá koronárna artéria je hrubšia ako pravá a nachádza sa medzi začiatkom pľúcneho trupu a príveskom ľavej predsiene. Pobočky ľavej koronárnej artérie dodávajú krv do stien ľavej komory, papilárnych svalov, väčšiny medzikomorovej priehradky, prednej steny pravej komory, steny ľavej predsiene.

Pobočky pravej a ľavej koronárnej artérie tvoria dva srdcové krúžky okolo srdca: priečne a pozdĺžne. Poskytujú zásobovanie krvi všetkými vrstvami srdcových stien.

Existuje niekoľko typov krvného zásobenia srdca:

• pravicový typ - väčšina častí srdca je zásobovaná krvou vetvami pravej koronárnej artérie;
• typ bedrovej kosti - väčšina srdca prijíma krv z vetiev ľavej koronárnej artérie;
• jednotný typ - krv je rovnomerne rozložená v artériách;
• stredne pravý typ - prechodný typ dodávky krvi;
• stredný typ - prechodný typ zásobovania krvou.

Predpokladá sa, že medzi všetkými typmi zásobovania krvou prevláda typ strednej pravice.

Srdcové žily sú početnejšie ako tepny. Väčšina veľkých žíl srdca sa zhromažďuje v koronárnej sínus - jedna spoločná široká venózna cieva. Koronárny sínus sa nachádza v koronárnom sulku na zadnom povrchu srdca a otvára sa do pravej predsiene. Prítoky koronárneho sínusu sú 5 žíl:

• veľká srdcová žila;
• stredná srdcová žila;
• malá srdcová žila;
• zadnej žily ľavej komory;
• šikmej žily ľavej predsiene.

Okrem týchto piatich žíl, ktoré prúdia do koronárneho sínusu, má srdce žily, ktoré sa otvárajú priamo do pravej predsiene: predné žily srdca a najmenšie žily srdca.

Vegetatívna inervácia srdca.

Parasympatická inervácia srdca

Preganglionické parasympatické srdcové vlákna sú zahrnuté do vetiev vychádzajúcich z nervov vagus na oboch stranách krku. Vlákna z nervového nervu nervu inervujú hlavne pravú predsieň a obzvlášť hojne sinoatriálny uzol. Vlákna z ľavého nervu vagus sa hodia hlavne do atrioventrikulárneho uzla. Výsledkom je, že pravý nerv vagus ovplyvňuje hlavne frekvenciu sťahov srdca, zatiaľ čo ľavý ovplyvňuje atrioventrikulárne vedenie. Parasympatická inervácia komôr je slabo exprimovaná a pôsobí nepriamo, v dôsledku inhibície sympatických účinkov.

Sympatická inervácia srdca

Sympatické nervy, na rozdiel od putovania, sú takmer rovnomerne rozložené vo všetkých častiach srdca. Preganglionické sympatické srdcové vlákna pochádzajú z laterálnych rohov horných hrudných segmentov miechy. V krčných a horných hrudných gangliách sympatického kmeňa, najmä v hviezdicovom ganglione, sa tieto vlákna menia na postganglionické neuróny. Tieto procesy prichádzajú do srdca ako súčasť niekoľkých srdcových nervov.

U väčšiny cicavcov, vrátane ľudí, je ventrikulárna aktivita kontrolovaná hlavne sympatickými nervami. Pokiaľ ide o predsieň a najmä sinoatrial uzol, sú pod neustálymi antagonistickými vplyvmi z vagusov a sympatických nervov.

Aferentné nervy srdca

Srdce je inervované nielen eferentným, ale aj veľkým počtom aferentných vlákien, ktoré sú súčasťou nervov nervového systému. Väčšina z aferentných dráh patriacich k nervom vagus sú myelinizované vlákna so senzorickými zakončeniami v predsiene a ľavej komore. Pri registrácii aktivity jednotlivých predsieňových vlákien boli identifikované dva typy mechanoreceptorov: B-receptory, ktoré reagujú na pasívne strečing, a A-receptory, ktoré reagujú na aktívny stres.

Spolu s týmito myelinizovanými vláknami zo špecializovaných receptorov existuje ďalšia veľká skupina senzorických nervov, ktorá sa tiahne od voľných koncov hrubého subendokardiálneho plexu melekotických vlákien. Táto skupina aferentných ciest sa skladá zo sympatických nervov. Predpokladá sa, že tieto vlákna sú zodpovedné za ostrú bolesť so segmentovým žiarením pozorovaným pri koronárnej chorobe srdca (angina pectoris a infarkt myokardu).

Vývoj srdca. Anomálie polohy a štruktúry srdca.

Vývoj srdca

Komplexný a jedinečný dizajn srdca, ktorý reaguje na jeho úlohu biologického motora, sa vyvíja v embryonálnom období, pri embryu srdce prechádza štádiami, keď je jeho štruktúra podobná dvojkomorovému srdcu rýb a plazovému srdcu, ktoré nie je úplne rozdelené. Zákrok srdca sa objavuje v období nervovej trubice v embryu 2,5 týždňa, ktorý je len 1,5 mm dlhý. Tvorí sa z kardiogénneho mezenchýmu ventrálne z čelného konca predného čreva vo forme párových pozdĺžnych bunečných kordov, v ktorých sa tvoria tenké endotelové trubice. V polovici tretieho týždňa v embryu dlhom 2,5 mm sa obidve skúmavky zlúčili a vytvorili jednoduché trubicové srdce. V tomto štádiu sa zárodok srdca skladá z dvoch vrstiev. Vnútornou tenšou vrstvou je primárny endokard. Vonku je hrubšia vrstva pozostávajúca z primárneho myokardu a epikardu. Súčasne sa rozširuje perikardiálna dutina, ktorá obklopuje srdce. Na konci tretieho týždňa sa srdce začne sťahovať.

Vďaka rýchlemu rastu sa srdcová trubica začína ohýbať doprava, vytvára slučku a potom má tvar S. Táto fáza sa nazýva sigmoidné srdce. Štvrtý týždeň v embryu môže byť 5 mm dlhá v srdci rozdelená do niekoľkých častí. Primárne átrium dostáva krv zo žíl, ktoré sa zbiehajú do srdca. Na sútoku žíl sa tvorí predĺženie zvané žilový sínus. Z átria cez relatívne úzky atrioventrikulárny kanál vstupuje krv do primárnej komory. Komora pokračuje do srdcovej žiarovky a nasleduje arteriálny trup. V miestach prechodu komory do banky a žiarovky do arteriálneho trupu, ako aj po stranách atrioventrikulárneho kanála sa nachádzajú endokardiálne výbežky, z ktorých sa vyvíjajú srdcové chlopne. Srdce embrya je podľa jeho štruktúry podobné dvojkomorovému srdcu dospelej ryby, ktorej funkciou je dodávať žiabrovú krv do žiabier.

Počas 5. a 6. týždňa dochádza k významným zmenám vo vzájomnom usporiadaní srdca. Jeho žilový koniec sa pohybuje kraniálne a dorzálne, a komora a žiarovka sa pohybujú kaudálne a ventrálne. Koronárne a interventrikulárne sulky sa objavujú na povrchu srdca a vo všeobecnosti získava definitívnu vonkajšiu formu. V tom istom období začínajú vnútorné transformácie, ktoré vedú k vytvoreniu štvorkomorového srdca, ktoré je charakteristické pre vyššie stavovce. Priečky a ventily sa vyvíjajú v srdci. Predsieňová separácia začína v embryu dlhom 6 mm. V strede zadnej steny sa objavuje primárne septum, ktoré sa dostáva do atrioventrikulárneho kanála a spája sa s endokardiálnymi valmi, ktoré týmto časom zväčšujú a delia kanál na pravú a ľavú stranu. Primárne septum nie je kompletné, v ňom sa tvoria prvé primárne a potom sekundárne predsieňové otvory. Neskôr sa vytvorí sekundárne septum, v ktorom je oválny otvor. Cez oválny otvor prechádza krv z pravej predsiene doľava. Otvor je zakrytý okrajom primárnej prepážky, čím sa vytvára ventil, ktorý zabraňuje spätnému toku krvi. Úplné zlúčenie primárnych a sekundárnych oddielov prebieha na konci prenatálneho obdobia.

V siedmom a ôsmom týždni embryonálneho vývoja dochádza k čiastočnej redukcii žilového sínusu. Jeho priečna časť je premenená na koronárny sínus, ľavý roh sa zmenšuje na malú cievku, šikmú žilu ľavej predsiene a pravý roh tvorí časť pravej steny predsiene medzi miestami, kde do nej spadajú horné a dolné duté žily. Spoločná pľúcna žila a kmene pravých a ľavých pľúcnych žíl sú vtiahnuté do ľavej predsiene, výsledkom čoho sú dve žily z každej pľúca otvorené do átria.

Žiarovka srdca pri embryu sa zlučuje s komorou po dobu 5 týždňov, čím sa vytvára arteriálny kužeľ patriaci do pravej komory. Arteriálny trup je rozdelený špirálovitým delením, ktoré sa v ňom vytvára do pľúcneho trupu a aorty. Zospodu špirálová prepážka pokračuje smerom k medzikomorovému prepážke tak, že sa pľúcny trup otvára do pravej a na začiatku aorty do ľavej komory. Endokardiálne hrčky nachádzajúce sa v srdcovej žiarovke sa podieľajú na tvorbe špirálovej prepážky; na ich náklady sa tvoria aj ventily aorty a pľúcneho kmeňa.

Interventrikulárna priehradka sa začína vyvíjať v 4. týždni, jej rast prebieha zdola nahor, ale až do 7. týždňa zostáva septum neúplné. V hornej časti sa nachádza medzikomorové otvorenie. Ten je uzavretý rastúcimi endokardiálnymi pahorkami, na tomto mieste sa tvorí membránová časť priehradky. Predsieňové ventrikulárne ventily sú tvorené z endokardiálnych tuberkulóz.

