Príznaky a liečba oklúzie koronárnej artérie

Oklúzia je náhla obštrukcia ciev. Dôvodom je vývoj patologických procesov, upchávanie krvnej zrazeniny, traumatické faktory. Podľa lokalizácie existujú rôzne typy oklúzie, napríklad môžu ovplyvniť srdcové tepny. Dodáva sa s krvou dvoma hlavnými cievami - ľavou a pravou koronárnou artériou.

Kvôli ich prekážkam srdce nedostáva správne množstvo kyslíka a živín, čo vedie k vážnym poruchám. Často existujú minúty, niekedy aj hodiny, aby prijali núdzové opatrenia, takže je potrebné poznať príčiny a príznaky oklúzie.

dôvody

Procesy, ktoré sa vyskytujú počas tvorby oklúzie koronárneho typu, do značnej miery určujú morfológiu. Najčastejšie sa chronická oklúzia začína vytvárať od okamihu vzniku intraluminálneho čerstvého trombu. Je to on, kto vyplní lumen - po tom, čo sa fibrózna kapsula nestabilného aterosklerotického plátu rozbije pri akútnom koronárnom syndróme.

Tvorba trombu sa od plaku vyskytuje v dvoch smeroch. Dĺžka oklúzie je určená umiestnením veľkých bočných vetiev vzhľadom k okluzívnemu plaku.

Existuje niekoľko štádií tvorby štruktúr chronickej oklúzie srdcových tepien.

1. Prvá fáza trvá až dva týždne. Prudká zápalová reakcia na akútnu trombózu, prasknutie nestabilného plaku. Vytvoria sa vaskulárne mikrotubuly. Dochádza k infiltrácii trombotického materiálu zápalovými bunkami a myofibroblastmi. V arteriálnom lúmene čerstvého trombu sa nachádzajú trombocyty a erytrocyty vo fibrínovej štruktúre. Takmer okamžite začnú infiltrovať zápalové bunky. Bunky endotelu tiež migrujú vo fibrínovej sieti a podieľajú sa na tvorbe jemných štruktúr, mikroskopických tubulov vnútri trombu, ktoré sa začínajú organizovať. V tomto štádiu sa pri trombotickej oklúzii netvoria štruktúrované tubuly.
2. Trvanie nasledujúcej, prechodnej fázy je 6-12 týždňov. Nastáva negatívna remodelácia arteriálneho lúmenu, to znamená, že plocha prierezu sa znižuje o viac ako 70%. Elastická membrána je roztrhnutá. V hrúbke oklúzie sa tvoria mikroskopické tubuly. Trombotický materiál sa naďalej tvorí. Vyskytujú sa aj iné patologické procesy. Rozvíja sa aktívny zápal, zvyšuje sa počet neutrofilov, monocytov, makrofágov. Začína tvorba proximálnej oklúznej kapsuly, ktorá obsahuje takmer iba hustý kolagén.
3. Stupeň zrelosti trvá 12 týždňov. Vo vnútri oklúzie je takmer úplne nahradené mäkké tkanivo. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím dochádza k poklesu počtu a celkovej plochy tubulov, ale po 24 týždňoch sa nemení.

Prečo sa takéto procesy začínajú rozvíjať? Samozrejme, zdravý človek s dobrými cievami vyššie uvedeného sa nevyskytuje. Aby sa cievy stali ostro nepriechodnými alebo oklúzia sa stala chronickou, niektoré faktory musia pôsobiť na srdce a koronárne artérie. V skutočnosti, niekoľko dôvodov bráni normálnemu prietoku krvi.

1. Embólia. Vo vnútri tepien a žíl sa môžu tvoriť embólie alebo zrazeniny. Toto je najčastejšia príčina obštrukcie artérií. Existuje niekoľko typov tejto podmienky. Vzduchová embólia je stav, keď do krvných ciev vstupuje bublina so vzduchom. To sa často stáva s vážnym poškodením dýchacích orgánov alebo nevhodnou injekciou. Existuje aj tuková embólia, ktorá môže byť traumatická, alebo môže byť dôsledkom hlbokých metabolických porúch. Keď sa malé krvné častice akumulujú v krvi, sú schopné sa spojiť do krvnej zrazeniny tuku, čo spôsobuje oklúziu. Arteriálna embólia je stav, pri ktorom je vaskulárny lumen blokovaný pohybujúcimi sa krvnými zrazeninami. Zvyčajne sú vytvorené vo ventilovom prístroji srdca. To sa deje s rôznymi patológiami vývoja srdca. To je veľmi častá príčina oklúzie tepien v srdci.
2. Trombóza. Vyvíja sa, keď sa objaví trombus a začne rásť. Je pripojená na venóznu alebo arteriálnu stenu. Trombóza sa často vyvíja pri ateroskleróze.
3. Vaskulárna aneuryzma. Takzvaná patológia stien tepien alebo žíl. Tam je ich rozšírenie alebo výstupok.
4. Poranenie. Tkanivá, ktoré boli poškodené z vonkajších dôvodov, začnú vyvíjať tlak na cievy, čo je dôvod, prečo je narušený prietok krvi. To spôsobuje vznik trombózy alebo aneuryzmy, po ktorých dochádza k oklúzii.

Ak začnete žiť týmto zlým spôsobom od mladého veku, môžete mať vážne problémy. Bohužiaľ, sú pozorované aj v tých, ktorí kedysi viedli nesprávny životný štýl, samozrejme, stupeň ochorenia nie je tak akútny. Ak vylúčite negatívne faktory zo svojho života čo najskôr, pravdepodobnosť oklúzie bude oveľa nižšia.

príznaky

Prejav symptómov je priamo závislý od práce srdca, pretože práve to je jeho porážka. Pretože v dôsledku oklúzie prestáva prijímať potravu a kyslík, človek to nemôže pozorovať. Práca srdca trpí a prejavuje sa v bolesti tejto oblasti. Bolesť môže byť veľmi silná. Osoba začína mať ťažkosti s dýchaním. V dôsledku kyslíkového vyhladovania srdca sa muchy môžu objaviť v očiach.

Ten muž dramaticky oslabuje. Môže uchopiť oblasť srdca pravou alebo ľavou rukou. V dôsledku toho táto situácia často vedie k strate vedomia. Treba mať na pamäti, že bolesť môže byť aplikovaná na rameno alebo rameno. Znaky sú veľmi výrazné. V každom prípade musíte poskytnúť prvú pomoc.

liečba

Je potrebné odstrániť bolesť, kŕč. Ak to chcete urobiť, podajte anestetikum. Ak môžete urobiť injekciu papaverínu. Ak má človek so sebou liek na srdce, musíte ho podať v správnej dávke.

Po poskytnutí zdravotnej starostlivosti ambulanciami sa obeť odvezie do nemocnice. Skúma pacienta. EKG je k dispozícii v každej nemocnici. Keď je dekódovaný, potom vezmite do úvahy hĺbku a výšku zubov, odchýlku izolínu a ďalšie znaky.

Tiež ultrazvuk srdca a ciev, tepien. Táto štúdia pomáha identifikovať účinky oklúzie, poruchy prietoku krvi. Je užitočné uskutočniť koronárnu angiografiu srdcových ciev so zavedením kontrastnej látky.

Liečba akútnej oklúzie je ťažká. Jeho úspech závisí od včasného odhalenia prvých príznakov ischemickej choroby srdca. V podstate je potrebné uchýliť sa k operácii, aby sa vyčistili vnútorné dutiny tepien, aby sa odstránili postihnuté miesta. Vykonáva sa arteriálny posun.

Aby sme k tomu nepriviedli telo, je nevyhnutné udržiavať kardiovaskulárny systém v normálnom stave. Za týmto účelom postupujte podľa niekoľkých preventívnych opatrení:

1. Je potrebné monitorovať hladinu krvného tlaku. Najlepšie je byť múdre používať silný čaj, kávu, slané a korenené jedlá.
2. Je dôležité jesť správne. To znamená, že musíte znížiť príjem tukových potravín, ktoré obsahujú veľa cholesterolu. Po štyridsiatich rokoch musíte byť testovaní na cholesterol aspoň raz za šesť mesiacov. Každý deň by ste mali jesť prírodné potraviny, ktoré sú bohaté na vitamíny a základné stopové prvky.
3. Je potrebné sa zbaviť nadbytočnej hmotnosti, pretože pôsobí vážne na srdce a cievy.
4. Mala by zanechať zlé návyky. Týka sa to fajčenia a alkoholických nápojov. V lekárskej praxi sa vyskytli prípady akútnej spazmickej oklúzie, ktorá bola spôsobená alkoholom alebo nikotínom.
5. Je potrebné vyhnúť sa stresu a psychickým otrasom.

