Prehľad pľúcnej embólie: čo to je, symptómy a liečba

Z tohto článku sa dozviete: čo je pľúcna embólia (abdominálna pľúcna embólia), čo spôsobuje jej vývoj. Ako sa toto ochorenie prejavuje a ako nebezpečné, ako ho liečiť.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8 rokov praxe. Vysokoškolské vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo.

Pri tromboembólii pľúcnej tepny trombus uzatvára tepnu, ktorá prenáša venóznu krv zo srdca do pľúc na obohatenie kyslíkom.

Embólia môže byť odlišná (napríklad plyn - keď je nádoba blokovaná vzduchovou bublinou, bakteriálna - uzavretie lúmenu cievy zrazeninou mikroorganizmov). Lumen pľúcnej artérie je zvyčajne blokovaný trombom vytvoreným v žilách nôh, rúk, panvy alebo v srdci. Pri prietoku krvi sa táto zrazenina (embolus) prenesie do pľúcneho obehu a blokuje pľúcnu artériu alebo jednu z jej vetiev. To narúša prietok krvi do pľúc, čo spôsobuje výmenu kyslíka za oxid uhličitý.

Ak je pľúcna embólia ťažká, potom ľudské telo dostáva málo kyslíka, čo spôsobuje klinické príznaky ochorenia. S kritickým nedostatkom kyslíka hrozí bezprostredné ohrozenie ľudského života.

Lekári rôznych špecialít, vrátane kardiológov, kardiochirurgov a anestéziológov sa zaoberajú problémom PE.

Príčiny pľúcnej embólie

Patológia sa vyvíja v dôsledku hlbokej žilovej trombózy (DVT) v nohách. Krvná zrazenina v týchto žilách môže odtrhnúť, preniesť sa do pľúcnej tepny a zablokovať ju. Dôvody vzniku trombózy v krvných cievach opisuje triáda Virchowa, ku ktorej patria:

1. Zhoršený prietok krvi.
2. Poškodenie cievnej steny.
3. Zvýšená zrážanlivosť krvi.

1. Poškodený prietok krvi

Hlavnou príčinou zhoršeného prietoku krvi v žilách nôh je pohyb človeka, čo vedie k stagnácii krvi v týchto cievach. To zvyčajne nie je problém: akonáhle sa človek začne pohybovať, krvný prietok sa zvyšuje a krvné zrazeniny sa netvoria. Dlhodobá imobilizácia však vedie k významnému zhoršeniu krvného obehu a vzniku hlbokej žilovej trombózy. Takéto situácie sa vyskytujú:

• po mŕtvici;
• po chirurgickom zákroku alebo poranení;
• s inými závažnými chorobami, ktoré spôsobujú ležanie osoby;
• počas dlhých letov v lietadle, cestovanie autom alebo vlakom.

2. Poškodenie cievnej steny

Ak je poškodená cievna stena, jej lumen môže byť zúžený alebo zablokovaný, čo vedie k tvorbe trombu. Krvné cievy sa môžu poškodiť v prípade poranení - počas zlomenín kostí, počas operácií. Zápal (vaskulitída) a určité lieky (napríklad lieky používané na chemoterapiu rakoviny) môžu poškodiť cievnu stenu.

3. Posilnenie zrážania krvi

Pľúcny tromboembolizmus sa často vyvíja u ľudí, ktorí majú ochorenia, pri ktorých sa krv ľahšie zráža ako normálne. Tieto ochorenia zahŕňajú:

• Malígne neoplazmy, použitie chemoterapeutických liekov, radiačná terapia.
• Zlyhanie srdca.
• Trombofília je dedičné ochorenie, pri ktorom má krv človeka zvýšenú tendenciu tvoriť krvné zrazeniny.
• Antifosfolipidový syndróm je ochorenie imunitného systému, ktoré spôsobuje zvýšenie hustoty krvi, čo uľahčuje tvorbu krvných zrazenín.

Iné faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie

Existujú aj iné faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie. K nim patria:

1. Vek nad 60 rokov.
2. Doteraz prenesená hlboká žilová trombóza.
3. Prítomnosť príbuzného, ​​ktorý mal v minulosti hlbokú žilovú trombózu.
4. Nadváha alebo obezita.
5. Tehotenstvo: Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje na 6 týždňov po pôrode.
6. Fajčenia.
7. Užívanie antikoncepčných tabliet alebo hormonálnej terapie.

Charakteristické príznaky

Tromboembolizmus pľúcnej artérie má nasledujúce príznaky:

• Bolesť na hrudi, ktorá je zvyčajne akútna a horšia s hlbokým dýchaním.
• Kašeľ krvavým spútom (hemoptýza).
• Dýchavičnosť - osoba môže mať ťažkosti s dýchaním aj v pokoji a počas cvičenia sa zhoršuje dýchavičnosť.
• Zvýšenie telesnej teploty.

V závislosti od veľkosti blokovanej artérie a množstva pľúcneho tkaniva, v ktorom je narušený prietok krvi, môžu byť vitálne funkcie (krvný tlak, srdcová frekvencia, okysličovanie krvi a rýchlosť respirácie) normálne alebo patologické.

Klasické príznaky pľúcnej embólie zahŕňajú:

• tachykardia - zvýšená srdcová frekvencia;
• tachypnea - zvýšená frekvencia dýchania;
• zníženie saturácie kyslíka v krvi, čo vedie k cyanóze (zmena sfarbenia kože a slizníc na modrú);
• hypotenzia - pokles krvného tlaku.

Ďalší vývoj ochorenia:

1. Telo sa snaží kompenzovať nedostatok kyslíka zvýšením srdcovej frekvencie a dýchania.
2. To môže spôsobiť slabosť a závraty, pretože orgány, najmä mozog, nemajú dostatok kyslíka na normálne fungovanie.
3. Veľký trombus môže úplne blokovať prietok krvi v pľúcnej artérii, čo vedie k okamžitej smrti osoby.

Keďže väčšina prípadov pľúcnej embólie je spôsobená cievnou trombózou v nohách, lekári musia venovať osobitnú pozornosť symptómom tohto ochorenia, ku ktorým patria:

• Bolesť, opuch a zvýšená citlivosť v jednej z dolných končatín.
• Horúca koža a sčervenanie v mieste trombózy.

diagnostika

Diagnóza tromboembolizmu sa stanovuje na základe sťažností pacienta, lekárskeho vyšetrenia a pomocou ďalších vyšetrovacích metód. Niekedy je veľmi ťažké diagnostikovať pľúcnu embóliu, pretože jej klinický obraz môže byť veľmi rôznorodý a podobný iným ochoreniam.

Na objasnenie vykonanej diagnózy:

1. Elektrokardiogram.
2. Krvný test na D-dimér - látka, ktorej hladina sa zvyšuje v prítomnosti trombózy v tele. Pri normálnej hladine D-diméru chýba pľúcny tromboembolizmus.
3. Stanovenie hladiny kyslíka a oxidu uhličitého v krvi.
4. Rádiografia orgánov hrudnej dutiny.
5. Ventilačná-perfúzna kontrola - slúži na štúdium výmeny plynov a prietoku krvi v pľúcach.
6. Angiografia pľúcnej artérie je röntgenové vyšetrenie pľúcnych ciev pomocou kontrastných látok. Týmto vyšetrením možno identifikovať pľúcne embólie.
7. Angiografia pľúcnej artérie pomocou počítačovej alebo magnetickej rezonancie.
8. Ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín.
9. Echokardioskopia je ultrazvuk srdca.

Metódy spracovania

Výber taktiky na liečbu pľúcnej embólie vykonáva lekár na základe prítomnosti alebo neprítomnosti bezprostredného ohrozenia života pacienta.

Pri pľúcnej embólii sa liečba uskutočňuje hlavne pomocou antikoagulancií - liekov, ktoré oslabujú zrážanie krvi. Zabraňujú zväčšeniu krvnej zrazeniny, takže ich telo pomaly absorbuje. Antikoagulanciá tiež znižujú riziko ďalších krvných zrazenín.

V závažných prípadoch je potrebná liečba na odstránenie krvnej zrazeniny. To sa môže uskutočniť pomocou trombolytík (liekov, ktoré štiepia krvné zrazeniny) alebo chirurgického zákroku.

antikoagulanciá

Antikoagulanciá sa často nazývajú lieky na riedenie krvi, ale v skutočnosti nemajú schopnosť riediť krv. Majú vplyv na faktory zrážania krvi, čím zabraňujú ľahkej tvorbe krvných zrazenín.

Hlavnými antikoagulanciami používanými na pľúcnu embóliu sú heparín a warfarín.

