Aorto femorálne bifurkačné posunovanie

1. Oklúzia (oklúzia) abdominálnej aorty s chronickou arteriálnou insuficienciou

2. Oklúzie ilických artérií TASK C, D s nemožnosťou endovaskulárnej chirurgie

3. Aneuryzma infrarenálnej abdominálnej aorty

Aorto-femorálny posun (v hovorovom jazyku „Nohavice“) je najúčinnejšou a najradikálnejšou metódou prevencie kritickej ischémie a straty dolných končatín. Podľa mnohých štúdií je frekvencia amputácií u pacientov s Lerichovým syndrómom približne 20% ročne. Operácie na abdominálnej aorte, ak sa vykonávajú podľa indikácií a technicky bezchybné, majú malé riziko (nie viac ako 3%).

Hlavnou indikáciou pre operáciu ABBS je prítomnosť blokády ileálnych artérií alebo koncovej aorty s rozvojom ťažkej cirkulačnej nedostatočnosti nôh, ohrozujúcej gangrénu a amputáciu alebo vedúcej k trvalej invalidite.

Technika chirurgie aorto-femorálneho posunu

Operácia zahŕňa extrakciu aorty nad léziou rezom v bočnej stene brucha a femorálnych artérií v horných stehnách. Umelá nádoba vyrobená z inertného plastického materiálu, ktorý nespôsobuje reakciu okolitých tkanív, je šitá do oblasti aorty bez plakov. Potom sa vetvy tejto vaskulárnej protézy privedú do femorálnych artérií a zošijú sa do oblastí bez ciev.

Aortálny bypass môže byť vykonaný na jednej nohe - jednostrannom aortto-femorálnom bypassu alebo na oboch femorálnych artériách - aorto-bifemorálnom bypassu.

Naši chirurgovia viac ako 15 rokov používali najpríjemnejší spôsob prístupu k abdominálnej aorte. Toto je prístup vyvinutý britským chirurgom Robom cez ľavú bočnú stenu brucha bez kríženia nervov. Takýto prístup umožňuje pacientovi vstať nasledujúci deň po operácii a zriedkavo poskytuje komplikácie.

Ak má pacient s Lerichovým syndrómom impotenciu, potom naši chirurgovia môžu vytvoriť podmienky na jeho elimináciu, vrátane vnútorných ileálnych artérií zodpovedných za erektilnú funkciu do krvného obehu.

Možné komplikácie posunu aorty a femuru

Aorto-bifemorálny posun je pomerne komplikovaná a traumatická operácia. Práca operátora môže byť veľmi ťažká v dôsledku významnej zmeny v stenách aorty a femorálnych artérií. Niekedy to vedie ku krvácavým komplikáciám a vyžaduje veľké úsilie na nápravu.

Pacienti s pokročilou aterosklerózou majú často problémy s cievami srdca a mozgu, ktoré musia byť identifikované pred zamýšľanou operáciou. Ak sú významné, prvým krokom je ich odstránenie. V našej klinike sa na tento účel používajú šetriace endovaskulárne metódy. Pri ťažkých operáciách je však niekedy možné vyvinúť infarkt myokardu alebo mozgovú príhodu, takže sa snažíme operovať u týchto pacientov s endovaskulárnou chirurgiou alebo šetriacimi chirurgickými metódami.

Niekedy v miestach rezu v stehne sa môže akumulovať lymfatický systém a vyvinie sa edém. Toto je reverzibilná komplikácia. Kvapalné akumulácie sa odstránia pomocou injekčnej striekačky pod kontrolou ultrazvuku a spravidla úplne zmiznú v priebehu 7-10 dní.

Zriedkavá, ale veľmi hrozná komplikácia je hnisanie cievnej protézy. V dôsledku hnisania, dlhodobého krvácania je možná tvorba falošných aneuryziem, niekedy sa vyvíja sepsa. Na prevenciu hnisania často používame špeciálne protézy impregnované soľami striebra, čo znižuje riziko infekcie.

Pooperačné obdobie

Po aortobifemorálnom posunovaní protéza stojí oklúznu oblasť a krv ľahko preniká do nôh. Fenomény zlyhania obehového systému sú úplne eliminované, riziko amputácie je eliminované.

Nasledujúci deň po operácii sa pacientovi umožní vstať a sadnúť si na posteľ. Po dni sú povolené prechádzky oddelením. Vyhlásenie je urobené na 7. až 8. deň po operácii a stehy sú odstránené 14. deň.

Boky slúžia dlhú dobu - 95% je priechodných 5 rokov a asi 90% po dobu 10 rokov. Trvanie skratu závisí od toho, či pacient pri ukončení fajčenia dodržiava pokyny lekára, a preto je potrebné pravidelné sledovanie chirurga a ultrazvukové vyšetrenia. Aby sa zabránilo progresii aterosklerózy, prijal sa komplex opatrení na zníženie cholesterolu a normalizáciu metabolizmu.

Ceny chirurgie aorto-femorálneho bypassu na našej klinike

Jednostranný aorto-femorálny posun retroperitoneálnym prístupom - 120 000 rubľov.

Bilaterálne aortálne-femorálne posunovanie - 160 000 rubľov.

Thoracophrenolumbotomy pre prístup k aorty - 100.000 rubľov.

Operácie na hnisanie aortických protéz implantovaných na iných klinikách - 200 000 rubľov.

Bifurkačné aorto-femorálne protézy, posun

Prečo je postup potrebný?

Tento zákrok je predpísaný na blokovanie oboch iliakálnych artérií. Umožňuje uložiť dolné končatiny, zlepšiť kvalitu života a zabrániť ďalším komplikáciám. Medzi nimi najčastejšie v tejto situácii sú impotencia, prerušovaná klaudikácia a nedostatok pulzu v tepnách nôh. Vykonanie podobného postupu sa používa pre:

• systémová vaskulitída;
• ateroskleróza obliterans;
• Takayasova choroba;
• ateroskleróza;
• aneuryzma abdominálnej aorty.

Ako sa pripraviť

Všeobecné pravidlá prípravy na operáciu predpisujú, že tabak a alkohol by sa mali opustiť najmenej 2 dni pred konaním (ideálne - úplne). Takéto opatrenie zabráni respiračným komplikáciám po operácii a riziku silného krvácania.

Okrem toho je potrebné obmedziť používanie hormonálnych liekov a niektorých liekov, prejsť testami (krv pre všeobecné a špeciálne ukazovatele), podrobiť sa fluorografii. Vlasy by mali byť odstránené na mieste budúcej prevádzky (ak existujú). Tým sa zabráni infekcii.

Lekár môže tiež predpísať ďalšie vyšetrenie na základe zdravotného stavu pacienta. Napríklad v prítomnosti mnohých chronických ochorení. Takéto opatrenie poskytuje príležitosť získať presný obraz o stave tela.

Ako sa má

Operácia sa vykonáva trvalo a zahŕňa jeden z dvoch typov umiestnenia protézy. Ak je umiestnený paralelne s postihnutými cievami, potom je obtok. Ak úplne nahradí zablokované tepny, potom je to protéza. Takéto protézy slúžia spoľahlivo, nie sú odmietnuté a nie sú zlomené.

1. Po prvé, pacientovi sa podáva celková anestézia v kombinácii s epidurálnou anestéziou. To môže významne znížiť dávku anestetika.
2. Potom sa uskutočnia rezy v oblasti slabín (na oboch stranách) av strednej časti dutiny brušnej.
3. Prostredníctvom výsledného otvoru sa vloží protéza v tvare Y, ktorá sa anastomizuje z jednej strany peritoneálnou aortou na postihnutú oblasť a na druhej strane femorálnymi artériami pod oblasťou blokovania. Na anastomózu sa zvyčajne používajú monofilné priadze.
4. Potom sa skontroluje hemostáza, vytvorí sa drenáž (gumová trubica) a rez sa zošíva vo vrstvách.

Po zákroku

Po ukončení operácie sa pacient prenesie na pooperačný oddelenie na jeden deň. V tomto čase ho pozorujú lekári (anestéziológ a chirurg). Pridelené na prevenciu črevnej parézy. Potom je obsluha prevedená na všeobecnú stráž, kde je až 7 dní. Po uplynutí tejto doby sú stehy odstránené a pacient je pripravený na prepustenie.

Spoľahlivosť a životnosť bočníku závisí od splnenia lekárskych predpisov. V prvom rade by ste mali prestať fajčiť a byť pravidelne monitorovaný lekárom, pravidelne podstupujúcim ultrazvuk. Aby sa zabránilo rozvoju aterosklerózy, čas od času normalizujte metabolické procesy a znížte cholesterol.

