TECHNOLÓGIA KLINICKÉHO PRIESKUMU KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU V DETIACH.

Klinické vyšetrenie kardiovaskulárneho systému dieťaťa sa vykonáva podľa nasledujúceho plánu:

1. Zber anamnézy (život, genealogický, choroba) a sťažnosti pacienta.

2. Všeobecné vyšetrenie dieťaťa, cielená prehliadka srdca a periférnych ciev.

3. Palpácia srdca a apikálnych impulzov.

4. Perkusie relatívnej a absolútnej srdcovej otupenosti.

5. Auskultácia srdca.

6. Vyhodnotenie impulzu.

7. Meranie krvného tlaku v ramenách a nohách, auskultácia veľkých ciev.

8. Vykonať funkčné testy a ich vyhodnotenie.

9. Hodnotenie výsledkov inštrumentálnych metód výskumu (EKG a PCG).

V téme praktickej lekcie číslo 1 je prezentovaný algoritmus pre zber histórie (život, genealogické, chorobné).

Všeobecná inšpekcia zahŕňa posúdenie:

- všeobecný stav dieťaťa, jeho postavenie (slobodné, aktívne);

- ukazovatele fyzického vývoja (v závislosti od individuálnej ústavy rodičov, ich veku),

- koža a viditeľné sliznice, ich farby (svetloružová, tmavá - v závislosti od individuálnych vlastností a národnosti dieťaťa).

Cieľové vyšetrenie zahŕňa vizuálne posúdenie oblasti srdca a veľkých ciev (karotických artérií). Pri pohľade z oblasti srdca sú určené:

Srdcový impulz je otras mozgu hrudníka v oblasti srdca, spôsobený kontrakciami celého srdca a hlavne susediacimi s hrudníkom pravej komory. Srdcový impulz môže byť viditeľný u zdravých detí s miernym podkožným tukom.

Apikálny impulz - periodický rytmický výčnelok hrudníka na vrchole srdca v čase systoly; či je viditeľná, a či je viditeľná, v ktorom medzirebrovom priestore, ktorým alebo blízko ktorého z hlavných identifikačných čiar (stredná klavikulárna, predná axilárna, parasternálna). Vypočíta sa výška apikálneho impulzu, ktorý je charakterizovaný amplitúdou kmitov v oblasti impulzu. Tam sú vysoké a nízke tremor. Posilnenie apikálneho impulzu je možné u detí s astenickou postavou, oslabením - s nadmerným ukladaním podkožného tuku. U zdravých detí je apikálny impulz vždy pozitívny.

Pri vyšetrení karotických artérií sa nedeteguje žiadna viditeľná pulzácia.

Palpácia oblasti srdca sa vykonáva dlaňou pravej ruky, otočenou k základni ruky k hrudnej kosti. V tomto prípade je možné posúdiť závažnosť alebo neprítomnosť srdcového impulzu.

Palpácia apikálneho impulzu začína celou rukou lekára, ktorého základňa je umiestnená na hrudnej kosti, a prsty v oblasti apikálneho impulzu. Potom - apikálny impulz je cítiť s mierne ohnutým ukazovákom, prostredníkom a 4. prstami. Palpácia určuje vlastnosti apikálneho impulzu: lokalizácia, plocha, sila.

Pri určovaní umiestnenia apikálneho impulzu je potrebné uviesť medzirebrový priestor, v ktorom sa cíti (u 4 detí mladších ako 1 rok, u 5 detí starších ako 1 rok), jeho vzťah k ľavej stredovej klavikulárnej línii (na nej, smerom dovnútra, smerom von od nej); koľko centimetrov).

Plocha apikálneho impulzu u zdravého dieťaťa je 1-2 cm2. Sila apikálneho impulzu je daná tlakom, ktorý vyvíja vrchol srdca na palpujúce prsty. Existujú šoky strednej sily, silné a slabé.

Perkusia Metóda perkusie určuje veľkosť, polohu a konfiguráciu srdca. Existujú hranice relatívneho (skutočné hranice srdca) a absolútna (nie je pokrytá pľúcami) hlúposť srdca.

Technika určovania hraníc relatívnej otupenosti srdca. Percussion sa vykonáva vo vertikálnej alebo (ak dieťa nemôže postaviť) horizontálnu polohu dieťaťa. Plesimeter prsta sa pritláča tesne k hrudníku rovnobežnému s definovaným okrajom srdca a prstom na prst sa aplikuje perkusia. Použité perkusie stredná sila a najtichší. Označte hranicu srdca na vonkajšej hrane prstovej tvárnice, smerom k čistému zvuku.

Poradie perkusií: najprv určené pravicou, potom hornou a ľavou hranicou srdca.

Definícia pravého okraja relatívnej otupenosti srdca sa začína určením hranice pečeňovej otupenosti perkusiou pozdĺž midklavikulárnej línie. Prstový merač prstov sa umiestni rovnobežne s rebrami, perkussion sa vykonáva pozdĺž medzirebrového priestoru od 2 rebier k hornému limitu pečeňovej otupenosti. Potom sa prstový plysimeter prenesie do jedného medzirebrového priestoru nad pečeňovou matnosťou a umiestni sa rovnobežne s pravým vymedzeným okrajom srdcovej otupenosti. Stávkujúci náraz na strednú silu, posúvajte prstom plysimeter pozdĺž medzirebrového priestoru smerom k srdcu.

Stanovenie horného limitu relatívnej matnosti srdca: perkusia sa vykonáva pozdĺž ľavej parasternálnej čiary zhora nadol, počnúc od 1. medzirebrového priestoru až do skrátenia zvuku perkusie.

Definícia ľavého okraja relatívnej otupenosti srdca sa vykonáva v medzirebrovom priestore, kde sa nachádza apikálny impulz. Finger-pleesimeter tlačí bočný povrch na hrudník pozdĺž stredovej axilárnej línie rovnobežnej s požadovaným okrajom srdca a postupne sa pohybuje smerom k srdcu až do otupenia. Úder do perkusie sa aplikuje spredu dozadu, aby sa nezachytil bočný profil srdca.

Určenie hraníc absolútnej otupenosti srdca, vytvoreného rovnakými pravidlami, s použitím najtichšieho perkusie, v rovnakom poradí - vpravo, vľavo a potom na hornej hranici.

Tabuľka 11

Hranice perkusie srdcovej otupenosti u zdravých detí rôzneho veku [Molchanov VI, 1970]

Vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí

Patológia kardiovaskulárneho systému u detí

Pri spochybňovaní sa najskôr zisťujú pacientove sťažnosti, čas ich výskytu a provokujúce faktory. Hlavnými problémami charakteristickými pre patológiu kardiovaskulárneho systému sú:

Slabosť a únava počas cvičenia.

Dýchavičnosť (porucha frekvencie, rytmu a hĺbky dýchania, subjektívny pocit nedostatku vzduchu) pri námahe a dokonca aj v pokoji.

Cyanóza pier, nechtov, celková cyanóza kože v pokoji alebo počas fyzickej námahy.

Opuch nôh, pás, tvár.

Vnímanie tepu (pacient cíti úder srdca).

Bolesť v srdci (u starších detí). V tomto prípade je potrebné objasniť ich lokalizáciu, čas a frekvenciu výskytu, trvanie, intenzitu, ožiarenie, provokujúce faktory, povahu bolesti, odozvu na liečebné a iné účinky.

Môže sa vyskytovať intermitentná klaudikácia (bolesť svalov nôh, vyskytujúca sa počas fyzickej námahy a miznutia v pokoji), čo indikuje chronickú nedostatočnosť arteriálnej cirkulácie dolných končatín.

Choré dieťa a jeho rodičia musia objasniť, ako často trpel akútnymi respiračnými vírusovými infekciami (a všeobecne bronchopulmonálnymi infekciami) a bolesťami hrdla, či už ide o reumatizmus, srdcové ochorenia a iné ochorenia kardiovaskulárneho systému v rodine. Je tiež potrebné zistiť, či dieťa nezaostáva vo svojom fyzickom vývoji od svojich rovesníkov.