Heparín sa vstrekuje do tela intravenóznymi alebo subkutánnymi injekciami. Tento liek sa používa hlavne v počiatočných štádiách liečby pľúcnej embólie, pretože jeho pôsobenie sa vyvíja veľmi rýchlo. Heparín môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky:

• horúčka;
• bolesti hlavy;
• krvácanie.

Väčšina pacientov s pľúcnym tromboembolizmom vyžaduje liečbu heparínom najmenej 5 dní. Potom sa im predpíše perorálne podávanie tabliet warfarínu. Pôsobenie tohto lieku sa vyvíja pomalšie, je predpísané na dlhodobé použitie po ukončení podávania heparínu. Tento liek sa odporúča užívať najmenej 3 mesiace, hoci niektorí pacienti potrebujú dlhšiu liečbu.

Keďže warfarín pôsobí na zrážanie krvi, pacienti musia starostlivo sledovať jeho činnosť pravidelným určovaním koagulogramu (krvný test na zrážanie krvi). Tieto testy sa vykonávajú ambulantne.

Na začiatku liečby warfarínom môže byť potrebné vykonať testy 2-3 krát týždenne, čo pomáha určiť vhodnú dávku lieku. Potom je frekvencia detekcie koagulogramu približne 1 krát za mesiac.

Účinok warfarínu ovplyvňujú rôzne faktory vrátane výživy, užívania iných liekov a funkcie pečene.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) - oklúzia pľúcnej artérie alebo jej vetiev trombotickými masami, čo vedie k život ohrozujúcim poruchám pľúcnej a systémovej hemodynamiky. Klasickými príznakmi pľúcnej embólie sú bolesť na hrudníku, zadusenie, cyanóza tváre a krku, kolaps, tachykardia. Na potvrdenie diagnózy pľúcnej embólie a diferenciálnej diagnózy s inými podobnými príznakmi sa vykonávajú EKG, pľúcny X-ray, echoCG, scintigrafia pľúc a angiopulmonografia. Liečba pľúcnej embólie zahŕňa trombolytickú a infúznu terapiu, inhaláciu kyslíka; ak je neúčinná, tromboemboleaktómia z pľúcnej artérie.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (PE) - náhle zablokovanie vetiev alebo kmeňa pľúcnej tepny krvnou zrazeninou (embóliou) vytvorenou v pravej komore alebo srdcovom átriu, venóznym ložiskom veľkého obehu a privedeným krvným obehom. V dôsledku toho pľúcna embólia zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva. K rozvoju pľúcnej embólie dochádza často rýchlo a môže viesť k smrti pacienta.

Pľúcna embólia zabíja 0,1% svetovej populácie. Približne 90% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nemalo v tom čase správnu diagnózu a nebola poskytnutá potrebná liečba. Medzi príčinami úmrtia obyvateľstva na kardiovaskulárne ochorenia patrí PEH na treťom mieste po ICHS a mŕtvici. Pľúcna embólia môže viesť k smrti v nekardiologickej patológii, ktorá vzniká po operáciách, poraneniach, pôrode. Pri včasnej optimálnej liečbe pľúcnej embólie dochádza k vysokému poklesu úmrtnosti na 2 - 8%.

Príčiny pľúcnej embólie

Najčastejšie príčiny pľúcnej embólie sú:

• hlboká žilová trombóza (DVT) nohy (70–90% prípadov), často sprevádzaná tromboflebitídou. Trombóza sa môže objaviť súčasne s hlbokými a povrchovými žilami nohy
• trombóza dolnej dutej žily a jej prítokov
• kardiovaskulárne ochorenia predisponujúce k výskytu krvných zrazenín a pľúcnych embólií (ischemická choroba srdca, aktívny reumatizmus s mitrálnou stenózou a atriálna fibrilácia, hypertenzia, infekčná endokarditída, kardiomyopatia a nereumatická myokarditída)
• septický generalizovaný proces
• onkologické ochorenia (najčastejšie pankreas, žalúdok, rakovina pľúc)
• trombofília (zvýšená intravaskulárna trombóza v rozpore so systémom regulácie hemostázy)
• antifosfolipidový syndróm - tvorba protilátok proti fosfolipidom doštičiek, endotelovým bunkám a nervovému tkanivu (autoimunitné reakcie); Prejavuje sa zvýšenou tendenciou k trombóze rôznych lokalizácií.

Rizikové faktory venóznej trombózy a pľúcnej embólie sú:

• dlhotrvajúci stav nehybnosti (pokoj na lôžku, časté a dlhotrvajúce cestovanie lietadlom, cestovanie, paréza končatín), chronické kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie sprevádzané pomalším prietokom krvi a kongesciou žíl.
• príjem veľkého množstva diuretík (strata hmotnosti vody vedie k dehydratácii, zvýšenému hematokritu a viskozite krvi);
• malígne neoplazmy - niektoré typy hemoblastózy, polycytémia vera (vysoký obsah erytrocytov a krvných doštičiek v krvi vedie k ich hyperagregácii a tvorbe krvných zrazenín);
• dlhodobé užívanie určitých liekov (perorálna antikoncepcia, hormonálna substitučná liečba) zvyšuje zrážanlivosť krvi;
• kŕčové ochorenia (s kŕčovými žilami dolných končatín, sú vytvorené podmienky na stagnáciu žilovej krvi a tvorbu krvných zrazenín);
• metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipidproteinémia, obezita, diabetes, trombofília);
• chirurgické a intravaskulárne invazívne postupy (napríklad centrálny katéter vo veľkej žile);
• arteriálna hypertenzia, kongestívne zlyhanie srdca, mozgová príhoda, infarkt myokardu;
• poranenia miechy, zlomeniny veľkých kostí;
• chemoterapie;
• tehotenstvo, pôrod, obdobie po pôrode;
• fajčenie, staroba atď.

Klasifikácia TELA

V závislosti od lokalizácie tromboembolického procesu sa rozlišujú nasledujúce možnosti pľúcnej embólie:

• masívny (trombus je lokalizovaný v hlavnom trupe alebo v hlavných vetvách pľúcnej tepny)
• embólia segmentových alebo lobarových vetiev pľúcnej artérie
• embólia malých vetiev pľúcnej artérie (zvyčajne bilaterálna)

V závislosti od objemu odpojeného arteriálneho prietoku krvi počas pľúcnej embólie sa rozlišujú nasledujúce formy:

• malé (menej ako 25% pľúcnych ciev sú postihnuté) - sprevádzané dýchavičnosťou, pravá komora funguje normálne
• submassive (submaximálne - objem postihnutých pľúcnych ciev od 30 do 50%), pri ktorom pacient nemá dýchavičnosť, normálny krvný tlak, nedostatočnosť pravej komory nie je veľmi výrazná
• masívny (objem postihnutého pľúcneho prietoku krvi viac ako 50%) - strata vedomia, hypotenzia, tachykardia, kardiogénny šok, pľúcna hypertenzia, akútne zlyhanie pravej komory
• smrtiaci (objem prietoku krvi v pľúcach je viac ako 75%).

Pľúcna embólia môže byť závažná, mierna alebo mierna.

Klinický priebeh pľúcnej embólie môže byť:

• akútne (fulminantné), keď nastane okamžité a úplné blokovanie hlavného trupu trombu alebo oboch hlavných vetiev pľúcnej tepny. Vyvinúť akútne respiračné zlyhanie, zastavenie dýchania, kolaps, komorovú fibriláciu. Smrteľný výsledok nastane v priebehu niekoľkých minút, infarkt pľúc nemá čas na rozvoj.
• akútne, pri ktorom dochádza k prudkému nárastu obturácie hlavných vetiev pľúcnej artérie a časti lobar alebo segmentu. Začína náhle, rýchlo napreduje, vyvíjajú sa symptómy respiračnej, srdcovej a mozgovej nedostatočnosti. Trvá maximálne 3 až 5 dní, komplikované rozvojom pľúcneho infarktu.
• subakútne (predĺžené) s trombózou veľkých a stredných vetiev pľúcnej artérie a vývojom viacerých pľúcnych infarktov. Trvá niekoľko týždňov, pomaly progreduje, sprevádzané zvýšeným zlyhaním dýchacích ciest a pravej komory. Opakovaný tromboembolizmus sa môže vyskytnúť pri exacerbácii symptómov, čo často vedie k smrti.
• chronická (rekurentná), sprevádzaná rekurentnou trombózou lobar, segmentových vetiev pľúcnej artérie. Prejavuje sa opakovaným pľúcnym infarktom alebo opakovanou pleuróziou (zvyčajne bilaterálnou), ako aj postupným zvyšovaním hypertenzie pľúcneho obehu a rozvojom zlyhania pravej komory. Často sa vyvíja v pooperačnom období na pozadí existujúcich onkologických ochorení, kardiovaskulárnych patológií.