Vlastnosti bifurkačného aorto-femorálneho posunu

Technika posunu aorto-femorálneho posunu sa nazýva chirurgický zákrok zameraný na obnovenie normálneho prietoku krvi v dolných končatinách so stenóznou léziou infrarenálnej aorty a ilických tepien pacienta. Špeciálne bočníky vytvárajú riešenie, ohýbanie okolo postihnutých oblastí a návrat krvného obehu do normálneho rytmu. Takéto operácie ako ABBSH umožňujú vyrovnať sa s klaudikáciou prerušovaného typu, slabo sa hojiacim trofickým vredom, impotenciou a inými klinickými prejavmi aterosklerózy. U niektorých pacientov je dôležité včas vykonať aorto-femorálnu bifurkaciu bypassu, pretože to môže pomôcť vyhnúť sa tvorbe gangrény a následným amputáciám končatín.

Indikácie a kontraindikácie

Metóda ABS alebo ABBS sa nie vždy používa na obnovenie prietoku krvi. Je to kvôli možným kontraindikáciám postupu. Metódy posunu hľadajú alternatívu, ak pacient:

• nedávno utrpel srdcový infarkt alebo mŕtvicu;
• čelia symptómom ischémie srdca, to znamená ischemickej chorobe myokardu;
• má výrazné prejavy porúch vedenia a rytmu srdcového svalu;
• charakterizované ťažkou dysfunkciou obličiek alebo pečene;
• má nevyliečiteľné ochorenie spojené so zlou zrážanlivosťou krvi;
• chorých s rakovinovými patológiami;
• má anatomické faktory, ktoré bránia normálnemu prístupu k femorálnej aorte atď.

Kontraindikácie sú podmienené, relatívne a absolútne. Každý prípad sa preto musí posudzovať individuálne, vykonať komplexný prieskum a urobiť záver o možnosti alebo neprípustnosti uplatňovania metódy aorto-femorálneho bifurkačného posunu. Operáciu možno vykonať, ak nemá kontraindikácie. Lekár si objedná stretnutie s ABBSH s:

• aterosklerózu ileálnej artérie a abdominálnej aorty;
• závažné príznaky intermitentnej klaudikácie dolných končatín;
• impotencia vaskulárneho pôvodu;
• neliečivé trofické vredy;
• aneuryzmy aorty zahŕňajúce pacientovo ilické artérie;
• akútne a vysoké oklúzie abdominálnej aorty;
• kritická ischémia dolných končatín.

ABBSH má terapeutický a profylaktický účinok. V niektorých situáciách sa patológie s výrazným zúžením lúmenov nemusia prejaviť dostatočne jasne. Osoba pociťuje ľahké nepohodlie kvôli poruche, ale naďalej ju znáša a žije normálne, bez toho, aby žiadala o pomoc špecialistov. Ak je však proces aktivovaný a prejde do akútnych štádií, potom následky ignorovania znakov môžu byť fatálne. Človek už nie je schopný normálne sa pohybovať a hrozí nebezpečenstvo vzniku gangrény a potreba amputácie.

Prípravné činnosti

Aby sa predišlo komplikáciám počas a po operácii, aby sa dosiahol maximálny účinok ABBS, musí pacient podstúpiť súbor prípravných opatrení pred predpísaným chirurgickým zákrokom.

1. Vyšetrenie. Diagnóza zahŕňa primárne vyšetrenie, anamnézu, vykonanie inštrumentálnych vyšetrení a testovanie za potreby lekára.
2. Odmietnutie užívať drogy. Lekár by mal presne vedieť, aký druh liekov a čo pacient užíva. 1 - 2 týždne pred plánovanou operáciou by ste mali prestať dostávať finančné prostriedky, ktoré môžu riediť krv. Ak je ich použitie nevyhnutné pre ľudí, potom použite alternatívne typy liekov, ktoré majú podobný účinok, ale nespôsobujú takýto účinok na krvný obeh.
3. Príprava čreva. Pred operáciou je dôležité dôkladne a dôkladne vyčistiť črevá. To sa robí preto, že po operačnom zákroku metódou posunu aorty a femuru sa pacient musí nachádzať niekoľko dní v horizontálnej polohe. Nebude schopný vystúpiť, ako aj vykonávať svoje obvyklé osobné hygienické opatrenia. Navyše pre účinnosť ABBS musia byť črevá v zrútenom stave. Opuch alebo preplnenie črevného traktu pacientom ovplyvní chirurgické zákroky. Viac purifikácie je potrebné z hľadiska ochrany pred možnými komplikáciami v pooperačnom období. Keď je črevo plné, pôsobí ako rezervoár, kde baktérie, ktoré sú potenciálne nebezpečné pre telesné plemeno a pohyb. Čistenie sa vykonáva s klystír alebo preháňadlo lieky.
4. Jedlo. V deň operácie pacient prichádza hladný. Toto je štandardná podmienka pre všetky typy chirurgických zákrokov, vrátane ABBS. Naposledy človek môže jesť deň pred zákrokom. To zabráni nadúvaniu alebo aspirácii čriev.
5. Holenie. Metóda prevádzky ABBS zahŕňa zavedenie špeciálneho nástroja cez kožu. Oblasti, na ktorých sa vykoná defekt, by mali byť predrezané. Jedná sa o zónu od bradaviek po inguinálnu a femorálnu časť. Ak sa v dôsledku holenia alebo z iných dôvodov vyskytne poškodenie, trofické zmeny na koži, liečia sa antiseptickými prostriedkami a izolujú sa obväzmi, obväzmi alebo náplasťami po dobu chirurgickej manipulácie.
6. Psycho-emocionálny tréning. Pred operáciou je pacient vypočúvaný a snaží sa ho upokojiť. Príjem sedatívnych farmakologických prípravkov zabezpečí normálny proces prípravy na posun.
7. Užívanie antibiotík. Doslova hodinu pred ABBSH sa pacientom podávajú antibiotiká, ktoré poskytujú preventívny účinok a potlačujú saprofytickú flóru. Je to typ flóry, ktorá existuje v ľudskom tele v prirodzených, normálnych podmienkach.

Ak je všetko pripravené, môže chirurg začať aorto-femorálny bypass. Táto metóda má nízku invazívnosť, čo viedlo k jej širokej popularite v chirurgickej praxi.

Držanie ABBSH

Operácia spočíva v izolácii aorty mierne nad miestom, kde bola zistená lézia. Na tento účel robí špecialista špeciálny rez na bočných stenách brucha a femorálnej artérie v hornej časti. V oblasti aorty, v ktorej nie sú žiadne aterosklerotické plaky, sa opatrne šijú umelé cievy, to znamená skraty. Samotný bočník je vyrobený na báze plastu, odolný voči vonkajším vplyvom materiálu. Nevyvoláva žiadne reakcie z okolitých tkanív. Telo nevníma skrat ako cudzie teleso, pretože je tam po celý život a časom sa nezhroutí. Aorta je posunutá na jednej alebo dvoch nohách. Toto sa nazýva jednostranné a aorto-bifemorálne posunovanie. Najefektívnejší a minimálne invazívny spôsob, ako získať prístup k postihnutým oblastiam, sa považuje za laterálny rez brušnej steny bez toho, aby sa krížili nervové zakončenia. Výhodou tejto metódy je, že v zriedkavých prípadoch sa pozorujú komplikácie a pacienti sa môžu dostať z postele po 1 - 2 dňoch po operácii.

Možné komplikácie

Eliminácia pravdepodobných komplikácií po operácii nikdy nemôže byť. Veľa závisí od úrovne profesionality a presnosti činností špecialistu. Ak bol priebeh operácie správny a neboli žiadne nepredvídané okolnosti, riziko vedľajších účinkov je minimálne. Výsledkom ABBSH môže byť:

• blokáda alebo trombóza implantovaného skratu;
• vaskulárne krvácanie v oblasti operácie;
• kardiovaskulárne komplikácie;
• zlyhanie obličiek;
• lym-;
• opuch nôh, kde bol uskutočnený bypass;
• zhoršená citlivosť kože na nohách;
• tvorba hnisavých rán a ruptúra ​​stehov.

Výskyt trombózy priamo súvisí so stavom cievy. Oklúzia sa zriedkavo vyskytne počas operácie, ale môže sa vyskytnúť niekoľko rokov po operácii. Ak k tomu dôjde, pacientovi je predpísaná druhá operácia alebo je obmedzená na lekárske účinky, aby narušila výslednú stagnáciu. Vo výnimočných situáciách vedie trombóza k potrebe amputácie. Ak krvácanie z ciev začalo na konci ABBSH, pacient bude musieť podstúpiť opakovaný chirurgický zákrok. Neexistuje žiadny iný účinný spôsob, ako ho zastaviť. Keď pacient stratí veľa krvi, použite metódu transfúzie.

Operácia ako ABBSH má silný účinok na kardiovaskulárny systém. U ľudí so slabým srdcom existuje riziko komplikácií, ako je preťaženie svalov. Potom je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti otrávený. Dôležitou výhodou je, že v prípade odloženého srdcového infarktu (srdcový infarkt) môže byť osobe poskytnutá ABBS. Infarkt myokardu nie je kontraindikáciou pre tento typ chirurgického zákroku. Pravdepodobnosť vzniku zlyhania obličiek je nízka. Ak sa to stane, pacient je okamžite pripojený k zariadeniu, ktoré vykonáva funkcie umelej obličky. Edém sa považuje za normálny v pooperačnom období. Zvyčajne sa pozorujú počas prvých dní po chirurgických zákrokoch a niekedy pretrvávajú dlho. Lekári to vysvetľujú tým, že po operácii sa prietok krvi zvyšuje na nohu a odtok zostáva na rovnakej úrovni ako pred operáciou. Musia byť v rovnováhe s časom, ktorý sa zbaví opuchu.

