Vlastnosti sakrálnej aneuryzmy

Cerebrálna (mozgová) aneuryzma - výbežok (opuch) slabého miesta krvnej cievy v dôsledku poškodenia jeho stien. Bagulárna aneuryzma - intrakraniálna aneuryzma vo forme vaku. Najčastejšie mozgová aneuryzma nevykazuje žiadne príznaky a pokračuje až do vyšetrenia. Ale niekedy sa zlomí, uvoľňuje krv do lebky a spôsobuje nepríjemné príznaky a účinky, vrátane mŕtvice.

Typy aneuryziem

Miesto a plavidlá, ktoré ovplyvňujú

• Svalová (sakkulárna) aneuryzma je pomerne bežný typ aneuryzmy a tvorí asi 80-90% všetkých intrakraniálnych aneuryziem, je príčinou subarachnoidného krvácania (SAH). Takáto aneuryzma sa podobá berry (často sa nazýva „berry“), glomerulu alebo vaku, ktorý sa môže tvoriť na arteriálnych bifurkáciách a vetvách veľkých tepien v spodnej časti mozgu (kruh Willis);
• Vredovitý aneuryzma je menej častý typ. Pripomína vydutie v arteriálnej stene na oboch stranách artérie alebo krvnej cievy, ktorá je rozšírená vo všetkých smeroch. Aneuryzma v tvare vretienka nemá stonku a je zriedka roztrhaná.

Vnútorné karotické artérie zásobujú predné oblasti a vertebrálne artérie v zadných oblastiach mozgu. Po prechode lebkou sa pravá a ľavá vertebrálna artéria spoja, aby vytvorili hlavnú tepnu. Hlavná a vnútorná karotická artéria sú navzájom spojené v kruhu v základni mozgu, ktorý sa nazýva kruh Willis. Aneuryzmy mozgových ciev sa vyskytujú v miestach vetiev veľkých ciev, ale môžu sa tiež vyvíjať v malých častiach, nachádzajú sa v prednej časti mozgu (predný obeh) av zadnej časti (zadný obeh). Ochorenie môže postihnúť ktorúkoľvek z mozgových tepien:

Bagular aneuryzmy sú rozdelené do niekoľkých typov v závislosti od umiestnenia:

• Aneuryzma mozgových tepien - pripomína krv alebo malú guľôčku v cievach, ktorá vyzerá ako bobule alebo puzdro visiace na stonke;
• Vnútorná karotída - slabá oblasť v karotickej tepne vyvoláva vydutie samostatnej oblasti;
• Predná spojivková tepna - tento typ sakrálnej aneuryzmy je asymptomatický až do prasknutia, niekedy spôsobuje poruchy pamäte alebo dysfunkciu hypotalamu.

Väčšina intrakraniálnych sakrálnych aneuryziem je pravdivá (vnútorná stena sa vybieha). Skladajú sa z hustého gializovaného (tvrdeného) vlákna so svalovou stenou. Ako aneuryzma rastie, môže zmeniť svoj tvar a vo vnútri sa môžu vyvíjať tromby, v ktorých prípade dochádza k jej prasknutiu.

Veľkosť sakrálnych aneuryziem:

• Malé - menej ako 5 mm;
• Stredné - 6-15 mm;
• Veľké - 16-25 mm;
• Obrie (najčastejšie sa nachádza vo vnútornej karotickej artérii) - viac ako 25 mm.

Príznaky a znaky

Bagulárne aneuryzmy sa zvyčajne zisťujú počas vyšetrenia pacienta na iný stav. Symptómy sa objavujú na pozadí jeho prasknutia, ale niekedy môžu byť spôsobené tlakom alebo rastom aneuryzmy. Najčastejším príznakom ruptúry je silná bolesť hlavy. Nasleduje zoznam možných príznakov:

• Zrakové poruchy (rozmazané rozmazané videnie, dvojité videnie) sú spojené s prítomnosťou aneuryzmy vnútornej karotickej artérie;
• Bolesť tváre (v oblasti očných viečok / čela), silná bolesť spojená s výskytom prednej komunikačnej tepny;
• Fokálne neurologické symptómy;
• záchvaty;
• Nespavosť (častý príznak na pozadí aneuryzmy karotídy);
• Mdloby alebo mdloby;
• Slabosť alebo necitlivosť časti tela;
• závraty;
• kŕče;
• Zmätok v myšlienkach alebo mentálnych poruchách;
• Nauzea a / alebo zvracanie;
• Srdcová arytmia, tachykardia;
• Bolesť v krku;
• Dilatované deti, nedobrovoľne visiace očné viečka;
• fotosenzitivita;
• Dýchavičnosť;
• Príznaky mŕtvice (strata reči, zápach, paralýza svalov na jednej strane tela alebo iné poruchy pohybu);
• Aneuryzma karotickej artérie môžu spôsobiť zmeny v kostiach lebky, čo je jasne vidieť počas vyšetrenia.

Mnohé faktory určujú pravdepodobnosť krvácania sakrálnej aneuryzmy, ktorá ešte praskla - zahŕňajú: veľkosť a umiestnenie. Malé sakrálne aneuryzmy, ktoré majú jednotnú veľkosť, sú menej pravdepodobné, že krvácajú ako veľké nepravidelné tvary - cez ktoré začína krv prenikať do subarachnoidného priestoru (dutina medzi membránami mozgu a miechy naplnenými tekutinou). Tento jav sa nazýva „subarachnoidálne krvácanie“, jeho príznaky sú v závislosti od objemu krvi nasledovné:

• Ostrá a silná bolesť hlavy trvá niekoľko hodín až 2-3 dni (akútna a potom boľavá bolesť je sprevádzaná ruptúrou aneuryzmy prednej komunikačnej tepny);
• Grganie, závraty;
• Ospalosť, kóma;
• Krvácanie aneuryziem vnútornej karotickej a prednej spojivovej artérie je vždy sprevádzané poklesom videnia.

Krvácanie môže poškodiť mozog v dôsledku veľkého úniku krvi do intrakraniálneho priestoru.

Tento jav sa nazýva "hemoragická mŕtvica". Symptómy zahŕňajú:

• Slabosť, necitlivosť, paralýza dolných končatín;
• Problémy s rečou alebo pochopením iných ľudí;
• Zrakové problémy (v prítomnosti sakrálnej aneuryzmy vnútornej karotickej artérie);
• Záchvaty, kŕčovitý syndróm.

diagnostika

• Angiografia. Minimálne invazívna metóda, ktorá využíva špeciálne farbivo a röntgenové žiarenie na určenie stupňa oklúzie tepny / cievy v mozgu, identifikáciu patológií v karotických alebo predných spojivových tepnách, na kontrolu prietoku krvi na prítomnosť krvných zrazenín. Cerebrálna angiografia sa najčastejšie používa na identifikáciu alebo potvrdenie problémov s krvnými cievami v mozgu a na diagnostiku mozgových aneuryziem, vaskulitídy, príčin cievnej mozgovej príhody, cievnych malformácií;
• Analýza mozgovomiechového moku. Test môže byť použitý na rozpoznanie širokej škály chorôb a stavov postihujúcich mozog: meningitídu, encefalitídu, krvácanie (krvácanie) v mozgu, autoimunitné poruchy, nádory, ak je podozrenie na ruptúru akéhokoľvek typu aneuryzmy vrátane sakurálnej aneuryzmy. Analýza sa uskutočňuje punkciou chrbtice. Menej obvyklé spôsoby odoberania vzorky zahŕňajú: punkciu, ventrikulárnu punkciu, bypassovú operáciu;
• Počítačová tomografia (CT) je neinvazívna metóda, ktorá umožňuje detekciu aneuryzmy a hemorágie. Röntgenové snímky sú vytvorené vo forme dvojrozmernej časti mozgovej časti. CT angiografia je sprevádzaná zavedením kontrastnej látky pacientovi, aby sa získali jasné a podrobné snímky krvného obehu v artériách mozgu, kde je najčastejšia aneuryzma, - vnútorná karotída a predné spojivo;
• Transcranial Doppler ultrazvuk - zvukové vlny sa prenášajú cez mozgové tkanivo, potom sa odrážajú od pohybu krvných buniek v cievach, čo umožňuje rádiológovi vypočítať ich rýchlosť. Táto metóda je široko používaná na podrobnú štúdiu krvného obehu v artériách (aj počas operácií na mozgu);
• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Generované rádiové vlny a magnetické pole sa používajú na snímanie mozgu. Magnetická rezonančná angiografia (MRA) ukazuje detailné obrazy (2- a 3-rozmerné) priečnych rezov mozgu a ciev. Obe metódy sú dôležité na určenie typu aneuryzmy a na detekciu krvácania.

EKG a elektroencefalogram sú neinformatívne metódy na diagnostiku mozgovej aneuryzmy. Používajú sa na identifikáciu komorbidít.
Najčastejšie neurológ predpisuje vyšetrenie po subarachnoidnom krvácaní na potvrdenie diagnózy aneuryzmy.

liečba

• Chirurgická liečba veľkých / obrovských a symptomatických aneuryziem zahŕňa endovaskulárnu intervenciu alebo orezanie aneuryzmy (kontraindikované u pacientov, ktorí sa môžu počas inštalácie klipov rozbiť);
• Terapia malých aneuryziem je kontroverzná záležitosť. Svalová aneuryzma menšia ako 7 mm zriedkavo ruptúra ​​(najčastejšie v dôsledku subarachnoidného krvácania), v takom prípade môže rozhodnúť len lekár.

Príprava na operáciu

Zahŕňa vykonávanie všetkých vyššie uvedených testov na diagnostiku aneuryzmy a pôstu pred operáciou počas 12 hodín (nemôžete piť vodu). A tiež:

• Pred operáciou lekár skontroluje hladinu intrakraniálneho a krvného tlaku;
• Hypertenzia je kontraindikáciou chirurgického zákroku;
• Zakazuje sa užívať diuretiká.

