Punkcia radiálnej tepny

Rovnako ako pri venóznom prístupe, prístup cez arteriálne lôžko sa používa na rôzne účely:
• na intraarteriálnu transfúziu krvi;
• počas katetrizácie artérie.

Na intraarteriálnu infúziu sa používajú cievy najbližšie k srdcu. Intraarteriálna transfúzia krvi je technicky zložitejšia ako intravenózna. Okrem toho sa môžu vyskytnúť komplikácie vo forme poškodenia a trombózy arteriálnych kmeňov. V tomto ohľade sa v súčasnosti táto metóda prakticky nepoužíva.

indikácie:
• klinická smrť spôsobená masívnou nenaplnenou stratou krvi;
• terminálny stav v prípade otrasov akejkoľvek etiológie (krvný tlak je 60 mmHg a menej);
• žiadny prístup k žilám.

Výhody. Tento prístup umožňuje čo najskôr naliať dostatočné množstvo transfúzneho média do krvného obehu. Priame prekrvenie krvných ciev mozgu a koronárnych ciev. Reflexná stimulácia srdcovej aktivity. Okrem toho je potrebné poznamenať, že priemer ihiel počas arteriálneho prístupu je významne nižší ako u žilových.

Punkcia tepny

Potreba tejto manipulácie nastáva, keď:
• prijímanie vzoriek arteriálnej krvi;
• priame zaznamenávanie krvného tlaku;
• zavedenie kontrastných látok v prípadoch vykonávania určitých vyšetrovacích metód.
Najčastejšie používaná punkcia radiálnych a femorálnych artérií.

Punkcia radiálnej tepny

Používa sa najčastejšie, ako v tomto prípade, dokonca aj v prípade obehových porúch v radiálnej tepne sa zásobovanie krvi do ruky zvyčajne nemení. Pred prepichnutím je potrebné zaistiť normálne fungovanie ulnárnej tepny a jej anastomóz s palmarným oblúkom - Allenov test na adekvátnosť kolaterálneho obehu: prstami uštipnite ulnárne a radiálne tepny tak, aby krv vytiekla z zápästia z ruky a žily sa stali bledými. Pacient je požiadaný, aby niekoľkokrát stlačil a uvoľnil dlaň. Palm zároveň získa živý odtieň. Uvoľňuje sa ulnárna tepna a s dostatočnou kolaterálnou cirkuláciou sa navzdory vytlačenej radiálnej tepne obnovuje normálna farba kože v 5-10 s. Ak sa počas tejto doby sfarbenie ramena nevráti na originál, Allenov test sa považuje za negatívny, čo naznačuje oklúziu radiálnej artérie.

Anatómia. Radiálne a ulnárne tepny sú vetvami brachiálnej tepny a dodávajú krv do ruky cez povrchný a hlboký palmarný oblúk. Radiálna artéria je umiestnená pozdĺž laterálneho okraja predlaktia a je hmatná na zápästí na distálnom konci radiálnej kosti. Tu je pokrytá len fascia a kožou.

Priebeh vpichu. Štetec sa rozprestrie v zápästnom kĺbe, položí sa na valec a stanoví pulzácia tepien. Koža a podkožné tkanivo sa infiltrujú anestetickým roztokom, pretože arteriálna punkcia je pre pacienta bolestivý zákrok. Anestézia tiež eliminuje arteriálny spazmus. Nádoba je upevnená medzi ukazovákom a prostredným prstom, ihla je vložená v proximálnom smere pod uhlom 45 ° k horizontálnej rovine. Pri pomalom priblížení k tepne vzniká pocit prenosu pulzácie. Ihla sa posúva až kým sa neobjaví krv. Skúsenejší lekár môže prepichnúť tepnu v pravom uhle, čo minimalizuje traumu artérie. Prítomnosť ihly v artérii označuje vstup do striekačky šarlátovej pulzujúcej krvi.

Prepichnutie femorálnej artérie

Anatómia. Femorálna artéria je pokračovaním trupu vonkajšej iliakálnej artérie. Tepna prechádza stredom čiary vedenej od prednej hornej chrbtice Ilium k stydkému kĺbu. Femorálna žila leží mediálne k tepne, obe cievy prechádzajú spoločne v Scarpovovom trojuholníku.

Priebeh vpichu. Femorálna žila sa prepichne v žilnom väzive (inguinálne). Použite veľkú ihlu s priemerom 1,2 mm.

Na uľahčenie manipulácie sa ihla umiestni na injekčnú striekačku. Stredové a ukazováky ľavej ruky sondujú pulzáciu cievnej steny. Medzi prsty sa vloží ihla s výrezom, aby sa zabránilo prepichnutiu protiľahlej steny a je nasmerovaná v miernom uhle k pokožke. Akonáhle ihla preniká do lúmenu tepny, do striekačky vstúpi krv pod silným tlakom. Potom sa striekačka odpojí a pristúpi k ďalším potrebným opatreniam (transfúzia, katetrizácia).

Punkcia radiálnej tepny

Technika punkcie radiálnej tepny

Do injekčnej striekačky natiahnite správne množstvo krvi (potrebné minimum). Objem odobratej krvi by nemal presiahnuť 3-5% BCC. Po odstránení ihly aplikujte na zápästie tlakovú bandáž gázovou handričkou aspoň 5 minút, aby nedošlo k úplnému upchaniu tepien. manipulácia s nádobami Pred stanovením krvných plynov v získanej vzorke je potrebné odstrániť vzduchové bubliny a tesniacu striekačku pevne uzavrieť. Potom umiestnite injekčnú striekačku na ľad a okamžite ju odošlite do laboratória. KOMPLIKÁCIE • Infekcia. • Hematóm. • Arteriospazmus, trombóza a embólia.

Anesteziológia, resuscitácia a intenzívna starostlivosť

eonymy referenčná príručka chirurgických operácií

anesteziológia

chirurgia

Prepichnutie a katetrizácia artérií

Indikáciou arteriálnej punkcie ako nezávislej manipulácie je potreba epizodických biochemických štúdií arteriálnej krvi. Katetrizácia artérií sa indikuje, ak je to potrebné na monitorovanie krvného tlaku, na časté štúdium biochemických parametrov, na zaznamenávanie krvných plynov a na acidobázické ochorenia, na stanovenie srdcového výdaja pomocou metódy farbenia. Metóda sa používa počas a po operáciách s IC, v procese resuscitácie a po nej u extrémne kriticky chorých pacientov. Pri prepichnutí a katetrizácii sa najčastejšie používa radiálna tepna, na druhom mieste je brachiálna tepna, v treťom mieste femorálna tepna. Nástroje a príslušenstvo sú takmer rovnaké ako pri katetrizácii subklavickej žily, len priemer ihiel, vodičov a katétrov je o niečo menší.

Technika punkcie artérie je pomerne jednoduchá, podobá sa venepunkcii, ktorá sa líši v akútnejšom (45 - 50 °) uhle ihly. Kefa sa odlepí v zápästnom kĺbe a umiestni sa na valček. Keď je artéria prepichnutá, potom, čo je fixovaná špičkou ihly a pulzácia je prenášaná ihlou, krv môže byť získaná okamžite, keď ihla preniká do lúmenu tepny (v tomto prípade je potrebný mäkký tlak počas vpichu) alebo keď je ihla, ktorá prepichne obe steny tepny, utiahnutá. Takáto „retrográdna“ tvorba krvi sa obyčajne vyskytuje, keď sa na vpich používa ihla s vodičom. V tomto prípade sú obidve steny artérie zjavne prepichnuté, stylet sa odstráni a ihla sa vytiahne, aby sa získala krv. Krv sa odoberá do suchej alebo heparinizovanej striekačky (zvlhčenej roztokom heparínu 5000 U / ml). Krv vstupuje do striekačky gravitáciou, čo eliminuje potrebu vyťahovania piestu a nasávania vzduchových bublín (to je obzvlášť dôležité pri štúdiu krvných plynov). Po odstránení ihly sa miesto vpichu tepny stlačí vatovým tampónom na 5 minút, aby sa zabránilo tvorbe hematómu. Na rovnaký účel môže byť na krátky čas aplikovaný tlakový obväz.

Katetrizácia artérie sa môže uskutočniť štyrmi spôsobmi: 1) perkutánnou punkciou špeciálnou plastovou kanylou s kovovým styletom, ktorý sa má odstrániť; 2) prepichnutie pod vizuálnou kontrolou po vystavení tepny; 3) vloženie katétra cez otvor artériotomie po exponovaní artérie; 4) podľa Seldingerovej metódy. Pri uskutočňovaní tejto manipulácie prvou a štvrtou metódou sa použije perkutánna punkcia ako počiatočná fáza s použitím spôsobu opísaného vyššie. V prvom prípade, po prijatí krvi, sa kanylová ihla prenesie do horizontálnejšej polohy, stylet sa odstráni a kanyla sa posunie do tepny v proximálnom smere, pričom počas Selteringerovej katetrizácie tepny, potom ako ihla prenikla do tepny, ako je indikované pulzujúcim prietokom krvi, cez ňu. Lúmen tepny sa vykonáva kovovým vodičom, zatlačí sa vatovým tampónom, ihla sa odstráni a katéter sa zavedie do tepny cez vodič. Niekedy sa odporúča nakloniť skalpel mierne cez kožu v mieste prechodu vodiča. Na katetrizáciu artérie druhou a treťou metódou sa môže úspešne použiť aj povrchová temporálna artéria, ktorá po ukončení katetrizácie nemá prakticky žiadne následky.

Najčastejšou komplikáciou punkcie a katetrizácie artérie je tvorba hematómu, najvýraznejšia a najťažšia - tvorba trombu a obštrukcia tepny (od 20 do 60%). Počas trombózy radiálnej tepny sa krv dostáva cez ulnárnu tepnu cez palmarný oblúk. Ak je ulnárna tepna zle vyvinutá, trombóza radiálnej artérie môže viesť k gangréne prstov. Pred prepichnutím a katetrizáciou radiálnej tepny je potrebné zabezpečiť normálnu funkciu ulnárnej tepny (!). Použite sériu testov: Allen alebo pletysmografiu prsta. Allenov test: štiepenie radiálnych a ulnárnych tepien; pacient je niekoľkokrát vyzvaný, aby stlačil a uvoľnil prsty ruky a nechal ich v neuzatvorenej (polovične ohnutej, nie ostro narovnanej, ktorá môže spôsobiť chybný výsledok); pozorovať bledosť; zastavenie tlaku na ulnárnu artériu; ak je normálna farba kože obnovená do 15 s, potom je funkcia ulnárnej tepny normálna; spomalenie obnovenia farbenia (viac ako 15 s) alebo jeho neprítomnosť indikuje kontraindikáciu prepichnutia radiálnej artérie z tejto strany.

Ak je pacient v bezvedomí (alebo v anestézii), použije sa nasledujúci test: bod, v ktorom je pulz prehmataný na radiálnej artérii, je označený atramentom alebo roztokom jódu; ruka je zdvihnutá, nad lakťom je umiestnený postroj na zastavenie prietoku krvi; nad zväzkom uložte manžetu, na meranie krvného tlaku a nafúknutie nad úroveň systolického tlaku; škrtidlo je odstránené (pacientova ruka je bledá, ischemická); prstom stláčajte radiálnu tepnu na určenom mieste a manžetu rozpustite; Po prvé, je hyperémia mediálneho okraja ruky (prietok krvi cez ulnárnu tepnu), potom sa hyperémia rozširuje na bočnú stranu (prietok krvi cez palmarský oblúk). Ak ulnárna tepna alebo jej anastomózy s radiálnou artériou nefungujú dostatočne, potom sa hyperémia pomaly šíri na laterálnu stranu alebo sa to vôbec nestane.

Pomocou prstovej pletyzmografie, pritlačte radiálne a ulnárne artérie a pozorujte zmiznutie pulzu na prste na krivke. Uvoľnite ulnárnu tepnu. Ak je pulz obnovený, potom funguje normálne a prepichnutie nie je kontraindikované.

Starostlivosť o katéter vyžaduje dodržiavanie asepsis (!). Každú hodinu sa premyje roztokom obsahujúcim heparín (2 až 5 U / ml) alebo sa katéter naplní roztokom heparínu a kanyla katétra sa uzavrie špeciálnou zátkou na účely utesnenia. Pravidelná kontrola je potrebná kvôli riziku arteriálneho krvácania; kde katéter stojí. Po odstránení katétra sa aplikuje tlakový obväz na miesto vpichu po dobu 1-2 hodín.

Arteriálny prístup (punkcia radiálnej tepny)

I. Indikácie. Prepichnutie radiálnej tepny sa vykoná na: 1) stanovenie krvných plynov alebo 2) získanie vzorky krvi, ak ju nie je možné odobrať zo žily alebo kapilár.

II. Zariadenie. „Butterfly ihly“ z 23. alebo 25. kaliber, 1 alebo 3 g striekačky, tampóny navlhčené alkoholom a jódom povidónu (jódový komplex s povidónovým polymérom), 4 × 4 gázové obrúsky, dostatočné množstvo roztoku heparínu v zriedení 1: 1000.

III. Výkonová technika

A. Umyť malým množstvom roztoku striekačky heparínu (riedenie 1: 1000), do ktorého bude krvná vzorka dodaná do laboratória na stanovenie krvných plynov. Malé množstvo heparínu pokrývajúce steny injekčnej striekačky stačí na zabránenie zrážania krvi. Nadbytok heparínu môže ovplyvniť laboratórne výsledky. Pri odbere krvi na stanovenie biochemických parametrov injekčnej striekačky sa heparín nevypiera.

B. Najpoužívanejšia punkcia radiálnej tepny, ktorá bude opísaná nižšie. Alternatíva - punkcia zadnej tibiálnej artérie. Najvhodnejšie je zachovanie femorálnych tepien v núdzových situáciách. Ramenné tepny by nemali byť prepichnuté kvôli nedostatku kolaterálnej cirkulácie v nich.

B. Skontrolovať stav kolaterálneho obehu a priechodnosť ulnárnej tepny pomocou Allenovho testu. Zatlačte radiálne a ulnárne tepny na zápästie v rovnakom čase, potom si utrite dlaň tak, aby bola biela. Znížte tlak na ulnárnu tepnu. Ak sa dlaň zmení na ružovú za menej ako 10 sekúnd, dôjde k adekvátnej cirkulácii cez ulnárnu tepnu. Ak sa normálna farba dlane neobnoví v priebehu 15 sekúnd a viac alebo sa vôbec neobjaví, znamená to, že kolaterálna cirkulácia je zle vyvinutá a radiálna tepna na tomto ramene je lepšia než na prepichnutie. Na druhej strane je potrebné skontrolovať stav kolaterálu.