Vďaka takýmto jednoduchým opatreniam sa môžete chrániť pred nebezpečnými následkami. Je dôležité pochopiť, že oklúzia je skutočnou hrozbou pre ľudské zdravie a život. Je potrebné jej zabrániť alebo poskytnúť prvú pomoc!

Korekčná metóda oklúzie koronárnej artérie

Majitelia patentu RU 2456934:

[0001] Vynález sa týka lieku, intervenčnej kardiológie. Tepna sa rozširuje v zúženej oblasti. Vazodilatátor podávaný intrakoronárne. Porovnajte vnútorné priemery proximálnej a distálnej koronárnej artérie s oblasťou existujúcej oklúzie. Pri prekročení hodnoty proximálneho priemeru vzhľadom na distálne viac ako jeden a pol krát po 4-8 týždňoch sa vykoná druhá fáza korekcie. V druhej fáze korekcie sa vykoná koronarografia a stanoví sa plocha reziduálneho zúženia, ktorá vyžaduje stentovanie. Vykonajte stentovanie oklúznej zóny. Metóda umožňuje spoľahlivú korekciu koronárnej arteriálnej oklúzie, prevenciu komplikácií spôsobených nekonzistenciou veľkosti stentu s parametrami artérie zvýšením presnosti určenia plochy cievnej lézie v dôsledku jej stanovenia po obnovení vaskulárneho tonusu distálne k oblasti autoregulácie v rekonštruovanej antegráde prietok krvi. 2 pr., 8 Il.

[0001] Vynález sa týka lieku, intervenčnej kardiológie, ktorý sa môže použiť v špecializovaných oddeleniach zaoberajúcich sa koronárnymi intervenciami.

V intervenčnej kardiológii je známy spôsob korekcie oklúzie koronárnej artérie, vrátane stentovania oklúznej zóny na zlepšenie okamžitých a dlhodobých výsledkov postupu (Sato Y., Nosaka H., Kimura T., Nobuyoshi M. Randomizované porovnanie koronárneho uhla) J Am Coll Cardiol., 1996, 27: str. 52).

Kritériá sú formulované na stanovenie parametrov stentu, aby sa dosiahol optimálny klinický výsledok. V súlade s pravidlami pre výber priemeru stentu expandujúceho balónik musí byť priemer stentu rovný alebo 1,1-násobok základného priemeru tepny. Dĺžka stentu by mala presahovať dĺžku aterosklerotického plaku o 3-5 mm na každej strane (A.M. Babunashvili, V.A. Ivanov, S.A.Biryukov. Endoprotéza (stenting) koronárnych tepien srdca. M., 2001, str.

Známy spôsob je aplikovateľný na artériu s intaktným prietokom krvi a v prípadoch, keď je po rekanalizácii priemer distálneho segmentu tepny blízky veľkosti priemeru proximálnej časti. Avšak v okludovanej artérii je distálny segment často redukovaný kvôli nedostatku vplyvu na hemodynamické faktory autoregulácie cievneho tonusu. Keďže priemer lúmenu artérie je hlavným kritériom závažnosti aterosklerotických lézií, nie je vždy možné v tejto situácii určiť skutočný rozsah lézie vyžadujúcej stentovanie.

Autori si stanovili úlohu vyvinúť metódu na spoľahlivú korekciu oklúzie koronárnej artérie, ktorá by poskytovala optimálny klinický výsledok v dôsledku adekvátneho stentovania okludovaného segmentu ciev.

Technickým výsledkom získaným pri implementácii navrhovaného spôsobu je zaistenie spoľahlivej korekcie oklúzie koronárnej artérie, prevencia komplikácií spôsobených nesúladom veľkostí stentov artérií artérie zvýšením presnosti určenia oblasti poškodenia cievy ako výsledok jej stanovenia po obnovení vaskulárneho tonusu distálne k oblasti oklúzie segmentu pod vplyvom autoregulačných faktorov z hľadiska obnoveného antegrádneho prietoku krvi.

Inými slovami, obnovenie cievneho tonusu pod vplyvom hemodynamických faktorov umožňuje plne prispôsobiť distálny segment tepny jeho anatomickým parametrom. Roztrieštenosť stentu na cievnu stenu je faktor, ktorý určuje pravdepodobnosť trombózy stentu. Deformácia cievnej steny v priebehu implantácie stentu s priemerom väčším ako o 15% väčším, ako je priemer cievy, je faktorom určujúcim vysokú pravdepodobnosť vývoja marginálnej restenózy v stente. Dodržiavanie súladu priemeru stentu s veľkosťou artérie na jeho proximálnom a distálnom konci určuje bezprostredný a dlhodobý výsledok postupu korekcie oklúzie koronárnej artérie.

Autori zistili, že obnova antegrádneho prietoku krvi vytvára podmienky pre adaptáciu tepny na podmienky fungovania, pri ktorých faktory autoregulácie spojené s tlakom a objemom krvi prúdiacej cievou ovplyvňujú tón cievnej steny. Tak sú vytvorené mechanické podmienky na obnovu cievneho tonusu, ktorý určuje anatomickú rovnosť priemerov distálneho a proximálneho segmentu.

Okrem toho je možné presnejšie určiť dĺžku požadovaného stentu. Zhoda veľkosti stentu s parametrami artérie je kľúčovým faktorom určujúcim klinický výsledok stentovania (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM Intracoronary stenting bez antikoagulácie uskutočnenej intravaskulárnym ultrazvukovým navádzaním Circulation, 1995, 91: str.1676-1688.). Tiež sa ukázalo, že korešpondencia priemeru stentu s veľkosťou arteriálneho lúmenu určuje stupeň poškodenia vnútornej elastickej membrány, ktorá má kľúčový význam pre intimálnu hyperpláziu ako hlavný mechanizmus pre rozvoj restenózy v stente (Edelman ER, Rogers C. Hoop Dreams. Stent bez restenózy. Circulation, 1996, 94: p.1199-1202).

Vynález spočíva v nasledujúcom.

Na korekciu oklúzie koronárnej artérie sa eliminuje oklúzia. Tepna sa rozširuje v zúženej oblasti. Vazodilatátor podávaný intrakoronárne. Porovnajte vnútorné priemery proximálnej a distálnej koronárnej artérie s oblasťou existujúcej oklúzie. Pri prekročení hodnoty proximálneho priemeru vzhľadom na distálne viac ako jeden a pol krát po 4-8 týždňoch sa vykoná druhá fáza korekcie. V druhej fáze korekcie sa vykoná koronarografia a stanoví sa plocha reziduálneho zúženia, ktorá vyžaduje stentovanie. Vykonajte stentovanie oklúznej zóny.

Spôsob je nasledujúci.

V lokálnej anestézii sa prepichne femorálna artéria a vloží sa intraducer. Eliminácia oklúzie sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom.

Do úst koronárnej artérie sa privedie vodiaci katéter s výraznými podpornými vlastnosťami. Intervenčný sprievodca prechodu chronických totálnych oklúzií, zvyčajne s podporou nízkoprofilového balónikového katétra, sa vedie cez oklúznu zónu do distálnej artérie.

Do oklúznej oblasti sa vloží balónikový katéter a uskutoční sa dilatácia tohto segmentu, aby sa obnovil antegrádny prietok krvi.

Po obnovení antegrádneho prietoku krvi sa používa intrakoronárne podanie 200 μg nitroglycerínu na elimináciu spazmu distálneho segmentu a určenie jeho priemeru. Priemer tepny sa stanoví pomocou digitálnej angiografie.

Porovnajte vnútorné priemery proximálnej a distálnej koronárnej artérie s oblasťou existujúcej oklúzie.

Ak je priemer distálneho segmentu blízko veľkosti proximálneho a dĺžka aterosklerotického plaku je jasne definovaná, uskutoční sa stentovanie.