Všeobecné vyšetrenie: zhodnotiť jasnosť vedomia, závažnosť stavu a polohu pacienta. Závažnosť stavu pacienta môže byť posudzovaná krvným tlakom, prítomnosťou dyspnoe, cyanózou a viditeľným edémom.

Pozícia pacienta so srdcovým zlyhaním môže byť nútená.

Pri ťažkom srdcovom zlyhaní sa pacient zvyčajne cíti lepšie v posteli s vysokou hlavou a uprednostňuje ležať na pravej strane.

Pri výraznom srdcovom zlyhaní si pacient vezme polo sediacu polohu alebo sedí s nohami dole (ortopnoe; v tejto polohe sa zníži závažnosť dýchavičnosti).

Pri akútnej vaskulárnej insuficiencii pacienti zvyčajne klamú, uprednostňujú nízku čelo a snažia sa pohybovať menej.

Dýchavičnosť sa môže prejaviť zvýšením NPV (tachypnoe) a účasťou pomocných svalov. Dýchavičnosť v patológii srdca je zvyčajne exspiračná alebo zmiešaná, zhoršená v polohe na bruchu a oslabená, keď pacient sedí. Dýchavičnosť môže byť paroxyzmálna a sprevádzaná cyanózou. Najčastejšie sa vyskytuje pri chronickom zlyhaní ľavej komory (záchvat srdcovej astmy).

Bledosť a cyanóza (modrasté sfarbenie kože a slizníc) sú spôsobené spomalením periférneho prietoku krvi a zvýšením množstva obnoveného Hb v malých krvných cievach rôznych častí tela. Cyanóza môže byť lokalizovaná okolo úst (periorálna cyanóza), na koncoch prstov a prstov na nohách, špičke nosa a lícach, perách, špičke jazyka alebo ušiach (akrocyanóza) alebo častejšia, až celkom. Farebný tón pokožky a slizníc môže byť svetlomodrý, modrý, čerešňovo červený, atď. Cyanóza sa môže vyskytnúť počas fyzickej námahy alebo pretrvávať trvalo.

Pulzácia krvných ciev v krku zdravého dieťaťa vo vzpriamenej polohe zvyčajne nie je vôbec viditeľná alebo len mierne viditeľná. S patológiou smerom von od sternocleidomastómového svalu je možné pozorovať opuch a pulzáciu krčných žíl; Je tiež možné identifikovať patologické pulzácie v epigastrickej, epigastrickej oblasti a pravej hypochondriu.

Pastovité tkanivo alebo edém sú znaky srdcového zlyhania pravej komory. Po prvé, edémy sa objavia na nohách a nohách, večer sa zintenzívnia a ráno zmiznú (pokles). Ak sa syndróm edému zvyšuje, môže sa objaviť edém na tele, dolnej časti chrbta, tvári, genitáliách (u chlapcov) a telesných dutinách (brušná, pleurálna). Opuchy srdca sa pohybujú pod vplyvom gravitácie a sú výraznejšie na strane tela, na ktorom leží pacient.

„Paličky“ (zhrubnutie koncových prstov prstov, menej často nôh) a „okuliare na hodinky“ (guľatý tvar nechtov) môžu byť príznakmi chronickej patológie dýchacích orgánov alebo kardiovaskulárneho systému.

Pri aortálnej insuficiencii sa zisťujú prekapilárne pulzy. S miernym tlakom na koniec klinca tak, že v strede je malý biely bod, je zrejmé, že bod sa synchrónne rozširuje s pulzom a potom sa zužuje. Pri vyšetrení ústnej dutiny u týchto pacientov je možné pozorovať rytmickú zmenu bledosti a normálnej ružovej sliznice.

Pacientove telo tiež niekedy umožňuje získať určité informácie. Napríklad disproporcia hornej a dolnej polovice tela ("atletický" ramenný opasok so slabo vyvinutými nohami) naznačuje prítomnosť koarktácie aorty.

Vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí

Ako sa skúma kardiovaskulárny systém a aké sú vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí?

Vyšetrenie oblasti srdca

Pri skúmaní oblasti srdca môžete určiť lokalizáciu apikálneho impulzu. Môžete tiež identifikovať viditeľné srdcové trhnutie a "srdcový hrb".

Apikálnym impulzom je pulzácia spôsobená nárazom hrotu srdca na prednú hrudnú stenu, viditeľnú na prednej stene hrudníka v rámci jedného medzirebrového priestoru mediálne od prednej axilárnej línie (u detí mladších ako 2 roky - vo štvrtom a u starších detí - v piatom medzirebrovom priestore) ). V patologických podmienkach sa apikálny impulz môže posunúť vo vertikálnom aj horizontálnom smere.

Srdcový impulz je difúzna pulzácia srdcovej oblasti, ktorá sa vyskytuje len pri patologických stavoch (primárne pri hypertrofii pravej komory). Pri rôznych chorobách môžete vidieť pulzáciu v druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo a vpravo od hrudnej kosti, ako aj v oblasti jej rukoväte.

Srdcový hrb - deformácia rebra vo forme jednotného výčnelku v srdci. Vyskytuje sa v dôsledku predĺženého tlaku zväčšených častí srdca na prednej stene hrudníka.

Pri silnej perikardiálnej efúzii sa môže vyskytnúť hladkosť medzirebrových priestorov.

Kontrola krvných ciev

Pri vyšetrení periférnych artérií je možné identifikovať príznaky zhoršeného krvného obehu (pokles teploty kože končatiny, bledosť alebo cyanózu) a trofizmus tkanív (zhoršenie rastu nechtov a vlasov, riedenie kože a podkožného tuku).

Pri poruche krvnej drážky vo veľkých žilách sa rýchlo rozvinie kolaterálna cirkulácia; okrem toho sa pod kožou niekedy môžu nachádzať aj kožné žily (napríklad s oklúziou hornej dutej žily - na prednej stene hrudníka, s oklúziou spodnej dutej žily - v dolnej časti brucha). Zvýšenie objemu nohy a jej opuch môže byť príznakom hlbokej žilovej trombózy nohy.

Meranie krvného tlaku

Krvný tlak (BP) - krvný tlak na stenách tepien.

Systolický krvný tlak - maximálny tlak v artériách počas systoly ľavej komory, v dôsledku objemu mŕtvice srdca a elasticity aorty a veľkých artérií.

Diastolický tlak krvi - minimálny tlak počas diastoly srdca, v závislosti od tónu periférnych arteriol.

Pulse BP - rozdiel medzi systolickým a diastolickým BP. Na meranie krvného tlaku na rukách a nohách sa používajú manžety, ktoré zodpovedajú veku a obvodu ramena a stehna dieťaťa. U zdravých detí nie je krvný tlak v artériách pravých a ľavých končatín významne odlišný a rozdiel v krvnom tlaku v ramenách a nohách je 15-20 mm Hg.

Palpácia v oblasti srdca

Pri prehmataní srdca najprv určte apikálny impulz. Ak je vrchol srdca pod rebrom, na štúdium apikálneho impulzu musíte dieťa otočiť na bok. Apikálny impulz nie je možné určiť perikardiálnym výpotkom a ťažkou myokarditídou. Vyhodnoťte polohu, plochu, výšku a silu apikálneho impulzu.

Za normálnych okolností je poloha apikálneho impulzu u detí mladších ako 2 roky štvrtým medzirebrovým priestorom smerom von od midklavikulárnej čiary, vo veku od 2 do 7 rokov - piaty medzirebrový priestor smerom von od midklavikulárnej línie, po siedmich rokoch veku - piaty medzirebrový priestor pozdĺž midklavikulárnej línie alebo smerom od nej.