Chirurgický zákrok

Pozrime sa bližšie na každú metódu:

• Liečba liekmi / konzervatívna liečba. Malé, nevybuchnuté aneuryzmy, ktoré nevyvolávajú problémy, nemusia vyžadovať liečbu, ak nerastú a sú asymptomatickí. V tomto prípade je dôležité každoročne podrobiť sa kompletnému vyšetreniu mozgu a neustále monitorovať krvný tlak, cholesterol. Pacientovi sa predpisujú antiemetiká a anestetiká (na zmiernenie príznakov, ak existujú), lieky na reguláciu krvného tlaku (so zvýšeným systolickým tlakom, riziko ruptúry alebo rastu aneuryzmy), antiepileptiká (ak existujú kŕče) a blokátory kalciového kanála (na reguláciu tlaku, okrem rizika mŕtvice);
• Neurochirurgie. Pacientovi možno odporučiť otvorenie mikrochirurgie. Ide o invazívnu chirurgickú metódu, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii. Chirurg vykonáva trepanning lebky, otvorí sa dura mater a aneuryzma sa opatrne oddelí od okolitých tkanív, potom lekár umiestni chirurgickú svorku (zvyčajne klip s titánom) okolo základne sakrálnej aneuryzmy (orezanie aneuryzmy). Svorka vypne aneuryzmu, chirurg vykoná prepichnutie a odstráni krv. Po operácii (ktorá trvá 3 až 5 hodín) sa pacientka nachádza v nemocnici od štyroch do šiestich dní. Úplné zotavenie trvá zvyčajne niekoľko týždňov až mesiacov;
• Endovasálna chirurgia. V závislosti od veľkosti a umiestnenia aneuryzmy a veku pacienta je možné zvoliť túto metódu. Ide o minimálne invazívny zákrok, ktorý nevyžaduje otvorenie lebky (trvá 1-1,5 hodiny), počas ktorého je katéter (predtým vložený do pacientovej femorálnej artérie) nasmerovaný cez krvné cievy do aneuryzmy. Potom chirurg jemne vloží do katétra (katétra) mikrokatecholy (špirály), ktoré upchávajú dutinu sakrálnej aneuryzmy, špirály pôsobia ako mechanická bariéra prietoku krvi, takže aneuryzma je vypnutá. Pobyt v nemocnici po zákroku je jeden až dva dni. Zotavenie po operácii trvá päť až sedem dní. V kontexte operácie, v prítomnosti krvácania, hospitalizácia môže trvať od jedného do štyroch týždňov v závislosti od zdravotného stavu pacienta;
• Zriedka sa používa na posilnenie stien aneuryzmy. Jej parcely sú ošetrené špeciálnou gázou, ktorá spôsobuje spevnenie jej škrupiny. Táto metóda sa zriedkavo používa v dôsledku častého opakovaného krvácania.

Prognóza ochorenia

Ruptúra ​​sakrálnej aneuryzmy je príčinou fatálneho výsledku, intracerebrálneho krvácania, hydrocefalus a môže viesť k krátkodobému / trvalému poškodeniu mozgu. Dôsledky pre pacientov, ktorých aneuryzma sa roztrhne, závisia od všeobecného zdravotného stavu, veku, predošlých neurologických stavov (absces, intrakraniálna hypertenzia), umiestnenia aneuryzmy, závažnosti krvácania, časového intervalu medzi medzerou a návštevou lekára. Približne 40% ľudí s ruptúrou zomrie do 24 hodín, ďalších 25% zomrie na komplikácie do šiestich mesiacov. Dôležitá je včasná diagnostika. Je dôležité byť ostražitý pri zisťovaní prvých znakov prasknutia. Ľudia, ktorí hľadajú lekársku starostlivosť pred prasknutím aneuryzmy majú vyššie miery prežitia ako tí, ktorí ignorujú príznaky ochorenia. 40-50% pacientov sa po operácii vráti k svojej normálnej činnosti.

Vo všeobecnosti sú predpovede pozitívne, podľa kliniky v Bostone, USA * 50-80% všetkých aneuryziem sa počas života osoby neroztrhne.

prevencia

Spočíva v včasnej diagnostike ochorenia, po ktorej je predpísaná vhodná liečba. Všeobecne platí, že pacient, ktorý vie o prítomnosti aneuryzmy, má hodnotu:

• Vyhnite sa emocionálnemu stresu, preťaženiu;
• Prestať piť a fajčiť;
• Sledujte krvný tlak a hladiny cholesterolu
• Každoročne sa podrobí kompletnému vyšetreniu mozgu;
• Dodržiavajte zdravú vyváženú stravu (vylúčte korenené, mastné, vyprážané potraviny, zjedzte viac čerstvého ovocia a zeleniny);
• Zahrnúť do dennej stravy vitamíny, ktoré posilňujú steny ciev.

Aneuryzma vertebrálnej artérie

* GCS skóre - počet bodov na stupnici od Glasgow.

Tieto váhy majú pomerne úzku koreláciu.

V súčasnosti sa uskutočňujú nasledujúce kritériá pre výber pacientov na chirurgický zákrok v akútnom štádiu ruptúry aneuryzmy.

• V štádiu I-P podľa Hupta a Hessa je operácia indikovaná bez ohľadu na obdobie, ktoré uplynulo po krvácaní.

• V štádiu I-IV, podľa Hupta a Hessa, je hlavným kritériom pri určovaní indikácií pre chirurgiu indikátor dynamiky angiospazmu: pacienti so stredne ťažkým alebo regresívnym spazmom môžu byť operovaní s veľmi priaznivým výsledkom. Odporúča sa vyhnúť sa operácii pacientov v

Stupeň IV so znakmi zvýšeného alebo výrazného angiospazmu, pretože riziko život ohrozujúcich komplikácií je vyššie ako riziko opakovaného krvácania.

Najťažšie určiť indikácie pre chirurgický zákrok u pacientov so štádiom III v prítomnosti príznakov zvýšeného alebo výrazného angiospazmu.

Aktívna chirurgická taktika u týchto pacientov sa zdá byť vhodnejšia, ale otázka indikácií pre chirurgický zákrok by sa mala riešiť s prihliadnutím na všetky faktory v každom konkrétnom prípade.

• Vo fáze V Hupta a Hessa je chirurgický zákrok indikovaný len u pacientov s veľkými intracerebrálnymi hematómami, ktoré spôsobujú dislokáciu mozgu. Operácia sa vykonáva zo zdravotných dôvodov a môže sa obmedziť len na odstránenie hematómu.

Pri masívnom intraventrikulárnom krvácaní je znázornené zavedenie vonkajšej komorovej drenáže.

U veľkých a obrovských aneuryziem s pseudotumoróznym priebehom závisí indikácia na chirurgii na klinickom obraze ochorenia, umiestnení a anatomických znakoch aneuryzmy. Dôležitý je aj vek pacienta a prítomnosť sprievodných somatických ochorení.

Pri príležitostných aneuryzmoch stále neexistuje jasný názor na platnosť chirurgických zákrokov. Predpokladá sa, že je nevyhnutné pôsobiť na pacientov s aneuryzmou väčšími ako 7 mm. Indikácie pre chirurgický zákrok sa stávajú jednoznačnejšími so zvýšením aneuryzmy, ako sa pozoruje, as rodinnou citlivosťou na krvácanie (prípady krvácania z aneuryzmy u blízkych príbuzných).

Princípy konzervatívnej liečby pacientov s arteriálnymi aneuryzmatami v predoperačnom období

V chladnom období ochorenia sa pred zákrokom nevyžaduje špeciálna liečba.

V akútnom období krvácania pred chirurgickým zákrokom sú nevyhnutné prísne lôžka, monitorovanie krvného tlaku, zloženie krvného elektrolytu a denné TCD. Liečba drogami je použitie sedatív, analgetík, ak je to potrebné - antihypertenzívna a mierna diuretická liečba. Neodporúča sa predpisovať antifibrinolytiká, pretože nebránia rekurentnému krvácaniu, ale zhoršujú ischémiu mozgu a prispievajú k rozvoju aresorptívneho hydrocefalusu. Liečba pacientov v štádiu III-V podľa Hupta a Hessa by sa mala vykonávať na oddeleniach intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti. Požadovaná katetrizácia centrálnej žily, monitorovanie krvného tlaku (systolický tlak by nemal byť vyšší ako 1 20-150 mm Hg), srdcová frekvencia, rovnováha vody a elektrolytov, osmolarita krvi, okysličovanie krvi včasnou korekciou výsledných porúch. Pri nedostatočnom dýchaní by mal byť pacient presunutý do IBL. Na mnohých klinikách sa pacienti so závažným stavom inštalujú do komorového alebo subdurálneho snímača na monitorovanie intrakraniálneho tlaku a na vykonávanie adekvátnej dehydratačnej terapie (manitol). Aby sa zabránilo angiospazmu, blokátory kalciových kanálov (nimodipín) sa predpisujú ako kontinuálna infúzia alebo tablety. Lieky sú účinnejšie, ak ich začnete aplikovať pred rozvojom vazospazmu. S už vyvinutým spazmom, blokátory kalciového kanála ho nevylučujú, ale výsledok ochorenia je o niečo lepší, čo môže byť spôsobené ich neuroprotektívnym účinkom. Pri menovaní blokátorov vápnika si treba uvedomiť, že môžu viesť k významnému zníženiu krvného tlaku, najmä ak sa podávajú intravenózne.

anestézie

Priame chirurgické zákroky na aneuryzmy sa vykonávajú v celkovej anestézii.

Predoperačná príprava

Pri hodnotení pacienta pred chirurgickým zákrokom je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu metabolizmu vody a elektrolytov, hladine a stabilite krvného tlaku, cirkulujúcemu objemu krvi, hypertermii, úrovni intrakraniálneho tlaku a prítomnosti spazmov bazálnych tepien mozgu.

Hypovolémia v akútnom štádiu subarachnoidného krvácania je zaznamenaná v takmer 50% prípadov, najčastejšie u pacientov v štádiu IV-V na Huntovej a Hessovej stupnici. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi prispieva k rozvoju alebo zhoršeniu mozgovej ischémie. Doplnenie cirkulujúceho objemu krvi sa vykonáva pomocou kryštaloidných a koloidných roztokov. Kritériom prijateľného objemu cirkulujúcej krvi je centrálny venózny tlak najmenej 6 až 7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientov v akútnom štádiu ruptúry aneuryzmatu sa zmeny EKG (najčastejšie negatívna T vlna a depresia segmentu ST. To je dôsledok uvoľňovania katecholamínov v akútnom období subarachnoidného krvácania. Zmeny EKG nie sú spojené so zvýšeným rizikom intraoperačných komplikácií, nie sú uvažované dôvod zrušenia operácie.

