Hypertenzia u tehotných žien - nebezpečenstvo tlakových rázov, metódy na nápravu patologického stavu

Zmeny v tele tehotnej ženy zvyčajne vedú k zníženiu krvného tlaku. Pri pôsobení placentárnych estrogénov a progesterónov stratia cievy svoju citlivosť na hormón angiotenzín-II. Sú v expandovanom stave, ich odolnosť proti prietoku krvi klesá. To je nevyhnutné pre normálny rast ciev placenty a výživy plodu.

Preto v prvom trimestri tlak klesá z počiatočného tlaku o 5-15 mm Hg. O niečo viac spadne do druhého. A v tretej je návrat k fyziologickej norme. Ale u niektorých žien sa koncepcia vyskytuje na pozadí vysokého tlaku alebo hypertenzie sa vyskytuje počas tehotenstva. Tento stav je nebezpečný pre matku a plod.

Kedy môžeme hovoriť o hypertenzii?

U tehotných žien je arteriálna hypertenzia diagnostikovaná u 4-8% všetkých tehotenstiev. Napriek takému malému percentu choroby sa zaraďuje na druhé miesto medzi príčinami úmrtnosti matiek. Preto sa musí choroba okamžite identifikovať a liečiť.

Ak bol tlak nad normou určený jedným meraním, potom to nie je čo povedať. Pre diagnostiku je potrebné splniť niekoľko podmienok:

1. Zvýšený krvný tlak na 140/90 mm Hg. Art. a vyššie.
2. Zvýšenie výkonnosti v porovnaní s obdobím pred tehotenstvom: systolický pri 25 mm Hg., Diastolický - 15 mm Hg. Art.
3. Zmeny sa určujú dvoma po sebe nasledujúcimi meraniami, medzi ktorými uplynuli aspoň 4 hodiny.
4. Raz zvýšený diastolický tlak nad 110 mm Hg. Art.

Hypertenzia u gravidných žien prebieha v obdobných štádiách ako konvenčná hypertenzia

• Stupeň 1 - tlak od 140/90 do 159/99 mm Hg. v.;
• Stupeň 2 - krvný tlak od 160/100 do 179/109 mm Hg. v.;
• Stupeň 3 - krvný tlak od 180/110 a viac.

Podľa klasifikácie môže byť patológia niekoľkých typov. V závislosti od dátumu zobrazenia:

• Hypertenzia, ktorá existovala pred tehotenstvom - žena mala diagnózu hypertenzie alebo sa objavili prvé príznaky pred 20. týždňom tehotenstva, príznaky tejto formy pretrvávajú viac ako 42 dní po pôrode.
• Gestačná hypertenzia - pôvodne normálny tlak po 20 týždňoch stúpa na signifikantné, vyššie ako normálne hodnoty.
• Preeklampsia je kombináciou vysokého krvného tlaku a bielkovín v moči.
• Existujúca hypertenzia v kombinácii s proteinúriou a gestačnou hypertenziou - tehotná žena bola diagnostikovaná, ale po 20 týždňoch príznaky začínajú rásť, proteín sa objavuje v moči.
• Nezaraditeľné AG z dôvodu nedostatku informácií.

Ochorenie sa postupne zavádza. V počiatočnom štádiu sa zlyhanie cieľového orgánu nevyskytuje. S progresiou stavu sa pozorujú patologické zmeny v obličkách, až po zlyhanie obličiek. V srdci sa tvoria príznaky zvýšenia ischémie, angíny pectoris, srdcového zlyhania. Je tiež možné poškodenie mozgových ciev, sietnice, rozvoj aterosklerózy karotických artérií.

Prečo stúpa tlak?

Predpokladá sa, že pôvodne každá hypertenzia má neurotické príčiny. Ide o hlbokú neurózu, ktorá vedie k poruche regulácie vaskulárnej funkcie. Rozvoj patológie s chorobami ciev, mozgu a obličiek v minulosti sa zhoršuje. Nadmerná hmotnosť, nadmerné užívanie soli, fajčenie a alkohol zhoršujú situáciu.

Mechanizmus vývoja je spojený s fyziologickým zvýšením objemu cirkulujúcej krvi. Ak je zároveň nedostatok placentárneho 17-hydroxyprogesterónu, potom sú cievy vysoko citlivé na hormón vazopresín, ľahko prejdú do stavu spazmu, čo znamená zvýšenie tlaku.

Zmeny v srdci (hypertrofia) sú zamerané na kompenzáciu stavu hypertenzie, čo však vedie k ďalšiemu zhoršeniu. Nádory obličiek sú postupne postihnuté, čo ďalej posilňuje patológiu.

Čo to hrozí?

Hypertenzia a tehotenstvo - nebezpečná kombinácia. Pri vysokom tlaku sa lumen ciev zužuje. Súčasne je v skorých štádiách tehotenstva narušený prietok krvi v placente. Plod dostáva menej výživy a kyslíka, jeho vývoj sa spomaľuje a podľa výsledkov ultrazvuku tento termín nespĺňa. V niektorých prípadoch sa zhoršený prietok krvi ukončí spontánnym prerušením gravidity v počiatočnom období.

V neskoršom období môže generalizovaný vazospazmus viesť k oddeleniu normálne umiestnenej placenty. Vo väčšine prípadov sa tento vývoj udalostí nedá uložiť.

Zvýšený tlak môže ísť do plnej preeklampsie. Súčasne sa spája edém rôznej závažnosti a v moči sa objavuje proteín. Choroba môže napredovať a viesť k preeklampsii alebo eklampsii - vzniku záchvatov a strate vedomia až do kómy.

Zmeny v placente v tejto patológii tvoria placentárnu insuficienciu, ktorá sa prejavuje porušením príjmu živín, hypoxiou plodu, spomalením jej vývoja a v závažných prípadoch aj smrťou.

Čo spôsobuje patológiu?

Chronická hypertenzia počas tehotenstva môže byť primárna choroba a druhá sa môže vyskytnúť na pozadí patológie iných orgánov. Potom sa nazýva symptomatická.

Nasledujúce príčiny vedú k zvýšeniu krvného tlaku v období pôrodov:

• existujúca hypertenzia (90% prípadov);
• renálne patológie: glomerulonefritída, pyelonefritída, polycystické ochorenie obličiek, infarkt obličiek, diabetická lézia, nefroskleróza;
• ochorenia endokrinného systému: akromegália, hypotyreóza, feochromocytóm, hyperkortizolizmus, Cushingova choroba, tyreotoxikóza;
• vaskulárne patológie: aortálna koarktácia, insuficiencia aortálnej chlopne, artérioskleróza, periarteritis nodosa;
• neurogénne a psychogénne príčiny: stres a preťaženie nervov, hypotalamický syndróm;
• mellitus.

Hypertenzia prináša riziko poškodenia obličiek, srdca a mozgu, zhoršeného vývoja plodu. Ale ona sama môže byť dôsledkom patológie vnútorných orgánov.

Ako sa prejavuje hypertenzia?

Fyziologicky sa tlak počas tehotenstva prirodzene znižuje počas prvých dvoch trimestrov a len v čase narodenia prichádza do normálneho stavu. Ale pri existujúcej hypertenzii sa tlak môže správať inak. V niektorých prípadoch sa znižuje a stabilizuje. Môže však dôjsť k zhoršeniu stavu - zvýšeniu krvného tlaku, pridaniu edému a proteinúrii.

V ordinácii lekára sa ženy môžu sťažovať na únavu, bolesti hlavy. Niekedy sa obťažujú nasledujúce príznaky:

• poruchy spánku;
• búšenie srdca, ktoré sa pociťuje nezávisle;
• závraty;
• studené ruky a nohy;
• bolesť na hrudníku;
• dýchavičnosť;
• rozmazané videnie vo forme blikajúcich múch pred očami, zakalené;
• hluk alebo zvonenie v ušiach;
• parestézie vo forme plazenia husacích kostí;
• nemotivovaná úzkosť;
• krvácanie z nosa;
• zriedka - smäd, časté nočné močenie.