Príznaky PE

Symptomatológia pľúcnej embólie závisí od počtu a veľkosti trombóznych pľúcnych artérií, rýchlosti tromboembolizmu, stupňa zastavenia krvného zásobenia pľúcneho tkaniva a počiatočného stavu pacienta. Pri pľúcnej embólii existuje široké spektrum klinických stavov: od takmer asymptomatického priebehu k náhlej smrti.

Klinické prejavy PE sú nešpecifické, môžu byť pozorované pri iných pľúcnych a kardiovaskulárnych ochoreniach, ich hlavný rozdiel je ostrý, náhly nástup v neprítomnosti iných viditeľných príčin tohto stavu (kardiovaskulárne zlyhanie, infarkt myokardu, pneumónia atď.). V klasickej verzii TELA je charakteristický celý rad syndrómov:

1. Kardiovaskulárne:

• akútnej vaskulárnej insuficiencie. Dochádza k poklesu krvného tlaku (kolaps, cirkulačný šok), tachykardii. Tepová frekvencia môže dosiahnuť viac ako 100 úderov. za minútu.
• akútnej koronárnej insuficiencie (u 15-25% pacientov). Prejavuje sa náhlymi ťažkými bolesťami za hrudnou kosťou inej povahy, ktorá trvá niekoľko minút až niekoľko hodín, atriálna fibrilácia, extrasystola.
• akútne pľúcne srdce. V dôsledku masívnej alebo submassive pľúcnej embólie; prejavuje sa tachykardiou, opuchom (pulzáciou) krčných žíl, pozitívnym venóznym pulzom. Edém v akútnom pľúcnom srdci sa nevyvíja.
• akútnej cerebrovaskulárnej nedostatočnosti. Mozgové alebo fokálne poruchy, mozgová hypoxia sa vyskytujú a v závažnej forme, cerebrálny edém, mozgové krvácanie. Prejavuje sa závratmi, hučaním v ušiach, hlbokou slabosťou, kŕčmi, vracaním, bradykardiou alebo kómou. Môže sa vyskytnúť psychomotorická agitácia, hemiparéza, polyneuritída, meningeálne symptómy.

• akútne respiračné zlyhanie sa prejavuje dýchavičnosťou (od pocitu nedostatku vzduchu až po veľmi výrazné prejavy). Počet dychov je viac ako 30-40 za minútu, je zaznamenaná cyanóza, koža je popol-šedá, bledá.
• stredne ťažký bronchospastický syndróm je sprevádzaný suchým pískaním.
• infarkt pľúc sa vyvinie 1 až 3 dni po pľúcnej embólii. Existujú sťažnosti na dýchavičnosť, kašeľ, bolesť v hrudníku zo strany lézie, zhoršená dýchaním; hemoptýza, horúčka. Jemne prebublávajúce vlhké ralesky, hluk z pleurálneho trenia. Pacienti so závažným srdcovým zlyhaním majú významné pleurálne výpotky.

3. Horúčkovitý syndróm - subfebrilná, horúčkovitá telesná teplota. Súvisí so zápalovými procesmi v pľúcach a pohrudnici. Trvanie horúčky sa pohybuje od 2 do 12 dní.

4. Abdominálny syndróm je spôsobený akútnym, bolestivým opuchom pečene (v kombinácii s črevnou parézou, peritoneálnym podráždením a čkaním). Prejavuje sa akútnou bolesťou v pravej hypochondriu, popraskaním, zvracaním.

5. Imunologický syndróm (pulmonitída, recidivujúca pleuritída, kožná vyrážka podobná urtikárii, eozinofília, výskyt cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi) sa vyvíja po 2-3 týždňoch ochorenia.

Komplikácie PE

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zástavu srdca a náhlu smrť. Keď sa spúšťajú kompenzačné mechanizmy, pacient neodumiera okamžite, ale pri absencii liečby sekundárne hemodynamické poruchy veľmi rýchlo postupujú. Kardiovaskulárne ochorenia pacienta významne znižujú kompenzačné schopnosti kardiovaskulárneho systému a zhoršujú prognózu.

Diagnóza pľúcnej embólie

V diagnóze pľúcnej embólie je hlavnou úlohou určiť umiestnenie krvných zrazenín v pľúcnych cievach, zhodnotiť stupeň poškodenia a závažnosti hemodynamických porúch, identifikovať zdroj tromboembolizmu, aby sa zabránilo recidíve.

Zložitosť diagnózy pľúcnej embólie určuje potrebu takýchto pacientov nachádzať sa v špeciálne vybavených cievnych oddeleniach, ktoré majú čo najširšie možnosti pre špeciálny výskum a liečbu. Všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu majú nasledujúce testy: t

• starostlivé anamnézy, hodnotenie rizikových faktorov pre DVT / PE a klinické symptómy
• všeobecné a biochemické testy krvi a moču, analýza krvných plynov, koagulogram a plazmatický D-dimér (metóda diagnostiky žilových krvných zrazenín)
• EKG v dynamike (na vylúčenie infarktu myokardu, perikarditídy, zlyhania srdca)
• RTG pľúc (na vylúčenie pneumotoraxu, primárnej pneumónie, nádorov, zlomenín rebier, pohrudnice)
• echokardiografia (na detekciu zvýšeného tlaku v pľúcnej artérii, preťaženie pravého srdca, krvných zrazenín v srdcových dutinách)
• pľúcna scintigrafia (zhoršená perfúzia krvi pľúcnym tkanivom poukazuje na pokles alebo neprítomnosť prietoku krvi v dôsledku pľúcnej embólie)
• angiopulmonografia (pre presné stanovenie polohy a veľkosti krvnej zrazeniny)
• USDG žily dolných končatín, kontrastná venografia (na identifikáciu zdroja tromboembolizmu)

Liečba pľúcnej embólie

Pacienti s pľúcnou embólií sa umiestnia na jednotku intenzívnej starostlivosti. V prípade núdze je pacient úplne resuscitovaný. Ďalšia liečba pľúcnej embólie je zameraná na normalizáciu pľúcneho obehu, prevenciu chronickej pľúcnej hypertenzie.

Aby sa zabránilo recidíve pľúcnej embólie, je potrebné pozorovať prísny odpočinok. Na udržanie okysličovania sa kyslík nepretržite vdychuje. Masívna infúzna terapia sa vykonáva na zníženie viskozity krvi a udržanie krvného tlaku.

V počiatočnom období bola indikovaná trombolytická liečba, aby sa krvná zrazenina rozpustila čo najrýchlejšie a obnovila sa krvná cirkulácia do pľúcnej artérie. V budúcnosti sa na prevenciu recidívy pľúcnej embólie vykonáva liečba heparínom. V prípadoch infarktu-pneumónie je predpísaná antibiotická liečba.

V prípadoch masívnej pľúcnej embólie a neúčinnej trombolýzy vykonávajú vaskulárni chirurgovia chirurgickú tromboemboleaktómiu (odstránenie trombu). Ako alternatíva k embolektómii sa používa fragmentácia tromboembolizmu katétrom. Keď sa vykonáva recidivujúca pľúcna embólia, nastaví sa špeciálny filter do vetiev pľúcnej artérie, inferior vena cava.

Prognóza a prevencia pľúcnej embólie

S včasným zabezpečením plného objemu starostlivosti o pacienta je priaznivá prognóza života. S výraznými kardiovaskulárnymi a respiračnými poruchami na pozadí rozsiahlej pľúcnej embólie mortalita presahuje 30%. Polovica recidív pľúcnej embólie sa vyvinula u pacientov, ktorí nedostávali antikoagulanciá. Včasná, riadne vykonaná antikoagulačná liečba znižuje riziko pľúcnej embólie o polovicu.

Aby sa zabránilo tromboembolizmu, včasnej diagnostike a liečbe tromboflebitídy, je potrebné vymenovanie nepriamych antikoagulancií pacientom v rizikových skupinách.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (krátka verzia - pľúcna embólia) je patologický stav, pri ktorom krvné zrazeniny dramaticky upchávajú vetvy pľúcnej tepny. Krvné zrazeniny sa objavujú spočiatku v žilách ľudského veľkého obehu.

Dnes veľmi vysoké percento ľudí trpiacich kardiovaskulárnymi ochoreniami zomiera kvôli rozvoju pľúcnej embólie. Často je pľúcna embólia príčinou smrti pacientov v období po operácii. Podľa lekárskych štatistík zomrie asi pätina všetkých ľudí s pľúcnym tromboembolizmom. V tomto prípade sa smrť vo väčšine prípadov vyskytuje už v prvých dvoch hodinách po vzniku embólie.

Odborníci tvrdia, že určovanie frekvencie pľúcnej embólie je ťažké, pretože asi polovica prípadov ochorenia prechádza bez povšimnutia. Časté príznaky ochorenia sú často podobné príznakom iných chorôb, takže diagnóza je často chybná.