Strata citlivosti by sa nemala báť. Toto je bežný vedľajší účinok spôsobený priechodom v oblasti rezu počas posunu veľkého počtu kožných nervov. Oni sú poškodení, pretože z toho na nejakú dobu človek stráca citlivosť v týchto oblastiach. Tento fenomén je dočasný, ale vo vzácnych prípadoch sa môže pretiahnuť na niekoľko mesiacov. Chirurgická prax jasne dokazuje, že kompetentne vykonávaný aorto-femorálny bypass poskytuje ochranu pred potrebou amputácie končatín a výrazne zlepšuje kvalitu života pacienta.

Obdobie vymáhania

Pri vykonávaní aorto-femorálneho posunu po operácii je pacient povinný dodržiavať pravidlá rehabilitácie a postupného zotavovania. Pre každého pacienta je možné vypracovať individuálny rehabilitačný plán. Úspech zotavenia závisí od verného plnenia predpisov ošetrujúceho lekára a od viery v úspech.

Po operácii by pacienti mali: t

1. Pokračovať v liečbe základného ochorenia. Ateroskleróza viedla k takémuto stavu, ktorý vyžadoval operáciu. Po ABBSH, nikam nešiel, takže by mal pokračovať v liečbe a prevencii komplikácií alebo recidív.
2. Prestaňte používať tabakové výrobky. Aj pasívny spôsob fajčenia poškodzuje vaše zdravie. Snažte sa relaxovať v miestach, kde sa nefajčí.
3. Užívajte predpísané lieky, ktoré normalizujú prietok krvi cievami. Sú to lieky ako Plavix alebo bežný Aspirín. Ale po celý život. S ich pomocou je možné riediť krv a zabrániť možnej stagnácii. Toto nevytvára krvné zrazeniny vo vašich prirodzených cievach a implantovaných skratoch.
4. Liečba hypertenzie, ak je prítomná. Na tento účel sa používajú rôzne metódy. Začnite so zmenou životného štýlu, normalizáciou stravy, kompetentným rozložením odpočinku a práce. Ak tieto metódy nepomôžu, lekár môže predpísať špeciálne lieky.
5. Bojujte s vysokým cholesterolom. To sa dosiahne zmenou stravy. Je lepšie individuálne konzultovať s odborníkom na výživu, podrobiť sa ďalším vyšetreniam a absolvovať testy na identifikáciu potenciálnych alergénov. Cholesterol sa nachádza v najškodlivejších a tukových potravinách. Po odmietnutí sa vám podarí problém vyriešiť.
6. Zbavte sa nadváhy. Nadváha je priamou cestou k kardiovaskulárnym ochoreniam, ich exacerbáciám a relapsom. Vezmite si fyzické cvičenia, správne organizujte diétu, dobre sa oddýchnite a pohnite sa viac.
7. Športovanie. O profesionálnych športoch sa nehovorí. Pacienti sa však často obávajú akejkoľvek fyzickej aktivity po chirurgickej operácii aorty. Je to spôsobené strachom zo zničenia, porušením integrity protézy. V skutočnosti je tento názor mylný a je spoločným mýtom. Shunt nie je roztrhaný a po celý život zostáva bezpečný a zdravý. Telesná výchova pomáha zabezpečiť účinný prietok krvi cez obehový systém a zabrániť možným krvným zrazeninám. Chodiť každý deň, postupne zvyšovať zaťaženie.

ABBSH má objektívne výhody oproti mnohým iným metódam chirurgického zákroku pri kardiovaskulárnych ochoreniach.

Ale niekedy odmietajú posun po vypočutí ceny operácie. Áno, postup nie je cenovo najdostupnejší. Priemerná cena je od 100 tisíc rubľov. To však zahŕňa samotný implantát a množstvo ďalších zložiek potrebných pre ABBSH. Uveďte ceny na klinike, kde plánujete vykonávať posun.

Nezabudnite sa prihlásiť, zdieľať so svojimi priateľmi odkazy na naše stránky a zanechať komentár!

Bifurkačné aorto-femorálne posunovanie (ABBS)

Oddelenie vaskulárnej a endokrinnej chirurgie

Bifurkačné aorty-femorálne protézy alebo posun je chirurgický zákrok na obnovenie zásobovania dolných končatín krvou. Spočíva v inštalácii medzi femorálnymi artériami a aortou protézy (shuntu) na obídenie blokovaného segmentu. Bifurkačné aorto-femorálne posunutie (ABBS) sa vykonáva, keď sa blokuje terminálna aorta a / alebo artérie ilia.

Operácia sa uskutočňuje v celkovej anestézii. Ak je umiestnený paralelne s postihnutými cievami, potom je obtok. Ak úplne nahradí zablokované tepny, potom je to protéza.

indikácie:

1. Aneuryzma infrarenálnej aorty s priemerom viac ako 40 mm.

2. Ruptúra ​​aneuryzmy infrarenálnej aorty.

3. Okluzívne lézie infrarenálnej aorty, hlavné tepny s chronickou ischémiou dolných končatín 2B, 3, 4 stupne (podľa Fontaine - A.V. Pokrovského).

Indikácie pre simultánne intervencie na aorto-femorálnych a femorálnych segmentoch: t

1. Malý priemer hlbokej femorálnej tepny (menej ako 3 mm).

2. Predĺžená stenóza v hlbokej femorálnej artérii

3. Slabé toky z hlbokej femorálnej artérie do popliteálnej artérie, detegovanej počas angiografie.

Kontraindikácie:

1. Akútne porušenia koronárneho obehu (až 3 mesiace po infarkte myokardu).

2. Akútne poruchy cirkulácie mozgu (do 6 týždňov po akútnom porušení mozgového obehu).

3. Ťažká abnormálna funkcia pečene. 4. Ťažká renálna dysfunkcia (počiatočná hladina kreatinínu v sére nad 150 µm / l).

Prístup k infračervenej aorte s okluzívnymi léziami a aneuryzmou:

1. Retroperitoneálny prístup Roba;

2. Medián laparotómie;

3. Ľavostranná torakorfrenolumbotómia cez 9. medzirebrový priestor.

Prístup do femorálnych artérií sa uskutočňuje cez laterálnu polovicu pod ingvinálnym ligamentom. Prístup k popliteálnej tepne nad medzerou kolenného kĺbu sa vykonáva pri rekonštrukcii nad medzerou kolenného kĺbu, keď je poplitálna artéria podľa angiografie kontrastovaná. Pozdĺž okraja šľachy m sa vykonáva incízia kože, podkožia a povrchovej fascie dlhá 8 - 10 cm. nad horným okrajom kondylu stehna nad. V diere Jober je tupý a ostro mobilizuje popliteálne tepny na 3 - 4 cm Prístup k popliteálnej tepne a proximálnym zadným tibiálnym a fibulárnym artériám pod trhlinou kolenného kĺbu. Orientačnými bodmi sú stredný okraj holennej kosti a stredná hlava svalu gastrocnemius. Kožný rez 10–12 cm dlhý sa vykonáva pozdĺž stredného okraja holennej kosti, pričom od neho odchádza 1 cm. Začiatok incízie je 1 cm pod tuberositas tibia. Po disekcii vlastnej fascie sa mediálna hlava svalu gastrocnemius odstráni mediálne (noha by sa mala ohnúť v kolennom kĺbe), zatiaľ čo v malej vrstve uvoľneného tkaniva sa popliteálna tepna izoluje z neurovaskulárneho zväzku a odoberie na rukovätiach. Nadseya horná stredná hrana svalstva soleus na vnútornom okraji holennej kosti, vystavuje peronálnu a posteriórnu tibiálnu artériu.