Keď sa oddelia komory srdca a vytvoria sa ventily, tkanivá, ktoré tvoria srdcovú stenu, sú diferencované. V myokarde sa vylučuje atrioventrikulárny systém vedenia. Perikardiálna dutina je oddelená od všeobecnej dutiny tela. Srdce sa pohybuje z krku do hrudnej dutiny. Srdce embrya a plodu má relatívne veľkú veľkosť, pretože poskytuje nielen postupovanie krvi cievami tela embrya, ale aj placentárny obeh.

Počas prenatálneho obdobia je udržiavaná komunikácia medzi pravou a ľavou polovicou srdca cez oválny otvor. Krv vstupujúca do pravej predsiene cez spodnú dutú žilu je vedená pomocou chlopní tejto žily a koronárneho sínusu do oválneho otvoru a cez ňu do ľavej predsiene. Z vyššej vena cava krvi ide do pravej komory a uvoľňuje sa do pľúcneho trupu. Pľúcny obeh plodu nefunguje, pretože úzke pľúcne cievy majú veľkú odolnosť voči krvi. Cez pľúca plodu prechádza len 5-10% krvi vstupujúcej do pľúcneho trupu. Zostávajúca krv sa vypúšťa cez arteriálny kanál do aorty a vstupuje do systémového obehu, obchádza pľúca. V dôsledku oválneho otvoru a arteriálneho kanála sa udržiava rovnováha prietoku krvi cez pravú a ľavú polovicu srdca.

Druhy krvného zásobenia srdca

Ide o otázku, ktorá tepna v konkrétnom prípade je vytvorená zadná interventrikulárna artéria, ktorej oblasť zásobovania krvou je zadná tretina medzikomorovej priehradky; to znamená, že ak existuje pravostranný typ, zadná interventrikulárna vetva je vytvorená z PKA, ktorá je viac vyvinutá ako obálková vetva LCA. To však neznamená, že PKA dodáva do srdca viac krvi ako LCA. Pravoúhlý typ vaskularizácie sa vyznačuje tým, že pravá koronárna artéria sa rozprestiera za zadným pozdĺžnym sulkom a dodáva svoje vetvy pravému a väčšiemu ľavému srdcu, zatiaľ čo ohybová vetva ľavej koronárnej artérie končí na tupom okraji srdca. V prípade ľavého koronárneho typu sa obálka ľavej koronárnej artérie rozprestiera za zadný pozdĺžny sulcus, čo dáva zadnú medzikomorovú vetvu, ktorá sa zvyčajne odchyľuje od pravej koronárnej artérie a dodáva jej vetvami nielen zadný povrch ľavého srdca, ale aj väčšinu pravice a pravá koronárna artéria končí pri akútnej artérii. okraj srdca. Pri rovnomernom prívode krvi do srdca sú obidve koronárne tepny rovnako vyvinuté. Niektorí autori okrem týchto troch typov zásobovania srdcovou krvou rozlišujú aj ďalšie dva medziprodukty, označujúc ich ako „stredo-pravé“ a „stredné-pravé“.

Prevalencia pravej koronárnej tepny srdca je pozorovaná len v 12% prípadov, v 54% prípadov prevažuje ľavá koronárna artéria av 34% sú obe tepny rovnomerne rozvinuté. S dominanciou pravej koronárnej artérie nie je nikdy taký výrazný rozdiel vo vývoji oboch koronárnych artérií, ako sa pozorovalo u ľavého koronárneho typu. Je to spôsobené tým, že predná interventrikulárna vetva, vždy tvorená ľavou koronárnou artériou, dodáva krv do významných oblastí ľavej komory a pankreasu.

Koronárne artérie a ich vetvy, umiestnené subepikardiálne, sú obklopené voľným spojivovým tkanivom, ktorého množstvo sa s vekom zvyšuje. Jedným zo znakov topografie koronárnych artérií je prítomnosť svalových mostov vo forme mostov alebo slučiek v 85% prípadov. Svalové mostíky sú súčasťou myokardu komôr a sú častejšie detegované v prednom interventrikulárnom sulku nad oblasťami vetvy rovnakého mena ľavej koronárnej artérie. Hrúbka svalových mostov je v rozmedzí 2 až 5 mm, ich šírka pozdĺž tepien sa pohybuje medzi 3 až 69 mm. V prítomnosti mostov má tepna významný intramurálny segment a získava kurz „potápania“. Počas intravitálnej koronárnej angiografie je ich prítomnosť detekovaná v systole kužeľovitým zúžením tepny alebo jej ostrým ohybom pred mostom, ako aj nedostatočným plnením nádoby pod mostom. V diastole tieto zmeny zmiznú.

Ďalšie zdroje krvného zásobenia srdca zahrňujú vnútornú hrudnú, hornú frenikum, medzihrudné artérie, bronchiálne, ezofageálne a mediastinálne vetvy hrudnej aorty. Z vetiev vnútorných hrudných tepien sú dôležité perikardiálne-frenické artérie. Druhým hlavným zdrojom ďalšej vaskularizácie srdca sú bronchiálne artérie. Priemerná celková prierezová plocha všetkých extrakardiálnych anastomóz vo veku 36-55 rokov a starších ako 56 rokov je 1,176 mm2.

Štruktúra steny koronárnych tepien a ich vetiev

Štruktúra steny týchto ciev zodpovedá svalovým cievam svalového typu a zahŕňa 3 dobre definované vrstvy škrupiny: vnútorná (intima), médium (médium) a vonkajšie (adventitia). Vnútorná vrstva lúmenu cievy je lemovaná endotelovými bunkami. Jeho bunky majú sploštený podlhovastý tvar s pozdĺžnou osou orientovanou pozdĺž pozdĺžnej osi nádoby. Medzibunkové hranice majú formu tenkých, mierne zvlnených línií. Čím viac je arteriálny segment lokalizovaný a čím menší je jeho priemer, tým viac sa endoteliocyty vyložia a čím menší je ich uhol odchýlky od osi cievy. V miestach vetiev pobočiek je tento vzor porušený: umiestnenie endoteliocytov sa stáva chaotickým a ich tvar je polygonálny. Veľkosť arteriálnych endotelových buniek je celkom variabilná. Dĺžka buniek je 25 - 50 µm, šírka je 7 - 15 µm, hrúbka nukleačnej časti vyčnievajúcej do lúmenu je až 3 µm a 15 okrajov pozdĺž okraja. Ich orientácia vo vonkajšom segmente média koronárnych artérií sa približuje k pozdĺžnemu, vo zvyšku sú tieto vrstvy usporiadané v špirále. Hladké svalové bunky majú sploštený tvar vretena s povrchom komplikovaným častými a hlbokými invaginátmi sarkolemmu, najvýraznejšie v apikálnych častiach buniek.

Organely kardiomyocytov a bunky hladkého svalstva sú stereotypné s kvalitatívne vynikajúcou intracelulárnou organizáciou. Veľká periférna časť buniek hladkého svalstva je obsadená kontraktilným aparátom, ktorý pozostáva hlavne z aktínových vlákien, zoskupených do zväzkov 5-8 nm hrubých. Súčasne sú husté (15 - 19 nm) myozínové vlákna nepravidelne rozložené a nie vždy detegované. Aktínové filamenty sú v bunke fixované "hustými telieskami" - predĺženými analógmi elektrónovej hustoty kardiomyocytov a na sarkolemme - nepravidelne umiestnenými povrchovými tesneniami zodpovedajúcimi medziľahlým zónam vložených diskov pracovných buniek myokardu.

V centrálnej zóne buniek je veľké tyčovité jadro, dlhé asi 20 mikrometrov, obsahujúce 1 až 2 jadrá. Blízko nukleárna zóna je bez kontraktilných prvkov a je obsadená rôznymi organelami koncentrovanými hlavne na jadrových póloch. Je to Golgiho platničkový komplex s malým objemom a typickou štruktúrou, zriedkavo zistené centrioly, fragmenty granulovaného endoplazmatického retikula, voľne rozptýlené granule ribonukleoproteínov a glykogénu.

Mitochondrie buniek hladkého svalstva sú významne menšie v objeme ako v komorových kardiomyocytoch, s malým množstvom krehkých buniek. Majú zaoblený alebo podlhovastý tvar a sú tiež koncentrované v perinukleárnej zóne pozdĺž dlhej osi bunky. Pritom sa systematicky určujú primárne lyzozómy s homogénnym obsahom elektrónov a membránou s jedným okruhom, ako aj ich sekundárne formy. Obsahujú svetlé a tmavé zložky, ktoré sa aktívne podieľajú na odstraňovaní produktov intracelulárneho katabolizmu prostredníctvom exocytózy.

Sarkoplazmatické retikulum buniek hladkých svalov artérií je dobre vyvinuté a predstavuje periférne a centrálne kompartmenty. Na ultratenkých úsekoch má vzhľad mnohých vezikúl a viacsmerne orientovaných tubulov tvorených hladkým cytomembránom. Pri ich distribúcii existuje jednoznačné spojenie s hustými telesami, ktoré sa lepšie sledujú v kortikálnej zóne bunky. Prvky periférnej časti sarkoplazmatického retikula tvoria často funkčné kontakty so sarkolemom a jeho invaginátmi, ktoré ich obklopujú vetvami ich tubulov.

Charakteristickým znakom buniek hladkého svalstva je dobre vyvinutý podporný cytoskelet, ktorého prvky sú v sarkoplazme nerovnomerne rozdelené. Sarkolemmus buniek hladkého svalstva je tvorený typickou trojvrstvovou cytomembránou, ktorá je pokrytá vrstvou glykokalyxu. Jeho hrúbka v miestach konvergencie buniek je 30-50 nm a výrazne sa zvyšuje na voľnom povrchu buniek. Celková plocha sarkolemu významne zvyšuje jednoduché kivolózy a komplexnejšie invagináty, ako to bolo, pozostávajúce z niekoľkých takýchto prvkov, takzvaných busoidných tubulov zodpovedajúcich T-systému kardiomyocytov.