Arteriálna hypertenzia - indikácia pre lekársku korekciu krvného tlaku nad 150-160 mm Hg. Pretože vysoký krvný tlak môže vyvolať opätovné krvácanie z aneuryzmy. Zníženie krvného tlaku by malo byť obmedzené, pretože prudký pokles môže zhoršiť mozgovú ischémiu, najmä v podmienkach intrakraniálnej hypertenzie a angiospazmu. Hypotenzná terapia sa môže začať len s normalizáciou cirkulujúceho objemu krvi. Treba sa vyhnúť použitiu diuretík a dlhodobo pôsobiacich liekov.

nesúci anestézia

Z techník anestézie, ktoré sú bežné v Rusku, je kombinácia propofolu a fentanylu považovaná za najoptimálnejšiu pre operácie aneuryziem artérií.

Je tiež možné uskutočniť operáciu v podmienkach neuroleptickej algézie.

Hlavné úlohy anestéziológa počas operácie sú nasledovné.

• Kontrola a nutná korekcia krvného tlaku - upozornenie na jeho vzostup v čase intubácie, dočasné zníženie, ak je to potrebné, s uvoľnením aneuryzmy alebo krvácania, ku ktorému došlo.

• Vytvorenie priaznivých podmienok pre operáciu (zabezpečenie relaxácie mozgu v rámci dostupných limitov).

• Ochrana mozgu pred ischémiou, najmä v prípadoch, keď je potrebné uchýliť sa k dočasnému orezaniu artérií alebo kontrolovanej arteriálnej hypotenzii.

Predpokladom pre plnenie týchto úloh je monitorovanie hlavných telesných funkcií a stavu mozgu: pulzná oxymetria, 3-zvodové EKG, neinvazívne a invazívne meranie kapnografie krvného tlaku, hodinová diuréza, meranie centrálnej telesnej teploty.

Aby sa zabránilo prudkému zvýšeniu krvného tlaku počas laryngoskopie a tracheálnej intubácie po deaktivácii a 3 minúty pred intubáciou, podávajú sa vysoké dávky opioidov (napríklad fentanyl 5-10 µg / kg) alebo sa používa nižšia dávka fentanylu (4 mg / kg) v kombinácii s infúziou nitroglycerínu. (táto kombinácia sa môže použiť len pri absencii intrakraniálnej hypertenzie).

Aby sa zaistila adekvátna perfúzia mozgu, krvný tlak sa udržiava na hornej hranici normálu. Ak sa krvný tlak najprv zvýši na stredne vysoké hodnoty (systolický tlak krvi 150-160 mm Hg), potom sa nemá znižovať. Počas operácie môže byť potrebné prudko znížiť alebo zvýšiť krvný tlak. Na zníženie krvného tlaku sa nitroprusid sodný alebo nitroglycerín používajú ako intravenózna infúzia a tiež sa uchyľujú k bolusovému podávaniu anestetík s krátkym účinkom (napríklad propofol).

Najčastejšie je kontrolovaná hypotenzia indikovaná na intraoperačnú ruptúru aneuryzmy, keď môže byť potrebné krátko znížiť priemerný BP na 50 mmHg. A ešte nižšie. Na zvýšenie krvného tlaku sa používa fenylefrín, efedrín a dopamín. Tieto prípravky sa tiež používajú na zvýšenie prietoku krvného obehu v prípade dočasného vaskulárneho orezania (v druhom prípade sa systolický krvný tlak zvyšuje o 20-25 mm Hg).

Na zníženie retrakčnej traumy a poskytnutie prístupu k aneuryzme v podmienkach edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzie je potrebné zabezpečiť relaxáciu mozgu. To sa dosahuje odvodnením lúhu a zavedením manitolu. Počas lumbálnej punkcie a inštalácie drenáže by nemalo byť povolené jednostupňové odstránenie veľkého objemu mozgovomiechového moku, pretože to môže spôsobiť zníženie intrakraniálneho tlaku a prasknutie aneuryzmy. Inštalácia driekovej drenáže je kontraindikovaná pri intracerebrálnom hematóme veľkého objemu. Odtok nie je otvorený až do otvorenia dura mater. Na zníženie intrakraniálneho tlaku môžete použiť 20% roztok manio tolu v dávke 0,5 - 2 g / kg, injekciu aplikujte 30 minút 1 hodinu pred otvorením dura mater tak, aby nedošlo k výrazným výkyvom intrakraniálneho tlaku. Použitie manitolu je kontraindikované pri osmolaritách nad 320 mosmol / l.

Metódy intraoperačnej ochrany mozgu proti ischémii zahŕňajú miernu hypotermiu (33,5-34 ° C), použitie barbiturátov, udržiavanie krvného tlaku na hornej hranici normálu a jeho zvýšenie o 20-30 mm Hg. nad originálom v čase dočasného orezania tepny, ktorá nesie aneuryzmu.

Na konci operácie sa pacient rýchlo prebudí. Pacienti s počiatočným ťažkým stavom (štádium IV-V podľa Hunta a Hessa), ako aj komplikácie počas operácie, sú ponechaní na ventilátore a prenesení na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Prístup k aneuryzmeám

K dispozícii s aneuryzmou predného delenia kruhu illizievy

Najrozšírenejší pterionny prístup, aplikovaný na aneuryzmy starostlivo navrhnuté M. Yasargil. S prístupom je spravidla otvorená medzera Silvius, čo výrazne znižuje potrebu trakcie mozgu.

Pre prístup k aneuryzme prednej spojivovej artérie, bifrontálneho prístupu O. Pool a predného inter-hemisférového prístupu O. Suzuki) boli navrhnuté.

V aneuryzme karoticko-oftalmického segmentu je perterálny prístup doplnený resekciou kostných štruktúr lebkovej bázy - predného šikmého procesu a strechy zrakového nervu. V niektorých prípadoch sa vyskytujú indikácie pre orbitozygomatický prístup.

K dispozícii v aneuryzme zadných delení cirkulačného a vertebrobazulárneho systému

Na priblíženie aneuryziem zadných segmentov kružnice Willis a hornej tretiny bazilárnej artérie, spolu s pteriózou, použite časovú oblasť s incíziou tenistickej dosky, opísanej v C h. Drake v roku 1961

Pre aneuryzmy stredných a proximálnych tretích bazilárnych artérií sa používajú predné a zadné transpyramidálne prístupy s extradurálnou resekciou zodpovedajúcich častí temporálnej kostnej pyramídy.

Aneuryzma vertebrálnych artérií a ich vetiev sú vystavené pomocou paramediana alebo takzvaného extrémneho laterálneho (jarného laterálneho) prístupu.

Hlavné princípy strihania aneuryzmy

Aby bolo možné aneuryzmu úspešne vypnúť, musia byť splnené nasledujúce dôležité podmienky.

• Výtok v celej tepne, na ktorej sa nachádza aneuryzma. To umožňuje, ak je to potrebné, dočasne zastaviť prietok krvi v ňom uložením vymeniteľných svoriek.
• Rozdelenie aneuryzmy by malo začínať cervikálnou časťou, kde je stena aneuryzmy silnejšia. Vo väčšine prípadov to stačí na vypnutie aneuryzmy s klipom pripevneným na krku.
• Pri disekcii aneuryziem sa musia okolité adhézie rozrezať akútnym spôsobom, aby sa zabránilo trakcii a prasknutiu aneuryzmy.
• Pri izolácii aneuryziem ponorených do drene (aneuryzma predných spojivových a stredných mozgových tepien) sa odporúča resekciu medully priľahlej k aneuryzme, držiac na nej pialovú membránu, čo pomáha zabrániť prasknutiu aneuryzmy.
• Pri rozdeľovaní aneuryziem so širokým hrdlom alebo s komplexnou konfiguráciou, aby sa znížilo riziko prasknutia, sa odporúča uchýliť sa k dočasnému orezaniu ložiskovej tepny.

Dočasné orezanie aduktívnych tepien

Počas operácií na aneuryzme sa môže aplikovať dočasné orezanie ciev. Toto je najúčinnejšie opatrenie na zabránenie roztrhnutiu aneuryzmy v rôznych štádiách uvoľňovania a pri zastavení krvácania z roztrhnutej aneuryzmy. Na dočasné orezanie sa používajú špeciálne mäkké pružinové svorky, ktoré prakticky nepoškodzujú stenu tepny, v prípade potreby sa na ňu môžu opakovane aplikovať (Obr. 19-16).

Obr. 19-16. Fázy orezania aneuryzmy pomocou dočasného orezania: a - dočasná svorka na vnútornej karotickej artérii; b - tunelovú svorku na krku aneuryzmy, dočasnú svorku na vnútornej karotickej artérii; - dočasná svorka je odstránená.

Aplikácia tejto metódy je možná len pri monitorovaní funkčného stavu mozgu prostredníctvom zaznamenávania elektrickej aktivity. Ak sa príznaky ischémie objavia v oblasti, ktorú dodáva orezaná nádoba, musí sa odstrániť dočasná svorka a musí sa obnoviť prietok krvi cievou. Trvanie prípustného zastavenia prietoku krvi závisí od stavu kolaterálneho prietoku krvi. Uzavretie tepny nie je dlhšie ako 5 minút.

Na orezanie aneuryzmy sa navrhuje veľký počet svoriek a nástrojov na ich uloženie (držiaky svoriek): Yazergil, Suzuki, Drake, atď., Svorky (obr. 19-17).

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané na strihanie aneuryziem: - držiak na pištoľ; b) svorky na dočasné upnutie nosných nádob; v - trvalé "tunelové" spony; g - trvalé svorky rôznych konfigurácií; d - permanentné mikročipy; Držiak svoriek e - pinzety.

Ide najmä o pružinové svorky, vyrobené z nemagnetických kovov, ktoré umožňujú použitie MRI v pooperačnom období. Klipy sa líšia veľkosťou, stupňom zakrivenia, kompresnou silou. V každom prípade vyberte klip, ktorý je najvhodnejší na vypnutie aneuryzmy.

Považuje sa za optimálne vypnúť aneuryzmu klipom pripevneným na krku priamo na ložiskovej tepne.