Keď je proximálny priemer prekročený vzhľadom na distálny a viac ako jeden a pol krát, stentovanie sa uskutočňuje 4-8 týždňov po eliminácii oklúzie.

Po 4 - 8 týždňoch sa vykoná koronárna angiografia, ktorej výsledky umožňujú stanoviť skutočné hodnoty rozsahu lézie a priemer artérie pre adekvátne stentovanie (určiť oblasť reziduálneho zúženia vyžadujúceho stentovanie). Vykonajte stentovanie oblasti zvyškového zúženia.

Navrhovaná metóda je implementovaná v predložených klinických príkladoch.

Chronická celková oklúzia veľkého (proximálny priemer segmentu 3,75 mm) pravej koronárnej artérie (PKA) bez kontrastu distálneho kanála (obr. 1) sa stanoví na počiatočnom koronarograme. Vodiaci katéter JR4 7F je nainštalovaný v ústach pravej koronárnej artérie. Zásahový sprievodca Pilot 150 (Abbott) s podporou balónikového katétra Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic) bol držaný v distálnom smere. Dilatácia okludovaného segmentu balónikovým katétrom 2,5 až 20 Voyger (Abbott) s tlakom 16 atm. Antegrádny prietok krvi bol obnovený, čo umožňuje, aby bol celý systém PKA kontrastný s veľkými vetvami ľavej komory, ktoré vykazujú príznaky výraznej difúznej ateromatózy. Intracoronary vstúpili do 200 μg nitroglycerínu. Opätovne sa uskutočnil koronarogram a stav tepny sa uskutočnil distálne od re-kanálovej oklúzie. Priemer distálneho segmentu po intrakoronárnom podaní 200 ug nitroglycerínu nepresahuje 1,5-1,75 mm. Priemer proximálneho segmentu je 3,8 mm (obr. 2). Bolo rozhodnuté zdržať sa stentovania a vrátiť sa k riešeniu tohto problému do 6 týždňov.

Po 6 týždňoch sa uskutočnila koronárna angiografia (obr. 3), ktorá odhalila jasnú lokalizáciu aterosklerotického plaku vyžadujúceho stentovanie, priemer proximálneho segmentu bol 3,8 mm a zväčšenie priemeru artérie distálne k okluzívnej zóne na 3 mm, dĺžka zvyškového zúženia bola 6 až 7 mm.

V uvedených podmienkach nie je ťažké určiť parametre požadovaného stentu. Úspešne bol implantovaný stent 3,5 - 9 mm, ktorý umožnil obnovenie prietoku krvi v celom systéme PKA so znakmi plného naplnenia distálneho kanála (Obr. 4). Po piatich mesiacoch sledovania je dosiahnutý klinický výsledok zachovaný bez príznakov akútnej a subakútnej trombózy a restenózy stentu.

Chronická úplná oklúzia prednej interventrikulárnej vetvy (LAD) ľavej koronárnej artérie so slabým fragmentárnym kontrastom distálneho kanála pozdĺž interarteriálnej anastomózy sa stanoví na počiatočnom koronarograme (obr. 5). Vodiaci katéter HB 3.5 6F sa inštaluje do úst ľavej koronárnej artérie. V distálnych častiach PFMV sa uskutočnil Standart intervenčný sprievodca (Asahi) s podporou balónikového katétra 1.5-15 Apex (Boston Scientific). Dilatácia okludovaného segmentu sa uskutočnila s použitím balónikového katétra 2.0 - 20 pri tlaku 8 - 12 atm. Antegrádny prietok krvi bol obnovený, čo umožnilo kontrast PMLV pozdĺž jeho celej dĺžky s malým počtom septálnych a diagonálnych vetiev. Príznaky difúznej ateromatickej artérie vo forme nepravidelných kontúr a malého priemeru, pitva v strednej tretine. Intrakoronárne podanie 200 ug nitroglycerínu významne nezmenilo angiografický obraz (obr. 6). Priemer proximálneho segmentu je 3 mm, priemer distálneho segmentu je 1,5 mm. Kvôli nedostatku jasnosti, pokiaľ ide o dĺžku už existujúcej oklúzie a extrémne malého priemeru distálneho segmentu, bolo rozhodnuté zdržať sa stentovania a vrátiť sa k riešeniu tohto problému po 5 týždňoch.

Po 5 týždňoch bola vykonaná koronárna angiografia, ktorá zviditeľnila LADV s veľkým počtom septálnych a diagonálnych vetiev, pomerne rovnomerných obrysov v strednej a distálnej časti a jasne definovaného segmentu na stentovanie. Priemer proximálneho segmentu je 3 mm. Priemer distálneho segmentu je 2,7 mm (obr. 7). Stent 2,75-18 mm bol úspešne implantovaný s pozitívnym klinickým výsledkom (obr. 8). Po 15 mesiacoch sledovania dochádza k trvalému rekanalizačnému efektu bez klinických prejavov trombózy a restenózy stentu.

Navrhovaná metóda bola testovaná na 15 pacientoch operovaných v FSI "FSTCI. Akademik V. I. Shumakov "Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja. Vo všetkých prípadoch je pozorovaním zistený trvalý klinický účinok bez komplikácií a recidív počas 6-18 mesiacov.

Spôsob korekcie oklúzie koronárnej artérie, vrátane eliminácie oklúzie, dilatácie artérie v oblasti zúženia, stentovania, vyznačujúci sa tým, že najprv eliminujú oklúziu, rozširujú oblasť zúženia, vstupujú do introdekorátora vazodilatátora, potom porovnávajú vnútorné priemery koronárnej artérie proximálne a distálne od jedného z 10-ročných 10-ročných z výstupnej zóny rôntgenovej zóny rôntgenovej zóny zúženej oblasti. viac ako jeden a pol násobok proximálneho priemeru vzhľadom na distálny, stentovanie sa vykonáva za 4-8 týždňov, pri ktorých sa vykonáva koronarografia, vykonáva sa oblasť reziduálneho zúženia vyžadujúca stentovanie a uskutočňuje sa jeho stentovanie.

Komplikácie koronárnej angioplastiky plne uzavretej artérie

Okrem toho, prítomnosť úplnej chronickej oklúzie pred intervenciou je nezávislým prediktorom akútnej oklúzie po intervencii. Výskyt akútnej koronárnej oklúzie pri pokuse o rekanalizáciu chronickej oklúzie je 5–10%, akútny MI je 0–2%, pohotovostný CABG je 0–3% a úmrtie je 0–1% (tabuľka 1.29, 1.30). Podľa niektorých štúdií sa 8% úspešných dilatovaných úplných oklúzií (bez implantácie koronárnych stentov) rekultivovalo 24 hodín v porovnaní s 1,8% akútnej oklúzie po PTCA subtotálnych stenóz. V 87% prípadov však reoklúzia bola asymptomatická (pozri tabuľku 1.29, 1.30). V inej štúdii bola incidencia komplikácií rekanalizácie kompletných chronických oklúzií 20% u pacientov s nestabilnou angínou a 2,5% so stabilnou angínou. Akútne ischemické komplikácie koronárnej angioplastiky úplnej chronickej oklúzie sú spojené s disekciou alebo trombózou predtým rozšíreného segmentu, oklúziou laterálnej vetvy alebo distálnou embolizáciou. Zriedkavé komplikácie sú perforácia okludovanej artérie, ruptúra ​​alebo deštrukcia koronárneho vodiča alebo nefropatia v dôsledku predávkovania kontrastnou látkou. Akútna oklúzia po úspešnej rekanalizácii oklúzie môže byť príčinou závažnej klinickej nestability v dôsledku obnovenia kolaterálneho prietoku krvi, ktorý sa zastaví po úspešnej rekanalizácii a po akútnej oklúzii sa obnoví oveľa pomalšie.

Angioplastika úplných chronických oklúzií: symptomatický stav s dlhodobým pozorovaním

Hladina restenózy a reoklúzie po rekanalizácii koronárnych oklúzií

Dlhodobé výsledky rekanalizácie úplnej chronickej oklúzie

Prevažná väčšina pacientov po dlhodobej úspešnej angioplastike úplne oklúznej koronárnej artérie nemá žiadne príznaky ochorenia (pozri tabuľku 1.29). V troch veľkých štúdiách 76, 69 a 66% pacientov nemalo príznaky ochorenia, resp. 1 rok, 2 roky a 4 roky po koronárnej angioplastike. Neprítomnosť symptómov angíny nevylučuje prítomnosť restenóz, ktoré sú v 40% prípadov prítomné v neprítomnosti angíny po rekanalizácii úplne okludovanej artérie (tabuľka 1.31, 1.32).