Bunky hladkých svalov arteriálnej steny sú navzájom spojené prostredníctvom kontaktov bunka-bunka a membránového skeletu média. Kontakty medzi nimi sú rôznorodé: môže to byť buď malá medzera medzi kondenzovanými časťami plazmatických membrán susediacich buniek 17 - 20 nm široká bez obsahu elektrónovej hustoty alebo štruktúr pripomínajúcich desmozómy alebo spoje. Prítomnosť okien vo vnútornej elastickej membráne tiež umožňuje myoendotelové kontakty vo forme jednoduchého uchytenia malého výčnelku vytvoreného jedným z buniek na povrch druhého s úzkou medzerou medzi nimi.

Vrstvy médií a buniek hladkého svalstva sú oddelené malým množstvom kolagénu a elastických vlákien. Zväzky kolagénových fibríl obklopujú elastické vlákna a bunky hladkého svalstva a kombinujú ich do jedného systému s obidvomi elastickými membránami cievnej steny. Takáto stereoarchitektúra svalovo-vláknitých prvkov poskytuje jej jednosmerné rozťahovanie obmedzené kolagénovými vláknami a regulované tónom buniek hladkého svalstva.

Adventitia koronárnych artérií je oddelená od média vonkajšou elastickou membránou, ktorá je tenšia a perforovanejšia ako vnútorná. Adventisia pozostáva z voľného spojivového tkaniva s významným počtom pozdĺžne orientovaných elastických vlákien. Hrúbka nie je horšia. Vonkajší okraj adventiviálnej vrstvy sa postupne zlučuje s okolitým tkanivom, ktoré tvorí spojivové tkanivo okolo koronárnych tepien a ich veľkých vetiev - vláknitých arteriálnych puzdier, ktoré sa riedia a uvoľňujú v distálnych cievnych oblastiach.

Prvky nervového systému a lymfatické lôžko sa nachádzajú v adventínii, ako aj v malých krvných cievach, „cievach ciev“ (va8a ua80ggsh), ktorých vetvy, podobne ako nervové zakončenia, sa nachádzajú v médiu. Nádoby, ktoré kŕmia arteriálnu stenu, tvoria plexus v adventícii veľkých subepikardiálnych a intramurálnych tepien srdca, ktoré sa líšia v architektonike od okrajových vetiev, ktoré zásobujú myokard. Je postavený podľa „klasického typu“, vo forme siete mikrociev, ktoré sa často anastomózou postupne spájajú do krátkych postkapilár a venúl. Výživa rôznych vrstiev steny koronárnych tepien je diferencovaná: v intime a asi tretine susedných médií je zabezpečená difúzia z lúmenu cievy, zatiaľ čo hlbšie bunky hladkého svalstva a adventitia sú dodávané vasa vasorum.

Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Cardiac Surgeon Online

Anatómia koronárnych tepien

V súčasnosti existuje mnoho možností klasifikácie koronárnych artérií prijatých v rôznych krajinách a centrách sveta. Podľa nášho názoru však medzi nimi existujú určité terminologické nezhody, ktoré spôsobujú ťažkosti pri interpretácii údajov koronárnej angiografie špecialistami rôznych profilov.

Analyzovali sme literárny materiál o anatómii a klasifikácii koronárnych artérií. Údaje z literárnych zdrojov sa porovnávajú s vlastnými údajmi. Bola vyvinutá pracovná klasifikácia koronárnych artérií v súlade s názvoslovím prijatým v anglickej literatúre.

Koronárne tepny

Z anatomického hľadiska je systém koronárnych artérií rozdelený na dve časti - pravú a ľavú. Z pozície chirurgického zákroku je koronárne lôžko rozdelené do štyroch častí: ľavá hlavná koronárna artéria (trup), ľavá predná zostupná tepna alebo predná interventrikulárna vetva (LAD) a jej vetvy, ľavá obvodová koronárna tepna (OB) a jej vetvy, pravá koronárna artéria (PAN) ) a jeho pobočiek.

Veľké koronárne artérie tvoria arteriálny kruh a slučku okolo srdca. Ľavá obvodová a pravá koronárna artéria sa podieľa na tvorbe arteriálneho kruhu, ktorý prechádza pozdĺž atrioventrikulárneho sulku. Predná zostupná tepna zo systému ľavej koronárnej artérie a zadného zostupu, zo systému pravej koronárnej artérie alebo zo systému ľavej koronárnej artérie - z ľavej cirkulárnej tepny v ľavom dominantnom type zásobovania krvou sa podieľa na tvorbe arteriálnej slučky srdca. Arteriálny krúžok a slučka sú funkčným zariadením na rozvoj kolaterálneho obehu srdca.

Pravá koronárna artéria

Pravá koronárna artéria (pravá koronárna artéria) sa odchýli od pravej dutiny Valsalva a prechádza v koronálnom (atrioventrikulárnom) sulku. V 50% prípadov, bezprostredne v mieste výtoku, dáva prvú vetvu - vetvu arteriálneho kužeľa (konusová artéria, konusová vetva, CB), ktorá napája infundibulum pravej komory. Jeho druhá vetva je artéria sínusovo-predsieňového uzla (S-A artéria, SNA), ktorá sa vracia z pravej koronárnej artérie späť v pravom uhle do medzery medzi aortou a stenou pravej predsiene a potom pozdĺž jej steny do sínusového atriálneho uzla. Ako vetva pravej koronárnej artérie sa táto tepna vyskytuje v 59% prípadov. V 38% prípadov je artéria sino-atriálneho uzla vetvou ľavej cirkulárnej tepny. V 3% prípadov dochádza k prekrveniu sino-atriálneho uzla dvoch tepien (z pravej aj z obálky). V prednej časti koronárneho sulku, v oblasti ostrého okraja srdca, sa pravá okrajová vetva (vetva akútneho okraja, akútna okrajová artéria, akútna okrajová vetva, AMB) odkláňa od pravej koronárnej artérie, spravidla od jednej do troch, ktorá vo väčšine prípadov dosahuje vrchol srdca. Potom sa tepna otočí späť, leží v zadnej časti koronárneho sulku a dosiahne "kríž" srdca (priesečník zadného interventrikulárneho a atrioventrikulárneho sulku srdca).

S takzvaným správnym typom zásobovania srdca srdcom, pozorovaným u 90% ľudí, pravá koronárna artéria dáva zadnú zostupnú tepnu (PDA), ktorá prebieha pozdĺž zadného interventrikulárneho sulku v rôznych vzdialenostiach, čím sa vetvy prepínajú (anastomozia s podobnými vetvami z prednej zostupnej tepny, posledná je zvyčajne dlhšia ako prvá), pravá komora a vetva do ľavej komory. Po vybití zadnej zostupnej artérie (PDA), RCA presahuje priečneho srdce ako pravé zadné atrioventrikulárna vetvy (vpravo posterior atrioventrikulárny vetva) pozdĺž distálnej časti ľavej atrioventrikulárny ryhy, zastavenie jednu alebo viac posterolaterálnej vetiev (posterolaterálnej vetvy), kŕmenie bráničné povrch ľavej komory, Na zadnom povrchu srdca, bezprostredne pod bifurkáciou, na križovatke pravej koronárnej artérie do zadného interventrikulárneho sulku, z nej vychádza arteriálna vetva, ktorá prepichnutím ventrikulárnej priehradky je odoslaná do atrioventrikulárneho uzla - tepny atrioventrikulárneho uzla (atrioventrikulárny uzol).

Vetvy vaskularizácie pravej koronárnej artérie: pravá predsieň, časť prednej, celá zadná stena pravej komory, malá časť zadnej steny ľavej komory, interatriálna priehradka, zadná tretina interventrikulárnej priehradky, papilárne svaly pravej komory a zadný papilárny sval ľavej komory.

Ľavá koronárna artéria

Ľavá koronárna artéria (ľavá koronárna artéria) začína od ľavého zadného povrchu aorty a odchádza na ľavú stranu koronárneho sulku. Jeho hlavný kmeň (ľavá hlavná koronárna artéria, LMCA) je zvyčajne krátky (0-10 mm, priemer sa pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdelený na prednú medzikomorovú (ľavá predná zostupná tepna, LAD) a obálku (ľavá obvodová tepna, LCx)., V 30-37% prípadov sa tretia vetva odchádza - stredná tepna (ramus intermedius, RI), ktorá šikmo prechádza cez stenu ľavej komory. FLWH a RH tvoria uhol medzi nimi, ktorý sa pohybuje od 30 do 180 °.

Predná interventrikulárna vetva

Predná interventrikulárna vetva sa nachádza v prednej medzikomorovej drážke a prechádza k vrcholu, prechádzajúc pozdĺž predných ventrikulárnych vetiev (uhlopriečka, diagonálna tepna, D) a predná vetva septa). V 90% prípadov je definovaná jedna až tri diagonálne vetvy. Septálne vetvy sa odchyľujú od prednej interventrikulárnej artérie v uhle približne 90 stupňov, perforujú medzikomorovú prepážku a kŕmia ju. Predná interventrikulárna vetva niekedy vstupuje do hrúbky myokardu a opäť leží v brázde a často dosahuje vrchol srdca, kde sa približne 78% ľudí obráti posteriórne na diafragmatický povrch srdca a na zadnú medzikomorovú sulku v krátkej vzdialenosti (10-15 mm). V takýchto prípadoch tvorí zadnú vzostupnú vetvu. Tu často anastomózy s koncovými vetvami zadnej interventrikulárnej artérie, vetvy pravej koronárnej artérie.

Obálka tepny

Obálková vetva ľavej koronárnej artérie sa nachádza na ľavej strane koronárneho sulku a v 38% prípadov dáva prvej vetve tepnu sínusového uzla a potom tupú okrajovú tepnu (tupú okrajovú tepnu, tupú okrajovú vetvu, OMB), zvyčajne od jednej do troch. Tieto zásadne dôležité tepny zásobujú voľnú stenu ľavej komory. V prípade, že existuje správny typ prívodu krvi, obálka sa postupne stáva tenšou, čím sa vetvy dostanú do ľavej komory. S relatívne zriedkavým ľavotočivým typom (10% prípadov) dosahuje úroveň zadného interventrikulárneho sulku a tvorí zadnú interventrikulárnu vetvu. Pre ešte zriedkavejší, takzvaný zmiešaný typ, existujú dve zadné ventrikulárne vetvy pravého koronárneho a z cirflexných artérií. Ľavá oblúková tepna tvorí dôležité predsieňové vetvy, medzi ktoré patrí ľavá predsieňová arteria (ľavá predsieňová oblúková tepna, LAC) a veľká anastomotická artéria ucha.