D. Ak chcete získať vzorku krvi, vezmite ruku pacienta do ľavej ruky a odpojte ho do zápästia. Radiálnu tepnu prehmatnite ukazovákom ľavej ruky (Obr. 19). Niektoré pomôcky môžu mať značku miesta vpichu nechtom.

D. Miesto vpichu najprv utrite tampónom s jód-povidónom, potom tampónom s alkoholom.

E. Vykonajte prepichnutie kože pod uhlom približne 30 ° a pomaly posuňte ihlu tak, aby sa v spojovacej trubici objavila krv (pozri obrázok 19). Pri odoberaní krvi z artérie nie je potrebné vytvárať v injekčnej striekačke silné vákuum, aby sa naplnila.

G. Do injekčnej striekačky napíšte správne množstvo krvi (potrebné minimum). Objem odobratej krvi by nemal prekročiť 3 - 5% celkového objemu cirkulujúcej krvi (objem cirkulujúcej krvi u novorodenca je približne 80 ml / kg). Preto, ak novorodenec vážiaci 1 kg berie 4 ml krvi, je to 5% celkového objemu cirkulujúcej krvi.

3. Po odstránení ihly, aby sa zabezpečila adekvátna hemostáza, aplikujte na zápästie tlakovú bandáž so 4 × 4 gázovou podložkou po dobu najmenej 5 minút, ale aby nedošlo k úplnej oklúzii artérií.

I. Pred stanovením krvných plynov v získanej vzorke je potrebné z nej odstrániť vzduchové bubliny a pevne uzavrieť injekčnú striekačku. Ak sa tak nestane, chyby vo výsledkoch analýzy sú možné.

Potom sa striekačka umiestni na ľad a okamžite sa odošle do laboratória. V laboratórnej forme si všimnite čas odberu krvi, teplotu pacienta a hladinu hemoglobínu.

IV. komplikácie

A. Infekcia. Riziko infekčných komplikácií možno minimalizovať prísnym dodržiavaním sterility počas zákroku. Infekcia je zvyčajne spôsobená grampozitívnymi baktériami, ako je epidermálny stafylokok. Mali by sa liečiť nafcilínom alebo vankomycínom a gentamycínom. V každej nemocnici by sa mala stanoviť citlivosť patogénu na antibiotiká.

B. Hematóm. Aby sa znížilo riziko hematómu, aplikujte najmenšiu možnú mierku ihly a ihneď po jej odstránení asi 5 minút aplikujte tlakovú bandáž. Hematómy sa zvyčajne riešia samy.

B. Arteriospazmus, trombóza a embólia. Riziko týchto komplikácií možno znížiť použitím najmenšieho možného meradla ihly. Pri trombóze po určitom časovom období zvyčajne dochádza k rekanalizácii cievy. Arteriospazmus sa zvyčajne eliminuje nezávisle.

G. Nepresnosť výsledkov stanovenia krvného trávnika. Nadmerné množstvo heparínu v injekčnej striekačke môže viesť k chybnému zníženiu pH a PCO2. Pred odobratím krvi odstráňte z injekčnej striekačky roztok heparínu. Prítomnosť vzduchových bublín vo vzorke krvi v dôsledku úniku striekačky môže viesť k falošne nadhodnotenému PO2 a falošne podcenenému PCO2.

Punkcia radiálnej tepny;

Výhody: ľahký prístup, nízke riziko hematómu (0,58%).

Nevýhody: pri nedostatočne vyvinutom prietoku krvného obehu môže trombóza radiálnej artérie viesť k ischemickej nekróze prstov, mechanickému poškodeniu nervov ihlou alebo kompresiou hematómu, arteriálnemu spazmu, ktorý je klinicky významný aj u jedincov s Raynaudovou chorobou.

Kontraindikácie: výrazná lokálna ateroskleróza, negatívny Allenov test.

Technika prepichnutia:

• Test účinnosti kolaterálneho prietoku krvi - Allenov test. Radiálne a ulnárne artérie sa anastomózujú cez povrchové a hlboké palmické oblúky, v prípade nedostatočne vyvinutého kolaterálneho prietoku krvi v povodí ulnárnej artérie môže trombóza alebo spazmus radiálnej artérie viesť k nekróze prstov.

Na vykonanie vzorky Allenu je pacient vyzvaný, aby niekoľkokrát stlačil a uvoľnil svoju päsť pred blanšírovaním ruky, pričom nechal päsť zaťatú, potom ulnárne a radiálne tepny sú stlačené (Obr. 28). Kefa sa otvorí, potom sa zastaví tlak na ulnárnu tepnu. Prírodná farba pleti by sa mala vrátiť najneskôr 5 sekúnd.

Najvzdialenejšie od ulnárnej tepny je palec, na kvalitu krvného obehu, v ktorej je potrebné sústrediť sa na prvom mieste. Ak obnova pôvodnej farby trvá 5 až 10 sekúnd, interpretuje sa ako porušenie prietoku krvi cez ulnárnu tepnu.

Obr. 28. Allenov test. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manuál o technike lekárskej manipulácie.

Ak je čas plnenia krvi dlhší ako 10 sekúnd, je lepšie odmietnuť prepichnutie radiálnej tepny. Samozrejme, Allenov test nie je veľmi spoľahlivým spôsobom, ako určiť primeranosť kolaterálneho obehu a používa sa hlavne pred arteriálnou katetrizáciou. Ako sa ukázalo v praxi, pri častej punkcii radiálnej tepny, najmä u pacientov v strese s hyperkoagulačnými poruchami, sa často vyskytujú poruchy prietoku krvi v zápästí, často sa prejavujú vo forme opuchov a blanšírovania prstov. Pacienti užívajúci vazopresory sú tiež vystavení zvýšenému riziku ischémie s opakovanou punkciou radiálnej artérie. Podľa nášho názoru by sa Allenov test mal vykonať pred akoukoľvek manipuláciou na radiálnej tepne, pretože približne u 3–5% ľudí je arcus palmaris superficialis a arcus palmaris profundus neuzavretý.

U pacientov v bezvedomí nie je možné vykonať klasický Allenov test. U takýchto pacientov sa test uskutočňuje bez predchádzajúceho stlačenia ruky, na ktoré stačí stlačiť tepny na zdvihnutom ramene.

Vizuálne hodnotenie je variabilným kritériom, takže autor navrhuje vykonať modifikovaný Allenov test pomocou pulznej oxymetrie.

Snímač pulzného oxymetra je upevnený na palci vyšetrovanej ruky, potom sú ulnárne a radiálne tepny stlačené, až kým pulzová vlna nezmizne na monitore. Po zastavení tlaku na ulnárnej tepne by sa pulzová vlna mala objaviť najneskôr 3 sekundy. Orientácia SpO₂ nie je presná kvôli určitému oneskoreniu medzi zmenou arteriálnej saturácie kyslíkom a zobrazením tejto zmeny na monitore. Čas výpočtu SpO môžete skrátiť₂, zvýši sa však chyba merania.

Liečba miesta vpichu antiseptikom;

Palpačný pulz na radiálnej tepne na distálnom konci radiálnej kosti. K uľahčeniu palpácie je kefa mierne prehnaná, príliš veľké predĺženie kefy môže sťažiť palpáciu. Lokálna anestézia infiltrácie sa neuskutočňuje, pretože anestetický roztok môže uvoľniť tepnu a brániť jej palpácii;

Ihla s priemerom 22, s použitím 2 ml injekčnej striekačky prepláchnutej heparínom, prepichnutá tepna v uhle 30–45 ° k povrchu kože v smere pulzácie (Obr. 29);

• Vzduch prítomný v injekčnej striekačke sa okamžite odstráni, ihla sa uzavrie viečkom alebo sa vloží do špeciálneho gumeného uzáveru alebo zátky;

· Injekčná striekačka so získanou vzorkou sa niekoľkokrát valí medzi dlaňami, aby sa premiešal heparín a krv;

Obr. 29. Prepichnutie radiálnej tepny.

· Po vybratí injekčnej striekačky sa miesto vpichu pritlačí na 5 minút alebo viac, v závislosti od krvácania;

Je potrebné zaznamenať čas odberu vzoriek, telesnú teplotu a polohu pacienta, FiO₂ a parametre mechanickej ventilácie.

KAPITOLA 2 PRAKTICKÉ ZRUČNOSTI

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katétre a sondy

2.1.1. Venózny prístup

Inštalácia periférneho žilového katétra

Periférny venózny katéter poskytuje konštantný žilový prístup. To umožňuje rýchle a sebavedomé zavádzanie liekov a infúznych roztokov. Periférny venózny prístup je potrebný pre akýkoľvek typ anestézie (výnimka: indukcia anestézie cez masku u malých detí; v tomto prípade je katéter inštalovaný počas anestézie).

Žilový katéter by mal byť ľahko dostupný anesteziológovi, t. nachádza sa ďaleko od chirurgického poľa (napríklad na nohe v neurochirurgii a otorinolaryngológii). V prípade potreby použite špeciálne rozšírenia.

Spoľahlivosť fixácie a fungovania katétra sa musí skontrolovať pred začiatkom podávania liekov, najmä ak bola inštalovaná inou osobou. Správna poloha a priechodnosť katétra je indikovaná voľnou infúziou do žily infúzneho roztoku alebo fyziologického roztoku. Odporúča sa vybrať najvhodnejšie a najbezpečnejšie miesto na prepichnutie (chrbát ruky, predlaktie). Treba sa vyhnúť prepichnutiu v oblasti kĺbov z dôvodu možnosti vytesnenia ihly a závažných komplikácií v prípade paravazálneho podávania lieku.

Prenikanie vzduchových bublín do nádoby počas infúzie alebo injekciou liekov je absolútne neprijateľné. 30% populácie má nediagnostikovaný kolaps oválneho otvoru, čo veľmi pravdepodobne spôsobuje krížovú embóliu so vzduchom vstupujúcim do arteriálneho lôžka.

Pri častom prepichovaní by ste mali začať s malými distálnymi žilami, aby ste zachránili väčšie. Táto postupnosť sa odporúča: zadná časť ruky, potom predlaktie.

Tabuľka 2-1. Priemer a priechodnosť periférnych venóznych katétrov

Vonkajší priemer, mm

Vnútorný priemer, mm

Priepustnosť, ml / min

Kvapalné infúzne roztoky

2-3 katétre rôznych veľkostí. Štandard pre dospelých so zavedením infúznych roztokov - 17G (biela) alebo 18G (zelená). Fixácia náplasti, niekedy lokálneho anestetika (napríklad 1% roztok lidokaínu alebo mepivakaínu) v 2 ml injekčnej striekačke s 25G ihlou; súčasne sa odoberá krv na analýzu - injekčná striekačka s objemom 20 ml a skúmavka na krv, infúzia sa vykonáva infúznym systémom a adaptérom („tee“).

Tabuľka 2-2. Veľkosti katétra

Obr. 2-1. Prepichnutie žily na zadnej strane ruky [A300-157].

• vo Viedni len kovová ihla, krv tečie von;

• plastový katéter mimo nádoby;

• punc: katéter sa nedá posunúť dopredu.

• počas vpichu v ostrom uhle sa predné a zadné steny žily pritláčajú proti sebe;

• ihla prepichne obe steny nádoby;

• relevantné v smere prepichnutia na hornej a bočnej strane.

Obr. 2-2. Chyby pri inštalácii periférneho venózneho katétra [A300-157].

• Dezinfikujte miesto vpichu, v prípade potreby oholte vlasy.

• V prípade potreby lokálna subkutánna anestézia 1% roztokom lidokaínu (napríklad lidokaín *) alebo 1% roztok mepivakaínu (skandonest *).

• Redukujte venózny odtok ramena pomocou nafukovacej manžety alebo lana.

• Smer defektu: miesto vpichu - 1 cm vzdialený od zamýšľanej žily; napätie kože.

• Rýchlo prepichnite kožu, môžete mierne vytiahnuť ihlu späť a vložiť ju do žily (kým sa v plastickom pavilóne katétra neobjaví krv).

• Zasuňte ihlu 5 mm do žily, potom držte katéter na mieste a odstráňte kovovú ihlu.

• Pomaly posuňte katéter do žily, kým sa nezastaví. Skontrolujte spoľahlivosť polohy katétra a upevnite ho.

Celková intravenózna anestézia cez periférny venózny prístup

Vlastnosti pripojenia infúznych púmp k periférnemu venóznemu katétru

V prípade totálnej intravenóznej anestézie sú do periférneho venózneho katétra pripojené až tri infusomaty. Pod vplyvom tlaku vytvoreného zariadeniami sa tekutina v infúznom systéme môže pohybovať rôznymi spôsobmi:

• v súlade s tlakovým gradientom voľne prúdi cez žilu; toto je ideálne;

• žilový odtok je ťažký (malý priemer žily, nafukovacia manžeta na ramene atď.); vysoký tlak v proximálnej žile núti roztok šíriť sa v distálnom smere, a preto sa prostriedky na anestéziu nedostanú do miesta pôsobenia. Ak je nainštalovaný ventil, aby sa zabránilo spätnému toku tekutiny vzdialenej od T, potom je všetok pretlak prenesený do žily;

• v dôsledku pretlaku existuje nebezpečenstvo prasknutia žilovej steny alebo úniku infúzneho roztoku v mieste, kde ihla katétra prepichla žilovú stenu. To vedie k prenikaniu liečiva do podkožného tukového tkaniva.

! V žiadnom prípade sa nesmie podať intravenózna injekcia, ak zlyhá bezproblémová infúzia alebo bolusové podanie 0,9% roztoku chloridu sodného (príznaky paravazálnej injekcie - edém, bolesť, piest striekačky sa pohybuje s odporom).

! Miesto vpichu by malo byť na jasne viditeľnom mieste medzi dvomi kĺbmi končatiny.

! Nie je potrebné vykonať punkciu na ruku s arteriovenóznym skratom.

! U pacientov s renálnym zlyhaním je nežiaduce prepichnúť žily predlaktia z dôvodu pravdepodobnosti následného t

Obr. 2-3. Celková intravenózna anestézia [A300-157].

uloženie skratu (prepichnutie by sa malo vykonať iba na zadnej strane ruky). ! Prístup cez vonkajšiu jugulárnu žilu sa často mylne považuje za „centrálny prístup“ a prostredníctvom nej sa pokúšajú aplikovať hyperosmolárne roztoky alebo roztoky K +, ktoré v prípade paravazálneho podávania spôsobujú nekrózu tkaniva. komplikácie

Náhodné prepichnutie tepny: pulzujúci prietok krvi z katétra, bolesť. Ak máte pochybnosti, mala by sa vykonať analýza krvného plynu.