PTCA neúplných a úplných chronických koronárnych oklúzií: dlhodobé výsledky

Úspešná angioplastika chronickej totálnej oklúzie: dlhodobé výsledky

Napriek skutočnosti, že nie je k dispozícii dostatok údajov o funkcii LV po účinnej rekanalizácii, úspešná koronárna angioplastika zlepšuje tak všeobecnú, ako aj regionálnu funkciu LV. V jednej zo štúdií pacienti, ktorí úspešne podstúpili rekanalizáciu, po ktorej nasledovala priechodnosť v predtým postihnutej artérii a normálny koronárny prietok krvi, vykazovali lepšiu celkovú EF LV a menšiu dilatáciu dutiny LV v porovnaní s pacientmi, ktorí neboli podrobení rekanalizácii.

Väčšina štúdií zistila, že úspešná rekanalizácia chronickej totálnej oklúzie znižuje potrebu CABG v 50–75% prípadov. Avšak koronárna angioplastika v porovnaní s CABG nemá ani výhody, ani nevýhody z hľadiska prežitia a vývoja neskoršieho infarktu myokardu u pacientov tejto skupiny.

Výber potrebného nástroja pre koronárnu angioplastiku u pacientov s úplnou chronickou oklúziou

Koronárna angioplastika úplnej chronickej oklúzie je jedným z najkomplexnejších intervencií v intervenčnej kardiológii. V porovnaní s PTCA neúplnou (funkčnou) oklúziou s úplnou oklúziou je nákladnejšia intervencia (kvôli veľkému počtu požadovaných vodiacich katétrov, intrakoronárnych vodičov, balónov atď.). Je potrebné poznamenať, že sa predlžuje čas zákroku a stanovuje sa vyššia miera radiačnej expozície pre pacienta aj lekára.

Predpokladom pre výber vodiaceho katétra je maximálny odpor odpudzovania, ktorý je nevyhnutný pre priechod koronárneho drôtu, a potom balónikový katéter cez koronárny oklúziu. Na rekanalizáciu chronickej oklúzie v baze ľavej koronárnej artérie sa najčastejšie používajú Ude a Amplatzove katétre pre ľavú koronárnu artériu, ktoré zabezpečujú ich maximálnu stabilnú fixáciu v ústach ľavej koronárnej artérie. V povodí pravej koronárnej artérie sa odporúča katéter typu AtrMg pre ľavú koronárnu artériu a typ Wod pre pravú koronárnu artériu. Ak používate vodiaci katéter typu Junkins alebo multifunkčný vodiaci katéter, odporúčame použiť hlboký fixačný systém katétra v ústach koronárnej artérie, aby sa zlepšila stabilná fixácia vrcholu katétra. Veľkosť vnútorného lúmenu vodiaceho katétra tiež určuje tuhosť fixácie katétra v ústach koronárnej artérie. Čím väčší je priemer katétra, tým stabilnejší bude fixovaný v ústach tepny. Kompromisná veľkosť (priemer - tuhosť) je 8 F. vodičový katéter, avšak pri použití vodivých katétrov s veľkosťou 8 F alebo vyššou je lekár obmedzený v posunovaní vrcholu katétra do lúmenu koronárnej tepny, to znamená pri použití techniky „hlboko fixovaného katétra“.

Účelom tejto techniky je vytvoriť pevnejší vodiaci katéter vodiča + ústia tepny.

Tento efekt spočíva v hlbšom preniknutí distálnej časti katétra do ústia koronárnej artérie a jeho pevnejšej fixácii v lúmene (Obr. 1.106, A - B). Keď prechádza koronárnym vodičom postihnutým úsekom, balónik prechádzajúci cez vodič nemôže prejsť cez postihnutú oblasť (príčiny: ťažká stenóza, mučivý segment, úplná chronická oklúzia, atď.) (Pozri obr. 1.106, A) a vodičový katéter neposkytuje dostatočnú podporu, trakcia balónikového katétra (pozri obr. 1.106, B) v opačnom smere (ku vodivému katétru) je možná pod kontrolou vysoko kvalitného fluoroskopického obrazu. Bez zmeny polohy vodiča súčasne zatlačte dopredu distálnu časť vodiaceho katétra (pozri obr. 1.106, B). Po tejto manipulácii sa špička vodiaceho katétra mierne posunie dopredu a pevnejšie sa upevní v ústach tepny (pozri obr. 1.106, B). Potom musíte opakovať pokus presunúť balónik cez postihnutú oblasť. Táto technika môže byť použitá s vodiacim katétrom, ktorý nie je väčší ako 7 F a laterálnymi perfúznymi otvormi v zakrivenej časti katétra so špeciálnym atraumatickým hrotom. Kmeň ľavej koronárnej artérie by mal byť dostatočne veľký (4 mm alebo viac) a bez príznakov koronárnej aterosklerózy (zužovanie, viditeľná kalcifikácia).

Schéma použitia hlboko fixovaného katétra

Série floppy vodičov, štandardov a vodičov s medziľahlými vlastnosťami sú najobľúbenejšími zariadeniami na prechod chronických úplných oklúzií, ale niektorí lekári uprednostňujú použitie pevných vodičov alebo vodičov typu gliadewire (so špeciálnym posuvným povlakom).

Mäkké (floppy) koronárne vodidlá úspešne prechádzajú oklúziou v 30-50% prípadov s "vekom" oklúzie nie dlhším ako 6 mesiacov. Tuhé koronárne drôty zvyšujú účinnosť intervencie o ďalších 25%, avšak tieto ďalších 25% okludovaných artérií nebolo možné rekanalizovať inými koronárnymi vodičmi. Samozrejme, pre rekanalizáciu si môžete vybrať koronárne vodiče o veľkosti 0,014 palca, ale častejšie sa používajú drôty s veľkosťou 0,016 alebo 0,018 palca, aby sa zvýšila ich priepustnosť. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa na úplnú oklúziu používajú vodiče s veľkosťou 0,035 - 0,038 palca. Neodporúčame však použitie vodičov s veľkosťou> 0,021 palca na prechod okludovaného segmentu, aby sa zabránilo sub-optimálnemu poškodeniu okludovanej artérie a perforácii cievy.

Ak je počas kontrolnej koronárnej angiografie možné vizualizovať postoklusálnu výplň koronárnej artérie (ak je k dispozícii adekvátny kolaterálny prietok krvi), odporúča sa použiť zmrazovací rámec kontrolnej koronárnej angiografie (freeze-frame, podobná možnosť existuje vo všetkých moderných digitálnych angiografických systémoch) na určenie smeru koronárneho posunu drôtu prostredníctvom occlusion. Dodatočnú priechodnosť koronárneho drôtu možno dosiahnuť pomocou balónikového katétra alebo špeciálneho transportného katétra (sondážneho katétra, „balónikového katétra“, „koronárnej bougie“), ktorý je 1-2 cm za vrcholom koronárneho vodiča. Ak sa vám aspoň raz podarí prejsť oklúziou s koronárnym usmernením a potvrdiť túto pasáž, potom nemôžete zmeniť polohu drôtu pred angioplastikou (inak sa druhý pokus o úspešné odovzdanie drôtu nemusí opakovať!). Hlavnými znakmi úspešného koronárneho drôtu cez okludovaný segment sú voľná rotácia hornej časti vodiča (viditeľná na fluoroskopickom obraze) a možnosť neobmedzenej trakcie koronárneho vodiča v smere dopredu a dozadu. Najjasnejším potvrdením intraluminálneho umiestnenia distálnej časti koronárneho vodiča v artérii je injekcia kontrastnej látky cez ústie hlavnej tepny alebo lúmenu transportného katétra (sondážneho katétra). Možnými príznakmi nesprávnej inštalácie koronárneho vodiča (parabazálna poloha) môže byť neprítomnosť voľného otáčania distálnej časti vodiča a neobmedzený pohyb vodičov tam a späť, nemožnosť prechodu balónikového katétra cez okludovaný segment. Ak sú uvedené znaky určené v procese intervencie, koronárny vodič sa nachádza v subintimálnom priestore alebo v jednom z malých mostíkov. V tomto prípade môže balónová angioplastika mimo okludovaného segmentu viesť k rozvoju koronárnych komplikácií.

