Chirurgický zákrok na aneuryzme aorty: indikácie, metódy a lokalizácia, vedenie, rehabilitácia

Operácia s aneuryzmou aorty je zameraná na odstránenie modifikovanej oblasti a obnovenie integrity cievy prostredníctvom protézy. Táto liečba sa vykonáva rutinne alebo urgentne v celkovej anestézii.

Aeuryzma aorty je lokálna expanzia lúmenu cievy so zmenami v jej stenách a vysokým rizikom prasknutia. Nebezpečenstvo patológie je, že po dlhú dobu to nemusí dávať žiadne príznaky, a jeho dopravca nemá podozrenie, že je smrteľná zmena v tele.

Aneurysmálna expanzia v cievach sa častejšie vyskytuje u starších pacientov, najmä v prítomnosti aterosklerózy, hypertenzie a diabetu. Táto patológia predisponuje nielen k štrukturálnym zmenám v stenách aorty, k ich stenčeniu a výčnelku, ale aj k porušeniu integrity existujúcej aneuryzmy.

aneuryzma aorty pri ateroskleróze (a - hrudná, b - abdominálna)

Asymptomatická aneuryzma neovplyvňuje prietok krvi, ale závažné komplikácie ju robia mimoriadne nebezpečnou. Mimo ruptúry existuje riziko tromboembolizmu v dôsledku tvorby trombu v stene a dutine aneuryzmy a ruptúra ​​spôsobuje masívne krvácanie a šok, keď pacient zomrie vo veľmi krátkom čase.

Vzhľadom na závažnosť účinkov aneuryzmy sú starostlivo monitorované všetky prípady, v ktorých bola táto patológia diagnostikovaná. Pacient by mal byť vyšetrený, určiť stupeň rizika komplikácií a určiť dĺžku trvania operácie. Pri prasknutí sa intervencia vykonáva na núdzovom základe.

Indikácie a kontraindikácie pre chirurgickú liečbu aneuryzmy aorty

Jediná indikácia aneuryzmy sa môže považovať za jej prítomnosť, aj keď je patológia asymptomatická. Trvanie liečby a spôsob závisí od umiestnenia, veľkosti výčnelku, rizika prasknutia, veku a celkového stavu pacienta.

Uvažuje sa o absolútnych indikáciách chirurgického zákroku na odstránenie aneuryzmy:

• Ruptúra ​​s krvácaním (pohotovostná operácia);
• Rýchly nárast veľkosti vzdelávania - viac ako 4 mm ročne;
• Priemer aneuryzmy je väčší ako 5 cm;
• Vysoké riziko komplikácií (trombóza, embólia, ruptúra);
• Zlá cirkulácia v nohách;
• Disekcia aortálnej steny v aneuryzme (sprevádzaná silnou bolesťou v hrudníku, bruchu, slabinách).

U starších pacientov môže byť operácia v prítomnosti komorbidných stavov nebezpečná, takže chirurg vždy jasne zváži zamýšľané prínosy a riziká. Ak je aneuryzma stabilná, hrozba jej ruptúry je minimálna, potom je možné určitú dobu odložiť chirurgickú liečbu a pokúsiť sa maximalizovať stav pacienta.

Plánovaná operácia na odstránenie aneuryzmy aorty má svoje vlastné kontraindikácie - závažné zlyhanie srdca, závažné abnormality v pečeni a obličkách, akútny srdcový infarkt a mŕtvicu. Pacienti starší ako 75 rokov s nízkym hemoglobínom a vysokým kreatinínom majú vysoké riziko nežiaducich účinkov počas chirurgickej liečby, najmä ak došlo k prasknutiu. V prípade prasknutia aneuryzmy nie sú v skutočnosti žiadne kontraindikácie, pretože bez operácie je nevyhnutná smrť pacienta.

Všetky zásahy do aneuryziem sú rozdelené na radikálne a paliatívne. Radikálne produkujú najčastejšie, je to hlavný typ liečby patológie. Paliatíva sú použiteľné len vtedy, keď je otvorená operácia kontraindikovaná, ale existuje vysoké riziko prasknutia výčnelku. Paliatívne postupy zahŕňajú „obalenie“ miesta aneuryzmálnej expanzie syntetickým materiálom, ktorý zabráni narušeniu integrity steny cievy.

Predoperačná príprava

V prípade urgentnej chirurgickej liečby rupturovaného aneuryzma je veľmi málo času na vyšetrenie a prípravu, preto pri vstupe na pohotovosť sa vyšetrenia krvi a moču robia ako naliehavé, koagulogram, potom sa pacient posiela na ultrazvukové vyšetrenie, CT vyšetrenie (ak je to možné), potom operačnej sále.

Pri plánovanej operácii na aneuryzmu sa pacient starostlivo vyšetrí. Vykonávajú krvné a močové testy, kardiografiu, röntgenové vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk brušných orgánov, ako aj CT a MRI, ktoré veľmi presne lokalizujú výčnelok, objasňujú jeho veľkosť a štruktúru.

Pri porade so svojím lekárom v prípravnom štádiu musí pacient oznámiť všetky užívané lieky. To platí najmä pre aspirín a antikoagulanciá (warfarín, klopidogrel), ktoré môžu spôsobiť zníženie zrážanlivosti krvi a krvácanie.

Po prijatí pacient už má väčšinu výsledkov výskumu vo svojich rukách, niečo sa môže opakovať na klinike (rovnaké krvné testy, zrážanlivosť, skupina a Rh faktor, testy na HIV, hepatitída, syfilis, ultrazvuk brucha).

V noci pred posledným jedlom sa koná najneskôr 8 hodín pred operáciou, sprchovací kút, pacient prechádza do čistého oblečenia a ide do postele. So silnými pocitmi a nespavosťou je dovolené užívať sedatíva a hypnotiká.

Všetky otvorené operácie aorty vyžadujú celkovú anestéziu, v niektorých prípadoch kardiopulmonálny bypass alebo dočasný bypass. Endovaskulárna liečba sa môže uskutočniť v lokálnej anestézii. Otvorený zásah trvá v priemere 3-6 hodín.

Chirurgická technika pre aneuryzmu brušnej aorty

Aeuryzma aorty brušnej dutiny sa považuje za jedno z najčastejších miest patológie. Nie je to náhoda, pretože v tomto mieste tepny odchádzajú do čreva, obličiek, do úst, z ktorých sa vytvárajú „víry“ prietoku krvi, čo prispieva k progresii aterosklerózy a mikrotraumy na vnútornú stenu aorty.

V 9 prípadoch z 10 sa aneuryzmatický vak nachádza pod bodom vetvenia ciev obličiek, takže prietok krvi v obličkách sa udržiava počas trvania operácie. Ďalšie ťažkosti pri zabezpečovaní krvného obehu v obličkách vznikajú počas operácie na aneuryzme umiestnenej nad týmto miestom. V tomto prípade môže aj krátke upnutie cievy spôsobiť akútne zlyhanie obličiek, takže čas manipulácie s cievami sa zníži na maximum.

Prístup do abdominálnej aorty je medián, keď chirurg vykonáva dlhý pozdĺžny rez prednej brušnej steny od spodného okraja hrudnej kosti k symfýze stydkého kĺbu. Táto incízia zanechá viditeľný kozmetický defekt, ale chirurg nemá inú možnosť, to vyžaduje závažnosť patológie a hlboká lokalizácia samotnej aorty za brušnými orgánmi.

Po otvorení brušnej dutiny chirurg presunie črevné slučky doprava, vylučuje uretre, ileálne a renálne cievy, určuje horný a dolný pól aneuryzmy, upína cievy zapojené do patologického procesu.

Hlavným typom operácie aneuryzmy abdominálnej aorty je protéza, zatiaľ čo protéza môže byť vo forme trubice spájajúcej oba konce aorty nad a pod výbežkom po jeho vyrezaní. V prípade rozsiahlej aterosklerózy môže protéza spojiť aortu s ileálnou alebo femorálnou artériou - tieto vlastnosti sú určené individuálne pre každého pacienta.

Ak sa aneuryzma aorty kombinuje s ťažkou aterosklerózou miesta jej rozdelenia do ilických tepien, potom bude protéza vo forme vidlice (bifurkacia), fixovaná na aortu a obe iliakálne artérie a miesto prečnievania a bifurkacie aorty sa odstráni.