Najprv tlak pravidelne stúpa, ale postupne s rastúcou závažnosťou hypertenzie sa stáva trvalým.

Dodatočné preskúmanie

Bude správne aj pri plánovaní tehotenstva, aby ste zistili, či existujú predpoklady pre zvýšenie krvného tlaku. Tí, ktorí prichádzajú k lekárovi po pozitívnom tehotenskom teste, si musíte zapamätať, či sa vyskytli epizódy zvýšeného tlaku pred tehotenstvom alebo počas predchádzajúceho pôrodu. Tieto údaje sú potrebné na to, aby lekár mohol priradiť rizikovú skupinu s cieľom naplánovať ďalšie riadenie tehotenstva a vykonať potrebnú diagnostiku a určiť metódy prevencie.

Existuje potreba údajov o závislosti od fajčenia nastávajúcej matky, existujúceho diabetu, nadváhy alebo diagnostikovanej obezity, porušenia pomeru lipidov v krvi. Je dôležité, aby mladí príbuzní mali v mladom veku kardiovaskulárne ochorenia a smrť.

Arteriálna hypertenzia je terapeutická patológia, preto gynekológ vykonáva vyšetrenie a liečbu takýchto žien v spojení s terapeutom.

Čas výskytu sťažností je určite špecifikovaný, postupne rástli alebo sa objavili náhle, čo korelovalo s trvaním tehotenstva. Osobitná pozornosť sa venuje hmotnosti budúcej matky. Index telesnej hmotnosti vyšší ako 27 významne zvyšuje riziko vzniku hypertenzie. Preto aj pred tehotenstvom sa odporúča stratiť aspoň 10% hmotnosti tých, ktorí majú nadbytok tohto ukazovateľa.

Počas inšpekcie je možné využiť tieto štúdie:

• auskultizácia a palpácia karotických artérií - umožňuje identifikovať ich zúženie;
• vyšetrenie, auskultizácia srdca a pľúc môže odhaliť známky hypertrofie ľavej komory alebo dekompenzácie srdca;
• prehmatanie obličiek umožňuje v niektorých prípadoch identifikovať cystické zmeny;
• uistite sa, že ste skontrolovali štítnu žľazu kvôli zvýšeniu.

Ak existujú neurologické príznaky, potom skontrolujte stabilitu v pozícii Romberg.

Klinické odporúčania pre hypertenziu u tehotných žien zabezpečujú meranie krvného tlaku pri diagnostike. Musí sa vykonať niekoľkými spôsobmi:

• na dvoch rukách a porovnajte výsledok;
• v polohe na bruchu a potom stáť;
• raz skúmať pulz v femorálnych artériách a tlak na dolných končatinách.

Ak prechod z horizontálnej do vertikálnej polohy zvyšuje diastolický tlak, je v prospech hypertenzie. Pokles tohto ukazovateľa je symptomatická hypertenzia.

Diagnóza zahŕňa povinné vyšetrovacie metódy a ďalšie metódy, ktoré sa používajú v prípade progresie ochorenia alebo zlyhania liečby. Nasledujúce techniky sú povinné:

• klinický krvný test (všeobecné ukazovatele, hemoglobín);
• biochemická analýza krvi: glukóza, proteín a jeho frakcie, pečeňové enzýmy, základné elektrolyty (draslík, vápnik, chlór, sodík);
• analýza moču, prítomnosť glukózy, červených krviniek, ako aj denný obsah proteínov;
• EKG.

Všetky ženy pri každej návšteve u lekára merali krvný tlak. V predvečer návštevy by mala mať tehotná žena kompletnú analýzu moču.

Ďalšie metódy sú predpísané selektívne v závislosti od klinického obrazu, ako aj údajnej príčiny zvýšenia tlaku:

• testy moču podľa Nechiporenko a Zimnitsky;
• Ultrazvuk obličiek;
• profil krvných lipidov;
• stanovenie aldosterónu, renínu, pomeru sodnej a draselnej krvi;
• analýza moču pre 17-ketosteroidy;
• krv pre adrenokortikotropný hormón a 17-hydroxykortikosteroidy;
• Ultrazvuk srdca;
• konzultácie s oftalmológom a výskum fundusových nádob;
• denné monitorovanie krvného tlaku;
• moču pre baktérie.

Stav plodu sa monitoruje ultrazvukom a Dopplerovou sonografiou ciev placenty a placentárneho komplexu.

Princípy liečby

Počas tehotenstva je liečba hypertenzie zameraná na zníženie rizika komplikácií pre matku a predčasný pôrod.

S miernym zvýšením tlaku sa môže liečba uskutočniť ambulantne, ale s pravidelnými návštevami u lekára. Absolútnou indikáciou pre hospitalizáciu je skok krvného tlaku viac ako 30 mm Hg. Art. alebo objavenie sa symptómov postihnutia patológie centrálneho nervového systému.

Ak sa ochorenie zistí po prvýkrát, odporúča sa hospitalizácia, aby sa objasnila diagnóza a hĺbkové vyšetrenie. Určí tiež, aké je riziko progresie ochorenia, jeho prechod na gestazu alebo výskyt komplikácií tehotenstva. Tehotné ženy, ktoré sa podrobujú ambulantnej liečbe, sú hospitalizované, ale bez pozitívnej dynamiky.

Odporúčania pre hypertenziu u tehotných žien zahŕňajú tri možnosti liečby:

1. Neléčebná liečba.
2. Liečba liekmi.
3. Boj proti komplikáciám.

Neléčebná liečba

Táto technika sa používa pre všetky tehotné ženy, ktoré sú diagnostikované s hypertenziou. Arteriálna hypertenzia je primárne psychosomatická choroba, dlhodobá neuróza. Preto je potrebné vytvoriť podmienky, v ktorých bude najmenej stresových situácií.

Čo robiť s tými, ktorí sú doma? Je potrebné rovnomerne rozdeliť režim dňa, ponechať čas na denný odpočinok, ale skôr krátky spánok. Vo večerných hodinách by spanie malo byť najneskôr 22 hodín. Znížte čas strávený na počítači a sledovaním televízie, vylúčte programy, ktoré vás robia nervóznymi. Je tiež potrebné odstrániť čo najviac zo všetkých životných situácií, ktoré môžu vyvolať nervové napätie, alebo sa snažiť zmeniť svoj postoj k nim z ostrého emocionálneho na neutrálny.

Okrem toho potrebujete primeranú fyzickú aktivitu. To môže byť chôdza na čerstvom vzduchu, plávanie alebo špeciálne cvičenia pre tehotné ženy.

Rovnako ako v nemocnici, a doma, za predpokladu, že zmena v povahe moci. Odporúčané časté frakčné jedlá 5 krát denne, s posledným jedlom najneskôr 3 hodiny pred spaním. Obmedzte príjem soli na 4 g denne. Potraviny optimálne varené bez neho, ale priamo v pokoji postupne solené. Ženy s nadváhou sú obmedzené v množstve tuku a jednoduchých sacharidov. Všetky tehotné ženy sa odporúča zvýšiť podiel zeleniny a ovocia, obilia, mliečnych výrobkov v ich strave.

Tí, ktorí dostávajú ambulantnú alebo ústavnú liečbu, môžu byť predpísaní fyzioterapeutickú liečbu:

• electrosleep;
• hyperbarické okysličovanie;
• indukčná terapia na nohách a holennej kosti;
• diatermia oblasti obličiek.

Okrem toho potrebujete psychoterapeutickú liečbu, zlepšenie všeobecného emocionálneho stavu.

Liečba liekmi

Tablety za určitých podmienok:

• tlak stúpa nad 130 / 90-100 mm Hg. v.;
• systolický tlak je zvýšený o viac ako 30 jednotiek z normálnej hodnoty pre ženu alebo diastolický o viac ako 15 mm Hg. v.;
• bez ohľadu na indikátory krvného tlaku v prítomnosti príznakov preeklampsie alebo patológie placentárneho systému.