Gliadewire (vyrába Mansfield / Sci-Med) je koronárny sprievodca, ktorý bol úspešne použitý v periférnej angioplastike a umiestnení stentu, a teraz v kardiológii. Charakteristickým znakom tohto vodiča je, že je vyrobený zo zliatiny titánu a niklu (nitinol) a má hydrofilný polyuretánový povlak, ktorý dáva tomuto vodičovi vysokú pružnosť a priepustnosť cez veľmi zvlnené a okludované segmenty, ako aj vysokú odolnosť voči lomu a deformácii. Trojbodový hrot tohto vodiča je veľmi mäkký a ohybný, čo prispieva k atraumatickému prechodu drôtu do neprístupných segmentov koronárneho lôžka. Malá séria štúdií potvrdzuje, že Gliadewire môže byť úspešne použitý v 36-60% prípadov oklúzií, kde použitie štandardných intrakoronárnych vodičov je neúčinné (tabuľka 1.33).

Výsledky použitia rôznych vodičov na rekanalizáciu oklúzie

Veľkosti drôtu Gliadewire sa pohybujú od 0,016 do 0,025 palca. Nevýhodou tohto drôtu je nedostatočná vizualizácia v koronárnom lôžku a neschopnosť meniť tvar v distálnej časti vodiča.

Čo je blokáda koronárnych tepien?

Blokovanie koronárnych tepien alebo ateroskleróza koronárnej artérie nastáva, keď sú krvné cievy, ktoré dodávajú krv do srdca, upchaté alebo blokované. Tento typ blokády významne zvyšuje riziko srdcového infarktu, jednej z hlavných príčin smrti u mužov aj žien. Mnohé prípady blokády koronárnych artérií sú výsledkom koronárnych srdcových ochorení. Symptómy ischemickej choroby srdca zahŕňajú bolesť alebo zovretie na hrudi, studený pot a ťažkosti s dýchaním. Ľudia, u ktorých sa vyskytne niektorý z týchto príznakov, by mali okamžite navštíviť lekára na lekársky predpis. Osoby s rizikom ischemickej choroby srdca by sa mali postarať o to, aby zmenili svoj životný štýl a stravu, aby sa znížilo riziko blokády koronárnych artérií.

Koronárne artérie sú krvné cievy, ktoré zásobujú srdce krvou. Rozlišujú sa tri veľké koronárne artérie: ľavá predná zostupná tepna, cirkulárna tepna a pravá koronárna artéria. Každá tepna dodáva krv do rôznych častí srdca. Ľavá predná tepna dodáva krv do prednej časti srdca, obálku na chrbát a pravú koronárnu artériu na dno. Ak je niektorá z týchto tepien zablokovaná, môžu sa vyskytnúť závažné komplikácie, vrátane silnej bolesti na hrudníku, srdcového infarktu a dokonca smrti.

Ako osoba starne, tukové usadeniny sa môžu tvoriť na stenách koronárnych tepien.

U niektorých ľudí sú tieto ložiská dosť významné a prispievajú k blokovaniu tepien. Spôsobujú, že odpad a iné bunky sa držia na stenách tepny. Postupom času môžu tieto usadeniny stuhnúť. Vytvrdené usadeniny, nazývané plaky cholesterolu, môžu interferovať s krvným zásobovaním srdca a spôsobiť čiastočné blokovanie koronárnej artérie. Ak je tvrdá škrupina plaku poškodená alebo prasknutá, telo začne opravovať trhlinu. Na tento účel používa krvné doštičky, ktoré sa prilepia k trhlinám a k sebe navzájom. Toto tvorí trombus.

Trombus môže úplne blokovať koronárnu tepnu. Bez riadneho prekrvenia je srdce zbavené kyslíka.

V neprítomnosti dostatočného kyslíka je srdce ohrozené. V prípade čiastočného blokovania koronárnej artérie sa človek môže cítiť stiesnený alebo bolesť na hrudníku, keď vykonáva ťažkú ​​prácu alebo stresovú situáciu. Je to preto, že krv neprechádza dobre tepnami a neposkytuje srdcu dostatok kyslíka. Ak dôjde k úplnému upchatiu koronárnej artérie, prietok krvi je úplne zablokovaný, čo môže viesť k srdcovému infarktu.

Aby ste zabránili zablokovaniu koronárnej artérie, mali by ste dodržiavať životný štýl, ktorý znižuje riziko jeho vývoja. Hlavným rizikovým faktorom je vysoký cholesterol, takže konzumácia potravín s nízkym obsahom cholesterolu pomáha predísť tomuto ochoreniu. Na elimináciu telesného tuku je možné použiť také postupy, ako je balóniková angioplastika. Lekári tiež môžu predpísať nízke riziko blokovania koronárnej artérie pomocou liekov a odporučiť fyzickú aktivitu a iné zmeny životného štýlu.

Oklúzia koronárnej artérie alebo koronárna oklúzia: symptómy, diagnostika, liečba

Oklúzia lúmenu koronárnej artérie, ktorá napája myokard, sa nazýva koronárna oklúzia. Keď je prietok krvi úplne zablokovaný, vytvorí sa infarkt, s čiastočným zúžením cievy, u pacientov sa vyvinie angína. Príčinou blokády sú najčastejšie aterosklerotické plaky a krvné zrazeniny. Chronická oklúzia prispieva k rozvoju cirkulačných ciest, sú slabšie ako hlavné, preto sa srdcové zlyhanie vyskytuje v čase.

Prečítajte si tento článok.

Príčiny oklúzie koronárnych tepien

V 98% prípadov je ateroskleróza základom pre zastavenie alebo spomalenie koronárneho prietoku krvi. Zvyšných 1,5% je spôsobených trombózou, embóliou alebo spazmom, čo opäť vyvoláva narušenie metabolizmu tukov a poškodenie steny tepny. Zriedkavé príčiny koronárnej oklúzie sú vaskulárne ochorenia autoimunitného pôvodu, patológie krvi, nádorov a poranení.

Nasledujúce faktory vedú k rozvoju aterosklerózy:

• nadbytok cholesterolu v krvi, porušenie pomeru medzi lipoproteínmi s vysokou a nízkou hustotou;
• hypertenzia a sekundárna hypertenzia;
• fajčenie;
• obezita;
• nedostatok fyzickej aktivity;
• zhoršený metabolizmus sacharidov (diabetes, metabolický syndróm, prediabetes);
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• ochorenia štítnej žľazy.

Predisponujúce podmienky pre progresiu aterosklerotických lézií artérií sú genetická citlivosť na vaskulárne ochorenia, mužské pohlavie a starších pacientov. U žien sa počas menopauzy zvyšuje riziko poškodenia koronárnych artérií.

Symptómy vaskulárnej oklúzie

Klinické prejavy závisia od stupňa a rýchlosti prekrývania tepny. Akútne zastavenie krvného obehu môže viesť k náhlemu zastaveniu kontrakcií. Pacient stráca vedomie, zastaví sa dýchanie, pulz prestane byť určený na karotických a femorálnych artériách, srdcové zvuky slabnú a nie sú počuť, reakcia žiakov na svetlo chýba. Koža pacientov získava zemitú farbu.

Zhoršenie stavu sa vyskytuje v situáciách, keď sa vyžaduje zvýšenie prietoku krvi a blokovaná cievka nemôže poskytnúť zvýšenú potrebu výživy srdca. Takto sa vyvinie námahová angína. U pacientov s fyzickou aktivitou alebo stresom sú:

• bolesť za hrudnou kosťou, pohybujú sa k ramenu, pod lopatkou;
• pocit tlaku v srdci;
• dýchavičnosť;
• búšenie srdca;
• prerušenia rytmu;
• všeobecná slabosť;
• mdloby;
• potenie.

Progresívna blokáda vedie k zníženiu tolerancie stresu, bolesti srdca sa vyskytujú počas normálnej aktivity, potom v pokoji.

