Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie je odtok krvi z krvných ciev erodovaných alebo poškodených patologickým procesom do lúmenu tráviacich orgánov. V závislosti od stupňa straty krvi a lokalizácie zdroja gastrointestinálneho krvácania, zvracania farby „kávovej usadeniny“, dechtovej stolice (melena), slabosti, tachykardie, závratov, bledosti, studeného potu, mdloby. Zdroj gastrointestinálneho krvácania vzniká v priebehu FGD, enteroskopie, kolonoskopie, rektoromanoskopie, diagnostickej laparotómie. Zastavenie gastrointestinálneho krvácania sa môže uskutočniť konzervatívne alebo chirurgicky.

Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie je najčastejšou komplikáciou širokého spektra akútnych alebo chronických ochorení tráviaceho systému, čo predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre život pacienta. Zdrojom krvácania môže byť akákoľvek časť tráviaceho traktu - pažeráka, žalúdka, tenkého a hrubého čreva. Podľa frekvencie výskytu v gastroenterológii je gastrointestinálne krvácanie na piatom mieste po akútnej apendicitíde, cholecystitíde, pankreatitíde a priškrtenej prietrži.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

K dnešnému dňu opísal viac ako sto chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané gastrointestinálnym krvácaním. Všetky krvácania možno rozdeliť do 4 skupín: krvácanie v prípadoch gastrointestinálnych lézií, portálnej hypertenzie, vaskulárneho poškodenia a krvných ochorení.

Krvácanie, ku ktorému dochádza pri gastrointestinálnych léziách, môže byť spôsobené žalúdočným vredom alebo peptickým vredom 12p. črevá, ezofagitída, neoplazmy, divertikula, hiátová hernia, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, hemoroidy, análna trhlina, hlístové infekcie, poranenia, cudzie telieska atď. Zvyčajne sa vyskytuje gastrointestinálne krvácanie v pozadí portálnej hypertenzie chronická hepatitída a cirhóza pečene, trombóza pečeňových žíl alebo systém portálnych žíl, konstrikčná perikarditída, kompresia portálnej žily s nádormi alebo jazvami.

Gastrointestinálne krvácanie sa často vyskytujú v krvných ochorení:. Hemofília, akútna a chronická leukémia, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinémii, atď faktory priamo vyvoláva gastrointestinálne krvácanie, môže byť kyselina acetylsalicylová, NSAID, kortikosteroidy, intoxikácia alkoholom, vracanie, kontakt s chemikáliami, fyzický stres, stres atď.

Mechanizmus gastrointestinálneho krvácania môže byť spôsobený porušením integrity ciev (s ich eróziou, ruptúrou stien, sklerotickými zmenami, embólií, trombózou, ruptúrou aneuryzmy alebo kŕčovými žilami, zvýšenou permeabilitou a krehkosťou kapilár) alebo zmenami v systéme hemostázy (s trombocytopatiou a trombózou). poruchy krvného zrážania). Často sa na mechanizme vývoja gastrointestinálneho krvácania podieľajú tak vaskulárne, ako aj hemostasiologické zložky.

Klasifikácia gastrointestinálneho krvácania

V závislosti od časti tráviaceho traktu, ktorý je zdrojom krvácania, dochádza ku krvácaniu z horných častí (pažeráka, žalúdka, dvanástnika) a dolných častí gastrointestinálneho traktu (tenké črevo, hrubé črevo, hemoroidy). Gastrointestinálne krvácanie z horného tráviaceho traktu je 80-90%, z nižších - 10-20% prípadov.

V súlade s etiopatogenetickým mechanizmom sa izoluje ulcerózne a ulcerózne gastrointestinálne krvácanie. Trvanie krvácania rozlišuje akútne a chronické krvácanie; podľa závažnosti klinických príznakov - explicitné a skryté; podľa počtu epizód - jednorazových a opakujúcich sa.

Podľa závažnosti straty krvi existujú tri stupne krvácania. Mierne gastrointestinálne krvácanie je charakterizované srdcovou frekvenciou - 80 za minútu, systolický krvný tlak nie je nižší ako 110 mm Hg. Umenie, uspokojivý stav, zachovanie vedomia, mierne závraty, normálna diuréza. Krvný obraz: Er - nad 3,5x1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - viac ako 30%; Nedostatok BCC - nie viac ako 20%.

V prípade gastrointestinálneho krvácania je priemerná srdcová frekvencia 100 úderov za minútu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Umenie, zachránené vedomie, bledá koža, pokrytá studeným potom, mierne znížená diuréza. V krvi sa stanoví zníženie množstva Er na 2,5x1012 / l, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Nedostatok BCC je 20-30%.

O závažnom gastrointestinálnom krvácaní treba uvažovať pri srdcovej frekvencii viac ako 100 úderov. v minútach slabé plnenie a napätie, systolický krvný tlak menší ako 100 mm Hg. Inhibícia pacienta, adynamia, závažná bledosť, oligúria alebo anúria. Počet erytrocytov v krvi je menší ako 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižšia ako 80 g / l, Ht je nižšia ako 25% s deficitom BCC 30% a vyšším. Krvácanie s masívnou stratou krvi sa nazýva hojné.

Symptómy gastrointestinálneho krvácania

Klinika gastrointestinálneho krvácania sa prejavuje príznakmi straty krvi v závislosti od intenzity krvácania. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu je sprevádzané slabosťou, závratmi, zlou kožou, potením, tinnitom, tachykardiou, hypotenziou, zmätenosťou a niekedy omdlením.

Keď sa krvácanie z horného GI traktu objaví krvavé zvracanie (hematoméza), ktoré má formu "kávovej usadeniny", čo je vysvetlené kontaktom krvi s kyselinou chlorovodíkovou. S rozsiahlym gastrointestinálnym krvácaním je hmotnosť zvracania šarlátová alebo tmavo červená. Ďalším charakteristickým znakom akútneho krvácania z gastrointestinálneho traktu sú dehtové stolice (melena). Prítomnosť zrazenín v stolici alebo pruhy šarlátovej krvi indikuje krvácanie z hrubého čreva, konečníka alebo análneho kanála.

Symptómy gastrointestinálneho krvácania sú sprevádzané príznakmi základného ochorenia, ktoré viedlo k komplikácii. Zároveň je možné pozorovať bolesť v rôznych častiach gastrointestinálneho traktu, ascites, príznaky intoxikácie, nauzeu, dysfágiu, grganie atď. Skryté gastrointestinálne krvácanie je možné zistiť len na základe laboratórnych príznakov - anémie a pozitívnej reakcie výkalov na skrytú krv.

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Vyšetrenie pacienta s gastrointestinálnym krvácaním začína dôkladným objasnením histórie, hodnotením povahy zvracania a stolice, vykonaním digitálneho rektálneho vyšetrenia. Dbajte na farbu kože: prítomnosť teleangiektázie na koži, petechii a hematómoch môže indikovať hemoragickú diatézu; žltnutie kože - o problémoch v hepatobiliárnom systéme alebo kŕčových žilách pažeráka. Palpácia brucha sa vykonáva opatrne, aby sa zabránilo zvýšenému gastrointestinálnemu krvácaniu.

Z laboratórnych parametrov sa počítajú erytrocyty, hemoglobín, hematokrit a krvné doštičky; štúdium koagulogramu, stanovenie hladiny kreatinínu, močoviny, testov funkcie pečene. V závislosti na predpokladanom zdroji krvácania v diagnostike gastrointestinálneho krvácania sa môžu použiť rôzne metódy röntgenového žiarenia: rádiografia pažeráka, rádiografia žalúdka, irigoskopia, mesenterická cievna angiografia, celiakografia. Najrýchlejšou a najpresnejšou metódou vyšetrenia gastrointestinálneho traktu je endoskopia (esofagoskopia, gastroskopia, FGDS, kolonoskopia), ktorá umožňuje detegovať aj povrchové slizničné defekty a priamy zdroj gastrointestinálneho krvácania.