Náhodná intraarteriálna injekcia - pozri 2.1.2.

Žila "praskla": je možné, že žila bola prepichnutá v príliš veľkom uhle a poškodená opačná stena alebo cievy s "slabým spojivovým tkanivom" (napríklad pri liečbe glukokortikoidmi) sa vyskytuje hematóm. Pomoc: Ihneď po prepichnutí uvoľnite venóznu šnúru a aplikujte tlakovú bandáž.

Bolestivá punkcia: príliš povrchná alebo príliš pomalá punkcia kože, nedostatočná lokálna anestézia.

Zavedenie paravazálu: odstráňte periférny katéter! Dajte svojej ruke vznešenú pozíciu; prideliť alkoholické súpravy

protizápalové lieky (topicky alebo systémovo). Možno zavedenie malých dávok heparínu. tromboflebitída

Klinické prejavy: edém, začervenanie, bolesť.

Ošetrenie: dajte ruku vznešenej polohe. Priraďte alkoholické obklady, protizápalové lieky (topicky alebo systémovo). Možno zavedenie malých dávok heparínu.

Po odstránení kovovej ihly nie je možné zatlačiť plastový katéter hlboko do vnútra, hoci sa nachádza v lúmene cievy: je možné, že ventily žily mu zabránia. 0,9% roztok chloridu sodného je injikovaný bolusom a súčasne pokračuje katéter.

2.1.2. Indikácie katétrovej artérie

Analýza krvných plynov, priame meranie krvného tlaku, arteriovenózna hemofiltrácia. kontraindikácie

Relatívna: zvýšená tendencia krvácania.

Absolútne: zápal alebo opuch v mieste vpichu, ischémia krvného zásobenia tepny, napríklad HOZANK, pozitívny Allenov test. Výkonová technika

Miesto vpichu: výhodne radiálna tepna nepracovného ramena alebo femorálnej artérie. Rezervovať možnosť - chrbtovej tepny nohy, brachial tepny a povrchové temporálnej tepny.

Zariadenie: systém na infúziu pod tlakom s 500 ml roztoku elektrolytu a 1000 IU heparínu sodného, ​​senzor a tlakový modul s podperou, pevný vodič s adaptérom na tri výstupy ("tee"). Lokálne anestetiká (1% roztok lidokaínu alebo mepivakaínu), striekačka, tenká ihla, 0,9% roztok chloridu sodného, ​​sterilné obklady a rukavice, dezinfekčné prostriedky, list s otvorom, sterilné pracovné pole.

• Jednorazový vpich na vykonanie analýzy krvného plynu.

• Katetrizácia priamo prepichnutím tepny.

• Zavedenie Seldingerovho katétra.

Obr. 2-4. Krivky tlaku v rôznych nádobách: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = HELL _porov [A300-157].

Punkcia radiálnej tepny

! Prepichnutie radiálnej tepny je neprijateľné, ak je na špičatej ruke arteriovenózna fistula alebo skrat, alebo ak sa dialyzácia pravdepodobne vyskytne v budúcnosti. Prepichnutie priamo ihlou arteriálneho katétra

Ak je pacient pri vedomí, jednoducho a jasne ho informujte o pripravovaných postupoch.

Skontrolujte stav kolaterálnej cirkulácie (Obrázok 2-6).

Rameno položte a fixujte v preferovanom smere pre pacienta (pravou rukou alebo ľavou rukou). Za týmto účelom mierne natiahnite tepnu (predĺženie zápästného kĺbu: umiestnite malý valček), upevnite ho. Treba sa vyhnúť nadmernému ohýbaniu.

Dezinfikujte miesto blížiaceho sa defektu, naneste naň sterilný materiál, vykonajte lokálnu anestéziu.

Indexové, stredné a prstencové prsty ľavej ruky prehmatajú priebeh radiálnej tepny, prepichnú radiálnu tepnu v uhle 30-45 °. Po objavení krvi presuňte ihlu 4 mm do lúmenu cievy a nainštalujte katéter. Katéter pevne upevnite a pripojte merací systém. Metóda prepichovania Seldinger

Na prepichnutie by mala byť radiálna tepna pod uhlom 30-45 °; ihla v lúmene je umiestnená takým spôsobom, že krv prúdi v pulzujúcom rytme; v prípade potreby môžete ihlu mierne otočiť. Do lúmenu nádoby sa vloží mäkký hrotový vodič bez podstatného tlaku. Ihla sa vyberie a cez vedenie sa zavedie katéter. Uistite sa, že vodiaca lišta 1-2 cm vykukuje z pavilónu katétra, aby sa zabránilo náhodnému zmiznutiu vodidla v lúmene cievy. Propagujte ho použitím malej sily.

Po odstránení Seldingerovho vodiča je pripojený systém merania tlaku (žiadne vzduchové bubliny by nemali byť povolené), senzor tlaku je umiestnený v oblasti zápästia a údaje sú porovnané s úrovňou atmosférického tlaku. Na miesto vpichu sa aplikuje sterilný obväz a katéter sa pevne fixuje náplasťou.

Vzorky na prítomnosť kolaterálneho prietoku krvi

Prívod krvi do ruky (palmar arch) chýba v 5% svetovej populácie.

Dezinfikujte ruku: stláčajte ulnárnu a radiálnu tepnu, zdvihnite ruku, aktívne stláčajte alebo pasívne stláčajte päsť. Ak po 3 - 10 s po dekompresii radiálnej alebo ulnárnej tepny sa kefka opäť zmení na ružovú (zabezpečenie krvného zásobenia), Allenov test je negatívny. Skontrolujte obe tepny.

Pulsoximeterový test

Zvyčajne je tento test oveľa ľahší a je možné posúdiť stav zásobovania krvou aj počas anestézie. Test môže byť tiež uskutočnený na stanovenie kolaterálneho prechodu krvi k chodidlu.

Technika výkonu: umiestnite pulzný oxymeter na ukazovák a aktivujte obraz fotopletyzmografickej krivky na displeji monitora. Po stlačení signálu radiálnej tepny

Obr. 2-5. Prepichnutie radiálnej tepny [A300-157].

Obr. 2-6. Allenov test [300-157].

uložený. Je potrebné počkať určitý čas, pretože pulzný oxymeter nemusí okamžite odrážať zmeny v signáli. Pri súčasnej kompresii ulnárnej tepny signál zmizne.

Vyhodnotenie výsledku: v neprítomnosti kolaterálneho obehu nie je žiadna fotopletyzmografická krivka, zatiaľ čo vo vaskulárnom spazme, chronickej obštrukčnej chorobe ciev alebo v centralizovanej cirkulácii je stále možné rozpoznať pulzne podobný signál synchrónny s EKG pri maximálnom zosilnení signálu pulzného oxymetra. Prepichnutie femorálnej artérie metódou Seldingera

Skontrolujte krvný prietok, zrážanie krvi a skontrolujte miesto vpichu (aby sa vylúčila plesňová infekcia).

Uskutoční sa dezinfekcia miesta vpichu, na ňu sa umiestni sterilná vložka s otvorom v strede, s pracovným poľom; pripraviť súpravu na prepichnutie; vykonávať lokálnu anestéziu.

Palpujte femorálnu artériu pod ingvinálnym ligamentom (pravidlo mnemotechniky: IVAN = zvnútra - Viedeň - tepna - nerv) a prepichnite ju medzi prsty II a III. Pulzujúci tok krvi do striekačky v synchronizácii so sťahmi srdca zodpovedá

správnu polohu ihly v lúmene cievy. Opatrne vložte mäkký hrot vodiča Seldinger (s odporom, vloženie môže byť uľahčené miernym otáčaním vodiča alebo ihly). Potom sa cez vodič zavedie katéter do lúmenu cievy, pevne fixovaný chirurgickými stehmi a pripojí sa systém merania tlaku.

! V prítomnosti rezistencie by mali byť čo najpozornejšie.

! Pri prepichnutí nad ingvinálnym ligamentom existuje nebezpečenstvo retroperitoneálneho hematómu.

Možné chyby merania, zníženie chýb

Zmeny indikátorov krvného tlaku spojené s miestom merania (Obr. 2-7) Nastavte nulový bod vo výške srdca

Linka k tlakovému senzoru s dĺžkou najviac 1 m (skreslenie krivky) - použitie tvrdého materiálu (sploštenie krivky)

Vyhýbajte sa vstupu vzduchových bublín (embólia, sploštenie krivky) Spazmus / stenóza cievy v blízkosti oblasti merania mení odčítanie snímača Posunutie nulového bodu (napríklad počas vysokofrekvenčnej koagulácie)

• Ischémia krvného zásobenia tepny (prsty, ruka, paže, prsty na nohách, noha, noha).

• Krvácanie spôsobené nesprávnym vpichom, perforáciou tepny alebo oddelením systému.

• Hematóm, hlavne kvôli nedostatočnej kompresii.

• Trombóza, infekcia. Prevencia: trvanie katétra v nádobe počas maximálne 10 dní s denným sledovaním príznakov lokálnej a systémovej infekcie.

Obr. 2-7. Skreslenie merania krvného tlaku [A300-157].

• Embólia pomocou aterosklerotických plakov, vzduchových bublín, materiálu katétra.

• Poruchy do 3 mesiacov (reverzibilné).

• Intraarteriálna injekcia, primárne do radiálnej a brachiálnej artérie.

• Arteriovenózne posunovanie. ! Prevencia komplikácií

Pred prepichnutím: odber anamnézy (porušenie perfúzie orgánov a zrážanie krvi), vyšetrenie miesta navrhovanej punkcie, červené adaptéry a diaľnice označené červenou farbou. Každý prístup je dodávaný s nálepkou tepny; pulzná oxymetria, ktorá umožňuje kontrolovať perfúziu prívodu krvi do katetrizovanej artérie.

Po prepichnutí s príznakmi nedostatočnej perfúzie: lokálne blanšírovanie kože, žiadny pulz, signál pulzného oxymetra.

Abnormálna punkcia a po odstránení katétra

Dostatočná kompresia miesta vpichu štyrmi prstami počas obnovenia krvného obehu (radiálna tepna> 3 min., Femorálna artéria> 10 min.), Tlaková bandáž (náplasť sa nemá aplikovať kruhovo). Je potrebné pravidelne monitorovať neprítomnosť krvácania, hematómu a ischémie tkaniva. Náhodná intraarteriálna injekcia

Bolesť v mieste vpichu kože alebo distálne (nemusí sa vyvinúť okamžite), bledá, niekedy znečistená koža, cyanóza končatiny; možnej nekrózy, nedostatku pulzu na periférii.

• Neodstraňujte ihlu!

• Pridajte 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​potom 10 ml 1% roztoku lidokaínu pomaly intraarteriálne pomaly.

• 50 mg metylprednizolónu intraarteriálne alebo 200 mg dexametazónu + 100 mg lidokaínu na 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​10 ml / h intraarteriálne cez infúznu pumpu.

• V závislosti od stupňa závažnosti môžete na trombolýzu zadať urokinázu alebo streptokinázu.

• Pri ischémii a silnej bolesti - blokáde nervového plexu (sympatická blokáda a analgézia - pozri bod 7.4).

• Zavedenie systémových antikoagulancií (heparín sodný 5 000 IU intravenózne, 20 000 IU / deň, ak je to možné prostredníctvom infúznej pumpy).

• V niektorých prípadoch je nutná operácia (trombektómia, fasciotomia).

Prevencia: Neinštalujte periférny venózny katéter do oblasti lakťového kĺbu, opatrne prehmatajte žilu, začnite infúziu ihneď po inštalácii a ak máte akékoľvek pochybnosti, analyzujte zloženie krvného plynu. (Upozornenie: pri výraznom znížení krvného tlaku, nie vždy je zaznamenaný pulzujúci prietok krvi), jasne označte arteriálny prístup (červená nálepka „tepna“).

2.1.3. Centrálny venózny prístup a meranie centrálneho venózneho tlaku

CVC umožňuje neustály prístup do centrálnych žíl. Rozdiely medzi stredným tlakom žily a atmosférickým tlakom môžu spôsobiť krvácanie alebo vzduchovú embóliu. Prevencia komplikácií

Dobré naplnenie žíl ich robí viditeľnými, uľahčuje prepichnutie a zabraňuje vstupu vzduchu do krvného obehu. Počas prepichnutia periférnych žíl sa zabezpečí dobré naplnenie narušením odtoku krvi z končatiny; žily v oblasti hrudníka sú naplnené, ak je pacientovi podávaná Trendelenburgova poloha (nohy nad hlavou, sklon tela je približne 20?).

Pri prepichnutí veľkých centrálnych žíl je potrebné pamätať na blízkosť veľkých artérií (karotická, femorálna) a nervová plexus (brachiálny plexus, femorálny nerv), telesné dutiny (pleura, perikard), duté orgány (pažerák, priedušnica, srdce) a iné anatomické štruktúry (hrudník kanál, mediastinum). Tieto manipulácie by mal vykonávať skúsený lekár, ktorý dokáže zvládnuť možné komplikácie. Pri krvácaní alebo poškodení orgánov je často potrebná okamžitá intenzívna intervencia (napríklad pneumotorax, tamponáda perikardu).

Pri rozhodovaní o katetrizácii centrálnej žily musíte zvážiť, aké potreby môžu vzniknúť počas ďalšej liečby.

• Jednorazový alebo multi-lumenový katéter (meranie CVP, zavedenie katecholamínov, parenterálna výživa), prípadne v kombinácii so zavádzačom (katéter pľúcnej artérie, infúzna terapia).

• Katéter by mal byť vybavený určitou rezervou, podobne ako pri ďalších manipuláciách v mieste vpichu sa riziko infekcie výrazne zvyšuje.

Pri inštalácii CEC a zavádzača do tej istej nádoby by sa mali zavádzať obidva vodiče Seldinger jeden po druhom. Prepichnutie žily už vloženým alebo inštalovaným katétrom je kontraindikované, pretože hrozí nebezpečenstvo rezu katétra hrotom ihly. svedectvo

• Venózny prístup, neschopnosť inštalovať periférny katéter (napríklad v šoku, polytrauma).

• Zavedenie látok, ktoré poškodzujú žilovú stenu, v závislosti od koncentrácie a osmolarity (napríklad cytostatiká, niektoré antibiotiká).

• Nepretržité podávanie účinných liekov (katecholamínov, sedatív, liekov proti bolesti).

• Zavedenie lekárskeho a diagnostického katétra cez jeden zavádzač (katéter pľúcnej artérie, dočasná EX, venózna subtrakčná angiografia).