V procese manipulácie je dôležité liečiť cievy veľmi starostlivo, pokúsiť sa udržať vnútornú ileálnu artériu na prietok krvi v panve (prevencia impotencie u mužov). Ak ste veľmi blízko aneuryzmy vaječníkov alebo semenníkov, je lepšie ich zviazať, aby ste predišli možnému poškodeniu a krvácaniu.

Keď sa svorky aplikujú na horný a dolný koniec aneuryzmy, heparín sa vstrekne do ciev nad a pod miestom ich upnutia, aby sa zabránilo trombóze. Potom chirurg odreže stenu aneuryzmálneho vaku, odstráni z neho trombotické masy, prepláchne dutinu heparínom a rozloží predné a bočné steny.

Protetická časť nádoby je vyrobená z pružných syntetických materiálov a je vybraná individuálne podľa priemeru aorty a nádoby, na ktorú sa bude anastomóza aplikovať. Po prvé, horná časť protézy sa prišíva k hornému koncu aorty, prešíva sa smerom von, potom je dolný koniec protézy fixovaný na aortu, iliakálnu alebo femorálnu artériu.

Po nainštalovaní protézy sa klipy vyberú z aorty a obnoví sa pohyb krvi pozdĺž nej. Operácia sa vykonáva pri použití kardiopulmonárneho bypassu alebo dočasnej anastomózy, ktorá „pumpuje“ krv a obchádza chirurgický zákrok.

V konečnom štádiu operácie je chirurg presvedčený o neprítomnosti krvácania a dobrej fixácii protézy stehmi, vloží črevo do normálnej polohy a zošíva tkanivo. Aby sa zabránilo fistúl z pôsobenia stehov na črevné slučky, protéza je pokrytá dvoma vrstvami peritoneu.

V pooperačnom období sú črevné problémy, opuch neodvratný, preto je steh na brušnej stene dodatočne spevnený drôtom alebo silnou nylonovou niťou, aby sa zabránilo jeho divergencii.

Video: prednáška o aneuryzme brušnej aorty - identifikácia, taktika liečby, chirurgia

Liečba aneuryzmy hrudnej a vzostupnej divízie

S aneuryzmou vzostupnej aorty a jej oblúka sa vykonávajú aj protézy postihnutej oblasti cievy, ale nie vždy je potrebné stanoviť umelý prietok krvi. V niektorých prípadoch je bypass posunutím dostatočný na zaistenie prívodu krvi do tkanív hlavy.

Výčnelky počiatočných úsekov aorty, ktoré priemerná osoba môže nazvať aneuryzmou aorty, čo poukazuje na blízkosť patológie k hlavnému „čerpadlu“ tela, pracujú s otvoreným prístupom. Na to chirurg operuje v pozdĺžnom smere hrudnej kosti, zasahuje perikard, otvára ho a potom spája stroj srdca a pľúc. Krv cirkulujúca cez zariadenie počas operácie sa ochladí a do koronárnych ciev sa vložia katétre, aby sa im poskytla krv.

Po zvýraznení aneuryzmy sa na ňu umiestnia svorky, stena sa pretína, modifikované fragmenty sa odstránia a nainštaluje sa protéza. Zvyčajne sa ako také používajú vlastné cievy pacienta alebo iné tkanivá (aloštep).

Ak sa okrem aneuryzmy vyskytnú abnormality na časti aortálnej chlopne, operácia môže byť doplnená o plastickú operáciu. Po ukončení všetkých operácií sa chirurg uistí, že protéza je bezpečná, pacient sa zohreje na normálnu telesnú teplotu a zariadenie na umelý prietok krvi sa vypne, keď je ľavá komora dostatočne naplnená krvou na normálnu kontraktilitu.

Operácia je ukončená inštaláciou odtokov do pravej pleurálnej dutiny a srdcového vaku, tkanivo je prišité vo vrstvách, hrudná kosť je upevnená kovovými konzolami alebo drôtom.

príkladom protetickej vzostupnej aorty

protetickú časť oblúka a zostupnú aortu

Ak má vzostupná aneuryzma úzky krk, krvný obeh v tele pacienta sa udržiava v normálnom stave. V mieste aorty na spodnej časti výčnelkovej svorky sa aplikuje aneuryzma a úplne sa odstráni a miesto jej výtoku sa opatrne zošíva.

Keď je ovplyvnená aneuryzma aortálneho oblúka, prístup sa uskutočňuje cez ľavú hrudnú dutinu, hrudná kosť sa pretína v šikmom smere a potom sa zárez rozširuje doprava v 2-3 medzirebrovom priestore. Operácia sa vykonáva s umelým krvným obehom a na prívod krvi do hlavy sa vytvorí bočný spoj medzi zostupnou časťou cievy a karotickými artériami.

Po inštalácii skratu sa aneuryzma upne a odstráni, protéza sa umiestni a upevní v tejto oblasti, na ktorú chirurg zohreje tie cievy, ktoré normálne odchádzajú z aortálneho oblúka. Po obnovení normálneho prietoku krvi sa bočník odstráni a stroj na vyprázdnenie srdca sa vypne.

Aneuryzma hrudnej aorty sa vykonáva otvoreným spôsobom a vyžaduje buď umelý krvný obeh alebo uloženie skratu, ktorý cirkuluje krv medzi hornou a dolnou časťou cievy. Po ukončení týchto operácií chirurg úplne odstráni aneuryzmu. Je možné obnoviť integritu cievy pomocou priamej protézy spájajúcej obidva konce hrudnej aorty. V niektorých prípadoch je aorta v oblasti vzdialenej aneuryzmy úplne zošitá a krvný obeh poskytuje dočasnú anastomózu, ktorá sa stáva po operácii trvalá.

Video: operácia na vzostupnom oddelení, oblúk aorty

Endoprotetika so stent-štepom, stenting pre aneuryzmu aorty

Okrem otvorených, rozvinutých a minimálne invazívnych operácií, ktoré sa ukázali ako plánovaná liečba patológie. Endovaskulárna intervencia spočíva v tom, že sa zavedie katéter cez incíziu do femorálnej artérie, ktorá dodáva štep stentu do zmenenej oblasti cievy, čím sa zabezpečí, že aneuryzma sa vypne z krvného riečišťa.

Stentový štep je kovová pružina, ktorá expanduje v lúmene aorty na požadovaný priemer. Mimo tkaninovú základňu z odolného syntetického materiálu je pripevnený k stentu. Takéto zariadenia sú priame alebo bifurkačné, na inštaláciu do abdominálnej aorty, miesta jej rozdelenia do ciev a do počiatočných častí ilických tepien.

Štep stentu sa vyrába individuálne pre každého pacienta manuálne, z vysoko kvalitných materiálov, čo vysvetľuje jeho vysoké náklady a následne nízku dostupnosť pre širokú škálu pacientov.

Endoprotetika abdominálnej aorty (inštalácia stentového štepu)

Pooperačné obdobie a možné komplikácie

Pooperačné obdobie s otvoreným zákrokom trvá približne dva týždne, po ktorých sa odstránia stehy kože. Po celú dobu je pacient pod dohľadom špecialistov. Rehabilitácia pre endovaskulárne operácie je výrazne kratšia - za niekoľko dní môžete z kliniky odísť.

V prvom roku po chirurgickej liečbe aneuryzmy sa vyžaduje nepretržité monitorovanie a pacient navštevuje lekára raz mesačne, potom dvakrát ročne a potom každé tri roky. Domy musia pravidelne merať tlak, nedovoľujúc mu zvýšenie.

Po chirurgickom zákroku na odstránenie aneuryzmy sú možné rôzne komplikácie. V skorom pooperačnom období je teda nebezpečenstvo:

• Krvácanie s netesnými švami na aorte;
• Tromboembolický syndróm;
• Pľúcny edém;
• Preháňanie pooperačnej rany;
• Ťažká renálna dysfunkcia.

Medzi dlhodobými následkami, infekciou protézy, trombózou, črevnou fistulou s nedostatočnou izoláciou čreva z prostetickej zóny, je zaznamenaná porucha sexuálnej funkcie u mužov.

Na prevenciu komplikácií sú pacientom po aortickej protetike predpísané antiagreganty, antibiotiká sú indikované na akúkoľvek manipuláciu (u zubného lekára, gynekológa atď.) S rizikom poškodenia tkaniva. Na korekciu krvného tlaku a srdcovej aktivity kardiológ alebo terapeut predpisuje použitie antihypertenzív, beta-blokátorov, diuretík a iných liekov v súlade s určitými ochoreniami.