Pri aneuryzme so širokým hrdlom musíte niekedy použiť niekoľko svoriek (obr. 19-18).

Obr. 19-18. Tri klipy (označené šípkami) na tele a krku veľkej aneuryzmy vnútornej karotickej artérie.

Veľkosť krčka maternice sa môže znížiť bipolárnou koaguláciou. v niektorých prípadoch je možné zastaviť prietok krvi v aneuryzme uložením svorky na jej telo.

Po orezaní aneuryzmy sa odporúča prepichnúť jeho stenu a odsať krv z jej dutiny. S kolapsom aneuryzmy je ľahšie vyhodnotiť účinnosť orezania a uistiť sa, že všetky cievy v blízkosti aneuryzmy boli zachované. V prípade potreby je možné zmeniť polohu svorky.

Počas trombózy aneuryzmatickej dutiny nie je možné pred odstránením krvných zrazenín vykonať účinné orezávanie. Aby sa to dosiahlo, dočasne vypnite prietok krvi v ložiskovej tepne, uložte na neho proximálne a distálne k aneuryzme. Otvorí sa dutina aneuryzmy, odstráni sa trombus a vykoná sa orezanie kolapsu aneuryzmy.

Iné metódy priamych operácií na aneuryzme

Niektoré aneuryzmy, ako sú aneuryzmy, ktoré predstavujú difúznu expanziu artérie, nemožno z obehu vypnúť orezaním. V týchto prípadoch, aby sa zabránilo ich prasknutiu, môžete použiť nasledujúce metódy.

• Posilnenie stien aneuryzmy. Zvyčajne sa na tento účel používa kúsok chirurgickej gázy, do ktorej sa obalí aneuryzma. Gáza vyvolala vývoj okolo aneuryzmy silnej kapsuly spojivového tkaniva. Vážnou nevýhodou tejto metódy je skutočné riziko krvácania z aneuryzmy počas prvých pooperačných dní.
• Vypnutie aneuryzmy tepny. Zastavenie prietoku krvi v cieve sa môže dosiahnuť proximálnym orezaním tepny alebo jej orezaním na oboch stranách aneuryzmy (operácia "pasca" - odchyt). Takéto operácie sa môžu uskutočňovať len za podmienky vyvinutého kolaterálneho prietoku krvi, ktorý zaisťuje úplnú mozgovú perfúziu v oblasti vaskularizácie vypnutej artérie.

Niekedy, aby sa zlepšili podmienky kolaterálneho krvného obehu, vykonávajú sa ďalšie operácie - vytvárajú anastomózy medzi mozgovými cievami (vetvy strednej cerebrálnej artérie) a vetvami vonkajšej karotickej artérie. Moderná mikrochirurgická technika tiež umožňuje vytvoriť anastomózy medzi mozgovými cievami, napríklad medzi prednými mozgovými artériami.

Vlastnosti chirurgickej liečby aneuryziem rôznej lokalizácie

Aneuryzma vnútornej karotickej artérie a jej vetiev

V aneuryzmoch karotickej artérie a jej vetiev je rozpoznaný najlepší prístup.

Aneuryzmy vnútornej karotickej artérie sa najčastejšie vyskytujú v mieste zadnej komunikačnej tepny. Vo väčšine prípadov majú výrazný krk, čo uľahčuje ich vypnutie. Pri aplikácii klipov je potrebné venovať osobitnú pozornosť skutočnosti, že spolu s aneuryzmou nevypínajte priľahlú prednú vilóznu artériu vedľa nej.

Určité ťažkosti sú vypnutie aneuryziem karotídy v mieste výtoku orbitálnej artérie, pretože môžu byť pokryté optickým nervom na aneuryzme. V týchto prípadoch, aby sa lepšie odhalila artéria a aneuryzma, odporúča sa resekciu predného šikmého procesu a resekciu stien kanála zrakového nervu.

Pri aneuryzmoch strednej cerebrálnej artérie, ktorá sa často nachádza v mieste delenia tepny do hlavných vetiev, operácia spravidla začína disekciou počiatočných delení sylvianskej štrbiny a sekvenčného výboja karotidy najprv, potom počiatočných častí strednej mozgovej artérie.

Takáto sekvencia je dôležitá, pretože umožňuje pacientovi dočasne odrezať výslednú artériu, keď sa roztrhne aneuryzma. Roztrhnuté aneuryzmy strednej cerebrálnej artérie sú často sprevádzané tvorbou intracerebrálnych hematómov. Vyprázdnenie hematómu môže pomôcť odhaliť a vypnúť aneuryzmu.

Aneuryzma prednej spojivovej artérie sa vyznačujú širokou škálou možností v závislosti od vzťahu aneuryzmy k prednej spojivovej tepne, symetrie vývoja predných segmentov kruhu Willis, smer aneuryzmy.

Pre plánovanie prístupu (vrátane jeho časti) je nesmierne dôležité študovať všetky tieto údaje pomocou schopností klasickej angiografie a MRI, CT angiografie. Pri strihaní aneuryzmy musíte venovať osobitnú pozornosť bezpečnosti vratnej tepny Gübner.

Aneuryzma perikalóznych artérií patria do skupiny pomerne zriedkavých aneuryziem. Ich vlastnosť - frekvencia tvorby intracerebrálnych hematómov av porovnaní s aneuryzmou inej lokalizácie - zriedkavý vývoj pretrvávajúceho spazmu bazálnych artérií. Pri aneuryzme tejto lokalizácie je najviac odôvodnený inter-hemisférický prístup s expozíciou v počiatočných fázach segmentu aduktívnej artérie.

Aneuryzma vertebrobazilárneho systému

Operácie zamerané na vypnutie aneuryziem tejto lokalizácie sú kategorizované ako technicky najkomplexnejšie.

Hlavnú skupinu tvoria aneuryzmy vidlice bazilárnej artérie. Pre prístup k aneuryzme tejto lokalizácie sa používajú 2 hlavné prístupy - perteriálny a subteriálny prechod.

Pri počiatočnom prístupe sa v počiatočnom štádiu uskutočňuje príprava 6-dutinových sekcií sylvianskej trhliny s uvoľňovaním supraclinoidného segmentu vnútornej karotickej artérie. Chirurg vykonáva ďalší postup na vidličku bazilárnej tepny, nasledujúc pozdĺž zadnej komunikačnej tepny a okulomotorického nervu (posledný na výstupe mozgového kmeňa sa nachádza medzi počiatočnými časťami zadnej cerebrálnej a hornej cerebelárnej artérie).

Pri nízkom umiestnení bifurkacie hlavnej tepny môže byť potrebné resekovať zadný šikmý proces.

Najdôležitejším momentom operácie - výber krku aneuryzmy a uloženie klipov. Je nesmierne dôležité, aby spolu s aneuryzmou neboli perforované tepny siahajúce od zadného ventrálneho povrchu počiatočných sekcií zadnej mozgovej artérie. Najväčšia perforačná tepna je striothalamická, jej poškodenie môže viesť k život ohrozujúcim komplikáciám.

Perforačné tepny sa môžu tesne priliehať a dokonca rásť spolu so stenou aneuryzmy. V ťažkých prípadoch, aby sa vytvorili podmienky pre dôkladnejšiu pitvu, je odôvodnené dočasné orezanie hlavného kmeňa tepny.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, ktorý mal najväčšie skúsenosti s liečbou aneuryziem vertebrobazilárneho systému, vyvinul subtentorálny prístup k pitvovaniu pokusu o odhalenie aneuryziem vidlice a hornej tretiny hlavnej tepny. V posledných rokoch bolo navrhnutých niekoľko bazálnych prístupov s resekciou jednotlivých častí temporálnej kostnej pyramídy, ktoré výrazne rozšírili možnosti odhaľovania bazilárnych aneuryziem, vertebrálnych artérií a ich vetiev.

Aneuryzma vertebrálnej artérie sú najčastejšie lokalizované v mieste výtoku zadnej dolnej cerebelárnej artérie, oveľa menej často na sútoku vertebrálnych artérií.

Poloha aneuryziem úst zadnej dolnej cerebelárnej artérie je extrémne variabilná, čo zodpovedá variabilite ustupovania cievy z vertebrálnej artérie.

Hlavnou úlohou pri vypínaní aneuryziem tejto lokalizácie je zachovanie prietoku krvi v zadnej dolnej cerebelárnej artérii, pretože jeho vypnutie vedie k závažným poruchám cirkulácie v mozgovom kmeni.

Pre prístup k aneuryzme vertebrálnej artérie sa spravidla používa paramedian prístup s čiastočnou resekciou ramena atlasu.

Ak nie je možné vystrihnúť hrdlo aneuryzmy, vykonajte operáciu PROK 'maximálneho orezania vertebrálnej artérie pod výtokom dolnej zadnej cerebelárnej artérie.

Veľké a obrovské aneuryzmy

Uzatvorenie veľkých (> 1 cm v priemere) a najmä obrovských (> 2,5 cm) aneuryziem je obzvlášť ťažké v dôsledku častej neprítomnosti krčka maternice, odklonu funkčne dôležitých ciev z aneuryzmy a častej trombózy ich dutiny. To všetko robí orezanie takýchto aneuryziem zložité a často nemožné.

Najbežnejšou lokalizáciou takýchto aneuryziem je infraklinoidná a oftalmická časť vnútornej karotickej artérie. Ak chcete vypnúť veľké a obrie aneuryzmy, je často nutné uchýliť sa k vypnutiu hlavnej tepny, ak existujú spoľahlivé známky adekvátneho kolaterálneho obehu.

Účinné orezávanie takýchto aneuryziem je často nemožné bez otvorenia aneuryzmatickej dutiny a odstránenia krvných zrazenín. Na udržanie prietoku krvi ložiskovou tepnou je niekedy nevyhnutné vytvoriť lúmen cievy pomocou špeciálnych tunelových svoriek. V prípade gigantických aneuryziem vnútornej karotickej artérie sa v niektorých prípadoch môže úspešne použiť metóda orezania aneuryzmy v podmienkach aspirácie krvi z aneuryzmy samotnej az karotickej artérie. Za týmto účelom sa do vnútornej karotickej artérie zavedie dvojitý lúmenový katéter zo strany krku, cez jeden kanál, z ktorého sa umiestni balónik do karotickej artérie, aby sa dočasne uzavrela jeho dutina, a cez druhú sa odsaje krv.