Ak je plocha apikálneho impulzu menšia ako 1,5-2 cm 2, nazýva sa obmedzená, ak je plocha väčšia ako 2 cm 2, apikálny impulz sa považuje za rozliaty. U detí môže byť apikálny impulz považovaný za rozliaty, ak je hmatný v dvoch alebo viacerých medzirebrových priestoroch.

Výška (hodnota) určená amplitúdou oscilácií hrudníka. Výška apikálneho impulzu môže byť stredná (normálna), vysoká a nízka.

Sila (odolnosť) - odolnosť, ktorá je pociťovaná prstami, zabraňuje podnecovaniu. Prideľte mierne (normálne), vysoko odolné a oslabené apikálne impulzy. Výška apikálneho impulzu sa zvyšuje, keď je dieťa nadšené. Treba mať na pamäti, že výška a sila apikálneho impulzu závisí od stupňa vývoja podkožnej vrstvy tuku a svalov hrudníka.

Srdcová trhlina sa cíti celou dlaňou ako trasenie časti hrudníka nad oblasťou absolútnej tuposti srdca.

Systolický alebo diastolický tremor prednej steny hrudníka ("mačací purr"), zistený palpáciou v oblasti srdca u niektorých pacientov, v dôsledku prenosu vibrácií vyplývajúcich z turbulentného prietoku krvi cez zmenené otvory ventilov [alebo patologických správ, ako je defekt komorového septa (DFS), otvorené arteriálneho kanála].

Epigastrická pulzácia sa ľahšie identifikuje vo výške hlbokého dychu. U zdravých detí sa často určuje malá „prenosová“ pulzácia z abdominálnej aorty. V epigastrickej oblasti je možné stanoviť amplifikovanú a difúznu pulzáciu zväčšenej pravej komory, pečene.

Palpácia veľkých ciev zahŕňa stanovenie možnej pulzácie a systolického triašku v základni srdca, nad vzostupnou aortou v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, ako aj nad oblúkom aorty v jugulárnom záreze av druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Za normálnych okolností je slabé zvlnenie detegované len v jugulárnom záreze.

Palpácia periférnych artérií

Palpácia periférnych artérií hodnotí pulz. Arteriálny pulz - periodické trhavé vibrácie stien periférnych ciev sa synchronizujú s komorovou systolou. Pokles pulzácie na periférnych cievach indikuje porušenie ich prietoku krvi. Skúmajte pulz v radiálnej karotíde (na vnútornom okraji sternocleidomastoidného svalu na úrovni horného okraja chrupavky štítnej žľazy), temporálne (v temporálnej fosse), femorálne (v strede šľachy Puparta), popliteálne (v popliteálnej fosse) a zadnú hmotnosť bully ( za vnútorným členkom) tepien, na artériách zadnej nohy (na okraji distálnej a strednej tretiny zadnej nohy). Pulzná sonda na ramenách a nohách a porovnanie. V femorálnych artériách je pulz zvyčajne silnejší ako v ramenách, ale u detí je pulz normálne slabší v nohách. U detí starších ako 2 roky sa hlavné charakteristiky pulzu určujú na radiálnej tepne. Odhadnite frekvenciu, rytmus, napätie, plnenie, veľkosť a tvar pulzu.

Počítanie impulzov sa uskutočňuje 1 minútu. Je potrebné porovnať pulzovú frekvenciu so srdcovou frekvenciou podľa auskultácie. Vzhľadom k tomu, tepová frekvencia u detí sa mení počas dňa, môže byť najobjektívnejšie hodnotená ráno, hneď potom, čo sa dieťa prebudí (predtým ako sa postaví a na prázdny žalúdok). Takýto impulz sa nazýva bazálny. U zdravých detí pulz zodpovedá tepovej frekvencii. Nedostatok pulzu je stav, pri ktorom nie všetky pulzové vlny zasahujú do radiálnej tepny (napríklad počas fibrilácie predsiení). Odchýlka tepovej frekvencie od vekovej normy nie je väčšia ako 10–15%, je prijateľnejšia, pri zriedkavejšom impulze, je indikovaná bradykardia a so zvýšením frekvencie je indikovaná tachykardia.

Pulzový rytmus môže byť správny alebo nesprávny. Normálne u detí môže byť pulz veľmi labilný (respiračná arytmia). Arytmia je najvýraznejšia vo veku 4-12 rokov a najčastejšie je spojená s dýchaním (ako dýchate, pulz sa stáva zriedkavejším). Respiračná arytmia zmizne, keď zadržujete dych. V ranom veku je 3–3,5 na jeden dýchací pohyb a 4 srdcové pulzy na staršom.

Napätie je charakterizované tlakom potrebným na prerušenie pulznej vlny v periférnej nádobe. Normálne je pulzné napätie mierne. Keď sa táto charakteristika zmení, je možné mať tvrdý tvrdý alebo nepružný mäkký pulz. Stupeň stresu sa posudzuje na základe krvného tlaku a tónu arteriálnej steny.

Výplň sa hodnotí porovnaním objemu tepny na pozadí jej úplnej kompresie a obnovením krvného prietoku v nej (rozlíšenie medzi plným a prázdnym pulzom). Stupeň plnenia závisí od systolickej ejekcie, celkového množstva krvi a jej distribúcie.

Hodnota je charakteristika určená na základe celkového posúdenia napätia a plnenia. Veľkosť impulzu je úmerná amplitúde krvného tlaku. Zvýraznený a malý pulz.

Tvar je charakterizovaný rýchlosťou stúpania a poklesu tlaku vo vnútri tepny. Prideľte rýchly a pomalý pulz.

Tabuľka. Hranice relatívnej srdcovej otupenosti s perkusiou

4. Perkusie. Určenie hraníc relatívnej otupenosti srdca

Metóda perkusie určuje veľkosť, konfiguráciu srdca. Existujú hranice relatívneho (skutočné hranice srdca) a absolútna (nie je pokrytá pľúcami) hlúposť srdca.

Technika určovania hraníc relatívnej otupenosti srdca.

Percussion sa vykonáva vo vertikálnej alebo (ak dieťa nemôže postaviť) horizontálnu polohu dieťaťa. Plesimeter prsta sa pritláča tesne k hrudníku rovnobežnému s definovaným okrajom srdca a prstom na prst sa aplikuje perkusia. Používa sa perkusné médium a najtichší. Označte hranicu srdca na vonkajšej hrane prstovej tvárnice, smerom k čistému zvuku.

Poradie perkusií: najprv určené pravicou, potom ľavou a hornou hranicou srdca.

Stanovenie pravého okraja relatívnej otupenosti srdca.

Začína sa stanovením hraníc pečeňovej otupenosti perkusiou pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Plezimeter sa umiestni rovnobežne s rebrami, perkussion sa vykonáva pozdĺž medzirebrového priestoru od druhého rebra k hornému limitu pečeňovej otupenosti. Potom sa prstový plysimeter prenesie do jedného medzirebrového priestoru nad pečeňovou matnosťou a umiestni sa rovnobežne s pravým vymedzeným okrajom srdcovej otupenosti. Aplikovaný nárazový úder strednej pevnosti, posúvajte prstom plysimeter pozdĺž medzirebrového priestoru smerom k srdcu.

Stanovenie ľavého okraja relatívnej otupenosti srdca.

Vykonáva sa v rovnakom medzikrstovom priestore, kde sa nachádza apikálny impulz. Finger-pleesimeter tlačí bočný povrch na hrudník pozdĺž stredovej axilárnej línie rovnobežnej s požadovaným okrajom srdca a postupne sa pohybuje smerom k srdcu až do otupenia. Úder do perkusie sa aplikuje spredu dozadu, aby sa nezachytil bočný profil srdca.