Liečba tehotných žien je spojená s nebezpečenstvom vplyvu liekov na plod, preto sú lieky vybrané v minimálnych dávkach, ktoré môžu byť použité ako monoterapia. Užívanie tabletiek by malo byť pravidelné, bez ohľadu na výkon tonometra. Niekedy, keď sa rozhodne, že výsledky merania a všeobecná pohoda sú uspokojivé, sa ženy dobrovoľne rozhodnú prestať užívať liek. To hrozí prudkým zvýšením krvného tlaku, čo môže viesť k predčasnému pôrodu a smrti plodu.

Nepoužívať alebo používať ako poslednú možnosť zo zdravotných dôvodov:

• ACE blokátory: Captopril, Lisinopril, Enalapril;
• antagonisty receptora angiotenzínu: valsartan, losartan, eprosartan;
• diuretiká: Lasix, hydrochlorotiazid, indapamid, manitol, spironolaktón.

Uprednostňujú sa dlhodobo pôsobiace liečivá. V prípade zlyhania je možné použiť kombinovanú liečbu s niekoľkými liekmi.

Prípravky na liečbu hypertenzie u tehotných žien patria do niekoľkých skupín antihypertenzív:

Atenolol je zaradený do zoznamu schválených liekov, ale používa sa veľmi zriedka, pretože existuje dôkaz, že spôsobuje oneskorenie vývoja plodu. Voľba konkrétneho lieku závisí od závažnosti hypertenzie:

• Stupeň 1-2 - liek prvej línie je Methyldopa, 2 línie - Labetolol, Pindolol, Oxprenolol, Nifedipin;
• Stupeň 3 - lieková línia 1 - Hydralazín alebo Labetolol sa používajú intravenózne alebo sa predpisuje nifedipín každé 3 hodiny.

V niektorých situáciách sú uvedené metódy neúčinné a je potrebné označiť blokátory pre pomalé vápnikové kanály. To je možné, ak prínosy prevyšujú riziko ich použitia.

Okrem toho je liečba zameraná na korekciu feto-placentárnej nedostatočnosti. Používajú prostriedky, ktoré normalizujú cievny tonus, zlepšujú metabolizmus a mikrocirkuláciu v placente.

Liečba komplikácií

S rozvojom gestačných komplikácií, terapie závisia od trvania tehotenstva. V prvom trimestri je potrebné zabrániť hrozbe jeho prerušenia. Preto sa predpisuje sedatívna terapia, antispasmodiká a liečba progesterónom (Duphaston, Utrozhestan).

V druhom a treťom trimestri je potrebná korekcia placentárnej nedostatočnosti. Preto predpisujte lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu, metabolizmus v placente (Pentoxifylin, Flebodia), hepatoprotektory (Essentiale), antioxidanty (vitamíny A, E, C). Liečba sa uskutočňuje na pozadí antihypertenzívnej liečby. V prípade potreby vykonajte infúznu terapiu, detoxikáciu.

Výber termínu dodania

Udržanie tehotenstva závisí od účinnosti liečby. Ak je krvný tlak dobre kontrolovaný, je možné predĺžiť graviditu až do termínu úplného plodu. Porod sa vykonáva pod prísnou kontrolou stavu matky a plodu a na pozadí antihypertenzívnej liečby.

V týchto situáciách sa vyžaduje predčasný pôrod:

• závažnú hypertenziu rezistentnú na liečbu;
• poškodenie plodu;
• závažné komplikácie hypertenzie: srdcový infarkt, mŕtvica, odchlípenie sietnice;
• závažné formy preeklampsie: preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm;
• predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.

Výhodná je prirodzená dodávka, amniotomia sa uskutočňuje včas. Uistite sa, že analgézia a starostlivé sledovanie krvného tlaku. V popôrodnom období je vysoké riziko krvácania, preto je potrebné podávať uterotoniká (Oxytocin).

Možnosti prevencie

Vyhnite sa hypertenzii počas tehotenstva nie je vždy možné, ale môžete znížiť riziko jeho vývoja. Na to je potrebné naplánovať tehotenstvo. Ženy s nadváhou sa odporúča prejsť na správnu výživu, aby postupne znižovali svoju hmotnosť. Ale nemôžete použiť tvrdú diétu, pôst. Po nich sa vo väčšine prípadov vrátia tie kilá navyše.

V prípade ochorenia obličiek, štítnej žľazy, srdca, diabetes mellitus je nevyhnutná stabilizácia, výber adekvátnej liečby, ktorá minimalizuje možnosť poškodenia počas tehotenstva.

Ženy diagnostikované hypertenziou počas pôrodu sa odporúča, aby boli trikrát počas tehotenstva hospitalizované, aby si objasnili stav a napravili liečbu.

Je dôležité pamätať na metódy, ktoré nie sú liekom, ktoré sa používajú pri akejkoľvek forme hypertenzie. S miernym nárastom tlaku a absenciou komplikácií postačujú na stabilizáciu štátu. V iných prípadoch musíte prísne dodržiavať odporúčania lekára.

Princípy liečby arteriálnej hypertenzie počas tehotenstva

O článku

Autori: Kirsanova T.V. Mikhailova O.I. (FSBI "Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované podľa akademika VI Kulakova" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva)

Pre citáciu: Kirsanova TV, Mikhailova OI Princípy liečby arteriálnej hypertenzie počas tehotenstva // BC. Matka a dieťa. 2012. №21. Str

Arteriálna hypertenzia (AH) u tehotných žien je v súčasnosti jednou z najbežnejších foriem patológie počas gravidity av mnohých ekonomicky rozvinutých krajinách zostáva hlavnou príčinou materskej a perinatálnej morbidity a mortality, ako aj mnohých pôrodných komplikácií. V Rusku sa hypertenzia vyskytuje u 5–30% tehotných žien a v posledných desaťročiach sa prejavuje tendencia zvyšovať tento ukazovateľ. Podľa WHO, v štruktúre úmrtnosti matiek, je podiel hypertenzného syndrómu 20 - 30%, každý rok zomrie viac ako 50 tisíc žien počas tehotenstva kvôli komplikáciám spojeným s hypertenziou [1,4,6].