Otvorená operácia aneuryziem aorty sa vykonáva bezplatne v centrách cievnej chirurgie. Endoprostetika je jednou z high-tech operácií, ktoré vyžadujú drahé vybavenie a dostupnosť kvalifikovaného chirurga, takže možnosti takejto bezplatnej liečby sú obmedzené a vykonávajú sa len v časti kvótových kliník.

Tiež je možná platená liečba. Náklady na resekciu aneuryzmy začínajú 30 tisíc rubľmi, pri použití kardiopulmonálneho bypassového aparátu, dosahuje sto a viac tisíc. Endoprotetika tiež zahŕňa nákup štepu stentu. Cena stent-štep v zahraničí je blízko 500 tisíc rubľov, zatiaľ čo náklady na artroplasty sám je v rozmedzí 20-40 tisíc rubľov.

Prognóza aneuryzmy aorty je veľmi vážna a ak sa nelieči, skôr alebo neskôr sa pacient roztrhne a zomrie. Bez liečby, s ruptúrou nie je šanca na prežitie, a dokonca aj po operácii, miera úmrtnosti dosahuje 90% v prvých mesiacoch po zákroku. Po plánovanej liečbe 70% pacientov žije päť alebo viac rokov, preto, akonáhle sa aneuryzma zistí, potreba chirurgického zákroku sa okamžite zvýši.

Resekcia (protézy) abdominálnej aorty s aneuryzmou

Resekcia aneuryzmy abdominálnej aorty je chirurgická excízia aneuryzmy aorty a následné zavedenie bifurkácie alebo lineárnej protézy.

Táto operácia je považovaná za jednu z najťažších cievnych operácií z hľadiska technického procesu a jej trvania.

Je to spôsobené tým, že je potrebné izolovať hrudnú, zostupnú aortu a abdominálnu aortu a zabrániť ischemickému poškodeniu obličiek, ako aj orgánov v dutine brušnej.

To všetko sa dosiahne vyrezaním aneuryzmy, nahradením tejto oblasti protézou a reimplantáciou štyroch artérií. Aby sme pochopili, aká dôležitá je táto operácia, mali by sme pochopiť, čo je aneuryzma abdominálnej aorty.

Aneuryzma abdominálnej aorty

Aneuryzma je charakterizovaná expanziou cievy, pri ktorej dochádza k oslabeniu a stenčeniu jej steny v dôsledku atrofie svalovej vrstvy. Aneuryzma je nebezpečná, pretože cieva sa môže kedykoľvek prasknúť, čo vedie k masívnemu krvácaniu alebo krvácaniu. Môže sa tvoriť v rôznych oblastiach a jednou z foriem je aneuryzma abdominálnej aorty.

Hlavné fázy operácie na odstránenie aneuryzmy

Je známe, že aorta je najväčšie plavidlo. Má hustú stenu, ale ak je natiahnutá, rozdeľuje sa na svalovú vrstvu, endotel a vonkajší plášť spojivového tkaniva. Aeuryzma aorty je rovnomerne rozšírená oblasť.

Stena na ňom je schopná odtrhnutia z vnútra, okrem toho môžu byť medzi vrstvami nanesené trombotické hmoty. Na abdominálnej aorte sa môže objaviť sakrálna aneuryzma a osoba má nasledujúce príznaky:

• pocit pálenia;
• pulzácie v žalúdku;
• bolesť brucha alebo hrudníka;
• studené nohy.

• vracanie;
• akútna bolesť v ľavej bedrovej oblasti a bruchu;
• rýchly impulz;
• prudko znížený tlak;
• mdloby.

Masívne krvácanie vedie k tomu, že sa bolestivá oblasť zvyšuje a dosahuje do panvy a dolných končatín. Komplikácia ruptúry je ischemická cievna mozgová príhoda, najčastejšie sa však dôsledky týkajú brušných orgánov a ciev dolných končatín.

Preto je veľmi dôležité, aby sa k liečbe aneuryzmy pristupovalo zodpovedne, bez čakania na jej prerušenie. Jej liečba sa vykonáva chirurgicky.

Výhody resekcie

Ak takúto liečbu ignorujete, človek môže zomrieť. Štatistiky ukazujú, že 40 zo 100 pacientov má prestávku v prvom roku po nástupe ochorenia. To znamená, že resekcia môže zachrániť životy a zachrániť osobu pred vážnymi komplikáciami:

• porucha tráviaceho traktu;
• intestinálnu ischémiu;
• organické zmeny v tráviacom systéme;
• syndróm portálnej hypertenzie.

Príprava na operáciu

Príprava na operáciu zahŕňa množstvo štúdií:

• krvný test;
• analýza moču;
• počítačová tomografia;
• röntgen hrudníka;
• angiografia;
• Ultrazvuk ciev v brušnej dutine.

Podstata operácie

Resekcia aneuryzmy abdominálnej aorty sa uskutočňuje pomocou aortálnej protézy, to znamená veľmi malej skúmavky, ktorá je vyrobená zo syntetického materiálu. Vo veľkosti a priemere zodpovedá zdravej aorte. Vďaka zošitej protéze sa prekrvenie normalizuje a nahradí sa vzdialený vaskulárny segment.

Podstata operácie spočíva v protetike aorty pomocou špeciálnej intravaskulárnej protézy.

Po prvé, pacientovi sa podávajú sedatívne lieky. Najbežnejšie sa používa peridurálna anestézia, ktorá umiestni ihlu do priestoru okolo miechy. Pomáha vypnúť cievny tón a uľahčuje manipuláciu s aortou.

Potom sa pacient ponorí do stavu anestézie, pričom anestéziológ sleduje vitálne funkcie pacienta. Ak je to potrebné, krvný tlak je znížený alebo zvýšený špeciálnymi prípravkami.

Prístup do aorty sa uskutočňuje v strede brucha, to znamená laparotómiou alebo laterálne retroperitoneálnou cestou. Predtým je povrch ošetrený špeciálnymi antiseptikami. Potom sa aneuryzma aorty vylučuje z rozrezaných tkanív. Zároveň je dôležitá pozornosť venovaná prechodu na „krk“ aneuryzmy.

Akonáhle bola vykonaná resekcia, je vytvorená protéza, ktorá môže byť lineárna alebo rozvetvená.

Po úspešnom pripojení sa skontroluje prietok krvi a svorky sa nakoniec odstránia. Potom sa incízia zošíva vo vrstvách a nanesie sa bandáž.

Po operácii

Po operácii sa pacient presunie na intenzívnu starostlivosť. Tam ho počas dňa sledujú anestéziológovia a špecialisti na intenzívnu starostlivosť. Uskutočňuje sa nepretržité monitorovanie diurézy, krvi, srdca, dýchania a tlaku. Nasledujúci deň pacient strávi na oddelení konvenčnej terapie, kde doplní rovnováhu elektrolyt-voda. Dôležitá pozornosť je venovaná antibiotickej terapii a úľave od bolesti.

komplikácie

Pretože počas operačného obdobia sa cyklus krvného obehu umelo mení, môžu sa vyskytnúť komplikácie týkajúce sa obličiek, panvových orgánov a čriev. V pooperačnom období sa možno budete musieť vysporiadať s týmito komplikáciami:

• zápalové ochorenie panvy;
• zlyhanie obličiek;
• opuch mozgu;
• intestinálna atónia;
• pľúcneho edému.

Aby sa zabránilo porušeniu tkanivového dýchania a spomalili sa metabolické procesy, telo pacienta sa počas operácie ochladzuje na 12 stupňov, čo môže tiež ovplyvniť jeho stav po operácii.

Takýto moderný chirurgický zákrok, hoci je obtiažny v oblasti cievnej chirurgie, je veľmi dôležitý, pretože môže zachrániť život a zdravie pacienta. Ak je takáto liečba predpísaná, je potrebné sa na ňu starostlivo pripraviť a naladiť, že všetko bude úspešné.