• Infúzia veľkých objemov tekutiny (napríklad keď sa aneuryzma brušnej aorty roztrhne) len prostredníctvom 5F alebo 8F zavádzača.

• Rozsiahla operácia, napríklad na srdci alebo hrudníku.

Obr. 2-8. Trojväzbový centrálny venózny katéter (celkový pohľad a priečny rez) [A300-157].

• Operácie v sede pacienta (tak, že keď sa vyvíja vzduchová embólia, je možné odstrániť vzduch z venózneho lôžka).

• Pooperačná intenzívna starostlivosť: podávanie katecholamínov, parenterálna výživa, transfúzia, pravidelné odbery krvi.

• Umelá oblička prostredníctvom Sheldonovho katétra.

• EX (zavádzač 5F).

• Hemodynamické monitorovanie (pľúcny artériový katéter - pozri 3.4.3, meranie CVP - pozri 3.4.1).

• Nedostatok dobrovoľného súhlasu pacienta. Výnimka: pre pacienta v núdzi, neprístupný pre kontakt.

• Zápalové procesy a nádory v oblasti vpichu.

• Anatomické zmeny pľúc, hrudníka a mediastinálnych orgánov.

• Stenóza karotídy na opačnej strane.

• Tendencia ku krvácaniu (kontrola koagulability). Kontraindikácia punkcie subclavickej žily.

• Stav po prepichnutí z kontralaterálnej strany bez rádiologickej kontroly.

• Pneumothorax na opačnej strane.

Skoré: punkcia artérie (hematóm, ischémia), pneumotorax, perikardiálne krvácanie, hematóm, embólia (vzduchom, časti katétra), srdcové arytmie.

Oneskorenie: punkcia artérie (arteriovenózna fistula, falošná aneuryzma), pneumotorax (až niekoľko dní), perikardiálna hemorágia, hydro a hemotorax, poškodenie nervov (reverzibilná porucha citlivosti do 3 mesiacov, syndróm hviezdneho uzla), trombóza, infekcia.

Tabuľka 2-3. Komplikácie počas centrálnej venóznej katetrizácie

skoro (od sekúnd do minút)

neskoro (od minút do dní)

vzdialené obdobie (týždne)

Hematóm, ischémia, krvácanie

Arteriovenózna fistula, falošná aneuryzma

Pneumotorax, perforácia pažeráka, priedušnice, hrudníka, manžety

Subkutánny emfyzém, hemoperikardium, hydrothorax

Poškodenie nervu: stelátový uzol, vagus a recidivujúci nerv, brachiálny plexus, femorálny, diafragmatický, stredný, radiálny nerv

Implantácia (zavádzač, sprievodca, katéter)

Vzduchová embólia, tromboembolizmus, embólia po častiach katétra, srdcové arytmie, krvácanie

Endokarditída, perforácia myokardu

S nesprávnou polohou katétra: poruchy srdcového rytmu, perforácia.

Ohyb loktov: náhodné prepichnutie tepny (brachiálna artéria), poškodenie nervov (stredný nerv).

Femorálna žila: náhodná punkcia artérie (femorálna artéria), retroperitoneálny hematóm, poškodenie nervov (femorálny nerv).

Vnútorná jugulárna žila: náhodná punkcia artérie (karotída, vertebrálna artéria), arteriovenózna fistula, pneumotorax, nervové poškodenie (brachiálny plexus), Hornerov syndróm.

Subkutánna, subklavická žila: náhodná punkcia artérie (hemotorax, hemomediastinum, arteriovenózne fistuly), pneumotorax, hydrothorax (pre ľavostrannú punkciu s poškodením hrudníka), tracheálne poškodenie (trubicová manžeta). Akcie v prípade komplikácií

Arteriálne krvácanie: odstráňte ihlu prepichnutia a silne stlačte tepnu (pri zachovaní perfúzie). Sledujte stav pacienta, urobte vhodný vstup do anamnézy ochorenia. Pozor: kompresia subklavickej tepny nie je povolená!

Poškodenie nervov: Môže sa prehliadnuť poškodenie počas anestézie alebo rozsiahla lokálna anestézia. Určujúcimi príznakmi sú silné bolesti, ktoré sa vyskytujú okamžite, keď ihla narazí na nerv, vyžaruje pozdĺž svojho priebehu a je sprevádzaná kontrakciou zodpovedajúcej svalovej skupiny. Je potrebné odstrániť ihlu, skontrolovať funkcie nervu, dať uvoľnenú polohu bez napätia, čo najskôr zavolať neurológa a chirurga; opisujú, čo sa stalo v lekárskych záznamoch.

Hornerov syndróm: po injekcii lokálneho anestetika, čakajúceho na koniec účinku, so stimuláciou hviezdneho ganglionu, sa katéter odstráni.

Pneumatický, hemato- a hydrothorax: v závislosti od závažnosti a za iných podmienok (AVL) sa musí pleurálna dutina okamžite vypustiť (pozri 8.2.5). Diagnóza: auskultácia a perkusie, tlak v dýchacom okruhu, röntgen. Pozor: pneumotorax sa môže vyvinúť niekoľko hodín po vpichu; preto sa nemusí ukázať na prvom röntgenovom snímke, ktoré bolo urobené krátko po prepichnutí, je potrebné vyšetrenie a akulturáciu po 4 hodinách opakovať!

Hemoperikardium: skorá dekompresia za účasti chirurga. Diagnóza: opuchnuté krčné žily, tachykardia, zníženie krvného tlaku, šok.

Hematóm: stanoviť pozorovanie, popísať, čo sa stalo v lekárskych záznamoch. Možno chirurgické odstránenie.

Ischémia: je potrebné okamžite odstrániť príčinu (hematóm), aby sa čo najskôr zapojil chirurg; opíšte, čo sa stalo v lekárskych záznamoch, zvýšite perfúzny tlak.

• Vzduchom nasajte cez nainštalovaný katéter pomocou veľkej objemovej striekačky.

• Časti katétra - operácia. Arteriovenózna fistula s posunom: často ovplyvňuje hemodynamiku, znižuje sa perfúzia príslušnej oblasti - je potrebná chirurgická rehabilitácia.

Technický výkon Materiály

Polyuretán: jednorazový alebo multi-lumenový katéter (trvanie účinku v závislosti od pravdepodobnosti infekcie), zavádzač (kvôli nebezpečenstvu infekcie, odstrániť najneskôr 5 dní).

• Centrálny prístup: katéter s jedným alebo viacerými lúmenmi.

• Subkutánne tunelové katétre: Hickmanove katétre, Broviak.

• Subkutánny port: subkutánny rezervoár na injekcie (môže byť nastavený na dlhú dobu, napríklad na chemoterapiu).

• Výhody: mäkký materiál, nepoškodzuje tkaninu; riziko perforácie cievy je minimálne; odporúča sa pre dlhodobú liečbu; použitie u predčasne narodených detí a malých detí je prijateľné; možno inštalovať až 40 dní.

• Nevýhody: často sa vyskytujú problémy s inštaláciou; s malým lúmenom existuje nebezpečenstvo prasknutia katétra pôsobením vysokého perfúzneho tlaku (infúzna pumpa); neumožňuje meranie CVP; ťažkosti s krvou.

Ihlový katéter: silikónový katéter, s niekoľkými kanylami (u detí).

Obr. 2-9. Zavedenie centrálneho venózneho katétra pod kontrolu EKG [A300-157].

Kanylový katéter: (Cavafix) v núdzových situáciách alebo s periférnym centrálnym prístupom (stredná žila).

Vodiaci katéter (Seldingerova metóda, pozri 2.1.3), zavádzač pre diagnostickú a terapeutickú katetrizáciu.

Prepichnutie ultrazvukom: ľahké a jednoduché na použitie v sterilných podmienkach, zariadenia pre ultrazvuk (US) vám umožňujú s istotou identifikovať cievy a kontrolovať správnu polohu ihly a katétra vo vnútri cievy. Kontrolný ultrazvuk sa používa na anatomické vlastnosti, ktoré bránia viditeľnosti (obezita, struma), vysokému riziku (pľúcnemu emfyzému) a deťom. Toto je najbezpečnejší bod pri bežnom používaní.

Inštalácia pod kontrolou EKG: katéter naplnený tekutinou (alebo vodičom natiahnutým smerom von) slúži ako elektróda na intravazálne alebo intrakardiálne spevnenie EKG. Na križovatke hornej dutej žily v pravej predsieni sa významne mení P vlna (zvyšuje sa).

Monitorovanie polohy a vychýlenie katétra

Ak je intravazálna poloha katétra potvrdená úspešným odsatím krvi zo všetkých lúmenov katétra, je možné upustiť od röntgenového monitorovania polohy katétra (ak je katéter inštalovaný pred operáciou v celkovej anestézii); v ostatných prípadoch je stále potrebná rádiografia (pneumotorax).

• Eliminácia komplikácií vpichu (hematóm, pneumotorax). V pochybných prípadoch sa odporúča opakovaná rádiografia po 4 hodinách.

• Priebeh a poloha konca katétra: koniec katétra na röntgenovom snímke hrudníka by mal byť viditeľný v projekcii

superior vena cava nie menej ako 3 cm od spodného okraja sternoklavikulárneho kĺbu. ! Nesprávnu polohu je možné vylúčiť rádiografiou len v jednej projekcii, keď sa odtok kontrastného materiálu dostane do srdca.

Kontrola EKG: prostredníctvom kontinuálneho zaznamenávania EKG (elektródový koniec katétra, Obr. 2-9) s kontrolou intravaskulárnej polohy periodickým odsávaním krvi. Existujú rôzne jednoduché techniky. Potrebné podmienky sú sínusový rytmus a prítomnosť EKG prístroja, ktorý umožňuje zaznamenávanie intrakardiálnych elektród.

! Aby sa zabránilo náhodnému prepichnutiu tepny, pripojte senzor tlaku alebo zariadenie na analýzu zloženia plynu v krvi. Možné paralelné odbery krvi z artérie: saturácia centrálnej žilovej krvi (S_protiO₂) - n = 70 - 85%; arteriálnej krvi (SO₂) - n = 90 - 97%. ! Je potrebné sledovať možné príznaky lokálneho a systémového zápalu a pravidelne kontrolovať polohu katétra.

Podmienky: CVP sa môže merať len vtedy, keď pacient leží na plochom povrchu na chrbte a centrálny katéter je umiestnený správne, čo je stanovené rádiograficky (správna poloha: koniec katétra je 3 cm pod sternoklavikulárnym kĺbom).

Technika výkonu: nastaviť merací prístroj. Pravé predsieň = 0 cm, zodpovedá 2 /₃ vzdialenosť od chrbtice k hrudnej kosti pacienta ležiaceho. Tlakomer sa naplní infúznym roztokom (0,9% roztok chloridu sodného), potom sa otvorí kohútik adaptéra: CVP sa meria v cm vody. (zmeny počas dýchacích pohybov).

Normálne hodnoty: asi 2 - 12 cm vody. = približne 1 až 9 mm Hg (1 cm vody = 0,74 mm Hg). CVP závisí od bcc, vaskulárneho tonusu a funkcie pravej predsiene

Merací bod je na úrovni horného axilárneho záhybu. Prepichnutie žíl v blízkosti hrudníka

Všeobecná príprava: RTG hrudníka, koagulogram, biochemický krvný test (elektrolyty), anamnéza (poruchy perfúzie, poruchy srdcového rytmu, lieky), vyšetrenie (zápal, zmeny), auskultácia (pľúca, artérie), vysvetlenie postupu a získanie súhlasu pacienta. Monitorovanie: EKG, kontrola krvného tlaku, periférny venózny katéter. Pre núdzové situácie musíte mať lekárničku. Pokladanie: Trendelenburg poloha, v prípade potreby oholenie vlasov v oblasti prepichnutia a otočte hlavu alebo končatinu v súlade s určenou prístupovou stranou.

• Počas vpichu do krku: hlava je v strednej polohe, pretože pri otáčaní hlavy sa môže krčná žila posunúť a zakryť karotickú artériu. Aby sa zabránilo nadmernému predĺženiu hlavy, odporúča sa vložiť malý vankúš (stredná časť sternocleidomastoidného svalu by mala byť umiestnená rovno).

• Počas vpichu subklavickej žily, počas postupu katétra, je hlava otočená a mierne ohnutá smerom k ramenu zo strany vpichu (aby sa zabránilo nesprávnemu zarovnaniu katétra).

Pracovná oblasť: pripravte sterilné pracovisko, pokožku opakovane dezinfikujte, prikryte sterilným materiálom.

Ak je pacient k dispozícii pre kontakt, je potrebné ho upozorniť na každý postup, aby sa zabezpečila dostatočná lokálna anestézia (1% roztok lidokaínu) pomocou tenkej ihly. Možné skúšobné prepichnutie cievy.

Stanovia sa anatomické orientačné body (napríklad brada, uhol čeľuste, vrubovitý zárez, crikoidná chrupavka, sternoklavikulárny sval, sval svalu) a vykoná sa prehmatanie tepny ležiacej v blízkosti; Predpichnite injekčnú striekačku s jemnou ihlou naplnenou 0,9% roztokom chloridu sodného.

• Prepichnite ihlu zo systému naplnenou injekčnou striekačkou.

• Pri nerušenej aspirácii žilovej krvi sa injekčná striekačka odpojí a zabráni vniknutiu vzduchu, vodidlo Seldinger sa vloží so zakriveným mäkkým koncom, s odporom (pozornosťou!). Vodidlo sa mierne otočí a jemne ho posunie do hĺbky; pri snahe vyhnúť sa perforácii a arytmiám srdca.

• Keď je vodič bezpečne umiestnený vo vnútri nádoby, ihla musí byť odstránená, koža bude bougie a cez vodič musí byť vložený predtým pripravený katéter / zavádzač. V zavádzači je dilatátor zapustený a pohybuje sa s ním smerom dovnútra (nebezpečenstvo oddelenia a krvácania: obzvlášť pravdepodobná je perforácia ľavej vnútornej krčnej žily). Vyberte vodič a pripojte ho k infúznemu systému, pevne upevnite pásku alebo šev.

Tabuľka 2-4. Hĺbka vloženia katétra s centrálnym prístupom (odhadované hodnoty)

superior vena cava

Vnútorná jugulárna žila

Mediálne saphenous žily

Závisí od postavy pacienta

Periférie. Mediálne a laterálne žilové žily sú najlepšou voľbou pre operáciu hlavy a krku; komplikácie sú zriedkavé, ale situácia je často nesprávna; sa môže podávať pod kontrolou EKG. Existuje riziko trombózy.

Stredná Viedeň. Vnútorné jugulárne, subklavické, bezmenné žily. Ak punkciu vykonáva skúsený lekár, táto katetrizácia poskytuje neobmedzený prístup do srdca.