Pobočky ľavej koronárnej artérie vaskularizujú ľavú predsieň, celú prednú a väčšinu zadnej steny ľavej komory, časť prednej steny pravej komory, predné 2/3 interventrikulárnej priehradky a predný papilárny sval ľavej komory.

Druhy krvného zásobenia srdca

Pod typom zásobovania srdca srdcom chápeme prevládajúce šírenie pravej a ľavej koronárnej artérie na zadnom povrchu srdca.

Anatomickým kritériom pre stanovenie prevládajúceho typu rozšírenia koronárnej artérie je avaskulárna zóna na zadnej strane srdca, ktorá je tvorená priesečníkom koronárnych a interventrikulárnych sulkov. V závislosti od toho, ktorá z tepien - vpravo alebo vľavo - dosiahne túto zónu, rozlišujú preferenčný pravý alebo ľavý typ krvného zásobovania srdca. Tepna, ktorá sa dostane do tejto zóny, dáva vždy zadnú interventrikulárnu vetvu, ktorá prebieha pozdĺž zadného medzikomorového sulku smerom k vrcholu srdca a dodáva krv do zadnej časti medzikomorovej priehradky. Na určenie primárneho typu zásobovania krvou je opísaná iná anatomická vlastnosť. Treba poznamenať, že vetva do atrioventrikulárneho uzla sa vždy pohybuje smerom od prevládajúcej artérie, t.j. z tepny, ktorá má najväčšiu hodnotu v zásobovaní krvi na zadnom povrchu srdca.

Teda, s prevládajúcim správnym typom zásobovania srdca srdcom, pravá koronárna artéria poskytuje výživu pre pravú predsieň, pravú komoru, zadnú interventrikulárnu priehradku a zadný povrch ľavej komory. V tomto prípade je pravá koronárna artéria reprezentovaná veľkým trupom a ľavá obálka tepny je slabo vyjadrená.

S prevažne ľavotočivým srdcovým krvným zásobovaním je pravá koronárna artéria úzka a končí krátkymi vetvami na diafragmatickom povrchu pravej komory a zadný povrch ľavej komory, zadná časť interventrikulárnej priehradky, atrioventrikulárny uzol a veľká časť zadného povrchu komory prijímajú krv z dobre definovanej veľkej ľavej ohybovej artérie.

Okrem toho sa rozlišuje aj vyvážený typ zásobovania krvou, pri ktorom pravá a ľavá koronárna artéria prispievajú približne rovnakým dielom k prekrveniu na zadnom povrchu srdca.

Pojem „primárny typ dodávky krvi do srdca“, aj keď je podmienený, je založený na anatomickej štruktúre a distribúcii koronárnych tepien v srdci. Keďže hmotnosť ľavej komory je výrazne väčšia ako pravá a ľavá koronárna artéria vždy dodáva krv do väčšiny ľavej komory, 2/3 interventrikulárnej priehradky a steny pravej komory, je jasné, že ľavá koronárna artéria prevláda vo všetkých normálnych srdciach. V prípade akéhokoľvek typu koronárneho krvného zásobovania teda ľavá koronárna artéria prevláda vo fyziologickom zmysle.

Pojem „primárny typ dodávky krvi do srdca“ je však platný, používa sa na posúdenie anatomických nálezov koronárnej angiografie a má veľký praktický význam pri určovaní indikácií pre revaskularizáciu myokardu.

Na lokálnu indikáciu lézií sa navrhuje rozdeliť koronárne lôžko na segmenty.

Bodkované čiary v tomto diagrame sú segmenty koronárnych artérií.

Teda v ľavej koronárnej artérii v prednej interventrikulárnej vetve je rozdelená do troch segmentov:

V arterii circumflex je tiež obvyklé rozlišovať tri segmenty:

Pravá koronárna artéria je rozdelená do nasledujúcich hlavných segmentov:

Koronárna angiografia

Koronárna angiografia (koronárna angiografia) je rôntgenová vizualizácia koronárnych ciev po podaní rádioaktívnej látky. Rôntgenový obraz sa súčasne zaznamenáva na 35 mm film alebo digitálne médium na ďalšiu analýzu.

V súčasnosti je koronárna angiografia „zlatým štandardom“ na stanovenie prítomnosti alebo neprítomnosti stenózy pri koronárnej chorobe.

Účelom koronárnej angiografie je určiť koronárnu anatómiu a stupeň zúženia lúmenu koronárnych artérií. Informácie získané počas postupu zahŕňajú určenie umiestnenia, dĺžky, priemeru a kontúr koronárnych artérií, prítomnosti a rozsahu koronárnej obštrukcie, povahy obštrukcie (vrátane prítomnosti aterosklerotického plaku, trombu, disekcie, spazmu alebo mostíka myokardu).

Získané údaje určujú ďalšiu taktiku liečby pacienta: chirurgický zákrok bypassu koronárnych artérií, intervenciu, liekovú terapiu.

Pre vysokokvalitnú angiografiu je potrebná selektívna katetrizácia pravých a ľavých koronárnych artérií, pre ktoré bol vytvorený veľký počet diagnostických katétrov rôznych modifikácií.

Štúdia sa uskutočňuje v lokálnej anestézii a NLA prostredníctvom arteriálneho prístupu. Všeobecne sú známe nasledujúce arteriálne prístupy: femorálne artérie, brachiálne artérie, radiálne artérie. Transradial prístup nedávno získal solídne postavenie a stal sa široko používaný kvôli jeho nízkej invazívnosti a pohodlia.

Po prepichnutí tepny sa cez intraducer vložia diagnostické katétre a nasleduje selektívna katetrizácia koronárnych ciev. Kontrastné činidlo sa dávkuje pomocou automatického injektora. Uskutočňujú sa štandardné projekcie, katétre a intraducer sa vyberú a aplikuje sa kompresná bandáž.

Základné angiografické projekcie

Počas procedúry je cieľom získať čo najúplnejšie informácie o anatómii koronárnych artérií, ich morfologických charakteristikách, prítomnosti zmien v cievach s presnou definíciou umiestnenia a povahy lézií.

Na dosiahnutie tohto cieľa sa koronárna angiografia pravých a ľavých koronárnych artérií uskutočňuje v štandardných projekciách. (Ich opis je uvedený nižšie). Ak je potrebné vykonať podrobnejšiu štúdiu, vykonajú sa prieskumy v špeciálnych projekciách. Táto alebo táto projekcia je optimálna pre analýzu špecifickej časti koronárneho lôžka a umožňuje nám najpresnejšie identifikovať morfológiu a prítomnosť patológie v tomto segmente.
Uvádzajú sa hlavné angiografické projekcie s indikáciou tepien, pre ktorých vizualizáciu sú tieto projekcie optimálne.

Pre ľavú koronárnu artériu sú nasledujúce štandardné projekcie.

1. Pravá predná šikmá s kaudálnou anguláciou.
RAO 30, kaudal 25.
OV, VTK,

2. Pravá predná šikmá projekcia s lebečnou anguláciou.
RAO 30, lebečná 20
WAD, jeho septálne a diagonálne vetvy

3. Ľavá predná šikmá s lebečnou anguláciou.
LAO 60, lebečná 20.
Ústa a distálna časť ľavého hlavného kmeňa, stredný a distálny segment LAD, septálne a diagonálne vetvy, proximálny segment OV, VTK.

4. Šikmé ľavé predné šikmo s chvostovou anguláciou (pavúk - pavúk).
LAO 60, kaudal 25.
LMCA a proximálne segmenty LAD a OB

5. Na určenie anatomického vzťahu sa vykonáva ľavostranná projekcia.

Pre pravú koronárnu artériu sa uskutočňujú prieskumy v nasledujúcich štandardných projekciách.

1. Ľavý šikmý priemet bez uhla.
LAO 60, strieborná.
Proximálny a stredný segment PKA, wok.

2. Ľavý šikmý s lebečnou anguláciou.
LAO 60, kraniálne 25.
Stredná časť PKA a zadná zostupná tepna.

3. Pravý šikmý bez uhlenia.
RAO 30, stright.
Stredná časť PKA, vetva arteriálneho kužeľa, zadná zostupná tepna.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

Druhy krvného zásobenia srdca

LKA dodáva krv do podstatne väčšej srdcovej hmoty, čo sa týka objemu aj hodnoty. Je však obvyklé uvažovať o tom, aký typ krvného zásobovania (ľavotočivý, pravotočivý alebo jednotný) je prítomný u pacienta. Ide o otázku, ktorá tepna v konkrétnom prípade je vytvorená zadná interventrikulárna artéria, ktorej oblasť zásobovania krvou je zadná tretina medzikomorovej priehradky; to znamená, že ak existuje pravostranný typ, zadná interventrikulárna vetva je vytvorená z PKA, ktorá je viac vyvinutá ako obálková vetva LCA. To však neznamená, že PKA dodáva do srdca viac krvi ako LCA. Pravoúhlý typ vaskularizácie sa vyznačuje tým, že pravá koronárna artéria sa rozprestiera za zadným pozdĺžnym sulkom a dodáva svoje vetvy pravému a väčšiemu ľavému srdcu, zatiaľ čo ohybová vetva ľavej koronárnej artérie končí na tupom okraji srdca. V ľavom koronárnom type, obálka vetvy ľavej koronárnej artérie siaha za zadný pozdĺžny sulcus, čo dáva zadnú interventrikulárnu vetvu, ktorá sa zvyčajne odchyľuje od pravej koronárnej artérie a dodáva svoje vetvy nielen na zadný povrch ľavého srdca, ale aj na väčšinu pravice a pravá koronárna artéria končí na ostrom okraji ľavého srdca. heart. Pri rovnomernom prívode krvi do srdca sú obidve koronárne tepny rovnako vyvinuté. Niektorí autori, okrem týchto troch typov zásobovania srdcovou krvou, rozlišujú dve ďalšie medziľahlé, pričom ich označujú ako „strednú pravicu“ a „strednú pravicu“.