Aneuryzmová chirurgia abdominálnej aorty

Aneuryzma abdominálnej aorty sú z veľkej časti významným rizikom pre život pacienta pri dosiahnutí značnej veľkosti. V súčasnosti je detekcia aneuryzmy abdominálnej aorty absolútnou indikáciou na vykonávanie iba chirurgickej liečby. Žiadna možnosť liekovej terapie nie je schopná eliminovať aneuryzmu a je užitočná len ako dodatočná metóda liečby. Princíp činnosti aneuryzmy abdominálnej aorty spočíva v resekcii (excízii) aneuryzmaticky modifikovanej aorty a jej nahradení syntetickou protézou. Takáto operácia sa nazýva resekcia aorty prostetikami. Pred vykonaním takejto operácie chirurg vykoná komplexné vyšetrenie a určí rozsah zákroku. Niekedy sa aneuryzma rozširuje na ileálne artérie, ktoré sú počas operácie často predmetom rekonštrukcie. Diagnostické techniky ako echokardiografia, vaskulárny ultrazvuk, počítačová tomografia a zobrazovanie magnetickou rezonanciou s kontrastom, angiografiou a koronarografiou zvyčajne pomáhajú pri následnom vyšetrení. Tieto diagnostické metódy umožňujú včasnú identifikáciu hlavných rizikových faktorov, primeranú prípravu na intervenciu a správnu taktiku liečby. Po chirurgickom zákroku sa pacient po 2-3 mesiacoch rehabilitácie zvyčajne vracia do normálneho režimu života. Výsledky liečby aneuryziem aorty a výskyt komplikácií po operáciách v hlavnom prostredí sú spojené s prítomnosťou komorbidít, anatómie aneuryzmy a jej rozšírením do iných ciev, prevalencie aterosklerózy, objemu rekonštrukčných operácií a ich poskytovania atď.

Aký je princíp fungovania aneuryzmy abdominálnej aorty a kedy je indikovaný?

Aký je princíp fungovania aneuryzmy abdominálnej aorty a kedy je indikovaný?

Štandardná operačná (chirurgická) liečba aneuryzmy abdominálnej aorty spočíva v vykonaní operácie, ktorej hlavným princípom je resekcia (odstránenie, excízia) anerematicky modifikovanej oblasti aorty s následnou implantáciou (šitím) a jej nahradenie syntetickou protézou. Pri vaskulárnej chirurgii sa táto operácia nazýva „resekcia aneuryzmy abdominálnej aorty s protetikami“. V súčasnosti ide o najviac lekársky opodstatnenú možnosť liečby aneuryzmy abdominálnej aorty. Vzhľad aneuryzmy je, žiaľ, sprevádzaný štrukturálnymi organickými zmenami v stene aorty a pomocou liekovej terapie sa nemôže vrátiť do svojej pôvodnej veľkosti. Preto je potvrdenie diagnózy aneuryzmy absolútnou indikáciou pre túto operáciu. Tiež často počas diagnostiky odhalil hraničný stav, keď aorta je len mierne zväčšená. Potom sa rozhodnutie vykonať operáciu vykoná individuálne v závislosti od charakteristík konkrétneho klinického prípadu.

Obr.1 Resekcia aneuryzmy aorty s lineárnou protetikou

Veľmi dôležité pri rozhodovaní o operácii aneuryzmy abdominálnej aorty je samotná povaha aneuryzmy. Napríklad pri relatívne malých veľkostiach môže mať charakter falošného sakrálneho aneuryzma alebo môže vykazovať známky roztrhnutia / stratifikácie steny a vysoké riziko prasknutia. Závažné aneuryzmy abdominálnej aorty s prítomnosťou mobilného parietálneho trombu, ktorý môže migrovať krvou do dolných tepien a spôsobiť zablokovanie tepien dolných končatín, čo môže spôsobiť akútnu ischémiu a dokonca gangrénu (deaktiváciu) tkanív dolných končatín,

Hraničné rozmery skutočného aneuryzmu abdominálnej aorty, keď je potrebné rozhodnúť o potrebe vykonať operáciu, majú priemer 3,5-4 cm, kladné rozhodnutie v prospech operácie závisí od faktorov uvedených vyššie. Čím väčšia je aneuryzma vo veľkosti, tým vyššia je pravdepodobnosť jej roztrhnutia. Štúdie ukázali, že s veľkosťou väčšou ako 5 cm sa táto pravdepodobnosť rýchlo zvyšuje a pre takýchto pacientov je operácia aneuryzmy abdominálnej aorty absolútna.

Aké vyšetrenie je potrebné absolvovať pred operáciou pre aneuryzmu brucha?

Pred operáciou na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty pacient podstúpi štandardný objem vyšetrenia, rovnaký ako pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom. Nižšie je uvedený zoznam štandardných diagnostických metód potrebných na hospitalizáciu na resekciu aneuryzmy abdominálnej aorty:

• kompletný krvný obraz
• rozbor moču,
• biochémia krvi
• koagulácia,
• agregácie krvných doštičiek
• testy na infekcie (HIV, syfilis, hepatitída B a C)
• stanovenie krvného typu a faktora rhesus
• gastroskopia
• rádiografia hrudníka
• Ultrazvuk abdominálnych ciev a abdominálnej aorty
• Ultrazvuk tepien dolných končatín
• Ultrazvuk ciev hlavy a krku
• počítačová tomografia s abdominálnym kontrastom alebo magnetickou rezonanciou
• echokardiografia
• angiografia

Teraz viac o každej z diagnostických metód. Na zistenie možných komorbidít, predpovedanie rizík chirurgických zákrokov a komplikácií, posúdenie stavu koagulačne-antikoagulačných systémov krvi je potrebná kompletná štúdia krvných parametrov.

Gastroskopia môže odhaliť prítomnosť ulceróznych zmien v žalúdku a dvanástniku. Keďže operácia na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty je určitým stresom pre telo pacienta, po takýchto operáciách sa zvyšuje riziko komplikovanej gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) a vývoja gastrointestinálnych vredov a krvácania. To je dôvod, prečo je potrebné odhaliť erózie a žalúdočné vredy pred operáciou, musia sa liečiť až do úplného uzdravenia. Pomocou gastroskopie môžete tiež identifikovať inú patológiu gastrointestinálneho traktu a brušnej dutiny (napríklad rakovinu žalúdka), ktorá môže významne zmeniť taktiku a štádiá liečby.

Röntgen hrudníka sa vyžaduje ako metóda primárnej (skríningovej) diagnostiky patológie hrudných orgánov. Môže sa použiť na podozrenie na prítomnosť aneuryzmy hrudnej aorty alebo šírenie aneuryzmálnych zmien na hrudnej aorte. Hlavným účelom röntgenového žiarenia je diagnostika pľúcnej patológie (napríklad chronických obštrukčných pľúcnych ochorení - CHOCHP, zmeny tuberkulózy a post-tuberkulózy, onkologické ochorenia, príznaky minulých ochorení atď.), Ktoré môžu vyžadovať ďalšie vyšetrenie, prípravu na chirurgický zákrok a významne zmeniť stratégiu liečby.

Ultrasonografia abdominálnych ciev, ako sú renálne a mezenterické artérie, je nevyhnutná na zistenie ich patológie, ako je renálna vaskulárna hypertenzia alebo chronická mezenterická ischémia. Zúženie týchto tepien alebo šírenie aneuryzmy na ústa týchto ciev môže významne zmeniť množstvo požadovaného zásahu a jeho technickú podporu. Ultrazvuk brušných orgánov umožní objasniť prítomnosť možných súvisiacich gastrointestinálnych ochorení.

Rovnako dôležitý je ultrazvuk ciev a hlavy a diagnóza aterosklerózy karotických artérií. Včasná detekcia plakov zužujúcich lumen karotickej artérie môže zmeniť sekvenciu liečby. Pretože ateroskleróza karotických artérií, najmä v prípadoch významného (viac ako 65-70%) zúženia cievneho lúmenu, je ako nezávislý rizikový faktor pre rozvoj cievnej mozgovej príhody a vytvára určité riziká vzniku mŕtvice počas chirurgického zákroku, prvým štádiom liečby pre pacientov je chirurgické odstránenie týchto plakov. samotná operácia sa nazýva karotická endarterektómia.

Detekcia aterosklerózy tepien dolných končatín je jedným z predpokladov na vyšetrenie pacientov s aneuryzmou abdominálnej aorty. Pretože aterosklerotická degenerácia jeho steny je najčastejšie základom tvorby aneuryzmy, nie je prekvapujúce, že rovnaké zmeny sa vyskytujú v artériách dolných končatín. Ultrasonografia ciev dolných končatín umožňuje včasnú identifikáciu ich patológie a vývoj správnej stratégie liečby.

Zlatým štandardom diagnózy aneuryziem abdominálnej aorty je počítačová tomografia s kontrastným zosilnením alebo CT angiografia. Táto štúdia vám umožní plne zhodnotiť stav aneuryzmaticky zmenenej aorty, presne zmerať jej veľkosť, určiť rozsah a distribúciu aneuryzmy a identifikovať postihnutie obličiek, viscerálnych a iliakálnych artérií v patologickom procese. Okrem toho sa môže použiť na výber optimálnej veľkosti protézy, ktorá sa použije počas operácie na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo MRI má podobné diagnostické schopnosti.