• Prepichnutie subclavickej žily: zvýšené riziko komplikácií.

• Prepichnutie jugulárnej žily: ak je to možné doprava (kvôli blízkosti srdca). Silné upevnenie katétra.

• Mediálna (centrálna) punkcia bezmennej žily: najvyššie riziko komplikácií.

• Femorálna žila: veľmi spoľahlivý prístup v prípade núdze, prepichnutie môže vykonať lekár bez väčších skúseností. Riziko trombózy je však vysoké.

• Brachiálna žila: alternatívna možnosť s istotou držania techniky vpichu.

Tabuľka 2-5. Kritériá pre výber miesta zavedenia centrálneho venózneho katétra

Mediálne saphenous žily

Vonkajšia jugulárna žila

Vnútorná jugulárna žila

Technická zložitosť, od 1 (ľahké) do 5 (ťažké)

Pravdepodobnosť komplikácií od 1 (nízka) do 5 (vysoká)

Pravdepodobnosť úspechu od 1 (vysoká) po 4 (nízka)

Odporúčaný čas na odstránenie katétra, od 1 (dlhé) po 5 (rýchle)

Zavedenie zavádzača, od 1 (dobré) do 5 (nemožné)

Obr. 2-10. Technika periférnej punkcie [A300-157].

Vnútorná jugulárna žila

Kraniálny prístup (permuskuláme): 1-2 prsty kaudálne až maxilárny, laterálne k karotickej artérii. Ihla sa posúva v smere bradavky (pod uhlom 45 ° Dorsal a 30 ° laterálne). Viedeň sa nachádza pozdĺž šikmej čiary medzi karotickou artériou a svalom sternocleidomastoidu a má veľký lúmen. Prístup sa používa na zmeny v kaudálnej oblasti krku (goiter).

Stredný prístup (centrálny perkutánny prístup): v hornom rohu trojuholníka krku ohraničený dvoma hlavami sternocleidomastoidného svalu. Vnútorná jugulárna žila prebieha paralelne s karotickou artériou. Je ihla vložená rovnobežne s karotickou artériou pod uhlom 45 °? v dorzálnom smere a po 1-2 cm sa prepichne žila. Toto je najbezpečnejšia technika vpichu, ale je tu nebezpečenstvo pneumotoraxu, pretože ihla je nasmerovaná do pleurálnej kopule.

Obr. 2-11. Centrálny prístup [A300-157].

Laterálny prístup (posterior): používa sa na zlé plnenie žíl, pretože bezmenná žila sa nikdy nezrúti.

• Technika: 3 cm nad kľúčovou kosťou a laterálne k vonkajšej jugulárnej žile, prepichnite bočnú hlavu sternocleidomastoidného svalu a posuňte ihlu tesne pod fasciu v smere jugulárnej drážky. Po 3-5 cm sa prepichne žila.

• Posúdenie metódy: keďže ihla je nasmerovaná v miernom uhle, je to veľmi bezpečná metóda, ale je to technicky náročné z dôvodu úzkych prístupných oblastí v ramene a krku (malá striekačka, 2 cm).

Centrálny prístup (metóda Notch): prístup pre núdzové situácie (supraclavikulárny prístup, vykonávaný iba skúsenými lekármi). Punkcia je 1 cm nad sternoklavikulárnym kĺbom, ktorý sa podobá drážke na palpácii (v angličtine - „notch“); Ihla sa posúva v uhle 45 °. v strednom a kaudálnom smere av hĺbke približne 3 až 4 cm bez vpichu. Subklavická žila

Po prepichnutí kože (v stredne klavikulárnej línii 1 - 2 cm kaudálne ku kľúčnej kosti) je ihla posunutá subkutánne do lebečného a stredného smeru k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu, až do kontaktu s kľúčnou kosťou. V kontakte s kosťou prechádzajú za kľúčovou kosťou v pôvodne definovanom smere a prepichujú žilu v hĺbke 5-7 cm.

Prístup pre núdzové situácie alebo v prípade potreby prístupu s vysokým lúmenom na hemofilizáciu (Sheldonov katéter). Punkcia sa vykonáva pod ingvinálnym ligamentom s mierne zatiahnutým a otočeným smerom von stehnom. Viedeň sa nachádza 1 cm stredne od dobre hmatateľnej femorálnej artérie. ! Centrálne prístupy

• lebečný prístup do vnútornej jugulárnej žily sa používa u pacientov so zväčšenou štítnou žľazou.

• Po vložení vodiča by sa koža mala narezať skalpelom (čepeľ? 2).

• Zavádzače a tri-lumenové katétre sa vždy upevňujú na kožu ligatúrami.

• Pred kontaktom s pokožkou a dezinfekciou sa lumen katétrov a trojcestných adaptérov naplní 0,9% roztokom chloridu sodného.

• Nastavte hlasitosť impulzného signálu na EKG, monitor sa umiestni do zorného poľa.

• Pri prístupe cez strednú žilovú žilu sa vyhodnocuje hĺbka katétra pomocou vodidla.

• Poloha femorálnej žily: IVAN (Z vnútra - Viedeň - tepna - nerv).

2.1.4. Katetrizácia pulmonálnej artérie Príprava

Podmienky: EKG a dva tlakové moduly s vhodným monitorom, funkčným elektrickým defibrilátorom, príslušenstvom

zabezpečiť sterilné pole a sterilné oblečenie, skúseného asistenta.

Informovaný súhlas: Pacienti v jasnej mysli by mali byť informovaní o všetkých postupoch a získať písomný súhlas.

Pacient je pripojený k monitoru EKG, je nainštalovaný periférny venózny katéter a je vykonaná lokálna anestézia.

Predbežné opatrenia: Musí sa pripraviť sterilné pracovisko, pľúcny artériový katéter a zavádzač a ďalšie príslušenstvo. Lúmen katétra pľúcnej artérie sa naplní 0,9% roztokom chloridu sodného a prikryje sa trojcestným adaptérom. Skontrolujte balónik. Distálny lúmen je pripojený k senzoru merania tlaku v pľúcnej tepne. Noste sterilný ochranný kryt.

Dezinfikujte miesto vpichu a prikryte ho sterilným materiálom.

Vetranie: intubovaní pacienti môžu poskytnúť inhalované zvlhčené.₂.

Pokladanie: Trendelenburg pozícia (je potrebné postupovať v prípade zlyhania srdca).

Obr. 2-12. Swan-Ganzov katéter, klinová krivka [A300-157].

Prístupy sú podobné inštalácii CEC podľa Seldingerovej metódy (pozri 2.1.3). Pri prístupe cez strednú žilu saphenous je preferovaná ľavá strana. Zavádzač 5F alebo 7F zodpovedá katétru 5F alebo 7F. Skalpelom urobte malý kožný rez; po zavedení vodiča ním prechádza zavádzač (nebezpečenstvo perforácie!). Po odstránení dilatátora sa vzduch uvoľní z bočných kolien (hrozí nebezpečenstvo krvácania a vzduchovej embólie!).

Do puzdra zavádzača sa vloží katéter pľúcnej artérie približne 20 cm a postupuje sa pod kontrolou tlakovej krivky. V pravej predsieni sa naplní balónik 1 ml vzduchu a do pľúcnej artérie sa zavedie katéter s krvným prúdom. Klinovú polohu možno zistiť zmenou krivky; po deflácii balóna môžete vidieť krivku tlaku pľúcnej tepny.

! Zavedením katétra do pravej komory sú možné ventrikulárne extrasystoly alebo ventrikulárna tachykardia - je potrebné vytiahnuť katéter dozadu, keď je balónik odomknutý. Môžete zadať lidokaín (1 mg / kg) alebo použiť defibrilátor. Ak sa po prechode 60-70 cm vo vnútornej žilovej žile stále nedosiahne rušiaca poloha, z dôvodu nebezpečenstva viazania katétra do uzla by ste sa mali znova pokúsiť znova katetrizovať. Po dosiahnutí správnej polohy upevnite katéter pľúcnej tepny tak, aby bolo možné v sterilných podmienkach zmeniť jeho polohu (sterilný uzáver). Spontánna zmena polohy je možná so zmenami hemodynamiky alebo polohy tela pacienta. Vykonajte kontrolný röntgen. Pri monitorovaní CVP pripojte proximálny klírens.

Obr. 2-13. Krivka žilového tlaku [A300-157].

• Nepretržité monitorovanie tlakovej krivky v pľúcnej tepne, aby sa zabránilo pľúcnemu infarktu v klinovej polohe.

• Trvalé monitorovanie EKG na zistenie porúch rytmu (často spojených s dýchaním).

• Identifikácia lokálnych alebo systémových príznakov infekcie. Katéter pľúcnej artérie sa odstráni najneskôr o 5 dní neskôr.

• Supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie.

• Roztrhnutie valca: s malým množstvom vzduchu bez následkov, ak nie je vľavo. V prítomnosti pravostranného boku naplňte valec oxidom uhličitým!

• Pľúcny infarkt v prívode krvi do pľúcnej artérie.

• Ruptúra ​​ciev pri nafúknutí balóna o viac ako 1 - 1,5 ml (klinický príznak je hemoptýza).

• Porucha endokardu, srdcových chlopní je možná vo veľmi krátkom čase, takže katéter čo najskôr odstráňte.

• Tvorba uzlov katétra.

• Náhodná fixácia predsieňovej ligatúry po operácii srdca.

2.1.5. Kardiostimulátory (dočasné, perioperačné)

• bradykardia rezistentná na farmakoterapiu menej ako 40 za minútu. Najprv sa intravenózne podáva 0,5-1,5 mg atropínu, potom 100-200 µg ortsiprenalínu? iv.

Obr. 2-14. Kardiostimulátor [А300-157].

• Atrioventrikulárny blok III.

• Blokáda oboch končatín zväzku blokády His + AV 1 stupňa, najmä pri plánovanom zavedení lokálnych anestetík (epidurálna anestézia, blokáda nervového plexu, stredná a vysoká spinálna anestézia).

! Indikácie sa rozširujú, ak sa počas prevádzky ťažký prístup k miestam zavedenia drôtu EX. Intracardial stimulation Inštalácia EX

Sonda EX sa posúva cez žilu s použitím 5F zavádzača (mediálne saphenous, jugular, subclavian, bezmenná žila; pozri 2.1.4) pod kontrolou EKG a prípadne fluoroskopiou. Pri komorovej stimulácii umiestnite koniec sondy do spodnej časti pravej komory, mierne ju zatlačte na stenu (pozri 2.14), na stimuláciu predsiení, do ucha pravej predsiene. Elektródy sú pripojené k generátoru impulzov (distálne k negatívu, proximálne k pozitívnemu).

Nastavenie požadovanej srdcovej frekvencie (HR): s profylaktickou implantáciou - o niečo nižšia ako prirodzená frekvencia, asi 20 za minútu. Pri nezávislom srdcovom rytme sa pôvodne definuje „prah citlivosti“. Na tento účel pomaly znižujte citlivosť (optimálne, ak sú vaše vlastné rezy rozpoznané na menej ako 2 mV). Potom nastavte kardiostimulátor na "požiadavku" (t. J. Kontrakcie myokardu potláčajú impulzy kardiostimulátora); pulzná sila sa pomaly zvyšuje, počnúc od nuly, až kým sa impulzy kardiostimulátora neodrážajú na EKG (kožné EKG elektródy) [EX-pulzy („hroty“) so vzorom blokády ľavej vetvy jeho zväzku; optimálny prah zmeny rytmického vodiča je menší ako 1,5 mA]. Ak nie sú výsledky uspokojivé, zmeňte polohu elektród kardiostimulátora. Zvýšte napätie pulzov kardiostimulátora 3 - 5 krát, aby sa zabezpečila spoľahlivá stimulácia. V kritickej situácii môže prúd dosiahnuť 10-15 mA. Nastavte požadovanú tepovú frekvenciu, napríklad 70-80 za minútu.

Upevnite kábel kardiostimulátora. Vykonáva sa RTG hrudníka. Transtorakálna (vonkajšia) stimulácia

Pri bradykardii alebo asystólii neexistuje možnosť intrakardiálnej stimulácie.

Rýchla inštalácia v prípade abnormálneho správania.

- červená (+) späť na ľavej strane hrudníka (medzi lopatkou a hrudnou chrbticou);

- čierna medzi hrudnou kosťou a ľavou bradavkou;

- ak to nie je možné, použite predné elektródy.

Obr. 2-15. Externá transtorakálna stimulácia v núdzi [A300-157].

• Prilepte elektródy EKG a prepnite zariadenie EKG do režimu synchronizácie.

• Nastavte frekvenciu EX.

• Pri bradykardii sú viditeľné znaky synchronizácie a pri asystólii nie sú viditeľné. Postupne zvyšujte intenzitu prúdu, kým sa na EKG neobjaví elektrická reakcia na stimuláciu (zvyčajne pri 120–200 mA).

! Je potrebné monitorovať stav pacienta vizuálne. ! Elektródy sa používajú najviac 24 hodín.

! V asystólii sa uskutočňujú všetky udalosti kardiopulmonálnej resuscitácie.

! Pri neopatrnom používaní elektród kardiostimulátora existuje reálne riziko popálenia pokožky. Varovanie!

• Pri použití akéhokoľvek EKS je možná predsieňová fibrilácia a komory.

• S vonkajšou stimuláciou - podráždenie pokožky.

• Pri intrakardiálnej stimulácii je možná tromboflebitída, perforácia myokardu, tvorba uzlín sondy, dislokácia elektród a stimulácia membrány.

Určenie prevádzkových režimov kardiostimulátora Kód sa skladá z piatich písmen, napríklad DDDRO.

• 1-3: funkcia zastavenia bradykardie (napríklad DDD).

• 4: Programovateľnosť (R).

• 5: Tachykardická funkcia (O).

Často sú uvedené iba prvé tri písmená (napríklad VVI).

Tabuľka 2-6. Určenie režimov kardiostimulátora

Vzhľadom na množstvo programov sú tu uvedené len klinicky dôležité režimy.

Trvalý, nesynchronizovaný alebo asynchrónny režim (VOO):

EX-nastavuje konštantnú frekvenciu kontrakcií. Núdzový režim sa spúšťa, keď je magnet umiestnený na premietnutej ploche permanentného interného kardiostimulátora; Ak používate externý kardiostimulátor, nastavte citlivosť na "minimum" (úplne proti smeru hodinových ručičiek). Upozornenie: Je potrebné vyhnúť sa javu ukladania R na T kvôli možnosti komorovej fibrilácie.