Na potvrdenie gastrointestinálneho krvácania a identifikáciu jeho presného umiestnenia sa používajú rádioizotopové štúdie (gastrointestinálna scintigrafia s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafia pažeráka a žalúdka, statická intestinálna scintigrafia atď.), MSCT orgánov brušnej dutiny. Gastrointestinálne krvácanie musí byť diferencované od pľúcneho a nosohltanového krvácania, pri ktorom sa používa röntgenové a endoskopické vyšetrenie priedušiek a nosohltanu.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Pacienti s podozrením na gastrointestinálne krvácanie podliehajú okamžitej hospitalizácii na chirurgickom oddelení. Po určení miesta, príčin a intenzity krvácania sa určí taktika liečby.

Pri masívnej strate krvi sa vykonáva krvná transfúzia, infúzia a hemostatická liečba. Konzervatívna taktika pre gastrointestinálne krvácanie je rozumná v prípade krvácania, ktoré sa vyvinulo na základe zhoršenej hemostázy; prítomnosť závažných interkurentných ochorení (srdcové zlyhanie, srdcové defekty atď.), neoperabilné procesy rakoviny, ťažká leukémia.

Pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka sa môže vykonať endoskopická zástava pažeráka ligáciou alebo stvrdnutím zmenených ciev. Podľa indikácií sa uchýlili k endoskopickému zastaveniu krvácania z gastroduodenálu, kolonoskopii s elektrokoaguláciou alebo prepichnutiu krvácajúcich ciev.

V niektorých prípadoch sa vyžaduje chirurgické zastavenie gastrointestinálneho krvácania. V prípade žalúdočného vredu je teda krvácací defekt zošitý alebo je uskutočnená ekonomická resekcia žalúdka. Keď je dvanástnikový vred komplikovaný krvácaním, blednutie vredu je doplnené kmeňovou vagotómiou a pyloroplastikou alebo antrumectomiou. Ak je krvácanie spôsobené nešpecifickou ulceróznou kolitídou, uskutoční sa subtotálna resekcia hrubého čreva s prekrytím ileo a sigmostómom.

Prognóza gastrointestinálneho krvácania závisí od príčin, stupňa straty krvi a celkového somatického pozadia (vek pacienta, sprievodné ochorenia). Riziko nepriaznivého výsledku je vždy veľmi vysoké.

Gastrointestinálne krvácanie. Príčiny, príznaky a príznaky (vracanie, výkaly krvi), diagnostika, prvá pomoc pri krvácaní.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Gastrointestinálne krvácanie je komplikáciou rôznych chorôb, ktorých spoločným znakom je krvácanie do dutiny tráviaceho traktu s následným nedostatkom cirkulujúceho objemu krvi. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu (GIT) je impozantným symptómom, ktorý vyžaduje urgentnú diagnostiku a terapeutické opatrenia.

• Muži vo veku 45-60 rokov najčastejšie trpia týmto typom krvácania.
• 9% pacientov prijatých do núdzových situácií na chirurgickom oddelení sú pacienti s gastrointestinálnym krvácaním.
• Viac ako 300 tisíc pacientov s podobným krvácaním prichádza ročne do zdravotníckych zariadení.
• V Európe sa v priemere 100 osôb na 100 tisíc obyvateľov obráti na lekára na gastrointestinálne krvácanie.
• Existuje asi 200 možných príčin gastrointestinálneho krvácania. Viac ako polovica krvácania spôsobená peptickým vredom.

Zdroje krvácania:

• Žalúdok viac ako 50% všetkých krvácaní z gastrointestinálneho traktu
• Duodenum až do 30% krvácania
• Kolónie a konečník približne 10%
• Pažerák do 5%
• Tenké črevo do 1%

Hlavné mechanizmy krvácania

• Porušenie integrity plavidla v stene tráviaceho kanála;
• Prenikanie krvi cez cievnu stenu so zvýšením ich priepustnosti;
• Porušenie zrážania krvi.

Typy gastrointestinálneho krvácania

1. Akútne a chronické

• Akútne krvácanie môže byť silné (objem) a malé. Akútne hojné sa rýchlo javia ako charakteristický vzor príznakov a spôsobujú vážny stav niekoľko hodín alebo desiatok minút. Malé krvácanie, postupne sa prejavujú príznaky zvyšujúcej sa anémie z nedostatku železa.
• Chronické krvácanie je viac pravdepodobné, že sa prejavia príznaky anémie, ktorá sa opakuje a dlhšiu dobu sa predlžuje.

1. Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu a krvácanie zo spodnej časti

• Krvácanie z hornej časti (pažerák, žalúdok, dvanástnik)
• Krvácanie zo spodnej časti (malé, veľké, rektum).

Hranica medzi hornou a dolnou časťou je Treitzov ligament (väzivo, ktoré podporuje dvanástnik).

Príčiny krvácania (najčastejšie)

I. Choroby tráviaceho traktu:

A. Ulcerózne lézie tráviaceho traktu (55-87%)
1. Choroby pažeráka:

• Chronická ezofagitída

• Gastroezofageálna refluxná choroba

2. Peptický vred žalúdka a / alebo dvanástnika
3. Akútne vredy zažívacieho traktu: t

• Lieky (po dlhej medikácii: glukokortikoidné hormóny, salicyláty, nesteroidné protizápalové lieky, rezerpín atď.)
• Stresové (spôsobené rôznymi ťažkými zraneniami ako sú: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepsa atď. Alebo emocionálne preťaženie, po traumatickom poranení mozgu, neurochirurgii atď.).
• Endokrinné (Zollingerov-Ellisonov syndróm, znížená funkcia prištítnych teliesok)
• Na pozadí chorôb vnútorných orgánov (pečeň, pankreas)

4. Vredy gastrointestinálnych zlúčenín po predchádzajúcich operáciách
5. Erozívna hemoragická gastritída
6. Lézie hrubého čreva:

• Ulcerózna kolitída
• Crohnova choroba

B. Neulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu (15-44%):
1. Kŕčové žily pažeráka a žalúdka (zvyčajne na pozadí cirhózy pečene a zvýšeného tlaku v portálovom systéme).
2. Nádory tráviaceho traktu: t

• Benígne (lipómy, polypy, leiomyómy, neurómy atď.);
• Malígne (rakovina, karcinoid, sarkóm);

3. Mallory-Weissov syndróm
4. Divertikul gastrointestinálneho traktu
5. Rozštiepenie rektum
6. Hemoroidy

II. Choroby rôznych orgánov a systémov

1. Poruchy krvi:
   • hemofílie
   • Ideopatická trombocytopenická purpura
   • Von Willebrandova choroba atď.
2. Cievne ochorenia:

• Rondeu-Oslerova choroba
• Schönlein-Henochova choroba
• Nodulárna periarteritída

1. Kardiovaskulárne ochorenia:

• Srdcové ochorenia s rozvojom srdcového zlyhania
• hypertonické ochorenie
• Všeobecná ateroskleróza

1. Žlčové ochorenie, trauma, nádory pečene, žlčník.