Tabuľka 1. Hranice perkusie srdcovej otupenosti u zdravých detí rôzneho veku (Molchanov V.I., 1970)

Metódy štúdia kardiovaskulárneho systému u detí

Diagnostika je jedným z najdôležitejších momentov kardiologickej činnosti. V posledných desaťročiach sa objavili mnohé nové inštrumentálne a biochemické metódy výskumu. Tok informácií je skvelý, čo vyžaduje použitie matematických, kybernetických a iných techník. Získané indexy bez porovnania s klinickými nemajú sebestačnú diagnostickú hodnotu, t.j. Osobné pocity lekára v kontakte s pacientom sú stále dominantné. Celý diagnostický proces možno rozdeliť na súbor anamnéz (dotazovanie), vyšetrenie, palpáciu, perkusiu, auskultizáciu, biochemické, inštrumentálne a rádiologické metódy výskumu.

Objektívna štúdia kardiovaskulárneho systému u detí

Kontrola pozostáva zo všeobecnej prehliadky, vyšetrenia srdca a periférnych ciev. Kontrola začína posúdením stavu chorého dieťaťa (uspokojivé, mierne, závažné), postavením v posteli (aktívne, nútené), farbou kože a slizníc, detekciou edému.

Kontrola začína tvárou a krkom pacienta. Pri vyšetrení krku sa venuje pozornosť prítomnosti alebo neprítomnosti pulzácie karotických tepien - „tancovej karotíde“, pulzácii a opuchu krčných žíl (so stagnáciou v pľúcnom obehu, s nedostatkom trikuspidálnej chlopne, ako aj s niektorými CHD). Mierny opuch jugulárnych žíl v horizontálnej polohe možno pozorovať u zdravých starších detí, keď je dieťa postavené vzpriamene, opuch žíl zmizne.

Edém u pacienta so srdcovým ochorením je charakteristickým znakom zlyhania, hlavne pravej komory. Opuchy u pacientov so srdcovým ochorením sa objavujú na rozdiel od edému obličiek v najodľahlejších a najnižších polohách: na začiatku v členkoch, na nohách, potom na nohách, stehnách, dolnej časti chrbta, genitáliách, v pleurálnej dutine, bruchu, perikarde. Masívny spoločný edém zvaný anasarca. Je charakteristické, že srdcový edém je na rozdiel od obličiek kombinovaný s modrastou farbou kože.

Kontrola srdca a periférnych ciev. Pri vyšetrení môžete zistiť deformáciu hrudníka vo forme výčnelkov v oblasti srdca - „srdcový hrb“, menej často je výstupok lokalizovaný v oblasti hrudnej kosti alebo na jej stranu a je sprevádzaný pulzáciou. Takýto výbežok srdcovej oblasti je pozorovaný u pacientov so získanou a CHD, s perikardiálnym výpotkom.

Vyšetrenie oblasti srdca umožňuje zdravým deťom so stredne vyvinutou subkutánnou vrstvou pozorovať apikálny impulz. V závislosti od veku sa apikálny impulz môže normálne nachádzať v štvrtom (do 2 rokov) alebo v piatom (po 2 rokoch) interkostálnom priestore 1–2 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie (do 7 rokov) alebo pozdĺž midklavikulárnej línie (po 7 rokoch), U detí so slabo vyvinutou podkožnou vrstvou tuku je apikálny impulz jasne viditeľný okom. Pre diagnózu je obzvlášť dôležité posunutie posunu smerom von. Pozoruje sa počas dilatácie ľavej komory, najmä s poruchami aorty. V týchto prípadoch sa apikálny impulz posunie nielen doľava, ale aj nadol. Zriedkavo, keď skúmame oblasť srdca, je viditeľná výrazná difúzna pulzácia - srdcový tep. Pozoruje sa s výraznou expanziou srdca, keď veľký povrch pravej komory susedí priamo s hrudníkom.

Pri vyšetrení hrudníka možno pozorovať expanziu kožných žíl pri uchopení hrudnej kosti a prednej steny hrudníka, výraznú pulzáciu v epigastriu (v dôsledku kontrakcie dilatovanej a hypertrofovanej pravej komory alebo pulzácie abdominálnej aorty).

Pri vyšetrení končatín u pacientov so srdcovými chorobami je možné zistiť zmenu tvaru prstov vo forme „paličiek“, deformácie kĺbov, kapilárneho pulzu (rytmické sčervenanie a blanšírovanie nechtového lôžka s aortálnou insuficienciou).

Pohmat. Palpácia začína štúdiom pulzu. Pulz sa kontroluje na a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Najskôr sa kontroluje synchronizácia impulzov na a. Radialis súčasne na oboch rukách, pri absencii rozdielu vo vlastnostiach pulzu, sa na jednej strane uskutočňuje ďalší výskum. Ruka dieťaťa v uvoľnenom stave je nastavená na úrovni srdca, lekár zakrýva oblasť zápästia pravou rukou tak, že palec je umiestnený na zadnej strane predlaktia pacienta a stredný a ukazovák hmatá radiálnu tepnu.

Pulz na a.Femoralis sa skúma vo vertikálnej a horizontálnej polohe dieťaťa, palpácia sa vykonáva indexom a strednými prstami pravej ruky v ingvinálnom záhybe na výstupe z tepny spod štepu. Pulz na dorsalis pedis artérie sa stanoví v horizontálnej polohe. Ruka skúšajúceho je umiestnená na vonkajšom okraji chodidla dieťaťa, tepna je hmataná 2-3-4 prstami. U dojčiat môže byť pulz tiež stanovený na a. Temporalis.

Rozlišujú sa tieto charakteristiky pulzu: frekvencia, rytmus, napätie, výplň, tvar. Na určenie frekvencie impulzov sa počítanie vykonáva aspoň jednu minútu, paralelne sa vypočíta srdcová frekvencia (apikálnym impulzom alebo auskultačným), čo je jav, v ktorom je rozdiel medzi srdcovou frekvenciou a počtom úderov nazývaný pulzový deficit.

TABUĽKA

Tepová frekvencia u detí rôzneho veku (Tur, AF, 1967)

Pulz (frekvencia) za 1 min

Pulz (frekvencia) za 1 min

Rytmus pulzu sa odhaduje na základe rovnomernosti intervalov medzi pulzmi (rozlíšenie medzi rytmickým a arytmickým pulzom). Niektoré arytmie pulzu spojené s dýchaním, fyziologický fenomén pre deti v školskom veku: pri vdychovaní pulz zrýchľuje, keď vydýchate, spomaľuje sa. Držanie dychu eliminuje tento typ arytmie.

Impulzné napätie je určené silou, s ktorou je potrebné stlačiť tepnu tak, aby pulzové kmity zmizli. Existujú pulzy s normálnym napätím, tvrdým, tvrdým pulzom - pulzným durusom a mäkkým pulzom - pulsus mollis, čo indikuje pokles cievneho tonusu.

Štúdium plnenia pulzu sa vykonáva dvoma prstami pravej ruky. Proximálny prst stlačí tepnu, kým pulz nezmizne, potom sa tlak prstom zastaví a distálny prst dostane pocit naplnenia tepny krvou. Vyplnením rozlíšite: pulzne uspokojivé plnenie; plný pulz - p.plenus (viac ako obvyklý obsah) a prázdny pulz –p.vacuus (menej ako normálny obsah).

Podľa rýchlosti vzostupu a zostupu pulznej vlny sa rozlišuje pulzový tvar (miernym stlačením tepny oboma prstami). Ak sa pri palpácii pulzu dostaneme pocit rýchleho vzostupu a prudkého poklesu pulznej vlny, potom sa tento pulz nazýva rýchly, cválajúci pulz. Ak pulzová vlna pomaly stúpa a pomaly klesá, potom sa tento pulz nazýva pomalý, pomalý. Je tu aj vysoký pulz - p. Altus (charakterizovaný rýchlym dobrým plnením a rýchlym poklesom pulznej vlny) a malým pulzom - p. Parvus, ktorý sa vyznačuje pomalým, slabým plnením a pomalým poklesom pulznej vlny. Obvykle sa vyskytujú s inými formami pulzu. Napríklad: celer et parvus (pulz sa rýchlo stáva dobrým plnením a potom sa pozoruje prudký pokles pulznej vlny), tardus et parvus (pulzová vlna pomaly stúpa, dosahuje malé plnenie a potom pomaly klesá).