„Demand“ alebo synchronizovaný režim (VVI): komorová stimulácia, ktorá je potlačená kontrakciou myokardu (R-vlna); fixná srdcová frekvencia (60-70 za minútu). Jednoduchý a spoľahlivý režim v neprítomnosti predsieňovej stimulácie, srdcového výdaja a krvného tlaku sa znižuje o 20%.

Atrioventrikulárna (AV) alebo sekvenčná stimulácia

• Režim DPH: pri pravidelných predsieňových kontrakciách a nedostatku adekvátnej komorovej kontrakcie (napríklad počas AV blokády, stupňa III); impulz sa privádza do komory po pevne stanovenom časovom období (približne 120 ms).

• Režim VAI: fibrilácia predsiení, komorová stimulácia je potlačená pohybom predsiení a má tvrdú frekvenciu.

• Aby sa zabránilo opätovnému vstupu tachykardie spôsobenému náhlym zvýšením frekvencie predsieňových kontrakcií (napríklad so supraventrikulárnou tachykardiou), môžete nastaviť čas refrakcie (400 ms približne 150 za minútu, 500 ms približne 120 za minútu).

• Režim DVI: v prípade úplnej asystoly (napríklad po komplexných zákrokoch na srdcových chlopniach alebo v pravej oblasti predsiene) sa stimulácia danej frekvencie (napríklad 90 za minútu) podáva len do predsiení a po čase (120-150 ms) a na komorách.

Kardiostimulátory s frekvenčnou adaptáciou: umožňujú zmenu tepovej frekvencie počas cvičenia. V tomto režime sa piezoelektrickými senzormi zaznamenáva svalová aktivita a zrýchlenie pohybov, alebo zmena minútového respiračného objemu (MOU) sa určuje zmenou elektrického odporu hrudníka. Riziko vzniku artefaktovej tachykardie je menšie pri súčasnom použití oboch metód.

! Anestézia pri použití kardiostimulátorov s frekvenčnou adaptáciou

Podstata problému: senzory, ktoré riadia adaptáciu srdcovej frekvencie, môžu byť „podvedené“ intraoperačnými stimulmi (chirurgické zákroky alebo mechanické vetranie) a spôsobiť tachykardiu.

Liečba: je potrebné zastaviť nadmerné podráždenie (napr. Prepnúť na manuálnu ventiláciu); asynchrónny režim by sa mal používať len v núdzových situáciách, pretože sa môže vyskytnúť jav ukladania R vlny na T.

Rozpoznajte prítomnosť EX s prispôsobením frekvencie (piate písmeno "R").

V prípade potreby prepnite na synchrónny režim s danou frekvenciou (napríklad VVI). Predoperačný manažment pacientov s kardiostimulátorom

! Je dôležité objasniť tieto otázky:

• EX-umiestnenie: vonkajšie (epikardiálne alebo transvenózne), vnútorné (implantovateľné EX);

• aktivita kardiostimulátora: monitorovanie EKG, aktivita je rozpoznaná pulzom, nasledovaná P vlnou alebo blokádou;

• hemodynamická stabilita: pulzná oxymetria, auskultizácia, palpácia periférnych impulzov.

Ak existuje interný trvalý ECS alebo automatický implantovateľný kardioverter-defibrilátor, mali by ste:

• kontrola pasu kardiostimulátora: kontrola počas posledného roka (v prípade potreby kontrola počas plánovaných zásahov);

• zistiť dôvod inštalácie kardiostimulátora;

• posúdiť vodivosť srdca ako celku;

• získať údaje o najnovších epizódach defibrilátora;

• určiť existenciu srdcového rytmu. Režim stimulácie:

• ak je prítomné prispôsobenie frekvencie, preprogramujte režim VVI;

• vypnite defibriláciu. Ohodnoťte možnosť rušenia.

Sledujte EKG so zobrazením srdcového rytmu. V prípade potreby sa poraďte so svojím kardiológom.

Činnosti v prítomnosti externého transvenózneho alebo epikardiálneho kardiostimulátora

Kontrolujú nastavenia zariadenia: iba pri monitorovaní hemodynamiky a v riadne vybavenej miestnosti (budík, jednotka intenzívnej starostlivosti, kardiologické laboratórium).

Existuje nezávislý srdcový rytmus? Spoľahlivé informácie je možné získať až po krátkom odstavení zariadenia. Alternatívou je zníženie frekvencie kardiostimulátora na 30 za minútu: ak v tomto prípade neprejavíte vlastný srdcový rytmus, existuje absolútna závislosť od ovládača srdcového rytmu.

Je správna citlivosť a aktivita kardiostimulátora?

Je potrebné vypočuť personál o zhoršenej funkcii kardiostimulátora (napríklad počas pohybu pacienta, zlého kontaktu drôtu) a mať pripravený pripravený kardiostimulátor. Počas operácie

• Monitorujte elektrickú aktivitu (EKG monitor a prietok periférnej krvi pomocou pulznej oxymetrie).

• Monitorovať srdcovú frekvenciu: aktivovať režim EX alebo povoliť rozpoznanie EX-impulzov v programe EKG monitora.

• Pri preprave alebo prevoze pacienta s vonkajšou EX-montážou monitorujte stabilnú polohu elektród a prístroja.

• Núdzový štýl by mal byť po ruke.

• Defibrilátor (ak je to potrebné + externé EKS) musí byť v tesnej blízkosti (predoperačné). Poskytovať prístup k elektródam a prístrojom. Môžete len v prípade, pre-stick kožné elektródy

• Monitorujte prekrížené monopolárne prevádzkové elektródy. Nezrovnalosti sa zistia čo najskôr a oznámia sa chirurgovi.

• Vyjednať zavedenie lokálnych anestetík (napríklad s adrenalínom, napríklad pri ORL chirurgii).

V prípade diatermie a programovateľných EKS sa kontrolujú funkcie a spôsob stimulácie; potrebné preprogramovať. Funkcia defibrilácie sa musí aktivovať okamžite, dokonca aj počas pozorovania pacienta.

! Prenos EX do asynchrónneho režimu (po použití magnetu EX nastaví pevnú frekvenciu) je potrebný len v prípade núdze. ! MRI u pacientov s EX-nie je možné. ! Programovateľné EKS po zásahoch

diatermia (elektrokoagulácia, elektrokauterizácia) podliehajú overeniu. ! V prípade ťažkostí s ECS sú pripravené elektrické defibrilátory a (ak je to možné) transtorakálne ECS.

Narušenie kardiostimulátora

Diatermia: aplikácia môže viesť k zmenám vo funkcii a nastaveniach formulára:

Bipolárny režim: účinok elektrického prúdu je obmedzený na prevádzkové pole; porušenia sú takmer nemožné;

• Monopolárny režim: neutrálna elektróda by mala byť umiestnená čo najďalej od ECS.

Treba sa vyhnúť umiestneniu elektródy priamo na vrch EKS, pretože indukované prúdy môžu viesť k ventrikulárnej fibrilácii, poškodeniu myokardu alebo abnormalitám v činnosti EKS.

Extrotororálna ultrazvuková litotripsia vytvára vlny striedavého tlaku a môže spúšťať poruchy srdcového rytmu. V tomto prípade je nutné použiť defibriláciu spustenú EKG dátami a zohľadniť rušenie.

Stimulátor periférneho nervu, relaxometria pracujú v bipolárnom režime a generujú slabé prúdy (a. Elektrofibrilácia pri spustení EX

• Podstata problému: silný kábel schopný spôsobiť popálenie tkaniva sa vykonáva prostredníctvom kábla (zvonku, na epikarde) alebo implantovaných sond - môžu sa vyskytnúť odchýlky v prahu citlivosti a excitability, funkcia môže byť vypnutá.

• Možné opatrenia: tok energie defibrilátora by nemal prechádzať cez kábel a samotný EX, ale ak je to možné, pôsobiť vo vzdialenosti 90 °. Po elektro-fibrilácii alebo elektrokardioverzii je potrebné skontrolovať funkcie.

Elektroliečebné systémy pre poruchy malígneho srdcového rytmu

Synonymá: automatický implantovateľný kardioverter defibrilátor; implantovateľný EX, kardioverter a defibrilátor.

! Anestézia sa prejavuje v prítomnosti automatického implantovateľného kardioverter-defibrilátora

Aby bolo možné vyhodnotiť riziko operácie, je potrebné zozbierať presnú kardiologickú anamnézu pacienta: charakter poruchy srdcového rytmu, príčinu a prípadne ďalšie zdravotné účinky, ako aj okolnosti, za ktorých dochádza k defibrilácii.

Tabuľka 2-7. Označenie režimov kardioverter-defibrilátor

Automatickú defibrilačnú funkciu je možné vypnúť len vtedy, keď je pacient už pripojený k monitoru EKG a elektrofibrilátor a transtorakálna ECS sú pripravené na použitie. Požadovaná dostupnosť štandardného vybavenia pre núdzové situácie.

Deaktivácia defibrilátora by sa mala vykonať bezprostredne pred operáciou, pričom je možná dodatočná kontrola (konzultácia s kardiológom; zaznamenajte číslo defibrilátora v protokole).

Kardiológ okamžite kontroluje a reaktivuje ECS.

2.1.6. Indikácie a ciele nazogastrickej indikácie

Vyprázdňovanie žalúdka: plný žalúdok, prevencia aspirácie, laparotómia, retroperitoneálne intervencie, poloha pacienta ležiaceho na bruchu.

V pooperačnom období: na liečbu (jedlo, umývanie), na diagnostiku, s predĺženou mechanickou ventiláciou.

• Porucha zrážanlivosti krvi: sú potrebné prísne indikácie a zavedenie sondy pod vizuálnou kontrolou.

• Traumatické poranenie mozgu (TBI): sonda sa inštaluje až po diagnostike v hlbokej anestézii, prípadne ústami.

• Poškodenie čeľuste a lícnej časti tváre: sonda zasunie a fixuje maxilofaciálneho chirurga.

• Anomálie pažeráka: sonda je vložená a fixovaná pediatrickým chirurgom.

• Nádory a abnormality hrtanu a hltanu: sonda je vložená a fixovaná chirurgom počas operácie.

PVC sondy (polyvinylchlorid): jednorazový a dvojitý lumen, nastavený na maximálne 5-7 dní kvôli možnosti vzniku vredov.

Polyuretán: mäkké sondy na dlhodobú liečbu; Povinné monitorovanie polohy sondy a prehliadky kože je povinné.

Silikón: mäkké sondy na potraviny, používané u detí alebo pri inštalácii sondy do tenkého čreva; trvanie použitia 3-4 týždne

s pravidelným monitorovaním polohy a vyšetrenia kože. Pri vstrekovaní kvapaliny pod vysokým tlakom hrozí nebezpečenstvo rozbitia sondy.

! Odolnosť pri zavedení sondy - znamenie nebezpečenstva perforácie pažeráka, je potrebné sa pokúsiť eliminovať ohyb otáčaním sondy alebo nakláňaním hlavy pacienta.

! U dlhodobo intubirovannych pacientov a pacientov s tracheotómiou by sa mala silikónová sonda striedavo zavádzať každých 10 dní do jednej alebo druhej nosnej dierky.

! Pre príjem sondy žalúdočnej šťavy je lepšie položiť pacienta na ľavú stranu.

! Pri výraznej strate žalúdočnej šťavy je potrebné kompenzovať rovnováhu elektrolytov: na každý liter žalúdočnej šťavy - 10 meq K +, 40–100 meq Na +, 70– 120 meq Cl -.

! Je možné použiť tenké sondy na parenterálnu výživu len pod rádiologickou kontrolou polohy sondy.

! Pri dlhodobom používaní sondy hrozí nebezpečenstvo refluxnej ezofagitídy. Je potrebné zabrániť blokátorom H₂-receptory. výcvik

Vybavenie: žalúdočná trubica, gél a sprej lidokaín, 20 ml striekačka, sekrečná nádobka, stetoskop, kliešte Magil, laryngoskop, anticholinergikum (0,5 mg atropínu), antiemetikum, napr. 10 mg metoklopramidu, periférny venózny katéter,

• prvá značka je umiestnená na úrovni 45 cm (I), ďalšie sú od seba oddelené 10 cm (55 cm = II, atď.);

• zvyčajne sa zavedie sonda pre dospelých pacientov vo vzdialenosti 60 cm (medzi značkami II a III).

! Malé deti a dojčatá sa najprv pokúšajú o žalúdočnú sondu: od xiphoidového procesu trávia za uchom a potom až po špičku nosa.

Tabuľka 2-8. Odporúčané veľkosti žalúdočnej trubice

Malé a dojčatá

aspirácia a regurgitácia

nadmerné natiahnutie a pooperačné zlyhanie anastomózy

pooperačné zvracanie: na vyprázdnenie žalúdka po operácii hlavy

U intubovaného pacienta na ventilátore

Žalúdočná sonda sa zavádza do dolnej choany. Keď sa sonda nachádza v zadnej časti hrdla, odporúča sa mierne ťahať vodič smerom k sebe. Pri ďalšom postupe sa sonda často zasekne v oblasti hrdla alebo sa dostane do priedušnice (počuje sa pohyb vzduchu, ktorý je synchrónny s dýchaním pacienta). Otáčajte sondou 180? umožňuje eliminovať výsledné zakrivenie, po ktorom sa žalúdočná trubica posúva pozdĺž zadnej časti hrdla do pažeráka.

! Pomocné techniky: nakloňte hlavu pacienta; Sonda sa vloží laryngoskopom a kliešte Magil (vákuový odsávač a atropín musia byť pripravené).

Vedomý pacient: vysvetlite podstatu zákroku. V sede sa do nozdier vloží lidokaínom mazaná sonda a pri aktívnom prehĺtaní pacienta sa sonda prenesie do pažeráka. Môžete požiadať pacienta, aby vypil čaj alebo vodu v malých dúškoch.

Regulácia polohy sondy: aspirácia žalúdočnej šťavy, vzduchová insuflácia s auskultizáciou, rádiologická a endoskopická kontrola, operačná kontrola chirurgom. Komplikácie a ich liečba

Krvácanie v prípade poškodenia sliznice: intenzita krvácania sa podceňuje pri odtoku krvi do žalúdka. Aktivity: zastavenie krvácania prostredníctvom kompresie (tamponáda). Ak nie je žiadny výsledok, poraďte sa s otorinolaryngológom, kontrolujte zrážanlivosť krvi.

Obr. 2-16. Zavedenie žalúdočnej sondy [A300-157].