Prevalencia pravej koronárnej tepny srdca je pozorovaná len v 12% prípadov, v 54% prípadov prevažuje ľavá koronárna artéria av 34% sú obe tepny rovnomerne rozvinuté. S dominanciou pravej koronárnej artérie nie je nikdy taký výrazný rozdiel vo vývoji oboch koronárnych artérií, ako sa pozorovalo u ľavého koronárneho typu. Je to spôsobené tým, že predná interventrikulárna vetva, vždy tvorená ľavou koronárnou artériou, dodáva krv do významných oblastí ľavej komory a pankreasu.

Koronárne artérie a ich vetvy, umiestnené subepikardiálne, sú obklopené voľným spojivovým tkanivom, ktorého množstvo sa s vekom zvyšuje. Jedným zo znakov topografie koronárnych artérií je prítomnosť svalových mostov vo forme mostov alebo slučiek v 85% prípadov. Svalové mostíky sú súčasťou myokardu komôr a sú častejšie detegované v prednom interventrikulárnom sulku nad oblasťami vetvy rovnakého mena ľavej koronárnej artérie. Hrúbka svalových mostov je 2 - 5 mm, ich šírka pozdĺž tepien sa pohybuje v rozmedzí 3 - 69 mm. V prítomnosti mostov má tepna významný intramurálny segment a získava „potápačský“ priebeh. Počas intravitálnej koronárnej angiografie je ich prítomnosť detekovaná v systole kužeľovitým zúžením tepny alebo jej ostrým ohybom pred mostom, ako aj nedostatočným plnením nádoby pod mostom. V diastole tieto zmeny zmiznú.

Ďalšie zdroje krvného zásobenia srdca zahrňujú vnútornú hrudnú, hornú frenikum, medzihrudné artérie, bronchiálne, ezofageálne a mediastinálne vetvy hrudnej aorty. Z vetiev vnútorných hrudných tepien sú dôležité perikardiálne-frenické artérie. Druhým hlavným zdrojom ďalšej vaskularizácie srdca sú bronchiálne artérie. Priemerná celková prierezová plocha všetkých extrakardiálnych anastomóz vo veku 36 - 55 rokov a starších ako 56 rokov je 1,176 mm2.

VV Bratus, A.S. Gavrish "Štruktúra a funkcia kardiovaskulárneho systému"

Anatómia koronárnych tepien srdca

Chirurgická anatómia koronárnych artérií.

Široké používanie selektívnej koronárnej angiografie a chirurgických zákrokov na koronárnych artériách srdca v posledných rokoch umožnilo študovať anatomické črty koronárneho obehu živej osoby, vyvinúť funkčnú anatómiu srdcových tepien v súvislosti s revaskularizačnými operáciami u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Zásahy na koronárnych artériách s diagnostickými a terapeutickými cieľmi kladú zvýšené nároky na štúdium ciev na rôznych úrovniach, berúc do úvahy ich možnosti, vývojové anomálie, kaliber, uhly výboja, možné vedľajšie spojenia, ako aj ich projekcie a vzťahy s okolitými formáciami.

Pri systematizácii týchto údajov sme venovali osobitnú pozornosť informáciám z chirurgickej anatómie koronárnych artérií, založenej na princípe topografickej anatómie aplikovanej na operačný plán s rozdelením koronárnych tepien srdca na segmenty.

Pravé a ľavé koronárne artérie boli konvenčne rozdelené do troch a siedmich segmentov (Obr. 51).

V pravej koronárnej artérii sú tri segmenty: I - segment tepny od úst k oddeleniu vetvy - tepna akútneho okraja srdca (dĺžka od 2 do 3,5 cm); II - oblasť tepny od vetvy akútneho okraja srdca k výtoku zadnej interventrikulárnej vetvy pravej koronárnej artérie (dĺžka 2,2-3,8 cm); III - zadná interventrikulárna vetva pravej koronárnej artérie.

Počiatočná časť ľavej koronárnej artérie z úst do miesta rozdelenia do hlavných vetiev je označená ako I segment (dĺžka od 0,7 do 1,8 cm). Prvé 4 cm prednej medzikomorovej vetvy ľavej koronárnej artérie sa oddelia.

Obr. 51. Segmentové delenie koronárnych ciev

A - pravá koronárna artéria; B - ľavá koronárna artéria

do dvoch segmentov po 2 cm - • II a III. Distálna časť prednej medzikomorovej vetvy bola IV segmentom. Obálka ľavej koronárnej artérie na mieste vetvy tupého okraja srdca je V segment (1,8-2,6 cm dlhý). Distálna časť cirkuflexnej vetvy ľavej koronárnej artérie bola častejšie reprezentovaná tepnou tupého okraja segmentu srdce - VI. A nakoniec diagonálna vetva ľavej koronárnej artérie - segment VII.

Použitie segmentového delenia koronárnych artérií, ako ukazujú naše skúsenosti, sa odporúča v komparatívnej štúdii chirurgickej anatómie koronárneho obehu podľa selektívnej koronárnej angiografie a chirurgických zákrokov na určenie lokalizácie a rozšírenia patologického procesu v srdcových tepnách, má praktickú hodnotu pri výbere spôsobu chirurgického zákroku v prípade koronárneho ochorenia heart.

Obr. 52. Neistý typ koronárneho obehu. Dobre vyvinuté zadné interventrikulárne vetvy

Začiatok koronárnych artérií. Sinusy aorty, z ktorých sa odchádzajú koronárne artérie, James (1961) navrhujú volať pravý a ľavý koronárny sínus. Ústia koronárnych artérií sú umiestnené v žiarovke vzostupnej aorty na úrovni voľných okrajov semilunárnych chlopní aorty, alebo o 2-3 cm vyššie alebo nižšie ako v nich (V.V. Kovanov a T. I. Anikina, 1974).

Topografia koronárnych tepien, ako poukazuje A. Zolotukhin (1974), je odlišná a závisí od štruktúry srdca a hrudníka. Podľa M. A. Tikhomirova (1899), ústa koronárnych tepien v aortálnych sinusoch môže byť umiestnená pod voľným okrajom chlopní „abnormálne nízko“, takže semilunárne chlopne pritlačené na stenu aorty zatvoria ústa, alebo na úrovni voľného okraja chlopní, alebo vyššie. stenu vzostupnej časti aorty.

Úroveň umiestnenia úst má praktický význam. S vysokou polohou v čase systoly ľavej komory je ústa

pod úderom prúdu krvi, ktorý nie je zakrytý okrajom polounuálneho ventilu. Podľa A. V. Smolyannikov a T. A. Naddachina (1964) to môže byť jeden z dôvodov vzniku koronárnej sklerózy.

Pravá koronárna artéria u väčšiny pacientov má hlavný typ delenia a hrá dôležitú úlohu vo vaskularizácii srdca, najmä jeho zadnom diafragmatickom povrchu. U 25% pacientov v krvnom zásobení myokardu sme zistili prevahu pravej koronárnej artérie (Obr. 52). N. A. Javakhshivili a M. G. Komakhidze (1963) opisujú začiatok pravej koronárnej artérie v oblasti predného pravého sínusu aorty, čo naznačuje, že jeho vysoké oddelenie je zriedkavo pozorované. Tepna vstupuje do koronárneho sulku, umiestneného za základňou pľúcnej tepny a pod uchom pravej predsiene. Oblasť tepny od aorty k akútnemu okraju srdca (I segment tepny) susedí so stenou srdca a je úplne pokrytá subepikardiálnym tukom. Priemer I segmentu pravej koronárnej artérie sa pohybuje od 2,1 do 7 mm. Pozdĺž kmeňa tepny na prednom povrchu srdca v koronálnom sulku sú vytvorené záhyby epikardu, naplnené tukovým tkanivom. Bohato vyvinuté tukové tkanivo sa pozoruje pozdĺž tepny od akútneho okraja srdca. Ateroskleroticky modifikovaný arteriálny kmeň v tejto dĺžke je dobre palpovaný ako vlákno. Detekcia a izolácia I segmentu pravej koronárnej artérie na prednom povrchu srdca zvyčajne nepredstavujú ťažkosti.

Prvá vetva pravej koronárnej artérie, artéria arteriálneho kužeľa alebo tuková tepna ustupuje priamo na začiatku koronárneho sulku a pokračuje smerom doprava od arteriálneho kužeľa, pričom rozdeľuje konáre kužeľa a stenu pľúcneho kmeňa. U 25,6% pacientov sme pozorovali spoločný začiatok s pravou koronárnou artériou, ústa sa nachádzali v ústach pravej koronárnej artérie. U 18,9% pacientov sa ústie tepny kužeľa nachádzalo v blízkosti ústia koronárnej artérie, ktorá sa nachádza za posledným. V týchto prípadoch sa nádoba začala priamo zo vzostupnej aorty a bola len mierne nižšia v kalibri k trupu pravej koronárnej artérie.

Od I segmentu pravej koronárnej artérie k pravej komore vetiev srdcového svalu sa odchádza. 2-3 nádoby sú umiestnené bližšie k epikardu v rukávoch spojivového tkaniva na vrstve tukového tkaniva pokrývajúceho epikard.

Ďalšou najvýznamnejšou a stálou vetvou pravej koronárnej artérie je pravá okrajová artéria (vetva ostrého okraja srdca). Tepna ostrej hrany srdca, konštantná vetva pravej koronárnej tepny, sa pohybuje v oblasti ostrého okraja srdca a klesá pozdĺž bočného povrchu srdca k vrcholu. Dodáva krv do prednej laterálnej steny pravej komory a niekedy do jej membránovej časti. U niektorých pacientov bol priemer lúmenu artérie približne 3 mm, ale častejšie sa rovnal 1 mm alebo menej.

Pokračovanie pozdĺž koronárneho sulku vedie pravá koronárna artéria okolo ostrého okraja srdca, prechádza do zadného diafragmatického povrchu srdca a končí vľavo od zadného interventrikulárneho sulku, nedosiahne matný okraj srdca (u 64% pacientov).