Technika operácií na abdominálnej aorte

Aortálna protetika

Po systémovej heparinizácii pri nízkej a strednej oklúzii sa aorta izoluje, zovrie, prekríži bezprostredne nad oklúziou oklúzie. Okludovaný distálny segment aorty sa prešíva dvojitým švom. Proximálna end-to-end proximálna anastomóza sa aplikuje medzi aortu a hlavnú vetvu bifurkačnej protézy s monofilamentom 3, 0 s kontinuálnou ploskou stehom. S malým priemerom aorty vzniká šikmá anastomóza. Po ukončení anastomózy sa vetvy protézy upnú a skontroluje sa tesnosť centrálnej anastomózy. V prípade potreby pridajte na teflónové tesnenie ďalšie švy v tvare U. Pri nízkej oklúzii abdominálnej aorty a stenózy nižšej mesenterickej artérie by sa mala zachovať a rekonštruovať horná mesenterická 8 artéria. Na tento účel sa aorta prekročí pod výtok horšej mesenterickej artérie a rozrezá prednú stenu. Endarterektómia sa vykonáva z nižšej mesenterickej artérie a ukladá šikmú anastomózu medzi aortu a hlavnú vetvu protézy. V prípadoch vysokej oklúzie aorty je výhodné použiť laparotómiu v stredovej línii alebo thorakofrenolumbotómiu, pretože často je potrebná trombektómia z lúmenu aorty. Aorta je krížená 3 až 4 cm pod miestom oklúzie. Súčasne sa neukladá svorka na okludovanej aorte z dôvodu nebezpečenstva vytesnenia a embolizácie renálnych artérií s kúskami intimy a trombu. Distálny segment okludovanej aorty je zošitý. Upnite aortu nad renálne artérie. Okludovaná aorta je pozdĺžne pozdĺž pozdĺžnej bočnej steny. Otvorená endarterektómia sa vykonáva z aorty a z úst renálnych artérií. Po tom, dať anastomóza s protézou typu end to end. Aorto-femorálny posun Pri rekonštrukcii metódou posunu sa proximálna anastomóza medzi protézou a aortou aplikuje ako typ „end to side“. V tomto prípade stačí vytlačiť iba anterolaterálny povrch aorty. Aorta je upnutá nad a pod anastomózou. Možno, že stena aorta stláčanie svorky Satinsky. Aorta sa odreže pozdĺž prednej steny, odstránia sa vápenaté hrče alebo parietálne krvné zrazeniny. Protéza je šikmo odrezaná a anastomóza začína šiť z distálneho uhla. Dĺžka proximálnej anastomózy je 30 mm. Po ukončení anastomózy sa krátkodobo uvoľní aortálna svorka a skontroluje sa tesnosť anastomózy. Upnite na základňu protézy, odstráňte svorku z aorty, obnovte prietok krvi v dolných končatinách. Ďalšia etapa - vytvorenie tunela pre vetvy protézy na bokoch. Uretery by mali zostať nad protézou, vetvy by mali byť nad iliakálnymi artériami. Po odstránení vetiev na bokoch, riadení skrútenia sa vytvárajú distálne anastomózy. Keď sa udržuje antegrádny prietok krvi, anastomóza s femorálnou artériou je typu „end to side“. Ak neexistuje antegrádny prietok krvi, potom je anastomóza tvorená typom „end to end“.

Pred ukončením anastomózy vykonajte skúšobné krvácanie z vetiev a všetkých tepien, po ktorom nasleduje pranie krvných zrazenín. Všetky rany sú zošité vo vrstvách 9 s povinným odvodnením rán na stehnách a retroperitoneálnom priestore. Technika resekcie aneuryzmy infrarenálnej aorty s intraluminálnou protetikou Spočiatku sa aorta izoluje proximálne k aneuryzme a uvoľňujú sa len jej predné a bočné steny. Podobne mobilizujte terminálnu aortu alebo iliakálne artérie. Po heparinizácii aorty sa bezprostredne nad krkom aneuryzmy pomaly stláča pod kontrolou krvného tlaku. Na spodnej mesenterickej tepne uložte klip "bulldog". Po upnutí ileálnych artérií sa aneuryzmatický vak pozdĺžne otvorí, trombotické masy sa odstránia a ústa funkčných lumbálnych artérií sa zošijú zvnútra. Zadná stena aorty nie je skrížená. Lineárna alebo (s porážkou iliakálnych artérií) anifomóza bifurkačnej protézy s aortou z vnútra dutiny aneuryzmy s kontinuálnym plotom 3, 0. Prostredníctvom svorky sa otvorí tesnosť anastomózy. Po odrezaní prebytku protézy sa aplikuje anastomóza s distálnou časťou aorty alebo iliakálnych artérií (bifurkačná protéza).

S porážkou iliakálnych artérií sa vetvy protézy privedú do bokov a anastomozujú sa predtým izolovanými femorálnymi artériami. So zachovanou priechodnosťou, ale zlým prietokom krvi v dolnej mesenterickej artérii sa implantuje do protézy v oblasti steny aorty. Po spustení prietoku krvi pozdĺž spodnej mesenterickej artérie sa steny aneuryzmálneho vaku čiastočne oddelia a prešívajú cez protézu, aby sa izolovali od čreva. Retroperitoneálny priestor je vyčerpaný. Rany sú zošité vo vrstvách. Technika operácií na hlavných artériách dolných končatín Technika fungovania femorálneho popliteálneho posunu (protézy) nad trhlinou kolenného kĺbu Dokončená oklúziou povrchovej femorálnej artérie, ale neporušenej popliteálnej artérie. Po uvoľnení bifurkacie spoločnej femorálnej artérie a popliteálnej artérie sa distálna anastomóza typu 10 end (end-to-end v neprítomnosti antegrádneho prietoku krvi) transplantátu s popliteálnou artériou s kontinuálnou deku 5/0 alebo 6/0. Anastomóza dĺžka asi 15 mm. Potom sa štep vykonáva pozdĺž neurovaskulárneho zväzku na hornej tretine stehna a tvorí proximálnu anastomózu:

1. So zachovanou priechodnosťou povrchovej femorálnej artérie v hornej tretine je anastomóza vytvorená podľa typu konca štepu v boku spoločnej femorálnej artérie s prechodom na počiatočnú časť povrchovej femorálnej artérie;

2. Pri uzavretí povrchovej femorálnej artérie sa tepna odreže priamo do úst, distálny koniec sa prešíva a rez z úst sa predlžuje o 1, 5 - 2, 0 cm pozdĺž prednej steny spoločnej femorálnej artérie a tvorí šikmú anastomózu so spoločnou femorálnou artériou. Anastomóza z monofilnej nite 5/0, ako plastový materiál, sa uprednostňujú syntetické protézy.

6. A) aorto-femorálna protéza

Aorto-femorálny posun je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa obídenie blokovaných ileálnych artérií umelou cievou, aby sa vytvorila anastomóza s femorálnymi artériami v ingvinálnej oblasti. Jednostranný aorto-femorálny posun znamená lineárny posun od aorty k jednej femorálnej artérii (obojstranný ABS - k dvom femorálnym artériám pomocou špeciálneho skratu tvaru Y). Aorto-femorálna protéza sa používa na blokovanie (oklúziu) aorty a je úplnou simuláciou ilických artérií.

Indikácie pre chirurgický aorto-femorálny posun.

ABBS - najúčinnejší spôsob liečby aterosklerotických lézií ilických tepien (Lericheov syndróm). Podľa mnohých štúdií je frekvencia amputácií u pacientov s Lerichovým syndrómom približne 20% ročne. Operácie na abdominálnej aorte, ak sa vykonávajú podľa indikácií a sú technicky bezchybné, majú malé riziko pre život (nie viac ako 3%) a slúžia 10 alebo viac rokov. Operácia je indikovaná u pacientov bez závažného srdcového ochorenia, bez obezity. Nemá vážne poškodenie obličiek a karotických artérií. Tieto ochorenia zvyšujú riziko chirurgického zákroku a vyžadujú predoperačnú korekciu. Operácia je technicky možná s bezpečnosťou spoločnej femorálnej alebo hlbokej femorálnej artérie. Ak sú tieto cievy v zlom stave, je potrebné doplniť aortálne femorálne posunutie o druhé poschodie cievnej rekonštrukcie. Alternatívou k ABL je angioplastika a stentovanie ilických tepien, namiesto stentu je možné použiť špeciálnu intravaskulárnu endoprotézu, ktorá zlepšuje výsledky endovaskulárnych operácií a približuje ich k posunu. Voľba metódy vaskulárnej rekonštrukcie na našej klinike sa uskutočňuje spoločnou diskusiou vaskulárneho chirurga a anestéziológa s cieľom minimalizovať riziko pre život pacienta a dosiahnuť trvalý účinok operácie. Spravidla ponúkame otvorenú operáciu dostatočne silným, tenkým pacientom, s vysokou očakávanou dĺžkou života, s dobrým stavom abdominálnej aorty, s oklúziou aorty a úplnou obštrukciou ilických artérií. V prípade čiastočne ileálnych artérií používame angioplastiku. U oslabených pacientov s nízkou prognózou očakávanej dĺžky života sa vykonávajú extraanatomické možnosti posunu.

Príprava pacienta na chirurgiu posunu aorty a femuru zahŕňa kompletnú diagnostiku. V našej klinike sa dôsledne používajú ultrazvukové metódy tepien dolných končatín, echokardiografie, funkčná diagnostika srdca, ultrazvuk karotických artérií. Je potrebná kompletná diagnostika stavu obličiek analýzou a ultrazvukom. Na elimináciu rizika pooperačného krvácania sa vyžaduje gastroskopia. Ak sa zistia vredy alebo erózie žalúdka, vykoná sa predbežné ošetrenie. Zlepšenie vaskulárnej lézie sa dosiahne pomocou počítačovej angiografie (MSCT). Pri identifikácii významných lézií karotických alebo koronárnych artérií sa vyrieši otázka prevládajúcej revaskularizácie týchto nádrží pred operáciou na aorte. Pred operáciou je potrebné korigovať všetky existujúce poruchy metabolizmu proteínov a elektrolytov, zvýšiť hladinu hemoglobínu v krvi. V predvečer operácie je potrebné črevá očistiť špeciálnym prípravkom a klystírmi.