Sonda vstupuje do priedušnice: ak je pacient pri vedomí, dochádza k záchvatu kašľa, intubovaní pacienti dostávajú prúd vzduchu, ktorý je synchrónny s dýchaním, zmeny v okruhu sa menia a MOU padá, vzduch sa dostáva do nádoby na vylučovanie, cíti sa zápach inhalačných anestetík. Akcie: Nesprávne vloženú sondu by ste mali odstrániť a skúste to znova.

Posunutie nosohltanu. Činnosti: vyberte nesprávne vloženú sondu a zopakujte jej zavedenie.

Sonda preniká do sliznice (tunelovanie): sonda sa môže pohybovať rôznymi smermi (pažerák, hrtan, lebka). Reperforácia je tiež možná s návratom sondy do skutočného lúmenu. Existuje možnosť silného krvácania, najmä u tehotných žien. Činnosti: vyberte sondu a zastavte krvácanie, skontrolujte polohu sondy.

2.1.7. Katetrizácia močového mechúra Transuretrálny katéter

Akútna retencia moču pri poruchách vyprázdňovania v dôsledku zvýšeného tonusu sympatického nervového systému pri liečbe neuroleptikami po spinálnej anestézii.

Spôsob účinku: parasympatomimetikum - excitácia hladkých svalov čreva a močového mechúra.

Vedľajšie účinky: bradykardia, zníženie krvného tlaku, pot, nevoľnosť, vracanie.

Kontraindikácie: infarkt myokardu, AV blokáda, kardiogénny šok, peptický vred, bronchiálna astma.

Inštalácia močového katétra na dlhú dobu: operácia trvajúca viac ako 4 hodiny, potreba udržiavať rovnováhu tekutín, monitorovanie funkcie obličiek, intenzívna terapia v pooperačnom období, núdzové situácie s vhodnými indikáciami (dekompenzované srdcové zlyhanie, polytrauma).

Absolútne: uretritída, prostatitída, epididymitída, falošný lumen močovej trubice, kmeň ureteru. Relatívna: uretrálna stenóza.

! Aby sa zabránilo parafimóze, je nevyhnutné, aby bola predkožka nahradená.

! U zranených pacientov chirurg alebo urológ vykonáva katetrizáciu močového mechúra. zariadenie

Katéter (14, 16 alebo 18 Ch), sterilná katetrizačná súprava s 1-2 zásobníkmi v tvare obličiek, pisoár, 6 tuferov, rukavice, plátno na olejové plátno, list s otvormi, sterilné skúmavky, dezinfekčný prostriedok, injekčná striekačka s lidokaínom (na povrchovú anestéziu) a vazelínový olej.

• Technika! Transuretrálna katetrizácia u mužov Pacient leží na chrbte.

• Je zakrytý hárkom tak, aby bol viditeľný vonkajší otvor močovej trubice a vonkajšie genitálie boli dezinfikované (bez sterilných rukavíc).

• Penis držte sterilnou rukavicou v rukavici, vyberte predkožku a otvorte uretrálny otvor; Hlava penisu a vonkajší otvor močovej trubice sa trikrát dezinfikujú tampónom.

• Vykonajte povrchovú anestéziu uretry pomocou lidokaínového gélu.

• Ľavou rukou odoberte katéter distálnym koncom a pravou rukou použite sterilné kliešte, aby ste ho zachytili vo vzdialenosti ~ 5 cm od proximálneho konca.

• Uchopte distálny koniec katétra medzi malý prstenec a prstenec pravej ruky.

• Levou rukou nadvihnite penis a pomocou pinzety zatlačte katéter asi 15 cm do močovej trubice. Ak sa cíti odpor, potom sa člen zníži a zároveň ho trochu natiahne a posunie katéter smerom dovnútra až do začiatku prúdenia moču; V prípade potreby použite menší katéter.

• Ak moč vstúpi, presuňte katéter hlboko do konca, potom naplňte balónik 5 alebo 10 ml destilovanej vody (ak je to možné, nepoužívajte 0,9% roztok chloridu sodného, ​​aby ventily nepokazili!). Opatrne vytiahnite katéter späť, až kým sa neobjaví pružný odpor.

! Je potrebné vrátiť predkožku na miesto (nebezpečenstvo parafimózy).

! Starostlivosť: Denne čistite a dezinfikujte hlavu penisu a katétra. Výmena katétra sa vykonáva najmenej raz za 2 - 3 týždne (katétre vyrobené zo silastického materiálu - každé 3 mesiace). ! Transuretrálna katetrizácia u žien

• Pacient leží na chrbte, päty spolu, kolená od seba.

• Zakryte ho tak, aby bol prístup k otvoru močovej rúry.

• Po prvé, genitálna štrbina sa dezinfikuje (od pubisu po hrádzu), potom ľavou rukou (v sterilných rukaviciach) sa oddelia veľké stydké pysky a trikrát sa vydezinfikujú veľké stydké pysky. Dezinfikujte otvor ureteru. Posledný tupfer sa vloží do vagíny. Nekonečné dezinfekčné roztoky sa držia pinzetou a používajú sa len raz.

• Vezmite ďalšie kliešte, vložte katéter do močovej trubice a zatlačte ho do močového mechúra. Počas dlhodobej katetrizácie sa balónik naplní 5 alebo 10 ml destilovanej vody a katéter sa jemne ťahá smerom k sebe, až kým sa neobjaví pružiaci odpor.

• Odstráňte tupfer z vaginálneho otvoru. Katétra močového mechúra Suprapulse

Identifikuje indikácie a nainštaluje urolog uretera.

Kontraindikácie: navrhovaný alebo diagnostikovaný nádor močového mechúra, koagulačná porucha, predchádzajúca operácia brucha.

Komplikácie: krvácanie, zápal, poškodenie čriev alebo tkanív, peritonitída.

! Transuretrálny katéter by mal byť uprednostňovaný pred suprapubickou s výraznou obezitou s hrubou vrstvou tukového tkaniva, s veľkou inguinálnou herniou, poruchami zrážanlivosti krvi, kolostómiou a intervenciou na ambulantnom základe.

! Nedostatok transuretrálneho katétra v porovnaní s suprapubickým katétrom je traumatizácia (mikroabssedizácia) močovej trubice s následnou tvorbou striktúry. Pravdepodobnosť infekcie v oboch metódach je rovnaká.

2.2. Vetranie masky

Verica von Pidoll

2.2.1. Hlavné ustanovenia

Prívod vzduchu, kyslíka a / alebo zmesi anestetických plynov cez tvárovú masku k pacientovi s vlastným dýchaním alebo ako pomocný alebo riadený ventilátor k pacientovi s nedostatočným nezávislým dýchaním alebo s jeho úplnou neprítomnosťou. Typy masiek

Existujú masky rôznych modelov a veľkostí (napríklad Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Typy masiek sa líšia farbou, materiálom (napríklad gumou, silikónom) a stupňom priehľadnosti (umožňujú kontrolovať dýchanie, vizuálne pozorovať vydychovaný vzduch nasýtený vodnou parou). Upozornenie: tieto rozdiely určujú pohodlie pacienta (napríklad nepríjemný zápach z gumy), ale neovplyvňujú úspešnosť ventilácie masky.

Všetky masky sú vybavené vnútornou kužeľovou veľkosťou 22 mm na pripojenie dýchacieho vaku alebo anestetického systému "tee".

Maska "Rendell-Baker": mäkký výrobok so zahusťovaním pozdĺž okraja, priľahlý k tvári dieťaťa.

Iné masky: majú nafukovacie zahusťovanie pozdĺž okraja, a preto je možné prispôsobiť tvár konkrétnemu pacientovi. Zvýšenie mŕtveho priestoru

Funkčný mŕtvy priestor pacienta sa zvyšuje podľa objemu mŕtveho priestoru masky (v závislosti od modelu, približne o 15-35 ml). Nie je to tak u starších detí a dospelých, ale je to dôležité pre predčasne narodené deti, novorodencov, dojčatá a malé deti (pozri 10.3.3). U týchto pacientov by mali byť uprednostňované masky „Rendell-Baker“ s veľkosťou 0-3 s minimálnym mŕtvym priestorom (2-15 ml).

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikácie a kontraindikácie

• Úvod do anestézie pred tracheálnou intubáciou (pozri 6.4).

• Anestézia prístrojovej masky (pozri 6.3).

• Ako doplnok k nedostatočnej regionálnej anestézii.

• Zásobovanie zmesou bohatou na kyslík (0₂/ N₂O) alebo asistovanej ventilácie u pacientov s analgéziou a sedáciou (intravenózna anestézia, pozri 6.1, ataralgézia, pozri 6.1.4).

• Núdzové situácie s akútnym respiračným zlyhaním alebo zástavou dýchania (pre resuscitáciu pozri bod 8.2.1).

• Navrhovaná technická neuskutočniteľnosť ventilácie cez masku (malformácie, choroby, poranenia): mal by sa pokúsiť vykonať intubáciu pod kontrolou fibrobronchoskopu namiesto dýchania cez masku (pozri 6.4.1).

• Pacienti s plným žalúdkom: napríklad v prípade črevnej obštrukcie, príjem potravy pred operáciou.

• Pacienti zaradení do skupiny pacientov s plným žalúdkom: napríklad ženy v druhej polovici tehotenstva; počas pôrodu (pozri 15.2.1).

! Klinické situácie, v ktorých by sa mala vykonávať mechanická ventilácia alebo anestézia cez masku v protiklade s kontraindikáciou: ťažká intubácia v prípade obštrukcie čriev, akútna operácia v prípade ťažkej alebo nemožnej intubácie.

Vo všetkých núdzových situáciách sprevádzaných hypoxiou alebo nedostatkom spontánneho dýchania, podľa životne dôležitých indikácií, by ste mali okamžite prejsť k ventilátoru cez masku pomocou dýchacieho vaku alebo ventilátora; v prípade absencie potrebného vybavenia vykonajte umelé dýchanie podľa metódy úst do úst alebo úst do nosa.

Verica von Pidoll

2.2.3. Technika vetrania cez masku

Nielen v prípade plánovanej anestézie, ale aj v núdzových situáciách, dostatočné vetranie pľúc cez masku (pomocou dýchacieho vaku alebo ventilátora) je prvá okysličovacia metóda, ktorá je pre pacienta životne dôležitá. Preto každý lekár potrebuje rozvíjať zručnosti a pravidelnú prax.

Výber veľkosti masky: približný odhad (napríklad veľkosť samice 2, veľkosť samca 3) je veľmi hrubý. Maska so zahusťovaním pozdĺž okraja by mala zachytávať nos, obidva rohy úst a dolnú čeľusť medzi bradou a spodným perom.

! Hladký povrch operačného stola bez vankúša je pre väčšinu pacientov nepríjemný a často je ťažké dýchať maskou. V tejto polohe jednoduchá poloha Jacksona (pokles hlavy v atlantocicle kĺbe) zvyčajne nezvyšuje kvalitu ventilátora. Jacksonova lepšia pozícia (obr. 2-17): táto súprava sa najlepšie hodí na intubáciu. Súčasne sa hlava opiera o tvrdý vankúš s hrúbkou 7-10 cm (zložený list, intubačný vankúš atď., Krúžky a vankúše v tvare písmena U nie sú vhodné), krk je ohnutý, hlava je neohraničená v atlanto-zadnom kĺbe (nie v odraze).

Vstup Esmarch: mal by uchopiť oboma rukami spodnú čeľusť pacienta (bezvedomie) od mentálneho výčnelku po roh čeľuste a otvoriť ústa; Súčasne jemne ťahajte spodnú čeľusť, priveďte ju do stavu potomstva a upevnite ju v tejto polohe prstami III-V ľavej ruky (stredný prst drží bradový výstupok, malý prst - uhol dolnej čeľuste). Teda, dýchacie cesty sa maximálne otvárajú a poskytujú minimálnu odolnosť voči nezávislému dýchaniu a podporovanej / riadenej mechanickej ventilácii.

• Maskou na pravej strane najprv nasaďte nos, potom sa pohybujte nadol na tvár (so správnou veľkosťou, nos a ústa sú úplne zakryté). Pred aplikáciou masky ukazovákom ľavej ruky mierne znížte spodnú peru pacienta; zahusťovanie masky počas konečnej fixácie udržuje ústa mierne otvorené.

• Špičky palca a ukazováka ľavej ruky (rukoväť v tvare C) mierne držia masku. (Pozor: netlačte na tvár pacienta!) Prsty III-V, ako keby ste ťahali spodnú čeľusť v smere masky, zatiaľ čo I a II prsty

Obr. 2-19. Správna poloha potrubia v tvare S [A300-157].

tsy ju len mierne drží; K utesneniu dochádza na úkor regionálneho zahusťovania. ! Príliš často sa zlyhanie spôsobené neskúsenosťou a / alebo nedokonalým držaním techniky pripisuje vplyvu vonkajších okolností alebo správania samotného pacienta. Úpravy S-trubice (Guedel)

Indikácie: so správne zvolenou veľkosťou (000, 00, 0, 1-4, počnúc veľkosťou pre predčasne narodené deti), vzduchový kanál nedovoľuje, aby jazyk, koreň jazyka alebo mäkké tkanivá v ústach blokovali prúd vzduchu cez ústnu dutinu a hltan.

Technika: do pacienta môžete vstúpiť len v anestézii - inak hrozí nebezpečenstvo zvracania. Vzduchový kanál je zavedený do úst konkávnou stranou, kraniálne nasmerovanou; po otočení potrubia 180? zatlačte ho ďalej do hrdla. Koniec potrubia by mal byť umiestnený približne 1 cm v blízkosti epiglottis.

Nosohltanová trubica (Wendl)

Indikácie: vykonáva rovnaké funkcie ako kanál v tvare S. Dobre znášaný pacientmi a v štádiu menej hlbokej anestézie. Staršie modely, vybavené gumovou podložkou, aby sa zmestili a vynikajúcou dĺžkou nosových priechodov, sú menej pohodlné pri dýchaní cez masku.

Úvod: podávaný cez spodný nosný priechod (šikmo otočený do nosovej priehradky). Koniec trubice by mal byť umiestnený za jazykom mäkkého podnebia, ktorý nedosahuje epiglottis. ! U pacientov bez zubov sa jazyk a klesajúci spodný ret prekrývajú s hltanom, napriek príjmu Esmarch, a mäkké tkanivá úst sú odtlačené maskou k hltanu. U predčasne narodených detí, dojčiat a malých detí je jazyk relatívne veľký a môže ľahko uzavrieť hltan.

S obezitou v dôsledku masívnych mäkkých tkanív tváre, veľkého jazyka a „býčieho“ krku neumožňuje Esmarch príjem pacientovi optimálne umiestniť ho do zlepšenej pozície Jacksona.