Terminálna vetva pravej koronárnej artérie, zadná interventrikulárna vetva (segment III) sa nachádza v zadnej medzikomorovej sulku, zostupne pozdĺž nej k vrcholu srdca. V. V. Kovanov a T. I. Anikina (1974) rozlišujú tri varianty rozloženia: 1) v hornej časti brázdy rovnakého mena; 2) v celej tejto brázde k vrcholu srdca; 3) zadná interventrikulárna vetva sa rozprestiera na prednej strane srdca. Podľa našich údajov to dosiahlo len u 14% pacientov

vrchol srdca, anastomóza s prednou interventrikulárnou vetvou ľavej koronárnej artérie.

Zo zadnej strany medzikomorovej vetvy v medzikomorovej priehradke v pravých uhloch sa pohybujú od 4 do 6 vetiev, ktoré dodávajú systém srdcového vedenia krvi.

V pravostrannom koronárnom krvnom zásobovaní sa 2-3 svalové vetvy rozprestierajú rovnobežne s diafragmatickým povrchom srdca od pravej koronárnej artérie a prebiehajú paralelne so zadnou interventrikulárnou vetvou pravej koronárnej artérie.

Pre prístup do II a III segmentov pravej koronárnej artérie je potrebné zdvihnúť srdce a presunúť ho doľava. Druhý segment tepny je umiestnený v povrchovom koronárnom sulku; dá sa ľahko a rýchlo nájsť a zvýrazniť. Zadná interventrikulárna vetva (III segment) je hlboko v medzikomorovej drážke a je pokrytá subepikardiálnym tukom. Pri operáciách na II segmente pravej koronárnej artérie je potrebné si uvedomiť, že stena pravej komory v tomto mieste je veľmi tenká. Preto je potrebné opatrne manipulovať, aby sa zabránilo jeho perforácii.

Ľavá koronárna artéria, ktorá sa podieľa na prekrvení väčšej časti ľavej komory, medzikomorovej priehradky a predného povrchu pravej komory, dominuje v zásobovaní srdca srdcom u 20,8% pacientov. Vychádzajúc z ľavej sínusovej dutiny Valsalva, je smerovaná z vzostupnej aorty doľava a nadol do koronoidnej drážky srdca. Počiatočná časť ľavej koronárnej artérie (segment I) k rozvetveniu má dĺžku nie menej ako 8 mm a nie viac ako 18 mm. Výber hlavného kmeňa ľavej koronárnej artérie je ťažký, pretože je ukrytý koreňom pľúcnej tepny.

Krátky trup ľavej koronárnej artérie s priemerom 3,5 až 7,5 mm sa otáča doľava medzi pľúcnou artériou a spodnou časťou ľavého ucha srdca a je rozdelený na predné medzi-ventrikulárne a cirkulárne vetvy. Predná interventrikulárna vetva (II, III, IV segmenty ľavej koronárnej artérie) sa nachádza v prednom medzikomorovom sulku srdca, ktorý je poslaný na vrchol srdca. Môže končiť na vrchole srdca, ale zvyčajne (podľa našich pozorovaní, u 80% pacientov) pokračuje na diafragmatickom povrchu srdca, kde sa stretáva s koncovými vetvami zadného interventrikulárneho ramena pravej koronárnej artérie a podieľa sa na vaskularizácii diafragmatického povrchu srdca. Priemer druhého segmentu tepny sa pohybuje od 2 do 4,5 mm.

Treba poznamenať, že významná časť prednej medzikomorovej vetvy (segmenty II a III) leží hlboko, pokrytá subepikardiálnym tukom, svalovými mostíkmi. Izolácia tepny na tomto mieste vyžaduje veľkú starostlivosť, pretože hrozí nebezpečenstvo poškodenia svalov a predovšetkým septálnych vetiev vedúcich k medzikomorovému prepážke. Distálna časť tepny (segment IV) je zvyčajne umiestnená povrchovo, jasne viditeľná pod tenkou vrstvou subepipardiálneho tkaniva a je ľahko vylučovaná.

Od II segmentu ľavej koronárnej artérie do hĺbky myokardu sa odchyľuje od 2 do 4 septa vetiev, ktoré sa podieľajú na vaskularizácii medzikomorovej priehradky srdca.

V prednej interventrikulárnej vetve ľavej koronárnej artérie sa 4 - 8 svalových vetiev presúva do myokardu ľavej a pravej komory. Vetvy na pravej komore sú menšie v kalibri ako ľavá, hoci majú rovnakú veľkosť ako svalové vetvy z pravej koronárnej artérie. Výrazne viac vetiev ide do prednej laterálnej steny ľavej komory. Zvlášť dôležité sú funkčne diagonálne vetvy (2, niekedy 3), ktoré sa tiahnu od segmentov II a III ľavej koronárnej artérie.

Pri hľadaní a izolácii prednej interventrikulárnej vetvy je dôležitým usmernením veľká srdcová žila, ktorá sa nachádza v prednom medzikomorovom sulku vpravo od artérie a je ľahko detegovateľná pod tenkým listom epikardu.

Obálka ľavej koronárnej artérie (segmenty V-VI) sa pohybuje v pravom uhle k hlavnému trupu ľavej koronárnej artérie, ktorá sa nachádza v ľavej koronárnej drážke pod ľavým uchom srdca. Jeho konštantná vetva - vetva matného okraja srdca - klesá značnou vzdialenosťou pozdĺž ľavého okraja srdca, trochu dozadu a u 47,2% pacientov dosahuje vrchol srdca.

Po dosiahnutí tupého okraja srdca a zadného povrchu ľavej komory vetvy ľavého koronárneho artéria u 20% pacientov pokračujú pozdĺž koronárneho sulku alebo zadnej steny ľavej predsiene vo forme tenkého kmeňa a siahajú do sútoku nižšej žily.

Ľahko detegovaný V segment tepny, ktorý sa nachádza v mastnej membráne pod uchom ľavej predsiene a pokrytý veľkou žilou srdca. Tieto sa niekedy musia prekrížiť, aby sa získal prístup do arteriálneho trupu.

Vzdialená časť obálky vetvy (segment VI) je zvyčajne umiestnená na zadnom povrchu srdca, a ak je to potrebné, chirurgický zákrok na ňom, srdce sa zdvihne a zatiahne doľava, pričom sa súčasne stiahne ľavé ucho srdca.

Diagonálna vetva ľavej koronárnej artérie (segment VII) prechádza pozdĺž predného povrchu ľavej komory smerom dole a vpravo a potom sa ponorí do myokardu. Priemer jeho počiatočnej časti je od 1 do 3 mm. S priemerom menším ako 1 mm je nádoba nedostatočne exprimovaná a je častejšie považovaná za jednu zo svalových vetiev predného interventrikulárneho ramena ľavej koronárnej artérie.

Anatómia koronárnych tepien

V súčasnosti existuje mnoho možností klasifikácie koronárnych artérií prijatých v rôznych krajinách a centrách sveta. Podľa nášho názoru však medzi nimi existujú určité terminologické nezhody, ktoré spôsobujú ťažkosti pri interpretácii údajov koronárnej angiografie špecialistami rôznych profilov.

Analyzovali sme literárny materiál o anatómii a klasifikácii koronárnych artérií. Údaje z literárnych zdrojov sa porovnávajú s vlastnými údajmi. Bola vyvinutá pracovná klasifikácia koronárnych artérií v súlade s názvoslovím prijatým v anglickej literatúre.

Koronárne tepny

Z anatomického hľadiska je systém koronárnych artérií rozdelený na dve časti - pravú a ľavú. Z pozície chirurgického zákroku je koronárne lôžko rozdelené do štyroch častí: ľavá hlavná koronárna artéria (trup), ľavá predná zostupná tepna alebo predná interventrikulárna vetva (LAD) a jej vetvy, ľavá obvodová koronárna tepna (OB) a jej vetvy, pravá koronárna artéria (PAN) ) a jeho pobočiek.

Veľké koronárne artérie tvoria arteriálny kruh a slučku okolo srdca. Ľavá obvodová a pravá koronárna artéria sa podieľa na tvorbe arteriálneho kruhu, ktorý prechádza pozdĺž atrioventrikulárneho sulku. Predná zostupná tepna zo systému ľavej koronárnej artérie a zadného zostupu, zo systému pravej koronárnej artérie alebo zo systému ľavej koronárnej artérie - z ľavej cirkulárnej tepny v ľavom dominantnom type zásobovania krvou sa podieľa na tvorbe arteriálnej slučky srdca. Arteriálny krúžok a slučka sú funkčným zariadením na rozvoj kolaterálneho obehu srdca.

Pravá koronárna artéria

Pravá koronárna artéria (pravá koronárna artéria) sa odchýli od pravej dutiny Valsalva a prechádza v koronálnom (atrioventrikulárnom) sulku. V 50% prípadov, bezprostredne v mieste výtoku, dáva prvú vetvu - vetvu arteriálneho kužeľa (konusová artéria, konusová vetva, CB), ktorá napája infundibulum pravej komory. Jeho druhá vetva je artéria sínusového atriálneho uzla (S-A artéria, SNA). odchod z pravej koronárnej artérie späť v pravom uhle do medzery medzi aortou a stenou pravej predsiene a potom pozdĺž jej steny - do sínusového atriálneho uzla. Ako vetva pravej koronárnej artérie sa táto tepna vyskytuje v 59% prípadov. V 38% prípadov je artéria sino-atriálneho uzla vetvou ľavej cirkulárnej tepny. V 3% prípadov dochádza k prekrveniu sino-atriálneho uzla dvoch tepien (z pravej aj z obálky). V prednej časti koronárneho sulku, v oblasti ostrého okraja srdca, sa pravá okrajová vetva (vetva akútneho okraja, akútna okrajová artéria, akútna okrajová vetva, AMB) odkláňa od pravej koronárnej artérie, spravidla od jednej do troch, ktorá vo väčšine prípadov dosahuje vrchol srdca. Potom sa tepna otočí späť, leží v zadnej časti koronárneho sulku a dosiahne "kríž" srdca (priesečník zadného interventrikulárneho a atrioventrikulárneho sulku srdca).