Príznaky a diagnostika krvácania

Časté príznaky:

• Neprimeraná slabosť, malátnosť
• závrat
• Možné mdloby
• Zmeny vo vedomí (zmätenosť, letargia, nepokoj atď.)
• Studený pot
• Bezdôvodný smäd
• Bledosť kože a slizníc
• Modré pery, konečky prstov
• Rýchly, slabý impulz
• Nižší krvný tlak

Všetky vyššie uvedené príznaky závisia od rýchlosti a objemu straty krvi. Pri pomalej neintenzívnej strate krvi počas dňa môžu byť príznaky veľmi zriedkavé - mierna bledosť. Mierny nárast srdcovej frekvencie v pozadí normálneho krvného tlaku. Tento jav sa vysvetľuje tým, že telo má čas kompenzovať stratu krvi v dôsledku aktivácie špecifických mechanizmov.

Okrem toho absencia bežných príznakov straty krvi nevylučuje možnosť gastrointestinálneho krvácania.

Vonkajšie prejavy gastrointestinálneho krvácania, hlavné príznaky:

1. Emetické hmoty s prímesou zmenenej alebo nezmenenej krvi, "kávové usadeniny". Farba zomletej kávy je výsledkom krvnej reakcie so žalúdočnou šťavou. Zvracanie "kávové usadeniny" označuje priemernú intenzitu krvácania, ale zároveň v žalúdku nahromadilo najmenej 150 ml krvi. Ak zvracanie obsahuje nezmenenú krv, môže to znamenať silné krvácanie do žalúdka alebo krvácanie z pažeráka. Ak sa vracanie krvi opakuje po 1-2 hodinách, predpokladá sa, že krvácanie stále pokračuje. A ak sa opakuje po 4-5 hodinách alebo viac, hovorí viac o opätovnom krvácaní.

1. Zafarbenie výkalov, od hnedej hustej konzistencie po čiernu, dechtovitú tekutinu, takzvanú melenu. Ak však počas dňa vstúpi do gastrointestinálneho traktu až 100 ml krvi, nie sú viditeľné žiadne fekálne zmeny viditeľné okom. Na tento účel použite špecifickú laboratórnu diagnózu (test Gregderssen pre okultnú krv). Je pozitívny, ak strata krvi prekročí 15 ml / deň.

Vlastnosti príznakov krvácania v závislosti od ochorenia:

1. Peptický vred a 12 dvanástnikový vred je najčastejšou príčinou gastrointestinálneho krvácania. Je to predovšetkým kvôli tomu, že tieto choroby sú najčastejšie u populácie (až 5% u dospelých).
Symptómy ochorenia, pozri žalúdočný vred, dvanástnikový vred.

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyznačuje najmä prítomnosťou zvracania „kávovej usadeniny“ (typickejšie pre lézie dvanástnika 12) alebo zvracaním v kombinácii s nezmenenou krvou (špecifickejšou pre lézie žalúdka).
• V čase krvácania sa vyznačuje znížením intenzity alebo vymiznutím ulceróznej bolesti (Bergmanov syndróm).
• V prípade intenzívneho krvácania sú charakteristické tmavé alebo čierne stolice (melena). Pri intenzívnom krvácaní sa zvyšuje motorická aktivita čreva, stolica sa stáva tekutou farbou dechtu.

Podobné prejavy krvácania sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach gastrointestinálneho traktu (erozívna hemoragická gastritída, Zollingerov-Ellisonov syndróm: nádor z buniek ostrovčekov pankreasu, ktorý v nadbytku produkuje špecifický hormón (gastrín), ktorý zvyšuje žalúdočnú kyslosť a vedie k tvorbe ťažkých vredov).

2. Bežnou príčinou krvácania je rakovina žalúdka (10-15%). Krvácanie sa často stáva prvým príznakom ochorenia. Vzhľadom k tomu, že výskyt rakoviny žalúdka je pomerne vzácny (bezzávažná slabosť, zmena chuti do jedla, únava, zmena chuťových preferencií, nezvyčajná nevychovanosť, dlhotrvajúca tupá bolesť v žalúdku, nevoľnosť, atď.).
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie je často neintenzívne, menšie, dlhotrvajúce, opakujúce sa;
• Môže sa prejaviť zvracanie s prímesou „kávovej usadeniny“;
• Najčastejšie sa krvácanie prejavuje zmenou farby výkalov (tmavá farba na decht).

3. Mallory Weissov syndróm - ruptúry slizníc a submukóznej vrstvy žalúdka. Pozdĺžne slzy sa nachádzajú v hornej časti žalúdka (srdcové) av dolnej tretine pažeráka. Najčastejšie sa tento syndróm vyskytuje u jedincov, ktorí zneužívajú alkohol, po prejedaní, po zdvíhaní závaží, ako aj pri silnom kašli alebo škytavkách.

Vlastnosti krvácania:

• Hojné zvracanie s prímesou šarlátovej nezmenenej krvi.

4. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka
(5-7% pacientov). Najčastejšie sa to vyskytuje na pozadí cirhózy pečene, ktorá je sprevádzaná tzv. Portálnou hypertenziou. To znamená zvýšenie tlaku v žilách portálového systému (portálna žila, hepatálne žily, ľavá žalúdočná žila, slezinová žila, atď.). Všetky tieto cievy sú jedným alebo druhým spôsobom spojené s prietokom krvi v pečeni a ak dôjde k obštrukcii alebo stagnácii, okamžite sa to prejaví zvýšením tlaku v týchto cievach. Zvýšený tlak v cievach sa prenáša do žíl pažeráka, z ktorého dochádza ku krvácaniu. Hlavnými príznakmi zvýšeného tlaku v portálovom systéme sú: rozšírené žily pažeráka, zväčšená slezina, akumulácia tekutiny v brušnej dutine (ascites).

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyvíja akútne, zvyčajne po preťažení, porušení potravinového režimu atď.
• Všeobecný zdravotný stav (malátnosť, slabosť, závraty atď.) Je na krátky čas narušený;
• Na pozadí zlého zdravia dochádza k zvracaniu s málo zmenenou tmavou krvou, potom sa objavujú výkaly podobné dechtu (melena).
• Krvácanie je zvyčajne intenzívne a je sprevádzané všeobecnými prejavmi straty krvi (ťažká slabosť, bledosť kože, slabý rýchly pulz, zníženie krvného tlaku a strata vedomia je možná).

5. Hemoroidy a rektálna trhlina. V prvom rade vo frekvencii krvácania z dolného GI sú choroby, ako sú hemoroidy a rektálne trhliny.
Vlastnosti krvácania s hemoroidmi:

• Izolácia šarlátovej krvi (kvapkanie alebo streamer) v čase defekácie alebo bezprostredne po nej sa niekedy vyskytuje po fyzickom preťažení.
• Krv nie je zmiešaná s výkalmi. Krv pokrýva výkaly.
• Rovnaké krvácanie sprevádza análny svrbenie, pocit pálenia, bolesť, ak sa zápal spojil.
• Pri kŕčových žilách konečníka na pozadí zvýšeného tlaku v portálovom systéme sa vyznačuje bohatou sekréciou tmavej krvi.

Vlastnosti krvácania s análnou fisúrou:

• Krvácanie nie je skromné, čo sa podobá hemoroidnému charakteru (nie je zmiešané s výkalmi, „leží na povrchu“);
• Krvácanie je sprevádzané silnou bolesťou v konečníku počas defekácie a po nej, ako aj kŕčom análneho zvierača.

6. Rakovina konečníka a hrubého čreva je druhou najčastejšou príčinou krvácania z dolného GI traktu.
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie zvyčajne nie je intenzívne, dlhodobé, čo vedie k rozvoju chronickej anémie.
• Často sa rakovina ľavého hrubého čreva, hlienu a tmavej krvi javí ako zmiešaná s výkalmi.
• Chronické krvácanie sa často stáva prvým príznakom rakoviny hrubého čreva.

7. Ulcerózna kolitída.
Vlastnosti krvácania:

• Hlavným príznakom ochorenia je vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hlienom a hnisom v kombinácii s falošnými nutkaniami na defekáciu.
• Krvácanie nie je intenzívne, má dlhý opakovaný priebeh. Spôsobuje chronickú anémiu.