Možné sú aj tiché a iné atypické varianty ochorenia (s arytmiou, šokom, udusením, edémom, bolesťou brucha), asymptomatickou.

S postupným priebehom ochorenia ischémia vyvoláva tvorbu kolaterálnych (bypass) krvných zásob v srdcovom svale. V tomto uskutočnení nemusia byť žiadne akútne formy podvýživy myokardu, pretože bunky dostávajú kyslík a energiu na fungovanie. Nové cievy majú menší priemer a dĺžku ako hlavné, takže svalové vlákna sa postupne oslabujú, čo sa prejavuje nedostatočnosťou srdca.

Často je ischemická choroba u týchto pacientov zistená v štádiu porúch obehového systému - edém, častý tlkot srdca, arytmia, ťažká dýchavičnosť pri záchvatoch astmy, ktorá sa zvyšuje v polohe na chrbte.

Vo videu o príčinách a liečbe vaskulárnej oklúzie:

Štádium tvorby chronickej formy

Otvorenie aterosklerotického plaku na stene tepny - roztrhnutie hustej kapsuly a tvorba krvných zrazenín (trombov) v oboch smeroch. Od tohto momentu začína proces chronického blokovania tepien srdca. V budúcnosti sa jej tok uskutočňuje v súlade so stupňami:

Pretože stúpa stabilný plak, vedie k postupnej oklúzii koronárnej artérie. Pravdepodobnosť zničenia v štádiách 1 a 2 však zostáva vysoká. Oddelené fragmenty s prietokom krvi zároveň upchávajú vetvy tepien rozvojom infarktu myokardu.

Diagnostika artérií

Priama detekcia oklúzie, jej lokalizácia a stupeň cirkulačných porúch v systéme koronárnych tepien srdca je možná počas koronárnej angiografie. Najčastejšie sa používa vo fáze prípravy na operáciu na obnovenie prietoku krvi - bypass alebo stenting krvných ciev.

V týchto štúdiách sú identifikované znaky, ktoré môžu pomôcť pri diagnostike koronárnej oklúzie:

• prieskum - typické sťažnosti na angínu pectoris alebo zlyhanie srdca;
• kontrola - opuch končatín, modrastý tón pleti, poruchy rytmu, sonorita tónov srdca;
• krvný test na cholesterol, nerozložený lipidogram a koagulogram, špecifické enzýmy (kreatínkináza, troponín, AST, ALT, myoglobín);
• EKG - zmeny T vlny, deformácia komorového komplexu;
• Dopplerov ultrazvuk - znížená kontraktilita stien, zníženie krvných emisií.

Liečba koronárnej oklúzie

Oblasti liečby pre chronickú oklúziu koronárnych artérií sú:

• zníženie cholesterolu v krvi a zvýšenie jeho vylučovania - nikotínamid, cholesterol, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• Na zníženie zrážanlivosti krvi sa používajú protidoštičkové činidlá - Aspirin, Curantil, Plavix;
• betablokátory znižujú zaťaženie srdca - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitráty dilatujú koronárne cievy - Cardiquet, MonoSan;
• sú indikované na edematózny syndróm - Lasix, Hypothiazide.

Na obnovenie prívodu krvi do srdcového svalu sú pacientom predpísané bypassové operácie. Zahŕňa vytvorenie riešenia medzi časťami tepny nad a pod oklúziou.

Vykonala sa tiež balóniková angioplastika (expanzia lúmenu sondy s balónikom na konci) s implantáciou kostry (stentu), ktorá drží steny pre voľný tok krvi. Počas endarterektómie sa odstráni trombus a plaky spolu s časťou vnútornej výstelky cievy.

prevencia

Na zabránenie oklúzie tepien myokardu sa odporúča:

• • odvykanie od fajčenia, zneužívanie alkoholu;
  • diéta s obmedzením na tučné mäso, vyprážané potraviny, sadlo, smotana a maslo, cukor a výrobky z múky;
  • Diéte by mala dominovať zelenina vo forme šalátov a príloh, celozrnných obilnín, rýb a morských plodov, vrátane nízkotukových mliečnych výrobkov a mäsových výrobkov, rastlinného oleja, čerstvých zelených plodov a ovocia;
  • v súlade s funkčnosťou sa dávkovaná fyzická aktivita prideľuje najmenej 30 minút denne;
  • zbaviť sa nadváhy, ktorú potrebujete, pomocou správnej výživy, dní nalačno a fyzickej terapie;
  • pravidelne podstúpiť vyšetrenie srdca po 45 rokoch, a to aj bez porušenia;
  • užívajte predpísané lieky na ochorenia, pri ktorých je zvýšené riziko aterosklerózy.

A tu je viac o zadnebasal infarkt.

Koronárna oklúzia nastáva, keď sú blokované tepny zásobujúce myokard. Dôvodom je vo väčšine prípadov ateroskleróza. Klinické prejavy akútnej formy - náhlej zástavy srdca, srdcového infarktu. Pri postupnom prekrývaní lúmenu cievy sa u pacientov vyvinie angína, cirkulačné zlyhanie.

Na diagnostiku, EKG, ultrazvuk a koronárnu angiografiu sa vykonávajú krvné testy. Liečba zahŕňa diétu, lieky na zníženie cholesterolu, krvné zrazeniny a expanziu koronárnych artérií. S neefektívnosťou liekov predpísaných operácií na odstránenie plaku, inštaláciu shunt alebo stent.

Ak spozorujete prvé príznaky krvnej zrazeniny, môžete zabrániť katastrofe. Aké sú príznaky, ak krvná zrazenina v ramene, nohe, hlave, srdci? Aké sú známky vzdelávania, ktoré sa odohráva?

Stenting sa vykonáva po srdcovom infarkte, aby sa opravili cievy a znížili sa komplikácie. Rehabilitácia prebieha s použitím liekov. Liečba pokračuje po. Najmä po rozsiahlom srdcovom infarkte je nutná kontrola záťaže, krvný tlak a celková rehabilitácia. Dávajú zdravotné postihnutie?

Ak sa uskutoční koronárna angiografia srdcových ciev, štúdia ukáže štrukturálne znaky pre ďalšiu liečbu. Ako to robia? Ako dlho je pravdepodobný vplyv? Aké vzdelávanie je potrebné?

Dôležitú funkciu hrá koronárna cirkulácia. Jeho vlastnosti, malý pohybový vzor, ​​krvné cievy, fyziológia a regulácia sú študované kardiológmi pre podozrenie na problémy.

Vzhľadom na zvýšenú hladinu glukózy, cholesterolu, krvného tlaku, zlých návykov, stenóznej aterosklerózy sa vyvíja. Nie je ľahké identifikovať príznaky ozveny BCA, koronárnych a karotických artérií, ciev dolných končatín, cerebrálnej aterosklerózy a tým ťažšie je liečiť.

Balónová angioplastika sa vykonáva v prípade upchatia artérií. Transluminálnu koronárnu alebo perkutánnu angioplastiku je možné kombinovať so stentovaním koronárnych artérií dolných končatín.

Koronárna insuficiencia sa zvyčajne neodhalí okamžite. Dôvody jej výskytu sú v spôsobe života a prítomnosti súvisiacich chorôb. Symptómy sa podobajú angíne. Stáva sa to náhle, ostré, relatívne. Diagnóza syndrómu a výber nástrojov závisí od typu.

Koncept oklúzie femorálnej artérie zahŕňa blokovanie lúmenu a nekrózu tkaniva. Môže byť povrchný, popliteal alebo rozvíjať na oboch stranách. Bez naliehavej pomoci v budúcnosti bude musieť amputovať nohu.

K blokovaniu krvných ciev v nohách dochádza v dôsledku tvorby zrazeniny alebo trombu. Liečba bude predpísaná v závislosti od miesta zúženia lúmenu.