Priebeh operácie aorto-femorálneho posunu.

Anestézia pre ABS - peridurálna anestézia (katéter v paravertebrálnom priestore) alebo celková anestézia. Je nevyhnutné používať sledovacie zariadenia - tlakový monitor, EKG, saturáciu kyslíka v krvi, tlak v pľúcnej tepne. Výhodným chirurgickým prístupom je retroperitoneálny rez podľa Roba, má významné výhody oproti tradičnej laparotómii (prístup cez brušnú dutinu). Pri prístupe k Robovi nie sú bedrové nervy poškodené a črevá nie sú zranené. To vám umožní začať kŕmenie pacientov nasledujúci deň po operácii a po dni môžete už vystúpiť z postele.

Po rozdelení aorty sa vyhodnotí stupeň poškodenia aterosklerotickým procesom. Operácia zahŕňa extrakciu aorty nad léziou rezom v bočnej stene brucha a femorálnych artérií v horných stehnách. Umelá nádoba vyrobená z inertného plastického materiálu, ktorý nespôsobuje reakciu obklopujúcu tkanivá, je šitá do oblasti aorty bez plakov. Potom sa vetvy tejto vaskulárnej protézy privedú do femorálnych artérií a šijú sa do oblastí bez lézií. Náklady na blokovanú oblasť a krv tak ľahko preniká do nôh, prejavy zlyhania obehu sú úplne eliminované. Boky slúžia dlhú dobu - 95% je priechodných 5 rokov a asi 90% po dobu 10 rokov. Trvanie skratu závisí od toho, či pacient pri ukončení fajčenia dodržiava pokyny lekára, a preto je potrebné pravidelné sledovanie chirurga a ultrazvukové vyšetrenia. Aby sa zabránilo progresii aterosklerózy, prijal sa komplex opatrení na zníženie cholesterolu a normalizáciu metabolizmu.

Alternatívy k aorto-bifemorálnemu posunu u oslabených pacientov

U pacientov s kritickou ischémiou a vysokým rizikom závažného chirurgického zákroku s Lerichovým syndrómom vykonávame bezpečné intervencie, ktoré sa nazývajú extraanatomické. Ak je blokovaná jedna iliaková tepna, potom krvácame z druhej nohy. Ak je priechodná (darcovská) artéria zúžená, vykonáme jej balónik a nainštalujeme stent, čím sa zlepší krvný obeh v relatívne zdravej nohe.

Ak sú obe ileálne artérie nôh zatvorené, potom u oslabených pacientov sa pod kľúčnou kosťou k femorálnej artérii (axilárno-femorálny bypass) vykonáva obtok axilárnej artérie. Výhodou extraanatomických operácií je, že sa vykonávajú ľahko a rýchlo s minimálnym rizikom. Dokonca aj lokálna anestézia je vhodná na anestéziu. Nevýhodou je nižšia priepustnosť bočníkov. Do 5 rokov na 80%, do 10 rokov na 70%. V prípade kritickej ischémie u starších a oslabených pacientov však tieto operácie pomáhajú zachrániť nohu a vyhnúť sa vážnym komplikáciám. Röntgenová endovaskulárna dilatácia balónika a stentovanie ileálnych artérií, ktoré sa uskutočňujú punkciou v artériách a bez otvorenej intervencie, sa v poslednej dobe stali alternatívou k klasickým operáciám, ale výsledky týchto operácií sú stále výrazne nižšie ako otvorené operácie a nie sú vždy uskutočniteľné vzhľadom na rozsah lézií. Kombinácia týchto operácií s malými otvorenými operáciami nám však umožňuje, aby bola vaskulárna chirurgia efektívna a bezpečná a starší pacienti s vysokým rizikom.

Operácie v Lericheho syndróme sú dobre tolerované, ale v pooperačnom období sú možné komplikácie. Pri komplexnej operácii je možné krvácanie, ktoré vyžaduje transfúziu krvi. Sledujte krvný tlak a funkciu obličiek. V skorom pooperačnom období je možné zvýšenie telesnej teploty, niekedy u pacientov, ktorí nespali z bolesti niekoľko mesiacov, akútna psychóza je možná. Je dôležité zabrániť preháňaniu rán, pretože infekcia sa môže dostať na protézu a spôsobiť jej hnisanie a krvácanie z anastomózy. Po operácii pre kritickú ischémiu je možný výrazný opuch nôh, ktorý trvá až 3 mesiace. Pri komplexných operáciách na boku je možné poškodenie femorálneho nervu, čo niekedy vedie k dočasnému narušeniu ohybu nohy v kolennom kĺbe, spravidla tieto javy vymiznú v priebehu jedného mesiaca. Aorto-femorálne shunty pracujú dlhú dobu, ale vyžadujú pravidelnú pozornosť operovaného chirurga. Každých 6 mesiacov je na identifikáciu možných patologických zmien potrebné ultrazvukové vyšetrenie artérií. Cievna chirurgia obnovuje krvný obeh v nohe, ale nevylieči aterosklerózu, preto je v pooperačnom období potrebné užívať lieky, ktoré znižujú možnosť trombózy a progresie aterosklerózy.

B) posunutie stehennej kosti

Posun tepien nôh

Poškodenie tepien pod ingvinálnym záhybom je veľmi časté. Pri ateroskleróze sa tieto lézie vyvíjajú pomaly a spôsobujú len prerušovanú klaudikáciu (periodické prerušenie v dôsledku bolesti u teliat). V priebehu času sa však môže vyvinúť kritická ischémia a dokonca gangréna. Väčšina cievnych chirurgov nemá rád operáciu pre takéto lézie, pretože bez použitia mikrochirurgických techník sú ich výsledky neuspokojivé. Naša klinika sa týmto problémom zaoberá už mnoho rokov a vykonáva väčšinu podobných operácií v Rusku, pričom dosahuje vynikajúce výsledky pri udržiavaní nohy počas gangrény.

Indikácie pre femorálne distálne posunovanie

Táto operácia by sa mala vykonávať len s kritickou ischémiou alebo začínajúcou gangrénou. Vykonávanie operácie s prerušovanou klaudikáciou je neodôvodnené, pretože trombóza rekonštrukcie zhoršuje ischémiu. Princípom našej kliniky je: ak niekde sme navrhli amputáciu, potom si vezmeme mikroobtok.

Pacient musí byť schopný pohybovať sa nezávisle. Je nepraktické vykonávať túto komplexnú operáciu u pacientov, ktorí sú pripútaní na lôžko iným ochorením. V tomto prípade je amputácia indikovaná pre gangrénu.

Závažnosť sprievodných ochorení zohráva malú úlohu, hip-tibiálny shunt je dobre tolerovaný, oveľa lepší ako amputácia bedra s gangrénou a pacient má väčšiu šancu na prežitie po posunutí.

Technická schopnosť vykonávať skrat. Pacient musí mať adekvátnu prívodnú tepnu (darcu), vhodnú receptívnu artériu a dobrý materiál na skrat. V týchto prípadoch je prevádzka uskutočniteľná a poskytuje dobré výsledky.

Prístup k cieľovej tepne. Podľa výsledku predoperačného vyšetrenia (ultrazvuk ciev, MSCT, angiografia) sa rozhodlo vybrať artériu pod léziou, ktorá by mala poskytnúť nohu krvou. Konečným aktom diagnózy je audit (kontrola) tejto tepny. Ak je toto plavidlo vhodné, potom je operácia uskutočniteľná, ak nie, potom musíte hľadať inú alebo odmietnuť zasiahnuť. Pomocou operačného mikroskopu môžeme vyhodnotiť tepnu s vysokým stupňom istoty.

Izolácia autoventného skratu. V blízkosti cieľovej tepny sa vylučuje žila saphenous, vylučujú sa jej prítoky a vykonáva sa sondovanie. Ak je žila priechodná a má dostatočný priemer (najmenej 2 mm), posun je považovaný za možný. Ak nie, hľadajú sa ďalšie možné skraty (žila z druhej nohy alebo ramena, umelá nádoba).

Prístup k darcovskej tepne. V oblasti slabín sa spravidla používa femorálna tepna. Počas auditu sa hodnotí stupeň jeho vhodnosti, v prípade závažných lézií sa korigujú odstránením plakov a angioplastiky. Okamžite sa odoberie horná časť žily, ktorá sa zošíva do incízie femorálnej artérie.

Zničenie venóznych ventilov. Pri použití veľkej saphenóznej žily in situ sa do žily vloží špeciálna sonda noža, ktorá po odstránení odreže ventily venóznych chlopní a zabezpečí prietok krvi žilou. Postup sa niekoľkokrát opakuje.