Jednoduchšie riešenie tohto problému je vypnutie vnútorného karotického balónika v blízkosti aneuryzmy. V prípade nedostatočného kolaterálneho obehu sa medzi superficiálnou temporálnou artériou a jednou z vetiev strednej cerebrálnej artérie predbežne vytvorí anastomóza.

Na niektorých klinikách vypnúť obra a niektoré ťažko dosiahnuteľné aneuryzmy, operácie sa vykonávajú na "suchom mozgu" v podmienkach hlbokej hypotermie a kardioplegie.

Obr. 19-19. Viacnásobné mozgové cievne aneuryzmy (označené šípkami): paraklinoidná aneuryzma vnútornej karotickej artérie vpravo, supraclinoidná aneuryzma vnútornej karotickej artérie vpravo, dva aneuryzmy strednej mozgovej artérie na ľavej strane (digitálny subtrakčný angiogram, priamy projekčný obraz).

Operácie pre viacnásobné aneuryzmy

Viacnásobné aneuryzmy sa vyskytujú v približne 30% prípadov (Obr. 19-19). Hlavnou úlohou je identifikovať aneuryzmu, ktorá spôsobila krvácanie.

Na prvom mieste musí byť vypnutý z krvného obehu.

Možnosti modernej chirurgie umožňujú súčasne vypnúť niekoľko aneuryziem z jedného prístupu, ak majú jednostranné usporiadanie.

Okrem toho, s využitím pterional prístupu, je možné vypnúť niektoré kontralaterálne aneuryzmy.

Ak to umožňuje stav pacienta, odporúča sa vypnúť všetky aneuryzmy súčasne (z jedného alebo viacerých prístupov).

KOMPLIKÁCIE

Intraoperačné komplikácie

Intraoperačná ruptúra ​​aneuryzmy je obzvlášť nebezpečná v počiatočných štádiách operácie, keď chirurg nie je schopný vystaviť výslednú tepnu pre jej dočasné orezanie. Táto komplikácia môže znemožniť úspešné dokončenie operácie. Prevencia prasknutia je plnohodnotným anestetickým manažmentom a technicky úplnou realizáciou všetkých fáz prevádzky. Jednou z hlavných metód prevencie tejto najnebezpečnejšej komplikácie je použitie dočasného orezania aduktívnej tepny alebo dočasné zníženie krvného tlaku v čase uvoľnenia aneuryzmy.

Vypnite dôležité pre zásobovanie mozgu cievami. K tomu môže dôjsť v dôsledku upnutia prednej tepny alebo jej vetiev (vrátane perforačných tepien) sponou. Najnebezpečnejšie je nútené vypnutie tepien, ak nie je možné zastaviť krvácanie z roztrhnutej aneuryzmy. Na intraoperačnú kontrolu priechodnosti tepien priľahlých k aneuryzme možno použiť intraoperačnú dopplerografiu.

Ak sa tepna dostane do svorky, tá by mala byť podľa možnosti odstránená a znovu aplikovaná (obr. 19-20).

Obr. 19-20. Orezanie krku paraklinoidnej aneuryzmy pravej vnútornej karotickej artérie (veA) a - podľa intraoperačného TCD, vetvy svorky zvierajú prednú vilóznu artériu (PVA (označená šípkou); b - po preskupení svoriek je jasne viditeľná v mieste vyprázdnenia prednej vilóznej artérie (označené šípkami).

Pooperačné komplikácie

V skorom pooperačnom období sú hlavné komplikácie spojené so zvýšením angiospazmu, ischémie a edému mozgu u pacientov operovaných v akútnom období krvácania (Obr. 19-21), ako aj s rozvojom ischémie pri dlhodobom dočasnom orezaní artérií alebo ich odstavení počas operácie.

Obr. 19-21. Viacnásobné ložiská ischémie v povodiach prednej a strednej cerebrálnej artérie v dôsledku výrazného difúzneho angiospazmu.

V súčasnosti neexistujú spoľahlivé metódy prevencie a eliminácie vyvinutého angiospazmu. Po operácii pokračujte v zavádzaní nimodipínu až do 10-14 dňa po subarachnoidnom krvácaní. S vypnutou aneuryzmou môžete začať "3H-terapiu", vrátane vytvorenia arteriálnej hypertenzie, hypervolémie a hemodilúcie. Na jeho realizáciu sa používajú vazopresorické, kryštaloidné a koloidné roztoky.

Pri vykonávaní „3H-terapie“ alebo jej prvkov by sa mali dodržiavať nasledujúce zásady.

• Terapia sa vykonáva za podmienok monitorovania hlavných fyziologických ukazovateľov a indikátorov stavu cerebrovaskulárneho systému. Odporúča sa nainštalovať do pľúcnej artérie katéter, aby sa určil tlak v nej, aby sa zabránilo pľúcnemu edému.
• "3H terapia" sa neodporúča u pacientov s ťažkým edémom mozgu.
• Krvný tlak by sa mal postupne zvyšovať, maximálny systolický tlak krvi by nemal prekročiť 240 mm Hg a centrálny žilový tlak - 8-12 cm vody.
• Pri hemodilúcii je potrebné udržiavať hematokrit aspoň 30-35%.
• Ak sa podľa TCD vyskytnú známky rozlíšenia angiospazmu, liečba sa má postupne prerušiť.

Na liečenie symptomatického angiospazmu sa papaverín môže podávať intraarteriálne v kombinácii s balónovou angioplastikou. Počet pacientov, u ktorých je možné túto metódu použiť, predstavuje približne 10% operovaných pacientov.

Na liečenie edému mozgu sa používa hlavne manitol, výhodne pod kontrolou intrakraniálneho tlaku pomocou senzora.

Na prevenciu a zníženie účinkov mozgovej ischémie sa odporúča používať antioxidanty a neuroprotektory.

Zhoršenie stavu pacientov môže byť spôsobené oneskoreným vývojom hydrocefalu (Obr. 19-22). V takýchto prípadoch je potrebné vyriešiť problém vedenia skratovej operácie v systéme likérov.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNE OPERÁCIE

Endovaskulárna liečba aneuryziem bola spočiatku uskutočnená naplnením dutiny aneuryzmy balónikom vloženým do nej. v posledných rokoch sa široko rozšírila technika oklúzie aneuryzmy pomocou odnímateľných mikrospirál. V niektorých prípadoch sa pri obrovských aneuryzmoch použije metóda proximálnej oklúzie nosnej cievy s predbežnou štúdiou kolaterálneho prietoku krvi.

Vypnutie aneuryziem s odnímateľnými mikrokolami

Mikro-špirály pozostávajú z volfrámu alebo platinového drôtu. Majú rôzny priemer a dĺžku, ktoré sú vybrané v závislosti od veľkosti aneuryzmy. Špirála pripojená k tlačidlu sa dodáva do aneuryzmy cez predtým vložený mikrokateter, ktorého poloha je riadená angiografiou. Existujú 2 systémy separácie špirály - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickom systéme je cievka pevne pripojená k tlačidlu a je od nej oddelená po tom, ako je skrutkovica inštalovaná v aneuryzme elektrolytickými prostriedkami. V tomto systéme, pred oddelením mikrospirály, môžete zmeniť jeho polohu alebo ju nahradiť špirálou rôznej veľkosti.

• V mechanickom systéme je špirála pripojená k tlačidlu pomocou špeciálneho upínacieho zariadenia a je bezprostredne po odchode z mikrokatetra oddelená v aneuryzme.

Operácia sa vo väčšine prípadov uskutočňuje v lokálnej anestézii a neuroleptickej algézii. Všeobecná anestézia sa používa u pacientov s psychomotorickou agitáciou.

Najprv sa zavedie mikrospirála s najväčšou veľkosťou, aby sa vytvoril intraanurzmatický rámec. Kratšie mikro-špirály sú zavedené, aby vyplnili centrálnu časť aneuryzmatického vaku vnútri kostry tvorenej prvou mikrošpirálou. Keď je aneuryzma plná, procedúra je ukončená (Obr. 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutie aneuryzmy bifurkacie hlavnej tepny so špirálami: a - ľavostranná vertebrálna angiografia v priamej projekcii; b - kontrolovať ľavostrannú vertebrálnu angiografiu v priamej projekcii (šípka označuje mikrospirály v dutine aneuryzmy).

Mikrokatéter sa pomaly vyberie z aneuryzmy. Kontrolná angiografia, ktorá umožňuje určiť úplnosť vypnutia aneuryzmy, sa vykonáva priamo po operácii a po 3-12 mesiacoch.

Hlavnou podmienkou pre použitie mikro-cievok, najmä mechanických systémov, je prítomnosť úzkeho krku, keď pomer veľkosti krku a dna aneuryzmy je 1: 2. Optimálne veľkosť krku nepresahuje 4 mm.

Použitie špirál sa neodporúča pre malé a obrie aneuryzmy, ako aj aneuryzmy so širokým hrdlom. Endovasálna oklúzia aneuryzmy je ťažká s ťažkým angiospazmom, najmä s aneuryzmou v prednej spojovacej artérii.

Endovaskulárne operácie s použitím mikrospirál sú najvhodnejšie pre aneuryzmy, ktoré sú ťažšie pre priamy chirurgický zákrok, najmä pre aneuryzmy hlavnej tepny, u starších pacientov so zaťaženým somatickým stavom, u pacientov s akútnym subarachnoidným krvácaním, ktorých stav neumožňuje priamu intervenciu (IV- V štádiu Hunt a Hess).

Úplnú oklúziu aneuryzmatickej dutiny spirálami (100%) možno dosiahnuť u približne 40% pacientov. V približne 15% prípadov je úplné vypnutie aneuryzmy menšie ako 95% jeho objemu.

komplikácie

Intraoperačné komplikácie sú spojené s ruptúrou aneuryzmy počas operácie, perforáciou steny aneuryzmy špirálou, tromboembolizmom vetiev mozgových tepien z aneuryzmatickej dutiny, čiastočnou alebo úplnou oklúziou podpornej cievy s rozvojom mozgovej ischémie.

Pooperačné komplikácie bezprostredne po operácii sú spojené so zvýšením angiospazmu a cerebrálnej ischémie počas operácií v akútnom období subarachnoidného krvácania as cerebrálnou ischémiou v dôsledku intraoperačných komplikácií.