Pomocou palpácie sa vylepšia vlastnosti apikálneho impulzu. Na tento účel výskumník položí dlaň pravej ruky na hruď dieťaťa, takže základňa dlane sa otočí na ľavý okraj hrudnej kosti a prsty pokrývajú oblasť apikálneho impulzu. Apikálny impulz je pociťovaný ukazovákom, stredom a štvrtým mierne zahnutými prstami. Stanovia sa vlastnosti apikálneho impulzu: lokalizácia, plocha, výška, sila.

U zdravého dieťaťa prvých dvoch rokov života je apikálny impulz hmatateľný v 4 interkonstálnych priestoroch 2 cm. vľavo od stredne klavikulárnej línie; od 2 do 7 rokov - v 5 medzirebrových priestoroch na cm. vľavo od stredne klavikulárnej línie; po 7 rokoch, v 5 interkostálnom priestore na strednom klavikulárnom rade alebo 0,5 cm. smerom od nej. U zdravého dieťaťa je plocha apikálneho impulzu 1-2 m2. Ak je plocha ťahu väčšia ako 2 m2. vidíte, že sa nazýva rozliata, ak je menšia ako 1 štvorec. pozri - obmedzené. Výška apikálneho impulzu je charakterizovaná amplitúdou oscilácií v oblasti impulzu: existuje vysoký a nízky apikálny impulz. Sila apikálneho impulzu sa meria tlakom, ktorý vrchol srdca vyvíja na palpujúce prsty - rozlišuje sa tlak miernej sily, silný a slabý.

Vytesnenie impulzu na postihnutú stranu je zaznamenané pri pulmofibróze s fenoménmi zvrásnenia pľúc, v opačnom smere - s exsudatívnou pleurózou, hydrotoraxom, hemotoraxom, pneumotoraxom.

Výška apikálneho impulzu je daná amplitúdou kmitov medzikomorových priestorov. S posilňovaním a zrýchlením tepov srdca, s veľkou priľnavosťou povrchu srdca priamo k hrudníku sa zvyšuje výška nárazu.

Veľkosť apikálneho impulzu jasne oslabuje (alebo nie je vôbec určený impulz) perikarditídou, ľavostrannou exsudatívnou pleuróziou a obezitou. V takýchto prípadoch hovorte o nízkom apikálnom impulze. Apikálny impulz môže byť tiež negatívny, keď sa v priebehu systoly priestor hrudníka na mieste impulzu nevyvracia, ale zasahuje (symptóm Mackenzie). Negatívny apikálny impulz je charakteristický pre adhezívnu perikarditídu, pri ktorej sa perikard spája s prednou stenou hrudníka. Mackenzieho symptóm je niekedy kombinovaný s viditeľnou depresiou časti hrudníka v oblasti srdca.

Pri prehmataní srdca je potrebné skúmať srdcový tep. U zdravých detí sa neurčuje srdcový impulz. Pri hypertrofii a dilatácii pravej komory sa v oblasti absolútnej tuposti srdca a epigastria objavuje výrazná pulzácia. Na určenie príznaku "mačacích purr" (systolický alebo diastolický tremor) je potrebné umiestniť dlaň na celú oblasť srdca. Palpáciou sa objasní charakter epigastrickej pulzácie. Difúzna epigastrická pulzácia v smere zhora nadol - znak hypertrofie pravého srdca; sprava doľava zväčšená pečeň, zozadu dopredu - pulzácia aorty.

Pocit príznaku „mačacieho purr“ na vrchole srdca počas diastoly, častejšie na konci, sa nazýva presistolická „mačka“ a je charakteristická pre mitrálnu stenózu, počas systoly na aorte - pre aortálnu stenózu, na pľúcnu artériu alebo na incíziu Bottalovho kanála.

Srdcový impulz sa môže rozliať, šíriť do hrudnej kosti, do podpažia, epigastria. Pri vrodených srdcových vadách spôsobuje dlhodobé posilňovanie srdcového impulzu deformáciu hrudníka v oblasti srdca. Opak však nie je vylúčený - vplyv vrodených a získaných deformácií hrudníka na lokalizáciu a závažnosť srdcového impulzu.

Perkusie srdca.

Perkusie srdca sa uskutočňujú, aby sa určila veľkosť, konfigurácia, poloha srdca a veľkosť vaskulárneho zväzku. Perkusie srdca sa zvyčajne vykonávajú vo vzpriamenej polohe pacienta, s rukami nadol ("vo švíkoch"); u ťažko chorých pacientov au malých detí môže byť perkusia obmedzená na horizontálnu pozíciu.

Treba pripomenúť, že pri perkusii pacienta vo vertikálnej polohe budú rozmery srdcovej otupenosti o 15–20% nižšie ako v horizontálnej polohe, a to v dôsledku nižšej polohy diafragmy. Tam sú priemerné a priame perkusie. U malých detí si vychutnajte okamžité perkusie. Keď sa perkusie srdca, prst-pleesimeter je pevne aplikovaný na hrudník a je umiestnený rovnobežne s očakávanou hranicou, narážajúc na bicie úder z jasného bicieho zvuku smerom k tupejšiemu, t.j. od pľúc k srdcu. Značka vonkajšieho okraja prsta je vyznačená na vonkajšom okraji prstového pleessimetra. Perkusie srdca sú vytvárané v nasledujúcom poradí: najprv, vpravo, potom sú perkusné ľavá a horná hranica relatívnej otupenosti srdca. Pred perkusiou relatívnej otupenosti srdca sa výška stojacej polohy bránice určuje nepriamo (na základe stanovenia spodného okraja pľúc). Na tento účel sa prstový plysimeter umiestni do tretieho medzirebrového priestoru na pravej strane pozdĺž strednej klavikulárnej línie rovnobežnej s rebrami a smerom dole určuje dolný okraj pľúc, ktorý je normálne na úrovni 6 rebier. Potom sa prstový plysimeter prenesie o jednu hranu a dve medzirebrové priestory vyššie (približne do štvrtého medzirebrového priestoru) a umiestnia sa rovnobežne s požadovaným okrajom srdca. Použitím nárazov bicie strednej sily sa prstový plysimeter pohybuje smerom k srdcu, kým sa nezmení zvuk perkusie. prechod jasného zvuku k otupenosti. Označte hranicu srdcovej otupenosti na vonkajšej hrane prstovej dutiny.

Na určenie ľavého okraja relatívnej matnosti srdca je potrebné najprv nájsť apikálny impulz, ktorý je tvorený ľavou komorou a zhoduje sa s ľavou hranicou relatívnej matnosti srdca. Perkusia začínajú od stredovej axilárnej čiary a perkusie pozdĺž medzirebrového priestoru, kde bol detegovaný apikálny impulz, pričom prstový plysimeter je nastavený rovnobežne s očakávanou hranicou a pri pohybe smerom k srdcu spôsobuje perkusné zvuky strednej sily, až kým nenastane jasný prechod zvuku. v otupenosti. Aby sa nezachytil bočný profil srdca, používa sa takzvaný sagitálny alebo ortoperkus, štrajk sa aplikuje spredu dozadu (prstom plysimeter sa tlačí proti hrudníku, nie palmarkový). Značka vonkajšieho okraja prsta je umiestnená na ľavom okraji relatívnej matnosti srdca a je orientovaná smerom k jasnému perkusnému zvuku.