Príčiny pľúcnej embólie

Najčastejšie dochádza k pľúcnej embólii kvôli krvným zrazeninám, ktoré sa pôvodne objavili v hlbokých žilách nôh. Preto hlavnou príčinou pľúcnej embólie je najčastejšie vývoj hlbokej žilovej trombózy žily. Vo vzácnejších prípadoch je tromboembolizmus vyvolaný krvnými zrazeninami zo žíl pravého srdca, brucha, panvy, horných končatín. Veľmi často sa krvné zrazeniny objavujú u tých pacientov, ktorí kvôli iným ochoreniam neustále sledujú pokoj na lôžku. Najčastejšie sú to ľudia, ktorí trpia infarktom myokardu, pľúcne ochorenia, ako aj tí, ktorí utrpeli poranenie miechy, podstúpili operáciu na bedrách. Významne zvyšuje riziko tromboembólie u pacientov s tromboflebitídou. Veľmi často sa pľúcna embólia prejavuje ako komplikácia kardiovaskulárnych ochorení: reumatizmus, infekčná endokarditída, kardiomyopatia, hypertenzia, ischemická choroba srdca.

Pľúcna embólia však niekedy postihuje ľudí bez známok chronických ochorení. To sa zvyčajne stáva, ak je osoba dlhodobo v nútenej pozícii, napríklad často letí lietadlom.

Aby sa v ľudskom tele vytvorila krvná zrazenina, sú nevyhnutné nasledujúce podmienky: prítomnosť poškodenia cievnej steny, pomalý prietok krvi v mieste poranenia, vysoká zrážanlivosť krvi.

Poškodenie stien žily sa často vyskytuje počas zápalu, v procese poranenia, ako aj intravenóznej injekcie. Na druhej strane sa prietok krvi spomaľuje v dôsledku vývoja srdcového zlyhania u pacienta, s predĺženou nútenou pozíciou (nosenie sadry, odpočinku na lôžku).

Lekári určujú počet dedičných porúch ako príčiny zvýšenej zrážanlivosti krvi a tento stav môže tiež vyvolať použitie perorálnych kontraceptív a AIDS. Vyššie riziko krvných zrazenín sa stanovuje u tehotných žien, u ľudí s druhou krvnou skupinou, ako aj u obéznych pacientov.

Najnebezpečnejšie sú krvné zrazeniny, ktoré sú na jednom konci pripojené k cievnej stene, zatiaľ čo voľný koniec krvnej zrazeniny sa nachádza v lúmene cievy. Niekedy stačí len malé úsilie (človek môže kašeľ, urobiť ostrý pohyb, kmeň) a takýto trombus sa odlomí. Ďalej sa krvná zrazenina nachádza v pľúcnej tepne. V niektorých prípadoch trombus narazí na steny nádoby a rozpadne sa na malé kúsky. V takom prípade môže dôjsť k zablokovaniu malých ciev v pľúcach.

Symptómy pľúcneho tromboembolizmu

Odborníci určujú tri typy pľúcnej embólie v závislosti od toho, koľko poškodení ciev pľúc je pozorované. Pri masívnej pľúcnej embólii je postihnutých viac ako 50% pľúcnych ciev. V tomto prípade sú symptómy tromboembolizmu vyjadrené šokom, prudkým poklesom krvného tlaku, stratou vedomia, nedostatkom funkcie pravej komory. Poruchy mozgu sa niekedy stávajú dôsledkom mozgovej hypoxie s masívnym tromboembolizmom.

Submisívny tromboembolizmus sa stanovuje v léziách od 30 do 50% pľúcnych ciev. S touto formou ochorenia trpí osoba dýchavičnosťou, ale krvný tlak zostáva normálny. Dysfunkcia pravej komory je menej výrazná.

Pri nehmotnej tromboembólii nie je zhoršená funkcia pravej komory, ale pacient trpí dýchavičnosťou.

Podľa závažnosti ochorenia sa tromboembolizmus delí na akútne, subakútne a opakujúce sa chronické. V akútnej forme ochorenia PATE začína náhle: hypotenzia, silná bolesť na hrudi, dýchavičnosť. V prípade subakútneho tromboembolizmu dochádza k zvýšeniu zlyhania pravej komory a dýchania, príznakom infarktovej pneumónie. Recidivujúca chronická forma tromboembolizmu je charakterizovaná opakovaným výskytom dýchavičnosti, symptómami pneumónie.

Symptómy tromboembolizmu priamo závisia od toho, aký masívny je proces, ako aj od stavu krvných ciev, srdca a pľúc pacienta. Hlavnými príznakmi pľúcneho tromboembolizmu sú silná dýchavičnosť a rýchle dýchanie. Prejav dychu, spravidla ostrý. Ak je pacient v polohe na chrbte, stáva sa ľahším. Výskyt dyspnoe je prvým a najcharakteristickejším príznakom pľúcnej embólie. Dýchavičnosť indikuje rozvoj akútneho respiračného zlyhania. To môže byť vyjadrené rôznymi spôsobmi: niekedy sa zdá, že osoba, ktorá je trochu málo vzduchu, v iných prípadoch sa prejavuje dýchavičnosť obzvlášť výrazné. Príznakom tromboembolizmu je aj závažná tachykardia: srdcové kontrakty s frekvenciou viac ako 100 úderov za minútu.

Okrem skrátenosti dychu a tachykardie sa prejavuje aj bolesť v hrudi alebo určité nepohodlie. Bolesť môže byť iná. Väčšina pacientov si preto všimne ostrú bolesť dýky za hrudnou kosťou. Bolesť môže trvať niekoľko minút a niekoľko hodín. Ak sa vyvinie embólia hlavného kmeňa pľúcnej tepny, potom môže byť bolesť roztrhnutá a cítiť sa za hrudnou kosťou. S masívnym tromboembolizmom sa môže šíriť bolesť aj mimo oblasti hrudnej kosti. Embólia malých vetiev pľúcnej artérie sa môže objaviť bez bolesti vôbec. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť krvná pľuzgiera, modravosť alebo blanšírovanie pier, nosných uší.

Pri počúvaní špecialista detekuje sipot v pľúcach, systolický šelest nad oblasťou srdca. Pri uskutočňovaní echokardiogramu sa krvné zrazeniny nachádzajú v pľúcnych artériách av pravej časti srdca a sú tiež príznaky dysfunkcie pravej komory. Na RTG sú viditeľné zmeny v pľúcach pacienta.

V dôsledku blokovania sa zníži čerpacia funkcia pravej komory, v dôsledku čoho sa do ľavej komory nedostane dostatok krvi. To je spojené s poklesom krvi v aorte a artérii, čo vyvoláva prudký pokles krvného tlaku a stav šoku. Za takýchto podmienok sa u pacienta vyvinie infarkt myokardu, atelektáza.

Pacient má často zvýšenú telesnú teplotu na subfebrilné, niekedy febrilné indikátory. Je to spôsobené tým, že sa do krvi uvoľňuje veľa biologicky aktívnych látok. Horúčka môže trvať dva dni až dva týždne. Niekoľko dní po pľúcnom tromboembolizme môžu mať niektorí ľudia bolesť na hrudníku, kašeľ, vykašliavanie krvi, príznaky zápalu pľúc.

Diagnóza pľúcnej embólie

V procese diagnózy sa vykonáva fyzikálne vyšetrenie pacienta na identifikáciu určitých klinických syndrómov. Lekár môže určiť dýchavičnosť, hypotenziu, určuje teplotu tela, ktorá stúpa v prvých hodinách pľúcnej embólie.

Hlavné metódy vyšetrenia tromboembolizmu by mali zahŕňať EKG, RTG hrudníka, echokardiogram, biochemické krvné testy.

Treba poznamenať, že v približne 20% prípadov sa vývoj tromboembolizmu nedá určiť pomocou EKG, pretože sa nepozorovali žiadne zmeny. V priebehu týchto štúdií existuje množstvo špecifických príznakov.

Najinformatívnejšou metódou vyšetrenia je ventilačný-perfúzny pľúcny sken. Uskutočnila sa tiež štúdia s angiopulmonografiou.

V procese diagnostiky tromboembolizmu je tiež ukázané inštrumentálne vyšetrenie, počas ktorého lekár zisťuje prítomnosť flebotrombózy dolných končatín. Na detekciu venóznej trombózy sa používa rádiograficky venografia. Dopplerov ultrazvuk ciev ciev nôh vám umožní identifikovať porušovanie priechodnosti žíl.

Liečba pľúcnej embólie

Liečba tromboembolizmu je primárne zameraná na zlepšenie perfúzie pľúc. Cieľom terapie je tiež zabrániť prejavom postembolickej chronickej pľúcnej hypertenzie.