CT angiografia abdominálnej aorty pred operáciou na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty (video)

Na posúdenie stavu srdca sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie srdca - echokardiografia. Odhaľuje znaky koronárnych srdcových ochorení, chlopňového ochorenia alebo zlyhania srdca. Keďže jednou z najčastejších komplikácií aneuryzmy abdominálnej aorty je infarkt myokardu, ďalšou dôležitou podmienkou pre diagnózu pacientov s aneuryzmou abdominálnej aorty je včasná detekcia príznakov aterosklerózy koronárnych artérií. V prípade potreby sa vykoná ďalšia koronárna angiografia, pomocou ktorej sa diagnostikujú stenózne lézie tepien zásobujúcich srdce. To robí určité úpravy taktiky liečby. Pri významnom poškodení pacienta je prvým krokom vykonanie aorto-koronárneho bypassu alebo stentovanie koronárnych artérií.

Aký prípravok je potrebný pred operáciou na resekciu aneuryzmy aorty?

Po prijatí na oddelenie pre operáciu pacienta s aneuryzmou abdominálnej aorty sa však ako každý pacient s kardiovaskulárnym ochorením vyšetruje kardiológ. Vyhodnocuje stav srdca, vykonáva ďalšie vyšetrenia, vykonáva potrebné zmeny v liečbe drogových závislostí, pričom jednou z podmienok je spravidla korekcia vysokého krvného tlaku a / alebo arytmie. Deň pred operáciou je pacient zvyčajne vyšetrený anesteziológom, ktorý pri identifikácii tejto alebo tej istej patológie vykoná vhodné operácie na operáciu, ktorá následne znižuje riziko možných nepriaznivých komplikácií počas operácie a po operácii a znižuje ich na nič.

V predvečer operácie večer je pacient požiadaný, aby nejedol, nejedol ani nepil ráno. Ak je to potrebné, príprava čreva vykonáva klystír alebo použitie v predvečer liekov s laxatívnym účinkom, ako je Fortrans. Je nevyhnutné, aby sa pacient pred operáciou požiadal, aby si zobral profylaktickú výplachu, ktorá vám umožní zmyť pot a s ním inú saprofytickú (normálnu) bakteriálnu flóru pokrývajúcu ľudskú kožu. Táto flóra je saprofytická len na povrchu kože, ak sa dostane do rany, môže sa stať patologickou a spôsobiť infekčné komplikácie. Pretože operácia aneuryzmy abdominálnej aorty je pomerne traumatická a na jej vykonanie sa používa široký prístup, podáva sa antibiotikum, aby sa zabránilo možnému vstupu infekcie 30-60 minút pred operáciou. Pred podávaním sa pacient požiada, aby oholil oblasť plánovaného chirurgického prístupu (brucho, predný povrch stehien, stydké oblasti, inguinálne oblasti) a sedatíva. Kvôli nútenému pôstu pred operáciou, aby sa zabránilo dehydratácii (dehydratácii) v dôsledku zníženia príjmu tekutín, sa do kubitálnej žily vloží intravenózny katéter a uskutoční sa infúzia kryštalických roztokov chloridu sodného. Ak je to potrebné, priame monitorovanie arteriálneho tlaku v arteriálnom systéme (na kontrolu prípadných tlakových poklesov a ich intraoperačnej korekcie) už na operačnom stole v lokálnej anestézii do radiálnej tepny (tepna umiestnená v oblasti zápästia), prepichujúci chirurg nainštaluje špeciálnu kanylu a pripojí ju k snímaču arteriálneho tlaku.

V niektorých prípadoch, po posúdení zdravia konkrétneho pacienta, anestéziológ rozhodne, či inštalovať katéter do epidurálneho priestoru (priestor na všetkých stranách obklopujúcich miechu). Umiestnenie tohto katétra je nevyhnutné na anestéziu miesta zamýšľanej operácie a vypnutie tónu tepien nôh. Počas anestézie anestetikum (často používané na tento účel, marinín) zapĺňa tento priestor a anestézia sa vyskytuje v koreňoch miechy, ktoré siahajú od katétra a nižšie. Pretože dochádza k anestézii, cievny tón sa vypne, expanduje a vedie k vytvoreniu konštantnej kapacity cievneho lôžka. Táto podmienka umožňuje anesteziológovi kontrolovať požadovanú úroveň krvného tlaku počas operácie a meniť ju podávaním liekov. To je nevyhnutné kvôli tomu, že pri rôznych manipuláciách na aorte sú možné náhle zmeny (skoky) krvného tlaku. Keď sa aorta upne (upne), dramaticky sa zvýši a anestéziológ vstrekne vazodilatátory na udržanie optimálnej úrovne, a keď sa svorky odstránia, prudko klesne a potom anestéziológ vstrekne vazokonstrikčné prípravky a vedie ďalšie množstvo roztokov do cievneho lôžka.

Anestéziológ potom pacientovi aplikuje prášok na spanie a pacient zaspí, po ktorom vykoná intubáciu (vloženie špeciálnej skúmavky) horného dýchacieho traktu na umelú pľúcnu ventiláciu (ALV). Tento stav pacienta sa nazýva anestézia. Vetranie je nevyhnutné na udržanie normálnej výmeny plynov v pľúcach v podmienkach operačného stresu a nahradenie vlastného dýchania pacienta, pretože pred intubáciou sa pacientovi vstrekujú lieky, ktoré uvoľňujú svaly, vrátane svalov dýchacích ciest.

Ako sa vykonáva operácia pre aneuryzmu abdominálnej aorty?

Chirurgia na abdominálnej aorte je pravdepodobne jedným z najčastejších zákrokov pri cievnej chirurgii. Technika takýchto operácií sa v súčasnosti približuje k dokonalosti a vyznačuje sa minimálnym výskytom komplikácií v pooperačnom období. Technicky sa chirurgovia snažia používať minimálne traumatickú intervenčnú technológiu. Pre chirurgický prístup do abdominálnej aorty sa častejšie používajú 2 hlavné rezy: 1. laparotómia uprostred brucha, 2. retroperitoneálny (tzv. Laterálny) prístup. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody, ale výhody sú väčšie pri retroperitoneálnom podaní. V posledných rokoch je to najbežnejší typ prístupu k infrarenálnym aneuryzmom a je dominantný vo väčšine moskovských kliník. Jeho hlavnou výhodou je schopnosť izolovať abdominálnu aortu takmer po celej dĺžke od renálnych artérií až po iliakálne artérie a vykonávať akúkoľvek operáciu, vrátane resekcie aneuryzmy aorty.

Pred vykonaním kožného rezu chirurg vykonáva ošetrenie miesta chirurgického prístupu špeciálnymi dezinfekčnými roztokmi (antiseptikami). Odstraňujú mikroorganizmy z povrchu kože, ktoré sú nebezpečné z hľadiska infekcie. Ošetrená oblasť je pokrytá sterilným chirurgickým plátnom. Bielizeň je fixovaná špeciálnym spôsobom. Na mieste prístupovej tyčinky sa viaže lepiaca fólia. Jeho použitie je nevyhnutné na úplné oddelenie rany od kože.

Po disekcii kože sa z okolitých tkanív postupne uvoľňuje aneuryzma aorty. Zvlášť starostlivo rozlišovať oblasť "krku" aneuryzmy a oblasti prechodu na nezmenenú časť v bifurkácii (delenie) a segmente ilia. V závislosti od zapojenia bifurkácie a iliakálnych artérií do lézie môžu byť protézy lineárne alebo bifurkačné. V niektorých prípadoch, napríklad, keď nie je možné zaviesť anastamózy s ileálnymi artériami alebo ak majú výraznú škrtiacu (obliterujúcu) aterosklerózu, je nevyhnutné odstrániť konce bifurkačnej protézy na bokoch, aby sa spojili s femorálnymi artériami.

Obr.2 Resekcia aneuryzmy bifurkačnými protetikami

Hlavné stupne operácie na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty sú podrobne opísané nižšie. Treba poznamenať, že tu je opísaný najtypickejší variant chirurgickej rekonštrukcie. Potreba zmeniť spôsob liečby do značnej miery závisí od distribúcie a veľkosti, ako aj od iných vlastností aneuryzmy a taktika liečby je určená chirurgom, pričom sa berie do úvahy získané údaje predoperačnej diagnózy, ktorá je počas operácie mimoriadne zriedkavá.