AH zvyšuje riziko odlúčenia normálne umiestnenej placenty, masívneho koagulopatického krvácania v dôsledku prerušenia placenty a môže tiež spôsobiť eklampsiu, cerebrovaskulárnu príhodu, odlúčenie sietnice [1,12].
V poslednom období došlo k zvýšeniu prevalencie hypertenzie počas tehotenstva v dôsledku jej chronických foriem na pozadí zvýšenia počtu pacientov s obezitou, diabetes mellitus av súvislosti so zvýšením veku tehotných žien. A naopak - ženy, u ktorých sa vyvinú hypertenzné poruchy počas tehotenstva, sa ďalej uvádzajú do rizikovej skupiny pre rozvoj obezity, cukrovky, kardiovaskulárnych ochorení. Deti týchto žien majú zvýšené riziko vzniku rôznych metabolických a hormonálnych porúch, kardiovaskulárnej patológie [1,4].
Kritériom diagnózy hypertenzie počas tehotenstva je podľa WHO systolický krvný tlak (SBP) 140 mmHg. a viac alebo diastolický krvný tlak (DBP) 90 mm Hg a viac alebo zvýšenie GARDEN o 25 mm Hg. a viac alebo ocko na 15 mm Hg. Art. v porovnaní s hladinami krvného tlaku pred graviditou alebo v prvom trimestri gravidity. Treba poznamenať, že počas fyziologického tehotenstva v prvom a druhom trimestri dochádza k fyziologickému poklesu krvného tlaku v dôsledku hormonálnej vazodilatácie, v treťom trimestri, krvný tlak sa vracia na svoju normálnu individuálnu úroveň alebo ju môže mierne prekročiť [1, 6, 8].
Uveďte nasledujúce 4 formy hypertenzie u tehotných žien.
• Chronická AH (to je hypertenzia alebo sekundárna (symptomatická) hypertenzia, diagnostikovaná pred graviditou alebo do 20. týždňa).
• Gestačná hypertenzia (zvýšený krvný tlak, prvýkrát zaznamenaná po 20 týždňoch tehotenstva a nesprevádzaná proteinúriou). Väčšina odporúčaní na objasnenie formy hypertenzie a myšlienky budúcej prognózy naznačujú monitorovanie počas najmenej 12 týždňov. po pôrode.
• Preeklampsia / eklampsia (PE) (tehotenský špecifický syndróm, ktorý sa vyskytuje po 20. týždni tehotenstva je určený prítomnosťou hypertenzie a proteinúrie (viac ako 300 mg proteínu v dennom moči). Prítomnosť edému nie je diagnostickým kritériom pre PE. s fyziologicky sa vyskytujúcim tehotenstvom dosahuje ich frekvencia 60%.
Eklampsia je diagnostikovaná v prípadoch žien s PE záchvatmi, čo nemožno vysvetliť inými dôvodmi.
• Preeklampsia / eklampsia u pacientov s chronickou hypertenziou:
a) vzhľad po 20 týždňoch. tehotenstvo proteinúria prvýkrát (0,3 g proteínu a viac v dennom moči) alebo výrazné zvýšenie predtým existujúcej proteinúrie;
b) progresia hypertenzie u žien, ktoré majú až 20 týždňov. tehotenstvo krvný tlak bol ľahko kontrolovaný;
c) vzhľad po 20 týždňoch. príznaky viacnásobného zlyhania orgánov.
Podľa stupňa zvýšenia krvného tlaku u gravidných žien sa rozlišuje mierna hypertenzia (s CAD 140–159 mm Hg a / alebo DBP 90–109 mm Hg) a ťažkou hypertenziou (s CAD> 160 a / alebo DAP> 110 mm Hg)..st.). Pridelenie dvoch stupňov hypertenzie počas tehotenstva má zásadný význam pre hodnotenie prognózy a výberu taktiky pre manažment pacientov. Ťažká hypertenzia u tehotných žien je spojená s vysokým rizikom mŕtvice. Ťahy u žien sa rovnako často vyvíjajú ako počas pôrodu, tak aj v počiatočnom období po pôrode av 90% prípadov sú hemoragické, ischemické mozgové príhody sú veľmi zriedkavé. Zvýšenie AAP je dôležitejšie ako mŕtvica pri rozvoji mozgovej príhody. Bolo zistené, že ženy, ktoré mali mŕtvicu počas tehotenstva, pôrodu alebo krátko po pôrode, v 100% prípadov, hodnota GARDE bola 155 mm Hg. a vyššie, v 95,8% prípadov - 160 mm Hg. a vyššie. Zvýšený DBP na 110 mm Hg a vyšší bol pozorovaný len u 12,5% pacientov s cievnou mozgovou príhodou [4,8,9].
Optimálna hladina krvného tlaku je nižšia ako 150/95 mm Hg. V popôrodnom období potrebuje pacient ďalšie vyšetrenie na zistenie etiológie hypertenzie a posúdenie stavu cieľových orgánov. Po 12 týždňoch. po pôrode by sa diagnóza gestačnej hypertenzie s pretrvávajúcou hypertenziou mala zmeniť na „hypertenziu“ alebo jednu z možných možností diagnózy sekundárnej (symptomatickej) hypertenzie. V prípadoch spontánnej normalizácie krvného tlaku do 12 týždňov. po pôrode sa retrospektívne stanoví diagnóza prechodnej hypertenzie. Existuje dôkaz, že obdobie zotavenia po pôrode u väčšiny žien, ktoré podstúpili gestačnú hypertenziu a PE, bez ohľadu na závažnosť hypertenzie, je pomerne dlhé. Po 1 mesiaci po narodení len 43% týchto pacientov má normálnu hladinu krvného tlaku a dokonca aj po 6 mesiacoch. polovica žien má zvýšený krvný tlak. Po 3 mesiacoch Pozorovania po pôrode 25% žien, ktoré podstúpili PE, má stále hypertenziu, po 2 rokoch 40% pacientov z nich má normalizovaný krvný tlak [1,4,9].
Po identifikácii hypertenzie u tehotnej ženy by mal byť pacient vyšetrený, aby sa objasnil pôvod hypertenzného syndrómu, určila závažnosť hypertenzie, identifikovali sa súvisiace poruchy orgánov, vrátane stavu cieľových orgánov, placenty a plodu.
Plán vyšetrenia hypertenzie zahŕňa:
- konzultácie: terapeut (kardiológ), neurológ, oftalmológ, endokrinológ;
- inštrumentálne štúdie: elektrokardiografia, echokardiografia, 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku, ultrazvuk obličiek, ultrazvuk Doppler renálnych ciev;
- laboratórne testy: kompletný krvný obraz, analýza moču, biochemický krvný test (s lipidovým spektrom), mikroalbuminúria (MAU).
Ak diagnóza nebola špecifikovaná vo fáze plánovania tehotenstva, sú potrebné ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila sekundárna povaha hypertenzie. Ak získané údaje postačujú na objasnenie diagnózy, vylúčenie sekundárnej hypertenzie a na ich základe je možné jasne definovať rizikovú skupinu pacienta v súlade so stratifikačnými kritériami používanými pri chronickej hypertenzii a následne aj taktiku manažmentu tehotnej ženy, potom môže byť vyšetrenie ukončené.
Druhá fáza zahŕňa použitie ďalších metód vyšetrenia na objasnenie formy sekundárnej hypertenzie, ak existuje, alebo na identifikáciu možných sprievodných ochorení [6,8].
Jednou z najťažších úloh pri liečbe hypertenzie je voľba farmakologického lieku. Pri liečbe hypertenzie u tehotných žien sa často uvažuje o antihypertenzívach, ktoré prakticky stratili svoj klinický význam v iných kategóriách pacientov s hypertenziou. Z etických dôvodov je vykonávanie randomizovaných klinických skúšaní liekov u tehotných žien obmedzené, informácie o účinnosti a bezpečnosti väčšiny nových liekov na liečbu hypertenzie prakticky chýbajú. Hlavnými liekmi, ktoré opodstatňujú ich použitie pri liečbe hypertenzie počas tehotenstva, sú centrálne α2 - agonisty, β - adrenoblokyry (β - AB), α - β - adrenergné blokátory labetalol, antagonisty vápnika (AK) a niektoré myotropné vazodilatátory [3.5, 7,11].
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a antagonistu receptora pre angiotenzín II je kontraindikovaný v tehotenstve kvôli vysokému riziku vzniku vnútromaternicové spomalenie rastu, kostnej dysplázia s poruchou osifikácie lebky, skrátenie končatín, oligohydramniu, novorodeneckú zlyhanie obličiek (dysgenéza obličiek, akútne zlyhanie obličiek plodu alebo novorodenca) je možná smrť plodu [11,14].
Väčšina medzinárodných a domácich odporúčaní uznáva prvolíniovú drogu metyldopa, ktorá úspešne preukázala svoju účinnosť a bezpečnosť pre matku a plod, používa sa v dávke 500-2000 mg / deň. v 2–3 dávkach. Napriek prenikaniu cez placentárnu bariéru mnohé štúdie potvrdili neprítomnosť závažných nežiaducich účinkov u detí. Počas liečby liekom zostáva uteroplacentárny prietok krvi a hemodynamika plodu stabilná a perinatálna mortalita klesá. Poznamenáva sa, že metyldopa neovplyvňuje množstvo srdcového výdaja a krvné zásobenie obličiek matky.
Metyldopa má však množstvo významných nevýhod, najmä kvôli jej relatívnemu "nedostatku času" - v porovnaní s modernými antihypertenzívami má oveľa nižšiu účinnosť, krátke obdobie účinku, dostatočne veľký počet nežiaducich reakcií s dlhodobým užívaním (depresia, ospalosť, sucho v ústach a ortostatická hypotenzia), je charakterizovaná nedostatkom organoprotektívneho účinku. Metyldopa môže zhoršiť neprimeranú retenciu tekutín v tele, ktorá je už obsiahnutá v tehotenstve. Okrem toho môže metyldopa spôsobiť anémiu v dôsledku toxických účinkov na červenú kostnú dreň alebo na samotné červené krvinky, čo vedie k hemolýze. Pri užívaní metyldopy sa protilátky proti erytrocytom vyskytujú u približne 20% pacientov s AH, klinicky hemolytická anémia sa vyvíja u 2% pacientov, vrátane detí vystavených tomuto lieku v maternici. Okrem toho sa u detí narodených matkám, ktoré užívali metyldopu, môže vyvinúť hypotenzia v prvý deň života [10,13,15].
Neselektívny β- a α - adrenergný blokátor labetalol sa považuje za ďalší liek prvej línie na liečbu hypertenzie u tehotných žien vo väčšine zahraničných usmernení, avšak labetalol nie je registrovaný v Ruskej federácii, takže v jeho krajine nie sú žiadne skúsenosti s jeho používaním. Podľa mnohých štúdií sa odporúča na liečbu hypertenzie rôznej závažnosti, zdá sa, že je to celkom bezpečné pre matku a plod [9,11].