8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácania:

• Pre formu hrubého čreva je charakteristická prítomnosť nečistôt krvi a mačička hlienu vo výkaloch.
• Krvácanie je zriedka intenzívne, často vedie len k chronickej anémii.
• Riziko silného krvácania však zostáva veľmi vysoké.

Pri diagnostike krvácania zvážte aj nasledujúce skutočnosti:

• Vonkajšie príznaky krvácania sú často veľmi názorné a priamo indikujú prítomnosť krvácania. Je však potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že na začiatku krvácania môžu chýbať vonkajšie znaky.
• Je potrebné mať na pamäti možnosť farbenia fekálnych hmôt liekmi (prípravky na báze železa: sorbifer, ferumlek, atď., Prípravky na vizmut: de-nol, atď., Aktívne uhlie) a niektoré potravinové výrobky (salámy, čierne ríbezle, slivky, čučoriedky, granátové jablko, čierna ashberry).
• Prítomnosť krvi v gastrointestinálnom trakte môže byť spojená s požitím krvi v pľúcnom krvácaní, infarkte myokardu, krvácaním z nosa, ústami. Krv však môže zvracať a dostať sa do dýchacích ciest a následne sa prejavuje hemoptýza.

Rozdiely od hemoptýzy z hematemézy

Gastrointestinálne krvácanie: príznaky a liečba

Gastrointestinálne krvácanie - hlavné príznaky:

• Sonitus
• slabosť
• Srdcové palpitácie
• mdloby
• Krv vo výkaloch
• zmätok
• Zvýšená únava
• Zvracanie krvi
• hemoptysis
• Nízky krvný tlak
• Bledosť kože
• Studený pot
• Všeobecné znehodnotenie
• Čierne bodky pred očami
• Bledosť slizníc

Gastrointestinálne krvácanie - je odtok krvi z poškodených ciev do dutiny orgánov, ktoré tvoria tráviaci systém. Hlavná riziková skupina pre výskyt takejto poruchy zahŕňa starších ľudí - od štyridsaťpäť do šesťdesiat rokov, ale niekedy je diagnostikovaná u detí. Je pozoruhodné, že sa vyskytuje niekoľkokrát častejšie u mužov ako u žien.

Je známych viac ako sto chorôb, proti ktorým sa takýto symptóm môže vyvinúť. Môžu to byť gastrointestinálne patológie, rôzne poškodenia krvných ciev, široká škála porúch krvi alebo portálna hypertenzia.

Povaha symptómov klinického obrazu závisí od stupňa a typu krvácania. Za najkonkrétnejšie prejavy možno považovať výskyt krvných nečistôt v emetických a fekálnych hmotách, bledosť a slabosť, ako aj závažné závraty a mdloby.

Hľadanie zdroja krvácania v gastrointestinálnom trakte sa uskutočňuje pomocou širokej škály inštrumentálnych diagnostických metód. Zastavenie GCC bude vyžadovať konzervatívne metódy alebo chirurgický zákrok.

etiológie

V súčasnosti existuje široká škála predisponujúcich faktorov, ktoré spôsobujú výskyt takejto závažnej komplikácie.

Krvácanie spôsobené poškodením orgánov gastrointestinálneho traktu, často spôsobené nasledujúcimi ochoreniami:

• dvanástnikový alebo žalúdočný vred;
• malígne alebo benígne nádory;
• prietrže bránice;
• chronická ezofagitída;
• GERD;
• ulcerózna kolitída;
• patologické účinky hlíst, parazitov a iných patogénnych baktérií;
• hemoroidy;
• praskanie v análnej oblasti;
• Crohnova choroba;
• Mallory-Weissov syndróm.

Krvácanie zažívacieho traktu spojené s porušovaním integrity krvných ciev, často spôsobené:

Často sú krvácania v zažívacom trakte výsledkom porúch krvi, napríklad:

• leukémia akejkoľvek formy úniku;
• nedostatok krvných doštičiek, ktoré sú zodpovedné za zrážanie krvi;
• hemofília je genetická patológia, proti ktorej dochádza k porušeniu procesu zrážania krvi;
• hemoragická diatéza a iné ochorenia.

Krvácanie v gastrointestinálnom trakte na pozadí toku portálnej hypertenzie sa často vyskytuje, keď:

• chronickej hepatitídy;
• poškodenie pečene s cirhózou;
• stlačenie portálnej žily nádormi alebo jazvami;
• tvorba krvnej zrazeniny v žilách pečene.

Okrem toho je potrebné upozorniť na iné príčiny gastrointestinálneho krvácania:

• široká škála poranení a poranení brušných orgánov;
• prenikanie cudzieho predmetu do gastrointestinálneho traktu;
• nekontrolovaný príjem určitých skupín liekov, napríklad glukokortikoidných hormónov alebo nesteroidných protizápalových liekov;
• dlhodobé pôsobenie napätia alebo nervových prepätí;
• traumatické poranenie mozgu;
• operácia orgánov tráviaceho systému;
• žlčové kamene;
• arteriálnej hypertenzie.

Gastrointestinálne krvácanie u detí je spôsobené nasledujúcimi faktormi:

• hemoragické ochorenie novorodencov je najčastejšou príčinou výskytu takejto poruchy u detí mladších ako jeden rok;
• torzia čriev - často spôsobuje gastrointestinálne krvácanie u detí od jedného do troch rokov;
• polyposis hrubého čreva - vysvetľuje výskyt takéhoto príznaku u detí predškolského veku.

Pre deti staršej vekovej skupiny sú pre dospelých charakteristické podobné etiologické faktory.

klasifikácia

Existuje niekoľko druhov podobných príznakov alebo komplikácií, od povahy kurzu až po možné zdroje. Existujú teda dva typy gastrointestinálneho krvácania:

• korenené - rozdelené na sypké a malé. V prvom prípade dochádza k ostrému výskytu charakteristických symptómov a výraznému zhoršeniu stavu človeka, ku ktorému môže dôjsť aj po desiatich minútach. V druhej situácii sa postupne zvyšujú príznaky straty krvi;
• chronický - charakterizovaný prejavom anémie, ktorá sa opakuje v prírode a trvá značný čas.

Okrem hlavných foriem existujú aj explicitné a latentné, jednorazové a opakujúce sa krvácanie.

Podľa miesta lokalizácie centra straty krvi sa delí na:

• krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu - výskyt poruchy sa vyskytuje na pozadí lézií pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika;
• krvácanie z dolných zón gastrointestinálneho traktu, ktoré zahŕňajú orgány ako je tenké a hrubé črevo, ako aj konečník.

Klasifikácia gastrointestinálneho krvácania podľa závažnosti ich prietoku:

• ľahký stupeň - osoba je pri vedomí, indikátory tlaku a pulzu sa mierne odlišujú od normy, krv sa začína zahusťovať, ale jej zloženie sa nemení;
• mierny stupeň - vyznačuje sa jasnejším prejavom symptómov, znížením krvného tlaku a zvýšením tepovej frekvencie, nie je narušená zrážanlivosť krvi;
• ťažká - charakterizovaná ťažkým stavom pacienta, významným znížením krvného tlaku a zvýšením srdcovej frekvencie;
• kóma - pozorovaná s významnou stratou krvi, ktorá môže dosiahnuť tri litre krvi.

symptomatológie

Stupeň intenzity expresie klinických príznakov bude priamo závisieť od závažnosti výskytu takejto poruchy. Najkonkrétnejšie príznaky gastrointestinálneho krvácania:

• zvracanie krvou. S krvácaním zo žalúdka alebo čriev, krv zostáva nezmenená, ale s ulceróznymi léziami dvanástnika alebo žalúdka, môže mať farbu "kávových zŕn". Táto farba je spôsobená tým, že krv prichádza do styku s obsahom žalúdka. Stojí za zmienku, že pri strate krvi z dolného GI traktu sa tento príznak neobjavuje;
• výskyt nečistôt v krvi vo výkaloch. V takýchto situáciách môže byť krv tiež nezmenená, čo je vlastné krvácaniu z dolného GI traktu. Zmenená krv bude približne päť hodín po nástupe krvácania do horného GI traktu - stolica má dechovú konzistenciu a stane sa čiernou;
• závažné krvácanie;
• uvoľnenie veľkého množstva studeného potu;
• bledosť kože;
• vzhľad "muchy" pred očami;
• postupné znižovanie krvného tlaku a zvýšenie srdcovej frekvencie;
• vzhľad tinitu;
• zmätenosť;
• mdloby;
• hemoptysis.