Po príprave aorty na upnutie, aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín v lúmene aorty a možných komplikáciách, ktoré sú s ňou spojené, sa podáva odhadovaná dávka heparínu, častejšie je to 5000 IU heparínu, pričom sa zriedi krv. Aorta sa upína pomocou svoriek, ktoré sa hodia pod renálnymi artériami, zvierajúc ileálne artérie a vykonávajú pozdĺžnu disekciu aorty v oblasti aneuryzmy. Potom urobte samotnú fázu resekciou aneuryzmy abdominálnej aorty. Všetky ateromatózne a trombotické masy aneuryzmy, tkanivového detritu (zničené odumreté tkanivá) sú z dutiny odstránené, dutina je premytá fyziologickým roztokom na „čistú vodu“ a prepichnuté často krvácajúce lumbálne artérie siahajúce od zadného a laterálneho povrchu aorty. Ďalej, v závislosti od veľkosti a priemeru aorty, chirurg vyberie protézu požadovaného priemeru a prešíva ju do aorty v oblasti „krku“, potom upnutím protézy a uvoľnením svorky na aorte skontroluje výsledné spojenie (anastomóza) na úniky. Chirurg potom vykonáva tie isté činnosti v oblasti bifurkácie aorty, pričom vopred meria požadovanú dĺžku protézy. Po úplnom obnovení priechodnosti aorty sa svorky opäť odoberú z aorty, kontroluje sa zóna rekonštrukcie na tesnosť, obnovenie prietoku krvi cez aortu a tepny dolných končatín. Ďalej je táto zóna aorty s protézou "zabalená" čo najviac so zvyškovými tkanivami aneuryzmatického vaku typu "muff", čím sa vytvára dodatočný rámec pre protézu a ohraničujú zóny anastomóz z okolitých tkanív.

Obr. 3 Fázy operácie resekcie aneuryzmy abdominálnej aorty

Pretože samotná operácia aneuryzmy abdominálnej aorty je dosť traumatická, je do rekonštrukčnej oblasti privádzaná drenážna trubica prostredníctvom samostatnej punkcie v koži, cez ktorú budú v pooperačnom období odstránené rôzne zrazeniny, krvné zrazeniny, tekutina vznikajúca po lyzačných hematómoch, nasávacích tekutinách atď. Táto drenáž má tiež kontrolnú funkciu pre možný rozvoj krvácania, ktoré je teraz veľmi zriedkavé.

Aké sú vlastnosti resekcie aneuryzmy abdominálnej aorty?

Voľba protézy používanej v operácii na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty najčastejšie závisí od konkrétnej chirurgickej (anatomickej) situácie a preferencií operačného chirurga. Ak existuje lokálna expanzia (aneuryzma) abdominálnej aorty, ktorá je obmedzená na časť aorty z renálnych artérií na úroveň rozdelenia aorty do iliakálnych tepien (bifurkacia), potom častejšie chirurgovia produkujú lineárnu protézu aorty, to znamená, že sa používa tubulárna protéza rovnakého priemeru. V prípade prechodu aneuryzmatickej expanzie aorty na ileálne artérie sa aneuryzma resekuje pomocou bifurkačnej protézy (keď sa oddelia dve oddelené vetvy (trubice), s ktorými sa chirurg spája s iliakálnymi artériami, od lineárnej protézy. V niektorých prípadoch s nepohodlnou anatómiou a technickými ťažkosťami chirurgovia anestetizujú vetvy). (stehy) s femorálnymi artériami Ako umelé končatiny sa používajú syntetické skúmavky vyrobené z Dacronu, Dacronu alebo Polytetrafluóretylénu (PTFE), z ktorých každý má definovaný Syntetická protéza z dakrónu je považovaná za najvhodnejší a osvedčený v chirurgickej praxi. Na pripojenie protézy s aortou sa používajú polypropylénové vlákna rôznej hrúbky, často 4/0 a 5/0. z neutrálneho materiálu, pravdepodobnosť reakcie tela, na ktorú sa prakticky zníži na „nulu“. ITI.

Resekcia aneuryzmy abdominálnej aorty s protetikami (video)

Toto video demonštruje typickú operáciu resekcie aneuryzmy abdominálnej aorty. Na účely protézy sa použila lineárna protéza z Dacronu. Vo väčšine zdravotníckych centier v Európe sa takáto operácia vykonáva pomocou laparotomického prístupu, ako je vidieť na videu. Na klinikách v Moskve av Rusku sa vo všeobecnosti používa retroperitoneálny (laterálny) prístup.

Čo sa stane po operácii protetiky abdominálnej aorty?

Pacient po operácii je presunutý na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je pod dohľadom špecialistov intenzívnej starostlivosti 24 hodín. Za podmienok resuscitácie je pacient neustále monitorovaný na krvný tlak, činnosť srdca, dýchacie orgány, diurézu, krvný obraz atď. Nasledujúci deň sa pacient presunie na špecializované oddelenie. Počas pozorovania je pacient plne naplnený stratou krvi, ku ktorej dochádza pri resekcii aneuryzmy aorty, korekcii rovnováhy vody a elektrolytov, adekvátnej úľavy od bolesti, prevencii infekčných komplikácií (antibakteriálna terapia). Niekoľko hodín (najmenej 3-4 hodiny) po chirurgickom zákroku sa pacientovi neodporúča piť, pretože voda požitá do gastrointestinálneho traktu môže spôsobiť rôzne dyspeptické symptómy (nevoľnosť, vracanie, gastroezofageálny reflux atď.).

Už v pacientovom oddelení sa vykonáva vopred predpísaná antibakteriálna, protizápalová liečba, anestézia, dynamické pozorovanie. Od 2 - 3 dní je pacientovi dovolené brať ľahké jedlo vo forme vývaru, tekutého mäsového pyré atď. Vylúčte príjem potravy bohatej na vlákninu (ovocie, hrozno, banány atď.) A bielkoviny, ktoré môžu spôsobiť dyspepsiu a distináciu čreva, nepohodlie až do črevnej obštrukcie. V súčasnosti sa počas operácie aneuryzmy abdominálnej aorty používajú také silné materiály, ktoré umožňujú aktiváciu (rastlina, vznesenie v posteli atď.) Pacienta na 2-3 dni po operácii.

V súčasnosti sa objavili endovaskulárne metódy operácií aneuryziem v oblasti brušnej aorty, ktoré sa už široko používajú na klinikách. Tieto metódy sú účinné najmä u pacientov s kontraindikáciou otvorenej chirurgickej liečby. Najčastejšie sa jedná o pacientov s ťažkou kombinovanou patológiou, u ktorých sa môže vyvinúť rozklad iných orgánov a rôzne komplikácie za podmienok chirurgického a operačného stresu. To zvyšuje riziko nepriaznivého výsledku po otvorených operáciách. Okrem toho je rozvoj aneuryzmy považovaný za jeden z prejavov aterosklerózy, ktorá má systémový charakter a postihuje iné cievne bazény (tepny hlavy a krku, koronárne artérie, obličkové artérie, artérie dolných končatín atď.) spojené s výskytom väčšiny komplikácií po operácii: infarkt myokardu, mŕtvica alebo prechodná mozgová cirkulácia, akútna ischémia dolných končatín, atď. avmatichnye spôsoby liečenia brušnej aorty, a ktoré zahŕňajú zavedenie stentu aorty.

Aké sú priemerné náklady na chirurgický zákrok na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty?

Otázka ceny operácie na odstránenie aneuryzmy abdominálnej aorty je otázkou, ktorú nemožno vždy odpovedať na internete. V súčasnosti sa vo väčšine prípadov finančná podpora na takéto operácie realizuje výlučne na úkor federálneho alebo regionálneho rozpočtu, inými slovami, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie prideľuje kvóty alebo finančné prostriedky na chirurgickú liečbu aneuryziem aorty v rámci povinného zdravotného poistenia a každý pacient môže takúto pomoc dostať úplne zadarmo. Náklady na resekciu aneuryzmy abdominálnej aorty s protetikami na komerčných klinikách sú veľmi heterogénne, pretože záleží na regióne, kde sa klinika nachádza, na množstve zákroku, potrebe použitia umelého krvného obehu, na nákladoch na spotrebný materiál atď. Cenové rozpätie pre prevádzku, s prihliadnutím na vyššie uvedené kritériá pre Rusko, v priemere 150-250 tisíc rubľov. Samozrejme, že cena je výrazne vyššia vo veľkých mestách, ako je Moskva, Petrohrad, Kazaň, Novosibirsk, Jekaterinburg, atď Avšak náklady na prevádzku v Rusku sa výrazne líši od ceny operácie v zahraničí. Napríklad náklady na takéto operácie v Nemecku, Izraeli, Spojených štátoch sa pohybujú od 5 500 EUR do 20 - 25 tisíc dolárov, čo je viac ako 2-4 krát drahšie ako v Rusku. Pri použití technológií endovaskulárnej liečby sa náklady na operáciu aneuryzmy abdominálnej aorty môžu priblížiť k 35 tis. dolárov.