S takzvaným správnym typom zásobovania srdca srdcom, pozorovaným u 90% ľudí, pravá koronárna artéria dáva zadnú zostupnú tepnu (PDA), ktorá prebieha pozdĺž zadného interventrikulárneho sulku v rôznych vzdialenostiach, čím sa vetvy prepínajú (anastomozia s podobnými vetvami z prednej zostupnej tepny, posledná je zvyčajne dlhšia ako prvá), pravá komora a vetva do ľavej komory. Po vybití zadnej zostupnej artérie (PDA), RCA presahuje priečneho srdce ako pravé zadné atrioventrikulárna vetvy (vpravo posterior atrioventrikulárny vetva) pozdĺž distálnej časti ľavej atrioventrikulárny ryhy, zastavenie jednu alebo viac posterolaterálnej vetiev (posterolaterálnej vetvy), kŕmenie bráničné povrch ľavej komory, Na zadnom povrchu srdca, bezprostredne pod bifurkáciou, na križovatke pravej koronárnej artérie do zadného interventrikulárneho sulku, z nej vychádza arteriálna vetva, ktorá prepichnutím ventrikulárnej priehradky je odoslaná do atrioventrikulárneho uzla - tepny atrioventrikulárneho uzla (atrioventrikulárny uzol).

Vetvy vaskularizácie pravej koronárnej artérie: pravá predsieň, časť prednej, celá zadná stena pravej komory, malá časť zadnej steny ľavej komory, interatriálna priehradka, zadná tretina interventrikulárnej priehradky, papilárne svaly pravej komory a zadný papilárny sval ľavej komory.

Ľavá koronárna artéria

Ľavá koronárna artéria (ľavá koronárna artéria) začína od ľavého zadného povrchu aorty a odchádza na ľavú stranu koronárneho sulku. Jeho hlavný kmeň (ľavá hlavná koronárna artéria, LMCA) je zvyčajne krátky (0-10 mm, priemer sa pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdelený na prednú medzikomorovú (ľavá predná zostupná tepna, LAD) a obálku (ľavá obvodová tepna, LCx)., V 30-37% prípadov sa tretia vetva odchádza - stredná tepna (ramus intermedius, RI), ktorá šikmo prechádza cez stenu ľavej komory. FLWH a RH tvoria uhol medzi nimi, ktorý sa pohybuje od 30 do 180 °.

Predná interventrikulárna vetva

Predná interventrikulárna vetva sa nachádza v prednej medzikomorovej drážke a prechádza k vrcholu, prechádzajúc pozdĺž predných ventrikulárnych vetiev (uhlopriečka, diagonálna tepna, D) a predná vetva septa). V 90% prípadov je definovaná jedna až tri diagonálne vetvy. Septálne vetvy sa odchyľujú od prednej interventrikulárnej artérie v uhle približne 90 stupňov, perforujú medzikomorovú prepážku a kŕmia ju. Predná interventrikulárna vetva niekedy vstupuje do hrúbky myokardu a opäť leží v brázde a často dosahuje vrchol srdca, kde sa približne 78% ľudí obráti posteriórne na diafragmatický povrch srdca a na zadnú medzikomorovú sulku v krátkej vzdialenosti (10-15 mm). V takýchto prípadoch tvorí zadnú vzostupnú vetvu. Tu často anastomózy s koncovými vetvami zadnej interventrikulárnej artérie, vetvy pravej koronárnej artérie.

Obálka tepny

Obálková vetva ľavej koronárnej artérie sa nachádza na ľavej strane koronárneho sulku a v 38% prípadov dáva prvej vetve tepnu sínusového uzla a potom tupú okrajovú tepnu (tupú okrajovú tepnu, tupú okrajovú vetvu, OMB), zvyčajne od jednej do troch. Tieto zásadne dôležité tepny zásobujú voľnú stenu ľavej komory. V prípade, že existuje správny typ prívodu krvi, obálka sa postupne stáva tenšou, čím sa vetvy dostanú do ľavej komory. S relatívne zriedkavým ľavotočivým typom (10% prípadov) dosahuje úroveň zadného interventrikulárneho sulku a tvorí zadnú interventrikulárnu vetvu. Pre ešte zriedkavejší, takzvaný zmiešaný typ, existujú dve zadné ventrikulárne vetvy pravého koronárneho a z cirflexných artérií. Ľavá oblúková tepna tvorí dôležité predsieňové vetvy, medzi ktoré patrí ľavá predsieňová arteria (ľavá predsieňová oblúková tepna, LAC) a veľká anastomotická artéria ucha.

Pobočky ľavej koronárnej artérie vaskularizujú ľavú predsieň, celú prednú a väčšinu zadnej steny ľavej komory, časť prednej steny pravej komory, predné 2/3 interventrikulárnej priehradky a predný papilárny sval ľavej komory.

Anatómia koronárnych tepien.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovsky

V súčasnosti existuje mnoho možností klasifikácie koronárnych artérií prijatých v rôznych krajinách a centrách sveta. Podľa nášho názoru však medzi nimi existujú určité terminologické nezhody, ktoré spôsobujú ťažkosti pri interpretácii údajov koronárnej angiografie špecialistami rôznych profilov.

Analyzovali sme literárny materiál o anatómii a klasifikácii koronárnych artérií. Údaje z literárnych zdrojov sa porovnávajú s vlastnými údajmi. Bola vyvinutá pracovná klasifikácia koronárnych artérií v súlade s názvoslovím prijatým v anglickej literatúre.

Koronárne tepny

Z anatomického hľadiska je systém koronárnych artérií rozdelený na dve časti - pravú a ľavú. Z pozície chirurgického zákroku je koronárne lôžko rozdelené do štyroch častí: ľavá hlavná koronárna artéria (trup), ľavá predná zostupná tepna alebo predná interventrikulárna vetva (LAD) a jej vetvy, ľavá obvodová koronárna tepna (OB) a jej vetvy, pravá koronárna artéria (PAN) ) a jeho pobočiek.

Veľké koronárne artérie tvoria arteriálny kruh a slučku okolo srdca. Ľavá obvodová a pravá koronárna artéria sa podieľa na tvorbe arteriálneho kruhu, ktorý prechádza pozdĺž atrioventrikulárneho sulku. Predná zostupná tepna zo systému ľavej koronárnej artérie a zadného zostupu, zo systému pravej koronárnej artérie alebo zo systému ľavej koronárnej artérie - z ľavej cirkulárnej tepny v ľavom dominantnom type zásobovania krvou sa podieľa na tvorbe arteriálnej slučky srdca. Arteriálny krúžok a slučka sú funkčným zariadením na rozvoj kolaterálneho obehu srdca.

Pravá koronárna artéria

Pravá koronárna artéria (pravá koronárna artéria) sa odchýli od pravej dutiny Valsalva a prechádza v koronálnom (atrioventrikulárnom) sulku. V 50% prípadov, bezprostredne v mieste výtoku, dáva prvú vetvu - vetvu arteriálneho kužeľa (konusová artéria, konusová vetva, CB), ktorá napája infundibulum pravej komory. Jeho druhá vetva je artéria sínusového atriálneho uzla (S-A artéria, SNA). odchod z pravej koronárnej artérie späť v pravom uhle do medzery medzi aortou a stenou pravej predsiene a potom pozdĺž jej steny - do sínusového atriálneho uzla. Ako vetva pravej koronárnej artérie sa táto tepna vyskytuje v 59% prípadov. V 38% prípadov je artéria sino-atriálneho uzla vetvou ľavej cirkulárnej tepny. V 3% prípadov dochádza k prekrveniu sino-atriálneho uzla dvoch tepien (z pravej aj z obálky). V prednej časti koronárneho sulku, v oblasti ostrého okraja srdca, sa pravá okrajová vetva (vetva akútneho okraja, akútna okrajová artéria, akútna okrajová vetva, AMB) odkláňa od pravej koronárnej artérie, spravidla od jednej do troch, ktorá vo väčšine prípadov dosahuje vrchol srdca. Potom sa tepna otočí späť, leží v zadnej časti koronárneho sulku a dosiahne "kríž" srdca (priesečník zadného interventrikulárneho a atrioventrikulárneho sulku srdca).

S takzvaným správnym typom zásobovania srdca srdcom, pozorovaným u 90% ľudí, pravá koronárna artéria dáva zadnú zostupnú tepnu (PDA), ktorá prebieha pozdĺž zadného interventrikulárneho sulku v rôznych vzdialenostiach, čím sa vetvy prepínajú (anastomozia s podobnými vetvami z prednej zostupnej tepny, posledná je zvyčajne dlhšia ako prvá), pravá komora a vetva do ľavej komory. Po vybití zadnej zostupnej artérie (PDA), RCA presahuje priečneho srdce ako pravé zadné atrioventrikulárna vetvy (vpravo posterior atrioventrikulárny vetva) pozdĺž distálnej časti ľavej atrioventrikulárny ryhy, zastavenie jednu alebo viac posterolaterálnej vetiev (posterolaterálnej vetvy), kŕmenie bráničné povrch ľavej komory, Na zadnom povrchu srdca, bezprostredne pod bifurkáciou, na križovatke pravej koronárnej artérie do zadného interventrikulárneho sulku, z nej vychádza arteriálna vetva, ktorá prepichnutím ventrikulárnej priehradky je odoslaná do atrioventrikulárneho uzla - tepny atrioventrikulárneho uzla (atrioventrikulárny uzol).

Vetvy vaskularizácie pravej koronárnej artérie: pravá predsieň, časť prednej, celá zadná stena pravej komory, malá časť zadnej steny ľavej komory, interatriálna priehradka, zadná tretina interventrikulárnej priehradky, papilárne svaly pravej komory a zadný papilárny sval ľavej komory.

Ľavá koronárna artéria

Ľavá koronárna artéria (ľavá koronárna artéria) začína od ľavého zadného povrchu aorty a odchádza na ľavú stranu koronárneho sulku. Jeho hlavný kmeň (ľavá hlavná koronárna artéria, LMCA) je zvyčajne krátky (0-10 mm, priemer sa pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdelený na prednú medzikomorovú (ľavá predná zostupná tepna, LAD) a obálku (ľavá obvodová tepna, LCx)., V 30-37% prípadov sa tretia vetva odchádza - stredná tepna (ramus intermedius, RI), ktorá šikmo prechádza cez stenu ľavej komory. FLWH a RH tvoria uhol medzi nimi, ktorý sa pohybuje od 30 do 180 °.