Ak je podozrenie na podozrenie na pľúcnu embóliu, potom je v štádiu pred hospitalizáciou dôležité okamžite zabezpečiť, aby sa pacient držal najprísnejšieho lôžka. Tým sa zabráni opätovnému výskytu tromboembolizmu.

Vykonáva sa katetrizácia centrálnej žily na infúznu liečbu, ako aj starostlivé monitorovanie centrálneho venózneho tlaku. Ak sa vyskytne akútne respiračné zlyhanie, pacient sa tracheálne intubuje. Na zníženie silnej bolesti a zmiernenie pľúcneho obehu je nevyhnutné, aby pacient užíval narkotické analgetiká (na tento účel sa používa hlavne 1% roztok morfínu). Tento liek tiež účinne znižuje dýchavičnosť.

Pacienti, ktorí majú akútne zlyhanie pravej komory, šok, arteriálnu hypotenziu, sa podávajú intravenózne reopolyglucínom. Tento liek je však kontraindikovaný pri vysokom centrálnom venóznom tlaku.

Na zníženie tlaku v pľúcnom obehu je indikované intravenózne podávanie aminofylínu. Ak systolický krvný tlak nepresahuje 100 mm Hg. Čl., Potom sa tento liek nepoužíva. Ak je pacientovi diagnostikovaná infarktová pneumónia, je mu predpísaná antibiotická liečba.

Obnoviť priechodnosť pľúcnej tepny, aplikovanú ako konzervatívnu a chirurgickú liečbu.

Metódy konzervatívnej terapie zahŕňajú realizáciu trombolýzy a prevenciu trombózy na prevenciu re-tromboembolizmu. Trombolytická liečba sa preto uskutočňuje na rýchle obnovenie prietoku krvi cez okludované pľúcne tepny.

Táto liečba sa vykonáva, ak je lekár presvedčený o presnosti diagnózy a môže poskytnúť kompletné laboratórne monitorovanie procesu liečby. Je potrebné vziať do úvahy množstvo kontraindikácií pre aplikáciu takejto liečby. Jedná sa o prvých desať dní po operácii alebo poranení, o prítomnosť sprievodných ochorení, pri ktorých existuje riziko hemoragických komplikácií, aktívna forma tuberkulózy, hemoragická diatéza a kŕčové žily pažeráka.

Ak nie sú žiadne kontraindikácie, liečba heparínom začína ihneď po stanovení diagnózy. Dávky lieku by sa mali zvoliť individuálne. Terapia pokračuje menovaním nepriamych antikoagulancií. Pacienti liečení warfarínom indikovali, že budú trvať najmenej tri mesiace.

U ľudí, ktorí majú jasnú kontraindikáciu trombolytickej liečby, sa preukázalo, že majú trombus chirurgicky odstránený (trombektómia). Aj v niektorých prípadoch je vhodné inštalovať filtre do ciev. Jedná sa o cedidlá, ktoré môžu zadržiavať krvné zrazeniny a zabrániť im vniknutiu do pľúcnej tepny. Takéto filtre sa vstrekujú cez kožu - hlavne cez vnútornú jugulárnu alebo femorálnu žilu. Nainštalujte ich do obličkových žíl.

Prevencia pľúcnej embólie

Pre prevenciu tromboembolizmu je dôležité presne vedieť, ktoré stavy sú predispozíciou na výskyt venóznej trombózy a tromboembolizmu. Zvlášť pozorní k ich vlastným podmienkam by mali byť ľudia, ktorí trpia chronickým srdcovým zlyhaním, musia zostať dlhú dobu v posteli, podstúpiť masívnu diuretickú liečbu a dlhodobo brať hormonálnu antikoncepciu. Rizikovým faktorom je okrem toho celý rad systémových ochorení spojivového tkaniva a systémovej vaskulitídy, diabetes mellitus. Riziko tromboembolizmu sa zvyšuje s mŕtvicami, poraneniami miechy, dlhodobým pobytom katétra v centrálnej žile, prítomnosťou rakoviny a chemoterapiou. Zvlášť pozorní k stavu ich vlastného zdravia by mali byť tí, ktorí boli diagnostikovaní s kŕčovými žilami nôh, obézni ľudia s rakovinou. Preto, aby sa zabránilo rozvoju pľúcnej embólie, je dôležité, aby ste sa z pooperačného lôžka dostali včas, aby sa liečila tromboflebitída žily nôh. U ohrozených osôb sa prejavuje profylaktická liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Aby sa zabránilo prejavom tromboembolizmu, antiagregátory sú periodicky relevantné: môžu byť malé dávky kyseliny acetylsalicylovej.

Pľúcna embólia. Príčiny, príznaky, príznaky, diagnostika a liečba patológie.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je život ohrozujúci stav, pri ktorom je pľúcna artéria alebo jej vetvy blokované embólom, kúskom trombu, ktorý sa zvyčajne tvorí v žilách panvy alebo dolných končatín.

Niektoré fakty o pľúcnom tromboembolizme:

• Pľúcna embólia nie je samostatná choroba - je to komplikácia venóznej trombózy (najčastejšie dolná končatina, ale vo všeobecnosti môže fragment krvnej zrazeniny vstúpiť do pľúcnej tepny z akejkoľvek žily).
• Pľúcna embólia je tretia najčastejšia príčina smrti (druhá len po mŕtvici a koronárnej chorobe srdca).
• V Spojených štátoch sa každý rok zaznamenáva približne 650 000 prípadov pľúcnej embólie a 350 000 úmrtí spojených s touto chorobou.
• Táto patológia sa pohybuje medzi 1-2 príčinami smrti u starších ľudí.
• Prevalencia pľúcneho tromboembolizmu vo svete - 1 prípad na 1000 ľudí ročne.
• 70% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, nebolo včas diagnostikovaných.
• Asi 32% pacientov s pľúcnym tromboembolizmom umiera.
• 10% pacientov zomrie v prvej hodine po vzniku tohto stavu.
• Pri včasnej liečbe je úmrtnosť pľúcnej embólie výrazne znížená - až o 8%.

Vlastnosti štruktúry obehového systému

U ľudí existujú dva okruhy krvného obehu - veľké a malé:

1. Systémová cirkulácia začína najväčšou tepnou tela, aortou. Nosí arteriálnu, okysličenú krv z ľavej srdcovej komory do orgánov. V celej aorte sa rozvetvujú a v spodnej časti sa delia na dve ilické tepny, ktoré zásobujú panvovú oblasť a nohy. Krv, chudobná na kyslík a nasýtená oxidom uhličitým (venózna krv), sa odoberá z orgánov do venóznych ciev, ktoré sa postupne spájajú do hornej časti (odber krvi z hornej časti tela) a spodných (odber krvi z dolnej časti tela) dutých žíl. Spadajú do pravej predsiene.
   
2. Plúcny obeh začína z pravej komory, ktorá prijíma krv z pravej predsiene. Pľúcna artéria ho opúšťa - nesie venóznu krv do pľúc. V pľúcnych alveolách venózna krv vydáva oxid uhličitý, je nasýtená kyslíkom a mení sa na arteriálnu. Vracia sa do ľavej predsiene cez štyri pľúcne žily, ktoré do nej prúdia. Potom krv prúdi z predsiene do ľavej komory a do systémového obehu.

Bežne sa v žilách neustále vytvárajú mikrotromby, ale rýchlo sa zrútia. Existuje jemná dynamická rovnováha. Keď je zlomená, krvná zrazenina začne rásť na žilovej stene. Postupom času sa stáva viac voľným, mobilným. Jeho fragment odchádza a začína migrovať krvným tokom.

Pri tromboembólii pľúcnej artérie sa oddelený fragment krvnej zrazeniny najprv dostane do spodnej dutej dutiny pravej predsiene, potom z nej padá do pravej komory a odtiaľ do pľúcnej tepny. V závislosti od priemeru sa embólia upcháva buď samotnou tepnou, alebo jednou z jej vetiev (väčšou alebo menšou).

Príčiny pľúcnej embólie

Existuje mnoho príčin pľúcnej embólie, ale všetky vedú k jednej z troch porúch (alebo naraz):

• stagnácia krvi v žilách - čím pomalšie prúdi, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku krvnej zrazeniny;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• zápal žilovej steny - tiež prispieva k tvorbe krvných zrazenín.

Neexistuje jediný dôvod, ktorý by mohol viesť k pľúcnej embólii so 100% pravdepodobnosťou.

Existuje však mnoho faktorov, z ktorých každý zvyšuje pravdepodobnosť tejto podmienky:

• Kŕčové žily (najčastejšie - kŕčové ochorenia dolných končatín).
  