Chirurgia aneuryzmy aorty: indikácie, metódy a výkon, náklady, výsledok

Aorta je hlavnou krvnou cievou nášho tela. Z neho odchádzajú hlavné plavidlá, ktoré prenášajú krv do rôznych častí tela. Odchádza priamo zo srdca smerom nahor, potom sa ohýba v oblúku a ide cez celú hrudník a brušnú dutinu do malej panvy.

Aorta je veľké plavidlo a má skôr silné a elastické steny. Avšak hlavná záťaž krvného tlaku padá na aortu. Preto, ak sa jeho stena zmenší z mnohých rôznych dôvodov, táto oblasť pod tlakom začne vyžarovať, postupne sa zväčšuje. Tak vzniká aneuryzma. V skutočnosti je aneuryzma arteriálna hernia.

Podľa najnovších národných usmernení by sa aneuryzma aorty mala nazývať oblasť aorty 1,5-násobok jej priemeru v neexpandovanej oblasti (alebo viac ako 3 cm v absolútnych číslach).

Aeuryzma aorty nie je tak zriedkavá patológia. Frekvencia výskytu najčastejšej lokalizácie aneuryzmy (abdominálnej aorty) je približne 4%. U mužov sa aneuryzma vyskytuje 3-4 krát častejšie ako u žien. Ruptúra ​​aneuryzmatu aorty sa radí na 15. miesto v bežných príčinách úmrtnosti a 10. na úmrtnosti mužov.

Čo je nebezpečné aneuryzma?

Aeuryzma aorty v počiatočných štádiách vývoja sa nemusí prejaviť. Niekedy môžu byť bolesti, ktoré sú úplne tolerovateľné. Toto je však časovaná bomba. Hlavné riziká aneuryzmy:

• Zlomiť. Za určitých podmienok sa môže pretrhnúť aortálna stena. Je to veľmi hrozná komplikácia. Bez núdzového chirurgického zákroku osoba zomrie na akútnu stratu krvi. Ani urgentná krvná transfúzia tu nepomôže (nemôžete zaplniť vytekajúcu nádobu).
• Stratifikácia. Stena aorty je viacvrstvová, keď sa jedna z membrán roztrhne, prietok krvi sa rozdelí na stenu. Tento proces je sprevádzaný veľmi silnou bolesťou, krvným obehom, šokom.
• Tvorba trombu v aneuryzme. V oblasti výčnelku steny aorty dochádza k turbulencii prietoku krvi, pričom sa tu spomaľuje rýchlosť prúdenia krvi. Na zmenenej stene sa začínajú tvoriť tromby, ktoré sa postupne zväčšujú. Krvné zrazeniny sú nebezpečné oddelenie a tromboembolizmus hlavných a periférnych artérií.
• Tlak na susedné orgány. V závislosti od miesta môže vydutá a zväčšená aorta stlačiť mediastinálne orgány, priedušky, brušné orgány, stlačiť cievne zväzky a nervové kmene.

Video: výskyt aneuryzmy aorty

Taktika pri detekcii aneuryzmy aorty

Samozrejme, aneuryzma je anatomická porucha, ktorú nemožno odstrániť žiadnymi liekmi. Ak sa zistí aneuryzma aorty, pacient sa poradí s vaskulárnym chirurgom.

To však neznamená, že všetky aneuryzmy sú okamžite prevedené na operačný stôl. Je to hlavne preto, že operácie s aneuryzmami aorty sú pomerne zložité, vykonávajú sa len v špecializovaných oddeleniach kardiovaskulárnej chirurgie, vyžadujú vysoké technologické náklady a zahŕňajú aj vysoké riziko pooperačných komplikácií. Pacienti s aneuryzmou aorty majú spravidla veľa sprievodných chronických ochorení, ktoré toto riziko len zhoršujú.

Preto sa konzervatívne uskutočňujú nekomplikované aneuryzmy malej veľkosti. Väčšina týchto pacientov je pozorovaná v dynamike, dostávajú odporúčania na prevenciu komplikácií a progresie aorty.

V akých prípadoch sa operácia navrhuje?

1. Aneuryzma vzostupnej, hrudnej aorty a abdominálnej oblasti pod úrovňou výtoku renálnych artérií s veľkosťou viac ako 4,5 cm u žien a viac ako 5 cm u mužov.
2. Aneuryzma torakabdominálnej aorty, ako aj abdominálna aorta nad výtokom nefrálnych ciev s priemerom väčším ako 5,5 cm.
3. Zvýšenie veľkosti aneuryzmy o viac ako 6 mm za rok.
4. Viackomorová aneuryzma.
5. Bagovaskulárna aneuryzma s úzkym hrdlom.
6. Excentrický lokalizovaný trombus v aneuryzme.
7. Zaznamenaný tromboembolizmus.
8. Symptomatické aneuryzmy (sprevádzané bolesťou alebo kompresiou susedných orgánov) bez ohľadu na ich priemer.

V prípade roztrhnutia alebo roztrhnutia aneuryzmy sa operácia vykonáva okamžite zo zdravotných dôvodov.

Princíp činnosti aneuryzmy aorty

Hlavným princípom operácií pri aneuryzme aorty je nahradenie oblasti aorty postihnutej aneuryzmou, umelej protézy. To sa dá dosiahnuť tak odstránením takého miesta a prešitím aorty endo-endovou protézou (to je princíp otvorených operácií) a umiestnením umelého boku do cievy bez odstránenia aneuryzmatickej expanzie (to je princíp intravaskulárnych minimálne invazívnych operácií).

Menej často sa vykonáva resekcia sakrálnej aneuryzmy s uzavretím aortových stien bez skratu, ako aj s paliatívnymi operáciami (napríklad obalením aorty syntetickým tkanivom, aby sa zabránilo ďalšej expanzii).

Vyšetrenie a príprava pred operáciou

Ak je podozrenie na aneuryzmu aorty, pacient sa primárne vzťahuje na ultrazvuk (aneuryzma sa často zistí náhodne počas ultrazvukového vyšetrenia retroperitoneálneho priestoru z iných dôvodov alebo počas skríningového vyšetrenia).

Ďalej, na potvrdenie diagnózy a na získanie podrobného obrazu sa vykonajú rozmery:

• Intravaskulárne ultrazvukové vyšetrenie.
• Rádiokontrastná angiografia.
• CT angiografia s kontrastom.
• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Operácia aneuryzmy aorty je veľmi zložitá, s vysokým rizikom komplikácií. Preto je pre ňu okrem zvyčajného predoperačného vyšetrenia potrebné podstúpiť sériu funkčných testov, ktoré hodnotia stupeň nedostatočnosti určitého telesného systému.

1. Pacienti s CHOCHP s nedostatočnou rezervou respiračných funkcií potrebujú adekvátny výber bronchodilatátorov. Dôrazne sa odporúča vzdať sa fajčenia 1 - 1,5 mesiaca pred plánovanou operáciou.
2. Pacienti s ischemickou chorobou srdca by mali byť obzvlášť dobre vyšetrení. Pri plánovaní otvorenej operácie sa odporúča vykonať CAG av prípade potreby aj revaskularizáciu myokardu (koronárny stenting alebo CABG).
3. Všetkým pacientom s ochoreniami kardiovaskulárneho systému sú priradené beta-blokátory, protidoštičkové látky, statíny nie menej ako mesiac pred operáciou. Na maximalizáciu kontroly hypertenzie sa vyžaduje starostlivý výber antihypertenzív.
4. Ak je počet krvných doštičiek v krvi menší ako 130 000, vykoná sa ďalšie hematologické vyšetrenie.
5. So zvýšením hladiny kreatinínu v krvi a znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie sú pacienti odkázaní na nefrologa.
6. Prítomnosť hemodynamicky významných karotických stenóz je v prvom rade predmetom korekcie.
7. Ak sa na FGD zistia ulcerózne a erozívne zmeny sliznice, liečia sa konzervatívnou liečbou až do úplného hojenia.
8. Po kompenzácii hlavných funkcií tela 10 dní pred operáciou sú opäť vymenované všetky hlavné štandardné testy, RTG hrudníka, vyšetrenie špecialistami.
9. 30 minút pred operáciou sa podáva jedna parenterálna denná dávka širokospektrálneho antibiotika raz.