Stanovenie hornej hranice relatívnej matnosti srdca sa vykonáva pozdĺž parasternálnej línie (vo veku do 2 rokov pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie), začínajúc od prvého medzirebrového priestoru. Prstový plesimeter je rovnobežný s rebrami, klesá, postupne posúva prstový prstenec pozdĺž okraja a medzirebrového priestoru, čo spôsobuje perkusné údery strednej sily. Keď sa objaví tupý perkusný zvuk, označte značku na hornom okraji prsta smerom k čistému zvuku perkusie.

OBMEDZENIA RELATÍVNEJ SRDCE

PRAVÁ HORNÁ ĽAVÁ

0 - 2 roky 2 cm mimo lsternalis 2 hrany 2 cm mimo

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 - 7 rokov 1 cm mimo lsternalis 2 medzirebrový priestor 1 cm mimo

dextra l. Medioclavicularis sinistra

7 - 12 rokov 0,5 cm mimo horného okraja lsternalis 3 0,5 cm mimo

dextra rebrá l.medioclavicularis

12 - 14 rokov l.sternalis dextra 3 hrana l.medioclavicularis

Stanovenie absolútnej otupenosti srdca. Pre perkusiu absolútnej otupenosti srdca existujú rovnaké pravidlá ako pre perkusiu relatívnej otupenosti srdca, len na rozdiel od toho druhého, na určenie absolútnej otupenosti srdca by sa mal použiť tichý alebo najpokojnejší perkusie. Poradie perkusií je rovnaké: prvé, pravé a potom ľavé a horné hranice absolútnej otupenosti srdca.

Na určenie pravého okraja absolútnej matnosti srdca je pulpeter umiestnený na pravom okraji relatívnej matnosti srdca rovnobežne s pravým okrajom hrudnej kosti a spôsobujúci tichý perkusívny pohyb, pohybom prsta ihly smerom dovnútra, až kým sa neobjaví absolútne matný zvuk, ktorý robí značku na vonkajšom okraji prsta., Normálne, pravý okraj absolútnej hlúposti ide pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti.

Na určenie ľavého okraja absolútnej tuposti srdca je prstový plysimeter umiestnený rovnobežne s ľavým okrajom relatívnej otupenosti, trochu sa odtiahne smerom von a spôsobí tichý perkusívny úder, postupne posúvajte prstom plysimeter mediálne, až kým sa neobjaví tupý zvuk. Označte ľavý okraj absolútnej hlúposti na vonkajšom okraji prsta. Normálne, ľavá hranica absolútnej otupenosti srdca u detí do 2 rokov ide pozdĺž ľavej strednej - klavikulárnej línie, od 2 do 7 rokov - uprostred medzi strednou klavikulárnou a ľavou okologrudunnoy, od 7 do 12 rokov - sa zhoduje s ľavým okrajom relatívnej otupenosti, od 12 do 14 rokov - 0,5 cm smerom dovnútra od ľavej strednej klavikulárnej línie.

Na určenie horného limitu absolútnej matnosti srdca je prstový plysimeter umiestnený na hornom limite relatívnej matnosti srdca na okraji hrudnej kosti rovnobežnej s rebrami a tichým perkusiou, až kým sa neobjaví matný zvuk. Označte hornú hranicu absolútnej hlúposti na okraji prsta smerom nahor. Normálne je horná hranica absolútnej matnosti srdca vo veku 2 rokov na 3. rebre, 2 - 7 rokov v treťom medzirebrovom priestore, vo veku 7-12 rokov - na 4. rebre (horný alebo dolný okraj).

Zmena hraníc srdca je možná tak v smere ich expanzie, ako aj v smere zužovania. Určité zvýšenie hraníc relatívnej otupenosti srdca (hlavne vľavo) sa pozoruje, keď je membrána vysoká na základe nadúvania, ascitu, atrofie bránice, nádorov intraabdominálnych orgánov a inej patológie. To je vysvetlené tým, že keď je kopula membrány vysoká, srdce preberá horizontálnu polohu a tlačí proti hrudníku. Falošný dojem zvýšenia veľkosti srdca sa môže vytvoriť, keď sa otupenosť srdca spojí s úzko rozmiestnenými vzduchotvornými plochami pľúc na tuberkulózu, pneumóniu, atelektázu, pľúcne nádory, paramediastinitídu, akumuláciu tekutiny v pleurálnych dutinách a v perikardiálnej dutine.

Expanzia hraníc relatívnej otupenosti srdca sa zaznamenáva pri fibroelastóze, vrodených a získaných srdcových defektoch, myokarditíde a kardiomyopatiách. S výraznou kardiomegáliou sú susedné oblasti pľúc odsunuté stranou, takže hranice nielen relatívnej, ale aj absolútnej srdcovej otupenosti sa rozširujú.

Oveľa menej často ako zvýšenie veľkosti srdca sa v pediatrickej praxi zaznamenáva zúženie hraníc tohto orgánu. Zníženie hraníc relatívnej matnosti perkusie srdca zistené pri znížení diafragmy na základe emfyzému, enteroptosy u detí s asténnym typom tela. Zúženie oblasti relatívnej matnosti srdca je možné zaznamenať aj pri pneumotoraxe, pneumoperikardiu, konštitučnej redukcii veľkosti srdca. Znížené cez srdce je obrazne nazývaný "kvapkanie", "visí".

OUTERCULÁCIA SRDCE.

Dieťa je počúvané vo vertikálnej, horizontálnej a ľavej polohe. Lekár sa zvyčajne nachádza na pravej strane pacienta.

Body a poradie auskultácie.

1 - plocha apikálneho impulzu (počúvanie zvukových javov z mitrálnej chlopne)

2 - 2 medzirebrový priestor na pravej strane na okraji hrudnej kosti (počúvanie zvukových efektov aorty)

3 - 2 medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti (zvuky zvuku sluchu z chlopní pľúcnych tepien)

4 - dolná tretina hrudnej kosti pri procese xiphoidu, mierne vpravo od stredovej čiary (priemet trikuspidálnej chlopne)

Botkinovým bodom je miesto pripojenia 3 až 4 rebier k ľavému okraju hrudnej kosti alebo tretieho medzirebrového priestoru (celá oblasť srdca, ako aj pravé a ľavé krčné cievy sú tu dobre počuť). Táto sekvencia auskultácie je spôsobená frekvenciou poškodenia chlopní srdca.

Niektoré pravidlá auskultácie:

A. Vzhľadom k tomu, že dýchacie zvuky zasahujú do počúvania srdcového fenoménu pacienta, odporúča sa počúvať pacienta počas obdobia zadržiavania dychu - po hlbokom nádychu a následnom výdychu (u starších detí);

B. Spočiatku je potrebné posúdiť zvuky srdca, ich pomer v rôznych bodoch a potom venovať pozornosť prítomnosti alebo neprítomnosti srdcových šelestov. Prvý tón zodpovedá impulzu pulzu na karotickej tepne alebo apikálnom impulze. Okrem toho je obvyklá pauza medzi prvým a druhým tónom kratšia ako medzi druhým a prvým tónom;

B. Pri počúvaní hluku je potrebné poznamenať nasledujúce vlastnosti: zafarbenie, sila, akú fázu činnosti srdca počujeme (systolický alebo diastolický), akú časť systoly alebo diastoly zaberá, jej spojenie so srdcovými tónmi a jej zmenu pri zmene polohy tela alebo pri zaťažení;

G. Je žiaduce graficky znázorniť všetky zvukové javy.

U dojčiat, najmä u novorodencov, sú srdcové zvuky trochu oslabené, vo veku 1,5 - 2 roky sa stávajú výraznejšími av iných obdobiach detstva sú vždy relatívne hlasnejšie ako u dospelých. U detí v prvom roku života je prvý tón v spodnej časti srdca hlasnejší ako druhý, čo je vysvetlené nízkym krvným tlakom a relatívne veľkým lúmenom ciev; o 12 - 18 mesiacov sa porovná sila prvého a druhého tónu na báze srdca a 2,5 - 3 roky, ako u dospelých, začína druhý tón. Na vrchole srdca je prvý tón u detí všetkých vekových skupín hlasnejší ako druhý, a len v prvých dňoch života sú takmer rovnaké.