Ligácia krvných výtokov pozdĺž shuntu Vzhľadom k tomu, že veľká safénová žila má spojenia s hlbokými žilami, arteriálna krv z nej prúdi ľahšie do žilového systému a prietok krvi cez skrat zostáva slabý. Preto je potrebné identifikovať všetky výpary krvi a obväzy. Venózne výboje sú detekované ultrazvukom počas operácie.

Vykonajte anastomózu s cielovou artériou. Po objavení sa dobrého zvlnenia cievky sa žila prišíva k cieľovej tepne. Na vykonanie tejto fázy operácie je potrebná mikrochirurgická technika so zvýšením 16-25 krát. Operačný mikroskop umožňuje bezchybne vykonávať anastomózu aj pri veľmi zlých tepnách.

Kontrolný ultrazvuk a angiografia. Po spustení skratu je potrebné vyhodnotiť jeho funkciu. Štúdium rýchlosti prietoku krvi cez skrat, anastomózu a tepny pod ňou. V prípade pochybností sa vykonáva kontrastná angiografia. Ak sa zistia porušenia, ktoré ohrozujú skrat, prijmú sa opatrenia na ich nápravu.

Pooperačné obdobie po distálnom posunovaní.

Prietok krvi sa zvyčajne obnoví v priebehu niekoľkých hodín po operácii. Noha sa zahrieva, žily v nohe sú naplnené. Mokré nekrózy sú obmedzené. Povaha bolesti v nohe sa mení. Zvyčajná bolesť pre pacientov, ktorá ich vedie k zníženiu nohy, ustúpi k opačnému pocitu - je to pre pacienta ľahšie, keď je noha na vrchole. Bolestivé pocity majú pocit pálenia a pokračujú ďalšie 3 až 5 dní po operácii. Pooperačný edém je veľmi častým javom, môže trvať až 2 mesiace po operácii, ale postupne prechádza.

Správne vykonaný femorálny tibiálny skrat vedie k úľave kritickej ischémie a podporuje hojenie nohy po gangréne. Trvanie takýchto skratov v priemere 5 rokov, ale nemali by sme zabúdať na prevenciu trombózy a podstúpiť potrebný výskum. Podľa skúseností našej kliniky, s pomocou femorálne-distálnych mikrodosiek, je možné zachrániť 90% pacientov s kritickou ischémiou a začínajúcou gangrénou.

Ako študujeme úlohu nervového systému v patogenéze trofických porúch končatín, operácie sa začali vykonávať na rôznych častiach nervového systému. Na základe skutočnosti, že vazokonstriktorové sympatetické vlákna prechádzajú v adventícii ciev, boli navrhnuté operácie zamerané na kríženie vazokonstriktorov pre vaskulárnu dilatáciu: angiolýza [rozlišujúca časť arteriálneho trupu od okolitého tkaniva - operácia Jaboulay), periarteriálna sympatektómia (kruhové odstránenie dobrodružného krytu) niekoľko centimetrov - operácia Leriche), „chemická transekcia“ sympatických ciest (Razumovskyho operácia), dosiahnutá zmáčaním tepny a 80% alkoholu, a tak ďalej V.N. Shamov v roku 1919, prvý v Sovietskom zväze úspešne desimpathized femorálnej tepny so spontánnou gangrénou, ako bolo uvedené na XV Kongres ruských chirurgov. Vzhľadom k tomu, že obliterovaná artéria, ktorá sa mení na spojivový tkanivový kord, nielenže zastaví svoju funkciu, ale stáva sa patologickou dráždivou, spôsobuje spastické reakcie a tým znižuje funkciu kolaterálov, Leriche navrhol arteriektómiu. Resekcia modifikovanej časti tepny uskutočnenej počas tejto operácie je účinnejšia ako desimpatizácia artérie. V roku 1920 Leriche najprv vykonal arteriektómiu pre tromboangiitídu a dostal pozitívny výsledok. V budúcnosti začal vykonávať sekcie tepny s dĺžkou 20 cm alebo viac. Priaznivé výsledky po arteriektómii zaznamenali V.N. Shamda, ktorý resekoval obliterovanú oblasť v aterosklerotickej obliterácii, D.M. Dumbadze a kol. spastických javov a expanzie kolaterálov) a trofizmu končatín. Arteriektómia sa používa aj dnes (A. V. Bondarchuk, A. N. Filatov), ​​najmä s obštrukčnou aterosklerózou, u starších pacientov, ktorí kvôli svojmu všeobecnému stavu nemôžu vykonávať účinnejšie operácie. Z operácií na sympatickom nervovom systéme bola najčastejšou operáciou diéty (Diez) - odstránenie sympatických ganglií (bedrovej s léziami dolných končatín a hrudníka - s léziami horných končatín), ktoré sa vykonáva nielen pri obliteračných ochoreniach, ale aj pri trofických poruchách odlišného pôvodu. F. Plotkin dostal úspešný výsledok po bedrovej sympatektómii, ktorú urobil počas akútne vyvinutej ischémie po odstránení aneuryzmy popliteálnej oblasti. Do tejto doby bola práca Lericheho a Fontaina publikovaná v ruštine, v ktorej je uvedená analýza 1256 operácií na rôznych častiach sympatického nervového systému. Podľa autorov, po artériách a lumbálnych gangliektómoch, sa najlepšie výsledky dosiahli v prípadoch, keď trofické poruchy boli spôsobené arteriálnym poškodením alebo Renoovou chorobou. Pri obliterujúcej tromboangióze vykazovali rôzne operácie podobné výsledky - približne 60% zlepšenie, zatiaľ čo pri obliterujúcej artérioskleróze sa zlepšilo 76%. S hromadením pozorovaní o dlhodobých výsledkoch operácií na sympatickom nervovom systéme sa zistilo, že často dávali len dočasný účinok a niekedy viedli k závažným komplikáciám: prasknutie tepien po desimpatizácii podľa Lericheho alebo alkoholizmu podľa Razumovského, progresívna ischémia končatín po bedrovej sympatektómii a t To všetko prinútilo k týmto operáciám zdržanlivejší postoj. Avšak neskôr sa ukázalo, že komplikácie pozorované po bedrovej sympatektómii závisia od nesprávneho výberu pacientov, intervencií v období exacerbácie [F. M. Lampert, N.I. Makhov, Takats (Takats)], nedostatočné hlásenie arteriovenóznych anastomóz atď. Na klinike pod vedením A.T. Lidského sa vykonalo 155 sympatectómií u 126 pacientov s obliteráciou artérií dolných končatín v štádiu významnej periférnej dekompenzácie krvný obeh. Okamžite pozitívny účinok bol pozorovaný v 63,9% prípadov. Zo 48 pacientov, u ktorých sa nezlepšila sympatektómia, v 33 prípadoch musela byť končatina amputovaná v prvom mesiaci. Hallen (Hallen) zaznamenal dobré výsledky po operácii Dietz u 50-60% z 800 pacientov. Zodpovedajúce údaje udávajú Bud a Ratlif (Boud, Ratcllife) - 60%, F. M. Lampert - 81% a I. M. Talman - 50 - 80%. A. N. Shabanov, z 1 100 pacientov, ktorí ho pozorovali, vyrobilo 242 284 sympatektoktómov a v 81% prípadov dosiahlo dobré a uspokojivé výsledky. V. M. Sitenko, ktorý sledoval 58 pacientov počas 10–15 rokov po lumbálnej gangliektómii, pozoroval významné zlepšenie v 33, vrátane 14 s vymiznutím intermitentnej klaudikácie, neprítomnosti dystrofií atď.; 7 osôb podstúpilo amputáciu a u iných pacientov sa stav nezmenil ani sa nezhoršil. A. V. Bondarchuk tiež poznamenáva, po sympatektómii, nielen otepľovanie končatín a zmiznutie bolesti, ale následne zníženie a vymiznutie príznakov prerušovanej klaudikácie u niektorých ľudí: u 71% pacientov bol účinok stabilný od 1 roka do 10 rokov. AV Bondarchuk zároveň zdôrazňuje, že sympatektómia je kontraindikovaná u adolescentných, rýchlo sa vyskytujúcich foriem so zovšeobecnením procesu, v prípade progresívneho rozkladu tkaniva, intenzívnych ischemických a neuritických bolestí a turbulentného gangrenózneho procesu v prítomnosti venóznej trombózy. Údaje z literatúry, najmä materiály XXVII celoeurópskeho kongresu lekárov, naznačujú, že bedrová sympatektómia je naďalej jednou z najbežnejších operácií obliterácie periférnych ciev, najmä počas tromboangiitídy. Mnohí chirurgovia (A. N. Filatov, N. I. Makhov, Goffman a Genroti, atď.) Považujú túto operáciu za racionálnu as obliterujúcou aterosklerózou. A. T. Lidoki tvrdí, že v prípadoch, ktoré neboli prijaté, u osôb, ktoré nie sú staršie ako 55 rokov, symfatectómia často poskytuje uspokojivé výsledky, čo bráni rozvoju gangrény. V posledných rokoch sa sympatektómia často vykonáva v kombinácii s inými operáciami (arteriektómia, trombektómia, vaskulárna plastika, depatizácia v podpazuší). Fontaine zistil, že výraznejší terapeutický účinok sa dosahuje v prípadoch, keď sa spolu so sympatektómiou odstráni aj nadobličková žľaza Oppel. Volanie operácií na sympatický nervový systém "vazodilatačné, hyperemické", Fontaine naznačuje, že za 25 rokov on a jeho učiteľ Lerichem vykonali 786 takýchto operácií u 517 pacientov s dobrými výsledkami v 46% prípadov. Stabilizácia procesu v tromboangióze bola zaznamenaná u 13% pacientov, neúspešné výsledky v 41%.