V dlhodobom období po operácii existuje riziko opätovného krvácania s neúplným zastavením aneuryzmy. V tomto ohľade sa všetkým pacientom odporúča kontrolovať angiografické vyšetrenie 6 mesiacov po operácii av prípade potreby aj reintervenciu.

Všeobecne platí, že frekvencia komplikácií, keď sa aneuryzma vypne špirálami, je asi 10-15%.

Chirurgická liečba aneuryziem

Výsledok liečby pacientov s arteriálnymi aneuryzmami závisí predovšetkým od štádia vývoja ochorenia.

V priamych operáciách v chladnom období je úmrtnosť prakticky absentujúca.

Úmrtia a závažné komplikácie, ktoré vedú k invalidite, sa zaznamenali najmä u pacientov s veľkými a obrovskými aneuryzmami, ako aj aneuryzmou vertebrobazilárnej panvy.

Pri liečbe pacientov v akútnom období sa pooperačná mortalita na najlepších klinikách pohybuje do 10% a celková mortalita, berúc do úvahy pacientov, ktorí neboli operovaní kvôli vysokému riziku, je okolo 20%. Posledne uvedený údaj je však výrazne nižší ako očakávaná úmrtnosť pri absencii chirurgického zákroku.

Medzi prežívajúcimi pacientmi zostáva približne 7% zdravotne postihnutých, ktorí potrebujú neustálu starostlivosť. Zároveň až 80% pacientov po operácii môže viesť nezávislý životný štýl a približne 40% návratu do práce.

Pooperačná mortalita v priamych a endovaskulárnych operáciách v akútnom štádiu je približne rovnaká a úroveň postihnutia je o niečo nižšia počas endovaskulárnych intervencií.

Aneuryzma mozgových ciev

ANATOMY

Aneuryzma sú výbežkom arteriálnej steny a nachádzajú sa v oblasti vidlice cievy alebo ústia veľkých vetiev vychádzajúcich z tepny. V tejto časti segmentov proximálnej artérie sa miesta hemodynamického vplyvu vyskytujú častejšie. Kvôli hypoplazii alebo aplázii jedného zo segmentov artérie (ako variantu arteriálneho kruhu veľkého mozgu) je najmä hemodynamický efekt vývoja aneuryzmy živý - k prerozdeleniu krvného obehu dochádza s jeho nárastom v jednej z častí tepien (zvyčajne v projekcii vetiev vetvy alebo artérií).

Pri výskyte aneuryziem sú dôležité aj degeneratívne, aterosklerotické zmeny v stene artérie, ktoré sa vyskytujú aj v oblasti ich rozdelenia na vetvy. Aterosklerotické plaky sa často nachádzajú v projekcii aneuryziem krčka maternice.

Distálne aneuryzmy vznikajú v dôsledku mykotických lézií artérií.

Bagulárna aneuryzma sa skladá z troch častí:
1 - krk (zachováva trojvrstvovú štruktúru steny tepny - endotel, svalovú vrstvu a adventitiu)
2 - telieska (reprezentované spojivovým tkanivom a fragmentmi myofilomenomentu)
3 - kopule (má iba jednu vnútornú vrstvu)

Ruptúra ​​aneuryzmy sa vyskytuje v oblasti najslabšej časti aneuryzmy - kopule.

V oblasti bazilárnej artérie sa nachádzajú vretenovité aneuryzmy v projekcii blumenbachovej svahy alebo vnútornej karotickej artérie v jej kavernóznej časti, aneuryzmy vretenovitého tvaru sú dôsledkom degeneratívneho poškodenia stien v celom segmente tepny.

Aneuryzmy môžu byť tiež vo forme lievikovitej expanzie v oblasti úst vetvy siahajúcej od hlavného arteriálneho trupu (zvyčajne v oblasti vnútornej karotickej artérie).

Aneuryzma sú častejšie posvätné a zriedkavo ostré, ich pomer je 50: 1.

Na angiogramoch sa sakkulárna aneuryzma javí ako kontrastný kontrast.

Najväčší aneuryzma je rozdelená na:
1. miliary (priemer 3 mm)
2. normálna veľkosť (4-15 mm)
3. veľký (16-25 mm)
4. obr (> 25 mm)

Aneuryzma je častejšie reprezentovaná jednou kamerou, ale môže byť viackomorová.

Aneuryzmy sú zvyčajne jednoduché, ale môžu byť viacnásobné (15%), umiestnené na rôznych artériách.

V ohromujúcom počte pozorovaní (97%) sa aneuryzmy nachádzajú v prednej časti arteriálneho kruhu veľkého mozgu (kruh Willis) a len 3% aneuryziem sa nachádzajú v vertebrobazilárnej cievnej panve.

Častejšie sa aneuryzmy nachádzajú v oblasti:
• predné mozgové (PMA) a predné spojivové tepny (PSA) - v 47%,
• vnútorná karotická artéria (ICA) - v 26%,
• stredná mozgová artéria (MCA) - v 21%,
• distálne vetvy PMA - v 3%

V oblasti vidlice bazilárnej tepny alebo ústia zadnej dolnej cerebelárnej artérie sa aneuryzmy nachádzajú len v 3%.

Pri viacnásobných aneuryzmoch je obraz trochu odlišný - najčastejšie sa vyskytujú aneuryzmy v oblasti MCA a ICA - 35 a 34%, a menej často v oblasti PMA - PSA - v 22%.

Jednorazové aneuryzmy sú diagnostikované u 91% pacientov, viacnásobne u 9% pacientov.

epidemiológia

Aneuryzma mozgových ciev sú častejšie u žien.

Existujú zákonitosti medzi lokalizáciou aneuryziem, vekom a pohlavím pacientov. Treba poznamenať, že u detí je pomer aneuryziem u chlapcov a dievčat 3: 2, u mladých ľudí 1: 1 a u dospelých sú aneuryzmy menej časté u mužov ako u žien a pomer je 2: 3.

U žien sú aneuryzmy (prasknuté a bez prasknutia) častejšie v oblasti supraclinoidnej časti vnútornej karotickej artérie.
U mužov je aneuryzma prednej cerebrálnej artérie - prednej spojivovej artérie bežnejšia medzi roztrhnutými aneuryzmami a medzi nevybuchnutými aneuryzmami - v supraclinoidnej časti vnútornej karotickej artérie.

Aneuryzma môže spôsobiť intrakraniálne krvácanie v akomkoľvek období života človeka, ale častejšie vo veku 40 až 60 rokov. Výskyt ruptúry aneuryzmy sa zvyšuje z 3 na 100 000 obyvateľov medzi osobami mladšími ako 60 rokov na 30 000 000 obyvateľov.

Rizikové faktory pre ruptúru aneuryzmy sú hypertenzia, fajčenie a vek.

Úmrtnosť počas prvých 2 až 3 týždňov po ruptúre aneuryzmy sa pohybuje od 20 do 30%, približne 20% pacientov sa stane invalidným.

Opakované krvácanie z aneuryzmy je hlavnou príčinou vysokej letality a invalidity.

Riziko opätovného prasknutia aneuryzmy počas prvých 2 týždňov ochorenia dosahuje 20%, do 1 mesiaca - 33% a do 6 mesiacov - 50%. Riziko opätovného prasknutia aneuryziem je ďalej významne znížené a dosahuje asi 3% ročne, letalita z re-ruptúry aneuryziem je veľmi vysoká a dosahuje 40 - 50%. Z primárneho poškodenia mozgu spôsobeného krvácaním zomrie každý tretí pacient - 25 - 35%. Niektorí výskumníci sa domnievajú, že existujú klinickí predkovia ruptúry aneuryzmy.

KLINICKÝ OBRAZ

Hlavným príznakom ruptúry aneuryzmy je silná bolesť hlavy, ktorá sa rýchlo šíri. Súčasne, nevoľnosť, opakované vracanie. V rôznych časoch sa vedomie môže stratiť. Potom sa meningálny syndróm rýchlo spojí, môže dôjsť k epileptiformným záchvatom. V akútnom období sa môže vyskytnúť horúčka, v krvi je mierne zvýšený počet bielych krviniek a krv v mozgovomiechovom moku.

Podľa klinického priebehu sú artériové aneuryzmy rozdelené do troch skupín:
• roztrhané (sprevádzané intrakraniálnym krvácaním)
• nevybuchnutý (prejavuje sa poškodením mozgu a kraniálnych nervov)
• asymptomatická (zistená náhodne počas angiografie)

V klinickom prejave prasknutia aneuryzmy sa v zásade rozlišujú dve obdobia: t
• akútne (prvých 14 dní po ruptúre aneuryzmy)
• zima - po 2 týždňoch od nástupu ochorenia

Rozdelenie dvoch periód kvôli zvláštnostiam priebehu ochorenia počas prvých 2 týždňov - účinok krvácania (subarachnoid, parenchymálny alebo ventrikulárny) a vývoj zmien v dôsledku krvácania (vaskulárny spazmus a mozgová ischémia, okluzívny hydrocefalus, dislokačný syndróm). V akútnom období je najvyššie riziko opätovného prasknutia aneuryzmy, čo tiež zhoršuje priebeh ochorenia.

Po 2 týždňoch sa u niektorých pacientov vyskytne regresia patologickej reakcie na krvácanie a stav pacientov sa stabilizuje.

Prvým prejavom aneuryzmy je spravidla subarachnoidné krvácanie (SAH). V akútnom období krvácania sa často vyskytuje psychomotorická agitácia, hypertermia, tachykardia a zvýšenie krvného tlaku.

Takmer každý tretí pacient s ruptúrou aneuryzmy má atypický klinický obraz SAH. Varianty klinického prejavu ruptúry aneuryzmy v závislosti od hlavného klinického syndrómu:
• migréna (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• falošná hypertenzia (9%)
• falošná radikulárna (2%)
• falošná psychotika (2%)
• falošne toxické (2%)

Popri opísaných variantoch priebehu ochorenia môžu byť klinické príznaky SAH tiež určené lokalizáciou aneuryziem.