Takéto klinické prejavy sú najcharakteristickejšie pre akútny priebeh takejto poruchy. Pri chronických krvácaní prevládajú tieto príznaky:

• slabosť a únava tela;
• zníženie pracovnej kapacity;
• bledú pokožku a sliznice;
• zhoršenie zdravia.

Okrem toho chronická forma a akútne gastrointestinálne krvácanie budú sprevádzané symptómami, ktoré sú charakteristické pre základné ochorenie.

diagnostika

Identifikácia zdrojov a príčin takéhoto prejavu je založená na inštrumentálnych vyšetreniach pacienta, ale vyžaduje implementáciu ďalších komplexných diagnostických opatrení. Preto lekár najprv musí nezávisle vykonávať niekoľko manipulácií, a to:

• oboznámiť sa s históriou ochorenia a históriou života pacienta;
• vykonať dôkladné fyzikálne vyšetrenie, ktoré musí nevyhnutne zahŕňať pozorné prehmatanie prednej steny brušnej dutiny, štúdium kože, ako aj meranie srdcovej frekvencie a krvného tlaku;
• Vykonajte podrobný prieskum pacienta, aby ste zistili prítomnosť, prvýkrát vzhľad a intenzitu prejavu symptómov. To je nevyhnutné na stanovenie závažnosti krvácania.

Z laboratórnych vyšetrení je diagnostická hodnota:

• všeobecný a biochemický krvný test. Vykonávajú sa na zistenie zmien v zložení krvi a schopnosti koagulácie;
• analýza výkalov pre okultnú krv.

Inštrumentálne vyšetrenia na stanovenie správnej diagnózy zahŕňajú nasledujúce postupy:

• FEGDS - s krvácaním z horného GI traktu. Takýto diagnostický endoskopický postup môže ísť k liečbe;
• sigmoidoskopia alebo kolonoskopia - ak je zdroj straty krvi v hrubom čreve. Takéto vyšetrenie je tiež rozdelené na diagnostické a terapeutické;
• Röntgenové lúče;
• vaskulárna angiografia;
• klystír bárnatý;
• tseliakografii;
• MRI brušnej dutiny.

Takéto diagnostické opatrenia sú potrebné nielen na stanovenie zdroja krvácania, ale aj na diferenciálnu diagnostiku gastrointestinálneho krvácania. Strata krvi s léziou v gastrointestinálnom trakte by sa mala odlíšiť od pľúcneho a nosohltanového krvácania.

liečba

Akútne krvácanie alebo exacerbácia chronického ochorenia sa môže vyskytnúť kdekoľvek v najneočakávanejšom momente, preto je potrebné poznať pravidlá havarijnej starostlivosti pre obete. Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní zahŕňa:

• poskytnutie osoby v horizontálnej polohe tak, aby dolné končatiny boli nad zvyškom tela;
• aplikovanie studeného obkladu na oblasť zamýšľaného zdroja. Táto procedúra by nemala trvať dlhšie ako dvadsať minút, po uplynutí ktorej sa krátka prestávka a znova aplikujú;
• požitie liekov - iba ak je to absolútne nevyhnutné;
• eliminácia príjmu potravy a tekutín;
• úplný zákaz výplachu žalúdka a zavedenie očistných klystírov.

Liečba gastrointestinálneho krvácania v zdravotníckom zariadení pozostáva z: t

• intravenózne injekcie liekov nahrádzajúcich krv - na normalizáciu objemu krvi;
• transfúzia krvi - v prípadoch masívneho krvácania;
• zavedenie hemostatických liekov.

V prípadoch neúčinnosti liekovej terapie môžu byť potrebné endoskopické chirurgické zákroky, ktoré sú zamerané na:

• ligácia a tvrdnutie poškodených ciev;
• elektrokoagulácia;
• obkalyvanie krvácajúcich ciev.

Často sa uchýlili k otvorenej operácii na zastavenie krvácania.

komplikácie

Ak ignorujete príznaky alebo nezačnete liečbu, krvácanie gastrointestinálneho traktu môže viesť k mnohým vážnym komplikáciám, vrátane vývoja:

• hemoragický šok spôsobený stratou veľkého množstva krvi;
• anémia;
• akútne zlyhanie obličiek;
• viacnásobné zlyhanie orgánov;
• predčasný pôrod - ak je pacientka tehotná.

prevencia

Špecifické preventívne opatrenia z takejto poruchy neboli vyvinuté, aby sa predišlo problémom s krvácaním v gastrointestinálnom trakte, je potrebné:

• včasnú liečbu chorôb, ktoré môžu viesť k výskytu takýchto komplikácií;
• Podstupujte pravidelné vyšetrenie dospelého a dieťaťa gastroenterológom.

Prognóza priamo závisí od predispozičných faktorov, stupňa straty krvi, závažnosti sprievodných ochorení a vekovej kategórie pacienta. Riziko komplikácií a úmrtnosti je vždy veľmi vysoké.

Ak si myslíte, že máte gastrointestinálne krvácanie a príznaky charakteristické pre toto ochorenie, potom vám môžu pomôcť lekári: terapeut, gastroenterológ.

Taktiež odporúčame využiť službu online diagnostiky chorôb, ktorá na základe zadaných príznakov vyberá možné ochorenia.

Krvácanie žalúdka je patologický proces, ktorý sa vyznačuje odtokom krvi z poškodených ciev žalúdka do lúmenu orgánu. Táto klinická manifestácia môže byť spôsobená gastroenterologickým ochorením, ako aj patológiou iných orgánov alebo telesných systémov, nekontrolovaným príjmom ťažkých liekov a traumou.

Hemothorax je patologický stav charakterizovaný akumuláciou krvi v pleurálnej oblasti. V normálnom stave obsahuje len malé množstvo seróznej tekutiny. V dôsledku naplnenia pleurálnej dutiny krvou sa pľúca stlačia a trachea, týmus, aortálny oblúk sa premiestnia v opačnom smere.

Anémia s nedostatkom železa je syndróm, ktorý sa vyznačuje poklesom hemoglobínu a červených krviniek. Zvyčajne sa považuje za príznak ďalšieho závažného ochorenia. Tento typ anémie je pomerne častý a vyskytuje sa častejšie ako iné formy patológie (v 80% prípadov). Predstavuje mikrocytárnu anémiu, ktorá existuje v dôsledku zníženia koncentrácie železa v ľudskom tele v dôsledku straty krvi alebo nedostatku železa vstupujúceho do ľudského tela.

Trombocytopatia je ochorenie hemostázového systému, charakterizované kvalitatívnou menejcennosťou krvných doštičiek s ich dostatočným množstvom v krvi. Choroba sa vyskytuje pomerne často a hlavne v detstve. Pretože liečba patológie je symptomatická, človek trpí celým jej životom. Podľa ICD 10, kód takejto patológie je D69.1, okrem jednej z odrôd von Willebrandovej choroby, ktorá má podľa ICD 10 kód D68.0.