• Obezita. Tukové tkanivo pôsobí na srdce dodatočne (tiež potrebuje kyslík a pre srdce je ťažšie pumpovať krv cez celú radu tukových tkanív). Okrem toho sa vyvíja ateroskleróza, stúpa krvný tlak. To všetko vytvára podmienky pre žilovú stagnáciu.
• Zlyhanie srdca - porušenie čerpacej funkcie srdca pri rôznych chorobách.
• Porušenie odtoku krvi v dôsledku kompresie krvných ciev nádorom, cystou, zväčšenou maternicou.
• Kompresia krvných ciev s fragmentmi kostí pre zlomeniny.
• Fajčenia. Pri pôsobení nikotínu dochádza k vazospazmu, zvýšeniu krvného tlaku, čo vedie k rozvoju venóznej stázy a zvýšenej trombóze.
• Diabetes mellitus. Choroba vedie k porušeniu metabolizmu tukov, čo vedie k tomu, že telo produkuje viac cholesterolu, ktorý vstupuje do krvného obehu a je uložený na stenách ciev vo forme aterosklerotických plakov.

• Posteľ na 1 týždeň alebo viac na všetky choroby.
  
• Zostaňte na jednotke intenzívnej starostlivosti.
• U pacientov s pľúcnymi ochoreniami si môžete 3 dni alebo viac odpočinúť.
• Pacienti, ktorí sú na kardio-resuscitačných oddeleniach po infarkte myokardu (v tomto prípade príčinou venóznej stagnácie, nie je len nehybnosť pacienta, ale aj narušenie srdca).

• Zvýšené hladiny fibrinogénu v krvi - proteín, ktorý sa podieľa na zrážaní krvi.
  
• Niektoré typy krvných nádorov. Napríklad polycytémia, pri ktorej stúpa hladina erytrocytov a krvných doštičiek.
• Príjem niektorých liekov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, napríklad perorálne kontraceptíva, niektoré hormonálne lieky.
• Tehotenstvo - v tele tehotnej ženy je prirodzený nárast zrážanlivosti krvi a ďalšie faktory, ktoré prispievajú k tvorbe krvných zrazenín.
  
• Dedičné ochorenia spojené so zvýšenou zrážanlivosťou krvi.
• Malígne nádory. S rôznymi formami rakoviny zvyšuje zrážanlivosť krvi. Niekedy sa pľúcna embólia stáva prvým príznakom rakoviny.

• Dehydratácia pri rôznych ochoreniach.
• Príjem veľkého množstva diuretík, ktoré odstraňujú tekutinu z tela.
• Erytrocytóza - zvýšenie počtu červených krviniek v krvi, ktoré môžu byť spôsobené vrodenými a získanými chorobami. Keď sa to stane, cievy pretečú krvou, zvýšia záťaž srdca, viskozitu krvi. Okrem toho červené krvinky produkujú látky, ktoré sa podieľajú na procese zrážania krvi.

• Endovaskulárna chirurgia - vykonávaná bez zárezov, zvyčajne na tento účel, sa do cievy vloží špeciálny katéter, ktorý poškodí jeho stenu.
  
• Stentovanie, protetické žily, inštalácia venóznych katétrov.
• Hladina kyslíka.
• Vírusové infekcie.
• Bakteriálne infekcie.
• Systémové zápalové reakcie.

Čo sa deje v tele s pľúcnym tromboembolizmom?

V dôsledku výskytu prekážky prietoku krvi sa zvyšuje tlak v pľúcnej artérii. Niekedy sa môže veľmi zvýšiť - v dôsledku toho sa dramaticky zvyšuje záťaž na pravej komore srdca a vyvíja sa akútne srdcové zlyhanie. To môže viesť k smrti pacienta.

Pravá komora sa rozširuje a do ľavice sa dostáva nedostatočné množstvo krvi. Z tohto dôvodu klesá krvný tlak. Vysoká pravdepodobnosť závažných komplikácií. Čím väčšie plavidlo blokuje embólia, tým sú tieto poruchy výraznejšie.

Keď je pľúcna embólia narušená krvný tok do pľúc, takže celé telo začína zažívať hladovanie kyslíkom. Reflexne zvyšuje frekvenciu a hĺbku dýchania, dochádza k zúženiu lúmenu priedušiek.

Symptómy pľúcnej embólie

Lekári často nazývajú pľúcny tromboembolizmus „veľkým maskovacím lekárom“. Neexistujú žiadne príznaky, ktoré jasne indikujú tento stav. Všetky prejavy pľúcnej embólie, ktoré môžu byť zistené počas vyšetrenia pacienta, sa často vyskytujú pri iných ochoreniach. Nie vždy závažnosť symptómov zodpovedá závažnosti lézie. Napríklad, keď je veľká vetva pľúcnej artérie blokovaná, pacient sa môže obťažovať len dýchavičnosťou a keď embólia vstúpi do malej cievy, silná bolesť v hrudníku.

Hlavnými príznakmi pľúcnej embólie sú:

• dýchavičnosť;
• bolesti na hrudníku, ktoré sa počas hlbokého dychu zhoršujú;
• kašeľ, počas ktorého môže spúta krvácať krvou (ak sa v pľúcach vyskytlo krvácanie);
• pokles krvného tlaku (v závažných prípadoch - pod 90 a 40 mm. Hg.);
• častý (100 úderov za minútu) slabý pulz;
• studený lepkavý pot;
• bledý, sivý tón pleti;
• zvýšenie telesnej teploty na 38 ° C;
• strata vedomia;
• modravosť kože.

V miernych prípadoch sú príznaky úplne chýbajúce, alebo je tu mierna horúčka, kašeľ, mierna dýchavičnosť.

Ak pacientovi s pľúcnym tromboembolizmom nie je poskytnutá pohotovostná lekárska starostlivosť, môže dôjsť k smrti.

Symptómy pľúcnej embólie sa môžu silne podobať infarktu myokardu, pneumónii. V niektorých prípadoch, ak nebola identifikovaná tromboembólia, sa vyvíja chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (zvýšený tlak v pľúcnej artérii). To sa prejavuje formou dýchavičnosti počas fyzickej námahy, slabosti, rýchlej únavy.

Možné komplikácie pľúcnej embólie:

• zástava srdca a náhla smrť;
• pľúcny infarkt s následným rozvojom zápalového procesu (pneumónia);
• pohrudnica (zápal pohrudnice - film spojivového tkaniva, ktorý pokrýva pľúca a línie vnútra hrudníka);
• relaps - opäť sa môže vyskytnúť tromboembolizmus a zároveň je vysoké aj riziko úmrtia pacienta.

Ako určiť pravdepodobnosť pľúcnej embólie pred prieskumom?

Tromboembólia zvyčajne nemá jasnú viditeľnú príčinu. Symptómy, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej embólii, sa môžu vyskytnúť aj pri mnohých iných ochoreniach. Pacienti preto nie sú vždy schopní stanoviť diagnózu a začať liečbu.

V súčasnosti boli vyvinuté špeciálne váhy na posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie u pacienta.

Ženevská stupnica (revidovaná):

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia je upchávanie tepien v pľúcach alebo ich vetvách krvnými zrazeninami. Trombotický proces sa pôvodne vyvíja v žilách panvy (hlavne v oblasti myometria maternice a parametra maternice, v oblasti peritoneu) alebo dolných končatín.

Pľúcna embólia je častejšia u ľudí s malformáciami srdcových chlopní, u pacientov s jasne označenými poruchami fungovania kardiovaskulárneho systému. Pacienti v akútnom pooperačnom období sa pravdepodobne vyvinú ako ochorenie, ako komplikácie, najmä po zákrokoch na panve (Pfannenstiel laporatoma, hysterektómii, apendektómiu atď.) A na orgánoch tráviaceho systému. Veľké percento rizika predstavujú pacienti trpiaci fletbromrombózou a tromboflebitídou rôznych lokalizácií.

Spôsobuje pľúcnu embóliu

Pľúcna embólia je relatívne bežnou patológiou kardiovaskulárneho systému. V priemere sa zistí jeden prípad na 1000 ľudí ročne. V Spojených štátoch sa zistí tromboembolizmus pľúcnej artérie u približne 600 000 ľudí, z ktorých polovica zomrie (za rok).

Tromboembolizmus konárov pľúcnej artérie sa vyskytuje hlavne u starších pacientov. Jadrom tromboembolizmu je proces trombózy. Podporuje ho tzv. Virchowova triáda (tri faktory): zvýšená zrážanlivosť krvi alebo hyperkoagulácia s potlačením fibrinolýzy; poškodenie endotelu cievnej steny; poruchy obehového systému.

Zdrojom krvných zrazenín v tejto chorobe sú v prvom rade žily dolných končatín. Druhou je pravá predsieň srdca a jej pravé časti a venózna trombóza horných končatín. U tehotných žien je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyvinie venózna trombóza, ako aj u žien, ktoré užívajú OK dosť dlho (perorálne kontraceptíva). Pacienti s trombofíliou majú tiež riziko vzniku pľúcnej embólie.