Čo sa týka použitia AK, existuje bdelosť vzhľadom na potenciálne riziko teratogénnych účinkov, pretože Vápnik sa aktívne zapája do procesov organogenézy. Najštudovanejšou liekovou skupinou AK je zástupca dihydropyridínovej skupiny - nifedipínu. Krátkodobo pôsobiaci nifedipín sa odporúča ako prostriedok na rýchle zníženie krvného tlaku. Tablety s predĺženým účinkom, ako aj tablety s riadeným uvoľňovaním sa používajú na predĺženú plánovanú základnú terapiu hypertenzie počas gravidity. Hypotenzný účinok nifedipínu je pomerne stabilný, v klinických štúdiách sa nevyskytli žiadne závažné nežiaduce účinky, najmä vývoj ťažkej hypotenzie u matky [9,11].
Krátkodobo pôsobiaci nifedipín pri sublingválnom používaní v niektorých prípadoch môže vyvolať prudký nekontrolovaný pokles krvného tlaku, čo vedie k poklesu placentárneho prietoku krvi. V tomto ohľade, aj keď sa poskytuje pohotovostná starostlivosť, liek by sa nemal užívať perorálne. Predĺžené formy nifedipínu nespôsobujú patologický pokles hladiny krvného tlaku, reflexnú aktiváciu sympatického nervového systému a poskytujú účinnú kontrolu nad úrovňou krvného tlaku počas dňa bez výrazného zvýšenia jeho variability. Okrem toho AK simuluje hemodynamiku inherentnú fyziologickému priebehu tehotenstva [3,11].
Drugs-adrenergné blokátory sa používajú ako lieky druhej línie. Ich použitie počas tehotenstva je menej známe ako labetalol. Väčšina z nich však podľa klasifikácie FDA počas tehotenstva patrí, rovnako ako labetalol, do kategórie C („riziko nemožno vylúčiť“). Jedným z najvýznamnejších prínosov tejto skupiny liekov je vysoká antihypertenzívna účinnosť, ktorá bola potvrdená aj v porovnaní s labetalolom. Atenolol v porovnávacej štúdii s labetalolom teda spôsobil porovnateľný hypotenzívny účinok a nespôsobil teratogénne účinky, bronchospazmus alebo bradykardiu. Avšak deti narodené matkám, ktoré užívali atenolol, mali nižšiu telesnú hmotnosť (2750 ± 630 g) v porovnaní so skupinou detí, ktorých matky dostávali labetalol (3280 ± 555 g). Neskôr v mnohých ďalších štúdiách sa ukázalo, že predčasné užívanie atenololu bolo spojené s retardáciou intrauterinného rastu a nižšou pôrodnou hmotnosťou. Je potrebné poznamenať, že existujú dôkazy o znížení výskytu PE u pacientov užívajúcich atenolol. V štúdii s 56 tehotnými ženami sa preukázalo, že atenolol môže znížiť výskyt PE u žien s vysokým srdcovým výdajom (viac ako 7,4 l / min. Do 24 týždňov tehotenstva) od 18 do 3,8%. V roku 2009 sa zistilo, že tieto ženy znižujú koncentráciu tyrozínkinázy typu 1 (sFlt-1), ktorá sa považuje za vedúci etiologický faktor PE [2.7].
Pri použití propranololu počas gravidity sú popísané viaceré nežiaduce účinky u plodu a novorodenca (retardácia intrauterinného rastu, hypoglykémia, bradykardia, respiračná depresia, polycytémia, hyperbilirubinémia atď.), Preto sa liek počas tehotenstva neodporúča používať.
V mnohých národných odporúčaniach sa metoprolol považuje za liek na výber medzi β-blokátormi u gravidných žien, keďže sa v súčasnosti používa ako liek proti beta-blokátorom Ukázalo sa, že je vysoko účinný, nemá žiadny vplyv na hmotnosť plodu a má minimálne množstvo nežiaducich účinkov. Napriek tomu nám údaje z literatúry umožňujú prediskutovať možnosť použitia β-blokátorov s vazodilatačnými vlastnosťami ako liečiv voľby [1,9].
Údaje z niekoľkých randomizovaných klinických štúdií vo všeobecnosti naznačujú, že β - adrenergné blokátory (β - AB) sú účinné a bezpečné ako antihypertenzívna liečba u gravidných žien. Existuje názor, že β-AB, predpísaný na začiatku tehotenstva, najmä atenolol a propranolol, môže oddialiť vývoj plodu v dôsledku zvýšenia celkovej vaskulárnej rezistencie. V placebom kontrolovanej štúdii s metoprololom sa nezískali žiadne údaje o negatívnom účinku lieku na vývoj plodu. R. von Dadelszen v roku 2002 [16] uskutočnil metaanalýzu klinických štúdií na β-blokátoroch a dospel k záveru, že oneskorenie vývoja plodu nie je spôsobené účinkom β-blokátorov, ale znížením krvného tlaku v dôsledku antihypertenzívnej liečby akýmkoľvek liekom, zatiaľ čo všetky antihypertenzíva sú rovnaké. znížili riziko závažnej hypertenzie 2-násobne v porovnaní s placebom. Pri porovnávaní rôznych antihypertenzív medzi sebou neboli identifikované žiadne výhody súvisiace s účinkom na koncové body (vývoj ťažkej hypertenzie, materskej a perinatálnej mortality).
V súvislosti s vyššie uvedeným, aby sa minimalizovali vedľajšie účinky v období gravidity, odporúča sa uprednostniť kardioselektívny β-AB s vazodilatačnými vlastnosťami, pretože Predovšetkým umožňuje vyhnúť sa zvýšeniu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a myometrického tonusu. Najsľubnejšie pre úspešné použitie pri liečbe hypertenzie u tehotných žien je vysoko selektívny β1 - AB s vazodilatačnými a vazoprotektívnymi vlastnosťami - bisoprolol (Bisogamma). Blokovaním β1-adrenoreceptorov v srdci, znížením tvorby cAMP z katecholamínu stimulovaného katecholamínom z ATP, bisoprolol znižuje intracelulárny prúd iónov vápnika, znižuje srdcovú frekvenciu, inhibuje vodivosť, znižuje kontraktilitu myokardu. S rastúcou dávkou má β2 - adrenoblokiruyuschee účinok. V prvých 24 hodinách po vymenovaní znižuje srdcový výdaj, zvyšuje celkovú periférnu vaskulárnu rezistenciu, ktorá je maximálne 3 dni. vráti na pôvodnú úroveň.
Hypotenzný účinok je spojený so znížením minútového objemu krvi, sympatickou stimuláciou periférnych ciev, obnovením citlivosti v reakcii na zníženie krvného tlaku a účinkov na centrálny nervový systém. Okrem toho je hypotenzný účinok spôsobený znížením aktivity systému renín-angiotenzín. V terapeutických dávkach použitie Bisogamma nemá kardiodepresívny účinok, neovplyvňuje výmenu glukózy a nespôsobuje oneskorenie sodíkových iónov v tele. Bisogamma nemá žiadne priame cytotoxické, mutagénne a teratogénne účinky. Jeho výhody pri liečbe hypertenzie počas gravidity sú: postupný nástup hypotenzného účinku, žiadny vplyv na cirkulujúci objem krvi, absencia ortostatickej hypotenzie, zníženie výskytu syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. Tento liek má stabilný antihypertenzívny účinok, má mierny chronotropný účinok.
Bisoprolol (Bisogamma) sa vyznačuje vysokou biologickou dostupnosťou, nízkou variabilitou individuálnej plazmatickej koncentrácie, miernou lipofilitou a stereošpecifickou štruktúrou, dlhým polčasom, ktorý spolu umožňuje jeho dlhodobé použitie. Liečivo má nízku frekvenciu zastavenia, žiadne vedľajšie účinky z biochemických, metabolických, renálnych a hematologických parametrov počas dlhodobých pozorovaní.
Dôležité výhody tohto lieku, najmä ak hovoríme o hypertenzii u tehotných žien, sú vysoká účinnosť pri korekcii endotelovej dysfunkcie a nefroprotektívneho účinku. Nepozorovali sa žiadne nežiaduce účinky bisoprololu (Bisogamma) na plod, ako aj na zdravie, rast a vývoj detí počas prvých 18 mesiacov. života. Vedľajšie účinky β - AB zahŕňajú bradykardiu, bronchospazmus, slabosť, ospalosť, závraty, zriedkavo - depresiu, úzkosť, okrem toho je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku "abstinenčného syndrómu" [1,2].
Údaje z pozorovacích štúdií bisoprololu (Bisogamma) naznačujú účinnosť a dostatočnú bezpečnosť pri použití v II - III trimestri gravidity. V ruskej literatúre existujú dôkazy o účinnosti a neprítomnosti vedľajších účinkov pri používaní bisoprololu, ako súčasti nízkodávkovej kombinovanej terapie, na liečbu hypertenzie a srdcových arytmií u gravidných žien. Nepozorovali sa žiadne nežiaduce účinky na plod [3].
Na posúdenie účinku bisoprololu (Bisogamma) na hladinu denného krvného tlaku sme sledovali frekvenciu vývoja PE u 25 žien vo veku 21 - 40 rokov s graviditou 20 - 30 týždňov. a gestačnej hypertenzie. Bisoprolol (bisogamma) v dávke 2,5 - 5 mg / deň sa používal ako antihypertenzíva. (13 žien) - skupina 1 alebo atenolol v dávke 25 - 50 mg / deň. (12 žien) - skupina 2. Pred a po 4-týždňovom cykle antihypertenzívnej terapie sa vykonalo štandardné klinické a laboratórne a diagnostické vyšetrenie matky a plodu, denné monitorovanie BP.
Hypotenzné účinky atenololu a bisoprololu (Bisogamma) boli porovnateľné. Priemerný SBP pri užívaní atenololu klesol z 158 na 121 mm Hg, diastolický tlak - z 102 na 80 mm Hg. Pod vplyvom bisoprololu (Bisogamma) sa priemerná hodnota CAD znížila z 159 na 120 mm Hg. (p 0,01). PE v treťom trimestri sa vyvinula u 5 žien zo skupiny 2 a len u 1 pacienta zo skupiny 1. Na základe tejto štúdie sa dospelo k záveru, že bisoprolol (bisogamma) s gestačnou hypertenziou účinne znižuje krvný tlak a zabraňuje vzniku PE.
Takže problém hypertenzie u tehotných žien je ešte stále ďaleko od vyriešenia a vyžaduje kombinované úsilie pôrodníkov a terapeutov vybrať optimálnu metódu liečby.