Aneuryzma vnútornej karotickej artérie

Aneuryzmy vnútornej karotickej artérie sú rozdelené do nasledujúcich skupín:
• aneuryzmy v kavernóznom sinuse (infraklinoid - umiestnený pod klinovitými procesmi tureckého sedla)
• aneuryzma supraclinoidnej časti tepny
• aneuryzma v blízkosti bifurkácie karotídy

1. Keď sa aneuryzma nachádza v oblasti orbitálnej artérie, môže byť bolesť hlavy lokalizovaná v parciálnej oblasti na ipsilaterálnej strane a musí byť sprevádzaná zrakovým postihnutím vo forme ostrosti zraku a / alebo straty zorného poľa.

2. S lokalizáciou aneuryzmy v oblasti úst zadnej komunikačnej tepny sa zvyčajne vyvinie:
• paréza okulomotorického nervu,
• sú možné fokálne hemisférické symptómy vo forme kontralaterálnej hemiparézy.
• niekedy sú parestézie v I a II vetvách trojklaného nervu, ako aj
• niekedy známky poškodenia IV a VI párov lebečných nervov.

3. S lokalizáciou aneuryzmy pri ústach hornej cievnatky sa často pozoruje:
• paréza okulomotorického nervu
• počas tvorby intracerebrálneho hematómu sa môže vyvinúť hemiparéza alebo hemiplegia.

4. V prípade prasknutia aneuryzmy vidlice vnútornej karotickej artérie:
• bolesť hlavy je častejšie lokalizovaná v ipsilaterálnej frontálnej oblasti
Môže sa vyvinúť kontralaterálna hemiparéza alebo hemiplegia

Aneuryzma bifurkácie karotídy často spôsobujú zrakové poškodenie v dôsledku ich umiestnenia vo vonkajšom rohu chiasmu.

V závislosti od odlišnej lokalizácie aneuryzmy v kavernóznom sínuse existujú tri syndrómy kavernózneho sinusu:
• posterior - charakterizovaný porážkou všetkých vetiev trojklaného nervu v kombinácii s poruchami okulomotoru
• médium - porážka prvej a druhej vetvy trojklaného nervu a okulomotorických porúch
• Predný syndróm - bolesť a zhoršená citlivosť v zóne inervácie I vetvy trojklanného nervu a paralýza nervov III, IV a VI.

Veľké a dlhotrvajúce aneuryzmy karotických artérií v kavernóznom sínuse môžu spôsobiť deštruktívne zmeny v kostiach lebky, pozorované na röntgenovom snímky. Keď sa aneuryzma roztrhne v kavernóznom sínuse, nie je krvácanie v lebečnej dutine kvôli ich extradurálnej polohe.

Aneuryzma prednej mozgovej artérie - predná spojivová tepna

Klinický obraz ruptúry aneuryziem tohto miesta je určený léziou blízkych anatomických štruktúr, vrátane hypotalamu.

Charakteristické sú mentálne zmeny, ktoré zahŕňajú:
• emočná labilita
• zmeny osobnosti
• psychomotorický a intelektuálny úpadok
• zhoršenie pamäte
• poruchy pozornosti
• akinetický mutizmus
• často pozorovaný konfabulačný-amnestický syndróm Korsakov

Keď sa aneuryzmy tohto zlomu lokalizácie, poruchy elektrolytov a diabetes mellitus najčastejšie vyvíjajú. S rozvojom hemiparézy je často výraznejšie v nohe.

Aneuryzma strednej mozgovej artérie

Okrem príznakov SAH, ktoré sa vyskytujú, keď iné aneuryzmy prasknú na inom mieste, sa aneuryzma SMA najčastejšie vyvíja po prasknutí:
• hemiparéza (výraznejšia v ruke) alebo hemiplegia
• hemihypestézia
• motorická, senzorická alebo totálna afázia s porážkou dominantnej hemisféry
• homonymná hemianopsia

Aeuryzma primárnej tepny

Prideľte horné a dolné symptómy aneuryziem hlavnej tepny.

Príznaky aneuryziem horného segmentu hlavnej tepny:
• jednoduchá alebo obojstranná paréza okulomotorického nervu
• symptóm Parino
• vertikálny alebo rotačný nystagmus
• oftalmoplegia

V prípade ruptúry aneuryzmy hlavnej tepny sú možné ischemické poruchy v zadnej mozgovej artérii vo forme homonymnej hemianopie alebo kortikálnej slepoty.

Ischémia jednotlivých štruktúr mozgového kmeňa sa prejavuje vhodnými striedavými syndrómami.

Klasický, ale zriedkavo sa vyskytujúci klinický obraz ruptúry aneuryzmy bazilárnej artérie je:
• rozvoj kómy
• zlyhanie dýchania
• nedostatočná reakcia na podráždenie
• široký, bez fotoreaktívnych žiakov

Aneuryzma vertebrálnej artérie a jej vetiev

Hlavné príznaky prasknutia aneuryzmy v tomto mieste:
• dysfágia
• dysartria
• hemiatrofia jazyka
• porušenie alebo strata citlivosti na vibrácie
• zníženie bolesti a citlivosti na teplotu
• dysestézia v nohách

S masívnym krvácaním sa vyvíja kóma s respiračným zlyhaním.

Opísané neurologické symptómy, ktoré sa vyvíjajú, keď sú aneuryzmy jedného alebo druhého miesta zlomené, môžu byť spôsobené nielen účinkom subarachnoidného alebo parenchymálneho krvácania, ale aj ischemickými zmenami v mozgovom tkanive v dôsledku vaskulárneho spazmu, potom klinický obraz ochorenia je determinovaný spazmom artérií, stupňom zúženia tepny a tepnami. obehu.

Pri posudzovaní klinických prejavov je potrebné vziať do úvahy načasovanie ochorenia, ktorého každé štádium je charakterizované:
• určitú frekvenciu výskytu
• priebeh komplikácií (opakované krvácanie z aneuryzmy, intracerebrálny hematóm, ventrikulárne krvácanie, hydrocefalus, arteriálny spazmus a mozgová ischémia, elektrolytové a endokrinné poruchy, kardiovaskulárne a pľúcne komplikácie atď.)

So všetkými rozmanitosť klinického obrazu v praxi neurológie a neurochirurgie pomocou klasifikácie závažnosti stavu.

Najbežnejšia z nich je klasifikácia navrhnutá Huntom - Hessom (1968):
Stupeň I - Absencia závažných neurologických príznakov (mierna bolesť hlavy, menšie príznaky škrupiny).
Stupeň II - Závažné bolesti hlavy a príznaky škrupiny bez fokálnych neurologických príznakov.
Stupeň III - Povrchové poruchy vedomia (somnolencia, zmätenosť) s minimálnymi fokálnymi neurologickými príznakmi.
IV závažnosť - hlboké omráčenie, stredné alebo závažné fokálne neurologické príznaky.
V závažnosť - Hlboká kóma, symptómy dekerebrácie.
Okrem toho sa na určenie stupňa depresie vedomia používa škála Glasgow Coma Scale.

Závažnosť stavu podľa Hunt-Hessovej klasifikácie je porovnateľná so stupňom Glasgowovej kómy. Teda, podľa Hunt-Hessovej klasifikácie, stupeň závažnosti I zodpovedá 15 bodom na stupnici glasgowskej kómy, II - III stupeň závažnosti - 14 - 13 bodov, úroveň závažnosti IV - 12 - 7 bodov a úroveň závažnosti V - 6 - 3 body.

Svetová asociácia neurochirurgov (WFNS) navrhla univerzálnu stupnicu závažnosti pre SAH, ktorá je založená na Hunt-Hess klasifikácii, Glasgowovej kóme a prítomnosti alebo neprítomnosti pohybových porúch.

Vytvorenie takejto škály bolo spôsobené potrebou štandardizácie údajov o štúdii výsledkov vyšetrenia, konzervatívnej a chirurgickej liečby pacientov s aneuryzmami, predikcie výsledkov ochorenia a iných medicínskych programov na SAH.

Po identifikácii pacienta s SAH je potrebné zavolať neurochirurga na konzultáciu a preniesť pacienta do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice, ktorá má:
• neurochirurgické oddelenie a špecialisti s mikrochirurgickou skúsenosťou s aneuryzmou;
• oddelenie rádiologickej diagnostiky, vybavené seriografom pre mozgovú angiografiu, röntgenovým počítačom (CT) a (alebo) magnetickou rezonančnou (MRI) tomografiou
• operačná sála vybavená zariadením na operáciu aneuryziem mozgu (operačný mikroskop, mikrochirurgické nástroje na vykonávanie aneuryziem)
• oddelenie neuroreanimácie
• Oddelenie funkčnej diagnostiky (pre elektroencefalografiu - EEG - evidencia evokovaných potenciálov)

PRIESKUM v neurochirurgickej nemocnici

Po vstupe pacienta do špecializovanej neurochirurgickej nemocnice, v prítomnosti klinických príznakov SAH a podozrenia na ruptúru aneuryzmy, okrem všeobecných klinických a neurologických štúdií, vykonávajú:
1) posúdenie závažnosti stavu pacienta na šupkách Hunt - Hess
2) CT vyšetrenie mozgu na určenie anatomickej formy krvácania na stupnici C. Rybár
3) cerebrálna angiografia na určenie príčiny krvácania, na určenie umiestnenia, tvaru a veľkosti aneuryzmy
4) MRI mozgu sa odporúča vykonať 4-7 dní po SAH (prednostne 2–3 týždne au pacientov s viacnásobnými aneuryzmami na stanovenie roztrhnutia, ako aj na zistenie príznakov dlhodobého krvácania u pacientov zaradených do vyšetrenia v dlhodobom SAH)
5) EEG s hodnotením typu zmien EEG, ktoré majú prognostický význam (výskyt theta a delta vĺn na EEG v neprítomnosti alfa rytmu je nepriaznivý a charakterizuje funkčné poškodenie mozgového kmeňa častejšie v dôsledku vaskulárneho spazmu a ischémie)
6) transkraniálna Dopplerova sonografia a stanovenie Lindengaardovho indexu (pomer lineárnej priemernej rýchlosti prietoku krvi v MCA av ICA rovnakej strany je normálne menší ako 3, s vaskulárnym spazmom rovným 3-6 alebo viac)

X-ray CT

Pomocou CT vyšetrenia mozgu pri prasknutí aneuryziem sa určuje typ krvácania v závislosti od jeho anatomického tvaru.