Keď je endotel poškodený, je vystavená zóna subendotelu, čo spôsobuje zvýšenie zrážanlivosti krvi. Príčiny poškodenia cievnych stien sú: ich poškodenie pri operáciách na srdci alebo cievach (inštalácia katétrov, stentov, filtrov, protetických veľkých žíl atď.). Nie malá úloha v poškodení endotelu cievnej steny patrí k bakteriálnej a vírusovej infekcii (počas zápalového procesu sa biele krvinky viažu na endotel, čím spôsobujú jeho poškodenie).

Poruchy obehového systému sa vyskytujú pri: kŕčových žilách; deštrukcia ventilového aparátu žíl po utrpení flebotrombózy; kompresia ciev s cystami, fragmenty kostí v zlomeninách, nádory rôznych etiológií, tehotná maternica; v rozpore s funkciou venózno-svalovej pumpy. Hemolytické ochorenia, ako je polycytémia vera (zvýšenie počtu erytrocytov a hemoglobínu), dihydratácia, erytrocytóza, dysproteinémia a zvýšenie hladín fibrinogénu, prispievajú k zvýšeniu viskozity krvi, čo zase spomaľuje jej prietok krvi.

Vysoké riziko vzniku tromboembolizmu vetiev pľúcnej artérie sú ľudia: obézni, s onkologickým ochorením, s dedičnosťou pre rozvoj kŕčových žíl, pacienti so sepsou, trpiaci antifosfolipidovým syndrómom (proces charakterizovaný tvorbou protilátok proti krvným doštičkám), ktorý vedie k sedavému životnému štýlu.

Predispozičné faktory sú: fajčenie, nadváha, použitie diuretík, dlhé nosenie katétra v žile.

Symptómy pľúcnej embólie

Tromboembolizácia pľúcnych vetiev spôsobuje lokalizáciu krvných zrazenín v lúmene žily, pripojených k jej stene v zóne jeho základne (plávajúce krvné zrazeniny). Keď sa krvná zrazenina s krvným tokom odtrhne, vstúpi do pľúcnej tepny cez pravé srdce a lemuje lúmen tepny. Dôsledky budú závisieť od počtu a veľkosti embólie, ako aj od reakcie pľúc a od reakcie trombotického systému tela.

Pľúcna embólia je rozdelená do nasledujúcich typov: masívny, v ktorom je postihnutá viac ako polovica objemu cievneho lôžka pľúcnych vetiev (embólia hlavných tepien v pľúcach alebo pľúcnom trupe) a je sprevádzaná závažnou systémovou hypotenziou alebo šokom; submassive, v ktorom je postihnutá jedna tretina cievneho lôžka (embólia viacerých segmentov pľúcnych artérií alebo niekoľkých lobarových segmentov) spolu so symptómami srdcovej nedostatočnosti pravej komory; ne-masívny, u ktorého je ovplyvnená menej ako jedna tretina objemu pľúcneho cievneho lôžka (embólia distálnych artérií v pľúcach) bez symptómov alebo s minimálnymi príznakmi (pľúcny infarkt).

Keď embólia malých veľkostí, príznaky zvyčajne chýbajú. Veľké emboly tiež zhoršujú priechod krvi cez segmenty alebo dokonca cez celé laloky pľúc, čo narúša výmenu plynov a začína hypoxia. Odozva v pľúcnom obehu je zúženie lúmenu krvných ciev, čo je dôvod, prečo tlak začína stúpať vo vetvách pľúcnych tepien. Zaťaženie pravej komory srdca sa zvyšuje v dôsledku vysokej vaskulárnej rezistencie, ktorá je spôsobená vazokonstrikciou a obštrukciou.

Tromboembolizmus malých ciev pľúcnej artérie nespôsobuje hemodynamické poruchy, len v 10% prípadov sa pozoruje sekundárna pneumónia a pľúcny infarkt. Môže niesť nešpecifické symptómy vo forme horúčky na subfebrilné čísla a kašeľ. V niektorých prípadoch môžu príznaky chýbať.

Masívny pľúcny tromboembolizmus je charakterizovaný akútnym zlyhaním pravej komory s rozvojom šoku a poklesom krvného tlaku nižším ako 90 mm Hg, čo nie je spojené so srdcovými arytmiami, sepsou alebo hypovolémiou. Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, strata vedomia a závažná tachykardia.

Pri submassive pulmonary thromboembolism, arteriálna hypotenzia nie je pozorovaná, ale tlak v malom obehu je mierne zvýšený. Súčasne sú príznaky zhoršenej funkcie pravej srdcovej komory s poškodením myokardu, čo indikuje hypertenziu v pľúcnej artérii.

Pri nemasívnej pľúcnej tromboembólii sa príznaky vymažú alebo sa nevyskytnú, po určitom čase (v priemere 3 - 5 dní) sa vyvinie pľúcny infarkt, počas dýchania sa prejaví bolesťou v dôsledku podráždenej pleury, zvýšenou telesnou teplotou na 39 ° C a vyššou, kašľom a hemoptýzou a Röntgenové vyšetrenie odhalí typické trojuholníkové tiene. Pri počúvaní zvukov srdca sa určujú prízvuk druhého tónu cez pľúcnu artériu a trikuspidálnu chlopňu, ako aj systolické šelesty v týchto oblastiach. Nepriaznivým prognostickým znakom je detekcia cvalového rytmu a rozdelenie druhého tónu počas askultácie.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnóza pľúcneho tromboembolizmu spôsobuje určité ťažkosti v dôsledku nešpecifickosti symptómov a nedokonalosti diagnostických testov.

Štandardné vyšetrenie zahŕňa: laboratórne testy, EKG (elektrokardiografiu), RTG vyšetrenie hrudníka. Tieto vyšetrovacie metódy môžu byť informatívne ako výnimka z iného ochorenia (pneumotorax, infarkt myokardu, pneumónia, pľúcny edém).

Špecifické a citlivé metódy diagnostiky embólie zahŕňajú: meranie d-diméru, počítačovú tomografiu (CT) hrudníka, echokardiografiu, scintigrafiu ventilácie a perfúzie, angiografiu pľúcnej artérie a krvné cievy, ako aj metódy diagnostiky kŕčových žíl a trombostatického procesu hlbokých žíl dolných končatín ( Dopplerova ultrazvuková diagnostika, počítačová venografia).

Dôležité je laboratórne stanovenie počtu d-dimérov (produkty degradácie fibrínu), po zistení zvýšenej hladiny, pri ktorej sa očakáva nástup trombofílie (tvorba trombu). Zvýšenie hladiny d-dimérov však možno pozorovať aj pri iných patologických stavoch (hnisavý zápalový proces, nekróza tkanív atď.), Preto táto vysoko citlivá diagnostická metóda nie je špecifická v definícii pľúcnej embólie.

Prístrojová metóda na diagnostiku tromboembolizmu pľúcnej artérie pomocou EKG často pomáha identifikovať výraznú sínusovú tachykardiu, špičkovú R-vlnu, ktorá je znakom preťaženej práce pravej predsiene. Štvrtina pacientov môže mať príznaky srdcového ochorenia pľúc, ktoré sú charakterizované odchýlkou ​​elektrickej osi vpravo a syndrómom MacGinn-White (v prvom elektróde, hlboká S-vlna, špičková Q-vlna a negatívna T-vlna v tretej elektróde), blokáda pravej nohy zväzku His.

Vyšetrenie hrudníka pomocou röntgenového žiarenia odhaľuje znaky zvýšeného tlaku v pľúcnych artériách, ktoré sú tromboembolického charakteru (vysoká poloha membránovej membrány v postihnutej oblasti, zvýšenie pravého srdca, expanzia pľúcnej zostupnej artérie vpravo, čiastočná deplécia cievneho vzoru).

Počas echokardiografie sa deteguje dilatácia pravej komory, príznaky hypertenzie pľúcnej artérie, v niektorých prípadoch sa krvné zrazeniny nachádzajú v srdci. Táto metóda môže byť tiež užitočná pri identifikácii ďalších patológií srdca. Napríklad otvorené oválne okno, v ktorom sa môžu vyskytnúť hemodynamické poruchy, čo je príčinou paradoxnej pľúcnej embólie.

Špirála CT detekuje krvné zrazeniny v pľúcnych vetvách a artériách. Počas tohto postupu sa pacientovi injikuje kontrastná látka, potom sa senzor otáča okolo pacienta. Je dôležité, aby ste zadržali dych na niekoľko sekúnd, aby sa objasnilo umiestnenie krvnej zrazeniny.