Pri počúvaní pacienta so srdcovým ochorením sa lekár neobmedzuje na auskultizáciu na piatich špecifikovaných miestach, ale pohybuje stetoskopom po celej oblasti srdca a potom ho presúva do axilárnej, subklavickej, epigastrickej oblasti, ako aj dozadu.

Pri hodnotení výsledkov auskultácie srdca u chorého dieťaťa sa hodnotia znaky srdcových tónov a hlukov. U detí s kardiovaskulárnym ochorením môžu byť jednotlivé tóny zosilnené alebo zoslabené. Takže zosilnenie (prízvuk) prvého tónu nad vrcholom srdca je možné počuť, keď je zúžený ľavý atriálne ventrikulárny otvor (čím sa zvyšuje zvuk skleróznej časti dvojitej chlopne), ako aj paroxyzmálna tachykardia.

Zosilnenie druhého tónu nad aortou sa zaznamenáva pri namáhavej aktivite ľavej komory, intenzívnom uzavretí aortálnych chlopní, zaznamenaných pri arteriálnej hypertenzii, niekedy počas dospievania u zdravých adolescentov.

Akcent druhého tónu cez pľúcnu tepnu je znakom prudkého nárazu ventilu tejto cievy, zvýšenej kontrakcie pravej komory. Tento akultúrny symptóm je detegovaný s otvoreným arteriálnym kanálom, stenózou a nedostatočnosťou bipuspidálnej chlopne, defektmi medzipriestorového a interventrikulárneho prepážky, sklerózy pľúcnej artérie, rozsiahlej pľúcnej fibrózy, myokarditídy, ktorá sa vyskytuje so symptómami stagnácie v malom obehu.

Dôraz na oboch tónoch je znakom zvýšenej práce zdravého srdca počas fyzickej námahy, významného psycho-emocionálneho vzrušenia.

Oslabenie srdcových tónov je detekované pri obezite, perikardiálnom výpotku, emfyzéme, kolapsu, výraznom vyčerpaní dieťaťa, zlyhaní srdca. Srdcové zvuky sú tiež slabé u zdravých detí v prvých mesiacoch života. Postihnutie srdca môže byť sprevádzané oslabením jedného tónu: slabosť prvého tónu na vrchole je zaznamenaná, keď sú aortálne chlopne nedostatočné, a slabosť druhého tónu cez aortu - s ventilovou aortálnou stenózou. Treba poznamenať, že intenzita sluchového vnímania srdcových tónov závisí aj od techniky počúvania: so zvýšeným tlakom zo stetoskopu na detský hrudník je zvuk srdcových tónov oslabený.

Rozdelené tóny srdca - príznak nespojitej kontrakcie pravej a ľavej komory, ako aj nesynchrónne búchanie chlopní, vyznačené počas blokády atrioventrikulárneho uzla, jednej z nôh zväzku jeho, myokarditídy, srdcových ochorení a iných lézií tohto orgánu. Prvý aj druhý tón môžu byť oddelené. U niektorých zdravých detí sa pozorujú delené tóny srdca v dôsledku zmien objemu mŕtvice pravej a ľavej komory počas inhalácie a výdychu.

V kardiológii detského veku má srdcový šelest veľkú diagnostickú hodnotu. V závislosti od intenzity sa rozlišuje šesť stupňov srdcového šumu: 1 - jemný, nestály; 2 - jemná konštanta; 3 - mierny; 4 - hrubý, hlasný; 5 - veľmi hlasno; 6 - dostatočne hlasný, aby ste ho mohli počuť bez stetoskopu.

Hlasitosť hluku závisí od veľkosti otvoru medzi dvomi dutinami alebo priemeru rúrky, ktorá ich spája. Čím širšia je diera, tým väčší je priemer trubice, hlasnejší je hluk. Avšak pri prudkom náraste otvoru nemusí byť hluk počuť kvôli zníženiu rýchlosti prietoku krvi, napríklad trojkomorovým srdcom. U pacientov so srdcovým zlyhaním, kvôli zníženiu kontraktility myokardu, môže tiež oslabiť hluk spôsobený poruchou a dokonca zmiznúť. Pri zužovaní otvorov na určitý priemer sa môže zvýšiť objem hluku. Zároveň s veľmi úzkym otvorom (1 mm) nevzniká hluk.

Výška srdcového hluku závisí od frekvencie kmitania tela, ktoré vytvára zvuk. Čím tenší a pružnejší, tým vyšší zvuk. Výška hluku ovplyvňuje rýchlosť prietoku krvi. Čím je väčší, tým vyšší je hluk.

Znak hluku srdca závisí od ich frekvenčného zloženia a prímesi k hlavným podtónom, t.j. ďalšie tonálne zložky, ako aj tie, na ktorých sú konštrukčné časti srdca uvedené do stavu vibrácií. V tomto ohľade sú zvuky mäkké, fúkanie, pískanie, bzučanie, syčanie, vytí, rachot, škrabanie, bzučanie, pílenie, šušťanie, atď. Rýchlosť prietoku krvi ovplyvňuje hluk hluku. Ako sa zvyšuje, hluk sa stáva mäkším. Osobitnú skupinu tvoria hudobné zvuky srdca, definované ako pískanie, spev, pískanie, bzučanie. Ich výskyt súvisí s pravidelnými výkyvmi hladkých, elastických štruktúr srdca s turbulentným prietokom krvi, so zmenenými, predĺženými akordy pomaly visiacimi a prechádzajúcimi prúdom krvi.

Trvanie hluku môže byť rôzne: od malých (0,1 s) po významné, keď šum trvá tretinu, polovicu a dokonca celú systolu a pri niektorých chorobách (otvorený arteriálny kanál) - celú systolu a diastolu. Jeho trvanie sa zvyšuje so zvýšeným prietokom krvi.

Lokalizácia hluku v srdcovom cykle je odlišná. Môže sa nachádzať v počiatočnej, strednej a koncovej časti systoly, v počiatočnej, strednej a presystolickej časti diastoly.

Lokalizácia maximálnej závažnosti - epicentrum hluku závisí od miesta jeho vzniku v srdci a od vedenia srdca a veľkých ciev k povrchu hrudníka. Lokalizácia epicentra šumu v mieste auskultúry nám umožňuje spojiť ich výskyt s léziou zodpovedajúceho ventilu. S porážkou veľkých ciev sa epicentrum hluku môže presunúť do ciev krku, do supraclavikulárnej a jugulárnej fossy, do chrbta, do epigastria atď.

Vodivosť srdcových šelestov je dôležitá, pretože umožňuje rozlíšiť hluk v závislosti od ich pôvodu, miesta vzniku, povahy a významu v patológii srdca. Nesmú byť vedené alebo prenášané na iné miesta počúvania srdca, za jeho hranicami - do axilárnych oblastí, chrbtovej oblasti a ciev krku. Funkčný a fyziologický hluk je charakterizovaný nízkou vodivosťou, často počuť v obmedzenej oblasti srdca.

Srdcové šelesty sa menia, keď sú vystavené náhodným alebo špeciálne aplikovaným faktorom.

Ich závažnosť je ovplyvnená zmenou polohy tela (horizontálna, vertikálna, na pravej strane, ľavá strana, predná časť trupu), dychovou fázou (vdychovaním, výdychom), zdvíhaním končatín, znížením hlavového konca lôžka), špeciálnymi testami (Valsalva), vzorkami s rôznymi liekmi ovplyvňujú hemodynamiku

Hlavné menu

Perkusie a auskultácia srdca u detí

Perkusie a auskultácia srdca u detí

MINISTERSTVO ZDRAVIA UKRAJINY

NÁRODNÁ MEDICAL UNIVERSITY

na metodickom stretnutí

Oddelenie pediatrie №2

Profesor Volosovets OP

Pre samostatnú prácu študentov pri príprave na praktickú lekciu

1. 1. Aktuálnosť témy.