Predná interventrikulárna vetva

Predná interventrikulárna vetva sa nachádza v prednej medzikomorovej drážke a prechádza k vrcholu, prechádzajúc pozdĺž predných ventrikulárnych vetiev (uhlopriečka, diagonálna tepna, D) a predná vetva septa). V 90% prípadov je definovaná jedna až tri diagonálne vetvy. Septálne vetvy sa odchyľujú od prednej interventrikulárnej artérie v uhle približne 90 stupňov, perforujú medzikomorovú prepážku a kŕmia ju. Predná interventrikulárna vetva niekedy vstupuje do hrúbky myokardu a opäť leží v brázde a často dosahuje vrchol srdca, kde sa približne 78% ľudí obráti posteriórne na diafragmatický povrch srdca a na zadnú medzikomorovú sulku v krátkej vzdialenosti (10-15 mm). V takýchto prípadoch tvorí zadnú vzostupnú vetvu. Tu často anastomózy s koncovými vetvami zadnej interventrikulárnej artérie, vetvy pravej koronárnej artérie.

Obálková vetva ľavej koronárnej artérie sa nachádza na ľavej strane koronárneho sulku a v 38% prípadov dáva prvej vetve tepnu sínusového uzla a potom tupú okrajovú tepnu (tupú okrajovú tepnu, tupú okrajovú vetvu, OMB), zvyčajne od jednej do troch. Tieto zásadne dôležité tepny zásobujú voľnú stenu ľavej komory. V prípade, že existuje správny typ prívodu krvi, obálka sa postupne stáva tenšou, čím sa vetvy dostanú do ľavej komory. S relatívne zriedkavým ľavotočivým typom (10% prípadov) dosahuje úroveň zadného interventrikulárneho sulku a tvorí zadnú interventrikulárnu vetvu. Pre ešte zriedkavejší, takzvaný zmiešaný typ, existujú dve zadné ventrikulárne vetvy pravého koronárneho a z cirflexných artérií. Ľavá oblúková tepna tvorí dôležité predsieňové vetvy, medzi ktoré patrí ľavá predsieňová arteria (ľavá predsieňová oblúková tepna, LAC) a veľká anastomotická artéria ucha.

Pobočky ľavej koronárnej artérie vaskularizujú ľavú predsieň, celú prednú a väčšinu zadnej steny ľavej komory, časť prednej steny pravej komory, predné 2/3 interventrikulárnej priehradky a predný papilárny sval ľavej komory.

Druhy krvného zásobenia srdca

Pod typom zásobovania srdca srdcom chápeme prevládajúce šírenie pravej a ľavej koronárnej artérie na zadnom povrchu srdca.

Anatomickým kritériom pre stanovenie prevládajúceho typu rozšírenia koronárnej artérie je avaskulárna zóna na zadnej strane srdca, ktorá je tvorená priesečníkom koronárnych a interventrikulárnych sulkov. V závislosti od toho, ktorá z tepien - vpravo alebo vľavo - dosiahne túto zónu, rozlišujú preferenčný pravý alebo ľavý typ krvného zásobovania srdca. Tepna, ktorá sa dostane do tejto zóny, dáva vždy zadnú interventrikulárnu vetvu, ktorá prebieha pozdĺž zadného medzikomorového sulku smerom k vrcholu srdca a dodáva krv do zadnej časti medzikomorovej priehradky. Na určenie primárneho typu zásobovania krvou je opísaná iná anatomická vlastnosť. Treba poznamenať, že vetva do atrioventrikulárneho uzla sa vždy pohybuje smerom od prevládajúcej artérie, t.j. z tepny, ktorá má najväčšiu hodnotu v zásobovaní krvi na zadnom povrchu srdca.

Teda, s prevládajúcim správnym typom zásobovania srdca srdcom, pravá koronárna artéria poskytuje výživu pre pravú predsieň, pravú komoru, zadnú interventrikulárnu priehradku a zadný povrch ľavej komory. V tomto prípade je pravá koronárna artéria reprezentovaná veľkým trupom a ľavá obálka tepny je slabo vyjadrená.

S prevažne ľavotočivým srdcovým krvným zásobovaním je pravá koronárna artéria úzka a končí krátkymi vetvami na diafragmatickom povrchu pravej komory a zadný povrch ľavej komory, zadná časť interventrikulárnej priehradky, atrioventrikulárny uzol a veľká časť zadného povrchu komory prijímajú krv z dobre definovanej veľkej ľavej ohybovej artérie.

Okrem toho existuje aj vyvážený typ zásobovania krvou. kde pravá a ľavá koronárna artéria tvoria približne rovnaký podiel na zásobovaní krvi na zadnom povrchu srdca.

Pojem „primárny typ dodávky krvi do srdca“, aj keď je podmienený, je založený na anatomickej štruktúre a distribúcii koronárnych tepien v srdci. Keďže hmotnosť ľavej komory je výrazne väčšia ako pravá a ľavá koronárna artéria vždy dodáva krv do väčšiny ľavej komory, 2/3 interventrikulárnej priehradky a steny pravej komory, je jasné, že ľavá koronárna artéria prevláda vo všetkých normálnych srdciach. V prípade akéhokoľvek typu koronárneho krvného zásobovania teda ľavá koronárna artéria prevláda vo fyziologickom zmysle.

Pojem „primárny typ dodávky krvi do srdca“ je však platný, používa sa na posúdenie anatomických nálezov koronárnej angiografie a má veľký praktický význam pri určovaní indikácií pre revaskularizáciu myokardu.

Na lokálnu indikáciu lézií sa navrhuje rozdeliť koronárne lôžko na segmenty.

Bodkované čiary v tomto diagrame sú segmenty koronárnych artérií.

Teda v ľavej koronárnej artérii v prednej interventrikulárnej vetve je rozdelená do troch segmentov:

1. proximálne - z miesta odchodu MALV z trupu do prvého septálneho perforátora alebo 1DV.

2. Stredná - od 1 do 2 dní.

3. distálne - po vypustení 2DV.

V arterii circumflex je tiež obvyklé rozlišovať tri segmenty:

1. proximálne - od úst S do 1 VTC.

3. distálne - po vybití 3 BTD.

Pravá koronárna artéria je rozdelená do nasledujúcich hlavných segmentov:

1. proximálne - od úst k 1 FOC

2. médium - od 1 wok po ostrý okraj srdca

3. distálne - pred rozvetvením PKA na zadné zostupné a posterolaterálne artérie.

Koronárna angiografia

Koronárna angiografia (koronárna angiografia) je rôntgenová vizualizácia koronárnych ciev po podaní rádioaktívnej látky. Rôntgenový obraz sa súčasne zaznamenáva na 35 mm film alebo digitálne médium na ďalšiu analýzu.

V súčasnosti je koronárna angiografia „zlatým štandardom“ na stanovenie prítomnosti alebo neprítomnosti stenózy pri koronárnej chorobe.

Účelom koronárnej angiografie je určiť koronárnu anatómiu a stupeň zúženia lúmenu koronárnych artérií. Informácie získané počas postupu zahŕňajú určenie umiestnenia, dĺžky, priemeru a kontúr koronárnych artérií, prítomnosti a rozsahu koronárnej obštrukcie, povahy obštrukcie (vrátane prítomnosti aterosklerotického plaku, trombu, disekcie, spazmu alebo mostíka myokardu).

Získané údaje určujú ďalšiu taktiku liečby pacienta: chirurgický zákrok bypassu koronárnych artérií, intervenciu, liekovú terapiu.

Pre vysokokvalitnú angiografiu je potrebná selektívna katetrizácia pravých a ľavých koronárnych artérií, pre ktoré bol vytvorený veľký počet diagnostických katétrov rôznych modifikácií.

Štúdia sa uskutočňuje v lokálnej anestézii a NLA prostredníctvom arteriálneho prístupu. Všeobecne sú známe nasledujúce arteriálne prístupy: femorálne artérie, brachiálne artérie, radiálne artérie. Transradial prístup nedávno získal solídne postavenie a stal sa široko používaný kvôli jeho nízkej invazívnosti a pohodlia.

Po prepichnutí tepny sa cez intraducer vložia diagnostické katétre a nasleduje selektívna katetrizácia koronárnych ciev. Kontrastné činidlo sa dávkuje pomocou automatického injektora. Uskutočňujú sa štandardné projekcie, katétre a intraducer sa vyberú a aplikuje sa kompresná bandáž.

Základné angiografické projekcie

Počas procedúry je cieľom získať čo najúplnejšie informácie o anatómii koronárnych artérií, ich morfologických charakteristikách, prítomnosti zmien v cievach s presnou definíciou umiestnenia a povahy lézií.

Na dosiahnutie tohto cieľa sa koronárna angiografia pravých a ľavých koronárnych artérií uskutočňuje v štandardných projekciách. (Ich opis je uvedený nižšie). Ak je potrebné vykonať podrobnejšiu štúdiu, vykonajú sa prieskumy v špeciálnych projekciách. Táto alebo táto projekcia je optimálna pre analýzu špecifickej časti koronárneho lôžka a umožňuje nám najpresnejšie identifikovať morfológiu a prítomnosť patológie v tomto segmente.

Uvádzajú sa hlavné angiografické projekcie s indikáciou tepien, pre ktorých vizualizáciu sú tieto projekcie optimálne.

Pre ľavú koronárnu artériu sú nasledujúce štandardné projekcie.

1. Pravá predná šikmá s kaudálnou anguláciou.

RAO 30, kaudal 25.

2. Pravá predná šikmá projekcia s lebečnou anguláciou.

RAO 30, lebečná 20

WAD, jeho septálne a diagonálne vetvy

3. Ľavá predná šikmá s lebečnou anguláciou.

LAO 60, lebečná 20.

Ústa a distálna časť ľavého hlavného kmeňa, stredný a distálny segment LAD, septálne a diagonálne vetvy, proximálny segment OV, VTK.