Hypertenzia počas tehotenstva

Hypertenzia počas tehotenstva je patologickým zvýšením krvného tlaku (BP) nad štandardné normálne alebo špecifické ukazovatele špecifické pre pacienta, ktoré sa vyskytli pred počatím alebo spojené s tehotenstvom. Zvyčajne sa prejavuje bolesti hlavy, závraty, tinitus, dýchavičnosť, búšenie srdca, únava. Diagnostikované meraním krvného tlaku, EKG, echokardiografie, ultrazvuku nadobličiek a obličiek, laboratórnych testov krvi a moču. Štandardná liečba zahŕňa podávanie antihypertenzív (selektívne beta-adrenergné blokátory, a2-adrenomimetiká, antagonisty vápnika, vazodilatátory) v kombinácii s činidlami, ktoré zlepšujú fungovanie fetoplacentárneho komplexu.

Hypertenzia počas tehotenstva

Arteriálna hypertenzia (AH, arteriálna hypertenzia) je najčastejšou kardiovaskulárnou poruchou zistenou v gestačnom období. Podľa WHO, hypertenzia je diagnostikovaná v 4-8% tehotenstva, v Rusku hypertenzných stavov sa nachádza u 7-29% tehotných žien. V takmer dvoch tretinách prípadov je hypertenzia spôsobená tehotenstvom a indikátory tlaku sa stabilizujú 6 týždňov po pôrode. Hoci fyziologické zmeny v prvom trimestri zvyčajne prispievajú k zníženiu krvného tlaku, hypertenzia, ktorá sa vyvinula pred tehotenstvom, bez dostatočnej kontroly tlaku, často zhoršuje prognózu tehotenstva a jeho výsledky, preto títo pacienti potrebujú zvýšenú pozornosť od zdravotníckeho personálu.

Príčiny hypertenzie počas tehotenstva

U 80% tehotných žien s vysokým krvným tlakom je chronická artériová hypertenzia, ktorá sa vyskytla pred počatím alebo sa prejavila v prvých 20 týždňoch gestačného obdobia, spojená s rozvojom hypertenzie (esenciálna hypertenzia). U 20% žien sa krvný tlak zvyšuje pred tehotenstvom pod vplyvom iných príčin (symptomatická hypertenzia). Východiskovým bodom exacerbácie alebo debutu ochorenia u tehotných žien je často zvýšenie cirkulujúceho objemu krvi, čo je nevyhnutné na splnenie požiadaviek na výživu a kyslík tak matky, ako aj plodu. Hlavnými predpokladmi pre výskyt chronickej hypertenzie sú:

• Neurogénne poruchy. Podľa väčšiny kardiológov je esenciálna hypertenzia v počiatočných štádiách neuróza spôsobená vyčerpaním mechanizmov vyššej nervovej regulácie na pozadí neustáleho stresu, psycho-emocionálneho preťaženia. Predispozičnými faktormi sú dedičná záťaž, predtým ochorenie obličiek a mozgu, nadmerný príjem soli, fajčenie a zneužívanie alkoholu.
• Symptomatické zvýšenie vaskulárnej rezistencie. Existuje rad ochorení, pri ktorých je zmena hemodynamických parametrov spojená s porušením štruktúry cievnej steny alebo sekréciou hormónov, ktoré regulujú hemodynamiku. Symptomatická hypertenzia u tehotných žien sa častejšie vyskytuje na pozadí chronickej pyelonefritídy, glomerulonefritídy, polycystického ochorenia obličiek, diabetickej nefropatie, nádorov produkujúcich renín, tyreotoxikózy, hypotyreózy, horúčkových stavov.