Indikácie pre laparoskopickú sympatektómiu

Obliterujúca endarteritída nešpecifická arteritída I - III

Obliterácia aterosklerózy dolných končatín s stupňom KHAN IIA - III

PTFS hlboké žily dolných končatín v štádiu III (podľa B.C. Savelyev) je relatívna indikácia.

Výhody laparoskopickej sympatektómie

Aorto-femorálny posun

Aorto-femorálny posun

Aorto-femorálny posun je chirurgický zákrok zahŕňajúci inštaláciu bypassovej cesty - skrat, ktorý obchádza blokované ileálne artérie z abdominálnej aorty do femorálnych artérií v oblasti slabín. Shunt je umelá protetická nádoba.

Hlavnou indikáciou pre aorto-femorálny posun je ateroskleróza aorty a ileálnych artérií (Lericheov syndróm) s rozvojom ťažkej cirkulačnej nedostatočnosti končatín.

Jednostranný aorto-femorálny posun znamená lineárny posun od aorty k jednej femorálnej artérii (obojstranný ABS - k dvom femorálnym artériám pomocou špeciálneho skratu tvaru Y).

Aorto-femorálna protéza sa používa na oklúziu (oklúziu) aorty a líši sa od posunu v tom, že protéza je šitá na konci k abdominálnej aorte, čím celý krvný tok do nôh prechádza protézou.

Pri posunovaní je protéza zošitá na stranu aorty a zvyškový prietok krvi je udržiavaný v postihnutých ilických cievach.

Aorto-femorálny posun je veľmi účinný a bezpečný, ale mal by sa používať s opatrnosťou u pacientov s pokročilým vekom a so závažnými komorbiditami. Operácie na abdominálnej aorte majú malé riziko pre život (nie viac ako 3%) a zabraňujú rozvoju ischemickej gangrény u pacientov s Lerichovým syndrómom.

Výhody aorto-femorálneho posunu v Inovačnom vaskulárnom centre

Hoci aortobefemorálne posunovanie je jednou z najbežnejších cievnych operácií a vykonáva sa v mnohých cievnych oddeleniach, ale na našej klinike sa používajú určité prístupy na zlepšenie okamžitých a dlhodobých výsledkov operácie, najmä v ťažkých prípadoch.

Hlavným problémom pri implementácii ABS je invazívnosť prístupu a súvisiace včasné pooperačné problémy. V našej klinike sa retroperitoneálny prístup používa na operáciu aortálneho femorálneho bypassu bez otvorenia brušnej dutiny. To umožňuje operácie v epidurálnej anestézii bez celkovej anestézie a zaisťuje pohodlný pooperačný priebeh.

Na vykonanie opakovaných operácií na aorty v prípade hnisania cievnych protéz alebo trombózy môžu naši chirurgovia využiť prístup k hrudnej aorte pomocou rozšíreného ľavostranného prístupu. Tento prístup umožnil operáciu u pacientov, ktorým boli odmietnuté všetky ostatné kliniky.

Ďalšou dôležitou vlastnosťou chirurgickej liečby na našej klinike je možnosť angiografie počas operácie. Určite vykonáme kontrastnú štúdiu po aorto-femorálnom posunovaní, aby sme vyhodnotili hemodynamickú správnosť cievnej rekonštrukcie a identifikovali možné problémy. Tento prístup umožňuje zvýšiť možnosť operácie a zlepšiť okamžité výsledky.

Použitie intraoperačnej angiografie vám umožňuje pracovať u pacientov s ťažkou kalcifikáciou abdominálnej aorty, čo neumožňuje použitie konvenčných metód upínania ciev. Na kontrolu krvácania používame v takýchto prípadoch nafukovanie špeciálneho balónika v aorte, ktorý umožňuje vypnutie prietoku krvi pri lemovaní cievnej protézy na aortu. Valec je držaný cez prístup na ramene. Rovnaká technika nám umožňuje úspešne vykonávať ruptúry aneuryzmy abdominálnej aorty.

Výsledky aorto-femorálnej bypassovej operácie na našej klinike sú veľmi dobré. Úspešnosť liečby sa dosahuje u 97% pacientov s léziami aortoilického segmentu.

Predoperačná príprava

Pred chirurgickým zákrokom je potrebné kompletné vyšetrenie všetkých cievnych ciev. Ak sa zistia vredy alebo erózie žalúdka, vykoná sa predbežné ošetrenie. Mala by sa vykonať rehabilitácia úst.

Zlepšenie vaskulárnej lézie sa dosiahne pomocou počítačovej angiografie (MSCT). Pri identifikácii významných lézií karotických alebo koronárnych artérií sa vyrieši otázka prevládajúcej revaskularizácie týchto nádrží pred operáciou na aorte. Pred operáciou je potrebné korigovať všetky existujúce poruchy metabolizmu proteínov a elektrolytov, zvýšiť hladinu hemoglobínu v krvi. V predvečer operácie je potrebné črevá očistiť špeciálnym prípravkom a klystírmi. Večera v predvečer operácie by mala byť veľmi ľahká. Chirurgické pole (brucho, boky) opatrne odstráňte vlasy. Pacientovi sa podajú sedatíva na zmiernenie úzkosti pred operáciou.

Povinné vyšetrenia pred operáciou

• Všeobecný krvný test
• rozbor moču
• Zrážanie krvi (koagulogram)
• Biochemická analýza krvi pre kreatinín, močovinu, celkový proteín, elektrolyty a iné indikátory podľa uváženia lekára.
• X-ray pľúc
• Ultrazvuk tepien aorty a dolných končatín
• Ultrazvuk karotických artérií
• Kardiografia ECHO
• esophagogastroscopy
• Multispirálna počítačová tomografia s kontrastom aorty a artérií dolných končatín

Anestézia pre aorty-femorálne posunovanie

V našej klinike sa aorto-bifemorálny posun vykonáva hlavne v epidurálnej anestézii. Špeciálny katéter sa umiestni do chrbta, cez ktorý sa podáva anestetikum. Dosiahla úplnú úľavu od bolesti a svalovú relaxáciu pre retroperitoneálny prístup. Na účely sedácie (sedácie) sa pacientovi podávajú ľahké sedatíva. Pri operáciách na hrudnej aorte sa používa celková anestézia. Anesteziológ nepretržite monitoruje krvný tlak, saturáciu krvi kyslíkom. Pre adekvátne podávanie liekov je v pacientovi nainštalovaný subklavický žilový katéter. Močový mechúr je odvedený katétrom na monitorovanie funkcie obličiek.

Ako je chirurgický aorto-femorálny bypass

Operáciu aortálnej a femorálnej bypassu možno vykonať v dvoch verziách:

• Bilaterálny aorto-femorálny posun (aorto-bifemorálny). Táto možnosť znamená obnovenie prietoku krvi do oboch nôh v prípade upchatia oboch iliakálnych tepien. Hlavná vetva protézy je prišitá k aorte, vetvy protézy sú prišité do femorálnych tepien. Zrealizovaný 3 prístup, dva z nich v oboch oblastiach slabín, jeden veľký na ľavej strane.
• Jednostranný aorto-femorálny posun - vykonávaný, keď je blokovaná jedna z iliakálnych tepien. Preto potrebujete iba dva prístupy. Jedna sa vykonáva v oblasti slabin na boľavej nohe, druhá na ľavej strane aorty.

Pre úspech operácie je potrebné zabezpečiť dobrý odtok krvi z protézy, niekedy sú vážne postihnuté tepny v stehne. V týchto prípadoch sa na našej klinike používajú metódy dvojitého zaistenia posunu, keď sa vytvorí spojenie v ingvinálnej oblasti medzi protézou a najvhodnejšou artériou, po ktorej sa bočník vypustí ďalej do dolných tepien - tepien popliteal alebo shin. Teda prietok krvi z protézy je distribuovaný po celej nohe a nedochádza k stagnácii krvi vedúcej k trombóze a blokovaniu protézy.

S cieľom vyložiť cievnu protézu sme do nej vložili priechodné panvové vnútorné ileálne artérie. To umožnilo obnoviť prietok krvi v zlom stave tepien v stehne.