Zvýšenie výskytu kardiovaskulárnych patológií si vyžaduje, aby budúci internisti zodpovedne pristupovali k zvládnutiu diagnostiky a liečby srdcových a cievnych ochorení u detí, keď sa tvoria srdcové defekty, vyvíja sa chronické srdcové zlyhanie a kladú sa základy aterosklerózy, hypertenzie a ischemickej choroby. Jedna z metód klinického fyzikálneho vyšetrenia - perkusie srdca - vám umožňuje určiť veľkosť, konfiguráciu, polohu a zmeny srdca pri patológii. Zostáva relevantnou a najdôležitejšou metódou klinického vyšetrenia srdca - auskultácie, ktorá umožňuje určiť zvuky srdca, ich objem, zafarbenie, akcenty, rozdelenie alebo rozdelenie, vyhodnotiť rytmus aktivity a charakterizovať hluk srdca. perkusie a auskultácia srdca spolu so zbieraním anamnézy, vyšetrenia, palpácie, rutinného inštrumentálneho, neinvazívneho klinického, laboratórneho a invazívneho vyšetrenia srdca umožňujú vykonávať diagnostiku na modernej úrovni.

1. 2. Špecifické ciele: t

Zistite hodnoty perkusie a auskultačných vyšetrení srdca pre diagnostiku ochorení kardiovaskulárneho systému (CVS) u detí.

Poznať základné pravidlá pre perkusie a auskultizáciu srdca u detí.

Vytvorte algoritmus pre perkusie a auskultačné vyšetrenia srdca u detí

Naučte sa metódy perkusie srdca u detí, v závislosti na veku.

Osvojiť si zručnosti pri určovaní hraníc relatívnej a absolútnej srdcovej otupenosti u detí.

Aby bolo možné identifikovať a charakterizovať srdcové zvuky, zhodnotiť rytmus srdcovej činnosti, určiť, charakterizovať a klasifikovať CCC zvuky.

Poznať vlastnosti auskultačného obrazu srdca u detí rôzneho veku.

Vedieť interpretovať údaje získané počas perkusie a auskultúry.

Analyzujte sémiotiku porúch perkusie a auskultivačný obraz srdca.

Určiť semiotikum lézií a závažných ochorení kardiovaskulárneho systému u detí.

1. 3. Základné vedomosti a zručnosti potrebné na štúdium danej témy.

Patologická anatómia a patologická fyziológia

Poznať anatomickú štruktúru kardiovaskulárneho systému

Určite charakteristiky hemodynamiky v kardiovaskulárnom systéme

Poznať anatomické a fyziologické zmeny v hlavných patologických procesoch

4. Úloha pre samostatnú prácu počas prípravy na vyučovaciu hodinu.

4.1 Zoznam základných pojmov, parametrov, charakteristík, ktoré by mali

naučiť študenta v príprave na lekciu.

Relatívna otupenosť srdca

Hlavné dôvody pre posun hraníc relatívnej srdcovej otupenosti

Časť srdca, ktorá je pokrytá okrajmi pľúc, s perkusiou dáva skrátený zvuk a zodpovedá skutočným rozmerom srdca a projekcii na hrudi.

Ľavá - hypertrofia alebo dilatácia ľavej komory; pravá - hypertrofia alebo dilatácia pravej predsiene (a pravej komory); hore - hypertrofia ľavej predsiene.

Počúvanie a analýza šumových javov srdca počas systoly a diastoly v miestach najlepšieho počúvania srdca (anatomická projekcia na hrudi) v určitej sekvencii (mitrálna chlopňa, aortálna chlopňa, ventil pľúcnej artérie, trikuspidálna chlopňa, všetky chlopne).

Vyskytujú sa s vrodenými alebo získanými léziami srdca s anatomickými zmenami chlopní alebo dier, so sklerotickými procesmi v endo-myokarde.

Nie sú spojené s letákmi chlopní alebo organickými zmenami endo-myokardu

Počúvané medzi 1 a 2 tónmi

Je počuť počas veľkej pauzy medzi tónom 1 a 1.

4.2 Teoretické otázky pre lekciu

1. Čo vám umožňuje určiť perkusiu srdca? Metódy perkusie u detí?
2. Základné pravidlá pre perkusie srdca u detí?
3. Normálne limity relatívnej otupenosti srdca v závislosti od veku?
4. Čo určuje zmenu v absolútnych hraniciach srdca?
5. Hlavné dôvody pre presunutie relatívnych hraníc srdca doľava?
6. Srdcové a mimokardiálne ochorenia spôsobujú, že pravý okraj relatívnej srdcovej otupenosti sa posunie smerom von?
7. Za akých chorôb sa relatívne hranice srdca posunú vo všetkých smeroch?
8. Miesta a poradie počúvania srdca detí?
9. Charakteristické pre 1 a II tóny srdca, vekové vlastnosti u detí?
10. Mechanizmus vzniku a príčiny štiepenia a štiepania tónov, III tón?
11. Hlavné príčiny zlepšenia srdcového tónu?
12. Srdcové a mimokardiálne faktory oslabenia zvukov srdca?
13. Srdcové zvuky: rozdiely medzi organickým a funkčným hlukom; šum perikardiálneho trenia?
14. Klasifikácia hluku v závislosti od fázy srdcového cyklu? Za akých patológií ste počuli?
15. Aký funkčný hluk sa vyskytuje u detí?

4.3 Praktická práca (úloha), ktorá sa vykonáva v triede

Práca s figurínami a potom - v stacionárnych oddeleniach, by študenti mali: 1) ovládať techniky perkusie a auskultácie srdca; 2) naučiť sa vekové charakteristiky fyzického vyšetrenia kardiovaskulárneho systému u detí; 3) byť schopný interpretovať údaje; 4) vykonávať praktické úlohy (vykonávať perkusie a akulturáciu srdca u detí bez patológie kardiovaskulárneho systému au chorých detí), 5) riešiť situačné problémy.

5. Organizácia obsahu vzdelávacích materiálov.

Perkusie srdca vám umožňuje určiť jeho veľkosť, konfiguráciu a polohu. Perkusie sa vykonávajú vo zvislej polohe (potom je veľkosť srdcovej otupenosti o 10-15% nižšia) a vo vodorovnej polohe.

Veľkosť a konfigurácia srdca u detí je určená priamym perkusiou. Sprostredkované použitie u adolescentov a detí s rozvinutým svalstvom a podkožným tkanivom.

Základné pravidlá pri vykonávaní perkusie:

1) relatívna hranica srdca je určená tichým perkusiom, absolútnym - tým najpokojnejším;

2) vykonávať perkusie pozdĺž medzirebrových priestorov, v smere od pľúc k srdcu (od jasného pľúcneho zvuku až po matný alebo matný), prst sa pohybuje paralelne s okrajom srdca, ktorý musí byť určený;

3) relatívna hranica srdca je určená vonkajším okrajom prsta, absolútnym - vnútorným;

4) na stanovenie ľavého limitu relatívnej srdcovej otupenosti sa perkusia vykonáva v orto-sagitálnej rovine;

5) perkusie sa vykonáva v určitom poradí.

Sekvencia perkusie srdca: určenie výšky postavenia bránice; jedna hrana vyššia (4. medzirebrový priestor) definuje pravú hranicu; potom - horná hranica; palpácia nájde apikálny impulz a pozdĺž tohto medzirebrového priestoru (alebo 4-5 medzikomorového priestoru) definuje ľavý okraj srdca.

Relatívne a absolútne hranice srdca u detí rôzneho veku pri premietaní na prednú stenu hrudníka