Ultrazvuk periférnych žíl dolných končatín pomáha odhaliť krvné zrazeniny, ktoré sú často príčinou tromboembolizmu. Môže sa použiť kompresná ultrazvuková štúdia, pri ktorej sa získa priečny prierez lúmenu žíl a tepien a senzor sa stlačí na kožu v oblasti žíl, v ktorej sa v prítomnosti krvných zrazenín neznižujú medzery. Môžu tiež aplikovať Dopplerov ultrazvuk, ktorý určuje rýchlosť prietoku krvi pomocou Dopplerovho efektu v cievach. Zníženie rýchlosti je známkou trombu.

Pľúcna vaskulárna angiografia sa javí ako najpresnejšia metóda diagnostiky pľúcnej embólie, ale táto metóda je invazívna a nemá žiadne výhody oproti počítačovej tomografii. Znaky pľúcneho tromboembolizmu sú považované za kontúry krvnej zrazeniny a prudký zlom vo vetve pľúcnej tepny.

Liečba pľúcnej embólie

Liečba pacientov s pľúcnym tromboembolizmom sa má vykonávať na intenzívnej starostlivosti.

Pri zástave srdca sa resuscituje. V prípade hypoxie sa na kyslíkovú terapiu používajú masky alebo nosné katétre. V niektorých prípadoch môže byť potrebná ventilácia pľúc. Na zvýšenie krvného tlaku v artériách sa uskutočňujú intravenózne injekcie epinefrínu, dopamínu, dobutamínu a fyziologického roztoku.

S vysokou pravdepodobnosťou vzniku tohto stavu sa antikoagulačná liečba predpisuje s liekmi na predpisovanie liekov na zníženie viskozity krvi a zníženie tvorby krvných doštičiek v krvi.

Intravenózna heparínová frakcia, sodík Dalteparin, subkutánny heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou alebo fondaparín.

Dávkovanie heparínu sa vyberie na základe hmotnosti pacienta a stanovenia APTT (aktivovaný parciálny tromboplastínový čas). Pripraví sa roztok heparínu sodného 20000 u / kg na 400 ml nat. riešenie. Najprv sa vstrekne 80 jednotiek / kg dýzy, po čom nasleduje 18ed / kg / h infúzie. Po 4 až 6 hodinách sa stanoví APTT, potom sa každé tri hodiny vykoná korekcia, až kým sa nedosiahne požadovaná hladina APTT.

Vo väčšine prípadov sa injekcie uskutočňujú subkutánne s heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou, pretože sú pohodlnejšie a bezpečnejšie ako intravenózna infúzia.

Enoxaparín (1 mg / kg dvakrát denne), tinzaparín (175 jednotiek / kg 1-krát denne) je uvedený z nízkomolekulárnych heparínov. Na začiatku liečby antikoagulanciami je indikovaný warfarín (5 mg raz denne). Po ukončení antikoagulačnej liečby pokračujte v užívaní Warfaminu tri mesiace.

Pri liečbe pľúcnej embólie hrá dôležitú úlohu reperfúzna terapia, ktorej hlavným cieľom je odstrániť krvnú zrazeninu a vytvoriť normálny prietok krvi v pľúcnych artériách. Táto terapia sa vykonáva u pacientov s vysokým rizikom. Streptokináza je predpísaná s plniacou dávkou 250000 jednotiek počas pol hodiny, po 100000 jednotkách za hodinu počas dňa. Zrýchlený režim môže byť aplikovaný v dávke 1,5 milióna jednotiek do dvoch hodín. Urokináza (3 milióny jednotiek počas dvoch hodín) alebo Alteplase (100 mg počas dvoch hodín alebo 0,5 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta počas 15 minút) sú tiež predpísané. Nebezpečným problémom pri takejto trombolytickej terapii je krvácanie. Rozsiahle krvácanie sa vyvíja v 15% prípadov, z ktorých 2% končí mŕtvica.

Trombektómia (chirurgické odstránenie krvných zrazenín) sa považuje za alternatívny spôsob liečby vysoko rizikovej pľúcnej embólie, keď je antikoagulačná a trombolytická liečba kontraindikovaná. Týmto spôsobom je inštalovaná inštalácia filtrov cava, ktoré sú samy o sebe určitými sitami. Tieto filtre detekujú krvné zrazeniny z cievnej steny a bránia im vniknúť do pľúcnej tepny. Tento filter sa vstrekuje cez kožu do vnútornej jugulárnej žily alebo do femorálnej žily, pričom sa fixuje pod úrovňou renálnych žíl.

Núdzová starostlivosť o pľúcnu embóliu

Ak máte podozrenie na príznaky pľúcnej embólie, ktoré môžu byť sprevádzané silnou bolesťou na hrudníku, kašľom, hemoptýzou, stratou vedomia, dýchavičnosťou, ťažkou horúčkou, musíte čo najskôr zavolať záchrannú službu, podrobne vysvetliť symptómy pacienta. Odporúča sa opatrne umiestniť pacienta na vodorovný povrch pred príchodom ambulancie.

Pri pľúcnej embólii sa v prednemocničnej fáze vykonáva pohotovostná starostlivosť s určením prísne horizontálnej polohy pacienta; anestetizácia Fentanylu (0,005%) 2 ml 2 ml 0,25% droperidolu, alebo Analgin 3 ml 50% s Promedolom 1 ml 2% intravenózne; intravenózna injekcia heparínu v dávke 10 000 jednotiek prúdu; s výraznými príznakmi respiračného zlyhania, liečby respiračného zlyhania; v prípade porúch srdcového rytmu, určeného počas počúvania pacienta, sa terapia vykonáva za účelom stanovenia normálneho srdcového rytmu a prevencie arytmie; pri klinickej smrti uskutočňujú resuscitačné opatrenia.

U ťažkého alebo stredne ťažkého pľúcneho tromboembolizmu sa musí urýchlene zaviesť intravenózny katéter, aby sa mohla vykonať infúzna terapia.

Pri akútnom srdcovom zlyhaní sa liek Lasix podáva 5–8 ml 1% w / w, s ťažkou dyspnoe Promedolu 2% v dávke 1 ml w / w.

Na vykonávanie kyslíkovej terapie používajú 10 ml 2,5% intravenózne Eufillin (nepoužíva sa so zvýšeným krvným tlakom!).

Pri poklese krvného tlaku sa subkutánne injikuje 2 ml kordiamínu.

Ak bolesť v tromboembólii vetiev pľúcnych tepien prebieha spolu s kolapsom, potom sa intravenózne injektuje 1 ml 0,2% noradrenalínu v 400 ml glukózy rýchlosťou 5 ml / min pri kontrole arteriálneho tlaku. Môžete tiež použiť Mezaton 1 ml IV, trysku, pomalé alebo kortikosteroidy (Prednison 60 mg alebo 100 mg hydrokortizónu).

Hospitalizácia pacienta je indikovaná na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Účinky pľúcnej embólie

Pri pľúcnej embólii nie je prognóza zvyčajne priaznivá.

Následky masívneho pľúcneho tromboembolizmu môžu byť letálne. U takýchto pacientov sa môže vyskytnúť náhla smrť.

Pri pľúcnom infarkte dochádza k smrti jeho miesta s rozvojom zápalu v mŕtvom zaostrení. Aj pri tomto druhu patológie sa môže vyvinúť pleurizmus (zápal vonkajšej výstelky pľúc). Často sa vyvinie respiračné zlyhanie.

Najnepríjemnejšími dôsledkami tromboembolizmu sú však relapsy počas prvého roka.

Prognóza pľúcnej embólie závisí najmä od jej preventívnych opatrení. Existujú dva typy profylaxie: primárne (pred nástupom tromboembolizmu) a sekundárne (prevencia relapsu).

Primárnou prevenciou je zabrániť tvorbe krvných zrazenín v cievach v dolnej dutej žile. Takáto prevencia sa odporúča najmä pre osoby so sedavou prácou a nadváhou. Zahŕňa tesné bandážovanie nôh s elastickými bandážami, terapeutickou gymnastikou a rekreačnou gymnastikou, užívaním antikoagulancií, chirurgických metód odstraňovania žilovej oblasti krvnými zrazeninami, implantáciou cava filtra, prerušovaným pneumokokompresiou nôh, odmietaním nikotínu a pitím alkoholu.

Pre ženy je dôležité odmietnuť nosiť topánky s podpätkami nad päť centimetrov v dôsledku vývoja veľkého zaťaženia venózneho aparátu dolných končatín.

Sekundárna prevencia pľúcneho tromboembolizmu je trvalé používanie antikoagulancií s malými prerušeniami a inštaláciou filtrov cava.

Takíto pacienti by tiež mali byť v lekárni s terapeutom, kardiológom a vaskulárnym chirurgom. Je dôležité, aby sme ho skúmali dvakrát ročne.

Negatívna je prognóza pľúcnej embólie bez preventívnych opatrení, najmä sekundárnej profylaxie. Relaps je možný v 65% prípadov, z ktorých polovica môže byť smrteľná.