Údaje CT (počet a prevalencia rozliatej krvi) korelujú so závažnosťou stavu a prognózou ochorenia. Teda pri krvácaní typu I sa vaskulárny spazmus zvyčajne nevyvíja a pri type III sa vaskulárny spazmus v dôsledku krvácania vyvíja v 100% a je výrazný a rozšírený. V dôsledku toho sa zvyšuje frekvencia a prevalencia spazmov a frekvencia ischemických komplikácií: pri absencii príznakov SAH sa nevyvíjajú ischemické zmeny, s krvácaním typu I ischemické komplikácie spôsobené spazmom sa vyvíjajú v 25%, s typom II - až 96% as typom III - nie viac ako 40 % (tab. 3).

V prvých 2 týždňoch po ruptúre aneuryzmy, pri použití CT, možno zistiť viac ako 80% pacientov: t
• bazálne krvácanie - v 74%
• intracerebrálne hematómy - v 22%
• intraventrikulárne krvácanie - v 14%
• hydrocefalus - v 22%
• ischemické zmeny v mozgovom tkanive - v 64%.

U 20% pacientov, ktorí podstúpili ruptúru aneuryzmy, sa nezistili zmeny na CT.

Podľa povahy krvácania na CT možno predpokladať lokalizáciu aneuryzmy:
• V aneuryzmoch prednej spojivovej artérie sa krv nachádza v interhemisferickej trhline a projekcii koncovej platne a hematóm je v mediobasálnych oblastiach predného laloku.
• V prípade aneuryziem sa ICA krvácanie šíri do vhodnej obiehajúcej nádrže, často prenikajúcej do laterálnej komory a hematóm sa rozprestiera na spojenie predných a temporálnych lalokov.
• V prípade aneuryziem v malých a stredných podnikoch sa krv vyskytuje v laterálnej trhline a hematómy sú v temporálnom laloku.
• V aneuryzme vidlice bazilárnej tepny krv vyplní medzipunkovú cisternu.
• V aneuryzme zadnej dolnej cerebelárnej artérie sa šíri do zadnej kraniálnej fossy a preniká do IV komory.

CT vyšetrenie odhalí aneuryzmu u 39% vyšetrených pacientov, čo vyzerá ako stred oválneho tvaru so zvýšenou hustotou (od +46 do +78 jednotiek. N). Čím väčší je aneuryzma v priemere, tým ľahšie sa zistí pri vyšetrení CT.

Digitálna subtrakčná angiografia

Štúdia sa vykoná čo najskôr po hospitalizácii pacienta v neurochirurgickej nemocnici. Vzhľadom na vysokú frekvenciu viacnásobných aneuryziem by angiografia mala pokrývať dve karotidy a dve vertebrálne panvy.

Angiografia sa vykonáva v čelných a bočných projekciách av prípade potreby v šikmých a iných atypických projekciách. Na základe angiografických štúdií sa stanoví závažnosť a prevalencia vaskulárneho spazmu.

Primárna detekovateľnosť aneuryziem predstavuje 49–51% všetkých prípadov netraumatickej SAH.

Ak má pacient typický klinický obraz aneuryzmálnej SAH, angiografických príznakov vaskulárneho spazmu a aneuryzmy na angiogramoch, odporúča sa opakovať angiografickú štúdiu 3–4 týždne po krvácaní, čo umožňuje odhaliť predtým nezviazané aneuryzmy u približne 3% pacientov. Uskutočnenie tretej angiografickej štúdie 5-6 mesiacov po krvácaní umožňuje ďalšie overenie aneuryzmy u menej ako 1% pacientov.

Magnetická rezonančná angiografia

Citlivosť magnetickej rezonančnej angiografie (MRA) pri určovaní aneuryziem mozgu dosahuje 74 - 100% a špecificita - 76 - 100% v porovnaní s digitálnou subtrakčnou angiografiou.

Pomocou MPA je detekcia aneuryziem s priemerom viac ako 3 mm 86%, čo je porovnateľné s výsledkami digitálnej subtrakčnej angiografie.

V súčasnosti sa MPA zvyčajne vykonávajú po skríningu u pacientov s vysokým rizikom mozgového angiospazmu a jedincov, ktorí mali SAH.

Angiografia s počítačovou tomografiou

Citlivosť trojdimenzionálnej CT angiografie (CTA) s aneuryzmou s priemerom najmenej 2 mm dosahuje 88 - 97% a špecificita - 95 - 100%. KTA je obzvlášť dôležitá na neurochirurgickej klinike, umožňuje získať trojrozmerný obraz a určiť vzájomné pôsobenie artérií a aneuryziem s okolitými kostnými štruktúrami, čo je nevyhnutné pre plánovanie prístupu k aneuryzme.

CHIRURGICKÉ OŠETRENIE PACIENTOV S BRAINOM Roztrhnutím aneuryzmy

Vo väčšine kliník, ktoré sa zaoberajú problémom chirurgie mozgových aneuryziem, sa voľba metódy liečby - chirurgická alebo endovaskulárna - často určuje na základe posúdenia závažnosti stavu pacienta, existujúcich neurologických porúch, počtu, umiestnenia a anatomických vlastností aneuryzmy, ako aj technických možností oddelenia vykonávať operáciu.,

Indikácie na chirurgickú liečbu aneuryziem mozgu

Riziko opätovného krvácania z aneuryzmy

Počas prvých 2 týždňov po ruptúre aneuryzmy sa opakované krvácanie vyskytuje u 15–20% pacientov. V prvých 6 mesiacoch po ruptúre aneuryzmy sa opakované krvácanie vyvíja u 50% pacientov s mortalitou do 60%. Odvtedy je riziko opätovného krvácania 3% ročne s mierou úmrtnosti 2% ročne.

Intraventrikulárne krvácanie (IVH) a akútny hydrocefalus

IVH sa vyskytuje v 13–28% všetkých prípadov prasknutia aneuryziem v sérii klinických pozorovaní. Prítomnosť dilatácie komôr a ich hemoampatického stavu u pacienta sú najdôležitejšími prognostickými faktormi nepriaznivého výsledku.

Intracerebrálne hematómy (VMG)

VMG sa vyskytujú v 20 - 40% a majú objem viac ako 30 cm3, čo spôsobuje účinok kompresie a dislokácie mozgu, preto vyžadujú núdzový zásah.

Vaskulárny spazmus

Cievny spazmus sa vyvíja u všetkých pacientov s rupturovanými aneuryzmami, klinicky sa prejavuje symptómami mozgovej ischémie a mozgového kmeňa v 20 - 30%, čo spôsobuje smrť v 17% prípadov. Symptómy ischémie sa zvyčajne vyvíjajú 6-8 dní po SAH. Preto je potrebné usilovať sa o operáciu aneuryzmy pred rozvojom mozgovej ischémie.

Operácie v akútnom období sa vykonávajú: t
1) I - II závažnosť podľa Hünt - Hess bez ohľadu na anatomickú formu krvácania
2) stupeň závažnosti III podľa Нunt - Hess so systolickou rýchlosťou prietoku krvi v M1 menšou ako 200 cm / s, nevyjadrený a nepridelený spazmus, podľa angiografie
3) Závažnosť IV-Hess v dôsledku intracerebrálneho hematómu s rozvojom dislokačného syndrómu alebo IVH a akútneho hydrocefalusu

Objem chirurgického zákroku v akútnom období zahŕňa: orezanie aneuryzmy, odstránenie krvných zrazenín z bazálnych cisterien, perforáciu koncovej doštičky, odstránenie BMU (ak je prítomné), inštaláciu vonkajšej komorovej drenáže počas intraventrikulárnych drážok a akútneho hydrocefalu.

Chirurgický zákrok pri ruptúre aneuryzmy je oneskorený až do chladného obdobia s:
1) III - IV stupne závažnosti podľa Нunt - Hess so systolickou rýchlosťou prietoku krvi v M1 viac ako 200 cm / s, výrazné a rozšírené spazmy, podľa údajov z CA, III - IV typov zmien EEG
2) Stupne závažnosti podľa Hunta - Hess, ak závažnosť stavu nie je určená intracerebrálnym hematómom alebo intraventrikulárnym krvácaním a akútnym hydrocefalom

Objem operácií v chladnom období zahŕňa:
• aneuryzma orezania
• zavedenie ventrikuloperitoneálnej drenáže počas vývoja aresorptívneho hydrocefalu

Endovaskulárna liečba aneuryziem má prednosť, keď:
1) aneuryzmy neprístupné pre lokalizáciu priameho zásahu, najmä vertebrobazilárna panva
2) s fuziformnými aneuryzmami
3) u starších osôb (nad 75 rokov)

Neexplodovaná aneuryzma
Riziko krvácania z nevybuchnutej aneuryzmy je asi 1% za rok, takže keď sa zistí nevybuchnutá aneuryzma, vždy sa vynára otázka uskutočniteľnosti operácie a spôsobu jej vypnutia z krvného obehu.

Operácia je ukázaná s rizikovými faktormi pre ruptúru aneuryzmy:
• hypertenzia
• mladý vek
• dostupnosť informácií o prenesenom intrakraniálnom krvácaní medzi príbuznými
• veľkosť aneuryzmy je väčšia ako 10 mm v priemere

Medzi rizikové faktory pre ruptúru aneuryzmy patrí aj pohlavie a fajčenie žien.

Hlavným pravidlom pri určovaní indikácií pre operáciu nevybuchnutej aneuryzmy je, že riziko operácie neprekročí riziko jej roztrhnutia.

Operácie na nevybuchnutej aneuryzme sa môžu vykonávať len na špecializovaných klinikách, ktoré sa neustále zaoberajú mikrochirurgiou aneuryzmy. Endovaskulárna intervencia je výhodná, keď sa neexplodovaná aneuryzma nachádza vo vertebrobazilárnej panve.

Páni, aneuryzma je podľa definície patológia artérií, arteriovenózna aneuryzma neexistuje, rovnako ako termín venózna aneuryzma neexistuje.
V prvom prípade je vhodné hovoriť o arteriovenóznej malformácii, v druhej o chorobe ektatických žíl alebo o rozšírení kŕčových žíl.

Pridajte komentár

hodnotenie

Hodnotenie je dostupné len pre používateľov.

Ak chcete hlasovať, prihláste sa alebo sa zaregistrujte.