Anémia s nedostatkom železa u detí je klinický syndróm, ktorý sa vyvíja za podmienok akútneho deficitu v tele železa u detí. V tomto kontexte sa hladina hemoglobínu v krvi znižuje, čo vedie k rozvoju súvisiacich komplikácií.

S cvičením a striedmosťou môže väčšina ľudí robiť bez medicíny.

Gastrointestinálne krvácanie: liečba

Krvácanie sa zastaví samo o sebe v približne 80% prípadov. Pokračujúce krvácanie si vyžaduje čo najkratšie zastavenie endoskopickým spôsobom. Ak to nie je možné, potom sa uchýliť k aktívnej chirurgickej taktiky. V niektorých prípadoch sa vykonáva endovaskulárna intervencia alebo konzervatívna liečba.

Hlavné úlohy anesteziológa-resuscitátora pri liečbe pacientov s GCC:

• Prevencia opakovaného krvácania po jeho zastavení;
• Obnovenie systémovej hemodynamiky a ďalších ukazovateľov homeostázy. Prirodzene, množstvo poskytovanej starostlivosti sa môže značne líšiť: od resuscitácie až po jednoduché sledovanie pacienta;
• Pomoc pri endoskopických alebo chirurgických zákrokoch (v prípade potreby);
• Včasné zistenie recidívy krvácania;
• V relatívne zriedkavých prípadoch sa jedná o konzervatívnu liečbu krvácania.

Poradie pomoci

Ak pacient dostal antikoagulanciá pred nástupom krvácania, vo väčšine prípadov by sa mal zrušiť. Posúďte podľa klinických príznakov závažnosť stavu a odhadované množstvo straty krvi. Zvracanie krvi, stratená stolica krvou, melena, zmeny hemodynamických parametrov - tieto príznaky naznačujú pokračujúce krvácanie. Hypotenzia v polohe na bruchu indikuje veľkú stratu krvi (viac ako 20% BCC). Ortostatická hypotenzia (pokles systolického krvného tlaku nad 10 mmHg a zvýšenie srdcovej frekvencie o viac ako 20 úderov za minútu pri jazde vzpriamene) indikuje miernu stratu krvi (10–20% bcc);

V najzávažnejších prípadoch môže byť pred endoskopickým zásahom potrebná tracheálna intubácia a mechanická ventilácia. Vykonajte venózny prístup s periférnym katétrom dostatočného priemeru (G14-18), v závažných prípadoch nainštalujte druhý periférny katéter alebo katétrujte stredovú žilu.

Užívanie dostatočného množstva krvi (zvyčajne nie menej ako 20 ml) na stanovenie skupiny a Rh-faktora, krvnej kombinácie a laboratórnych testov: kompletný krvný obraz, protrombín a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, biochemické parametre.

Infúzna terapia

Ak chcete začať vykonávať infúznu terapiu so zavedením vyvážených soľných roztokov.

Je to dôležité! Ak sa objavia známky pokračujúceho krvácania alebo sa dosiahne nestabilná hemostáza, krvný tlak by sa mal udržiavať na minimálnej prijateľnej úrovni (MAP 80-100 mmHg), t. Infúzna liečba by nemala byť príliš agresívna. Hemotransfúzie sa vykonávajú, ak adekvátna infúzna terapia nie je schopná stabilizovať hemodynamiku pacienta (BP, HR). Zvážte potrebu transfúzie krvi:

- pri poklese hladiny hemoglobínu pod 70 g / l. pri zastavenom krvácaní;

- Pri pokračujúcom krvácaní, keď je hemoglobín pod 90-110 g / l.

V prípade masívnej straty krvi (viac ako 50-100% BCC) sa transfúzna liečba vykonáva v súlade s princípmi "hemostatickej resuscitácie". Predpokladá sa, že každá dávka hmotnosti červených krviniek (250 až 300 ml) zvyšuje hladinu hemoglobínu o 10 g / l. Čerstvo zmrazená plazma sa predpisuje na klinicky významnú koagulopatiu, vrátane indukovanej drogy (napríklad pacient dostáva warfarín). A v prípade masívnej straty krvi (> 50% BCC). Ak sa dosiahne spoľahlivá hemostáza, nie je potrebné zavádzať FFP ani pri významnej strate krvi (viac ako 30% BCC). Dextrans (polyglucín, reopolyglukín), roztoky hydroxyetylškrobu (HES) môžu zvýšiť krvácanie a ich použitie sa neodporúča.

Antisekrečná terapia

Pri pH> 4,0 sa vytvárajú optimálne podmienky na zavedenie cievnych a krvno-krvných zložiek hemostázy. Inhibítory protónovej pumpy a blokátory H2-histamínového receptora sa používajú ako antisekrečné lieky.

Varovanie! Súčasné podávanie blokátorov H2-histamínových receptorov a inhibítorov protónovej pumpy sa neodporúča.

Lieky obidvoch skupín potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, a tým vytvárajú podmienky pre pretrvávajúcu hemostázu krvácajúceho cieva. Inhibítory protónovej pumpy však vykazujú stabilnejšie výsledky v znižovaní kyslosti žalúdočnej šťavy a oveľa účinnejšie znižujú riziko recidívy krvácania. Antisekrečný účinok inhibítorov protónovej pumpy závisí od dávky. Preto v súčasnosti odporúčajú použitie vysokých dávok liekov, aby nižšie uvedené schémy predpisovania neboli chybou autora.

Pacienti sú zaradení do / v infúzii jedného z nasledujúcich inhibítorov protónovej pumpy: t

• Omeprazol (Losek) v dávke 80 mg / v dávke, po ktorej nasleduje zavedenie 8 mg / hodinu.
• Pantoprazol (kontrola) / 80 mg ako úvodná dávka, po ktorej nasleduje zavedenie 8 mg / hod.
• Esomeprazol (Nexium) v dávke 80 mg / v dávke, po ktorej nasleduje zavedenie 8 mg / hod.

Nanášacia dávka liečiva sa podáva približne pol hodiny. Intravenózne podávanie liečiva pokračuje 48 až 72 hodín, pričom sa v závislosti od možností použije bolus alebo kontinuálny spôsob podávania. V nasledujúcich dňoch prechádzajú na perorálne podávanie lieku v dennej dávke 40 mg (pre všetky inhibítory protónovej pumpy uvedené v tomto odseku). Dĺžka trvania kurzu je 4 týždne.

Varovanie. Zavedenie inhibítorov protónovej pumpy sa má začať pred endoskopickým zásahom, pretože to znižuje pravdepodobnosť opakovaného krvácania.

V neprítomnosti inhibítorov protónovej pumpy alebo ich neznášanlivosti zo strany pacientov sú predpísané blokátory receptorov H2 / histamín H2 / v:

• Ranitidín v / v 50 mg po 6 hodinách alebo 50 mg / in, potom 6,25 mg / hod. Po troch dňoch, perorálne 150-300 mg 2-3 krát denne;
• Famotidín / kvapka 20 mg po 12 hodinách. Vo vnútri sa na účely liečby používa 10-20 mg 2-krát denne alebo 40 mg 1-krát denne.

Príprava na gastroskopiu

Po relatívnej stabilizácii stavu pacienta (MAP viac ako 80-90 mmHg) sa vyžaduje endoskopické vyšetrenie a ak je to možné, určiť zdroj a zastaviť krvácanie.