Oklúzia koronárnej artérie

Je dobre známe, že zo všetkých morfologických foriem aterosklerotických lézií koronárnych artérií sú chronické oklúzie jednou z technicky najťažšie revaskularizovaných [7]. Chronická úplná oklúzia koronárnych artérií (CTO) je detegovaná angiografickou štúdiou u približne 20 - 30% pacientov [1,13]. Prítomnosť CTO je najčastejším kritériom v prospech voľby koronárnej bypassovej operácie [2,3], pretože u pacientov s multi-vaskulárnou léziou koronárneho lôžka, v dôsledku nízkej frekvencie úspešnej rekanalizácie, je postup redukovaný na neúplnú anatomickú revaskularizáciu. Napriek výraznému pokroku v intervenčných technológiách v posledných rokoch sa úspech perkutánnej rekanalizácie CTO pohybuje od 47 do 80% (priemer 67%) [11]. Najčastejšou príčinou porúch pri rekanalizácii CTOA je nevodivosť vnútra aluminy vodiča na distálny kanál. Ďalším problémom je neoptimálna vizualizácia distálneho kanála. Histologické štúdie ukázali, že koncentrácia vláknitého tkaniva bohatého na kolagén je zvlášť vysoká v proximálnej časti oklúzie a nižšia v distálnom [6, 9, 10]. Okrem toho má distálny pahýľ častejšie ako proximálny, skosený tvar, výhodnejšie pre vodivú penetráciu. S ohľadom na vyššie uvedené, od roku 2003-2004, úsilie hlavne japonských operátorov začalo aktívne rozvíjať rôzne metódy retrográdnej (bilaterálnej) rekanalizácie CTOA [7]. Táto technológia sa zlepšila, objavili sa rôzne stratégie založené na dvojstrannom prístupe, ako napríklad: bozkávanie, sprievodca, priama a inverzná technika CART, „retrográdne vedenie v skutočnom lúmene proximálneho pňa“ [8].

Cieľom tejto štúdie bolo analyzovať angiografické a klinické výsledky rekanalizácie CECA bilaterálnou metódou.

Materiály a metódy

Vo Výskumnom ústave Saratov sa uskutočnili bilaterálne intervencie s CTO u 27 pacientov. Muži 21, ženy 6. Priemerný vek je 56 ± 5 rokov.

Indikácie retrográdnej intervencie u všetkých pacientov boli stanovené na základe angiografických charakteristík chronickej oklúzie, nepriaznivých pre antegrádnu rekanalizáciu, ako sú: rozsiahla oklúzia (viac ako 20 mm) so zlou vizualizáciou distálneho lôžka antegrádou, rozvinutá bočná vetva, neprítomnosť priaznivého pahýľa uzavretej nádoby, prítomnosť mostov a nemožnosť vytvorenia dostatočného t zarážku pre prenikanie umiestnený proximálne oklúzie. Predpokladom bola prítomnosť dobre vyvinutého systému kolaterálu z kontra-ipsilaterálnej artérie, z ktorých jedna alebo niekoľko boli kontinuálne sledované na distálny kanál uzavretej artérie a mali dostatočný priemer. Niekoľko pacientov predtým uskutočňovalo stentovanie stenotickej darcovskej artérie, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť jej trombózy a ischemických komplikácií. Balónová dilatácia kolaterálov sa nepoužila. Pri plánovaní intervencie sa rozhodlo, že sa vykoná primárny pokus o antegrádnu rekanalizáciu u 18 pacientov. Z týchto 10 pacientov sa po zlyhaní pokusu o antegrádu následne pokúsili o retrográdnu rekanalizáciu (obrázok 1). U 8 pacientov sa sekundárny pokus oneskoril o 20-30 dní v dôsledku vysokej alebo marginálnej spotreby kontrastného materiálu a / alebo vysokej alebo maximálnej expozície ožiarením. 12 pacientov bolo vystavených indikáciám primárneho retrográdneho zásahu.

Obrázok 1. Pacient S., 47 rokov. V roku 2010 sa uskutočnila rekanalizácia a stenting chronickej oklúzie proximálneho segmentu pravej koronárnej artérie pomocou antegrádovej metódy. V roku 2011 sa na kontrolnom koronarograme pozorovala reoklúzia stentu (A). Uskutočnila sa pokus o antegrádovú rekanalizáciu, komplikovanú tubulárnou disekciou cieľového koronárneho segmentu bez extravazácie (B). V retrográdnom kontraste je jasne viditeľný distálny kanál pravej koronárnej artérie (C) a rozvinutá sieť medzikoronárnych anastomóz (septálne kolaterály) z prednej interventrikulárnej artérie (D). Vodítko a mikrokateter sú vedené z prednej medzikomorovej tepny cez septálny kolaterál (E) k distálnemu kanálu pravej koronárnej artérie. Okludovaný segment bol úspešne rekanalizovaný retrográdnym sprievodcom, koronárna slučka bola vytvorená s vedením odstráneným cez antegrádny vodiaci katéter (F). Potom sa pozdĺž antegrádneho vodiaceho katétra umiestnil balónikový katéter, balónik (G) a uskutočnil sa stenting cieľového koronárneho segmentu s dvoma stentmi s celkovou dĺžkou 27 mm. Antegrádny TIMI 3 antegrádny prietok krvi bol dosiahnutý so zvyškovou 0% stenózou na všetkých stentoch bez disekčných znakov (H, I)

Všetci pacienti dostávali štandardnú antikoagulačnú a disaggregantnú terapiu.

Lokalizácia chronickej oklúzie: pravá koronárna artéria (17 pacientov), ​​predná zostupná tepna (9), obálka tepny (1). Vo všetkých prípadoch bola lézia lokalizovaná v proximálnom a strednom segmente, pričom jej dĺžka sa pohybovala od 15 do 30 mm. Darcom kolaterálov artérie bol:

1. Keď je oklúzia lokalizovaná v prednej zostupnej tepne, pravá koronárna artéria (8), cirkulárna tepna (1).

2. Keď je oklúzia lokalizovaná v cirkuflexnej artérii, pravá koronárna artéria (1).

3. V prípade oklúzie pravej koronárnej artérie sa vo všetkých prípadoch použila predná zostupná tepna (tabuľka 1). U 5 pacientov, angiografia odhalila hemodynamicky významnú stenózu kolaterálnej darcovskej artérie, ktorá bola eliminovaná implantáciou stentu.

Tabuľka 1. Lokalizácia CHOA a spôsoby kolateralizácie

Predná interventrikulárna tepna

Pravá koronárna artéria

Predná interventrikulárna tepna

Pravá koronárna artéria

Pre retrográdny prístup sa najčastejšie používali septálne kolaterály (24). Použili sa tiež apikálne (2) posterior-laterálne epikardiálne kolaterály (1) (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Výber kolaterálov pri uskutočňovaní rekanalizácie COCA dvojstrannou metódou

Počet postupov (N = 27)

Hodnotili sa angiografické a okamžité klinické výsledky intervencie. Angiografický úspech znamenal dosiahnutie konečného antegrádneho prietoku krvi TIMI 3 pozdĺž distálneho kanála artérie so zvyškovou stenózou menšou ako 30% referenčného priemeru tepny za neprítomnosti závažných komplikácií - smrti, AMI (vrátane kvôli akútnej trombóze darcovskej artérie), mŕtvice a tamponády vyžadujúcej perikardiocentéza alebo chirurgický zákrok. Priamym klinickým úspechom sme pochopili úplnú absenciu symptómov anginy pectoris alebo zníženie jej príznakov o 2 alebo viac funkčných tried (podľa údajov z klinických vyšetrení, cvičenie EKG vzoriek).

výsledok

V 19 pozorovaniach bolo možné vykonať spätný vodič na distálny kanál. Boli použité ďalšie rôzne stratégie (tabuľka 3). Najčastejšie sa uskutočňovala priama a inverzná metóda CART (9). V 6 prípadoch bolo možné vykonať bozkávanie. U 4 pacientov, v prítomnosti rozvinutej bočnej vetvy v proximálnej časti plaku, bola uskutočnená nemožnosť vytvorenia adekvátnej podpory pre udržanie antegrádneho balóna, retrográdne vedenie vodičov do skutočného lúmenu proximálneho pňa. Neskôr sa na udržanie antegrádneho balóna (3) použil kotviaci balónik (3), u 2 pacientov, ak nebolo možné vytvoriť antegrádny sprievodca, zachytil sa 300 cm retrográdny vodič a odstránil sa cez antegrádny vodiaci katéter.