Deti mladšie ako 3 roky, hlava položená plocho na povrchu (môže byť upevnená krúžkom), spodná čeľusť v polohe potomstva nie je prenesená; ústa v normálnej polohe mierne otvorená a otvorená pomocou prekrytej masky. Možné je použitie vzduchového potrubia v tvare S, ale ľahšie je spontánne dýchanie alebo mechanická ventilácia s otvorenými ústami a bez masky.

Keď má pacient bradku, obezitu alebo neprítomnosť zubov, hermeticky uzavretá maska ​​a udržiavanie priechodnosti horných dýchacích ciest sa často dosahujú len podržaním masky oboma rukami. Činnosť pravej ruky by mala odrážať činy ľavej ruky; Odporúča sa tiež na predĺženú anestéziu cez masku na pozadí spontánneho dýchania (pozri 6.3). V neprítomnosti spontánneho dýchania by sa mal asistent postarať o mechanické vetranie.

! Keď sa vyskytnú malformácie lebky tváre, ochorenia mäkkých tkanív tváre, poranenia alebo stavy po chirurgických zákrokoch v maxilofaciálnej oblasti ventilátora cez masku, niekedy je to nemožné.

Pri správnej polohe masky, otvorených dýchacích ciest, nie je spontánne dýchanie ťažké; pri neprítomnosti nezávislého dýchania sa mechanická ventilácia vykonáva ľahko a bez odporu. Ak tomu tak nie je (napr. Pri dýchacích cestách sa vyskytla prekážka, maska ​​nie je pevne pripevnená), maska ​​sa nastaví; možno opakovať všetky vyššie uvedené techniky a ich modifikácie. Skúsený lekár môže určiť úspešnosť udalosti podľa celkového dojmu klinického obrazu (spontánne dýchanie bez hyperventilácie a napätia, rovnomerné dýchacie pohyby epigastria s prevahou diafragmatického dýchania; dýchanie rebier je sotva pozorovateľné).

! Trvalé plnenie dýchacieho vaku (O₂-Push) je časovo náročná a nezabezpečuje úspech. Najmä pri dlhodobej anestézii masky (pozri 6.3) môže byť opakovane potrebné upraviť polohu masky: predsa len menšie zmeny v jej polohe môžu narušiť dýchacie cesty. Monitorovanie hardvéru

Monitorovanie ventilácie - monitorovanie dýchania.

Pulzná oxymetria: Univerzálna metóda na monitorovanie okysličovania krvi (pozri 3.5.8).

Tlak v dýchacom okruhu: s riadeným IVL tlakom menej ako 20 cm vody; Vyššie hodnoty naznačujú porušenie dýchacích ciest (korekcia polohy masky), je možná insuflácia vzduchu do žalúdka (tlak "zvierača" kardie je asi 25 cm vodovodu). Ak sa maska ​​nedotýka, tlak v okruhu nie je detekovaný, dýchací vak je prázdny alebo zostáva prázdny. Monitorovací tlak na zistenie netesností v okruhu neospravedlňuje. Neúplné uchytenie masky môže rozpoznať „prebublávajúca“ maska ​​a prázdny dýchací vak.

TO a MOD: ak je maska ​​správne umiestnená, indikátory sú primerané. Príliš nízke ceny sú v nesprávnej polohe masky. Je tiež možné, ak s voľným nasadením masky, vydychovaný vzduch, napriek dostatku TO, čiastočne ide do okolitého priestoru.

Kapnometria: typická krivka CO₂ hovorí o správnej polohe masky. Atypická, sploštená alebo úplne chýbajúca krivka CO₂ - Známka masky nesprávne umiestnená a / alebo vytečený vzduch.

Vetranie pomocou dýchacieho vaku a masky (napríklad pri kardiopulmonálnej resuscitácii): monitorovanie hardvéru je takmer nemožné. Klinickým príznakom dostatočného dýchania sú dýchacie pohyby epigastria: synchrónne stúpa a klesá s umelým vetraním (pozornosť: podobné pohyby sú možné, keď je vzduch vháňaný do žalúdka) av menšej miere hrudníka. Farba kože a pulzná oxymetria umožňujú vyhodnotiť perfúziu periférnych tkanív.

! Ak počas vetrania cez masku nie je možné pripojiť kapnometer, môžete zatlačiť prívodnú trubicu pod zosilneným okrajom masky, a tak určiť smerné hodnoty CO₂.

Verica von Pidoll

• Hypoxia spôsobená hypoventiláciou v prípade nesprávnej polohy masky s obmedzeným dýchaním.

• Belching, čkanie, zvracanie (počas alebo po anestézii) v dôsledku núteného vzduchu do žalúdka v dôsledku nedostatočnej synchronizácie vlastného dýchania a asistovanej ventilácie pľúc počas anestézie masky.

• Dusenie alebo zvracanie z potrubia v tvare S.

• Hematómy pier, krvácanie spôsobené kompresiou pier medzi zubami alebo medzi zubami a dýchacími cestami.

• Nosy z nosohltanového kanálika (nie správna veľkosť, žiadne mazanie).

• Jedno alebo dvojstranné vyradenie čeľuste s núteným vykonaním recepcie Esmarch (zriedka).

• Poškodenie očných buliev (zriedkavo).

• Poškodenie tvárového nervu kompresiou (zriedkavé).

! Pri snahe o dokonalú techniku ​​pôsobenia sa môžu vyskytnúť tieto menšie komplikácie: bolesť po anestézii, opuch čeľusťových uhlov a / alebo submandibulárny opuch z lepiacich prstov. Toto by sa malo spomenúť vopred, keď sa objavia takéto komplikácie, treba venovať pozornosť pacientovi (vysvetliť situáciu, aplikovať chlad, masť atď.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Maska vetranie: poznámka

• Veľkosť masky je potrebné zvoliť individuálne.

• Položte hlavu na vankúš v zlepšenej polohe Jacksona, pre deti do 3 rokov - na rovný povrch.

• Uskutočnite príjem Esmarkh, potomkov (okrem detí mladších ako 2 - 3 roky).

• Upevnite čeľuste III-V.

• Nasaďte masku na nos, položte ju na tvár, vytvorte uchopenie v tvare C s koncami indexu a palcom.

• Úpravy: dýchacie cesty v tvare S alebo nosohltanu, držte masku oboma rukami.

• Problémy sú možné u predčasne narodených detí, novorodencov a dojčiat, malých detí, pacientov bez zubov, pacientov s bradou a obezity.

• Kontraindikácie: malformácie, ochorenia, poranenia, pacienti s plným žalúdkom.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Laryngeálna maska

Nafukovací kruh sa nachádza okolo vchodu do hrtanu a oddeľuje ho od úst, hltanu a pažeráka. Respiračná zmes cez trubicu je privádzaná cez nafukovací kruh a vstupuje do dýchacieho traktu. ohodnotenie

• Menej invazívna metóda ako tracheálna intubácia; žiadne sťažnosti na bolesť v hrdle a pri prehĺtaní, ako aj chrapot po anestézii.

• Ak je zachovaná funkcia hltanu - spoľahlivý prístup do dýchacích ciest. To umožňuje ventiláciu pľúc počas resuscitácie a v prípade neočakávaných ťažkostí v procese intubácie.

• Neexistuje žiadne nebezpečenstvo jednostrannej ventilácie pľúc (napríklad, ak je endotracheálna trubica príliš hlboko pokročilá).

• Správne aplikovaná laryngeálna maska, na rozdiel od tvárovej masky, je pevne fixovaná a nemusí byť držaná dvoma rukami. To dáva anesteziológovi väčšiu voľnosť pohybu.

• Hltan nedráždi výtok z nosnej dutiny.

• Hrtanová maska ​​je dobre znášaná aj počas plytkej anestézie.

• Nie je potrebná svalová relaxácia počas inštalácie (výrazné zníženie nákladov!).

• Pri anestézii môžete počkať na najficiálnejšie štádium anestézie; laryngeálna maska ​​by sa mala odstrániť až po úplnom obnovení ochranných reflexov u pacienta. Pacienta s hrtanovou maskou možno preniesť do budíka a preniesť tam pod dohľadom priemerného personálu.

• Hrtanová maska ​​v porovnaní s tvárou poskytuje lepšiu pevnosť - jasné zníženie času expozície inhalačných anestetík, najmä počas anestézie u detí.

• Maska dobre prilieha len pri tlaku 25 cm vody. - s hardvérovou ventiláciou môže zvýšenie špičkového tlaku viesť k vypusteniu vzduchu do žalúdka. Je potrebné obmedziť tlak anestetického prístroja na 20 cm vodný stĺpec.

• Nechráni pred vdychovaním obsahu žalúdka v rovnakej miere ako tracheálna intubácia.

• Nebezpečenstvo posunu laryngeálnej masky počas operácie.

• Vysoké náklady. oblasť použitia

U dospelých: anestézia pre rôzne operácie; predovšetkým v urológii, ortopédii, gynekológii, chirurgii, otolaryngológii a stomatológii (ASA - I-III). Vo Veľkej Británii sa používajú v 64% celkovej anestézie, vrátane závažnejších intervencií (gastroektómia, hemikolektómia), ako aj v pôrodníctve počas plánovaného cisárskeho rezu. Odhadovaná doba trvania intervencie by mala byť 2 hodiny alebo menej.

U detí: diagnostické štúdie v celkovej anestézii, operácie na odstránenie strabizmu, návaly slzných ciest, oprava prietrže, zásahy do nosa a uší.

! Kontraindikácie: nedostatok dôvery, že zákrok sa vykonáva nalačno, nízka compliance hrudníka a pľúc. Technika

Vetranie cez masku pred zavedením laryngeálnej masky nie je vhodné z dôvodu nebezpečenstva vniknutia vzduchu do žalúdka.

Pacienti s vlastným dýchaním pred predpísanou inhaláciou hydratovaného O₂.

Úvod do anestézie: najlepšie je propofol (dostatočná supresia faryngeálnych reflexov). Upozornenie: pri inštalácii masky proti zavedeniu barbiturátov alebo etomidat? možného laryngospazmu.

Udržiavanie anestézie: u dospelých a starších detí, najmä prostredníctvom celkovej intravenóznej anestézie (pozri 6.1.3): dlhodobé podávanie propofolu (Diprivan *) a pravidelné podávanie fentanylu v dávke 0,5-1,0 mg intravenózne na pozadí IVL so zmesou O₂ a N₂O. Krátke intervencie (6,5 kg), veľkosť 2 (6,5–20 kg), veľkosť 2,5 (20–30 kg), veľkosť 3 (od 30 kg do malej dospelej veľkosti), veľkosť 4 (dospelý), veľkosť 5 (dospelý> 90 kg). Pozor: pri hraničných hodnotách môže byť hmotnosť tela zavádzajúca!

Inštalácia laryngeálnej masky

Úplne uvoľnite vzduch z nafukovacieho krúžku.

Strana masky smerujúca k oblohe je rozmazaná gélom.

Mierne zdvihnite hlavu pacienta ľavou rukou (pre pravákov)! asistent môže mierne otvoriť ústa pacienta.

Prstový ukazovák je deflovaný laryngeálna maska ​​pozdĺž tvrdého podnebia sa posúva hlboko do ústnej dutiny.

Vetranie cez masku pred aplikáciou laryngeálnej masky je nepraktické, pretože hrozí nebezpečenstvo vniknutia vzduchu do žalúdka; v prítomnosti spontánneho dýchania sa odporúča jednoducho inhalovať O₂.

Po prejdení uhlom v zadnej stene hltanu sa hrtanová maska ​​zatlačí hlboko dovtedy, kým sa neobjaví mierne pružný odpor, ktorý zodpovedá správnej polohe masky.

Pri nafukovaní vzduchového vankúša (10 - 20 ml, v závislosti od veľkosti) má samotná maska ​​správnu polohu okolo vchodu do hrdla. (Pozor! Pri vháňaní vzduchu do masky, nedržte ho rukami: to zabraňuje správnemu umiestneniu!)

Starostlivé mechanické vetranie s dýchacím vakom; kontrola polohy masky: auskultacia pľúc, pozorovanie pohybov hrudníka, kapnometria, pulzná oxymetria (môžete počuť aj „hluk“).

Obr. 2-20. Nastavenie laryngeálnej masky [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Orofaryngeálna trubica s manžetou (Copa)

Kombinuje výhody laryngeálnej masky s jednoduchosťou a spoľahlivosťou použitia potrubia v tvare S; alternatívny ventilátor, ktorý ponechá asistentovi ruky voľné. zásada

Modifikácia rúrky v tvare S s objemovou manžetou s nízkym tlakom pokrývajúcou zadnú časť hltanu so štandardným 15 mm adaptérom (farebným kódom) na pripojenie k systému ventilátora. Zabudovaná ochrana neumožňuje pacientovi uhryznúť trubicu.

Chirurgické zákroky pre nezávislé dýchanie pacienta v gynekológii, urológii, ortopédii, plastike, cievnej chirurgii, pri chirurgických zákrokoch na končatinách, v rádiológii a gastroenterológii.

Obr. 2-21. Sora trubica [A300-157].

! Skúmavka Copa sa má ponechať na krátke trvanie (20 cm vodný stĺpec).

• Anomálie dýchacích ciest, maxilofaciálne nádory.

• Operačný štýl s ostrým sklonom hlavy (napríklad bradou pritlačenou k hrudníku) alebo zmenou polohy tela pacienta počas operácie (napríklad poloha na boku alebo bruchu).

• Prevádzka pomocou lasera alebo elektrochirurgických zariadení v bezprostrednej blízkosti trubice.

• Ešte nie sú k dispozícii veľkosti pre deti.

U pacientov bez zubov je fixácia ťažká.

• Nechráni dýchacie cesty pred vdychovaním. Aplikácia skúmavky Copa

Výber veľkosti skúmavky: vyberte si pred zavedením anestézie. Skúsenosti ukazujú, že by ste mali zobrať väčšiu trubicu Copa ako zodpovedajúci vzduchový kanál v tvare S.

Úvod do anestézie: propofol je najlepší, pretože liek významne inhibuje reflexy hrtanu a hltanu.

Skontrolujte manžetu a adaptér

• Opatrne vložte striekačku do otvoru ventilu a naplňte balónik vzduchom. Upozornenie: predávkujte!

• Odpojte striekačku s rýchlym otočením. Pozor: nafúknutá manžeta musí byť symetrická.

• Držte manžetu, niekoľkokrát stlačte balónik, skontrolujte integritu a pohyb vzduchu.

• Po kontrole znova odoberte vzduch pomocou injekčnej striekačky. Manžeta by mala priliehať k telu trubice. Záhy sa jemne narovnajú.

• Skontrolujte adaptér na 15 mm a dýchací okruh. (Pozor: odpojenie je možné.)