Na uľahčenie držania gastroskopie na pozadí prebiehajúceho krvácania umožňuje nasledujúci príjem. 20 minút pred zákrokom sa pacientovi intravenózne podáva erytromycín rýchlou infúziou (250 - 300 mg erytromycínu sa rozpustí v 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a vstrekne sa počas 5 minút). Erytromycín uľahčuje rýchlu evakuáciu krvi do čriev a uľahčuje tak umiestnenie zdroja krvácania. Pri relatívne stabilnej hemodynamike s rovnakými cieľmi sa 10 mg metoklopramidu používa v / v podaní.

U pacientov s ochorením srdcových chlopní sa odporúča vykonať antibiotickú profylaxiu pred uskutočnením gastroskopie. Niekedy sa na odstránenie krvných zrazenín zo žalúdka (na uľahčenie endoskopického vyšetrenia) vyžaduje žalúdočná sonda s veľkým priemerom (24 Fr alebo viac). Odporúča sa umyť žalúdok, aby sa vykonala voda pri izbovej teplote. Po zákroku sa sonda odstráni.

Vo väčšine prípadov sa považuje za nevhodné používať žalúdočnú sondu na diagnostiku a monitorovanie krvácania (ak je možné vykonať endoskopické vyšetrenie).

Ďalšia taktika

Závisí od výsledkov endoskopického vyšetrenia. Nižšie uvádzame najbežnejšie možnosti.

Krvácanie z horného GI traktu

Peptický vred, dvanástnikový vred, erózne lézie

Klasifikácia krvácania (na základe klasifikácie Forrest) t

I. Pokračujúce krvácanie:

a) masívne (krvácanie z artérií)

b) mierne (prúdená krv zo žilovej alebo malej arteriálnej cievy rýchlo zaplní zdroj potom, čo je prepláchnutý a tečie cez črevnú stenu so širokým prúdom; prúdenie tepnových tepien z malej cievy, ktorej prúdová charakteristika sa periodicky zastavuje);

c) slabá (kapilárna) - mierny únik krvi zo zdroja, ktorý môže byť pokrytý zrazeninou.

II. Krvácanie:

a) prítomnosť krvácania v zdroji krvácania cievy s trombozómovou cievkou pokrytou voľnou zrazeninou s veľkým množstvom zmenenej krvi s zrazeninami alebo obsahom typu "kávovej usadeniny";

b) viditeľná nádoba s trombom hnedej alebo sivej farby, zatiaľ čo nádoba môže vyčnievať nad úroveň dna, čo predstavuje mierne množstvo „kávovej usadeniny“.

c) prítomnosť malých, bodkovaných, trombozitých kapilár hnedej farby, ktoré nevyčnievajú nad úroveň dna, stopy obsahu „kávových zŕn“ na stenách orgánu.

V súčasnosti sa kombinuje (termoagagácia + aplikácia, injekcie + endoclipping, atď.), De facto sa stáva štandardom, endohemostáza poskytuje účinnú zastavenie krvácania v 80-90% prípadov. Avšak ďaleko od všetkých inštitúcií, kde prichádzajú pacienti s ulceróznym krvácaním, sú potrebné špecialisti.

Varovanie. Pri pokračujúcom krvácaní je indikovaná jeho endoskopická zástava a ak je neúčinná, krvácanie sa zastaví chirurgickým zákrokom.

Ak je chirurgická hemostáza nemožná

Často sú situácie, keď nie je možné vykonávať endoskopickú a chirurgickú hemostázu. Alebo sú kontraindikované. Odporúčame toto množstvo terapie:

Predpísané inhibítory protónovej pumpy. A v ich neprítomnosti blokátory H2-histamínového receptora.

Pri liečbe erózneho a ulcerózneho krvácania, najmä pri pomalej sekrécii krvi (ako Forrest Ib), použitie sandostatínu (oktreotid) poskytuje dobrý účinok - 100 µg IV bolus, potom 25 µg / h, až kým sa krvácanie nezastaví, a lepšie pre dvoch pacientov. dní.

Pri pokračujúcom krvácaní sa jeden z nižšie uvedených inhibítorov fibrinolýzy predpisuje v rovnakom čase počas 1-3 dní (v závislosti od kontrolných údajov endoskopie):

• kyselina aminokaprónová 100-200 ml 5% roztoku i.v. počas 1 hodiny, potom 1-2 g / h až do zastavenia krvácania;
• kyselina tranexamová - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% chloridu sodného 2-3 krát denne;
• Aprotinín (kontracal, Gordox, Trasilol) v porovnaní s predchádzajúcimi liekmi má nižšiu nefrotoxicitu, nižšie riziko venóznej trombózy. Kvôli riziku alergických reakcií (0,3%) sa najprv podalo 10 000 IU. Z tých istých dôvodov sa liek na liečbu krvácania používa zriedka. Pri absencii reakcie sa 500 000 - 2 000 000 IU podáva intravenózne počas 15 - 30 minút, potom infúzia rýchlosťou 200 000 - 500 000 U / h až do zastavenia krvácania;

Rekombinantný aktivovaný koagulačný faktor ľudského VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) v dávke 80 až 160 mg / kg i.v. sa predpisuje v prípade zlyhania iných terapií. Výrazne zvyšuje riziko trombózy a embólie. V prípade významnej koagulopatie, pred jej zavedením je nevyhnutné vyplniť nedostatok koagulačných faktorov transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy v objeme aspoň 15 ml / kg / telesnú hmotnosť. Liek je celkom účinný aj pri ťažkom krvácaní. Vzhľadom na vysoké náklady je však jeho široké používanie nemožné.

Varovanie. Etamzilat (dicinón), často predpisovaný u pacientov s krvácaním, je v skutočnosti úplne neúčinný. V skutočnosti, liek nemá žiadny hemostatický účinok. Určený na liečbu kapilárie ako pomôcky.

Pre erózne lézie, ruptúry sliznice (Mallory-Weissov syndróm) a (alebo) neúčinnosť vyššie uvedenej terapie sa terlipresín podáva intravenózne v bolusovej dávke 2 mg a potom 1 mg intravenózne po 4-6 hodinách, kým sa krvácanie nezastaví. Vazopresín je rovnako účinný, ale poskytuje viac komplikácií. Vazopresín sa podáva pomocou dávkovača liečiv do centrálnej žily podľa nasledujúcej schémy: 0,3 IU / min po dobu pol hodiny, po ktorej nasleduje zvýšenie o 0,3 IU / min každých 30 minút, až kým sa krvácanie nezastaví, nezvýšia sa komplikácie alebo sa nedosiahne maximálna dávka. - 0,9 IU / min. Akonáhle krvácanie prestalo, rýchlosť podávania lieku sa začína znižovať.

Možno vývoj komplikácií liečby vazopresínom a terlipresinómom - ischémia a infarkt myokardu, ventrikulárne arytmie, zástava srdca, ischémia a infarkt čreva, nekróza kože. Tento typ liečby by sa mal používať s mimoriadnou opatrnosťou v prípade periférnych cievnych ochorení, ischemickej choroby srdca. Vazopresín sa podáva na pozadí monitorovania srdcovej aktivity. Infúzia sa zníži alebo sa zastaví, keď sa objaví angína, arytmia alebo bolesť brucha. Súčasné zavádzanie nitroglycerínu znižuje riziko vedľajších účinkov a zlepšuje výsledky liečby. Nitroglycerín sa predpisuje, ak systolický krvný tlak presahuje 100 mm Hg. Art. Zvyčajná dávka je 10 mcg / min i.v. so zvýšením 10 mcg / min každých 10-15 minút (ale nie viac ako 400 mcg / min), až kým systolický krvný tlak neklesne na 100 mm Hg. Art.