Tabuľka 3. Voľba rekanalizačných techník z bilaterálneho prístupu

Počet postupov (N = 19)

Metóda CART vpred a vzad

Retrográdne vedenie vodičov do skutočného lúmenu proximálneho pňa

Postup bol ukončený balónikovou angioplastikou, oklúziou a implantáciou stentu potiahnutého liečivom. Angiografický a klinický úspech bol dosiahnutý u všetkých 19 pacientov. Zároveň 16 pacientom úplne chýbali klinické a objektívne príznaky angíny pectoris. U 3 pacientov došlo k poklesu angíny o 2 funkčné triedy a zostali objektívne príznaky ischémie myokardu.

U 8 pacientov bolo vedenie retrográdneho vodiča neúspešné (tabuľka 4). Všetci sa už predtým pokúsili o antegrádnu rekanalizáciu. Postup bol prerušený u 4 pacientov kvôli výraznému spazmu kolaterálneho kanála, sprevádzanému ischemickými zmenami na EKG, poruchami rytmu. Zmeny boli reverzibilné a po odstránení vodiča a mikrokatetra boli úplne zastavené. U 1 pacienta sa vyskytla perforácia septálnej artérie s tvorbou intramurálneho hematómu. U 3 pacientov bol postup prerušený z dôvodu trvania, pričom sa zohľadnilo množstvo spotrebovanej kontrastnej látky so symptómami kolaterálneho spazmu, čo bráni tomu, aby bol vodič držaný v tuhej polohe na selektívnom podávaní nitrodrugov. Cievny spazmus spôsobil 7 zlyhaní.

Tabuľka 4. Dôvody na ukončenie intervencie v neúspešnom pokuse o rekapitalizáciu oklúzie bilaterálnym spôsobom

Perforácia septálneho kolaterálu

Vysoká alebo extrémna spotreba kontrastných médií a / alebo vysoká alebo maximálna expozícia žiarením

diskusia

Zostáva otvorenou otázkou, či by sa mala endovaskulárna liečba pokúsiť u pacientov s chronickými oklúziami, ktoré nie sú náchylné na rekanalizáciu antegrádou, alebo je bezpečnejšie odporučiť operáciu koronárnych bypassov. Na jednej strane, endovaskulárne technológie prešli v posledných rokoch významným vývojom a ich schopnosti sú veľmi blízke možnostiam otvorenej chirurgickej liečby. V tomto ohľade je v oblasti endovaskulárnych chirurgov stále ťažšie liečiť koronárne oklúzie. Avšak agresívnejšie techniky sú spojené s vyšším rizikom fatálnych komplikácií. Retrográdne intervencie v chronických koronárnych oklúziách sú potenciálne nebezpečné nielen pre cieľovú oklúznu artériu z hľadiska perforácie, nebezpečných pitiev, ale aj pre artériovú artériovú artériu. Narušenie kolaterálneho prietoku krvi môže viesť k ischemickým komplikáciám [4]. Nezabudnite na trvanie zákroku, zvýšenú spotrebu kontrastnej látky, radiačnú expozíciu [5,8]. Preto autori často hovoria o potrebe veľkých skúseností s endovaskulárnymi intervenciami na vykonávanie takýchto postupov. Okrem toho pre úplnosť hodnotenia efektívnosti metodiky nie je k dispozícii dostatok výskumov o veľkých skupinách pacientov, existujúce zdroje sú obmedzené len retrospektívnymi prehľadmi o malých skupinách pacientov [8].

Existuje však logické zdôvodnenie pokusu o retrográdnu rekanalizáciu. Po prvé, nie každá chronická koronárna oklúzia v prípade lézie jednej cievy podlieha koronárnemu bypassu (zriedkavo sa chirurgická liečba ponúka na izolovanú oklúziu pravej koronárnej artérie). Podľa nerandomizovaných štúdií však rekanalizácia akejkoľvek chronickej oklúzie, dokonca aj pri veľkom fokálnom srdcovom infarkte, zlepšuje kvalitu života pacientov (znížená funkčná trieda angíny, zvýšená tolerancia k fyzickému stresu, zvýšená ejekčná frakcia a zlepšená lokálna kontraktilita počas echokardiografie) a tiež zlepšuje mieru prežitia. vo vzdialenom období [5,12]. Okrem toho existuje nepotvrdená hypotéza, podľa ktorej sa rekanalizovaná koronárna artéria môže v budúcnosti stať darcom kolaterálov s progresiou aterosklerotického procesu v povodí inej artérie. Sprievodná patológia, ktorá zabraňuje koronárnej bypassovej operácii, veku pacienta a odmietnutiu pacienta podstúpiť kardiochirurgický zákrok, môže tiež rozhodnúť v prospech minimálne invazívnej liečby.

Naše skúsenosti s retrográdnymi intervenciami nám umožnili identifikovať niekoľko metodických modelov. Uskutočnil sa pokus o antegrádnu rekanalizáciu s najmenšou pravdepodobnosťou jeho úspechu. Metóda retrográdnosti bola zvolená, keď boli všetky ostatné metódy vyčerpané. Súčasne bolo 12 pacientov pôvodne vybraných metódou retrográdnej rekanalizácie v dôsledku kombinácie radu nepriaznivých angiografických stavov (proximálna, neoptimálna forma pňa alebo jej neprítomnosť, rozvinutá bočná vetva v mieste proximálneho oklúzneho pňa), čo znemožnilo pokus o integráciu.

Pri vedení vodiča sa vo väčšine prípadov použili septálne kolaterály, ktoré boli spojené s nižším rizikom perikardiálneho krvácania a srdcovým tamponádovým vývojom v prípade kolaterálnej perforácie. V prípade poškodenia septálneho kolaterálu u jedného pacienta sa vytvorila malá extravazácia (intramurálny hematóm), ktorá nespôsobila žiadne ischemické následky. Okrem toho boli epikardiálne kolaterály často nedostatočne rozvinuté, čo ich robilo nevhodnými na prenášanie nástrojov. V porovnaní s apikálnymi kolaterálmi bol prístup do septa spojený s lepšou vizualizáciou a ovládateľnosťou prístrojového vybavenia. Pri plánovaní intervencie sa uprednostňovali iba veľké vizualizované zábezpeky CC2, čo bolo spôsobené menšou pravdepodobnosťou spazmu, čo viedlo k nemožnosti niesť vodiča pozdĺž kolaterálov.

Voľba retrográdnej rekanalizačnej techniky závisí hlavne od angiografických charakteristík oklúzie. Prednosť sa dáva metóde retrográdneho vedenia v skutočnom lúmene proximálneho vaskulárneho lôžka s ďalším vedením do antegrádového vodiaceho katétra a vytvorením slučky ako najbezpečnejšieho. Keď nebolo možné viesť vodič v pravom smere, použili sa priame a reverzné metódy CART. Aj v takýchto prípadoch, najmä v prípade výrazného zvlnenia nádoby, použili techniku ​​bozkávania vodičov.

Čo sa týka komplikácií, najčastejšou prekážkou postupu bola kŕčová stuhnutosť k selektívnemu podávaniu nitrodrugov.

zistenie

Bilaterálna metóda rekanalizácie CECA umožňuje dosiahnuť vyššiu angiografickú a klinickú účinnosť endovaskulárnych intervencií rozšírením indikácií pre tieto endovaskulárne intervencie.

2. Rekanalizácia chronických koronárnych oklúzií bilaterálnou metódou je technicky zložitá intervencia so zvýšeným rizikom komplikácií. Použitie tejto techniky je však plne odôvodnené, ak nie je možné mať prístup k antegráde, vysoké riziko anestézie koronárnej bypassovej operácie, ako aj kategorické odmietnutie kardiochirurgickej operácie pacientom.

3. Aby sa minimalizoval počet a závažnosť komplikácií, je potrebný starostlivý výber pacientov, správna voľba stratégie a dostatočné chirurgické skúsenosti.

4. Pre rozvoj metódy je potrebné ďalej dopĺňať metodologický základ, vykonávať randomizované štúdie na posúdenie účinnosti retrográdnych zásahov na koronárnych artériách.

recenzenti:

Valery Vladimirovič Agapov, MD, vedúci lekár Regionálneho kardiochirurgického centra Ministerstva zdravotníctva regiónu Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, lekár lekárskych vied, profesor, profesor katedry chirurgie fakulty fyzikálnej medicíny a fakulty štátnej vysokej školy vyššieho odborného vzdelávania “Saratov State Medical University. V. Razumovsky, Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Saratov.