Hypertenzia zistená po 20. týždni tehotenstva (zvyčajne 3-4 týždne pred pôrodom) je funkčná porucha. Je spôsobená špecifickými zmenami v hemodynamike a reológii krvi spojenej s plodovým ložiskom a prípravou na pôrod. Úroveň krvného tlaku je v takýchto prípadoch spravidla normalizovaná do konca 6. týždňa po pôrode.

patogenézy

Počiatočná väzba vo vývoji esenciálnej hypertenzie je nerovnováha dynamickej rovnováhy medzi systémami regulácie tlaku a depresora kortikosteroidmi, ktoré udržujú normálny tón cievnych stien. Zvýšená aktivita systémov s aplikáciou sympatiku-nadobličiek a renín-angiotenzín-aldosterón má vazokonstrikčný účinok, ktorý spôsobuje kompenzačnú aktiváciu depresorového systému - zvýšenú sekréciu vazodilatačných prostaglandínov a zložiek komplexu kalikreín-kinínového proteínu. V dôsledku vyčerpania depresívnych látok sa zvyšuje labilita krvného tlaku s tendenciou k jeho trvalému zvýšeniu.

Primárne poruchy na kortikálnej úrovni, realizované prostredníctvom sekundárnych neuroendokrinných mechanizmov, vedú k výskytu vazomotorických porúch - tonickej kontrakcie tepien, čo sa prejavuje zvýšením tlaku a spôsobuje ischémiu tkaniva. Súčasne je srdcový výdaj posilňovaný pod vplyvom sympathoadrenálneho systému. Na zlepšenie krvného zásobovania orgánov sa objem cirkulujúcej krvi zvyšuje kompenzačne, čo je sprevádzané ďalším zvýšením krvného tlaku. Na úrovni arteriol sa zvyšuje periférna vaskulárna rezistencia, pomer medzi elektrolytmi v stenách je narušený, vlákna hladkého svalstva sa stávajú citlivejšími na humorálne tlakové činidlá.

Živiny a kyslík prenikajú do parenchymu vnútorných orgánov horšie cez opuchnuté, zahustené a potom sklerózne cievne steny, v dôsledku čoho sa vyvíjajú rôzne multiorgánové poruchy. Na prekonanie vysokej periférnej rezistencie srdca je hypertrofia, čo vedie k ďalšiemu zvýšeniu systolického tlaku. V následnej deplécii zdrojov myokardu prispieva k kardiodilatácii a rozvoju srdcového zlyhania. Pri symptomatickej hypertenzii môžu byť východiskové body ochorenia odlišné, ale následne sú zahrnuté spoločné mechanizmy patogenézy.

Ďalšími patogenetickými faktormi hypertenzie v gravidite u dedicky predisponovaných žien môže byť nedostatočná syntéza placentárneho tkaniva 17-hydroxyprogesterónu, vysoká citlivosť ciev na pôsobenie angiotenzínov, zvýšená produkcia renínu, angiotenzín II, vazopresín na pozadí funkčnej renálnej ischémie, endotelovej dysfunkcie. Určitú úlohu zohráva nadmerný potenciál systémov kortikovcercerálnej regulácie v dôsledku hormonálnej reštrukturalizácie organizmu, emocionálnych skúseností spôsobených tehotenstvom.

klasifikácia

Tradičné rozdelenie hypertenzných stavov na primárne a symptomatické, systolické a diastolické, mierne, stredné a závažné počas tehotenstva je racionálne doplnené klasifikáciou založenou na čase výskytu ochorenia a jeho súvislosti s tehotenstvom. V súlade s odporúčaniami Európskej spoločnosti pre štúdium arteriálnej hypertenzie sa rozlišujú nasledujúce formy arteriálnej hypertenzie definované u tehotných žien: t

• Chronická AH. Abnormálny nárast tlaku bol diagnostikovaný pred tehotenstvom alebo počas jeho prvej polovice. Je zaznamenaný v 1-5% prípadov tehotenstva. Zvyčajne sa ochorenie stáva trvalým a pretrváva aj po pôrode.
• Gestačná hypertenzia. Hypertenzný syndróm sa zistí v druhej polovici tehotenstva (častejšie - po 37. týždni) u 5-10% pacientov s predtým normálnym krvným tlakom. BP je úplne normalizovaný do 43. dňa po pôrode.
• Preeklampsie. Okrem príznakov hypertenzie existuje proteinúria. Hladina proteínu v moči presahuje 300 mg / l (500 mg / deň) alebo keď kvalitatívna analýza jednej časti obsahu proteínu spĺňa kritérium „++“.
• Komplikovaná predtým existujúca hypertenzia. U gravidnej ženy, ktorá trpí hypertenziou pred pôrodom, po 20 týždňoch tehotenstva, sa zistilo, že má zvýšenú hypertenziu. V moči sa bielkoviny začínajú určovať v koncentráciách zodpovedajúcich preeklampsii.
• Nezaradená hypertenzia. Pacient so zvýšeným krvným tlakom bol prijatý pod dohľadom pôrodníka-gynekológa na obdobia, ktoré neumožňujú klasifikáciu ochorenia. Informácie o predchádzajúcom priebehu ochorenia sú nedostatočné.

Príznaky hypertenzie počas tehotenstva

Závažnosť klinických príznakov závisí od úrovne krvného tlaku, funkčného stavu kardiovaskulárneho systému a parenchymálnych orgánov, hemodynamických znakov, reologických charakteristík krvi. Mierny priebeh ochorenia môže byť asymptomatický, hoci častejšie sa tehotné ženy sťažujú na opakujúci sa výskyt bolesti hlavy, závraty, hluk alebo zvonenie v ušiach, únavu, dýchavičnosť, bolesti na hrudníku, srdcové infarkty. Pacient môže cítiť smäd, parestéziu, chladenie končatín, pozorovať poruchy videnia, zvýšené močenie v noci. Nočný spánok sa často zhoršuje, objavujú sa nemotivované záchvaty úzkosti. Možná detekcia drobných nečistôt v moči. Pozoruje sa občasné krvácanie.

komplikácie

Arteriálna hypertenzia počas tehotenstva môže byť komplikovaná gestazou, fetoplacentálnou insuficienciou, spontánnymi potratmi, predčasným pôrodom, predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty, masívnym koagulopatickým krvácaním, predporodnou smrťou plodu. Vysoká frekvencia gestazy u tehotných žien s hypertenziou (od 28,0 do 89,2%) je spôsobená bežnými patogenetickými mechanizmami dysregulácie cievneho tonusu a funkcie obličiek. Priebeh preeklampsie, ktorá sa vyskytla na pozadí arteriálnej hypertenzie, je mimoriadne ťažká. Zvyčajne sa tvorí 24. - 26. týždeň, vyznačuje sa vysokou terapeutickou rezistenciou a tendenciou k opätovnému vývoju počas nasledujúcich tehotenstiev.

Riziko predčasného prerušenia gestácie sa zvyšuje, keď sa hypertenzia stáva ťažšou a priemerne 10–12%. Počas tehotenstva a počas pôrodu u žien s vysokým krvným tlakom je častejšie narušený mozgový obeh, exfoliacia sietnice, pľúcny edém, polyorganické a renálne zlyhanie a diagnostikovaný HELLP syndróm. Hypertenzia stále zostáva druhou najčastejšou príčinou úmrtnosti matiek po embólii, ktorá podľa WHO dosahuje 40%. Najčastejšie sa bezprostredná príčina smrti ženy stáva DIC, spôsobená krvácaním v prípade predčasného uvoľnenia placenty.

diagnostika

Identifikácia sťažností a hypertenzie charakteristickej pre hypertenziu u tehotnej ženy s jednou tonometriiou je dostatočným základom pre zavedenie komplexného vyšetrenia na objasnenie klinickej formy patológie, určenie funkčnej životaschopnosti rôznych orgánov a systémov a identifikácia možných príčin a komplikácií ochorenia. Najinformatívnejšími metódami diagnostiky hypertenzie počas tehotenstva sú:

• Meranie krvného tlaku. Stanovenie indikátorov krvného tlaku pomocou tonometra a fonendoskopu alebo kombinovaného elektronického zariadenia spoľahlivo detekuje hypertenziu. Na potvrdenie diagnózy a identifikáciu cirkadiánnych rytmov kolísania tlaku sa v prípade potreby denne monitoruje. Diagnostická hodnota má zvýšenie systolického tlaku až na ≥ 140 mm Hg., Diastolický - do> 90 mm Hg. Art.
• Elektrokardiografia a echokardiografia. Prístrojové vyšetrenie srdca je zamerané na posúdenie jeho funkčných schopností (EKG), anatomických a morfologických znakov a tlaku v dutinách (EchoCG). Použitím týchto metód sa odhaduje závažnosť hypertenzie na základe údajov o hypertrofii myokardu, fokálnych patologických zmenách, ktoré sa vyskytujú počas preťaženia, možných porúch vedenia vodivosti a rytmu srdcových kontrakcií.
• Ultrazvuk obličiek a nadobličiek. Významná časť prípadov symptomatickej hypertenzie je spojená so zhoršenou sekréciou zložiek vazopresora a depresora v obličkách a nadobličkách. Ultrazvuk môže detegovať hyperpláziu tkaniva, fokálne zápalové a neoplastické procesy. Ďalšie vedenie USDG renálnych ciev odhalí možné poruchy v prietoku krvi v orgáne.
• Laboratórne analýzy. Pri všeobecnej analýze moču sa môžu stanoviť erytrocyty a proteíny. Prítomnosť leukocytov a baktérií naznačuje možnú zápalovú povahu zmien v renálnom tkanive. Na posúdenie funkčnosti obličiek vykonajte testy Reberg a Zimnitsky. Diagnosticky významné ukazovatele sú draslík, triglyceridy, celkový cholesterol, kreatinín, renín, aldosterón v krvnej plazme, 17-ketosteroidy v moči.
• Priama oftalmoskopia. V štúdii fundus odhalil charakteristické hypertenzné zmeny. Lúmen artérií je zúžený, žily sú rozšírené. Pri dlhodobej hypertenzii je možná vaskulárna skleróza (príznaky „medi“ a „strieborného drôtu“). Patognomonické ochorenie je považované za arteriovenózny kríž (symptóm Salus-Gunn). Normálne vetvenie krvných ciev je narušené (príznak "býčie rohy").

Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vzniku placentárnej insuficiencie sa odporúča vykonať výskum, ktorý umožní kontrolovať funkčnosť placenty a vývoj plodu - USDG uteroplacentálneho prietoku krvi, fetometrie, kardiotokografie. V tehotenstve sa diferenciálna diagnóza hypertenzie vykonáva s ochorením obličiek (chronická pyelonefritída, difúzna diabetická glomeruloskleróza, polycystická choroba, vývojové abnormality), encefalitída, mozgové nádory, koarktácia aorty, periarteritis nodosa, endokrinné ochorenia (syndróm Iacco Custinga, syndróm artritídy, srdcové ochorenia, koarktácia aorty, syndróm artritídy, srdcové choroby, koarktácia aorty, periarteritída). Pacientovi sa odporúča poradiť sa s kardiológom, neuropatológom, urológom, endokrinológom, okulárnym lekárom podľa svedectva neurochirurga, onkológa.

Liečba hypertenzie počas tehotenstva

Hlavnou terapeutickou úlohou pri liečbe tehotných žien s hypertenziou je účinné zníženie krvného tlaku. Antihypertenzíva predpísané pre krvný tlak ≥130 / 90-100 mm Hg. Prekročenie normálu pre systolický tlak konkrétneho pacienta 30 jednotiek, diastolický - 15, identifikácia príznakov fetoplacentálnej insuficiencie alebo preeklampsie. Terapia hypertenzie sa vždy, keď je to možné, uskutočňuje jednorazovou monopreparáciou s chronoterapeutickým prístupom k užívaniu liekov. Výhodné liečivá s predĺženým účinkom. Na zníženie krvného tlaku počas gravidity sa odporúča používať tieto skupiny antihypertenzív: t

• α2-adrenoreceptorov. Prostriedky tejto skupiny sú spojené s a2-receptormi sympatických vlákien, ktoré zabraňujú uvoľňovaniu katecholamínov (adrenalínu, noradrenalínu) - mediátorov s vazopresorovým účinkom. Výsledkom je, že celková periférna rezistencia vaskulárneho lôžka klesá, kontrakcie srdca sú redukované, čo má za následok zníženie tlaku.
• Selektívne β1-blokátory. Prípravky ovplyvňujú β-adrenergné receptory myokardu a vlákna hladkého svalstva ciev. Pod ich vplyvom sa prevažne znižuje sila a srdcová frekvencia a inhibuje sa elektrická vodivosť v srdci. Charakteristickým znakom selektívnych blokátorov p-adrenoreceptorov je zníženie spotreby kyslíka srdcového svalu.
• Pomalé blokátory kalciového kanála. Antagonisti vápnika majú blokujúci účinok na pomalé kanály typu L. V dôsledku toho je inhibovaná penetrácia iónov vápnika z medzibunkových priestorov do buniek hladkého svalstva srdca a krvných ciev. Expanzia arteriol, koronárnych a periférnych artérií je sprevádzaná poklesom vaskulárnej rezistencie a znížením krvného tlaku.
• Myotropné vazodilatátory. Hlavnými účinkami antispazmodických činidiel je zníženie tónu a zníženie kontraktilnej aktivity vlákien hladkého svalstva. Expanzia periférnych ciev sa klinicky prejavuje poklesom krvného tlaku. Vazodilatátory sú účinné na zastavenie kríz. Zvyčajne sa vazodilatátory kombinujú s liekmi z iných skupín.

Diuretiká, antagonisty angiotenzínových receptorov, ACE blokátory na liečbu gestačnej hypertenzie sa neodporúčajú. Komplexná lieková terapia vysokého krvného tlaku počas tehotenstva zahŕňa vymenovanie periférnych vazodilatátorov, zlepšenie mikrocirkulácie v placentárnom systéme, metabolizmus a placentárnu bioenergiu, biosyntézu proteínov.

Prirodzeným podaním je výhodný spôsob podávania. S dobrou kontrolou krvného tlaku, priaznivou pôrodníckou anamnézou, uspokojivým stavom dieťaťa, sa tehotenstvo rozšíri na celé obdobie. Počas pôrodu pokračuje hypotenzívna liečba, poskytuje sa primeraná analgézia a prevencia hypoxie plodu. Na skrátenie času vypudenia sa vykoná perineotómia podľa indikácií alebo sa aplikujú pôrodnícke kliešte. S vysokou terapeutickou refraktériou, prítomnosťou závažných orgánových komplikácií (srdcový infarkt, mŕtvica, odchlípka sietnice), ťažká a komplikovaná gestaóza, zhoršenie stavu dieťaťa, pôrod sa uskutočňuje v predstihu.

Prognóza a prevencia

Výsledok gravidity závisí od závažnosti hypertenzného syndrómu, funkčného stavu fetoplacentárneho komplexu a cieľových orgánov, od účinnosti antihypertenzívnej liečby. Vzhľadom na závažnosť ochorenia odborníci v oblasti pôrodníctva a gynekológie identifikujú 3 stupne rizika tehotenstva a pôrodu. Pri miernej hypertenzii s príznakmi hypotenzného účinku gestácie v prvom trimestri (I. riziková skupina) je prognóza priaznivá. U gravidných žien s miernou a stredne ťažkou hypertenziou bez fyziologického hypotenzného účinku v skorých štádiách (riziková skupina II) je komplikovaných viac ako 20% gravidity. Pri stredne ťažkej a ťažkej hypertenzii s malígnym priebehom (riziková skupina III) má viac ako polovica tehotných žien komplikácie, pravdepodobnosť, že dieťa bude v plnej miere klesať, sa zvyšuje riziko perinatálnej a materskej úmrtnosti.

Pre prevenciu hypertenzie sa ženám, ktoré plánujú tehotenstvo, odporúča znížiť nadváhu, liečiť zistenú somatickú a endokrinnú patológiu a vyhnúť sa stresovým situáciám. Tehotné pacientky s hypertenziou sú považované za osoby so zvýšeným rizikom následného a špecializovaného ošetrenia praktickým lekárom s najmenej 2-3 vyšetreniami v priebehu gestačného obdobia.