Krvácanie sa zastavilo. Ďalšia liečba

Pokračujte v zavádzaní vyššie uvedených antisekrečných liekov. Pravdepodobnosť recidívy krvácania po endoskopickom alebo lekárskom zastavení je asi 20%. Na včasnú diagnostiku sa vykonáva dynamické pozorovanie pacienta (hodinový krvný tlak, srdcová frekvencia, hemoglobín 2-krát denne, opakované endoskopické vyšetrenie každý druhý deň). Hlad nie je indikovaný (ak nie je plánovaný chirurgický alebo endoskopický zákrok), zvyčajne sa predpisuje 1 alebo 1 tabuľka;

Zavedenie nazogastrickej sondy na kontrolu krvácania, ako už bolo uvedené vyššie, nie je uvedené. Ale je nainštalovaný, ak pacient nie je schopný samostatne jesť a musí vykonávať enterálnu výživu. Profylaktické podávanie antifibrinolík nie je indikované (aminokaprón a kyselina tranexamová, aprotinín).

Odhaduje sa, že 70-80% duodenálnych a gastrických vredov je infikovaných Helicobacter pylori. Eradikáciu by mali vykonávať všetci pacienti, u ktorých sa táto infekcia zistí. To umožňuje urýchlenie hojenia vredu a znižuje frekvenciu opakovaného krvácania. Spoločný a pomerne účinný režim: omeprazol 20 mg dvakrát denne + klaritromycín 500 mg dvakrát denne + amoxicilín 1000 mg dvakrát denne. Trvanie kurzu je desať dní.

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka na pozadí portálnej hypertenzie

Úmrtnosť dosahuje 40%. V našej krajine sa endoskopická hemostáza (skleroterapia, endoskopická ligácia uzlín atď.), Chirurgické a endovaskulárne intervencie používajú pomerne zriedka. Liečba drogami, tamponáda varixov s balónovou sondou, operácie sa používajú častejšie. Všimnite si, že použitie faktora Vila (rFVIIa) bolo u týchto pacientov neúčinné. Za najbezpečnejší a najefektívnejší spôsob konzervatívnej terapie sa považuje intravenózne podávanie sandostatínu (oktreotidu) - 100 μg bolus, potom 25-50 μg / h počas 2-5 dní.

V prípade zlyhania liečby sa terlipresín podáva intravenózne 2 mg, potom 1 - 2 mg každých 4 - 6 hodín, až kým sa krvácanie nezastaví, ale nie viac ako 72 hodín, keď liečba zlyhá alebo sa použije masívne krvácanie, použije sa sonda Blackmore-Sengstaken. Metóda: vykonať lokálnu anestéziu nosohltanu s lidokaínovým aerosólom. Pred vložením sa sonda skontroluje nafúknutím obidvoch valcov, namočeným vodivým gélom na elektródy EKG alebo glycerínom (niekedy jednoducho navlhčeným vo vode), valce sa zložia okolo sondy a v tejto forme prechádzajú cez nosný priechod (zvyčajne vpravo) do žalúdka. Niekedy je zavedenie sondy nosom nemožné a prechádza cez ústa. Potom sa do distálneho (sférického) balónika vstrekne 200-300 ml vody, celá sonda sa vytiahne, až kým sa neobjaví odpor voči pohybu, a opatrne sa fixuje v tejto polohe. Potom sa do balónika pažeráka prečerpá vzduch sfygmomanometrom na tlak 40 mm Hg. Art. (pokiaľ výrobca sondy neodporúča iné objemy vstrekovaného vzduchu a vody alebo hodnoty tlaku vo fľašiach).

Prostredníctvom lúmenu sondy sa vytvára sanie obsahu žalúdka, to znamená, že sa vykonáva dynamické monitorovanie účinnosti hemostázy a zabezpečuje sa kŕmenie. Je potrebné kontrolovať tlak v manžetách pažeráka každé 2-3 hodiny. Po ukončení krvácania sa má tlak v balóne postupne znižovať. Sonda s vyfúknutým balónikom sa ponechá na mieste po dobu 1-1,5 hodiny, takže po obnovení krvácania sa môže opakovať tamponáda. Ak nie je krvácanie, sonda sa odstráni. Ulcerácia a nekróza slizníc sa môže vyskytnúť pomerne rýchlo, takže trvanie sondy v pažeráku by nemalo presiahnuť 24 hodín, ale niekedy sa toto obdobie musí predĺžiť.

Pacienti predpisovali cefotaxím 1-2 g intravenózne trikrát denne alebo 400 mg ciprofloxacínu intravenózne dvakrát denne na účely prevencie. Liečba zlyhania pečene. Na prevenciu hepatickej encefalopatie podávajte laktulózu 30 - 50 ml perorálne po 4 hodinách.

Prevencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka alebo žalúdka

Menovanie neselektívneho beta-blokátora propranololu (ale nie iných beta-blokátorov) znižuje gradient tlaku v žilách pečene a znižuje pravdepodobnosť opätovného krvácania. V tomto prípade sú dôležité účinky beta-2-adrenergnej blokády, v dôsledku čoho dochádza k zúženiu splanchnotických ciev, čo vedie k zníženiu prietoku krvi a tlaku v cievach pažeráka a žalúdka zmenených v kŕčových žilách.

Vyberie sa individuálna maximálna tolerovaná dávka, ktorá zníži tepovú frekvenciu v pokoji približne o 25% od počiatočnej úrovne, ale nie nižšiu ako 50 až 55 úderov za minútu. Približná počiatočná dávka - 1 mg / kg / deň, rozdelená do 3-4 dávok.

Krvácanie z dolného GI traktu

Hlavnými príčinami krvácania zo spodnej časti gastrointestinálneho traktu sú angiodysplázia, divertikulóza, zápalové ochorenia čriev, neoplazmy, ischemická a infekčná kolitída a anorektálne ochorenia. Klinicky sa prejavuje krvavá stolica - tok krvi z konečníka šarlátovej alebo hnedej farby.

Diagnostické problémy

Endoskopická diagnóza je veľmi často neúčinná, je zriedka možné nájsť zdroj krvácania a ešte viac zastaviť krvácanie. Z veľkej časti však závisí od kvalifikácie endoskopa. Angiografia sa používa, ak po vykonaní kolonoskopie nie je možné určiť príčinu krvácania. Počas operácie je tiež ťažké stanoviť zdroj krvácania. Niekedy existuje niekoľko zdrojov krvácania (napríklad zápalové ochorenie čriev).

Varovanie. Pred vykonaním chirurgického zákroku sa má vykonať FGS, aby sa vylúčilo krvácanie z horného GI traktu.

Núdzová chirurgia na pozadí prebiehajúceho krvácania je sprevádzaná vysokou mortalitou (

25%). Hlavnou liečbou týchto pacientov by preto mala byť tvrdohlavá konzervatívna liečba.

liečba:

• V čase diagnostických opatrení je potrebné dosiahnuť stabilizáciu stavu.
• Rozsah prieskumu je určený diagnostickými schopnosťami zdravotníckych zariadení;
• Na základe výsledkov skúste zistiť príčinu krvácania. Potom bude liečba zacielená;
• Ak je presná príčina krvácania nejasná, prijali sa hemostatické opatrenia na udržanie systémovej hemodynamiky.

Núdzová chirurgia je indikovaná:

• s pokračujúcim krvácaním a rozvojom hypovolemického šoku napriek pokračujúcej intenzívnej terapii;
• s pokračujúcim krvácaním, ktoré vyžaduje transfúziu 6 alebo viac dávok krvi za deň;
• ak nebolo možné stanoviť príčinu krvácania po vykonaní kolonoskopie, scintigrafie alebo arteriografie;
• pri stanovení presnej diagnózy ochorenia (kolonoskopiou alebo arteriografiou), čo je najlepšia liečba, pre ktorú je operácia.