Koncept otvorenej chirurgie pre aneuryzmu aorty

Operácie aneuryzmy aorty sa vykonávajú len v špecializovaných kardiovaskulárnych centrách po starostlivej príprave pacienta, korekcii jeho rizikových faktorov a kompenzácii za chronické ochorenia.

V závislosti od umiestnenia aneuryzmy je k nemu dostatočný prístup.

• Keď aneuryzma vzostupnej časti a aortálneho oblúka - sternotómia (disekcia hrudnej kosti).
• Keď aneuryzma hrudnej - torakotómie (rez pozdĺž medzirebrového priestoru ľavej polovice hrudníka).
• S lokalizáciou lézie v torakabdominálnej aorte - rokofrenolumbotómii.
• V prípade aneuryzmy abdominálnej aorty je medián laparotómie od xiphoidného procesu k maternici alebo retroperitoneálny prístup (rez je uskutočnený v bedrovej oblasti).

Operácia sa uskutočňuje vo všeobecnej endotracheálnej anestézii. Pri operáciách na vzostupnom oddelení a oblúku aorty je potrebné použiť kardiopulmonálny bypass a kontrolovanú hypotermiu. Je tiež možné s cieľom vypnúť túto časť aorty z krvného obehu uložením dočasných bypassových skratov.

Princíp činnosti: aorta je upnutá svorkou nad a pod aneuryzmou v nezmenenej stene. Časť aneuryzmy je vyrezaná a anastomóza je aplikovaná protézou.

V prípade potreby sa vytvoria anastomózy s tepnami, ktoré siahajú od aorty na mieste vzdialeného miesta.

Existujú rôzne typy umelých končatín. V súčasnosti sa používajú hlavne dakrónové pletené a tkané protézy, ako aj protézy polytetrafluóretylénu (PTFE). Dlhodobé výsledky ich použitia sú navzájom porovnateľné, voľba je určená preferenciou chirurga. Konfigurácia protézy môže byť lineárna aj komplexná (s rozvetvením, s divergenciou zodpovedajúcich vetiev). Často sa vyžaduje, aby sa pre konkrétneho pacienta vyrobila individuálna protéza vo veľkosti a tvare.

Komplikácie po otvorenej resekcii aneuryzmy aorty

Ako už bolo spomenuté, otvorená operácia je spojená s vysokým rizikom pooperačných komplikácií. Hlavné komplikácie:

1. Infarkt myokardu.
2. Arytmia.
3. Mŕtvica.
4. Zlyhanie srdca.
5. Zápal pľúc.
6. Pľúcna embólia (PE).
7. Renálne zlyhanie.
8. Ischemická črevná paréza a črevná obštrukcia.
9. Krvácanie.
10. Infekčné-hnisavé komplikácie (peritonitída, mediastinitída, meningitída, operatívne hojenie rán, sepsa).
11. Hĺbková žilová trombóza dolných končatín.

Operácia protetickej aorty trvá 3-4 hodiny. Po operácii je pacient presunutý na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je pod neustálym monitorovaním funkcií niekoľko dní. Lieky proti bolesti, antibiotiká sú predpísané. Zavádza sa parenterálna výživa a infúzia fyziologických roztokov. Mobilizácia sa odporúča deň po operácii. Obnova trvá až 3 mesiace.

Endovaskulárne intervencie pre aorty

Otvorená operácia aneuryziem aorty je pomerne testovaná a spoľahlivá metóda. Stále zostáva hlavnou metódou chirurgickej liečby aneuryziem (viac ako 80% operácií na odstránenie aneuryziem aorty v Rusku sú otvorené intervencie). Nie všetci pacienti to však dokážu vydržať.

Intravaskulárne intervencie sú minimálne invazívne alternatívne liečby aneuryziem aorty. Princíp metódy spočíva v tom, že cez hlavnú tepnu (subklavia, femoral), cez ktorú sa vkladá vaskulárna endoprotéza - tzv. Štep stentu, sa vkladá zariadenie na diaľkové dodávanie. Aneurysmálna expanzia je vypnutá z krvného obehu, tok krvi je na novom kanáli.

Stentový štep je kovový rám opláštený syntetickým materiálom. Stent-štep sa pripravuje pre každého pacienta individuálne.

Najčastejšie je abdominálna aorta endoprotetická pod miestom renálnych žíl na miesto rozvetvenia. Stent-štep pre túto časť abdominálnej aorty je modulárny a pozostáva z dvoch častí. Jedna časť (protéza trupu aorty a jedna iliaková artéria) je vložená cez jednu femorálnu artériu a druhá časť (endoprotéza druhej iliakálnej artérie) je vložená cez femorálnu tepnu na druhej strane.

Operácia sa vykonáva v špeciálnej röntgenovej prevádzkovej miestnosti pod röntgenovou kontrolou.

Po dodaní na správne miesto sa štep stentu uvoľní z dodávacieho systému a umiestni do požadovanej polohy. Dizajn je držaný na mieste kvôli pružnosti kovového rámu a hákov prenikajúcich do steny aorty.

Hlavné výhody endovaskulárnych intervencií:

Operácia nevyžaduje celkovú anestéziu, vykonáva sa v epidurálnej alebo dokonca lokálnej anestézii. To umožňuje vykonávať operácie u pacientov s chronickými ochoreniami, ktoré sú kontraindikované pri otvorenom zákroku.

• Operácia nie je traumatická, vykonáva sa bez veľkých rezov.
• Menej výrazný syndróm bolesti.
• Znížená strata krvi.
• Nie je potrebné upínať aortu, ktorá vylučuje ischemické komplikácie zo srdca a vnútorných orgánov.
• Zníženie dĺžky hospitalizácie.
• Menej pooperačných komplikácií.

Inštalácia intravaskulárneho stentu má však tiež svoje nevýhody, čo je spôsobené najmä rizikom neúplného vypnutia aneuryzmálneho vaku v dôsledku voľného uloženia na steny aorty. Táto situácia sa nazýva „únik“. V dôsledku prúdenia sa aneuryzmatická expanzia bude postupne zvyšovať, čo môže viesť k jej prasknutiu.

Pacienti podstupujúci endovaskulárnu liečbu aneuryzmy majú byť pravidelne sledovaní, aby sa včas zistil tento fenomén.

Pacienti pred operáciou musia byť informovaní o možných dôsledkoch a zlyhaniach otvorenej a endovaskulárnej liečby. Okrem toho musí byť stanovený čas, aby v prípade neúspešnej endoprotetiky existovala dohoda o prechode na otvorenú metódu prevádzky so všetkými sprievodnými rizikami.

Preto v prípade plánovania chirurgickej liečby aneuryziem aorty je veľmi dôležitý záväzok pacienta voči určitej metóde.

Päťročné prežitie po operáciách odstránenia aorty je 65-70%.

Video: definícia, diagnostika, typy operácií

Prevádzkové náklady

Operácie s aneuryzmou aorty sú high-tech typy zdravotnej starostlivosti. Kvótu možno získať pre túto operáciu z regionálneho ministerstva zdravotníctva a môže sa konať bezplatne v každom kardiovaskulárnom centre, ktoré sa špecializuje na takéto operácie.

Je však potrebné odhaliť niektoré nuansy. Po prvé, kvóty na liečbu sú obmedzené. Nemôžu čakať. Po druhé, kvóty nepokrývajú náklady na aortickú artroplastiku, najmä náklady na štep stentu. Endoprotézu spravidla platí aj pacient sám.

Ceny operácie závisia od typu zákroku, stupňa kliniky, potreby umelého krvného obehu a samozrejme od nákladov samotnej protézy.

Samotná chirurgická príručka s otvorenou operáciou stojí okolo 250 000 rubľov. Náklady na artroplastiku bez štepu stentu sa pohybujú od 150 000 do 500 000 rubľov. Náklady na endoprotézu začínajú od 450 000 rubľov.

V zahraničí tieto náklady stoja od 7 tisíc do 35 tisíc dolárov.