Priebeh operácie aorto-femorálneho posunu.

V našej klinike je výhodným chirurgickým prístupom retroperitoneálny rez podľa Roba, má významné výhody oproti tradičnej laparotómii (prístup cez brušnú dutinu). Pri prístupe k Robovi nie sú bedrové nervy poškodené a črevá nie sú zranené. To vám umožní začať kŕmenie pacientov nasledujúci deň po operácii a po dni môžete už vystúpiť z postele.

Po rozdelení aorty sa vyhodnotí stupeň poškodenia aterosklerotickým procesom. Operácia zahŕňa extrakciu aorty nad léziou rezom v bočnej stene brucha a femorálnych artérií v horných stehnách. Umelá nádoba vyrobená z inertného plastického materiálu, ktorý nespôsobuje reakciu obklopujúcu tkanivá, je šitá do oblasti aorty bez plakov. Potom sa vetvy tejto vaskulárnej protézy privedú do femorálnych artérií a šijú sa do oblastí bez lézií. Takto je obtoková oblasť obídená a krv ľahko preniká do nôh.

Možné komplikácie posunu aorty a femuru

Chirurgický zákrok na abdominálnej aorte je hlavným chirurgickým zákrokom. Správne stanovenie indikácií znižuje riziko nepriaznivého výsledku operácie. Úmrtnosť po rekonštrukčných operáciách na aorto-ileo-femorálnom arteriálnom segmente je asi 3%. Hlavné komplikácie aorto-femorálneho posunu:

• Krvácanie počas alebo po operácii. Krvácanie je najnebezpečnejšou komplikáciou, pretože abdominálna aorta je najväčšou cievou v tele a strata krvi môže byť veľmi významná. Príčinou krvácania sú najčastejšie technické ťažkosti počas operácie - príliš veľká hmotnosť pacienta, trakčné procesy po predchádzajúcich zákrokoch, atypická cievna anatómia. Všetky krvácania, ku ktorým dochádza počas operácie, musia byť nevyhnutne spoľahlivo zastavené. Chirurg nemôže zavrieť operačnú ranu, ak existujú aj najmenšie pochybnosti o spoľahlivej hemostáze. Po jednodňovom chirurgickom zákroku sa nevyhnutne ponechá drenáž, ktorou sa kontroluje stav krvácania. Pri správnej chirurgickej technike je riziko krvácania počas aorto-bifemorálneho posunu zanedbateľné.
• Kardiovaskulárna nedostatočnosť. U oslabených pacientov so závažnými komorbiditami môže zahrnutie veľkého objemu cievneho lôžka, ku ktorému dochádza pri úspešnej aorto-femorálnej bypassovej operácii, viesť k zvýšeným nárokom na srdcovú aktivitu. Srdce musí pumpovať viac krvi, pre ktorú nie je vždy pripravený. Na korekciu srdcovej slabosti v skorom pooperačnom období sa používajú lieky, ktoré stimulujú srdcovú aktivitu. V každom prípade však pacienti po posunutí aorty femorálneho posunu vyžadujú intenzívne pozorovanie v prvých 2-3 dňoch po operácii.
• Vplyv zahrnutia ischemických končatín. Ak sa pri kritickej ischémii uskutočnilo posunutie aorty, tkanivá nôh boli v stave polčasu, začali sa procesy rozpadu proteínov, pregangrenóznych a gangrenóznych zmien. Náhly začiatok krvi vedie k vymytiu tkanív produktov neúplného metabolizmu, čo môže mať toxický účinok na organizmus. Najčastejšie sa to prejavuje zmenou aktivity pečeňových enzýmov, obličkových testov. Môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, zvýšenému dýchaniu a tlkotu srdca.
• Hĺbková žilová trombóza a pľúcny tromboembolizmus. Nedostatok krvného obehu, ktorý existoval v nohách po dlhú dobu, vedie k tvorbe krvných zrazenín v malých a veľkých žilách nôh. Obnovenie krvného obehu môže spôsobiť aktiváciu prietoku krvi v žilách a viesť k "vylúhovaniu" malých krvných zrazenín s ich prenosom do pľúc s rozvojom tromboembolizmu. Aby sa zabránilo tejto komplikácii, používa sa vymenovanie heparínu a najrýchlejšia aktivácia pacienta.
• Tvorba lymfatických akumulácií a lymfoterapie Zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyvíja pri poškodení lymfatických uzlín v ingvinálnych oblastiach. Súčasne veľké hromadenie lymfy v podkožnom tkanive. Komplikácia je nepríjemná, ale keď je správne zvládnutá, je to nízka nebezpečnosť. Je nevyhnutné neustále prepichovať akumulácie lymfy, čo im bráni v infikovaní. Postupne sa akumulácia lymfy zníži a problém sa vyrieši.
• Preháňanie pooperačných rán. Komplikácie, ktoré sa môžu vyvinúť so zlou chirurgickou technikou, technickými ťažkosťami na pozadí cicatricial procesov, porušením pravidiel asepsy, prítomnosťou infekčného procesu v inguinálnych lymfatických uzlinách. Preháňanie pooperačných rán je nebezpečné s možnosťou hnisania cievnych protéz. Ak je povrchná, mala by byť okamžite vypustená. Ak je do hnisavého procesu zapojená cievna protéza, potom by mala byť odstránená čo najviac a nahradená inou, obchádzajúcou hnisavú ranu. Všeobecne platí, že hnisanie cievnych protéz je najťažšou komplikáciou pri vaskulárnej chirurgii a vyžaduje od chirurgov v liečbe veľa odvahy a vynaliezavosti.
• Trombóza cievnej protézy. Zvyčajne sa vyvíja buď v prvých dňoch po operácii alebo počas niekoľkých mesiacov alebo rokov. Hlavná príčina trombózy po posunutí aorty je porušenie odtoku krvi z protézy. To sa deje s neadekvátnym výberom veľkosti protézy k výbojovej tepne, podceneniu receptívneho lôžka. Na našej klinike sa vykonáva povinné ultrazvukové vyhodnotenie prietoku krvi cez bočník a výbojovú tepnu. Ak sa zistí nesúlad medzi prítokom a odtokom, vykonajú sa ďalšie metódy vykladania posunu. Najčastejšie ide o dodatočný skrat k artériám nohy. Neskorá trombóza sa môže vyvinúť v dôsledku vývoja jazvového tkaniva v anastomózach ciev s protézou. Na identifikáciu takýchto zúžení u všetkých pacientov po ABBS je potrebné podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie cievnej rekonštrukcie dvakrát ročne. Ak sa zistia príznaky kontrakcie, je potrebná jej korekcia pomocou endovaskulárnych metód.

Pooperačné obdobie a prognóza

Po obnovení priameho prietoku krvi do nôh je úplne eliminovaný fenomén zlyhania obehového systému. Nohy sa zahrejú a mierne opuchnú. Nestabilný krvný tlak môže byť nestabilný počas prvých 2-3 dní, takže pacienti sú pod monitorovaním. Druhý deň sa odstránia odtoky z brucha a nôh. Plná výživa začína 2 dni pooperačného obdobia. Anestézia sa dosahuje peridurálnou anestéziou a zvyčajne o 3 dni už nie je potrebná. Vstávanie je zvyčajne povolené po 3 dňoch od okamihu operácie. S hladkým pooperačným priebehom sa pacienti zvyčajne prepúšťajú 7-9 dní po byortálnom aortálnom bypassu.

Boky slúžia dlhú dobu - 95% je priechodných 5 rokov a asi 90% po dobu 10 rokov. Trvanie skratu závisí od toho, či pacient pri ukončení fajčenia dodržiava pokyny lekára, a preto je potrebné pravidelné sledovanie chirurga a ultrazvukové vyšetrenia. Aby sa zabránilo progresii aterosklerózy, prijal sa komplex opatrení na zníženie cholesterolu a normalizáciu metabolizmu.

Program pozorovania a liečby

Opakované vyšetrenia na cievnom chirurgovi a ultrazvuku sa vykonávajú 3 mesiace po prepustení a potom raz ročne. Pri následných vyšetreniach sa hodnotí funkcia skratu, primeranosť krvného obehu v nohách a správnosť predpísanej antitrombotickej liečby pacienta.

Z týchto liekov sú najčastejšie predpisované antitrombotiká - Plavix, Ticlopidin, Aspirin. Z metód fyzikálnej terapie je terapeutická chôdza 3-5 km denne alebo na bicykli. Je dôležité chrániť nohy pred rôznymi mikrotraumami a odreninami, najmä ak máte cukrovku.

Základom úspešného života po chirurgickom zákroku aortálnej a femorálnej bypassu je fyzická aktivita, užívanie antitrombotík a pravidelné vyšetrenie ošetrujúcim lekárom s ultrazvukovým monitorovaním funkcie skratu. Ak sa zistia skratové kontrakcie, musí sa vykonať endovaskulárna korekcia. Keď budete postupovať podľa týchto pokynov, zabudnete na riziko vzniku gangrény z aterosklerózy.